Prise En Charge Femme Enceinte HIV + Dr A. OUYAHIA Service des maladies infectieuses CHU Sétif
Introduction <ul><li>Déjà confrontée aux problèmes de développement, </li></ul><ul><li>l'Afrique est actuellement aux ...
Introduction <ul><li>Le sida déstructure les populations </li></ul><ul><li>Tranches d’âges touchées </li></ul><ul><li>Adu...
Introduction <ul><li>« Le pire est à venir » </li></ul><ul><li>En 2025 , 38 pays </li></ul><ul><li>africains verront...
Introduction <ul><li>La riposte doit être rapide et efficace </li></ul><ul><li>Tout acteur de la santé doit jouer son rô...
Analyse De La Notion De Risque <ul><li>Le fait de se savoir séropositif vis-à-vis du VIH n'éteint pas le désir d'enfant...
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Les Pourcentages Sont Inhumains Lorsqu'il S'agit De La Vie D'un Enfant. <ul><li>Pour une mère </li></ul><ul><li>dont l'enf...
Procréation Et VIH <ul><li>Évolution : </li></ul><ul><li>Des connaissances scientifiques sur le sida </li></ul><ul><li>Le...
Objectifs De La Prise En Charge
santé de la mère P/ TME Bénéfices / risques des ARV Santé de l’enfant
Santé De La Mère
Influence De La Grossesse Sur L’infection À VIH <ul><li>Chez les patientes asymptomatiques : </li></ul>
<ul><li>La grossesse n'aggrave pas l'évolution naturelle de la maladie. </li></ul><ul><li>Il n’y a aucune modification du ...
Influence De La Grossesse Sur L’infection À VIH <ul><li>Chez les patientes symptomatiques : </li></ul><ul><li>Tous les aut...
Influence De L’infection À VIH  Sur La Grossesse <ul><li>Pas embryotoxicité </li></ul><ul><li>Pas de retentissement f...
Influence De L’infection VIH  Sur La Grossesse <ul><li>Chez les patientes symptomatiques </li></ul><ul><li>Il semble ex...
Santé Fœtus/enfant Risque De Contamination
TME <ul><li>Au premier plan des risques de la grossesse chez une femme HIV+ </li></ul><ul><li>Principale origine de l’inf...
Moment Et Mécanisme De la TME <ul><li>La transmission du virus au nouveau né peut survenir à des temps différents : </li><...
 Période De Transmission In Utero Ou anté partum <ul><li>Le premier trimestre </li></ul><ul><li>Il n’a jamais été décrit...
Le Deuxième Trimestre <ul><li>De très rares cas de transmission ont été décrits. </li></ul><ul><li>Sur 99 produits d’avort...
En fin de grossesse <ul><li>La fréquence de contamination se situe entre 70 et 80 % dans les derniers jours de la grossess...
En fin de grossesse <ul><li>En fin de grossesse : </li></ul><ul><li>le virus libre ou associé à une cellule peut traverser...
Période De Transmission Péripartum <ul><li>C’est vraiment autour de la naissance que le plus grand risque de transmission...
Facteurs Favorisants <ul><li>Cofacteurs locaux : </li></ul><ul><li>Les IST favorisent la présence du virus dans les sécré...
Post-partum <ul><li>Le risque d’infection par l’allaitement maternel est clairement démontré </li></ul><ul><li>Le virus e...
Post-partum <ul><li>Le risque n’est pas le même pendant toute la durée de l’allaitement </li></ul><ul><li>Plus la durée d...
Facteurs Influençant La Transmission Naturelle Facteurs maternels
Les Facteurs De Transmission étude ACTG185 <ul><li>CD4 < 200 /mm3 </li></ul><ul><li>CV plasmatique </li></ul><ul><li>> ...
Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Si séroconversion maternelle pendant la grossesse, </li></ul><ul><...
Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Enquête pédiatrique française: </li></ul><ul><li>Le taux de transmi...
Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Au-delà de 35 ans: </li></ul><ul><li>Risque d’augmentation de la T...
Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Le nombre de rapports sexuels non protégés au cours de la grossesse...
Les Facteurs De Transmission <ul><li>Amniocentèse ;Cerclage; Amnioscopie; </li></ul><ul><li>Acct prematuré; acct voie bass...
Les Facteurs De Transmission Mode Accouchement: <ul><li>Pas de protection : SI </li></ul><ul><li>Césarienne non programmé...
Santé Fœtus/enfant Bénéfices Risques ARV
<ul><li>Résultats de l‘ ACTG076 : </li></ul><ul><li>possibilité d'intervenir médicalement sur la transmission materno-fœ...
Dilemme <ul><li>Deux attitudes s'opposaient </li></ul><ul><li>Obstétriciens pédiatres : soucis </li></ul><ul><li>Les in...
revers de la médaille….. Azt le plus ancien des IN <ul><li>1/ myélo-toxique: </li></ul><ul><li>inhibition de la prolifér...
Molécules À Ne Pas Utiliser Pancréatites D4t + ddI : Zérit + Videx Malformations SNC chez le singe efavirenz : Sustiva Hy...
<ul><li>Approches possibles pour diminuer la transmission verticale du VIH </li></ul>
3 Éventualités: <ul><li>Femme </li></ul><ul><li>enceinte </li></ul><ul><li>sous TRT ARV </li></ul>Découverte de la séropo...
1/ Femme Enceinte Sous TRT ARV <ul><li>CD4 sup 350/mm 3 </li></ul><ul><li>CV indétectable </li></ul><ul><li>Maintenir TRT ...
2/ Découverte De La Séropositivité En Cours De Grossesse <ul><li>Si pas indication ARV : </li></ul><ul><li>Tri thérapie à...
Découverte D’une Séropositivité Au Moment De L’accouchement <ul><li>Traitement de &quot;sauvetage&quot; : </li></ul><ul><l...
LA CESARIENNE <ul><li>césarienne réglée </li></ul><ul><li>(à membranes intactes) </li></ul><ul><li>AZT </li></ul><ul><li>...
Mesures Pédiatriques <ul><li>En salle de travail : </li></ul><ul><li>Bain avec solution virucide </li></ul><ul><li>Hypochl...
Mesures Pédiatriques <ul><li>AZT : 8 mg/kg/j en 2 prises (± 6 sem) </li></ul><ul><li>Débuté le plus tôt possible : entre ...
……Risque Pour Les Acteurs De La Santé ! ! <ul><li>Risque AES </li></ul><ul><li>Sang et tout liquide biologique </li></ul...
Conclusion
Retenir .. 2 faits <ul><li>Il importe que toutes les femmes enceintes et celles qui envisagent une grossesse aient accè...
Retenir .. 2 Faits <ul><li>La découverte d'une séropositivité maternelle, tardive lors de la grossesse/ dans les heur...
 
