Neumonía aguda grave de la
comunidad
Dr Alexander Toiberou
NAC: definición
Según IDSA (Infectious Disease Society of America)
“Infección aguda del parénquima pulmonar, asociado a ...
 Causa más frecuente de muerte por
infección en EEUU
 10% hospitalizados requiere UTI
 Mortalidad en CTI de 30 a 60%
NAC grave
Definida por la presencia de falla
respiratoria, sepsis severa o shock
séptico.
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SCORES DE GRAVEDAD
CURB 65 ≥ 2 Y PSA IV ó V: objetivo primario es
identificar pacientes de bajo riesgo que pueden
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Criterios de admisión a UTI
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Criterios mayores:
 Necesidad de VM
 Requiere vasopresores (shock séptico)
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Diagnóstico
 Rx de tórax siempre
 Los hallazgos auscultación no sensibles
ni específicos.
 Patrón de condensación l...
 Oximetría de pulso o gasometría
 En NAC grave: obtener muestras para
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Microorganismos causales
 S. pneumoniae
 Hemophilus influenza
 Mycoplasma pneumoniae
 Chamydia pneumoniae
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Diagnóstico microbiológico
 Alto porcentaje de los
casos no se identifica el
MO
 Cuando se identifica el
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Streptococcus pneumoniae
 MO causal más frecuente en adultos: 2/3 de NAC
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 Causa más frecuente de NAC mo...
Staphylococcus aureus
 En ancianos
 Post influenza es más frecuente, aunque
sigue siendo la mayoría a neumococo.
BGN entéricos
Factores de riesgo:
 Reciente tratamiento ATB
 Enfermedad cardiopulmonar
subyacente
 Provenientes de...
Pseudomonas
Factores de riesgo:
 Enfermedad pulmonar estructural:
bronquiectasias, otras
 Recibió ATB amplio espectr...
Síndrome de neumonía “atípica”
 Mycoplasma pneumoniae
 Adulto joven, mayoría de curso benigno
 Ocasionalmente NAC gr...
Legionella pneumophila
 Incidencia: variación geográfica, frecuente en
hemisferio norte
 En Uruguay casos descritos d...
Chlamydia psittaci
 Infección sistémica que frecuentemente causa
neumonía.
 Exposición a aves (en particular loros y ...
Tratamiento NAC grave:
 Tratamiento empírico: combinación de
ATB dirigido a la posible asociación de
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 Fluorquinolonas respiratorias: cubren
todos los microrganismos incluso
neumococo resistente.
 Macrólidos: asoc. en n...
Tratamiento
en NAC grave administración intravenosa
Sin riesgo para
Pseudomonas spp:
Cubrir Neumococo, HI y
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Duración del tratamiento ATB:
7 a 10 días
 Depende de:
 Respuesta al tratamiento inicial.
 Bacteriemia.
 Etiologí...
Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas
interacciones: factores del huésped, vinculados a mic...
Intervención terapéutica con el objetivo de modificar el proceso
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Cortisol: efectos antiinflamatorios
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Evaluación del tratamiento
 Evolución en tratamiento adecuado
 Fiebre se resuelve en 2.5 días
 Tos en 7 días
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Prevención:
 Influenza: causa importante de infección del TRI. En los
meses de invierno virus de influenza A y B alcanz...
Bioseguridad:
 En toda enfermedad respiratoria
febril es conveniente usar mascarilla
especial, hasta tener diagnóstico...
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Nac grave uti

clase de neumonia rotación en terapia intensiva.
Published on: Mar 3, 2016
Published in: Health & Medicine      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Nac grave uti

  • 1. Neumonía aguda grave de la comunidad Dr Alexander Toiberou
  • 2. NAC: definición Según IDSA (Infectious Disease Society of America) “Infección aguda del parénquima pulmonar, asociado a síntomas de infección aguda y a hallazgos auscultatorios ó Rx compatible” Excluye: pacientes hospitalizados o institucionalizados por más de 14 días antes del comienzo de los síntomas. Síntomas no específicos: fatiga, cefaleas, mialgias y anorexia, fiebre o hipotermia, sudoración, chuchos, disnea, discomfort toráxico, tos reciente con o sin expectoración o cambio en el color de las secreciones respiratorias en bronquíticos crónicos. Mayor riesgo de NAC: EPOC, diabetes, insuf renal, ICC, patología coronaria, neoplasias, enf neurológica crónica, hepatopatía crónica. Mayor riesgo de muerte por NAC: diabetes, coronariopatía, ICC, inmunosupresión, enf neurológica, neoplasia en actividad, alcoholismo, edad, bacteriemia, leucopenia, hipotensión, alt de conciencia, taquipnea, hipoxemia, neumonía por aspiración, infección por gram negativos.
