N O R M A S D E A C T U A Ç Ã O
NA URGÊNCIA
DE OBSTETRÍCIA
E GINECOLOGIA
2012
DO HOSPITAL SANTA MARIA
2ª EDIÇÃO
3
A
primeiraediçãodestas“Normas”foipublicadahácercadequatroanos.Oêxitoqueatingiuno
público-alvo (essencialmente os interno...
Regime 24/4
Superior supressão ovárica e menores
flutuações hormonais comparativamente
ao regime convencional 21/7
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Boa c...
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ÍNDICE
GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE).............................................................................................
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ABREVIATURAS
ACO...................................................................Anticonceptivos Orais
aPTT.............
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ACTUAÇÃO PERANTE
MULHER VÍTIMA
DE AGRESSÃO SEXUAL
Por agressão sexual entende-se qualquer acto sexual realizado por u...
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ACTUAÇÃO PERANTE MULHERVÍTIMA DE AGRESSÃO SEXUAL
ANALGESIA DO TRABALHO
DE PARTO
7.Profilaxia de doenças sexualmente t...
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ANALGESIA NOTRABALHO DE PARTO
Indicações:
• Dor e solicitação pela grávida
• Especiais (indicação para colocação de c...
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CERCLAGE4.Período expulsivo:
• Testarasensibilidadedoperíneo.Senecessário,administrarbólusepiduraladicional–Ropivacaí...
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CERCLAGE
Contraindicações para a realização de cerclage
1.Contractilidade uterina regular
2.Corioamniotite
3.Gestação...
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CERCLAGE
Técnica de Shirodkar
1. Após desinfecção adequada,exposição do colo com valvas rectas compridas e pinçar dos...
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Profilaxia de tromboembolismo (TE) -Ver em PROFILAXIA DOTROMBOEMBOLISMOVENOSO
Apresentação fetal e localização da pla...
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b) extracção em apresentação pélvica – na impossibilidade de elevar a apresentação, seguir o
dorso fetal até localiza...
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CESARIANA
Evolução – Deve observar-se uma melhoria clínica em 48-72h de terapêutica;caso contrário:
• pode tratar-se ...
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CETOACIDOSE DIABÉTICA
NA GRÁVIDA
heparina ou varfarina por 6 semanas e follow-up imagiológico.
Se estiverem presentes...
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CETOACIDOSE DIABÉTICA NA GRÁVIDA
Avaliação laboratorial:
• Hiperglicémia (em casos raros – normoglicémia)
• Acidémia ...
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Definição:Reacção de hipersensibilidade sistémica potencialmente fatal.
Manifestações:
• Início súbito em segundos a ...
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CHOQUE ANAFILÁTICO
INTERVENÇÃO IMEDIATA:
1.Permeabilização de vias aéreas,respiração,circulação e estado de consciênc...
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A colestase intrahepática da gravidez (CIG) é uma entidade caracterizada pelo aparecimento de pruri-
do generalizado,...
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COLESTASE GRAVIDICA
5.Recorrência do prurido/ icterícia em gravidez subsequente.
VIGILÂNCIA OBSTÉTRICA
Regime de Ambu...
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A cólica renal é uma situação rara na gravidez (incidência de 0,03 – 0,35% ;1/2000 gestações) por-
que a dilatação ur...
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CÓLICA RENAL NA GRAVIDEZ
O exame de primeira linha na grávida com suspeita de litíase renal é a ecografia renal (sens...
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CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
mantendo a eficácia nas primeiras 120 horas (5 dias).A medicação pode originar sensação de...
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DISTÓCIA DE OMBROS (DO)ASPECTOS PARTICULARES
1.Na grávida medicada cronicamente com corticosteróides orais,caso haja ...
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DISTÓCIA DE OMBROS (DO)
5. Pressãosupra-púbica(Fig.2)–ArealizaremsimultâneocommanobradeMcRoberts(3ºajudante)
Manobras...
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DISTÓCIA DE OMBROS (DO)
Fig.4 - Extracção de membro posterior
Bibliografia
• Graça LM.Distócia ombros.Medicina Matern...
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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
• Critérios adicionais:
•Temperatura axilar ≥ 38,3ºC
• Corrimento vaginal e/ou cerv...
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FOLLOW-UP
• Deve ocorrer uma melhoria do quadro clínico ao fim de 72h.
• Se tal não acontecer deve-se proceder ao int...
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DOENÇAS SEXUALMENTETRANSMISSÍVEIS
• Episódios recorrentes
• Terapêutica episódica: aciclovir 400mg PO 3x/dia,5 d ou
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DOENÇAS SEXUALMENTETRANSMISSÍVEIS
Doxiciclina (preferencial) 100mg 2x/dia PO 14d ou
Azitromicina 2g,toma única,PO.
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DOENÇAS SEXUALMENTETRANSMISSÍVEIS
II - CERVICITES
O tratamento é etiológico pelo que a doente deve ser referenciada à...
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DOENÇAS SEXUALMENTETRANSMISSÍVEIS
III – OUTRAS
Condyloma Acuminata Human PapillomaVirus
As doentes devem ser refernci...
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EMBOLIA DE LIQUIDO
AMNIÓTICO (ELA)
Síndrome grave,rara,não previsível e exclusiva da gravidez.Caracteriza-se pela pre...
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EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIÓTICO (ELA)
ATITUDE MÉDICA
Para a adequada intervenção é muito importante a SUSPEIÇÃO da ELA.O...
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Definição – temperatura axilar materna ≥ 38ºC (timpânica ≥ 38,5ºC)
CAUSAS
1.Corioamniotite
2.Analgesia epidural - ass...
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FEBRE MATERNA INTRA-PARTO
• Riscos associados:
· Distócia dinâmica – com menor resposta à ocitocina
· Atonia uterina
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Implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial (1,5 a 2% das gestações)
Localização:
•Tubária (92%)
• Ováric...
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GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE)
Quadro Clínico
•Variável – desde assintomática até choque hipovolémico
•Tríade clássica (prese...
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GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE)
I -TRATAMENTO EXPECTANTE (taxa de sucesso 70%)
Critérios de inclusão
Paciente assintomática e
...
Na urgência de obstetrícia e ginecologia elampsia
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Na urgência de obstetrícia e ginecologia elampsia

Published on: Mar 3, 2016
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Na urgência de obstetrícia e ginecologia elampsia

  • 1. N O R M A S D E A C T U A Ç Ã O NA URGÊNCIA DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA 2012 DO HOSPITAL SANTA MARIA 2ª EDIÇÃO
  • 2. 3 A primeiraediçãodestas“Normas”foipublicadahácercadequatroanos.Oêxitoqueatingiuno público-alvo (essencialmente os internos do internato complementar,os médicos especialis- tas mais jovens e os enfermeiros especialistas em saúde materna e obstetrícia) praticamente que nos“obrigou”a meter ombros a esta segunda edição,na qual se reformularam alguns conceitos e se atualizaram recomendações de acordo com os desenvolvimentos mais recentes. Como escrevi no “Prólogo” à primeira edição, sempre entendi que os protocolos são documentos demasiadamente estritos e regulamentadores para serem verdadeiramente eficazes na prática clínica diária,preferindo,de longe,que todos os intervenientes no trabalho dos blocos de partos disponham de normas gerais que possam seguir quando estejam perante situações menos comuns ou sobre as quais tenham dúvidas.O formato que pretendemos dar a este volume espelha esse conceito,tendo como objetivo dotar quem tem de tomar decisões de um conjunto de regras que,por estarem imedi- atamente disponíveis,lhes trarão segurança e conforto no seu trabalho diário. Espero que os destinatários do livro que agora apresentamos o venham a acolher com tanto entusias- mo como aconteceu com a primeira edição. Outubro de 2011 Luís Mendes da Graça 2 EDITORES Nuno Clode Carlos Calhaz Jorge Luís Mendes da Graça Obra patrocinada por: As opiniões expressas pelos autores são da sua exclusiva responsabilidade e não são vinculativas da Bayer PRÓLOGO NORMAS DE ATUAÇÃO NA URGÊNCIA DE OBSTETRÍCIA DO HOSPITAL DE SANTA MARIA
  • 3. Regime 24/4 Superior supressão ovárica e menores flutuações hormonais comparativamente ao regime convencional 21/7 1 Boa compliance- toma contínua2 L.PT.GM.07.2011.0146 Nome do medicamento: Yaz 3 mg/0,02 mg comprimidos revestidos por película. Composição: 24 com- primidos rosa claros (cada um: 3 mg de drospirenona e 0,020 mg de etinilestradiol - em complexo de ß-ciclodextrina; lactose 46 mg) + 4 comprimidos placebo (lactose 50 mg). Forma farmacêutica: Comprimido revestido por película. Indicações terapêuticas: Contracepção oral. Posologia e modo de administração: Via de administração oral. Tomar todos os dias à mesma hora, se necessário com um pouco de líquido, pela ordem indicada no blister. Toma de comprimidos: contínua, durante 28 dias consecutivos. Contra-indi- cações: Trombose, AVC, Presença de factores de risco de trombose arterial, Predisposição para trombose, Pancreatite ou antecedente associado a hipertrigliceridemia grave, Doença hepática grave desde que os val- ores da função hepática não tenham regressado ao normal, Insuficiência renal, Presença/antecedentes de tumores hepáticos, Malignidades influenciadas por esteróides sexuais, Hemorragia vaginal não diagnostica- da, Antecedentes de enxaqueca com sintomas neurológicos focais, Hipersensibilidade. Advertências: Patologias circulatórias (a utilização de qualquer COC acarreta um risco acrescido de TEV quando comparado com a não utilização. O risco adicional de TEV é maior durante o 1º ano em que uma mulher utiliza um COC. Estudos epidemiológicos mostraram que o risco de TEV para COs contendo drospirenona é maior do que o de COs contendo levonorgestrel e poderá ser similar ao risco para COs contendo desogestrel/gestodeno), Tumores, Exame/consulta médica (Antes de se iniciar ou de se reinstituir o uso de Yaz, deverá ser feita a história clínica completa e excluir a hipótese de gravidez. Deve ser medida a pressão arterial e ser feito o exame físico da mulher. As mulheres devem ser informadas de que os contraceptivos orais não protegem de doenças sexualmente transmissíveis), Eficácia reduzida (a eficácia dos COCs pode diminuir com o esquecimen- to dos comprimidos, perturbações gastrointestinais ou medicação concomitante), Redução do Controlo do Ciclo (com todos os COCs podem ocorrer hemorragias irregulares, especialmente durante os 1os meses de utilização. Portanto, a avaliação de qualquer hemorragia irregular só terá significado após um período de adaptação de cerca de 3 ciclos). Interacções: podem ocorrer com fenitoína, barbitúricos, primidona, carba- mazepina, rifampicina, bosentano e medicação para o VIH (por ex. ritonavir, nevirapina) e possivelmente tam- bém oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina e erva de São João. As falhas contraceptivas também foram relatadas com antibióticos, tais como penicilinas e tetraciclinas. Em mulheres sob tratamento prolon- gado com substâncias activas indutoras de enzimas hepáticas, recomenda-se outro método de contracepção fiável, não hormonal. Concentrações plasmáticas e nos tecidos poderão aumentar (ex. ciclosporina) ou diminuir (ex. lamotrigina). Efeitos indesejáveis: Instabilidade emocional, Dor de cabeça, Náuseas, Dor mamária, Metrorragia (irregularidades menstruais geralmente diminuem durante tratamento continuado), Amenorreia. Depressão, Diminuição da libido, Nervosismo, Sonolência; Tonturas, Parestesia; Enxaqueca, Veia varicosa, Hipertensão; Dor abdominal, Vómitos, Dispepsia, Flatulência, Gastrite, Diarreia; Acne, Prurido, Erupção cutânea; Dor nas costas/extremidades, Cãibras; Candidíase/Secura vaginal, Dor pélvica, Intumescência mamária, Mama fibrocística, Hemorragia uterina/vaginal, Corrimento genital, Afrontamentos, Vaginite, Perturbação menstrual, Dismenorreia, Hipomenorreia, Menorragia, Esfregaço Papanicolaou suspeito; Astenia, Sudorese aumentada, Edema; Aumento de peso. Data da revisão do texto: 06/2011. Medicamento Sujeito a Receita Médica. Não Comparticipado. Para mais informações deverá contactar o titular da autoriza- ção de introdução no mercado. BAYER PORTUGAL S.A., Rua Quinta do Pinheiro, nº5 2794-003 CARNAXIDE, NIF 500 043 256 Bibliografia: 1 Klipping C et al, Supression of Ovarian Activity with a Drosperenone-Containing Oral Contraceptive in a 24/4 Regimen, Contraception, volume 78: number 1: July 2008. 2 Bachmann G et al, Efficacy and Safety of a Low-Dose 24-Day Combined Oral Contraceptive Containing 20 μg Ethinylestradiol and 3 mg Drospirenone. Contraception, volume 70: number 3: september 2004. L.PT.GM.07.2011.0146 5 ÍNDICE ACTUAÇÃO PERANTE MULHERVÍTIMA DE AGRESSÃO SEXUAL....................................................... 