Prevenção da pré-eclâmpsia
Melania Amorim
IMIP
UFCG
melamorim@uol.com.br
Homenagem ao meu Pai,
Joaquim Amorim Neto,
Decano da Faculdade de
Medicina da UFCG
Professor de inúmeras
gerações
Eterno e...
10% de todas as gestações
Morbimortalidade materna e perinatal
Pré-eclâmpsia
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3a. causa de morte materna no mun...
Riscos maternos: eclâmpsia, hemorragia,
edema agudo de pulmão, síndrome HELLP,
CIVD, DPPNI
Pré-eclâmpsia
IMPORTÂNCIA
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CONHECIMENTO DA ETIOLOGIA
CONHECIMENTO DA FISIOPATOLOGIA
Prevenção da pré-eclâmpsia
BASES DA PREVENÇÃO
DISPONIBILIDADE DE ...
Permanece desconhecida
(“DOENÇA DAS TEORIAS”)
Intervenção de diversos fatores
Prevenção da pré-eclâmpsia
ETIOLOGIA
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Diversas vias e mediadores envolvidos
Alterações fisiopatológicas
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FISIOPATOLOGIA
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FATORES
GENÉTICOS
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IMUNOLÓGICOS
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FATORES DE RISCO
Primipaternidade
História de PE em gestação anterior
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FATORES DE RISCO
Idade maior que 40 anos
Obesidade e resistência à insulina
Predição da pré-eclâmpsia
PREDIÇÃO CLÍNICA
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FATORES PROTETORES
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preditivos para pré-eclâmpsia que
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TESTES PREDITIVOS
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Baseando-se em:
1) FATORES DE RISCO
Prevenção da pré-eclâmpsia
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO
1) FATORES DE RISCO
2) ETIOLOGIA
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MANIPULAÇÃO DA DIETA
EXERCÍCIOS
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Prevenção da pré-eclâmpsia
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Prevenção da pré-eclâmpsia
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Restrição de sal/ Pré-eclâmpsia
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Prevenção da pré-eclâmpsia
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Possível implicação na fisiopatologia da PE
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Redução dos níveis plasmáticos e leucocitários
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Evidências nível II (ECNR e estudos
observacionais) com resultados favoráveis
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AAS / Morte fetal e neonatal
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RESULTADOS
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(RR=0,83; IC 95%=0,77 – 0,89)
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quando usado para prevenção da PE.
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Prevenção da pré-eclâmpsia
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prevention of pre-eclampsia in nulliparous
Prevenção da pré-eclâmpsia
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Prevenção da pré-eclâmpsia
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METANÁLISE
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Prevenção da pré-eclâmpsia
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Prevenção da pré-eclâmpsia
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Prevenção da pré-eclâmpsia
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ANTIOXIDANTES/ Parto pré-termo
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ANTIOXIDANTES/ Parto pré-termo
Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R.
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ANTIOXIDANTES/ Morte Perinatal
Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R.
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ANTIOXIDANTES/ Uso de Anti-hipertensivos
Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R.
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ANTIOXIDANTES/ Uso de Anti-hipertensivos IV
Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R.
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ANTIOXIDANTES/ Internação por hipertensão
Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R.
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ANTIOXIDANTES/ Efeitos colaterais
Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R.
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ANTIOXIDANTES/ Dor abdominal
Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R.
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RESULTADOS
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placebo para os seguintes desfechos: pré-
Prevenção da pré-eclâmpsia
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CONCLUSÕES DOS REVISORES
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Prevenção da pré-eclâmpsia
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ECR não incluídos na metanálise:
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Achados inesperados no VIP Trial
Maior freqüência de:
RN de baixo peso
Prevenção da pré-eclâmpsia
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REVISÕES SISTEMÁTICAS DA COCHRANE:
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Prevenção da pré-eclâmpsia
OUTRAS ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS
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Estudo observacional: 2951 gestantes
Suplementação de ácido fólico no 2o. trimestre
Prevenção da pré-eclâmpsi...
Prevenção da pré-eclâmpsia
ÁCIDO FÓLICO
Prevenção da pré-eclâmpsia
OUTRAS ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS
A etiologia da PE é multifatorial e ainda
não totalmente desvendada
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É improvável que qualquer intervenção
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Prevenção da pré-eclâmpsia
Considerar risco de pré-eclâmpsia:
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Prevenção da pré-eclâmpsia
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ALTO RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA
Hipertensão arterial crônica
Diabetes mellitus
Prevenção da pré-eclâmpsia
O QUE FAZER?
