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Prevalência de alterações laríngeas em portadores de esofagite erosiva

Published on: Mar 4, 2016
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Transcripts - Prevalência de alterações laríngeas em portadores de esofagite erosiva

  • 1. 180 Prevalência de Alterações Laríngeas em Portadores de Esofagite Erosiva Prevalence of Laryngeal Alterations in Patients with Erosive Esophagitis Marina Serrato Coelho*, Evaldo Macedo**, Marcos Mocellin***, Ricardo Guzela****, Odery Ramos Jr*****. * Médica Residente em Otorrinolaringologia do HC-UFPR. ** Doutor. Professor do Serviço de Otorrinolaringologia do HC-UFPR. *** Doutor. Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do HC-UFPR. **** Médico. Residente do Serviço de Gastroenterologia do HC-UFPR. ***** Mestre. Professor do Serviço de Gastroenterologia do HC-UFPR. Instituição: Hospital de Clínicas da UFPR. Curitiba / PR – Brasil. Endereço para correspondência: Marina Serrato Coelho – Rua Francisco Juglair, 298 301 B – Curitiba / PR – Brasil – CEP: 81200-230 – Telefone: (+55 41) 3360-1800 – E-mail: ma.serrato@hotmail.com Artigo recebido em 27 de Janeiro de 2010. Artigo aprovado em 21 de Abril de 2010. RESUMO Introdução: A associação entre Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e alterações laríngeas vem sendo muito debatida nos últimos anos. Estudos recentes sugerem associação entre sintomas laríngeos, sintomas faríngeos e refluxo extra-esofágico, como sendo apresentação atípica da Doença do Refluxo Gastroesofágico. Objetivo: Correlacionar a presença de alterações laríngeas com os graus de esofagite erosiva. Método: Estudo prospectivo. Os pacientes com achados de esofagite a endoscopia foram classificados de acordo com Los Angeles e submetidos a um questionário seguido de laringoscopia. O teste do qui- quadrado foi utilizado para análise estatística (p<0,05). Resultados: Os pacientes com sintomas típicos de refluxo gastroesofágico corresponderam a 96,6%. Dezoito possuíam alterações compatíveis com classe A(60%), 7 com classe B (7%) e 5 com classes C + D (16,6%). A presença de alterações laringoscópicas foi mais prevalente nas esofagites mais severas (classes C e D de Los Angeles) quando comparada aos graus mais leves (classes A e B), diferença estatisticamente significativa (p<0,05). Conclusão: As alterações laríngeas são achados frequentes nos pacientes com esofagite, sendo mais prevalentes quanto maior o grau da lesão esofágica. Palavras-chave: esofagite, refluxo gastroesofágico, laringite. SUMMARY Introduction: The association between gastroesophageal reflux disease (GERD) and laryngeal disorders has been much debated in recent years. Recent studies suggest an association between laryngeal symptoms and pharyngeal symptoms extra-esophageal reflux, as atypical presentation of Gastroesophageal Reflux Disease. Objectives: To correlate the presence of laryngeal to the grades of erosive esophagitis. Methods: A prospective study. Patients with findings of esophagitis on endoscopy were categorized according to LosAngeles and submitted a questionnaire followed by laryngoscopy. The chi-square test was used for statistical analysis (p<0.05). Results: Patients with typical symptoms of gastroesophageal reflux disease accounted for 96.6%. Eighteen had changes consistent with class A (60%), class B with seven (7%) and 5 with classes C + D (16.6%). The presence of laryngeal changes were more prevalent in more severe esophagitis (grades C and D Los Angeles) when compared to milder forms (classes A and B), a statistically significant difference (p<0.05). Conclusion: The laryngeal disorders are frequent findings in patients with esophagitis, more frequent the greater the degree of esophageal injury. Keywords: esophagitis, gastroesophageal reflux, laryngitis. Artigo Original Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.14, n.2, p. 180-183, Abr/Mai/Junho - 2010.