11 Rui Carvalho,Samuel Ribeiro ANALGESIA DOTRABALHO DE PARTO................................................................................................ 13 Filipa Lança CERCLAGE............................................................................................................................................ 17 Nuno Clode CESARIANA.......................................................................................................................................... 21 Sónia Barata CETOACIDOSE DIABÉTICA NA GRÁVIDA ............................................................................................ 29 Joana Pauleta CHOQUE ANAFILÁTICO........................................................................................................................ 33 Teresa Costa COLESTASE GRAVÍDICA....................................................................................................................... 37 Susana Santo CÓLICA RENAL NA GRAVIDEZ............................................................................................................. 41 Filipa Passos CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA ..................................................................................................... 43 Joaquim Neves CORTICOSTEROIDES NA INDUÇÃO DA MATURAÇÃO PULMONAR FETAL.......................................... 45 Nuno Clode,Luis Graça DISTÓCIA DE OMBROS(DO)................................................................................................................ 47 Nuno Clode DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)............................................................................................ 51 Sónia Barata,Teresa Costa,Filipa Osório DOENÇAS SEXUALMENTETRANSMISSÍVEIS...................................................................................... 55 Teresa Costa,Sónia Barata EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIÓTICO (ELA)........................................................................................... 65 Sónia Barata FEBRE MATERNA INTRA-PARTO.......................................................................................................... 69 Nuno Clode
  • 4. 76 ÍNDICE GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE)................................................................................................................... 73 Teresa Costa,Sónia Barata,Maria Afonso,Filipa Osório HEMORRAGIA PÓS-PARTO.................................................................................................................. 83 Cláudia Araújo,Luisa Pinto HEMORRAGIAS DO 2º E 3ºTRIMESTRES............................................................................................ 95 Ana Maria Coelho,Nuno Clode HIPÓXIA FETAL AGUDA....................................................................................................................... 103 Nuno Clode INDUÇÃO DOTRABALHO DE PARTO................................................................................................... 107 Susana Santo INFECÇÃO URINÁRIA NA GRAVIDEZ................................................................................................... 113 Filipa Passos INTERRUPÇÃO MÉDICA DA GRAVIDEZ............................................................................................... 117 Nuno Clode MASTITES............................................................................................................................................ 125 Alexandra Henriques NÁUSEAS EVÓMITOS NA GRAVIDEZ.................................................................................................. 129 Alexandra Henriques ACTUAÇÃO INTRA-PARTO NA GRÁVIDA OBESA................................................................................ 133 Cláudia Araújo PARAGEM CARDIO-RESPIRATÓRIA (PC-R) NA SALA DE PARTOS...................................................... 135 Filipa Lança PARTO NA GRAVIDEZ MÚLTIPLA......................................................................................................... 139 Nuno Clode PARTO INSTRUMENTAL....................................................................................................................... 147 Nuno Clode PARTO PÉLVICO AJUDADO................................................................................................................... 155 Nuno Clode PARTO PRÉ-TERMO (PPT)................................................................................................................... 161 Rui Carvalho PARTOVAGINAL APÓS CESARIANA (PVAC) ANTERIOR...................................................................... 171 Luis Graça PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA/S.HELLP............................................................................................. 175 Nuno Clode PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS GINECOLÓGICOS................................................................................ 189 Inês Reis,Filipa Osório PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA.................................................................................... 195 Catarina Castro PROFILAXIA DA INFECÇÃO A STREPTOCOCUS β- HEMOLÍTICO DO GRUPO B (SGB)....................... 197 Maria Afonso PROFILAXIA DATRANSMISSÃOVERTICAL DEVIH............................................................................. 199 Luísa Pinto PROFILAXIA DOTROMBOEMBOLISMOVENOSO................................................................................ 203 Joana Pauleta CUIDADOS BÁSICOS NO PUERPÉRIO................................................................................................... 209 Catarina Castro,Ana Mónica Centeno REPARAÇÃO DE LESÕESTRAUMÁTICAS DO CANAL DE PARTO......................................................... 215 Susana Santo ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)................................................................................. 221 Susana Santo SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVÁRICA.................................................................................. 225 Cátia Rodrigues,Ana Paula Costa SINFISIOTOMIA.................................................................................................................................... 229 Nuno Clode SULFATO DE MAGNÉSIO COMO NEUROPROTECTOR FETAL................................................................ 231 Nuno Clode VAGINITES............................................................................................................................................ 233 Teresa Costa,Sónia Barata VERSÃO FETAL POR MANOBRAS EXTERNAS (VE)............................................................................. 237 Nuno Clode
  • 5. 98 ABREVIATURAS ACO...................................................................Anticonceptivos Orais aPTT.................................................................Tempo deTromboplastina Parcial activado ATB...................................................................Antibioterapia BA.....................................................................Bolsa de Águas Bpm.................................................................Batimentos por minuto CE.....................................................................Concentrado de Eritrócitos CID....................................................................Coagulação Intravascular Disseminada CMMF..............................................................Consulta de Medicina Materno Fetal CTG...................................................................Cardiotocografia DIP....................................................................Doença Inflamatória Pélvica DIU...................................................................Dispositivo Intra-Uterino DO ....................................................................Distócia de Ombros DPPNI ..............................................................Descolamento de Placenta Normalmente Inserida Dx ....................................................................Dextrose ELA...................................................................Embolia de Liquido Amniótico EV.....................................................................Endovenoso EVA...................................................................EscalaVisual Analógica FCF ...................................................................Frequência Cardíaca Fetal FR.....................................................................Frequência Respiratória FSP...................................................................Fundo de Saco vaginal Posterior GE.....................................................................Gravidez Ectópica Hb.....................................................................Hemoglobina HBPM...............................................................Heparina de Baixo Peso Molecular HELLP ..............................................................Hemolysis Elevated Liver Enzymes and Low Platelets HIG...................................................................Hipertensão arterial Induzida pela Gravidez HTA...................................................................Hipertensão Arterial IB......................................................................Índice de Bishop IFP....................................................................Incompatibilidade Feto-Pélvica ILA....................................................................Índice de Liquido Amniótico IM.....................................................................Intramuscular IMC...................................................................Índice de Massa Corporal IMG..................................................................Interrupção Médica da Gravidez INR...................................................................International Normalized Ratio IOT....................................................................Entubação Orotraqueal KCL...................................................................Cloreto de Potássio KOH..................................................................Hidróxido de Potássio LA.....................................................................Liquido Amniótico LR.....................................................................Lactato de Ringer LTB....................................................................LaqueaçãoTubária Bilateral Min...................................................................Minutos MTX..................................................................Metotrexato NST...................................................................Non StressTest OE.....................................................................Orifício Externo (do colo do útero) OI......................................................................Orifício Interno (do colo do útero) OIA...................................................................Ocipito Ilíaca Anterior OIP....................................................................Ocipito Ilíaca Posterior PA ....................................................................Pressão Arterial PAM..................................................................Pressão Arterial Média PCR...................................................................Proteína C Reactiva PC-R.................................................................Paragem Cardio-Respiratória PMN.................................................................Polimorfonucleares PO ....................................................................Per os PPT...................................................................Parto Pré-Termo PVAC ................................................................PartoVaginal Após Cesariana RABA................................................................Rotura Artificial de Membranas RCF...................................................................Restrição de Crescimento Fetal RCR...................................................................Reanimação Cardio Respiratória REBA................................................................Rotura Espontânea de Membranas RPM-PT...........................................................Rotura Prematura de Membranas Pré-Termo SAAF................................................................Sindroma Anticorpos Antofosfolipideos SAV...................................................................Suporte Avançado deVida SC.....................................................................Subcutâneo SDR ..................................................................Sindroma de Dificuldade Respiratória SDRA................................................................Sindroma de Dificuldade Respiratória do Adulto SF .....................................................................Soro Fisiológico SIU....................................................................Sistema Intra-Uterino SL .....................................................................Sublingual TEV...................................................................TromboembolismoVenoso TP.....................................................................Trabalho de Parto TSA...................................................................Teste de Sensibilidade aos Antibióticos TVP...................................................................TromboseVenosa Profunda UCI....................................................................Unidade de Cuidados Intensivos VHS..................................................................Vírus Herpes Simplex VIH...................................................................Vírus Imunodeficiência Humana