Diabete...
Predição da pré-eclâmpsia
Predição da pré-eclâmpsia
Predição da pré-eclâmpsia
Considerar risco de pré-eclâmpsia:
Gestantes com baixa ingestão de cálcio:
Prevenção da pré-eclâmpsia
O QUE FAZER?
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AAS em baixas doses
Em quem iniciar?
Prevenção da pré-eclâmpsia
O QUE FAZER?
Alto-risco para PE
Com que dose?
Quando inici...
“ Na verdade, sabe-se somente
quando se sabe pouco;
Com o saber, crescem asCom o saber, crescem as
dúvidas.”
Goethe
Prevenção da pré eclampsia
Prevenção da pré eclampsia
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Prevenção da pré eclampsia

Published on: Mar 4, 2016
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Prevenção da pré eclampsia

  • 1. Prevenção da pré-eclâmpsia Melania Amorim IMIP UFCG melamorim@uol.com.br
  • 2. Homenagem ao meu Pai, Joaquim Amorim Neto, Decano da Faculdade de Medicina da UFCG Professor de inúmeras gerações Eterno estudioso da pré- eclâmpsiaeclâmpsia SAUDADE ETERNA * 30.03.1934 † 31.10.2007 “ Não morre quem nos outros vive Não morre quem, nos vivos, vive”. (Waldemar Berardinelli)
  • 3. 10% de todas as gestações Morbimortalidade materna e perinatal Pré-eclâmpsia IMPORTÂNCIA 3a. causa de morte materna no mundo 1a. causa de morte materna no Brasil Brasil => 29% dos óbitos Recife => 19% dos óbitos
  • 4. Riscos maternos: eclâmpsia, hemorragia, edema agudo de pulmão, síndrome HELLP, CIVD, DPPNI Pré-eclâmpsia IMPORTÂNCIA CIVD, DPPNI Presente em ~ 1/3 dos partos prematuros Riscos perinatais: restrição do crescimento fetal, prematuridade, sofrimento fetal, óbito fetal, SDRN, hemorragia ventricular
  • 5. CONHECIMENTO DA ETIOLOGIA CONHECIMENTO DA FISIOPATOLOGIA Prevenção da pré-eclâmpsia BASES DA PREVENÇÃO DISPONIBILIDADE DE TESTES PREDITIVOS ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO EFICAZES
  • 6. Permanece desconhecida (“DOENÇA DAS TEORIAS”) Intervenção de diversos fatores Prevenção da pré-eclâmpsia ETIOLOGIA Intervenção de diversos fatores acarretando redução do fluxo útero- placentário e vasoespasmo generalizado Síndrome clínica
  • 7. Diversas vias e mediadores envolvidos Alterações fisiopatológicas Prevenção da pré-eclâmpsia FISIOPATOLOGIA Alterações fisiopatológicas heterogêneas, complexas e variáveis Interação dos diversos fatores SÍNDROME CLÍNICA
  • 8. FATORES GENÉTICOS FATORES IMUNOLÓGICOS FATORES INFLAMATÓRIOS DOENÇA Fisiopatologia da pré-eclâmpsia MÁ PLACENTAÇÃO DOENÇA VASCULAR MATERNA TROFOBLASTO EXCESSIVO ↓↓↓↓ PERFUSÃO ÚTERO- PLACENTÁRIA
  • 9. ↓↓↓↓ Vasoconstricção ↓↓↓↓ Agregação plaquetária ↓↓↓↓ Atividade Uterina ↑↑↑↑ Fluxo utero-placentário ↑↑↑↑ PROSTACICLINA ↑↑↑↑ Vasoconstricção ↑↑↑↑ Agregação plaquetária ↑↑↑↑ Atividade Uterina ↓↓↓↓ Fluxo utero-placentário Fisiopatologia da pré-eclâmpsia ↓↓↓↓ Fluxo utero-placentário ↑↑↑↑ TROMBOXANO ÁCIDO ARAQUIDÔNICO ENDOPERÓXIDOS PRÉ-ECLÂMPSIA
  • 10. ↓↓↓↓ PERFUSÃO ÚTERO-PLACENTÁRIA AGENTES VASOATIVOS AGENTES NOCIVOSATIVAÇÃO ENDOTELIAL Fisiopatologia da pré-eclâmpsia Prostaglandinas Óxido Nítrico Endotelinas Citocinas Peroxidases ENDOTELIAL LESÃO CAPILARVASOESPASMO ATIVAÇÃO DA COAGULAÇÃO Trombocitopenia Edema Proteinúria Hemoconcentração Hipertensão Convulsões Oligúria DPPNI Isquemia hepática
