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Prevenção ao pé diabético

Published on: Mar 4, 2016
Published in: Health & Medicine      
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Transcripts - Prevenção ao pé diabético

  • 1. 100 Acta Paul Enferm 2005; 18(1):100-9Ochoa-Vigo K, Pace AE.Pé diabético:estratégias para prevençãoKattia Ochoa-Vigo1Ana Emilia Pace2Ochoa-Vigo K, Pace AE. Pé diabético: estratégias para prevenção. Acta Paul Enferm 2005;18(1):100-9.RESUMO: Aproximadamente 50% das amputações não-traumáticas em membros inferioresocorrem entre pessoas com diabetes. As amputações são precedidas por úlceras, caracteriza-das por lesões cutâneas, com perda do epitélio, que podem estender-se até a derme ou chegara tecidos profundos. As úlceras, geralmente, são acompanhadas de insensibilidade por neuropatiaperiférica crônica e associadas a pequenos traumas que se originam do uso de calçadosinapropriados, dermatoses comuns ou manipulações incorretas dos pés. O objetivo deste estu-do é descrever as principais estratégias para avaliar fatores de risco que conduzem ao desen-volvimento de complicações nos membros inferiores entre pessoas com diabetes, bem comoconsiderá-las uma responsabilidade da equipe de assistência primária. É um trabalho de revisãoda literatura, com ênfase na avaliação dos pés como medida preventiva fundamental, paraidentificar, precocemente, as alterações neurológica e vascular periféricas e disfunçõesbiomecânicas. Destaca-se a avaliação dos calçados como fator externo.Descritores: Diabetes mellitus; Fatores de risco; Pé diabético• Artigo recebido em 06/04/04 e aprovado em 13/08/041Doutoranda do Programa Interunidades da Escola de Enfermagem e Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade deSão Paulo. Bolsista da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP. E-mail: kovpe@latinmail.com2Professora Doutora da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. E-mail: aepace@eerp.usp.brINTRODUÇÃODenomina-se pé diabético umestado fisiopatológico multifacetado,caracterizado por lesões que surgemnos pés da pessoa com diabetes eocorrem como conseqüência deneuropatia em 90% dos casos, dedoença vascular periférica e de de-formidades (1). As lesões geralmentedecorrem de trauma e freqüente-mente se complicam com gangrenae infecção, ocasionadas por falhas noprocesso de cicatrização(2-4)as quaispodem resultar em amputação, quan-do não se institui tratamento preco-ce e adequado (1).Cinqüenta por cento das ampu-tações não-traumáticas de membrosinferiores são atribuídas ao diabe-tes (2,5-6)e o risco de amputação é15 vezes maior do que na popula-ção geral(7). Três anos após ampu-tação de um membro inferior, a por-centagem de sobrevida do indivíduoé de 50%, enquanto, no prazo decinco anos, a taxa de mortalidadepermanece de 39% a 68% (8). Estu-do com pessoas diabéticas hospita-lizadas, recentemente publicado,apresentou resultados semelhantesa esses (9).Dados da América do Norte in-dicam que de 9% a 20% das pesso-as com diabetes precisaram ser sub-metidas a uma segunda amputação,após doze meses da primeira, e que,nos cinco anos seguintes à amputa-ção inicial, de 28% a 51% dos quesobreviveram precisarão submeter-se a uma segunda intervenção nomesmo membro (8). Outro estudo,entretanto, reportou um reduzidopercentual de novas e maiores am-putações no mesmo membro ouno contralateral, resultados que po-dem ser atribuídos ao processoeducativo instituído aos participan-tes, abordando cuidados com os pés,bem como fornecimento de órteseaos mesmos (9).
  • 2. 101Acta Paul Enferm 2005; 18(1):100-9Pé diabético: estratégias para prevençãoEstudo realizado no municípiodo Rio de Janeiro, mediante a técni-ca de captura-recaptura, quandocomparada à vigilância passiva, en-controu incidência sete vezes maiorna população diabética entre 55 e 74anos, do que na população geral. Aestimativa anual de amputações mai-ores de membros inferiores na po-pulação geral foi de 31,3/100.000habitantes, porém, quando relacio-nada ao diabetes, a cifra elevou-separa 209/100.000 (10).Freqüentemente, as amputaçõesnas pessoas com diabetes são pre-cedidas de úlceras(1,3,5,11-12), caracte-rizadas por lesões cutâneas com per-da do epitélio, as quais se estendematé a derme ou a atravessam e che-gam aos tecidos mais profundos(6,13),envolvendo algumas vezes ossos emúsculos (14).As úlceras em pessoas com di-abetes são responsáveis por grandepercentual de morbimortalidade ehospitalização (4)e têm um períodode internação 59% mais prolongadoque as pessoas com diabetes semprocessos ulcerativos(6). O gastocom as úlceras na fase prodrômicaaumenta de 1,5 a 2,4 vezes, se com-parado ao dispendido com pessoassem úlceras, e, quando o problemase instala, este custo eleva-se a 5,4vezes (15), duplicando o índice demortalidade dessas pessoas (16).As hospitalizações causadas porpé diabético geralmente são prolon-gadas e recorrentes, exigindo gran-de número de consultas ambula-toriais e necessidade de cuidadodomiciliar(15,17). O processo de cica-trização das lesões ocorre de seis a14 semanas, requerendo um perío-do de hospitalização de 30-40 dias,em países desenvolvidos, enquanto,no Brasil, essa média fica em tornode 90 dias(1).Observa-se que 85% dos casosgraves que necessitam de hospitali-zação são causados por úlceras su-perficiais ou lesões pré-ulcerativas,as quais apresentam diminuição dasensibilidade devido à neuropatia di-abética. Esses casos estão associa-dos a pequenos traumas originadospor uso de calçados impróprios,dermatoses comuns, manipulaçõesincorretas dos pés ou unhas, seja pelaprópria pessoa ou por outras nãohabilitadas (11).As lesões do pé diabético resul-tam da combinação de dois ou maisfatores de risco que atuam conco-mitantemente e podem ser desenca-deadas, tanto por traumas intrínse-cos como extrínsecos, associadosà neuropatia periférica, à doençavascular periférica e à alteraçãobiomecânica (1).A neuropatia periférica consti-tui-se no fator significante nessescasos, conduzindo à lesão/ulceraçãodo membro inferior. Encontra-sepresente em aproximadamente 80%a 85% dos casos (1,18)e pode com-prometer