  • 6. 1110 ACTUAÇÃO PERANTE MULHER VÍTIMA DE AGRESSÃO SEXUAL Por agressão sexual entende-se qualquer acto sexual realizado por uma ou mais pessoas sobre outra sem o seu consentimento. A agressão sexual inclui penetração oral, vaginal ou anal pelo pénis do agressor ou através do uso de objectos. PROCEDIMENTOS: 1.Proceder ao diagnóstico e tratamento imediatos de lesões traumáticas que dele necessitem 2.Contactar o Instituto de Medicina Legal e conferenciar com colega médico-legista (21 8811800; após as 17.00 horas – 91 7288312) 3.A observação da vítima e recolha de provas só deverá ser realizada pelo médico-legista de urgência.Nunca proceder a exame ginecológico com excepção do referido no ponto 1 4.Exames laboratoriais a.Hemograma b. ALT c.Creatinina d.Teste de gravidez e.Serologias para hepatite B,hepatite C,sífilis eVIH f.Realizar colheitas para exsudado vaginal (pesquisa de Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorr- hoeae e Clamydia trachomatis) somente após colheita de provas médico-legais. Realizar colheita eventual de produto oral ou anal para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae e Clamydia tra- chomatis. 5.Se o teste de gravidez for negativo,proceder à contracepção de emergência (ver protocolo de contracepção de emergência) 6.Na inexistência de calendário vacinal actualizado deverá ser promovida a profilaxia do tétano, segundo o seguinte esquema:
  • 7. 1312 ACTUAÇÃO PERANTE MULHERVÍTIMA DE AGRESSÃO SEXUAL ANALGESIA DO TRABALHO DE PARTO 7.Profilaxia de doenças sexualmente transmissíveis: a.Ceftriaxone 250 mg IM em dose única (ou Espectinomicina 2 g IM se alergia à penicilina) + Metronidazol 2 g PO em dose única + Azitromicina 1g PO em dose única (ou Doxiciclina 100 mg PO 12h/12h durante 7 dias) b.Em grávidas ou em alérgicas às tetraciclinas:Amoxicilina 3 g PO em dose única + Probenecid 1 g PO em dose única + Eritromicina 500 mg 12h/12h PO durante 7 dias c.Proceder à profilaxia doVIH (se a violação tiver ocorrido há menos de 72 horas) e hepatite B (se a violação tiver ocorrido há menos de 7 dias em utente não-imunizada).Contactar o colega infec- ciologista para orientação terapêutica. 8.Encaminhar a vítima para as seguintes consultas externas: a.Psiquiatria (stress pós-traumático) b.Profilaxia pós-exposição a doenças infecciosas (infecciologia) c.Ginecologiaparavigilância.Aprimeiraconsultadeveráocorrernumprazode2semanassendoava- liadapossívelgravidez,doençassexualmentetransmissíveiseestadoemocional.Asegundaconsul- ta deve ocorrer no 6º mês após evento para avaliação de doenças sexualmente transmissíveis. Bibliografia: - Richey M,Ramin K,Ramin S.Sexual assault,in Advances in Obstetrics and Gynecology,J Rock,volume 2,Mosby,Chigago,1995 - Lu M,Lu J,HalfinV.Domestic violence and sexual assault,in Current Obstetrics and Gynecology,Diagnosis andTreatment,(10th ed.),DeCherney A,Mc Graw Hill,NewYork 2007 - Clinical Management of Rape Survivors,WHO – Reproductive health and research,Geneva 2004 - Beckmann C,Ling F,Smith R et all.Sexual assault and domestic violence,in Obstetrics and Gynecology (5th ed),C.Beckman (ed),LippincottWiliams & Wilkins,Philadelphia 2006 - Centers for Disease Control and Prevention.Sexually transmitted diseases treatment guidelines.MMWR Recomm Rep 2010:59:90-95. Imunização anti-tetânica anterior ToxóideTetânico Imunoglobulina Anti-Tetânica < 3 doses ou desconhecido Sim Sim (excepto no caso de se tratar de feridas limpas há <6h ou feri- mentos ligeiros) ≥3 doses Apenas se última dose há +5 anos (+10 anos,no caso de se tratar uma ferida limpa há <6h ou ferimentos ligeiros) Não Adaptado de:Benenson,A.S.Control of comunicable diseases manual.Washington DC,American Public Health Association,2008 Aanalgesiadotrabalhodeparto(TP)temcomoobjectivoobloqueioouaminimizaçãodadorduran- te oTP,sem no entanto retardar a sua evolução e garantindo a máxima segurança da mãe e do feto.A dor/stress da grávida provoca uma série de reacções em cadeia,que em determinadas situações (tra- balho de parto prolongado,diminuição das reservas do feto) pode levar à ocorrência de acidose meta- bólica fetal. A analgesia doTP,seja sistémica seja do neuroeixo,deve ser iniciada assim que a grávida o solicitar. REQUISITOS PARA ANALGESIA NEURO-AXIAL Avaliação clínica: • Anamnese (antecedentes anestésicos,obstétricos e patologia associada) • Exame clínico (via aérea, auscultação cardiopulmonar, avaliação da coluna dorso-lombar, exame neurológico sumário) • Avaliação laboratorial intra-parto: a.na grávida saudável e seguida em consulta,não são necessárias avaliações adicionais às reali- zadas durante o 3º trimestre da gravidez b.na Doença Hipertensiva da gravidez,presença de coagulopatia e antecipação de perdas hemor- rágicas significativas (incluindo cesariana), pedir hemograma com plaquetas, coagulação e determinação do grupo sanguineo • Consentimento informado assinado pela grávida Equipamento e monitorização mínima: • Possibilidade de avaliação de PA,FC e SatO2 maternas • Colocação de catéter endovenoso (≥ 18G) • Registo cardiotocográfico contínuo • Proximidade de material de reanimação cardiorrespiratória e desfibrilhador • Disponibilidade do bloco operatório
  • 8. 1514 ANALGESIA NOTRABALHO DE PARTO Indicações: • Dor e solicitação pela grávida • Especiais (indicação para colocação de catéter epidural precoce) a.gravidez gemelar b.apresentação pélvica c.obesidade mórbida d.pré-eclâmpsia e.patologia cardiopulmonar moderada a grave f.baixo limiar de dor g.parto anterior demorado Contraindicações: • Recusa pela grávida • Hemorragia materna activa • Sépsis • Infecção cutânea no local de inserção do cateter • Coagulopatia hereditária ou adquirida •Trombocitopénia (plaquetas ≤ 80 × 109 /L) PROTOCOLO DE ACTUAÇÃO ANALGÉSICA NA SALA DE PARTOS 1.Durante a indução (semTP) ou fase latente inicial: Petidina: • 50 mg/100 cc soro fisiológico EV a correr em 20min (associar 10 mg metoclopramida) - início de acção em cerca de 10min,com duração de 2 a 3 horas 2.Fase latente: •Técnica sequencial com administração intra-tecal de sufentanil (7,5 g) • Manutenção da analgesia via epidural: • Na ausência de evolução doTP:bólus de Sufentanil 10 g 4/4h • Se evolução doTP,iniciar perfusão de: a) Ropivacaína 0,1% + sufentanil 0,2 g/ml,8 a 12 ml/h,após bólus de 10 ml de Ropivacaína 0,1% + Sufentanil 10 g, ou b) Levobupivacaína 0,125% + sufentanil 0,2 g/ml, 8 a 12 ml/h, após bólus de 10 ml de Levobupivacaína 0,125% + Sufentanil 10 g 3.Fase activa: • Técnica sequencial,se avaliação da dor > 6 (0-10) e/ou dilatação ≥ 7 cm,com administração via intra-tecal de: a) Ropivacaína 0,2% 2,5 ml + Sufentanil 2,5 µg num total de 3 ml ou b) Levobupivacaína 0,25% 2,5 ml + Sufentanil 2,5 µg num total de 3 ml • Nas outras situações optar preferencialmente pela técnica epidural,com administração de: a) Ropivacaína 0,2% 12 ml + Sufentanil 10 µg num total de 14 ml ou b) Levobupivacaína 0,25% 10 ml + Sufentanil 10 µg num total de 12 ml • Manutenção da analgesia via epidural: • Iniciar perfusão de: a) Ropivacaína 0,1% + Sufentanil 0,2 µg /ml,8 a 12 ml/h,após bólus de 10 ml de Ropivacaína 0,2% + Sufentanil 10 µg ou b) Levobupivacaína 0,1% + Sufentanil 0,2 µg /ml, 8 a 12 ml/h, após bólus de 10 ml de Levobupivacaína 0,25% + Sufentanil 10 µg
  • 9. 1716 CERCLAGE4.Período expulsivo: • Testarasensibilidadedoperíneo.Senecessário,administrarbólusepiduraladicional–Ropivacaína 0,2% ou Levobupivacaína 0,25% (5 a 10 ml) • Se parto for instrumental efectuar um bólus epidural de Ropivacaína 3,75% (6 a 8 ml) Abordagem de eventuais efeitos adversos: 1.Hipotensão materna - Descida ≥ 20% do valor da PAM Proceder ao preenchimento vascular com bólus rápido de 500ml de LR ou SF a 0,9%. Se persistência da hipotensão,administrar efedrina 5 a 10 mg EV em bólus. 2.Bradicárdia fetal - FCF < 110 bpm Proceder ao preenchimento vascular como acima descrito Adminstração de O2 à parturiente a 10L/min 3.Náuseas/Vómitos Administrar Metoclopramida 10 mg EV 4.Prurido Intenso Administrar Hidroxizina 25 mg IM. Se não resolver,administrar Naloxona 0,1mg IM (cada ampola de Naloxona tem 0,4mg em 1 ml) 5.Sedação (Ramsey > 3) e/ou Bradipneia (FR < 10) Proceder à administração de O2 à parturiente a 10L/min Administrar Naloxona 0,2 mg EV. 6.Retenção urinária Proceder a algaliação. 7.Toxicidade aos anestésicos locais AdministarTiopental 125 mg EV (se convulsões) e iniciar SAV. Intervenção cirúrgica realizada durante a gravidez que tem por objectivo o encerramento da porção proximal do colo do útero de forma a corrigir temporariamente uma situação de incompetência cérvi- co-ístmica (ICI).Pressupõe consentimento informado por parte do casal. Consoante a situação clínica a cerclage pode ser: • Electiva – decisão baseada na história pregressa de ICI.É realizada às 15-16semanas. • Urgente – decisão baseada na evidência,na gravidez actual,de um encurtamento progressivo do colo e procidência da bolsa de águas (BA) através do canal cervical • Emergente – decisão baseada na visualização de BA através do colo já dilatado ou mesmo protu- são de BA A cerclage pode ser realizada por via: Transvaginal – McDonald e Shirodkar.A técnica de McDonald é mais simples e rápida de executar; associa-seamenorhemorragia;épossíveldesdequeocolosejaanatomicamenteidentificáveleestru- turalmente íntegro. Transabdominal – Cérvico-ístmica Complicações de cerclage (ocorrem complicações graves em <2%) 1.Intra-operatórias – rotura membranas (mais frequente se houver prolapso de BA), hemorragia (mais frequente com a técnica de Shirodkar) 2. Infecção – na maior parte dos casos trata-se da emergência de uma corioamniotite já presente antes da realização da cerclage – importância da selecção de casos! 3.Rotura de membranas diferida – muitas vezes associada a corioamniotite não diagnosticada.Tratar comoroturademembranaspré-termo(Ver emROTURADEMEMBRANASPRÉ-TERMO).Retirar cer- clage só se houver evidência de contractilidade ou critérios clínicos de corioamniotite 4. Desgarro da sutura 5. Estenose cervical ANALGESIA NOTRABALHO DE PARTO
  • 10. 1918 CERCLAGE Contraindicações para a realização de cerclage 1.Contractilidade uterina regular 2.Corioamniotite 3.Gestação ≥ 26 semanas 4.Rotura de bolsa de águas 5.Protusão franca de BA (em ampulheta) com escasso líquido amniótico rodeando o feto Procedimentos prévios à cerclage 1.Confirmação da viabilidade fetal e ausência de malformações 2.Abstinência sexual na semana anterior – cerclage electiva 3.Tratamento de infecções cervicais e vaginais –realizar colheita para exsudado vaginal previamente à cirurgia 4.Excluir corioamniotite oculta – importante quando há dilatação do colo e protusão da BA.Proceder a amniocentese e não realizar cerclage se, no líquido amniótico, a concentração de glucose for ≤ 14mg/dl ou LDH > 400IU 5.Administração de antibióticos Clindamicina 900mg 8/8h EV (profilaxia de infecção a gram-negativos) e Azitromicina 500mg EV/d (profilaxia de infecção a Clamydia/Ureaplasma) 6.Tocólise – Indometacina 100mg rectal 2h antes da cirurgia Técnica de cerclage Aspectos gerais • A cirurgia pode ser realizada com analgesia epidural ou sob anestesia geral. • A doente deve ser posicionada em litotomia dorsal e em declive deTrendelenburg se necessário • Será desejável dispor de 2 ajudantes,porque o êxito na colocação dos pontos depende da correcta exposição do colo • Utilização de fita de Mersilene de 5mm.Previamente passar o fio de sutura por vaselina líquida esterilizada de forma a facilitar o deslizamento Técnica de McDonald 1.Desinfectar adequadamente os genitais externos e períneo.Desinfecção da vagina e colo com iodo- povidona (Betadine®) após analgesia/anestesia. 2.Expôr adequadamente o colo com valvas rectas compridas 3.Pinçar lábio anterior e posterior com pinças de Allis 4.Traccionar o colo para baixo e para fora até ver prega de reflexão cérvico-vaginal 5. Introduzir a agulha às 12h,5mm abaixo da prega de reflexão e fazê-la sair às 9h.O ponto deve ser suficientemente profundo para incluir o máximo possível de tecido cervical,mas nunca deverá atin- gir o canal cervical. 6.Utilizando as pinças de Allis para expor o colo (bordo direito,face posterior e bordo esquerdo) e rodando as valvas vaginais dar-se-ão pontos às 9h-6h,6h-3h,3h-12h.O ponto deverá sair o mais próximo possível da prega cervico-vaginal 7.Retiram-seaspinçasdeAllis.Traccionandoasextremidadesdafita,atravésdeecografiaconfirma-se se cerclage está bem posicionada (em imagem longitudinal do colo,o centro da linha imaginária que une os pontos de cerclage deverá estar a 20mm do orifício externo do colo) 8.Procede-se ao encerramento da sutura com 3 nós travados e atados firmemente. 9.Cortam-se as extremidades da fita deixando cerca de 5cm livres na vagina para facilitar a posterior remoção da cerclage Nota:em caso de dilatação cervical e protusão de BA será prudente haver um compasso de espera de 24/48h com a grávida em repouso,tocólise se necessário e antibioterapia (clindamicina e azitromici- na – ver abaixo) antes de proceder à cirurgia Redução de BA - O posicionamento em declive deTredelenburg e a tracção do colo com as pinças de Allis podem ser suficientes para reduzir a procidência da BA.Se a dilatação cervical for inferior a 2cm, para melhor facilidade e segurança na colocação dos pontos,pode empurrar-se a BA para dentro do canal cervical utilizando uma sonda de Foley (nº 16) a que se cortou a ponta e que é insuflada dentro do canal cervical (30ml).Após a colocação da sutura e antes de apertar o nó o balão é desinsuflado e a algália retirada.Em caso de maior dilatação do colo e protusão de BA,é possível empurrar a BA com Spongostan®