  • 11. FATORES DE RISCO Primipaternidade História de PE em gestação anterior Predição da pré-eclâmpsia PREDIÇÃO CLÍNICA História de PE em gestação anterior História familiar de PE/eclâmpsia Gestação gemelar Gestação após reprodução assistida (Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: a systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330: 565-7)
  • 12. FATORES DE RISCO Idade maior que 40 anos Obesidade e resistência à insulina Predição da pré-eclâmpsia PREDIÇÃO CLÍNICA Obesidade e resistência à insulina Doença vascular ou renal Diabetes HAS Crônica PAD > 80mmHg no primeiro trimestre (Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: a systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330: 565-7)
  • 13. Predição da pré-eclâmpsia
  • 14. Predição da pré-eclâmpsia
  • 15. FATORES PROTETORES Tabagismo Predição da pré-eclâmpsia PREDIÇÃO CLÍNICA Gestação anterior sem PE Exposição prévia e prolongada ao fluido seminal
  • 16. INFUSÃO DE ANGIOTENSINA II ROLL-OVER TEST ÁCIDO ÚRICO Predição da pré-eclâmpsia TESTES PREDITIVOS ÁCIDO ÚRICO HIPOCALCIÚRIA EXCREÇÃO DE CALICREÍNA URINÁRIA FIBRONECTINA PLASMÁTICA
  • 17. MARCADORES DA ATIVAÇÃO DA COAGULAÇÃO MARCADORES DO ESTRESSE OXIDATIVO Predição da pré-eclâmpsia TESTES PREDITIVOS MARCADORES DO ESTRESSE OXIDATIVO FATORES IMUNOLÓGICOS – CITOCINAS PEPTÍDEOS PLACENTÁRIOS DOPPLERVELOCIMETRIA DAS ARTÉRIAS UTERINAS
  • 18. Predição da pré-eclâmpsia DOPPLERVELOCIMETRIA DAS AA. UTERINAS
  • 19. Até o presente, não existem testes preditivos para pré-eclâmpsia que Predição da pré-eclâmpsia TESTES PREDITIVOS sejam confiáveis, válidos e econômicos Meads CA, Cnossen JS, Meher S, Juarez-Garcia A, ter Riet G, Duley L, et al. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess. 2008
  • 20. Baseando-se em: 1) FATORES DE RISCO Prevenção da pré-eclâmpsia ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO 1) FATORES DE RISCO 2) ETIOLOGIA 3) FISIOPATOLOGIA
  • 21. MANIPULAÇÃO DA DIETA EXERCÍCIOS REPOUSO Prevenção da pré-eclâmpsia ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO REPOUSO SUPLEMENTOS DIETÉTICOS Cálcio, Zinco, Magnésio Ácido gama-linolênico, óleo de peixe Ácido fólico TERAPIA ANTI-OXIDANTE Vitamina C, Vitamina E
  • 22. USO DE ANTI-HIPERTENSIVOS USO DE ANTIBIÓTICOS Prevenção da pré-eclâmpsia ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO PROGESTERONA AAS HEPARINA
  • 23. Prevenção da pré-eclâmpsia ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO
  • 24. RESTRIÇÃO DE SAL Duley L, Henderson-Smart D, Meher S. Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia, and Prevenção da pré-eclâmpsia MANIPULAÇÃO DA DIETA dietary salt for preventing pre-eclampsia, and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software. 2 ECR = 603 mulheres
  • 25. Restrição de sal/ Pré-eclâmpsia Duley L, Henderson-Smart D, Meher S. Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia, and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 26. RESTRIÇÃO DE SAL Dieta com restrição de sódio foi ineficaz Prevenção da pré-eclâmpsia MANIPULAÇÃO DA DIETA para prevenção de PE Evidências insuficientes para conclusões confiáveis