as fibras sensitivas, asmotoras e as autonômicas. O com-ponente sensitivo produz perda gra-dual da sensibilidade à dor, percep-ção da pressão plantar, temperaturae propriocepção. Quanto ao compo-nente motor, este contribui paraatrofia e fraqueza dos pequenosmúsculos dorsais, desencadeandodesequilíbrio nos tendões flexores eextensores, deformidades e altera-ções no modo de caminhar. Já ocomponente autonômico reduz ousuprime o suor nos pés, deixando-os secos e predispondo-os a racha-duras e fissuras, além de desenca-dear alterações arteriovenosas(1,13,18).No que diz respeito às mudançasneuropáticas em geral, estas afetamprimeiramente os pés e, poste-riormente, progridem em direção àperna (19).O mecanismo da neuropatia di-abética não está claro, porém é atri-buído à deterioração da função donervo, subjacente às anormalidadesmetabólicas e isquemia endoneuralda circulação microvascular. Quan-do a neuropatia periférica se instala,é irreversível, portanto, é particular-mente importante que pessoas comdiagnóstico recente tenham precau-ção em relação à sua progressão,mantendo adequado controleglicêmico (19).No que se refere à doençavascular periférica, esta representauma das principais causas de com-prometimento das úlceras nos pésdas pessoas com diabetes, devido àaterosclerose das artérias periféricas.Esta doença é quatro vezes mais pro-vável de ocorrer em pessoas comdiabetes do que na população emgeral e sua incidência aumenta gra-dualmente com a idade e com a du-ração da doença (20). Constitui-se emimportante fator de risco para ulce-ração e amputação, devido ao com-prometimento da perfusão sangüíneaem membros inferiores, pois privaos tecidos de adequado fornecimen-to de oxigênio, nutrientes e antibió-ticos que prejudica a cicatrização dasúlceras, podendo conseqüentemen-te levar à gangrena(4).Em pessoas com diabetes, écomum o aparecimento precoce doprocesso aterosclerótico da doençavascular periférica, o qual pode pro-gredir mais rapidamente do que napopulação geral(20). Este processoaterosclerótico acelerado produzhipercoagulação e aumento da resis-tência vascular (20-21), precipitando aobstrução das artérias e arteríolasdistais que, conseqüentemente, difi-culta o fluxo sangüíneo. Inicialmen-te são obliteradas as pequenas arté-rias tibial e peroneal, na altura dojoelho e do tornozelo, que podemser agravadas pelo tabagismo edislipidemia (20).Após trauma, pode surgir umaúlcera dolorosa essencialmenteisquêmica ou neuroisquêmica, àsvezes indolor, quando associada à in-sensibilidade. Os dedos podem tor-nar-se isquêmicos ou necrosadosdiante de trombose séptica, traumas,edemas leves ou infecções por com-prometimento de arteríolas semi-ocluídas (1,13,18). Podem-se identificar,nessa situação ainda, pulsos nas ar-térias dorsais do pé ou tibial posteri-or, mesmo em presença de isquemia
  • 3. 102 Acta Paul Enferm 2005; 18(1):100-9Ochoa-Vigo K, Pace AE.nos dedos, pois nem sempre a do-ença dos grandes e pequenos vasosprogride na mesma velocidade (20).Em conseqüência da perda dasensibilidade protetora devido àpolineuropatia simétrica distal asso-ciada ao diabetes, podem associar-se a este quadro fatores de risco rela-cionados à biomecânica da marcha,causando/agravando lesões nos péspelo trauma repetitivo.Entre as alterações biomecâ-nicas, estão as relacionadas com omovimento do corpo, incluindo asforças verticais, horizontais e de aco-modação. Na mensuração dabiomecânica corporal, destacam-sea força-reação do solo e a distribui-ção da pressão plantar que ocorreudurante a fase de apoio (22). Qualquerlimitação, na extensão do movimen-to das articulações do pé, interrom-pe a mecânica da marcha, o que levaa pessoa a desenvolver um passodisfuncional o qual, certamente, pro-duzirá um dano estrutural maior nopé (13).Nas pessoas com neuropatiaperiférica, as deformidades ósseasdesenvolvidas nas cabeças meta-tarsianas dos pés e no antepé repre-sentam áreas de excessiva pressãodurante a fase de propulsão docalcâneo e de apoio plantar no cicloda marcha (13). Isso porque, quandoo calcâneo se eleva do chão, trans-fere-se o peso do corpo para oantepé e dedos. Assim, a força depressão gerada depende da veloci-dade na marcha, ou seja, quantomaior a velocidade, maiores serão aforça de reação e a pressão.Normalmente, a região plantar éprotegida por um coxim adiposo, oqual dissipa as forças do peso paratodas as direções. Portanto, deslo-camentos ou atrofias nesses coxinsprovocarão aumento da pressãodebaixo deles, principalmente sob ascabeças metatarsianas com defor-midade rígida, elevando a pressãonessa região (13). Dessa forma, se amagnitude de forças for suficiente-mente elevada em uma região plan-tar, a ocorrência de qualquer perdade pele ou hipertrofia do estratocórneo (calos) aumentará o risco deulceração por duas ordens de mag-nitude (13).Entende-se que o risco de ulce-ração é proporcional ao número defatores de risco (23), e que estes au-mentam 1,7 vez em pessoas comdiagnóstico de neuropatia periférica,subindo para 12 vezes em pessoascom neuropatia e deformidade do pée para 36, naquelas com neuropatia,deformidade e amputação prévia,quando comparadas a pessoas semfatores de risco (13).Com base nas múltiplas causasque favorecem o desencadeamentode lesões e ulcerações nos pés depessoas com diabetes e reconhecen-do a vulnerabilidade das mesmaspara amputações de membros infe-riores, é que se reforça a necessida-de de compreensão desse complexoprocesso pela equipe multiprofis-sional, para que ela se envolva comos mesmos.Assim, ao se avaliar uma pes-soa com diabetes, enfatizando-se aprevenção das complicações nos pés,o profissional deve buscar não só ainfluência dos fatores que poderãoestar envolvidos direta ou indireta-mente na instalação dessas compli-cações, mas também as conseqüên-cias destes na vida da pessoa, des-tacando-se, principalmente, o con-trole do diabetes. No atendimento aessa clientela, o profissional deveincluir um exame minucioso dos pés,levando em consideração as carac-terísticas da pele e fâneros (24), se-gundo as propostas apresentadas naliteratura e os recursos disponíveis.Com base no exposto, este