  • 11. 2120 CERCLAGE Técnica de Shirodkar 1. Após desinfecção adequada,exposição do colo com valvas rectas compridas e pinçar dos lábios do colo,efectua-se uma incisão transversal com cerca de 2cm na mucosa cervical anterior e na muco- sa cervical posterior,junto à prega de reflexão cérvico-vaginal 2. Através de dissecção digital ou com tesoura romba,empurra-se anteriormente a bexiga expondo a superfície anterior do colo e,atrás,o recto expondo a superfície posterior do colo. 3.CompinçasdeAlliscurvaspinça-seobordolateraldireitodocoloentreasduassuperfíciesdesnudadas, 4.Introduz-se a agulha às 12h fazendo-a sair às 7h.O ponto deve ser suficientemente profundo para incluir o máximo possível de tecido cervical,mas nunca deverá atingir o canal cervical. 5.Pinça-se o bordo esquerdo do colo e procede-se como no passo anterior fazendo a agulha entrar às 6h e sair á 1h. 6.Retiram-se as pinças de Allis.Confirma-se a correcção do procedimento da cerclage como na técni- ca de McDonald. 7.Suturam-se as incisões da mucosa comVicryl® 00 8.Procede-se ao encerramento da sutura com 3 nós travados e atados firmemente. 9.Cortam-se as extremidades da fita deixando cerca de 5cm livres na vagina para facilitar a remoção da cerclage Procedimentos no pós-operatório 1.Repouso absoluto no leito por 48h. 2.Restrição da actividade física por 1 semana e promover diminuição da actividade diária até às 35 semanas de gestação 3.Tocólise por 24h com indometacina 100mg rectal 12/12h Remoção da cerclage 1.De forma electiva às 37 semanas 2.Em caso de contractilidade regular mantida Bibliografia - Graça LM.Cerclage do colo do útero.In Medicina Materno-Fetal (4ªed).Graça LM (ed).Lidel,2010 Lisboa - Nazir MA.Cervical Insufficiency.In Operative Obstetrics (2nd ed).O´Grady JP,Gimovsky ML (ed).Cambridge University Press 2008 Parto realizado por laparotomia. CUIDADOS PRÉ-CIRURGICOS Anestesia • Asgrávidasquevãosersubmetidasacesarianaprogramadadevemrealizarumaconsultadeanes- tesia. • A escolha entre anestesia geral ou loco-regional depende: a.da urgência da cesariana b.do estado clínico materno c.da preferência do médico d.da preferência da grávida Avaliação laboratorial • hemograma • determinação do grupo sanguíneo e reservar sangue (concentrado de eritrócitos) se:alterações da placentação,eclâmpsia,síndrome HELLP,hematócrito pré-cirurgia < 25%, anestesia geral,história de ≥ 3 cesarianas. Profilaxia antibiótica • dose única,administada antes da incisão cutânea - cefoxitina (2g EV) Se alergia à penicilina - metronidazol 500mg EV ou clindamicina 600mg + gentamicina (1,5mg/kg) • se a grávida está medicada com um antibiótico antes da cesariana,não necessita de dose profiláctica • se a antibioterapia prévia foi administrada por suspeita de corioamniotite, deve ser associada a clindamicina e manter até 24h de apiréxia -Ver em FEBRE INTRA-PARTO CESARIANA
  • 12. 2322 Profilaxia de tromboembolismo (TE) -Ver em PROFILAXIA DOTROMBOEMBOLISMOVENOSO Apresentação fetal e localização da placenta - Devem ser confirmados por ecografia antes da cirurgia. Algaliação -Todas as grávidas devem ser algaliadas imediatamente antes do procedimento. Tricotomia - Não é obrigatória mas há estudos que mostram que a tricotomia na zona da incisão diminui o risco de infecção da ferida operatória,sobretudo se for realizada imediatamente antes da cirurgia Desinfecção da parede abdominal - Deve ser sempre realizada de preferência com solução de clo- rohexidina ou,em alternativa,com soluções iodadas.Não é necessária a desinfecção vaginal Posicionamento da grávida - Em decúbito dorsal,com uma rotação esquerda de 10 a 15º. TÉCNICA DE CESARIANA 1.Incisão cutânea – é preferível uma incisão transversa • transversa de Joel-Cohen - 3 cm abaixo da linha imaginária que une as espinhas ilíacas antero- superiores • tranversa de Pfannenstiel - arciforme 2-3 cm acima da sínfise púbica,com 10-12 cm A incisão vertical mediana está indicada apenas se houver uma cicatriz mediana prévia. 2.Abertura do tecido celular subcutâneo – deve ser realizada de forma digital. 3.Abertura da aponevrose – pequena incisão da aponevrose na linha média,com extensão lateral arciforme digital ou com tesoura. 4.Descolamento digital da aponevrose dos músculos rectos e respectivo afastamento. 5.Abertura do peritoneu parietal – deve ser feita de forma digital e o mais acima possível. 6.Abertura do peritoneu visceral - feita acima da prega de reflexão da bexiga.O rebatimento da bexiga é obrigatório nas cesarianas electivas,sem trabalho de parto. 7.Histerotomia • Realização de botoeira mediana feita com o bisturi • incisão segmentar transversa arciforme no segmento inferior,digital (preferível) ou com tesoura • incisão segmentar vertical indicada em: grandes prematuros,situação transverso dorso-inferior, presença de grande fibromioma no segmento inferior e na cesariana seguida de histerectomia electiva 8.Extracção fetal Feto em apresentação cefálica • não complicada- o obstetra insere a mão dominante através da histerotomia,apoiando a cabeça fetal na palma da mão e eleva-a,flecte-a e orienta-a através da histerotomia;em simultâneo,o aju- dante exerce pressão no fundo uterino para ajudar na extracção fetal;de seguida são extraídos os ombros através de uma tracção ligeira no pólo cefálico. • se cabeça se encontrar muito descida a) ajuda vaginal:um assistente insere a sua mão na vagina e empurra a apresentação para cima de forma a que o cirurgião consiga apoiar o pólo cefálico na palma da mão Nota: Na cesariana realizada muito longe do termo,a incisão cutânea transversa não deve ser menor por se tratar de um feto mais pequeno.Deve haver sempre espaço suficiente para que o parto seja o mais atraumático possível. Nota: a extracção dos fetos muito longe do termo pode ser mais complicada por diversos motivos.O útero encontra-se menos distendido e o segmento inferior menos desenvolvido;o feto é mais frágil logo a força e a pressão para a sua extracção deve ser menor para evitar lesões iatrogénicas.Assim, embora a histerotomia possa ser segmentar transversa, em algumas situações pode ser alternativa uma incisão uterina vertical. CESARIANA
  • 13. 2524 b) extracção em apresentação pélvica – na impossibilidade de elevar a apresentação, seguir o dorso fetal até localizar os pés do feto que devem ser traccionados para a histerotomia e proceder então como na extracção de feto pélvico com cuidado para evitar a hiperextensão do pólo cefáli- co e a excessiva tracção sobre o pescoço. • se cabeça estiver flutuante proceder a: a) extracção com ventosa obstétrica (aplicar a ventosa sobre ponto flexão) b) extracção com fórceps (aplicar em occipito-transversa) c) versão interna e extracção em apresentação pélvica – identificar um (ou ambos) pé(s) do feto e traccioná-lo(s) na direcção da histerotomia guiando em simultâneo externamente a cabeça fetal. Feto em apresentação pélvica –Ver em PARTO PÉLVICO AJUDADO Feto em Situação transversa • Se dorso-superior - o feto pode ser extraído em apresentação pélvica (identificar um ou ambos os pés e traccioná-lo(s)) • Se dorso-inferior - a extracção fetal pode ser mais difícil,por o dorso fetal se interpor entre a mão do operador e os pés do feto.As alternativas são proceder a uma histerotomia vertical ou realizar versão abdominal,seja para apresentação cefálica ou seja para apresentação pélvica. 9. Dequitadura – preferencialmente deve ser feita por tracção do cordão e expressão uterina.Caso haja dificuldade,o descolamento da placenta deverá ser manual 10.Histerorrafia – pode ser realizada intra- abdominal ou extra-abdominal (exteriorização do útero) e com 2 suturas (sutura reabsorvivel nº1).A realização de uma sutura é aceitável apenas se a grávida não prevê nova gravidez. 11. Encerramento peritoneal – não encerrar o peritoneu visceral; o encerramento do peritoneu parietal parece associar-se a menor incidência de aderências 12.Encerramento da aponevrose com sutura contínua,com fio reabsorvível nº1. 13.Encerramento do tecido celular sub-cutâneo – sempre,se a espessura da parede for> 2 cm e deve utilizar-se sutura 00 ou 000 14.Encerramento cutâneo –sutura intra-dérmica,agrafes ou pontos separados. CUIDADOS PÓS-CIRURGICOS (Ver em CUIDADOS BÁSICOS NO PUERPÉRIO) COMPLICAÇÕES PÓS-CESARIANA (não anestésicas) 1. Infecção ENDOMETRITE PÓS-PARTO Clínica – febre (≥38ºC) e dor à palpação do útero;lóquios fétidos,calafrios,dor abdominal nos qua- drantes inferiores. Laboratório - valor limitado.Leucocitose com neutrofilia,elevação da PCR.Hemoculturas podem aju- dar no ajuste da terapêutica antibiótica iniciada empiricamente. Tratamento • administração de antibióticos de largo espectro EV: clindamicina (900mg 8/8h) + gentamicina (1,5mg/Kg 8/8h ou 4,5mg/kg/d) • manter a terapêutica antibiótica até à melhoria clínica e por 24 a 48h de apiréxia.Caso se demons- tre a existência de bacteriémia deve ser mantida terapêutica antibiótica por 7 dias Nota: para extracção do útero,identifica-se o fundo uterino que é traccionado em direcção à incisão delapartomia,senecessáriorodandoligeiramenteoútero.Parare-introduziroúteronacavidadedeve fazer-sepressãosuavenofundouterinoemdirecçãoàcavidade(senecessáriocomligeirosmovimen- tos de rotação) e elevando ligeiramente a parede abdominal. CESARIANA
  • 14. 2726 CESARIANA Evolução – Deve observar-se uma melhoria clínica em 48-72h de terapêutica;caso contrário: • pode tratar-se de resistência à antibioterapia empírica; • os níveis de gentamicina podem ser sub-terapêuticos • devem considerar-se outras etiologias para o sindroma febril; • podeterocorridoretençãodeprodutosdeconcepçãooquedeveserconfirmadoatravésdeavalia- ção ecográfica.A sua existência implica a realização de curetagem uterina e,se a puérpera estiver sobantiobioterapia,deveseradministradaumadoseimediatamenteantesdoprocedimentoeadi- cionar ampicilina ou vancomicina (se alergia penicilina) INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA Clínica - febre com eritema, edema duro, calor e dor localizados no local da ferida operatória. Eventualmente pode ocorrer a drenagem espontânea de pús e a separação dos bordos. Pode estar associada a leucocitose. Associa-se muitas vezes a endometrite. Agentes:S.aureus,streptococcos aeróbios e bacilos gram-negativos aeróbios e anaeróbios. Tratamento - as feridas infectadas devem ser abertas,drenadas,exploradas,irrigadas e desbridadas. Se houver evidência ou suspeita de afecção da fascia,a drenagem dever ser feita no bloco operatório. Sempre que possível deve proceder-se a cultura do exsudado purulento devido à possibilidade de iso- lamento de S.aureus meticilino-resistente e para a orientação da antibioterapia definitiva • Irrigação – com uma seringa irrigar a ferida com soro fisiológico, com pressão suficiente para remover o tecido sem vitalidade,exsudado e coágulos. • Desbridamento –odesbridamentomecânicoéfeitocompinçaebisturioutesoura.Todososcor- pos estranhos e tecido desvitalizado devem ser removidos.O desbridamento deve ser feito até se identificar tecido de granulação. • Antibióticos - as infecções superficiais que forem abertas não necessitam de terapêutica antibió- tica estando esta indicada apenas se houver celulite. Flucoxacilina 1g EV 6/6h ouVancomicina 1g EV 12/12h (se alergia à penicilina) A antibioterapia definitiva é orientada pelo exame cultural do pús da ferida. • Penso –feito frequentemente,tendo em conta a evolução da ferida. • Encerramento secundário – as feridas infectadas e que abram,cicatrizam por segunda intenção. Em alguns casos a re-sutura pode ser mais segura e eficaz. Apuérperapodesertratadaemregimedeambulatóriodesdequeossinaisdeinfecçãoagudatenham desaparecido TROMBOFLEBITE SÉPTICA PÉLVICA Tipos:tromboflebite da veia ovárica (TVO) e tromboflebite séptica pélvica profunda (TSPP) Clínica •TVO*–febreedorabdominallocalizadadoladodaveiaafectadacominicio1semanaapósacirurgia. • TSPP* – quadro de febre 3 a 5 dias após a cirurgia e que persiste mesmo com terapêutica antibió- tica.Ausência de evidência radiológica de trombose. * na maioria dos casos,sobretudo naTSPP,é um diagnóstico de exclusão.Não existem testes diagnósticos definitivos. Tratamento - antibioterapia e anticoagulação • Antibioterapia empírica a) ampicilina-sulbactam 3g 6/6h ou piperacilina-tazobactam 4,5g 8/8h ou clavunato de ticarcilina 3,1g 4/4h ou cefalosporina de 3ªgeração (ex. ceftriaxone 1g/dia) + metronidazol 500mg 8/8h Se intolerância aos beta-lactâmicos imipenem 500mg 6/6h ou meropenem 1g 8/8h ou ertapenem 1g/dia • Anticoagulação: a)heparinanãofraccionada(bolusinicialde5000U) seguidadeinfusãode16a18U/Kgdeforma a obter 1,5 a 2x aPTT base ou b) heparina de baixo peso molecular (ex.enoxaparina 1mg/Kg 12/12h) Na ausência de trombose documentada ou de estado de hipercoagulabilidade, descontinuar a anticoagulação após resolução do quadro febril por mais de 48h. Se foi documentada radiologicamente trombose venosa,manter anticoagulação por 2 semanas, com heparina de baixo peso molecular. Seseestiverperanteumembolosépticooutrombosepélvicaextensa,manteranticoagulaçãocom