  • 27. METANÁLISE Meher S, Duley L. Exercise or other physical activity for preventing pre-eclampsia and its Prevenção da pré-eclâmpsia EXERCÍCIOS activity for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software. 2 ECR = 45 mulheres (exercícios aeróbicos de intensidade moderada)
  • 28. Prevenção da pré-eclâmpsia EXERCÍCIOS Meher S, Duley L. Exercise or other physical activity for preventing pre- eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 29. CONCLUSÕES DOS REVISORES ECR pequenos, intervalos de confiança muito largos Prevenção da pré-eclâmpsia EXERCÍCIOS muito largos Pré-eclâmpsia: RR=0,31 (0,01 – 7,09) As evidências são insuficientes para se obter conclusões confiáveis sobre os efeitos do exercício para prevenção de pré-eclâmpsia
  • 30. METANÁLISE Meher S, Duley L. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its Prevenção da pré-eclâmpsia REPOUSO preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. 2 pequenos ECR = 106 gestantes (28 – 32 semanas)
  • 31. Prevenção da pré-eclâmpsia REPOUSO
  • 32. RESULTADOS E CONCLUSÕES Redução do risco de pré-eclâmpsia em 1 ECR: RR=0,05 (0,00 – 0,83), intervalo de Prevenção da pré-eclâmpsia REPOUSO ECR: RR=0,05 (0,00 – 0,83), intervalo de confiança muito largo Evidências insuficientes para recomendar repouso Decisão pessoal da mulher
  • 33. RATIONALE Estudos observacionais mostraram ↑↑↑↑ risco de PE em mulheres com dieta Prevenção da pré-eclâmpsia SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO risco de PE em mulheres com dieta pobre em cálcio (BELIZAN & VILAR, 1980; LÓPEZ-JARAMILLO et al., 1989) DIVERSOS ECR COM RESULTADOS VARIÁVEIS (PEQUENAS CASUÍSTICAS)
  • 34. METANÁLISE Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for Prevenção da pré-eclâmpsia SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software. 12 ECR => 15.206 mulheres
  • 35. Cálcio /Hipertensão Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 36. Cálcio /Pré-eclâmpsia Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 37. Cálcio /Morbimortalidade materna Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
  • 38. Cálcio /Síndrome HELLP Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
  • 39. Cálcio /Parto pré-termo Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
  • 40. Cálcio /Morte Perinatal Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
  • 41. RESULTADOS Redução do risco de hipertensão (RR=0,70; IC 95%=0,57 – 0,86) Prevenção da pré-eclâmpsia SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO Redução do risco de pré-eclâmpsia (RR=0,48; IC 95%=0,33 – 0,69) Efeito maior em mulheres de alto risco (RR=0,22; IC 95%=0,12 – 0,42) Efeito maior em mulheres com baixa ingestão de cálcio (RR=0,36; IC 95%=0,18 – 0,70)
  • 42. CONCLUSÕES DOS REVISORES A suplementação de cálcio reduz pela metade o risco de pré-eclâmpsia e também Prevenção da pré-eclâmpsia SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO metade o risco de pré-eclâmpsia e também reduz o risco da ocorrência rara “morte ou morbidade materna grave”. O efeito é melhor em mulheres de alto- risco e com baixa ingestão de cálcio. Não há outros efeitos ou prejuízos claros.