es-tudo tem como objetivo descreveras principais estratégias utilizadas naavaliação dos membros inferioresdas pessoas com diabetes, destacan-do os achados que indicam a pre-sença dos fatores de risco que le-vam a complicações em pés, a fimde integrar essas estratégias nos pro-gramas implementados pela equipede assistência primária direcionadosa essa clientela.Trata-se de uma revisão da lite-ratura nacional e internacional, cominclusão de estudos descritivos eexperimentais relevantes, localizadosem bases eletrônicas de dados e re-ferências citadas. Consideraram-seestudos que poderiam subsidiar aprática profissional, ou seja, incluirestratégias e ações que identificas-sem, precocemente, as pessoas emcondições de risco, visando a con-tribuir para a melhoria do prognósti-co da doença e qualidade de vida.AVALIAÇÃO DOS PÉSEPREVENÇÃODECOMPLICAÇÕESEstudos vêm ressaltando a ne-cessidade de os profissionais de saú-de avaliarem os pés das pessoas comdiabetes de forma minuciosa e comfreqüência regular, bem como desen-volverem atividades educativas, vi-sando a melhorar o autocuidado,principalmente a manutenção de umbom controle glicêmico(1,2,4,19,21,25-31).A avaliação dos pés constitui-seem passo fundamental na identifica-ção dos fatores de risco que podemser modificados, o que, conseqüen-temente, reduzirá o risco de ulcera-ção e amputação de membros infe-riores nas pessoas com diabetes (30).Autores destacam que a dimi-nuição da sensação protetora, carac-terizada pela redução da sensaçãodolorosa de trauma na pele(3,32-37),bemcomo a ausência parcial ou total doreflexo Aquileu(14,26,38-39)constituemsinais precoces de futuros proces-sos ulcerativos nos pés, significan-do alto risco para o desenvolvimen-to de complicações. Ambas as alte-rações podem ser avaliadas median-te testes que utilizam vários tiposde instrumentos, desde os mais so-fisticados aos mais simples. Um de-les é o monofilamento Semmes-Weistein (SW) 5.07 e outro obiotesiômetro (VPT) que associadosconstituem os melhores preditores
  • 4. 103Acta Paul Enferm 2005; 18(1):100-9Pé diabético: estratégias para prevençãode processos ulcerativos em pesso-as com diabetes, atingindo umasensibilidade de 100% e umaespecificidade de 77% (40).O monofilamento SW é um ins-trumento manual que contém umafibra de náilon com força de 10gramas, sendo aplicado à sola do pé,a um ângulo de 90 graus (36), medi-ante a técnica da resposta sim-nãoao toque do aparelho em 10 regiõesdo pé (primeiro, terceiro e quinto dí-gitos plantares; primeira, terceira equinta cabeça dos metatarsos plan-tares; laterais esquerda e direita domeio plantar; calcâneo e dorso entreprimeiro e segundo dedos). A técni-ca instrui a pessoa a dizer sim, acada vez que perceber a aplicaçãoda fibra. Ainabilidade,paradistinguiro monofilamento SW em quatropontos ou mais, é indicativa deperda da sensação de proteção(37,40-41).O VPT é um dispositivo manualque contém um sensor que vibra a100 Hz ao entrar em contato com apele, conectado a uma unidade-basepor meio de um cordão elétrico. Estaunidade possui uma escala linearexpressa através de voltagens queoscilam entre 0 (zero) e 50 (cinqüen-ta) volts. O dispositivo, aplicado àpolpa do hálux, começa a se balan-cear verticalmente e a voltagem vaiaumentando na unidade-base até quea pessoa seja capaz de perceber avibração(40). O padrão de vibraçãoconsiderado normal é menor que 25volts e as voltagens com vibraçõesmais intensas ou iguais indicam com-prometimento neuropático(35,37,40,42).O custo estimado do VPT é ele-vado, em comparação ao monofi-lamento SW, girando em torno deU$ 400,00 (quatrocentos dólares) nomercado internacional, ao passo queo monofilamento SW pode ser en-contrado no mercado nacional porR$ 7,40 (sete reais e quarenta cen-tavos). Por essa razão, o monofila-mento SW é o instrumento portátilmais utilizado para identificar ocomprometimento da sensibilidadeprotetora plantar, como sinal indi-cativo de neuropatia periférica, sejapelo seu custo-efetividade ou pelamaior reprodutibilidade demonstra-da em estudos prospectivos (43).Cabe destacar que o monofila-mento SW perde sua calibração apósuso repetitivo e, em conseqüênciadisso, pode subestimar a incidênciada perda da sensação protetora. Paracontrolar essa limitação, recomen-da-se deixá-lo em restauração duran-te 24 horas, após aplicação em 10pessoas (21). Na prática, é possívelobservar-se diminuição da força domonofilamento SW em menor nú-mero de aplicações, fato que podeestar relacionado à influência do cli-ma tropical, à qualidade do produtoe à técnica utilizada. Por tais moti-vos, os profissionais devem tomarprovidências que garantam a utiliza-ção segura do aparelho para umaavaliação efetiva.As pessoas da terceira idadeapresentam (pelo próprio processodo envelhecimento) diminuição dasensibilidade protetora, o que nãoestá relacionado, necessariamente,com a neuropatia periférica. Por isso,ao fazer a avaliação dessa clientela,o profissional deve considerar ascaracterísticas da pele à procura desinais de desidratação, fissuras e di-minuição da transpiração em mem-bros inferiores (27), bem como dedescamação.Mediante a importância da ava-liação clínica da sensibilidadevibratória, alguns autores (14,44)reco-mendam utilizar o diapasão de 128Hz, instrumento manual semiquan-titativo que deve ser aplicado, deforma perpendicular, sobre a parteóssea dorsal da falange distal dohálux. Frente à incapacidade da per-cepção de vibração, o teste deve serrepetido em segmentos mais próxi-mos, como o maléolo ou tubero-sidade da tíbia. O teste é qualificadocomo positivo (sensibilidade vibra-tória preservada) quando, após trêsaplicações, a pessoa responde,corretamente, a pelo menos duasindagações (44).Quanto ao reflexo Aquileu, estepode ser avaliado ao se colocar apessoa ajoelhada sobre a margem deuma cadeira com respaldo, e o exa-minador por trás posicionará o péem suave dorsiflexão, de modo acausar estiramento muscular, e per-cutirá no tendão (45).Outro aspecto a se considerarna avaliação é a alteração biomecâ-nica ou osteoarticular dos pés(30,32,46).Essa alteração poderá produzir de-formidades estruturais (hálux valgo,pododáctilos em garra, pé plano, pécavo), expondo os pés a uma distri-buição anormal da pressão plantarem regiões, às vezes, não protegi-das anatomicamente. Esta constan-te pressão contribui para o desen-volvimento de calosidades nas pes-soas com diabetes (41)e, paralelamen-te, pode atuar como feedback posi-tivo, no sentido de acentuar/agravaras calosidades (46).Altas pressões em pontos ósse-os na região plantar(23,35,42,47-48),asso-ciadas a calosidades (41,49), são gran-des preditores de processos ulcera-tivos, por isso, é necessário deter-minar os locais específicos dahiperpressão, para se implementarematividades de prevenção e controle.Vários modelos de sistemas co-mercialmente disponíveis vêm sen-do utilizados para esse fim (sistemade impressão de Harris-Beath,Pedobarografia, sistema F-scan, sis-tema EMED-SF, Mikro EMED,Pedar, sistema Paromed, sistemaOrmes, sistema COSINOS EDV, sis-tema Pedcad, sistema HALM, siste-ma Scram-Mel-Card, Planscanplatform, dentre outros), conside-rando diferentes tipos de sensoresque quantificam a pressão plan-tar(14,23). Métodos semiquantitativostambém são propostos, como umaalternativa mais simples para o dia-a-dia, e dentre eles destaca-se oPodotrack footprint system quequantifica a pressão plantar por meioda observação da intensidade da im-pressão cinzenta em uma pape-leta(14). Porém, o mecanismo para
  • 5. 104 Acta Paul Enferm 2005; 18(1):100-9Ochoa-Vigo K, Pace AE.medir a pressão plantar ainda não estábem definido, havendo necessidadede maiores pesquisas a respeito(46-47).Também, um exame clínico que in-clua avaliação de calosidades na re-gião plantar, por meio de simples ins-peção e palpação, pode ser uma ou-tra prática alternativa.Autores identificaram que amédia da pressão plantar entre osdiferentes pontos avaliados foimais elevada em pessoas diabéticascom problemas neuroisquêmicos,quando comparadas àquelas somen-te com neuropatia. No estudo, des-tacou-se que os primeiros possuemcalosidades em menor quantidade,fato que pode estar relacionado àbaixa supressão de sangue nos mem-bros inferiores, o que levou os auto-res a concluir que o aumento da pres-são plantar em pessoas diabéticascom problemas isquêmicos, incluí-dos os neuroisquêmicos, nem sem-pre está associado a futuros proces-sos ulcerativos na região plantar, de-monstrando que existem diferentesmecanismos para formação dasúlceras, tanto em pés neuroisquê-micos, como nos neuropáticos (50).A elevação da pressão plantartambém está associada à limitaçãoda mobilidade articular(23,35,46,51-52,),destacando-se a metatarsofalan-giano, subtalar e o tornozelo. O mo-vimento da articulação subtalar é deespecial interesse quando se trata depés de pessoas com diabetes, poisqualquer redução na sua mobilidadepoderá causar aumento da pressãoplantar durante a marcha (52), espe-cialmente ao se considerar que suafunção é absorver o impacto docalcâneo no chão, no momento dochoque (53).Durante o processo de marcha,espera-se que, primeiramente, o péadapte seu movimento a superfíciesirregulares e acidentadas e, segun-do, que proporcione rigidez à faseda propulsão. Nessas fases (de cho-que e de propulsão), a articulaçãosubtalar executa os movimentos depronação e de supinação e, em pre-sença de alguma limitação articular,o pé será incapaz de realizar o me-canismo de absorção, diminuindosua habilidade para manter uma pres-são normal (52). Porém, se a essa con-dição associarem-se a postura e osmovimentos instáveis, presentes empessoas com diabetes(14,54), o riscode sofrer qualquer prejuízo durantea marcha poderá elevar-se.O fator essencial, entre limita-ção da mobilidade articular do pé edeformidade que levam à ulceraçãoplantar, parece estar associado àpressão plantar elevada e à neuro-patia periférica. Altas pressões ocor-rem em regiões com deformidadese nesses locais, com freqüência,aparece uma úlcera. Certamente, al-tas pressões plantares, de forma iso-lada, não causam ulceração, poispara sua ocorrência é necessária aco-existência de neuropatia periféri-ca. Dessa forma, a limitação da mo-bilidade articular constitui-se nomaior fator de alta pressão plantar epode contribuir para o desenca-deamento de ulceração em pés sus-ceptíveis de neuropatia, nos quais ainsensibilidade periférica e a micro-angiopatia, quando associadas, re-presentam fatores predisponentes àulceração (52).Quanto à articulação metatar-sofalangiana, esta pode ser avaliadapor meio da dorsoflexão do hálux ,mensurada com goniômetro simples,em uma amplitude de 50 graus. Re-duções extremas da dorsoflexão dohálux em pessoas com diabetes eneuropatia elevam a pressão sob odedo e podem desencadear úlce-ras(46). Para a avaliação da articula-ção subtalar, utiliza-se goniômetroespecializado (52).Na avaliação vascular periférica,o profissional deve interrogar a pes-soa com diabetes sobre a presençade claudicação intermitente, dor aorepouso ou durante a noite (31).Adorde claudicação aparece durante amarcha e cessa assim que esta ter-mina. Sua gravidade depende da dis-tância percorrida e da região afeta-da, tendo pior prognóstico quandoaparece em caminhadas curtas e emregiões mais distais aos pés. Alémdesses, outros sinais isquêmicospodem estar presentes, tais comorubor de declive, palidez à elevaçãoda perna, espessamento de unhas,pele atrofiada, fria e reluzente e di-minuição de pêlos no dorso das ex-tremidades (31).Na palpação de pulsos, o pro-fissional deve considerar o tibial pos-terior e o pedioso que podem serclassificados em palpáveis ou não.Caso se identifique pulso diminuídoou ausente, é aconselhada uma se-gunda avaliação por um outro pro-fissional e, ao se confirmarem au-sência de pulsos e presença de ou-tros sinais de comprometimentovascular, deve-se encaminhar a pes-soa ao especialista.Antecedentes de úlcera e ampu-tação são informações importantese sinais de alto risco em pessoas comdiabetes (1,2,21,25). Nesses casos, o pro-fissional deve adotar todas as inter-venções de prevenção possíveis, afim de garantir um adequado cuida-do dos problemas apresentados pe-las pessoas com diabetes. Dentre es-sas intervenções, salienta-se o usoconstante de calçados apropriados deacordo com a necessidade de cadapessoa. Estudos apontam queos pontos de alta pressão, calo-sidades, deformidades nos pés,amputação de dedos, ou mesmotransmetatarsianos, são proble-mas que podem ser corrigidos comcalçados confortáveis ou confecci-onados sob medida, coadjuvadoscom palmilhas(9,20-21,25,30,34,37,46).Estudo prospectivo, realizadoem hospital de ensino para avaliarpessoas com diabetes de alto risco,identificou menor recorrência de ul-cerações no grupo que havia recebi-do calçados especialmente confec-cionados (55). Um outro estudo mos-trou, também, menor recorrência deúlceras e amputações entre aquelesque usaram calçados terapêuticos ereceberam intenso treinamento