  • 15. 2928 CETOACIDOSE DIABÉTICA NA GRÁVIDA heparina ou varfarina por 6 semanas e follow-up imagiológico. Se estiverem presentes factores de risco pró-trombóticos,a anticoagulação deve ser mantida por mais tempo,sob controlo de especialista em Hematologia. 2.Hemorragia • Atonia uterina – ver em HEMORRAGIA PÓS PARTO • Acretismo placentário – ver em HEMORRAGIAS DO 2º E 3ºTRIMESTRE DA GRAVIDEZ • Lesão uterina extensa (para a vagina ou para o ligamento largo) • Extensão da incisão uterina para os vasos uterinos 3.Problemas urinários ou intestinais Complicações raras,mas são importantes o seu diagnóstico e reparação precoces. LESÕES DA BEXIGA (contactar sempre o especialista de Urologia) • Reparação com uma (se lesão <2cm) ou duas suturas (submucosa e muscular),com fio reabsor- vível (vicryl ou monocryl 000).Testar no final da reparação,enchendo a bexiga com azul de meti- leno. • Algaliação durante 4 a 7 dias se lesão pequena (<2cm);14 dias se lesão grande • Lesões da parede posterior podem envolver os ureteres e,nesse caso devem ser colocados stents ureterais • Administrar antibioterapia profiláctica EV por 24h com Gentamicina 4,5mg/kg em toma única + clindamicina 900mg 8/8h 4.Tromboembolismo venoso 5.Deiscência da sutura - é preferível re-suturar do que deixar cicatrizar por segunda intenção. Bibliografia -Walsh C.Evidence-based cesarean technique.Curr Opin Obstet Gynecol 2010;22:110-5. - Hofmeyr J,Novikova N,Mathai M,et al.Techniques for cesarean section.Am J Obstet Gynecol 2009;201:431-44. - BerghellaV.Cesarean delivery:technique.www.uptodate.com Acedido em Dezembro 2010 - BerghellaV.Cesarean delivery:pre operative issues.www.uptodate.com Acedido em Dezembro 2010 - BerghellaV.Cesarean delivery:post operative issues.www.uptodate.com Acedido em Dezembro 2010 - Greenberg J.Management of difficult fetal extraction at cesarean delivery.www.uptodate.com Acedido em Dezembro 2010 - Landon MB.Cesarean Delivery.In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5ª ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007 CETOACIDOSE DIABÉTICA NA GRÁVIDA Acetoacidosediabéticaéumaemergênciamédicaqueexigeumdiagnósticocorrectoeumrápidotra- tamento.Nagravidezacetoacidosediabéticadesenvolve-semuitorapidamenteecomníveisdehiper- glicémia menos marcadas e,por vezes,com glicémias normais. Factores precipitantes: •Vómitos / desidratação • Infecção (p.ex.doenças do tracto respiratório ou urinário) • Stress • Não adesão terapêutica • Falha da bomba de insulina • Medicação incorrecta • Simpaticomiméticos (glicémia,ácidos gordos,corpos cetónicos) • Corticosteróides ( resistência à insulina) Sintomas: • Poliúria • Polidipsia • Náuseas •Vómitos • Dor abdominal • Fraqueza • Perda de peso •Visão turva Sinais: • Hálito cetónico • Hiperventilação (respiração de Kusmaul) •Taquicardia • Hipotensão • Mucosas desidratadas • Desorientação • Coma CESARIANA
  • 16. 3130 CETOACIDOSE DIABÉTICA NA GRÁVIDA Avaliação laboratorial: • Hiperglicémia (em casos raros – normoglicémia) • Acidémia (pH<7.3) • bicarbonato (< 15 mEq/L) • Cetonémia • Cetonúria • anion gap (≥ 15) • osmolaridade (>320 mOsm/L) CTG: • Desacelerações tardias •Traçado não reactivo TRATAMENTO 1.Correcção da volémia Solução salina (NaCl) isotónica (0,9%) • 1-2 litros na primeira hora • 500 - 1000 mL/h durante 2 – 4 horas • 250 mL/h nas horas seguintes (total de 4 - 6 L nas primeiras 12 h) Continuar hidratação durante 24-48 h até correcção total do défice Adicionar dextrose 5%,quando glicémia ≤ 250 mg/dl Se Na+> 150 mEq/L,mudar para solução salina (NaCl) hipotónica (0,45%) 2.Administração de insulina Bolus inicial de 0,2 - 0,4 U/Kg de insulina Actrapid seguido de infusão de 6-10 U/h Duplicar infusão se não houver resposta uma hora após o tratamento Diminuir infusão para 1-2 U/h quando a glicémia ≤ 250 mg/dl Continuar a infusão durante 12-24 h após a resolução da cetose 3.Correcção dos electrólitos Potássio • Se < 3,0 mEq /L – infusão a 30-40 mEq/h • Se > 5,5 mEq /L – esperar que os valores normalizem e em seguida adicionar solução intraveno- sa com concentração de 20 - 30 mEq/L • Manter o potássio a 4,5 – 5,0 mEq /L Bicarbonato SepH<7,1ouHCO3-<5mEq/L-adicionar1ampola(44mEq)debicarbonatodesódioa1Ldesolu- ção salina a 0,45%.Repetir se necessário. 4.Outras • Avaliação da gasimetria,da glicémia,dos corpos cetónicos e dos electrólitos a intervalos de 1 a 2 horas •Vigilância de débito urinário • Decúbito lateral esquerdo • Determinar necessidade de transferência para a UCI Bibliografia • Pregestational diabetes mellitus.ACOG Practice Bulletin No.60 (reaffirmed 2007).Obstet Gynecol 2005;105:675–85. • Kamalakannan,D et al.Diabetic ketoacidosis in pregnancy.Postgrad Med J;2003;79:454-7 Cálculo: Anion gap = [Na] – ( [Cl]+ [HCO3] ) Osmolaridade = 2 ([Na] +[K]) + ([glucose]/18) Nota: Um traçado não reactivo,nesta situação,não é indicação para interrupção imediata da gravidez. A cesariana de emergência pode agravar a cetoacidose diabética.Após correcção da hiperglicémia e reversão da cetoacidose geralmente observa-se melhoria dos traçados, pelo que a estabilização materna é obrigatória. Nota: Cálculo do défice de volume:100mL/Kg de perda de peso. 75% do deficit de volume deve ser corrigido nas primeiras 24h
  • 17. 3332 Definição:Reacção de hipersensibilidade sistémica potencialmente fatal. Manifestações: • Início súbito em segundos a minutos após a administração de um antigénio específico. • Reacção bifásica (8-72h) em 1-20% dos casos – situação clínica em que há recorrência dos sinto- mas após aparente resolução do quadro,sem exposição adicional ao alergénio. • Sintomas cutâneos (prurido,rubor,urticária,angioedema,edema perioral e periorbitário) • Dificuldade respiratória por obstrução das vias aéreas (alta – edema da laringe;baixa – broncos- pasmo) • Sintomas cardiovasculares (taquicardia,hipotensão,síncope,arritmias,choque cardiovascular) • Sintomas gastrointestinais (náusea,vómito,diarreia) Diagnóstico diferencial: • Reacção vasovagal • Perturbação psiquiátrica • Disfunção do miocárdio •Tromboembolismo pulmonar • Perturbações sistémicas dos mastócitos Abordagem RECONHECIMENTO PRECOCE (contactar equipa de anestesiologia) e remoção do alergénio CHOQUE ANAFILÁCTICO • Aspiração de corpo estranho • Envenenamento agudo • Hipoglicémia • Convulsões (epilepsia,eclâmpsia) • Asma • Angioedema hereditário
  • 18. 3534 CHOQUE ANAFILÁTICO INTERVENÇÃO IMEDIATA: 1.Permeabilização de vias aéreas,respiração,circulação e estado de consciência • Posicionamento da grávida em decúbito dorsal ou lateral esquerdo,e elevação dos membros infe- riores • Assistência ventilatória - máscara (Ambu + tubo de Guedel),ou entubação endotraqueal • O2 100%,10-15l/min • Acesso venoso a) Cristalóides Soro fisiológico;5-10 ml/Kg nos 1ºs 5 minutos b) Sol.Coloidais Infusão rápida de 500ml seguido de infusão lenta (se hipotensão persistir) • Monitorização (Pressão arterial,ECG,oximetria) 2.Adrenalina (não há contra-indicações absolutas na anafilaxia) Diluição 1:1000 (1mg=1ml) • Situações menos críticas ou situações graves quando o acesso intravenoso não é possível IM (coxa,face antero-lateral) - 0,3-0,5ml (5 em 5 min.) • Situações muito graves (efectuar apenas por clínicos com prática na utilização destes fármacos) Diluir 1ml em 10 ml de SF,perfusão lenta de 2-10 g/min.(e de acordo com a pressão arterial). Nota:Pelo risco de arritmias graves,a adrenalina deve ser administrada EV apenas em situações de paragem cardíaca ou de hipotensão refráctaria . 3.Anti-histamínicos – para melhoria dos sintomas cutâneos • Difenidramina EV 25-50mg,lento;e • Ranitidina EV 50mg diluído em 20ml de dextrose 5%,5-5 minutos 4.Glicocorticoides (SEMPRE – para prevenção de reacção bifásica) • Metilprednisolona EV - 1mg/Kg (dose inicial) seguida de 1mg/Kg cada 8h ou • Hidrocortisona EV,5-10mg/Kg (dose inicial) seguida de 2,5mg/Kg cada 6h ou • Prednisona PO,0,5mg/Kg/d nos episódios menos críticos 4.Se broncospasmo – agonistas inalados • Albuterol 2,5 a 5mg em 5ml de SF,inalado;ou • Salbutamol inalado,5mg;ou • Brometo de ipratrópio inalado,500 g (nos pacientes sob -bloqueantes). 5.Se Paragem cardio-respiratória –Ver em PARAGEM CARDIO-RESPIRATÓRIA A doente deve permanecer em observação,monitorizada,em unidade especializada,entre 24-72h. Bibliografia •JointtaskforceonPracticeparameters;AAAAI,ACAAI,JCAAI;Thediagnosisandmanagementofanaphylaxis:Anupdatepracticeparameter,JAllergyClin Immunol.2005 Mar;115(3 Suppl 2):S483-523 •EuropeanResuscitationCouncilGuidelinesforresuscitation2005.Section7.Cardiacarrestinspecialcircumstances.Resuscitation.2005:67S1:S135-S170. • UpToDate;Anaphylaxis:Rapid recognition and treatment,Acedido em Sept 2010.
  • 19. 3736 A colestase intrahepática da gravidez (CIG) é uma entidade caracterizada pelo aparecimento de pruri- do generalizado,na ausência de exantema cutâneo,ocorrendo quase exclusivamente no terceiro tri- mestre da gravidez. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é por vezes difícil,sendo geralmente estabelecido com base em dados da ANAMNESE, CLÍNICOS e BIOQUÍMICOS.O diagnóstico definitivo baseia-se na normalização do prurido e das altera- ções hepáticas após o parto. 1.Sintomatologia • prurido (generalizado,mais intenso nas regiões palmar e plantar e de agravamento vespertino) 2.Provas de lesão/ função hepática • AST e ALT > 40U/L • Ácidos biliares totais> 10 mol/L (dosear após jejum de 12h) • Prolongamento do tempo de protrombina (por má absorção da vitamina K) 3.Exclusão de outras entidades que podem desencadear sintomatologia semelhante: • hepatite viral (VHA,VHB,VHC,Epstein-Barr,citomegalovírus) • patologia das vias biliares • colestase induzida por drogas • patologia do foro dermatológico. 4.Regressão do quadro clínico após o parto COLESTASE GRAVÍDICA
  • 20. 3938 COLESTASE GRAVIDICA 5.Recorrência do prurido/ icterícia em gravidez subsequente. VIGILÂNCIA OBSTÉTRICA Regime de Ambulatório < 36 semanas de gestação •Vigilância com periodicidade semanal • Avaliação analítica semanal (AST,ALT, GT,bilirrubina total e directa,ácidos biliares,TP e aPTT) • Contagem dos movimentos fetais • NST semanal a partir das 32 semanas de gestação • Ecografia mensal para avaliação do crescimento fetal e avaliação semanal do índice de líquido amniótico e fluxometria fetal •Terapêutica (iniciar só após doseamento de ácidos biliares) a) ácido ursodesoxicólico (AUDC) – 15mg/kg/dia PO,repartido em 2 tomas (12/12h),juntamen- te com as refeições (formulação oral de 500 mg) b) hidroxizina 50-100 mg PO 12/12h em SOS c) vitamina K (fitomanadiona – Kanakion® 10mg em bolus EV lento) se houver alterações das provas de coagulação ou evidência clínica de esteatorreia d) aplicação de anti-pruriginosos tópicos se necessário – Caladryl®,Benaderma®,Diprobase® Regime de Internamento ≥ 36 semanas ou grávida sintomática (prurido intenso,subicterícia) ou agravamento das alterações analíticas (ácidos biliares ≥ 40 mol/L,alteração das provas coagulação) • Avaliação analítica bi-semanal (AST,ALT, GT,bilirrubina total e directa,ácidos biliares,TP e aPTT) • NST 2x/d • Ecografia para avaliação do crescimento fetal e avaliação semanal do índice de líquido amniótico e fluxometria fetal. •Terapêutica (vide regime ambulatório) VIA DO PARTO O parto deverá ser programado para a 37ª semana de gestação.A interrupção de gestação em idades gestacionais mais precoces justifica-se se a maturidade pulmonar estiver assegurada ou se a gravida- de do quadro clínico assim o exigir.A via de parto é determinada por critérios obstétricos. PUERPÉRIO A monitorização analítica deve manter-se no puerpério até à normalização dos diversos parâmetros laboratoriais. Por vezes,as transaminases podem-se manter elevadas nos primeiros 10 dias,pelo que a reavaliação deve ser posterior a esta data. BIBLIOGRAFIA - BerghellaV.Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy.In Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines.BerghellaV (ed) Informa Healthcare 2007 - Machado MH,Fazenda E.Patologia gastroenterológica.In Medicina Materno Fetal (4ªed)l.Graça LM (ed) Lidel Lisboa 2010 -WilliamsonC,MackillopL.DiseaseoftheLiver,BiliarySystemandPancreas.InCreasy&ResnikMaternal-FetalMedicine–PrinciplesandPractice(6thed). Creasy R,Resnik R,Iams J,Lockwood CJ,MooreT (ed) Saunders Elsevier 2009 Nota: Há autores que estabelecem o diagnóstico apenas com base em critérios clínicos desde que devidamente excluídas todas as causas de prurido anteriormente referidas.
  • 21. 4140 A cólica renal é uma situação rara na gravidez (incidência de 0,03 – 0,35% ;1/2000 gestações) por- que a dilatação ureteral fisiológica permite a expulsão dos cálculos em 75 a 85% dos casos.A gravidez não aumenta o risco de nefrolitíase. Factores mecânicos e hormonais induzem estase urinária na gravidez,com alterações visíveis (e mais acentuadas à direita) a partir das 6 semanas que regridem entre 6 a 12 semanas após o parto.Não há um diâmetro ureteral que distinga a dilatação ureteral obstrutiva da fisiológica,pelo que esta distinção só pode ser feita quando é visualizada a causa da obstrução ou na presença de clínica sugestiva. É mais frequente no 2º e 3º trimestres.A maioria das grávidas não tem história de nefrolitíase mas podem ter antecedentes de infecções urinárias de repetição;80% dos cálculos são de cálcio.A cólica renalnãopareceassociar-seadesfechosobstétricosadversosmasaumentaoriscodeinfecçãourinária. DIAGNÓSTICO Sintomatologia clássica: • Dor tipo cólica no flanco +/- irradiação para a pélvis ou virilha (90% dos casos) • Hematúria micro ou macroscópica (75-95%) Sintomatologia atípica: • Dor abdominal vaga,náuseas,vómitos,disúria,polaquiúria CÓLICA RENAL NA GRAVIDEZ Nota: É obrigatório pedir urocultura para excluir pielonefrite pois que cerca de metade das grávidas com cólica renal apresentam infecção urinária concomitante.