  • 3.  Causa más frecuente de muerte por infección en EEUU  10% hospitalizados requiere UTI  Mortalidad en CTI de 30 a 60%
  • 4. NAC grave Definida por la presencia de falla respiratoria, sepsis severa o shock séptico. Los pacientes con infiltrados multilobares, confusión, insuficiencia renal y otras comorbilidades también tienen mayor mortalidad.
  • 5. SCORES DE GRAVEDAD CURB 65 ≥ 2 Y PSA IV ó V: objetivo primario es identificar pacientes de bajo riesgo que pueden ser manejados en domicilio. Ninguno de estos 2 scores se hicieron para decidir que pacientes deben ingresar a UTI Deben considerarse una herramienta de evaluación útil que: NO REEMPLAZA EL JUICIO CLÍNICO
  • 6. Criterios de admisión a UTI ATS modif.: Criterios mayores:  Necesidad de VM  Requiere vasopresores (shock séptico) Criterios menores:  FR > 30 rpm  PaO2/FiO2 < 250  Infiltrados bilaterales o multilobares 1 de 2 mayores y/o 2 de 3 menores Tampoco aquí se sustituye el juicio del clínico
  • 7. Diagnóstico  Rx de tórax siempre  Los hallazgos auscultación no sensibles ni específicos.  Patrón de condensación lobar o bronconeumonico.  Derrames paraneumónicos, absceso pulmonar, compromiso multilobar Se repite en 6 a 10 semanas: documentar resolución de neumonía y descartar neoplasia pulmonar
  • 8.  Oximetría de pulso o gasometría  En NAC grave: obtener muestras para estudios microbiológicos: No se ha establecido relación entre diagnóstico microbiológico de neumonía y evolución. Importa para adaptar tratamiento empírico inicial, usando ATB más específicos, menos tóxicos y menos caros Importancia epidemiológica.
  • 9. Microorganismos causales  S. pneumoniae  Hemophilus influenza  Mycoplasma pneumoniae  Chamydia pneumoniae  Staphylococcus aureus  Streptococcus pyogenes (GABHS)  Neisseria meningitidis  Moraxella catarrhalis  Klebsiella pneumoniae (otras enterobacterias)  Legionella spp.  Influenza virus (en adultos A y B)
  • 10. Diagnóstico microbiológico  Alto porcentaje de los casos no se identifica el MO  Cuando se identifica el neumococo es el más frecuente.  Se recomienda cubrir “patógenos atípicos” como C pneumoniae, M pneumoniae (y Legionella pneumoniae en hemisferio norte) ya que son causa de NAC ó coinfectan pacientes con NAC Iturralde A. y col. 2006
  • 11. Streptococcus pneumoniae  MO causal más frecuente en adultos: 2/3 de NAC bacteriémica.  Causa más frecuente de NAC mortal  Ag en orina 60% sensibilidad (> 80% en bacteriémicas). Persiste días después del comienzo y tratamiento adecuado.  Considerar en: enf respuesta Ig anormal, aesplenia  Factores de riesgo para neumococo no – susceptibles a penicilina:  ≥ 65 años  Tratamiento con beta lactámicos en los últimos 3 meses  Inmunosupresión (debido a una enfermedad o a tratamiento con corticoides).  Comorbilidades médicas  Alcoholismo  Contacto con niños que van a guardería.
  • 12. Staphylococcus aureus  En ancianos  Post influenza es más frecuente, aunque sigue siendo la mayoría a neumococo.