  • 6. 105Acta Paul Enferm 2005; 18(1):100-9Pé diabético: estratégias para prevençãoeducativo (9). Em contrapartida, es-tudo randomizado, recentementepublicado(56), não apresentou dife-rença significativa quanto àrecorrência de úlceras em pessoasque utilizaram calçados terapêuticos,comparando dois tipos de solados eaqueles que continuaram a utilizarcalçados convencionais. O estudoainda destacou que calçados especi-ais podem ser benéficos aos pacien-tes que não têm assistência especi-alizada de cuidado aos pés e àquelescom deformidades graves nessamesma região.Dessa forma, pessoas com dia-betes devem ser aconselhadas a uti-lizar calçados apropriados que seajustem à anatomia de seus pés.Quandoidentificadaneuropatia,mes-mo sem presença de deformidadesestruturais, recomenda-se uso depalmilhas, para reduzir e amortecero efeito de tensão repetitiva. Entre-tanto, indicam-se calçados especiaisconforme a avaliação de peritos,quando identificadas deformida-des(21,57). Dentre as característicasdos calçados, destacam-se aquelescom profundidade extra, que permi-tem a adaptação de palmilhas remo-víveis; os acolchoados internamen-te; aqueles com ausência de costu-ras interiores e sistema de fechamen-to ajustável (velcro ou cadarço); osque têm ponta quadrada e saltos deaté três centímetros. É importanteque os calçados cubram totalmenteos dedos e o calcanhar e que sejamconfeccionados com couro macio oulona.Embasado na experiência, pes-quisador (32)indica característicasimportantes a serem consideradasnos calçados terapêuticos, medianteo desenvolvimento de um algoritmo.Enfatiza que a palmilha, unicamen-te, influencia na distribuição da pres-são, visto que a redução da fricçãoexigiria uma ótima fixação dos pésaos calçados.Em relação às intervençõeseducativas de autocuidado, autoresressaltam as direcionadas ao examee cuidado com os pés(1,2,4,21,25,36), alémde enfatizarem bom controleglicêmico, da pressão sangüínea,colesterol (58), dieta e realização re-gular de exercícios.A educação tem como objetivosensibilizar, motivar e mudar atitu-des da pessoa que deve incorporar ainformação recebida, sobre os cui-dados com os pés e calçados (1), noseu dia-a-dia, reduzindo, conseqüen-temente, o risco de ferimento, úlce-ras e infecção (31).Revisão de estudos prospectivossobre intervenções educativas bemestruturadas identificou melhoria re-lativa do conhecimento com cuida-do dos pés, assim como mudançade conduta das pessoas com diabe-tes (29). No entanto, ainda é difícilevidenciar o impacto da educaçãonessa população (43). Acredita-se,porém, que a acuidade visual, obe-sidade, mobilidade limitada e proble-mas cognitivos devam interferir nashabilidades de autocuidado apropri-ado com os pés (30), mesmo não seconsiderando as condições socio-econômicas que, em suma, determi-nam o estilo e a qualidade de vida.Alguns estudos prospectivosrelataram resultados favoráveis e umdeles mostrou significativa diminui-ção da recorrência de úlceras e pou-cas amputações nas pessoas do gru-po experimental, os participantesreceberam assistência de umpodiatra e de um educador diabe-tologista, além de calçados especi-ais durante 24 meses. Os sujeitoseram avaliados a cada três meses nohospital, onde reforçavam-se as ati-vidades educativas de acordo comas necessidades identificadas queconstavam de: apresentação de vídeoe provisão de materiais ilustrativos(59).Um outro estudo também mostrouredução efetiva de úlceras, após odesenvolvimento de um programaeducativo que durou seis anos(60).Nesse período, o percentual acumu-lado de úlceras no grupo de inter-venção foi de 3,1% e no controle,de 31,6%. Os participantes eram in-seridos em programas de pé, com-pondo grupos de até seis pessoas,durante uma semana. Na primeirasessão, os profissionais avaliaram,de forma individualizada, as carac-terísticas dos pés dos participantes,destacando a percepção sensorial,habilidades e limitações do auto-cui-dado, com aconselhamento paraconsulta mensal com o podiatra.Elementos básicos na educaçãoincluem: inspeção diária de pés, mei-as e calçados; higiene dos pés comágua morna e sabonete neutro, evi-tando deixá-los em imersão, comorientação de enxugá-los cuidadosa-mente; remoção de pequenas calo-sidades com lixa de papel ou pedra-pomes; corte de unhas retas nãomuito rentes; uso de creme ou óleohidratante; calçados apropriados quepropiciem conforto aos dedos, comum mínimo de costuras internas,devendo o forro permitir a evapora-ção do suor. Não se devem utilizarprodutos químicos para remoção decalos/verrugas, nem objetos cortan-tes ou pontiagudos(4,21,31,61-62), devidoao perigo de provocarem ferimentosna pele.Quando a pessoa com diabetespossui dificuldade visual ou outrotipo de limitação, uma outra deveriaser preparada para realizar tais cui-dados, destacando-se a avaliaçãodiária dos pés à procura de algumsinal de lesão.Quanto ao controle glicêmico,estudos referem que um controleglicêmico pobre aumenta o risco deneuropatia e amputação nas pessoascom diabetes (7,63), o que é compro-vado por revisões recentes, que evi-denciaram que um controle glicê-mico eficaz reduz o risco de reti-nopatia, neuropatia e nefropatia nodiabetes tipo 2(58,62,64); assim, seuparâmetro de medida na hemo-globina glicada (HbA1c) constitui-seem uma das pedras angulares quepodem retardar o desencadeamentoe/ou controlar as doenças associa-das ao diabetes, com conseqüentemelhora na qualidade de vida.