  • 22. 4342 CÓLICA RENAL NA GRAVIDEZ O exame de primeira linha na grávida com suspeita de litíase renal é a ecografia renal (sensibilidade de 67%) no entanto,a ecografia pélvica endovaginal é mais sensível do que a ecografia transabdomi- nal para detectar cálculos ureterais distais. Seaecografiaforinsuficientepoderáserrealizadaumapielografiacomrealizaçãodeumaúnicaradio- grafia abdominal 5 a 30 minutos após a administração do contraste endovenoso. Se a ecografia e a pielografia forem inconclusivas realizar RMN. Umavezconfirmadoodiagnósticodelitíaserenalpedirdoseamentodecálcioefósforonosanguepara excluir hiperparatiroidismo. TRATAMENTO • 2/3 resolvem com terapêutica conservadora: a) hidratação endovenosa b) analgesia (diclofenac 75mg EV com segunda toma se necessário ao fim de 30 minutos;keto- rolac 60 mg EV;indometacina 100mg rectal;epidural). •1/3sóresolvecomtratamentoinvasivo(nomeadamentesequadrodesépsis,dorseverapersisten- te ou obstrução de rim único): a) colocação de um catéter ureteral em duplo J – deve ser mudado a intervalos de 4 a 6 semanas até o parto b) nefrostomia percutânea ou a remoção do cálculo por ureteroscopia. Bibliografia - Cunningham F,Leveno K,Bloom S et al.Renal and Urinary tract disorders.In:Williams Obstetrics (23ª ed).McGrawHill;2005:1033-1048 . -Williams D,Davison J.Renal Disorders.In:Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine (6ª ed).Creasy R,Resnik R,Iams J,Lockwood C,MooreT.Saunders; 2009:905-927. - Butler E,Cox S,Eberts E et al.Symptomatic nephrolithiasis complicating pregnancy.Obstet Gynecol 2000;96:753-6. - Colombo D,Samuels P.Renal Disease.In:Obstetrics Normal and Problem Pregnancies (5ª ed).Gabbe S,Niebyl J,Simpson J.Churchill Livingstone;2007: 964-975. - Graça L.Nefropatias e gravidez.In:Medicina Materno Fetal.(3ªed) Graça L.Lidel 2005:553-558. - Guberman C,Greenspoon J,GoodwinT.Renal/UrinaryTract,Gastrointestinal & Dermatologic Disorders in Pregnancy.In:Current Diagnosis &Treatment: Obstetrics & Gynecology (10ª ed).Decherney A,Nathan L,GoodwinT,Laufer N.McGrawHill;2007:374-385. - Modena A.Renal Disease.In:Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines (1ª ed).BerghellaV,Informa;2007:103-112. A contracepção de emergência: • É equacionada sempre que ocorrer uma relação sexual (RS) não protegida numa altura fértil do ciclo menstrual • ConsistenaadministraçãonumcurtoespaçodetempoapósRS,deumadosehormonalelevadacom oprincipalobjectivodeinibirumaeventualovulação.Tambémparecehaverumefeitolocalnoendo- métrio e consequente prevenção da implantação. • Émaiseficaznasprimeiras12horasapósasRSpotencialmentefecundante,podendoaeficácia(ape- sar de diminuída) ser alargada às primeiras 72 horas. Medicamentos que podem ser utilizados: • Levonorgestrel – Norlevo 1,5®,Postinor® – 1 cp (toma única) Podeoriginarsensaçãodefadigageneralizada,tensãomamária,cefaleias,mialgias,naúseasoumesmo vómitos.Esta sintomatologia pode ser minimizada com a administração prévia dum anti-emético – metoclopramida (Primperan®).As perdas menstruais deverão surgir na altura em que a utente espe- ra a próxima menstruação;caso tal não aconteça 3 a 4 semanas após a contracepção de emergência, deve ser realizado um teste de gravidez.Esporadicamente pode ocorrer menstruação irregular. • Acetato de Ulipristal – ellaOne® – 1 cp (toma única – 30mg) Oacetatodeulipristaléummoduladordosreceptoresdaprogesteronaeactuacomoinibidorouretar- dador da ovulação, mesmo após a libertação hipofisária da hormona luteinizante. Esta formulação mostra eficácia na prevenção da gravidez mesmo 72 horas após a ocorrência das RS não protegidas, CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
  • 23. 4544 CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA mantendo a eficácia nas primeiras 120 horas (5 dias).A medicação pode originar sensação de fadiga generalizada,dorabdominal,dismenorreia,cefaleiasenaúseas.Asperdasmenstruaisdeverãosurgirna altura ou no prazo de 1 semana após a data em que a utente espera a próxima menstruação;caso tal não aconteça 3 a 4 semanas após a contracepção de emergência,deve ser realizado um teste de gra- videz.Não foram detectados casos de irregularidades menstruais tal como estão descritos na contra- cepção com o levonorgestrel. Bibliografia •Westhoff C.Emergency contraception N Engl J Med 2003;349:1830-5 • Speroff L,Darney PD,Special uses of oral contraception in A Clinical Guide for Contraception (5ª ed).Speroff L,Darney PD(ed),Lippincott Williams & Wilkins,Filadélfia,2011 • Fine P,Mathé H,Ginde S,et al.Ulipristal acetate taking 48-120 hours after intercourse for emergency contraception Obstet Gynecol 2010;115:257-63 CORTICOSTERÓIDES NA INDUÇÃO DA MATURAÇÃO PULMONAR FETAL 1.A administração de betametasona ou dexametasona IM,pelo menos 24 horas antes de se dar um parto pré-termo,evita ou reduz a incidência e a gravidade do síndrome de dificuldade respiratória (SDR) e da hemorragia intraventricular do recém-nascido (RN). 2.A dose recomendada é Betametasona - duas doses de 12mg IM com 24h de intervalo Ou Dexametasona – quatro doses de 6mg IM com 6h de intervalo 3.Deve proceder-se à administração de corticosteróides sempre que seja previsível o parto pré-termo (espontâneo ou iatrogénico) entre a 24sem+0d e a 34sem+0d. 4.Aeficáciamáximadainduçãomaturativaobserva-se24hapósaúltimaadministraçãodoscorticos- teróides.No entanto,existe benefício para o feto mesmo quando o parto ocorre antes de completa- dooprotocolo,peloqueésemprevantajosoefectuarpelomenosumaadministração,exceptoquan- do o parto esteja iminente. 5.Não há contra-indicações para a administração de corticosteróides. 6.Não está recomendada a repetição sistemática da administração de corticosteróides.No entanto,se o protocolo de indução maturativa tiver sido efectuado antes das 26sem+0d e,após as 30sem+0d,se estiver em situação de parto pré-termo previsível a curto prazo,recomenda-se a repetição integral do protocolo de administração de corticosteróides referido acima (rescue treatment).
  • 24. 4746 DISTÓCIA DE OMBROS (DO)ASPECTOS PARTICULARES 1.Na grávida medicada cronicamente com corticosteróides orais,caso haja necessidade de indução da maturidade pulmonar fetal,deve ser prescrita betametasona ou dexametasona,pois apenas estes são eficazes para este objectivo. 2.Caso a deterioração da situação fetal ou materna assim o determinem (por exemplo:corioamnioti- te,pré-eclâmpsia grave,S.HELLP) não está indicado protelar o parto para dar tempo ao efeito máxi- mo dos corticosteróides 3.Na gravidez múltipla,apesar dos níveis circulantes dos corticosteróides serem cerca de 20% inferio- res aos observados na gestação de feto único,não existe consenso sobre a necessidade de aumen- tar as doses dos fármacos.Assim,neste momento,excepto por razões investigacionais,deve optar- se por administrar as doses recomendadas na gravidez de feto único. 4.Na grávida diabética (gestacional ou pré-gestacional) a administração de corticosteróides causará um aumento da resistência à insulina,pelo que se deverá proceder à monitorização mais frequente da glicémia e,eventualmente,administrar insulina de acordo com protocolo previamente elaborado com o endocrinologista. Bibliografia - Kurtzman J,GariteT,Clark R,e col.Impact of a“rescue course”of antenatal corticosteroids (ACS):A multi-center randomized placebo controlled trial.Am J Obstet Gynecol 2009. - Battista L,Winovitch KC,Runmey PJ e col.A case-control comparison of the effectiveness of betamethasone to prevent neonatal morbidity and morta- lity in preterm twin and singleton pregnancies.Am J Perinatol.2008;25;449-53. - Royal College of Obstetricians and Gynaecolgists.Antenatal Corticosteroids to reduce neonatal morbidity and mortality.Green Guideline nº 7.2010 - Mercer BM.Assesment and Induction of Fetal Pulmonary Maturity.In Creasy & Resnik’s Maternal –Fetal Medicine.Principles and Practice (6ºed).Creasy RK,Resnik R,Iams JD,Lockwood CJ,MooreTR (ed) Saunders Elsevier,Philadelphia 2009. - ACOG Committee Opinion.Antenatal CorticosteroidsTherapy for Fetal Maturation.Committee Opinion 475.Obstet Gynecol 2011;117;422-24 Emergência tocológica imprevisível e com elevado risco fetal.Ocorre ou por bloqueio do ombro ante- rior do feto na sínfise púbica materna ou (menos frequente) por bloqueio do ombro posterior no pro- montório. GRUPOS DE MAIOR RISCO (antecipar a possibilidade de DO!) • Suspeita de macrossomia fetal • Grávida diabética • Grávida obesa • Multípara • Gravidez pós-termo • RN anterior macrossómico • Parto anterior com DO (recorrência 7 vezes superior à da generalidade das grávidas) • Período expulsivo prolongado numa parturiente de um dos grupos acima referidos e em que há necessidade de realização de parto instrumental DIAGNÓSTICO 1. Sinal da tartaruga – Retracção da cabeça do feto imediatamente após a sua expulsão 2. Dificuldade na extracção do ombro anterior com tracção inferior do pólo cefálico ATITUDES 1.Chamar por ajuda diferenciada,anestesista (necessária analgesia eficaz) e neonatologista 2.Impedir que a parturiente continue com os esforços expulsivos 3.Realizar ampla episiotomia 4.Manobra McRoberts (Fig.1) – Hiperflexão das coxas da parturiente (2 ajudantes) e tracção do pólo cefálico com ligeira rotação para tentar colocar o diâmetro biacromial num dos diâmetros oblíquos da bacia materna CORTICOSTEROIDES NA INDUÇÃO DA MATURAÇÃO PULMONAR FETAL
  • 25. 4948 DISTÓCIA DE OMBROS (DO) 5. Pressãosupra-púbica(Fig.2)–ArealizaremsimultâneocommanobradeMcRoberts(3ºajudante) Manobras internas – devem ser realizadas pelo obstetra mais experiente.Pode ser necessário relaxa- mento uterino para conseguir introduzir a mão do obstetra dentro da cavidade de forma a conseguir rodarosombroseextrairomembrosuperior.NessecasoadministrarSalbutamolEV(1ampolade5mg em 100ml de SF a 300ml/h durante 5 minutos) 6.Manobra deWood (“manobra do saca-rolhas”) com modificação de Rubin (Fig.3) – introdução de dois dedos do operador no canal de parto até atingir a face posterior do ombro mais acessível,que deve ser rodado na direcção da parede anterior do tórax fetal.Simultaneamente, o ajudante fará pressão supra-púbica no mesmo sentido (se estiver a ser rodado o ombro anterior) ou no sentido contrário (ombro posterior).Se for o ombro anterior,rodá-lo 45º;se for o posterior,tentar rodar 180º (tentar primeiro o ombro posterior).Uma vez conseguido que o diâmetro biacromial esteja coloca- do num dos diâmetros oblíquos da bacia materna,tenta a tracção inferior da cabeça fetal 7.Extracção de membro posterior (Fig.4) – Caso as manobras anteriores não resolvam a situação,ten- tar-se-áextrairomembrosuperiordofetoqueestejaemposiçãoposterior.Introduziramãodoope- rador ao longo do membro posterior até atingir o cotovelo.Procede-se à flexão do cotovelo e,agar- randofirmementeoantebraçoobriga-seomembroapassaràfrentedotóraxfetal.Amanobrapres- supõe que se proceda à extensão da episiotomia ou a episiotomia bilateral. Manobras de excepção – devem ser realizadas no bloco operatório e sob anestesia geral. 8.Manobra de Zavanelli – Reposição da cabeça fetal no canal de parto de forma a ser possível realizar uma cesariana. A cabeça do feto é rodada para occipito-anterior ou occipito-posterior, flectida e empurrada para o canal de parto.Pressupõem relaxamento uterino muito vezes só conseguido com anestésicos halogenados. 9.Sinfisiotomia (intervenção excepcional) –Ver em SINFISIOTOMIA Nota: Nunca traccionar excessivamente o pólo cefálico Nunca fazer pressão no fundo uterino Nos processos clínicos classificar DO em 4 graus consoante as manobras necessárias à sua resolução: I – Resolveu-se com McRoberts e pressão supra púbica II – Resolveu-se com manobra deWood III – Resolveu-se através da extracção do ombro posterior IV – Resolveu-se com manobras excepcionais Fig.1 - Manobra McRoberts.A hiperflexão é realizada por assistentes ou, excepcionalmente,pela grávida Fig.2 - Pressão supra púbica. Produz adução dos ombros o que diminui Ø bi-acromial Fig.3 - ManobraWood.Rotação de Ø bi-acromial de antero-posterior para obliquo
  • 26. 5150 DISTÓCIA DE OMBROS (DO) Fig.4 - Extracção de membro posterior Bibliografia • Graça LM.Distócia ombros.Medicina Materno Fetal (4ª ed) Graça LM (ed) Lidel.Lisboa 2010 • Lanni SM,Seeds JW.Malpresentations.In Obstetrics.Normal and Problem Pregnancies (5ª ed) Gabbe S,Niebyl JR,Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007 • COG Practice Bulletin 40:Shoulder Distoccia.(reaffirmed 2008) Obstet Gynecol 2002;100:1045 • BaskettTF.Shoulder Dystocia.Best Prac Res Clin Obstet Gynecol 2002;16:57 • Noocon JL.Shoulder Dystocia.In Operative Obstetrics 2nd ed. O’Grady JP,Gimovsky ML (ed) Cambridge University Press 2008 • Ayres de Campos,D.Distócia de Ombros.In Emergências Obstétricas.Ayres de Campos D,Santos Silva I,Costa F.(ed) Lisboa,Lidel 2011 Inflamação provocada por infecção do trato genital superior,que pode incluir endométrio,trompas de Falópio,ovários,miométrio,paramétrios e peritoneu pélvico. Agentes • Neisseria gonorrhea • Chlamydia trachomatis • Agentes da flora vaginal (anaeróbios e aeróbios) Factores de risco • História prévia de DIP • Múltiplos parceiros (> 2 em 30 dias) ou parceiro recente (há <30 dias) • Adolescência • Doença sexualmente transmissível (gonorreia,clamídia) • Uso de DIU (> risco na altura da inserção e nas primeiras 3 semanas) Critérios para diagnóstico clínico de DIP • Dor abdominal nos quadrantes inferiores • Exclusão de outras causas de dor abdominal • Mulheres sexualmente activas ou com factores de risco • E pelo menos um Critério mínimo: • Dor à mobilização do colo uterino • Dor à palpação do útero • Dor à palpação das áreas anexiais DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
  • 27. 5352 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) • Critérios adicionais: •Temperatura axilar ≥ 38,3ºC • Corrimento vaginal e/ou cervical patológico (mucopurulento) • Leucócitos presentes na microscopia das secreções vaginais • Exsudado endocervical – Exame microbiológico (evidência de infecção por Neisseria gonorrhea ou Chlamydia trachomatis) • PCR aumentada,VS aumentada • Biópsia endometrial:evidência histopatológica de endometrite • Ecografia transvaginal / RMN: abcesso tubo-ovárico; trompas de Falópio espessadas ou com líquido,presença ou ausência de líquido livre na cavidade pélvica;estudos Doppler sugestivos de infecção pélvica (ex:hiperémia tubária) • Evidência laparoscópica Critérios para Hospitalização • Doença clinicamente grave (náuseas,vómitos,febre alta e dor abdominal intensa) • Possibilidade de tratamento cirúrgico não excluída (apendicite,gravidez ectópica) • Suspeita de abcesso pélvico • Intolerância (náuseas ou vómitos) ou suspeita de não cumprimento da medicação em ambulatório • Ineficácia do tratamento em ambulatório (antibioterapia > 72h) • Gravidez • HIV+ TRATAMENTO Em ambulatório (CDC Guidelines 2010) • Ceftriaxone 250mg,IM (dose única) + Doxiciclina 100mg 2x dia PO (14 dias) com ou sem metronidazole* ou • Cefoxitina 2g IM (dose única) + Probenecid 1g PO (dose única) + + Doxiciclina 100mg 2x dia PO (14 dias) com ou sem metronidazol* ou • Qualquer outra cefalosporina de 3ªgeração EV (p.ex.ceftizoxime 1g,EV em dose única ou cefotaxi- me,1g,EV em dose única) + Doxiciclina 100mg 2x dia PO (14 dias) com ou sem metronidazol* * O metronidazol (500mg PO 2x/d – 14d) deve ser associado quando existe risco aumentado de infecção por organismos anaeróbios (infecção suspeita ou confirmada por tricomonas ou Gardnerella vaginalis,ou instrumentação uterina nas últimas 2-3 semanas) HOSPITALAR (CDC GUIDELINES 2010) Regime A Cefotetan 2g EV 12/12h ou Cefoxitina 2g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg PO 12/12h a) Até 24h depois de melhoria clínica b) Após alta mantém Doxiciclina 100mg PO 2x dia (14 dias) NOTA: Se abcesso tubo-ovárico deve-se associar a clindamicina ou metronidazol à doxiciclina oral, após a alta. Regime B Clindamicina 900mg EV 8/8h + Gentamicina EV/IM 2mg/Kg iniciais,seguido por dose de manuten- ção (1,5mg/Kg) 8/8h ou dose única diária (3-5mg/kg) EV/IM a) Até 24h depois de melhoria clínica b)ApósaltamantémDoxiciclina100mgPO2xdia(14dias)ouClindamicina450mg4xdiaPO(14dias) NOTA: Se houver abcesso tubo-ovárico optar por clindamicina oral,após a alta. Regime alternativo Ampicilina e sulbactam 3g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg PO 12/12h Nota: Todas as mulheres com DIP devem ser rastreadas para infecção a Neisseria gonorrhea, a Chlamydia tr.eVIH. NOTA: Os regimes que incluem quinolonas deixaram de ser recomendados.No entanto,se as cefalospo- rinas parentéricas não estiverem disponíveis, podem-se prescrever as fluorquinolonas (levofloxacina 500mg PO 1x/dia, 14d ou ofloxacina 400mg PO 2x/dia, 14d), com ou sem metronidazol (500mg PO 2x/dia,14d),nas populações com baixa prevalência de infecção pela gonorreia.