  • 2. 181 INTRODUÇÃO Esofagite erosiva - lesão da mucosa do esôfago causada tanto por agentes extrínsecos como por agentes intrínsecos - é alteração corriqueiramente encontrada em centros de diagnóstico em gastroenterologia, muito fre- quentemente relacionada à Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE). DRGE trata-se, pela elevada prevalência, de um problema de saúde pública, de evolu- ção crônica, recorrente e com comprometimento das atividades do cotidiano (1). AassociaçãoentreDRGEealteraçõeslaríngeasvem sendo debatida desde 1960 (2). Estudos recentes sugerem associação entre sintomas laríngeos, sintomas faríngeos e refluxo extra-esofágico, como sendo apresentação atípica da Doença do Refluxo Gastroesofágico (3). Os sintomas otorrinolaringológicos podem ser en- quadrados em uma entidade denominada Refluxo Laringofaríngeo(RLF),definidocomosendooresultadode conteúdo gástrico retrógrado para a luz laringofaríngea, quando então, entra em contato com o trato aerodigestivo superior (4). A maioria dos pacientes com RLF não apre- senta sintomas clássicos de DRGE como pirose e regurgitação (5). Postula-se que aproximadamente 50- 60% das laringites crônicas de difícil manejo tenham relação com DRGE (2). São inexistentes na literatura estudos que relacio- nem o grau de esofagite com a presença e o grau de lesões laríngeas. Tal questão mostra-se importante, uma vez que modifica o tratamento proposto, bem como melhora signi- ficativamente e de forma mais rápida e eficaz a qualidade de vida dos pacientes corretamente tratados, de acordo com a extensão da sua doença. O objetivo geral deste estudo é determinar a prevalência das alterações laríngeas em pacientes com esofagite erosiva, avaliados no Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - HC/UFPR. E nosso objetivo específico é correlacionar a presença de alterações laríngeas em com- paração com o grau de esofagite erosiva. MÉTODO Estudo transversal de prevalência realizado nos Serviços de Endoscopia Digestiva e de Endoscopia Per- Oral do Hospital de Clínicas / UFPR. Foram avaliados todos os pacientes submetidos à Endoscopia Digestiva Alta no Serviço de Endoscopia do HC/UFPR,deformaeletiva,duranteoperíododefevereiro 2009 a setembro de 2009. Aqueles pacientes com esofagite erosiva foram classificados de acordo com os critérios de Los Angeles (Gráfico 1) e responderam ao questionário (Gráfico2).Aseguir,submeteram-sealaringoscopiadireta, semprepelomesmoexaminador,comusodelaringoscópio rígido, sendo avaliado a presença de alterações laríngeas, bem como a natureza destas lesões (hiperemia, nódulos nas cordas vocais, edema, sinais de laringite posterior), e como o grau de gravidade dessas alterações. Osdadosforamorganizadosemumbancodedados criado no programa Epi-Info 6.0. A análise estatística foi realizadanoprograma“SPSSforWindows”.Otestedoqui- quadrado foi utilizado para avaliar a relação entre as variáveis do estudo. O nível se significância adotado foi menor que 5% (p < 0,05). Gráfico 1. Classificação de Los Angeles para esofagite - A - classe a; B - classe b; C+D - classes c+d. Gráfico 2. Relação entre alterações na endoscopia, na laringoscopia e presença de sintomatologia em grupos sepa- rados de acordo com classificação de Los Angeles - A - endoscopia; B - laringoscopia; C+D – sintomatologia. Prevalência de alterações laríngeas em portadores de esofagite erosiva. Coelho et al. A B C+D 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 A B C+D Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.14, n.2, p. 180-183, Abr/Mai/Junho - 2010.