  • 7. 106 Acta Paul Enferm 2005; 18(1):100-9Ochoa-Vigo K, Pace AE.CONSIDERAÇÕES FINAISA partir da revisão, observa-seque o manejo dos pés da pessoa comdiabetes é complexo, pois exige umaestreita colaboração e responsa-bilidade tanto dos pacientes, comodos profissionais, para rastrear osproblemas reais e potenciais, evitan-do, assim, o desenvolvimento decomplicações.No atendimento a essa clientela,a equipe deve ser constituída basi-camente, por médico generalista,enfermeiro especialista ou educadore podiatra ou quiropodista, os quaisdevem ter rápido acesso ao ortodista,radiologista, cirurgião vascular eortopedista. Estes profissionais de-vem gerenciar os cuidados dire-cionados à população com diabetes,garantir um fluxo contínuo nosdiferentes níveis de atenção à saú-de (2-4,29,46,59), para que as interven-ções tenham o resultado e a eficáciaesperada, visando a alcançar a metaproposta pela Declaração de St.Vicent, qual seja a de reduzir em 50%as amputações.Diante da inexistência depodiatra ou quiropodista no Brasil,os cuidados básicos das lesões po-dem ser efetuados, nos níveis pri-mário e secundário, por médicosgeneralistas, enfermeiros e diabeto-logistas, previamente treinados(11).Em recente estudo(65), os acidentescom pedicuros ou os domiciliares,para retirada de calos plantares, bemcomo o tratamento incorreto de le-sões neuroisquêmicas, sinais súbi-tos de isquemia periférica e insensi-bilidade nos pés, além de outros re-lacionados, foram apontados comoprecursores das amputações.Este último estudo(65)mostrou,também, que 60% das pessoas sub-metidas à amputação possuíam maucontrole metabólico, não tinhamacesso a informações sobre cuida-dos preventivos, não aderiram aotratamento clínico e apresentavamdificuldades econômicas. Por outrolado, destaca que esses problemassão passíveis de soluções, mediantemedidas e tecnologias apropriadas,principalmente por serem de baixacomplexidade assistencial.No entanto, sabe-se que a redu-ção das complicações nos pés, queconduzem à amputação, não depen-de unicamente dos recursos hospi-talares, mas sim, da disponibilidadede medidas preventivas efetivas so-bre os cuidados com os pés, bemcomo da oferta de programaseducativos a toda a comunidade(33).Esses dados são relevantes ao seconsiderar que a maioria das pesso-as com diabetes é tratada pelo clíni-co geral da rede pública da comuni-dade (unidades básicas e unidadesdistritais de saúde), onde o apra-zamento das consultas médicas podevariar de três meses a um ano.Dessa maneira, a equipe daassistência primária deve conscien-tizar-se das necessidades e riscos aque estão sujeitas as pessoas comdiabetes, principalmente aquelas emque a doença tem longa duração eos idosos. Assim, cabe aos médicosmonitorar os indicadores do controledo diabetes: glicose em jejum, HbA1c,níveis de colesterol, pressão arteri-al(58)e creatinina. Resultados obtidosjunto à população brasileira mostra-ram que exames como hemoglobinaglicosilada e níveis de colesterol sãoescassamente registrados nos pron-tuários da rede pública(65), o que poderetardar a identificação precoce decomplicações crônicas microvas-culares e macrovasculares.Portanto, a avaliação da sensi-bilidade periférica deve fazer parteda rotina do exame físico das pes-soas com diabetes, oportunidade emque o profissional deve descalçar opaciente para examinar seus pés àprocura de sinais e sintomas preco-ces, por ser esta uma estratégia fun-damental, embora ainda ela não façaparte da rotina da maioria dos servi-ços de saúde, apesar das recomen-dações internacionais(43,65).A equipe deve ser capaz de iden-tificar, na sua atuação junto aos pa-cientes, as anormalidades precocespara lhes proporcionar educaçãocontínua e lhes oferecer apoio naprevenção de úlceras e infecção demembros inferiores, mediante a ca-tegoria de risco identificado(58).O processo de educação forne-cido à pessoa com diabetes deve serreforçado a cada contato, de acordocom as necessidades relatadas eidentificadas(66). Caberá ao profissi-onal enfatizar os cuidados que o pa-ciente deverá dispensar a seus pésno contexto de vida individual. Pes-soas com baixo risco devem rece-ber apoio para melhorar o controleglicêmico, níveis de lipídeos e pres-são arterial, entretanto, aqueles comelevado risco precisarão adquirirhabilidadesparainspecionarseuspés,cuidar das unhas, selecionar os sa-patos e, na ocorrência de algumferimento, saber a quem recorrer(58).Nesta revisão foram descritasmedidas básicas de avaliação passí-veis de serem implementadas nasunidades de nível primário, com ointuito de rastrear o aparecimento dealterações em membros inferioresdas pessoas com diabetes. Para tan-to, considera-se importante que es-ses profissionais sejam sensibiliza-dos para o risco de o paciente de-senvolver pé diabético, por meio decursos de capacitação e atualizaçãoprofissional(11). Esse processo desensibilização e capacitação deve sercontínuo, com avaliação periódica ediscussão de casos clínicos,disponibilizando a eles instrumentosapropriados para esse fim.Face à organização atual do sis-tema de saúde, o enfermeiro comtreinamento específico para cuidardos pés de pessoas com diabetes éapontado como o profissional quedeve assumir a organização e cuida-do dessa clientela. Suas habilidadesdevem levá-lo a detectar alteraçõesneurológicas e vasculares periféri-cas, dermatológicas, além de outrosagravantes que podem precipitar pro-cessos ulcerativos. Cabe, ainda, aeste profissional, planejar interven-