  • 13. BGN entéricos Factores de riesgo:  Reciente tratamiento ATB  Enfermedad cardiopulmonar subyacente  Provenientes de residencias Múltiples comorbilidades médicas
  • 14. Pseudomonas Factores de riesgo:  Enfermedad pulmonar estructural: bronquiectasias, otras  Recibió ATB amplio espectro por 7 días en el último mes.  Corticoides (≥ 10 mg/día)  Malnutrición
  • 15. Síndrome de neumonía “atípica”  Mycoplasma pneumoniae  Adulto joven, mayoría de curso benigno  Ocasionalmente NAC grave: infiltrado intersticio alveolar difuso bilateral (más Rx que hallazgos al examen)  Manif extrapulmonares: piel (gravedad variable), sind. de Raynaud, cardíacas (arritmias y QT largo), neurológicas, anemia hemolítica y transaminasas elevadas. No suele dar shock séptico.  Diagnóstico serológico  Autolimitada en la mayoría de los casos, el tratamiento acorta la enfermedad.  Chlamydia pneumoniae: no suele ser severa  Coxiella burnetti (fiebre Q): animales domésticos y salvajes.  Chlamydia psittaci (psitacosis)  Legionella (se puede presentar como NA atípica)  Virus: influenza A y B en inmunocompetentes.
  • 16. Legionella pneumophila  Incidencia: variación geográfica, frecuente en hemisferio norte  En Uruguay casos descritos desde 2002.  En la mayoría indistinguible de otra neumonia bacteriana. Suele iniciar con cuadro de “impregnación viral”  Orientador: fiebre > 40º, grave, con compromiso multilobar rápidamente progresivo, alteraciones neurológicas, diarrea u otras manisfestaciones GI. Aumento de transaminasas hepáticas, creatinina y CPK  Puede tener resolución más lenta de 8 a 12 semanas  Difícil cultivar: medios especiales, crecimiento lento  Serotipo 1 en orina (80% de L. pneumophila)  Ig M (en suero)  Trat: azitromicina, claritromicina (no resolución rifampicina)
  • 17. Chlamydia psittaci  Infección sistémica que frecuentemente causa neumonía.  Exposición a aves (en particular loros y pavos) visiblemente enfermos o no. En un 25% no hubo exposición a aves.  Luego de 1 o 2 semanas de la exposición: fiebre alta, tos seca persistente, mialgias, cefaleas ….  Claves diagnósticas: bradicardia relativa, rash, hemoptisis, epistaxis y esplenomegalia  El órgano más frecuentemente involucrado: pulmón  Otros: compromiso cardíaco, hepático, anemia hemolítica, alteraciones neurológicas, Gi, renales …  Consolidación lobar o segmentaria y en parches difuso irradiando del hilio (predominio en lob inferiores). Demora en resolución Rx: prom. 6 sem.  Anticuerpos título ≥ 1:32 (ojo son solo género expecíficos).  Tratamiento tetraciclina o doxiciclina 10 a 21 días.
  • 18. Tratamiento NAC grave:  Tratamiento empírico: combinación de ATB dirigido a la posible asociación de agentes etiológicos. (infecciones mixtas con MO típicos y atípicos en 5 – 40%)  Inicio de plan ATB en las primeras 4 horas:  Reduce mortalidad  Reduce la estadía hospitalaria  Readecuar tratamiento si se aisla el MO (mantener macrólidos en neumonia neumococo grave y Pseudomonas ?).  Utilizar dosis máximas
  • 19.  Fluorquinolonas respiratorias: cubren todos los microrganismos incluso neumococo resistente.  Macrólidos: asoc. en neumonía a neumococo grave:  Potencial incidencia de coinfección con microorganismos “atípicos” (Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Chamydia spp.)  Efecto inmunomodulador de los macrólidos, aumenta el clearence mucociliar, dism. adherencia bacterias al epitelio.  No usar cefuroxime ni carbapenems
  • 20. Tratamiento en NAC grave administración intravenosa Sin riesgo para Pseudomonas spp: Cubrir Neumococo, HI y enterobacterias (Klebsiella spp) Beta lactámico (ceftriaxona o cefotaxime) ó beta lactámico con IBL (ampi-sulb) + Macrólidos intravenosos Ó FQ respiratorias: Levofloxacina Si se puede usar v/o moxifloxacino ó azitromicina Con riesgo para Pseudomonas spp: Beta lactámico antipseudomonas c/s IBL Ceftazidime, cefepime, pip-taz + Aminoglucósido ó ciprofloxacina + Macrólido i/v si se usa AG (NO si se usa cipro)
  • 21. Duración del tratamiento ATB: 7 a 10 días  Depende de:  Respuesta al tratamiento inicial.  Bacteriemia.  Etiología de la infección (ej. Legionella 10 a 14 días).  Empiema  Cambio a v/o:  tolerancia de ATB por boca, PA estable, tendencia a normalizar GB y mejoría de síntomas (tos disnea y fiebre).