  • 3. 182 O protocolo seguiu as condições estabelecidas na ResoluçãoMS196/96doConselhoNacionaldeSaúde(CNS). Após os pacientes serem informados da finalidade do estudo, todos consentiram por escrito a sua participação. O trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do HC/UFPR (0292.0.208.000-08). RESULTADOS Trinta pacientes concluíram o estudo. Desses, 16 eram do sexo masculino (53,3%) e 14 do sexo feminino (46,6%). A idade média foi de 49,1 anos, variando entre 27 e 81 anos. Os pacientes com sintomas típicos de refluxo gastroesofágico corresponderam a 96,6%; dentre esses, 36,6% apresentavam sintomas atípicos. Os pacientes foram classificados de acordo com os achadosendoscópicosdeacordocomaclassificaçãodeLos Angeles. Dezoito possuíam alterações compatíveis com classe A(60%), 7 com classe B (7%) e 5 com classes C + D (16,6%). Dos 18 pacientes que apresentaram alterações endoscópicas compatíveis com classe A de Los Angeles (60%); desses 73%(13) apresentaram laringoscopia nor- mal e 27,7%(05) possuíam alterações compatíveis com laringite posterior. Apenas 22%(4) dos pacientes apresen- tavam sintomas atípicos - desses, 50% com alterações laringoscópicas. Dentre os 07 pacientes classificados como classe B de Los Angeles(23,3%), 42,8%(3) apresentaram laringite posterior. Três queixaram-se de sintomas atípicos (42,8%), dos quais 2 laringoscopias apresentaram alterações. As classes C e D foram diagnosticadas em 5 pacien- tes (16,6%); todas as laringoscopias apresentaram altera- ções: 3 laringites posterior, 1 fenda triangular posterior e 1 vasculodisgenesia. Todos os pacientes eram sintomáticos. A presença de alterações laringoscópicas foi mais prevalente nas esofagites mais severas (classes C e D de Los Angeles) quando comparada aos graus mais leves (classes A e B), diferença estatisticamente significativa (p<0,05). DISCUSSÃO Segundo a American Bronchoesophagological Association, os sintomas mais comuns de RLF são: pigarro (97%), globus faringeus (95%) e rouquidão e (95%) (9). KOUFMAN (10) foi o primeiro a distinguir a DRGE do RLF, em seu estudo com 899 pacientes constatou que pigarro era encontrado em 87% dos pacientes com RLF e em apenas 3% dos pacientes com DRGE; já queimação retroesternal estava presente em 83% dos pacientes com DRGE, enquanto que, ocorria em apenas 20% dos pacien- tes com RLF. Há três formas de confirmar RLF: (1) melhora dos sintomas após tratamento clínico com modificações do estilo de vida e medicação; (2) observação endoscópica da mucosa atingida; (3) demonstração de eventos de refluxo emestudosdemonitorizaçãodepHeestudodeimpedância multicanal (4). VAEZI (11) afirma que a EDA tem positividade de apenas 50% de lesão endoscópica esofágica em pacientes com sintomas típicos de DRGE, já em pacientes com RLF esse número alcança apenas 20%. Devido a baixa sensibi- lidade da EDA e pHmetria, e a baixa especificidade da laringoscopia, o tratamento empírico com IBP vem sendo considerado o primeiro passo no diagnóstico de manifes- tações extra-esofágicas do RGE(2). Naqueles pacientes em que não houver resposta outro diagnóstico deve ser investigado. Os achados endoscópicos geralmente demonstram sinaisnãoespecíficos,porém,sugestivosdeRLF:hiperemia, estreitamento e edema concentrado principalmente na laringeposterior(laringiteposterior).Oexameendoscópico (seja por laringoscópio rígido ou flexível) deve ser realiza- do em todos os pacientes com suspeita de RLF (12). Em estudo publicado por YLITALO (12), 74% dos granulomas de contato na laringe estavam relacionados ao RLF. O pseudosulco foi encontrado 2,5 vezes mais frequentemen- te em pacientes com RLF (13). Entretanto, apenas 70% dos pseudosulcos estão relacionados ao RLF. Os tecidos laríngeos inflamados são mais facil- mente lesados durante a intubação, apresentam maior risco de formação de granulomas e úlceras de contato, e frequentemente estão envolvidos em estenoses subglóticas sintomáticas e doenças de vias aéreas infe- riores (4). BENINI et al (14), ao estudar o efeito do dano da mucosa,tantolaríngeaquantoesofágica,comocausadorda diminuição do limiar da tosse, incluíram no estudo apenas pacientes com esofagite, num total de 21 pacientes estu- dados,encontraramincidênciadelaringiteposteriorem13 pacientes (61,9%). Em estudo realizado por TOROS et al (5), somente 11% dos pacientes com sintomas de RLF apresentaram alterações compatíveis com RGE a endoscopia. Prevalência de alterações laríngeas em portadores de esofagite erosiva. Coelho et al. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.14, n.2, p. 180-183, Abr/Mai/Junho - 2010.