  • 8. 107Acta Paul Enferm 2005; 18(1):100-9Pé diabético: estratégias para prevençãoções individualizadas, bem como in-cluir pessoas com diabetes nas ati-vidades educativas.A consulta de enfermagem apre-senta-se como um fator importantede proteção ao agravo das compli-cações nos membros inferiores, vistoque contribui para a forma de cui-dar e educar, motivando o outro aparticipar ativamente do tratamentoe a realizar o autocontrole, reforçan-do assim, sua adesão ao tratamentoclínico (65).Diante do exposto, destaca-se aimportância do atendimento primá-rio no setor saúde, por meio da am-pliação das ações básicas direcio-nadas aos cuidados com o diabetese, particularmente, à prevenção delesões nos membros inferiores re-sultantes do mau controle da doen-ça e de práticas inadequadas aplica-das aos pés e unhas. Quanto às in-tervenções de baixa complexidade,estas podem e devem contribuir,decisivamente, para a prevenção deúlceras,minimizandoainfluênciadosriscos, bem como o número de am-putações (66).REFERÊNCIAS1. Pedrosa HC, Nery ES, Sena FV, NovaesC, Feldkircher TC, Dias MSO et al. Odesafio do projeto salvando o pé diabé-tico. Terapia em Diabetes 1998; 4(19):1-10.2. Bild DE, Selby JV, Sinnock P, BrownerWS, Braveman P, Showstack JA.Lower-extremity amputation in peoplewith diabetes epidemiology andprevention. Diabetes Care 1989;12(1):24-31.3. Caputo GM, Cavanagh PR, UlbrechtJS, Gibbons GW, Karchmer AW.Assessment and management of footdisease in patients with diabetes.New Eng J Med 1994; 331(13): 856-9.4. Levin ME. Foot lesions in patients withdiabetes mellitus. Endocrinol MetabClin North Am 1996; 25(2): 447-62.5. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgués EM.Pathways to diabetic limb amputation.Diabetes Care 1990; 13(5):513-21.6. Reiber GE. Epidemiologia das úlceras eamputações do pé diabético. In. BowkerJO, Pfeifer MA. Levin e O´Neal o pédiabético. 6.ed, Rio de Janeiro: Di-Livros; 2002. cap.2, p.13-33.7. Most RS, Sinnock P. The epidemiologyof lower extremity amputations indiabetic individuals. Diabetes Care1983; 6:87-91.8. Reiber GE. The epidemiology of diabeticfoot problems. Diabet Med 1996;13(Suppl 1):6-11.9. Faglia E, Favales F, Morabito A. Newulceration, new major amputation, andsurvival rates in diabetic subjectshospitalized for foot ulceration from1990 to 1993. Diabetes Care 2001;24(1):78-83.10. Spichler ERS, Miranda Jr F, SpichlerES, Franco LJ. Amputações maioresde membros inferiores por doença ar-terial periférica e diabetes melito nomunicípio do Rio de Janeiro. J VascBras 2004; 3(2):111-22.11. Gross JL. Detecção e tratamento dascomplicações crônicas do diabetemelito Consenso Brasileiro. Arq BrasEnd Metab 1999; 43(1):7-13.12. Reiber GE, Boyko EJ, Smirh DG.Lower extremity foot ulcers andamputations in diabetes. [online]. Dis-ponível em: <http//:www.diabetesresource.com/html/edu10.htm>. (30abr. 2001)13. Sumpio B. Foot ulcers. New Engl JMed 2000; 343(11):787-93.14. BoultonAJM. The diabetic foot: fromart to science. The 18thCamillo Golgilecture. Diabetologia 2004. [on-line].Disponível em: <http://www. springerlink.com/media/...>. (4 ago. 2004)15. Ramsey SD, Newton K, Blough D,McCulloch DK, Sandhu N, Reiber GEet al. Incidence, outcomes, and cost offoot ulcers in patients with diabetes.Diabetes Care 1999; 22(3):382-7.16. Boyko EJ, Ahroni JH, Smith DG,Davignon D.Increased mortalityassociated with diabetes foot ulcer.Diabet Med 1996; 13:967-72.17. Harrintong C, Zagari MJ, Corea J,Klitenic J. A cost analysis of diabeticlower extremity ulcers. Diabetes Care2000; 23(9):1333-8.18. Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW.The burden of diabetic foot ulcers. AmJ Surg 1998; 176(Suppl.2A):5-10.19. Boike AM, Hall JO. A practical guidefor examining and treating the diabeticfoot. Cleve Clin J Med 2002; 69(4):342-8.20. Levin ME. Patogenia e tratamento ge-ral das lesões do pé em pacientes dia-béticos. In: Bowker JO, Pfeifer MA.Levin e O´Neal o pé diabético. 6a ed.Rio de Janeiro: Di-Livros; 2002. cap.9, p. 221-61.21. Fritschi C. Preventive care of thediabetic foot. Nurs Clin North Am2001; 36(2):303-20.22. Amadio AC, Sacco CN. Considera-ções metodológicas de biomecânicapara a avaliação da distribuição dapressão plantar. Diabetes Clín 1999;3(1):42-9.23. Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA,QuebedeauxTL,FleischliJG.Practicalcriteria for screening patient at highrisk for diabetic foot ulceration. ArchInt Med 1998; 158:157-62.24. Porto CC. Exame clínico. 4ª ed. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan; 2000.25. American Diabetes Association.Preventive foot care in people withdiabetes. Diabetes Care 2001; 24(Suppl 1):56-S7.26. Boulton AJM. Lowering the risk ofneuropathy, foot ulcers and ampu-tations. Diabet Med 1998; 15 (Suppl4):57-9.27. Gamba MA. A importância da assis-tência de enfermagem na prevenção,controle e avaliação a pacientes por-tadores de diabetes com neuropatia evasculopatia. Acta Paul Enferm 1991;4(2/4):713.