  • 22. Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas interacciones: factores del huésped, vinculados a microorganismos e intervenciones terapéuticas. CEPAS  Factores de virulencia  Inóculo bacteriano  serotipos HUÉSPED • Edad • Comorbilidad • Predisp. Genética • inmunocompromiso TRAT. ATB: • Trat. Precoz • Trat. Discordante • Monot. vs. comb. • Dosis y ruta Morbilidad y Mortalidad Trat. Precoz del shock Manejo ventilatorio. Otros. Modificado: Luján M. et al. Int Care Med 2006
  • 23. Intervención terapéutica con el objetivo de modificar el proceso inflamatorio Cortisol: efectos antiinflamatorios (inh.de citoquinas y de la migración de cél. Inflam a los tejidos) y efectos CV atenuación de la NOs y aumento de la resp. vasoconstrictora de las catecolaminas Metanálisis: los pacientes con shock dependiente de vasopresores tienen mejoría en reversión del shock y sobrevida con la adm. de hidrocortisona por 5 a 7 días (200 a 300 mg/d) seguidos de 5 a 7 días de descenso. No diferencias entre respondedores y no respondedores a test de ACTH Plantea que se necesitan otros estudios para determinar si es beneficioso en pacientes sin shock o con shock que no necesita de vasopresores Natanson C. Ann Intern Med 2004; 141:47 Hidrocortisona y otros glucocorticoides tiene un poderoso efecto modulatorio sobre la inflamación y el balance entre factores pro y anti – inflamatorios .. En NAC severa el uso de infusión prolongada de bajas dosis de hidrocortisona acelera la resolución de la neumonía y previene del desarrollo de complicaciones debidas a sepsis. Confalonieri M. Recenti Prog Med 2006; 97(1):32 Confalonieri M.,..Meduri U et al. Am J.Resp. Crit. Care Med 2005;171:242
  • 24. Evaluación del tratamiento  Evolución en tratamiento adecuado  Fiebre se resuelve en 2.5 días  Tos en 7 días  GB se normalizan al 4º día  NAC de resolución lenta  Mejoría de Rx torax < 50% en 2 semanas  No limpia Rx tórax en 4 semanas  Neumonía a neumococo en comorbilidad  Legionella resolución más lenta: 8 a 12 semanas  En 6 a 10 semanas repetir RX: descartar neplasia subyacente en particular en fumadores.
  • 25. Prevención:  Influenza: causa importante de infección del TRI. En los meses de invierno virus de influenza A y B alcanzan proporciones epidémicas.  El impacto de infección a virus de influenza es crítico en el desarrollo de infección respiratoria baja y neumonía.  VACUNA INFLUENZA:  Disminuye la frecuencia de neumonía  ≥ 65 años siempre  18 – 64 años: enfermos de alto riesgo  VACUNA NEUMOCCÓCICA:  ≥ 65 años  Aesplenia  ≤ 64 años con comorbilidades  Inmediatamente después de un episodio de neumonía  REVACUNACIÓN ≥ 65 años quienes recibieron la vacuna hace más de 5 años y la primera vacuna fue adm. con menos de 65 años. No tienen indicación de revacunación si la primera vacuna se adm. con 65 ó más años.
  • 26. Bioseguridad:  En toda enfermedad respiratoria febril es conveniente usar mascarilla especial, hasta tener diagnóstico.  Posibilidad de tuberculosis (en particular en pac.inmunosuprimido: ej HIV-SIDA)  Se desconoce el potencial de transmisión hombre a hombre para algunas infecciones.

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