  • 43. Possível implicação na fisiopatologia da PE (redução do Mg intracelular) ECR com maior casuística não Prevenção da pré-eclâmpsia MAGNÉSIO ECR com maior casuística não evidenciaram efeito protetor SPATLING & SPATLING, 1988: 568 gestantes SIBAI et al., 1989 : 400 primigestas
  • 44. Redução dos níveis plasmáticos e leucocitários na PE HUNT et al., 1984: ECR - 177 mulheres no Prevenção da pré-eclâmpsia ZINCO HUNT et al., 1984: ECR - 177 mulheres no México (EFEITO FAVORÁVEL) MAHOMED et al., 1989: ECR - 492 mulheres na Inglaterra (↑↑↑↑ INCIDÊNCIA DE PE NO GRUPO QUE RECEBEU ZINCO)
  • 45. Evidências nível II (ECNR e estudos observacionais) com resultados favoráveis (OLSEN & SECHE, 1990) Prevenção da pré-eclâmpsia ÓLEO DE PEIXE (OLSEN & SECHE, 1990) Efeito determinado pela redução de TXA2 , sem efeito sobre PGI2 => ↓↓↓↓ agregação plaquetária e vasodilatação
  • 46. METANÁLISE Makrides M, Duley L, Olsen SF. Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation Prevenção da pré-eclâmpsia ÓLEO DE PEIXE other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. 6 ECR = 2783 mulheres
  • 47. Prevenção da pré-eclâmpsia ÓLEO DE PEIXE
  • 48. CONCLUSÕES Risco inalterado de pré-eclâmpsia, restrição do crescimento fetal, parto prematuro e baixo peso Prevenção da pré-eclâmpsia ÓLEO DE PEIXE crescimento fetal, parto prematuro e baixo peso Não há evidências apoiando a suplementação de óleo de peixe para prevenção de pré- eclâmpsia, restrição do crescimento fetal e prematuridade.
  • 49. EFEITO PROTETOR RATIONALE: inibição seletiva de TXA2, sem efeito sobre PGI2 => balanço favorável e Prevenção da pré-eclâmpsia AAS efeito sobre PGI2 => balanço favorável e predomínio de PGI2 (BEAUFILS, 1985) ECR iniciais, unicêntricos, com pequena casuística => redução em torno de 70% na incidência de PE (DEKKER & SIBAI, 1993 – revisão)
  • 50. EVIDÊNCIAS NÍVEL I 9 grandes ECR multicêntricos => mais de 30.000 gestantes Prevenção da pré-eclâmpsia AAS 30.000 gestantes HAUTH et al., 1993 (* unicêntrico) SIBAI et al., 1993 ITÁLIA, 1993 CLASP, 1994 ECCPA, 1996 BARBADOS, 1998 JAMAICA, 1998 CARITIS & SIBAI, 1998 (pacientes de alto-risco) ERASME, 2003
  • 51. METANÁLISE Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing Prevenção da pré-eclâmpsia AAS King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software. 49 ECR => prevenção (37.560 mulheres)
  • 52. AAS / Pré-eclâmpsia Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 53. AAS / Pré-eclâmpsia Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 54. AAS / Eclâmpsia Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 55. AAS / Morte Materna Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 56. AAS / DPPNI Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 57. AAS / Parto pré-termo Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 58. AAS / Parto pré-termo Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 59. AAS / Morte fetal e neonatal Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 60. AAS / Morte fetal e neonatal Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 61. RESULTADOS Houve redução de 17% no risco de PE (RR=0,83; IC 95%=0,77 – 0,89) Prevenção da pré-eclâmpsia AAS (RR=0,83; IC 95%=0,77 – 0,89) NNT = 72 (52 – 119) Redução maior nas mulheres de alto risco: diferença de risco -5,2 (-7,5 – 2,9), NNT = 19 Mulheres de risco moderado: diferença de risco - 0,84% (-1.37 – -0,3), NNT = 119
  • 62. CONCLUSÕES DOS REVISORES AAS em baixas doses tem moderados benefícios quando usado para prevenção da PE. Prevenção da pré-eclâmpsia AAS quando usado para prevenção da PE. Necessidade de estudos futuros para determinar quais as mulheres com maior probabilidade de se beneficiar com seu uso, quando o tratamento deve ser iniciado, e com que dose.
  • 63. Prevenção da pré-eclâmpsia AAS
  • 64. Prevenção da pré-eclâmpsia AAS
  • 65. Prevenção da pré-eclâmpsia AAS
  • 66. ECR Yu CK, Papageorghiou AT, Parra M, Palma Dias R, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Prevenção da pré-eclâmpsia DOPPLER E ASPIRINA R, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Randomized controlled trial using low-dose aspirin in the prevention of pre-eclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler at 23 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22(3):233-9.