  • 9. 108 Acta Paul Enferm 2005; 18(1):100-9Ochoa-Vigo K, Pace AE.28. Grupo de Trabalho Internacional so-bre Pe Diabético. Consenso interna-cional sobre pé diabético. Brasília: Se-cretaria de Estado de Saúde do Distri-to Federal; 2001.29. Mason J, O´Keeffet C, Mclntosh A,Hutchinson A, Booth A, Young RJ.A systematic review of foot ulcer inpatient with type 2 diabetes. 1:prevention. Diabet Med 1999; 16:801-12.30. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ,Janisse D, Pogach LM. Preventive footcare in people with diabetes. Diabe-tes Care 1998; 21(12):2161-77.31. Spollett GR. Preventing amputationsin the diabetic population. Nurs ClinNorth Am 1998; 33(4):629-41.32. Dahmen R, Haspels R, Koomen B,Hoeksma AF. Therapeutic footwearfor the neuropathic foot. DiabetesCare 2001; 24(4):705-9.33. Kumar S, Ashe HA, Parnell LN,Fernando DJS, Tsigos C, Young RJ etal. The prevalence of foot ulcerationand its correlates in type 2 diabeticpatients: a population-based study.Diabet Med 1994; 11:480-4.34. Lavery LA, Vela SA, Fleischli JG,Armstrong DG, Lavery DC. Reducingplantar pressure in the neuropathicfoot: a comparison of footwear. Dia-betes Care 1997; 20(11):1706-9.35. Pham H, Armstrong DG, Harvey C,Harkles LB, Giurini JM, Veves A.Screening techniques to identify peo-ple at high risk for diabetic foot ulcera-tion:aprospectivemulticentertrial.Di-abetes Care 2000; 23(5):606-11.36. Sosenko JM, SparlingYH, Hu D,WeltyT, Howard BV, Lee E et al. Compari-son of quantitative sensory-thresholdmeasures for their association withfoot ulceration in the diabetic patients.Diabetes Care 1990; 13(10):1057-61.37. Young MG, Bredy JL, Veves A,Boulton AJM. The prediction ofdiabetic neuropathic foot ulcerationusing vibration perception thresholds.Diabetes Care 1994; 17(6):557-60.38. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S,Carrington AL, Boulton AJM. Mul-ticenter study of the incidence of andpredictive risk factors for diabeticneuropathic foot ulceration. DiabetesCare 1998; 21(7):1071-5.39. McNeely MJ, Boyko EJ, Ahroni JH,Stensel VL, Reiber GE, Smith DG,Percoraro RE. The independent con-tributions of diabetic neuropathy andvasculopathy in the foot ulceration.Diabetes Care 1995; 18(2):216-19.40. Armstrong DG. Loss of protectivesensation: a practical evidence-baseddefinition. J Foot Ankle Surg 1999;38(1):79-80.41. Collier JH, Brodbeck C. Assessingthe diabetic foot: plantar callus andpressure sensation. Diabetes Educ1993; 19(6):503-8.42. Frykberg RG, Lavery LA, Pham H,Harvey C, Harkless L, Veves A. Roleof neuropathy and high foot pressuresin diabetic foot ulceration. DiabetesCare 1998; 21(10):1714-9.43. Hutchinson A, Mclntosh A, Feder G,Home PD, Young R. ClinicalGuidelines and Evidence Review fortype 2 diabetes: prevention andmanagement of foot problems.[online]. London: Royal College ofGeneral Practitioners, 2003. Dispo-nível em: <http://www.rcgp.org.uk/rcgp/clinspec/guidelines/diabetes>.(21 mar.2003).44. Grupo de Trabalho Internacional so-bre Pe Diabético. Diretrizes práticas:abordagem e prevenção de pé diabéti-co. Brasília: Secretaria de Estado deSaúde do Distrito Federal; 2001.45. Tanenberg RJ, Schumer MP, GreeneDA, Pfeifer MA. Problemas neuro-páticosdasextremidadesinferioresdospacientes diabéticos. In. Bowker JO,Pfeifer MA. Levin e O´Neal o pé dia-bético. 6ª ed. Rio de Janeiro: Di-Livros; 2002. cap. 3, p. 34-65.46. Cavanagh PR, Ulbrecht JS, CaputoGM. Biomecânica do pé no diabetesmelito. In: Bowker JO, Pfeifer MA.Levin e O´Neal o pé diabético. 6ª ed.Rio de Janeiro: Di-Livros. 2002. cap.6, p. 125-95.47. Ahroni JH, Boyko EJ, Forsberg RC.Clinical correlates of plantar pressureamongdiabeticveterans.DiabetesCare1999; 22(6):965-72.48. Veves A, Murray MJ, Boulton AJM.The risk of foot ulceration in diabeticpatients with high foot pressure: aprospective study. Diabetologia 1992;35:660-3.49. Murray HJ, Young MJ, Hollis S,Boulton AJM. The associationbetween callus formation, highpressures and neuropathy in diabeticfoot ulceration. Diabet Med 1996;13:879-82.50. Pitel DL, Lord M, Foster A, Wilson S,Watkins PJ, Edmonds ME. Plantarpressures are elevated in the neurois-chemic and the neuropathic diabeticfoot. Diabetes Care 1999; 22(12):1966-70.51. Birke JA, Franks D, Foto JG. Firstray joint limitation, pressure, and ul-cera-tion of the first metatarsal headin diabetes mellitus. Foot Ankle Int1995; 16(5):277-84.52. Fernando DJS, Masson EA, Veves A,Boulton AJM. Relationship of limitedjoint mobility to abnormal footpressures and diabetic foot ulceration.Diabetes Care 1991; 14(1):8-11.53. Donatelli R. Normal biomechanics ofthe foot and ankle. J Orthop SportsPhys Therapy 1985; 7(3):91-5.54. Simoneau GG, Ulbrecht JS, Derr JA,Becker MB, Cavanagh PR. Posturalinstability in patients with diabeticsensory neuropathy. Diabetes Care1994; 17(12):1411-21.55. Uccioli L, Faglia E, Monticone GFavales F, Durola L, Aldeghi A et al.Manufactured shoes in the preventionof diabetic foot ulcers. Diabetes Care1995; 18(10):1376-8.
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