  • 28. 5554 FOLLOW-UP • Deve ocorrer uma melhoria do quadro clínico ao fim de 72h. • Se tal não acontecer deve-se proceder ao internamento (caso a doente se encontre em ambulató- rio),reavaliação da situação clínica e eventual cirurgia. •TestarVIH • Testarparainfecçãoporgonorreia,4-6semanasapósofimdaterapêutica,nasmulherescomestas infecções documentadas. Tratamento do parceiro • Devem ser examinados e tratados os parceiros que tiveram contacto sexual com a doente nos 60 diasprecedentesaoiniciodossintomasou,seadoentenãoreferiractividadesexualnosúltimos60 dias,tratar o último parceiro • Ceftriaxone 125mg IM (dose única) + Doxicilina 100mg 2x dia PO (10 dias) Cirurgia – quando não há resolução após terapêutica médica. • Laparotomia/ laparoscopia:drenagem de abcessos pélvicos e lise de aderências • Aspiração eco-guiada de abcessos pélvicos Gravidez • Internar e tratamento parentérico – regime B. Bibliografia: • Centers for Disease Control and Prevention.Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010.MMWR 2010;59. •Wiesenfeld H.Treatment of pelvic inflammatory disease.www.uptodate.com.Acedido em Dezembro 2010. • Beigi RH. Gonorrehea and Chlamydia. In Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology - a systematic approach to management. ACOG 2009, Washington. I - DOENÇAS ULCERATIVAS GENITAIS HERPES SIMPLEX (HSV-2 é o mais frequente,mas HSV-1 também pode ser o agente patogénico) Clínica 1.Infecção primária – clínica variável - Grave:úlceras genitais dolorosas,disúria,febre,adenopatias inguinais dolorosas,cefaleias. - Moderada,Sub-clínica ou Assintomática 2.Infecção não primária – menor sintomatologia sistémica e menos alterações locais. 3.Infecçãorecorrente,permanente–sintomatologiasemelhanteàsanteriores,masdemenorgravidade. 4.Doença Grave - infecção disseminada,pneumonite,hepatite,meningite,encefalite Diagnóstico diferencial - Sífilis - Cancróide -Toxidermia - Doença de Behçet Tratamento • 1º Episódio· - aciclovir 400mg PO 3x/dia,7-10 d ou - aciclovir 200mg PO 5x/dia,7-10 d ou - valaciclovir 1g PO 2x/dia,7-10 d DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NOTA: todos os casos de suspeita clínica de infecção herpética devem ser confirmados por testes virais ou serológicos. NOTA:senãofoiconseguidaaresoluçãoapós7-10diasdetratamento,poder-se-áprolongarterapêutica DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
  • 29. 5756 DOENÇAS SEXUALMENTETRANSMISSÍVEIS • Episódios recorrentes • Terapêutica episódica: aciclovir 400mg PO 3x/dia,5 d ou aciclovir 800mg PO 2x/dia,5 d ou aciclovir 800mg PO 3x/dia,2 d ou valaciclovir 500mg PO 2x/dia,3 d ou valaciclovir 1g,oral 1x/dia,5 d • Terapêutica contínua supressora*:aciclovir 400mg PO 2x/dia ou valaciclovir 500mg PO 1x/dia ou valaciclovir 1g PO 1x/dia * Manter pelo menos um ano. • Doença grave ou complicada: • aciclovir 5-10mg/Kg EV 8/8h 2-7d (ou até melhoria clínica) seguido de terapêutica PO preco- nizada para o episódio primário até completar 10 dias,e referenciar à Infecciologia. • Gravidez • 1º episódio - aciclovir 400mg PO 3x/dia,7-10d ou - valaciclovir 1g PO 1x/dia,7-10d • episódios recorrentes - aciclovir 400mg PO 3x/dia,5d ou - aciclovir 800mg PO 2x/dia,5d ou - valaciclovir 500mg PO 2x/dia,3d ou - valaciclovir 1g PO 1x/dia,5d • Doençagrave–aciclovir5-10mg/KgEV8/8h2-7dseguidodeterapêuticaPOpreconizadapara o episódio primário até completar 10 dias e referenciar à Infecciologia. • Supressão diária (grávidas com história de infecção herpética recorrente devem ser aconselha- das a fazer supressão diária) - aciclovir 400mg PO 3x/dia desde as 36 semanas até ao parto ou - valaciclovir 500mg PO 2x/dia desde as 36 semanas até ao parto • Lesões herpéticas na grávida em trabalho de parto são indicação para cesariana Parceiro sexual: tratar se sintomático SÍFILIS (referenciar à Infecciologia) - Treponema pallidum Clínica • Sífilis primária - típico: nódulo erosionado, tipicamente indolor, duro, único, localizado no local de inoculação (colo,vagina,vulva,outros locais como orofaringe) e sem exsudado - linfadenopatia satélite,inguinal,unilateral,indolor e sem sinais inflamatórios • Sífilis secundária - febre e mal estar geral - linfadenopatias generalizadas - rash cutâneo (qualquer localização) • Sífilis latente – sem manifestações clínicas Latenterecente–adquiridaduranteoanoprecedente(ou,segundoaOMS,nosdoisanosanteriores) Latente tardia – adquirida há mais de um ano • Sífilisterciária:neurosifilis;alteraçõesdaaorta;endarterite;perturbaçõesoftalmológicas,auditivas, etc. Tratamento • Sífilis primária,sífilis secundária ou sífilis latente recente • Penicilina G benzatinica 2,4milhões UIM (dose única) • Se alergia à Penicilina:
  • 30. 5958 DOENÇAS SEXUALMENTETRANSMISSÍVEIS Doxiciclina (preferencial) 100mg 2x/dia PO 14d ou Azitromicina 2g,toma única,PO. • Sífilis latente tardia,sífilis de duração desconhecida,sífilis terciária Penicilina G benzatinica 2,4milhõesU/sem durante 3 semanas • Neurosifilis:referenciar à especialidade • Na gravidez: referenciar à CMMF Penicilina G benzatinica de acordo com estádio da doença Se houver alergia à Penicilina deve ser feita dessensibilização ÚLCERA MOLEVENÉREA (CANCRÓIDE) (referenciar à dermatologia) - Haemophilus ducreyi Clínica • Lesões cutâneas:pústulas úlceras dolorosas com fundo amarelo necrótico, sangrativas ao toque (moles à palpação);localização habitual:intróito vaginal. • Adenopatias(±30%doscasos)regionais,dolorosas,inflamatórias(sesupurativassãopatognomó- nicas) Tratamento • Azitromicina 1g PO dose única ou • Ceftriaxone 250mg IM dose única ou • Ciprofloxacina 500mg,2x/dia PO 3d,ou Grávida: • Ceftriaxone 250mg IM dose única ou • Eritromicina 500mg,4x/dia PO 7 dias Parceiros sexuais: devem ser observados e tratados se o contacto sexual tiver ocorrido nos 10 dias anteriores ao inicio da doença. LINFOGRANULOMAVENÉREO (referenciar à dermatologia) - Chlamydia trachomatis (serotipos L1,L2 e L3) Clínica • Lesãoprimária(vagina,coloouvulva)pápula,ulceraouerosão,ou pequenalesãoherpetiforme,ou uretrite não especificada,que resolvem espontaneamente. • Síndroma adenolinfático:adenopatias inflamatórias e supurativas 6 semanas depois. Tratamento • Doxiciclina 100mg,2x/dia PO 3 semanas. • Azitromicina 1g,1x/sem,PO,3 semanas. Grávida:Azitromicina 1g,1x/sem,PO,3 semanas. Parceiros sexuais:devem ser observados,testados para Chlamydia uretral e cervical,e tratados se o contacto sexual tiver ocorrido nos 60 dias anteriores ao inicio da doença.Medicar com Doxiciclina ou Azitromicina nas doses acima referidas por 7 dias DONOVANOSE (GRANULOMA INGUINAL) (referenciar à dermatologia) - Calymmatobacterium gra- nulomatis Clínica • Lesão inicial (múltiplas):pequenos nódulos ou pápulas dolorosos, Úlceras (vermelhas, indolores, friáveis).Estas lesões estão localizadas na vulva,vagina ou colo. Tratamento • Doxiciclina,100mg,2x/dia PO 3 semanas ou até cura completa de todas as lesões
  • 31. 6160 DOENÇAS SEXUALMENTETRANSMISSÍVEIS II - CERVICITES O tratamento é etiológico pelo que a doente deve ser referenciada à especialidade GONORREIA Neisseria gonorrhoeae Clínica • Assintomática • Corrimento vaginal e/ou endocervical mucopurulento • Uretrite (disúria e polaquiúria),proctite e faringite • Doença inflamatória pélvica • Infecção disseminada – monoartrite é a regra (mas podem existir poliartralgias), tenossinovite, dermatite,sintomas constitucionais Tratamento • Gonorreia não complicada: - Ceftriaxone 250 mg IM,dose única ou - Cefixime 400mg PO dose única ou - Espectinomicina 2g IM dose única Nota:Associar sempre tratamento concomitante para C.trachomatis Se alergia à Penicilina: - Azitromicina 2g,PO,dose única ou - Espectinomicina 2g IM dose única Grávidas - Cefalosporinas (recomendadas na gonorreia não complicada) ou - Espectinomicina 2g IM dose única Parceiros sexuais (< 60 dias):avaliar,testar e tratar CHLAMYDIA Chlamydia trachomatis Clínica • Assintomática • Corrimento vaginal e/ou endocervical mucopurulento • Uretrite (disúria e polaquiúria) • Doença inflamatória pélvica • Peri-hepatite (Síndrome Fitzhugh-Curtis) Tratamento: • Infecção não complicada Azitromicina 1g PO dose única ou Doxiciclina 100mg,2xdia PO 7 d Alternativas: Eritromicina base 500mg PO 4x/dia,7d ou Eritromicina etilsuccinato 800mg PO 4x/dia,7d ou Ofloxacina 300mg PO 2x/dia,7d ou Levofloxacina 500mg PO 1x/dia,7d • Grávidas Azitromicina,1g PO dose única ou Amoxicilina,500mg,3x/dia PO 7d Alternativas: Eritromicina base 250mg PO 4x/dia,14d ou Eritromicina etilsuccinato 800mg PO 4x/dia,7d ou Eritromicina etilsuccinato 400mg PO 4x/dia,14d • Parceiros sexuais (< 60 dias):avaliar,testar e tratar
  • 32. 6362 DOENÇAS SEXUALMENTETRANSMISSÍVEIS III – OUTRAS Condyloma Acuminata Human PapillomaVirus As doentes devem ser refernciadas à consulta de Colposcopia Clínica • Pápulas ou nódulos de superfície rugosa e irregular nos genitais externos (assintomáticas ou pru- riginosas) Molluscum Contagiosum Família Poxvirus As doentes devem ser referenciadas à consulta de Dermatologia Clínica • Lesão cutânea - pápula de base larga (dome shaped) com umbilicação central que se localiza-se nassuperfíciesepiteliais(nãoatingeasmucosas).Sãogeralmentemúltiplasedecrescimentolento Escabiose Sarcoptes scabiei As doentes devem ser referenciadas à consulta de Dermatologia Clínica • Prurido intenso,que se agrava durante a noite • Lesões eritematosas;pápulas ou vesículas;pode haver escoriações (lesões de coceira);a localização interdigital é típica Tratamento •Permetrina(creme1%)-aplicarnocorpo(exceptoboca,nariz,olhos)ebanho8-14hapósaplicação • Lindano (1%):aplicar no corpo (excepto boca,nariz e olhos) e banho 8-12h após aplicação • Na gravidez:utilizar apenas permetrina como acima referido Nota:tratar os co-habitantes e lavar toda a roupa de casa em uso (cama e pessoal) PEDICULOSE PÚBICA Clínica • Prurido intenso na área púbica • Irritação na área púbica •Visualização de piolhos na região púbica Tratamento • Permetrina (creme 1%):aplicar nas áreas e lavar 10min após aplicação • Lindano (champô 1%):aplicar durante 10 min e lavar. • Na gravidez:utilizar apenas permetrina como acima referido Nota:tratar os co-habitantes e lavar toda a roupa de casa em uso (cama e pessoal) Bibliografia - Centers for Disease Control and Prevention.Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010.MMWR 2010;59. - Beigi RH. Gonorrehea and Chlamydia in Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, a systematic approach to management. ACOG 2009, Washington.