  • 67. ECR (YU et al., 2003) Doppler em 19.950 mulheres (22-24 semanas) 844 com ↑↑↑↑ resistência em aa. Uterinas (4,2%) Prevenção da pré-eclâmpsia DOPPLER E ASPIRINA 844 com ↑↑↑↑ resistência em aa. Uterinas (4,2%) 560 randomizadas: AAS 150mg/dia x placebo Incidência de PE: 18% x 19% (p=0,6) PE grave: 6% x 8% (p=0,36) Parto pré-termo: 24% x 27% (p=0,46)
  • 68. ECR SUBTIL et al., 2003: Aspirin (100 mg) used for prevention of pre-eclampsia in nulliparous Prevenção da pré-eclâmpsia DOPPLER E ASPIRINA prevention of pre-eclampsia in nulliparous women: the Essai Regional Aspirine Mere-Enfant (ERASME) study. Part 2 11 centros (França) – 1 centro (Bélgica) 1853 nulíparas: Doppler 22 -24 sem x PLACEBO Doppler anormal: AAS
  • 69. ECR (SUBTIL et al., 2003) DOPPLER: 1253 PLACEBO: 617 Prevenção da pré-eclâmpsia DOPPLER E ASPIRINA DOPPLER ANORMAL: 20,3% (239/1175) GRUPO DOPPLER: 2,3% (28/1237) PLACEBO: 1,5% (9/616) RISCO DE PE > DOPPLER ALTERADO: RR = 5,5; IC 95% =2,5 – 12,2) PE
  • 70. METANÁLISE EBRASHY et al.,2005. Usefulness of aspirin therapy in high-risk pregnant women with Prevenção da pré-eclâmpsia DOPPLER E ASPIRINA therapy in high-risk pregnant women with abnormal uterine artery Doppler ultrasound at 14-16 weeks pregnancy: randomized controlled clinical trial. ECR: 139 mulheres com doppler anormal Aspirina x placebo PE: 35% (aspirina) x 83% (placebo) p<0,001
  • 71. RATIONALE Redução da atividade antioxidante no soro em pacientes com PE (DAVIDGE et al., Prevenção da pré-eclâmpsia TERAPIA ANTIOXIDANTE soro em pacientes com PE (DAVIDGE et al., 1992) Estresse oxidativo na PE (FRIEDMAN & LINDHEIMER, 1989) O tratamento antioxidante poderia afetar a lesão endotelial celular
  • 72. VITAMINA C, VITAMINA E CHAPPEL et al., 1999: ECR com 283 Prevenção da pré-eclâmpsia TERAPIA ANTIOXIDANTE gestantes de risco Redução da ativação do endotélio Redução da incidência de PE (17 x 11%) Necessidade de maiores ECR
  • 73. Prevenção da pré-eclâmpsia VITAMINA C, VITAMINA E CHAPPEL et al. La n c e t 1999; 3 5 4 : 8 1 0 – 1 6
  • 74. METANÁLISE Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for Prevenção da pré-eclâmpsia VITAMINA C, VITAMINA E Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software. 10 ECR => prevenção (6.533 mulheres)
  • 75. ANTIOXIDANTES/ Pré-eclâmpsia Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 76. ANTIOXIDANTES/ Pré-eclâmpsia grave Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 77. ANTIOXIDANTES/ Parto pré-termo Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 78. ANTIOXIDANTES/ Parto pré-termo Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 79. ANTIOXIDANTES/ Morte Perinatal Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 80. ANTIOXIDANTES/ Uso de Anti-hipertensivos Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 81. ANTIOXIDANTES/ Uso de Anti-hipertensivos IV Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 82. ANTIOXIDANTES/ Internação por hipertensão Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 83. ANTIOXIDANTES/ Efeitos colaterais Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 84. ANTIOXIDANTES/ Dor abdominal Rumbold Alice, Duley Lelia, Crowther Caroline A, Haslam Ross R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
  • 85. RESULTADOS Não houve diferença entre antioxidantes e placebo para os seguintes desfechos: pré- Prevenção da pré-eclâmpsia VITAMINA C, VITAMINA E eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave, parto prematuro, PIG e morte perinatal. Maior risco de efeitos colaterais Maior risco de uso de anti-hipertensivos, anti-hipertensivos IV e admissão hospitalar para tratamento de hipertensão
  • 86. CONCLUSÕES DOS REVISORES As evidências não apóiam o uso de antioxidantes na gravidez para reduzir o Prevenção da pré-eclâmpsia VITAMINA C, VITAMINA E antioxidantes na gravidez para reduzir o risco de pré-eclâmpsia e outras complicações gravídicas.