  • 4. 183 Tal como ocorre na DRGE, a reposta ao tratamento doRefluxoLaringofaríngeo(RLF)cominibidoresdabomba de prótons (IBP) tem sido descrito como altamente variá- vel (15). Diferentemente da DRGE, o tratamento para RLF, em muitos casos, deve ser mais agressivo e prolongado, para atingir total resolução (10). O tratamento de pacientes com RLF baseia-se no uso de inibidores da bomba de prótons em dose dobrada, divididas em duas tomadas, 30 - 60 minutos antes das refeições (4). Se após 3 meses de tratamento adequado commodificaçõesdehábitosdevidaedosesadequadasde IBP não houver resposta, há necessidade de exames complementares para confirmação diagnóstica. Quando ocorre falha do médico assistente em reconhecer o RLF, os pacientes podem ter sintomas prolongados e demora para cicatrização das lesões, bem como serem submetidos a custos desnecessários, muitas vezes elevados, por diagnóstico inadequado (16). CONCLUSÃO As alterações laríngeas são achados frequentes nos pacientes com esofagite, sendo mais prevalentes quanto maior o grau da lesão esofágica. O médico assistente deve, portanto,utilizarambososexamesnoseuarsenaldiagnós- tico para pacientes com queixas típicas e atípicas de DRGE. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kenneth RV, Donald OC. Practice Guidelines: Update Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Didease. American Journal of Gastroenterology. 2005, 100:190-200. 2. Farrokhi F, Vaezi MF. Extra-esophageal manifestions of gastroesophageal reflux. Oral Diseases. 2001, 13:349-59. 3. Ulualp SO, Toohill RJ, Shaker R. Outcomes of acid supressive therapy in patients with posterior laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001, 124:16-22. 4. Ford CN. Evaluation and Management of Laryngopharyngeal Reflux. Jama. 2005, 294(12):1534- 1540. 5.Torosetal.Associationoflaryngopharyngealmanifestions and gastroesophageal reflux. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009, 266:403-9. 6. Barbuti RC, Moraes-Filho JPP. Doença do Refluxo Gastroesofágico. Gastroenterologia Medsi. 2004, 119-128. 7.DentJ.etal.Anevid.ence-basedappraisalofrefluxdisease management - the Genval Workshop Report. GUT. 1999, 44(2):S1-S16. 8. Pribuisene R, Uloza V, Jonaitis L. Typical and atypical symptoms of laryngopharyngeal reflux disease. Medicina. 2002, 38(7):699-705. 9.BookDT,etal.Perspectivesinlaryngopharyngealreflux: an international survey. Laryngoscope. 2002, 16:274-277. 10. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoringandanexperimentalinvestigationoftheroleof acid and pepsin in the development os laryngeal injury. Laryngoscope. 1991, 101:01-78. 11.VaeziMF.Laryngitisandgastroesophagealrefluxdisease: increasing prevalence or poor diagnostic tests? Am J Gastroenterol. 2004, 99:1000-1010. 12. Ylitalo R, Lindestad P, Ramel S. Symptoms, laryngeal findings, and 24-hour pH monitoring in patients with suspected gastroesophago-pharyngeal reflux. Laryngoscope. 2001, 111:1735-1741. 13. Belafky PC, Postma GN, Koufamn JA. The association between laryngeal pseudosulcus and laryngopharyngeal reflux.Otolaryngol Head Neck Surg. 2002, 126:649-52. 14. Benini L, et al. Cough threshold in reflux oesophagitis: influenceofacidandoflaryngealandesophagealdamage. GUT. 2000, 46:762-767. 15. Park W, et al. Laryngopharyngeal reflux: prospective cohort study evaluating optimal dose of proton-pump inhibitor therapy and pretherapy predictors of response. Laryngoscope. 2005, 115:1230-1238. 16. Ford CN. Advances and refinements in phonosurgery. Laryngoscope. 1999, 109(12):1891-1900. 17. Koufman J. Laryngopharyngeal reflux: consensus conference report. J Voice. 1996, 10:215-216. Prevalência de alterações laríngeas em portadores de esofagite erosiva. Coelho et al. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.14, n.2, p. 180-183, Abr/Mai/Junho - 2010.

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