  • 33. 6564 EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIÓTICO (ELA) Síndrome grave,rara,não previsível e exclusiva da gravidez.Caracteriza-se pela presença de partículas fetais nos vasos sanguíneos pulmonares maternos. Manifestações clínicas cardinais (durante o trabalho de parto,o parto ou no pós-parto imediato) • Sintomas premonitórios (muito frequentes) - dispneia, ansiedade, taquicardia, palpitações, mal estar geral,sensação de pânico,dor torácica,alterações visuais,náuseas e vómitos • Hipotensão grave com choque cardiovascular súbito • Alterações do estado de consciência • Discrasia hemorrágica (por coagulação intravascular disseminada) • Em 30% dos casos ocorrem alterações cardiotocográficas fetais – bradicárdia. Diagnóstico ÉdeEXCLUSÃO.Odiagnósticodefinitivoéobtidoatravésdoexameanatomo-patológicodetecidopul- monar post-mortem. Diagnóstico diferencial -TEP (tromboembolismo pulmonar) - aspiração de contéudo gástrico - embolia gasosa - reacção transfusional - anafilaxia - hemorragia pós-parto - complicações anestésicas - sépsis - EAM (enfarte agudo do miocárdio) - ruptura uterina - arritmia cardíaca - DPPNI - cardiopatia peri-parto - eclâmpsia - dissecção da aorta
  • 34. 6766 EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIÓTICO (ELA) ATITUDE MÉDICA Para a adequada intervenção é muito importante a SUSPEIÇÃO da ELA.O sucesso será tanto maior quanto mais precoces forem iniciadas as medidas terapêuticas. 1.CHAMAR EQUIPA DE ANESTESIA 2.Se paragem cardio-respiratória iniciar manobras de reanimação – ver PARAGEM CARDIO- RESPIRATÓRIA 3.Parto imediato:CESARIANA DE EMERGÊNCIA 4.Monitorização materna contínua (a partir do momento da suspeita diagnóstica) • cardíaca – ECG contínuo • pulmonar – oximetria de pulso • estado de oxigenação – oximetria de pulso • pressão arterial – medição continua de PA NOTA:é recomendável a inserção de um cateter arterial central 5.Avaliação laboratorial inicial: • hemograma completo com plaquetas • determinação de grupo sanguineo • gasimetria arterial • ionograma • coagulação (TP,aPTT,PDF,D-Dimeros) 6.Terapêutica de SUPORTE • Manutenção da oxigenação:administração de O2 e se necessário ventilação assistida; •AdministraçãodefluidosparacontrolodaPA:baseadanosparâmetroscirculatóriosdocatetercentral • Em casos de hipotensão refractária à fluidoterapia administrar vasopressores (dopamina ou nore- pinefrina) • Disponibilizar derivados sanguíneos (concentrado eritrocitário,plasma fresco congelado,criopreci- pitado,factorVII recombinado) 7.Transferência para uma Unidade de Cuidados Intensivos após o parto. Bibliografia • Conde-Agudelo A,Romero R.Amniotic fluid embolism:an evidence-based review.Am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1-13.
  • 35. 6968 Definição – temperatura axilar materna ≥ 38ºC (timpânica ≥ 38,5ºC) CAUSAS 1.Corioamniotite 2.Analgesia epidural - associada,por vezes,a temperatura sub-febril (37,5º-38º) que surge na hora a seguir à colocação do cateter,e que responde mal ao paracetamol,mas com PCR negativa. 3.Pneumonia 4.Pielonefrite 5.Infecção viral 6.Apendicite CORIOAMNIOTITE A causa mais frequente de febre materna intra-parto. • Surge em 1-5% dosTP em gestações de termo com RBA (>20% se pré-termo) • Agentes mais frequentes – Estrept.β-hemol.,E.coli • Associada a: · Rotura prolongada membranas · Múltiplas observações vaginais após rotura de membranas · Monitorização fetal interna · Portadora de Estreptococo -hemolítico do Grupo B ·Trabalho de parto prolongado · Infecções prévias do tracto genital inferior · Baixo nível sócio-económico FEBRE MATERNA INTRA-PARTO
  • 36. 7170 FEBRE MATERNA INTRA-PARTO • Riscos associados: · Distócia dinâmica – com menor resposta à ocitocina · Atonia uterina · Bacteriémia materna em 3-12% · Se cesariana - infecção da ferida operatória em 8% · Sépsis neonatal (<2%),SDR · Mortalidade Neonatal 1-4% (15% se pré-termo) • Diagnóstico: Febre acompanhada de pelo menos dois outros elementos: a) Taquicardia materna e/ou fetal b) Dor à palpação do útero c) Corrimento purulento d) Leucocitose com PCR+ • Hemocultura – positiva em 5-10%. ATITUDES PERANTE DIAGNÓSTICO DE CORIOAMNIOTITE 1.Administração de antipiréticos - Paracetamol 1g 8/8h EV 2.Colher sangue para hemocultura – se grávida imunossuprimida ou houver risco de endocardite ou se não houver resposta à antibioterapia. 3.Aumentar infusão de fluidos 4.Corrigir distócia dinâmica 5.Antibioterapia –iniciar antibioterapia EV logo que seja feito o diagnóstico,excepto se o parto estiver iminente. Ampicilina 2g 6/6h + Gentamicina 1,5mg/kg 8/8h ou 4,5mg/kg/d Se houver alergia a penicilina,optar por: Clindamicina 900mg 8/8h Se for realizada cesariana,associar: Clindamicina 900mg 8/8h ou Metronidazol 500mg 12/12h • A escolha de outro antibiótico é dependente do resultado de hemocultura • Manter antibioterapia EV até 24h de apirexia • Não é necessário manter a puérpera com antibióticos orais depois de estar apirética PREVENÇÃO DA CORIOAMNIOTITE INTRA-PARTO • InduçãoTP nas grávidas com RPM no termo – ver em ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS •Terapêutica antibiótica profilática nas RPM-PT • Seguir normas preconizadas na profilaxia da transmissão vertical do Estrept.β-hemol • Diagnóstico e terapêutica precoce de distócia Bibliografia • Duff P. Maternal and Perinatal infections. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (5ªed) Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone,Philadelphia 2008 • Soper DE. Chorioamnionitis (Intraamniotic Infection). In Infectious Disesase in Obstetrics and Gynecology. American College of Obstetrician and Gynecologist,Washington 2009 • Intra-amniotic Infection.In Infectious Diseases of the Female GenitalTract (5th ed).Sweet RL,Gibbs RL (ed) LippincottWilliams &Wilkins,Philadelphia 2009 Nota:As complicações maternas e neonatais não se associam com o intervalo entre o diagnóstico e o parto. Nota:Considerar que se está perante uma corioamniotite se estão presentes:febre materna e leucoci- tose com PCR+ havendo rotura de membranas e na ausência de sinais de outras causas de infecção. Nota:Proceder a cesariana APENAS pelas indicações obstétricas habituais.
  • 37. 7372 Implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial (1,5 a 2% das gestações) Localização: •Tubária (92%) • Ovárica • Intersticial ou Cornual • Abdominal • Cervical • Cicatriz de histerotomia (ex:cesariana) • Heterotópica GRAVIDEZ ECTÓPICATUBÁRIA Factores de Risco (50% sem factores de risco) • Idade avançada (> 35 anos) • Cirurgia pélvica/abdominal prévia • Cirurgia tubária prévia (risco 2-7%) • Patologia tubária • GE prévia (15% de recorrência) • DIU • Laqueação tubária • Infecção genital prévia (Gonorreia,Clamydia,DIP,tuberculose) • Infertilidade • Estilos de vida (tabagismo,início de vida sexual <18 anos,duches vaginais) •Vários parceiros sexuais ao longo da vida GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE)
  • 38. 7574 GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE) Quadro Clínico •Variável – desde assintomática até choque hipovolémico •Tríade clássica (presente em 50% casos) Atraso menstrual,Hemorragia vaginal escassa,dor abdominal • Síncope,mau estar,dor no ombro • Dor à mobilização uterina e/ou ao toque do FSP,massa anexial (50%),defesa abdominal e reacção peritoneal,taquicardia,hipotensão Diagnóstico Diferencial • Gravidez in utero • Aborto espontâneo • Neoplasia ovárica • Endometriose,endometrite,leiomiomas • Rotura de quisto do ovário / hemorragia do corpo amarelo •Torção de quisto do ovário • DIP • Apendicite / diverticulite • Infecção urinária / litíase renal Testes Laboratoriais •Teste de gravidez (β-hCG) · Urinário – qualitativo (limiar de discriminação –> 25mIU/ml) · Sérico – quantitativo;numa gestação normal o valor aumenta pelo menos 66% em 48h,até às 6 sem • Hemoglobina e hematócrito – vigilância seriada nas primeiras horas • Leucócitos – normais em 50% casos,mas podem atingir os 30 000 • Progesterona · >25ng/ml – gestação normal (97,5% dos casos) · <5ng/ml – muito sugestivo de gestação não viável Ecografia • Pseudosaco (8-29%) • Massa anexial,geralmente com anel hiperecóico à volta do saco gestacional,com ou sem embrião (com ou sem batimentos cardíacos) Sonda supra-púbica • Permite visualizar saco gestacional ≥ 5-6sem (limiar de discriminação da β-hCG: 6500 mIU/ml); Sonda transvaginal • Permite visualizar saco gestacional com diâmetro > 1-3mm (limiar de discriminação da β-hCG:1500-2000 mIU/ml),numa gestação simples intra-uterina) • Falsos negativos:10% Nota: Se β-hCG abaixo do valor discriminativo e ecografia inconclusiva deve-se repetir β-hCG 48h depois.Se β-hCG a diminuir e ecografia inconclusiva deve-se repetir β-hCG até obter um valor nega- tivo.Se β-hCG a subir,quando esta atingir o limiar de discriminação deve-se realizar ecografia e deci- dir de acordo. OPÇÕESTERAPÊUTICAS Sistema de pontuação para escolha do tratamento da gravidez ectópica • Apenas doentes com score ≤ 12 são elegíveis para terapêutica médica Pontuação 1 2 3 Semanas de amenorreia ≤6 7-8 >8 β- hCG (mUI/ml) <1000 1000-5000 >5000 Progesterona (ng/ml) <5 5-10 >10 Dor abdominal ausente provocada espontânea Massa anexial (cm) <1 1-3 >3 Hemoperitoneu (ml) 0 1-100 >100 Adaptado de H.Fernandez,Human Reprod.1991;6:995-8
  • 39. 7776 GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE) I -TRATAMENTO EXPECTANTE (taxa de sucesso 70%) Critérios de inclusão Paciente assintomática e • Ausência de hemorragia significativa e/ou sinais de rotura •Valores decrescentes de β-hCG • β-hCG < 1000 mUI/ml e valores decrescentes de β-hCG e • Ecografia pélvica transvaginal – sem visualização de GE ou de GE limitada à trompa. Critérios de exclusão • Hemodinamicamente instável • Sinais de rotura eminente (dor abdominal severa e persistente,liquido peritoneal > 300ml) • β-hCG > 1000mIU/ml,a aumentar,ou em planalto • Recusa da doente,ou incapacidade de efectuar o follow-up • Difícil acesso aos cuidados médicos hospitalares Follow-up • β-hCG 48h/48h (3 avaliações),se a decrescer passa a semanal até ser negativo. • Se aumentar ou plateau – terapêutica médica ou cirúrgica. II -TRATAMENTO MÉDICO (METOTREXATO

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