  • 87. ECR não incluídos na metanálise: VIP Prevenção da pré-eclâmpsia VITAMINA C, VITAMINA E CAPPS DAPIT INTAPP
  • 88. ECR não incluídos na metanálise: Poston L, Briley AL, Seed PT, Kelly FJ, Shennan AH, Vitamins in Pre- eclampsia (VIP) Trial Consortium. Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): Prevenção da pré-eclâmpsia VITAMINA C, VITAMINA E pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet; 2006:367:1145-54 (A). Romero R, Garite TJ. Unexpected results of an important trial of vitamins C and E administration to prevent preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194:1213-4 (A). Spinnato JA, Freire S, Pinto E, Silva JL, Cunha Rudge MV, Martins- Costa S, et al. Antioxidant therapy to prevent preeclampsia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007; 110:1311-8 (A).
  • 89. Achados inesperados no VIP Trial Maior freqüência de: RN de baixo peso Prevenção da pré-eclâmpsia VITAMINA C, VITAMINA E RN de baixo peso Hipertensão gestacional Terapia com sulfato de magnésio Terapia anti-hipertensiva IV Uso de corticosteróides Natimortos depois de 24 semanas
  • 90. REVISÕES SISTEMÁTICAS DA COCHRANE: PROGESTERONA ALHO Prevenção da pré-eclâmpsia OUTRAS ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS ALHO DIURÉTICOS ÓXIDO NÍTRICO ANTI-HIPERTENSIVOS Todos demonstrando que não há evidências para apoiar o uso dessas substâncias para prevenir pré-eclâmpsia
  • 91. ÁCIDO FÓLICO Estudo observacional: 2951 gestantes Suplementação de ácido fólico no 2o. trimestre Prevenção da pré-eclâmpsia OUTRAS ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS Suplementação de ácido fólico no 2o. trimestre reduziu a incidência de pré-eclâmpsia Necessários ECR para comprovar efeito Ácido fólico deve ser usado no período periconcepcional para evitar defeitos do tubo neural
  • 92. Prevenção da pré-eclâmpsia ÁCIDO FÓLICO
  • 93. Prevenção da pré-eclâmpsia OUTRAS ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS
  • 94. A etiologia da PE é multifatorial e ainda não totalmente desvendada Alguns casos podem ser determinados Prevenção da pré-eclâmpsia PROBLEMAS Alguns casos podem ser determinados por fatores imunológicos, outros por fatores genéticos , fatores dietéticos, por condições médicas associadas e ainda por uma conjunção de fatores (SIBAI, 1998)
  • 95. É improvável que qualquer intervenção isolada seja efetiva na redução da PE (síndrome com fisiopatologia Prevenção da pré-eclâmpsia PROBLEMAS (síndrome com fisiopatologia complexa) em todas as mulheres Como identificar subgrupos que podem se beneficiar de algumas estratégias preventivas?
  • 96. Prevenção da pré-eclâmpsia
  • 97. Considerar risco de pré-eclâmpsia: Gestantes de alto risco: Iniciar AAS e cálcio Prevenção da pré-eclâmpsia O QUE FAZER? Iniciar AAS e cálcio Repouso? Quando iniciar? O que considerar ALTO-RISCO? Considerar resultados do doppler?
  • 98. ALTO RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA Hipertensão arterial crônica Diabetes mellitus Prevenção da pré-eclâmpsia O QUE FAZER? Diabetes mellitus História de pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia em gestação anterior História de óbito perinatal por pré- eclâmpsia
  • 99. Predição da pré-eclâmpsia
  • 100. Predição da pré-eclâmpsia
  • 101. Predição da pré-eclâmpsia
  • 102. Considerar risco de pré-eclâmpsia: Gestantes com baixa ingestão de cálcio: Prevenção da pré-eclâmpsia O QUE FAZER? suplementação de cálcio Trombofilias: AAS + heparina
  • 103. AAS em baixas doses Em quem iniciar? Prevenção da pré-eclâmpsia O QUE FAZER? Alto-risco para PE Com que dose? Quando iniciar? Até quando manter? 50 – 100 mg/dia 12-16 semanas Até o termo
  • 104. “ Na verdade, sabe-se somente quando se sabe pouco; Com o saber, crescem asCom o saber, crescem as dúvidas.” Goethe

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