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PREVENTION TRANSMISSION MERE ENFANT DU VIH

Published on: Mar 4, 2016
Published in: Health & Medicine      Business      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - PREVENTION TRANSMISSION MERE ENFANT DU VIH

  • 1. Prise En Charge Femme Enceinte HIV + Dr A. OUYAHIA Service des maladies infectieuses CHU Sétif
  • 2. Introduction <ul><li>Déjà confrontée aux problèmes de développement, </li></ul><ul><li>l'Afrique est actuellement aux prises avec: </li></ul><ul><li>L'épidémie du syndrome d'immunodéficience acquise (sida) </li></ul><ul><li>Et ses conséquences tant sociales qu'économiques. </li></ul>
  • 3. Introduction <ul><li>Le sida déstructure les populations </li></ul><ul><li>Tranches d’âges touchées </li></ul><ul><li>Adultes 16-40 ans : </li></ul>force de travail Force de procréation
  • 4. Introduction <ul><li>« Le pire est à venir » </li></ul><ul><li>En 2025 , 38 pays </li></ul><ul><li>africains verront leur </li></ul><ul><li>population réduite </li></ul><ul><li>De 14% par rapport </li></ul><ul><li>à ce qu’elle aurait </li></ul><ul><li>été sans sida </li></ul>En 2010 , 18 millions d’orphelins à cause du sida attendus En Afrique subsaharienne
  • 5. Introduction <ul><li>La riposte doit être rapide et efficace </li></ul><ul><li>Tout acteur de la santé doit jouer son rôle </li></ul><ul><li>Outre le renforcement des mesures préventives </li></ul><ul><li>Meilleure prise en charge des sujets contaminés </li></ul><ul><li>Dont le premier impact sera une réduction de la transmission </li></ul>
  • 6. Analyse De La Notion De Risque <ul><li>Le fait de se savoir séropositif vis-à-vis du VIH n'éteint pas le désir d'enfant </li></ul><ul><li>La procréation face au sida met en jeu une prise de risque: </li></ul>
  • 7. Analyse De La Notion De Risque contamination du partenaire lors de la conception Transmission materno-fœtale qui a fortement baissé mais reste réelle Celui de le rendre orphelin, de mère.. Bénéfices / risques à long terme des ARV pour l'enfant
  • 8. Les Pourcentages Sont Inhumains Lorsqu'il S'agit De La Vie D'un Enfant. <ul><li>Pour une mère </li></ul><ul><li>dont l'enfant </li></ul><ul><li>est malade, </li></ul><ul><li>cela ne signifie </li></ul><ul><li>plus rien. </li></ul>Pour une mère qui souhaite un enfant cela signifie l'espoir d'avoir un Enfant non contaminé.
  • 9. Procréation Et VIH <ul><li>Évolution : </li></ul><ul><li>Des connaissances scientifiques sur le sida </li></ul><ul><li>Les progrès des traitements aujourd'hui proposés </li></ul><ul><li>Modifier la perception sociale de l'infection. </li></ul><ul><li>Solutionner le refus d'une stérilité imposée : </li></ul><ul><li>Vécue comme une discrimination sociale et médicale pour les couples victimes du VIH </li></ul>
  • 10. Objectifs De La Prise En Charge
  • 11. santé de la mère P/ TME Bénéfices / risques des ARV Santé de l’enfant
  • 12. Santé De La Mère
  • 13. Influence De La Grossesse Sur L’infection À VIH <ul><li>Chez les patientes asymptomatiques : </li></ul>
  • 14. <ul><li>La grossesse n'aggrave pas l'évolution naturelle de la maladie. </li></ul><ul><li>Il n’y a aucune modification du taux des lymphocytes CD4 et CD8 au cours de la grossesse </li></ul>
  • 15. Influence De La Grossesse Sur L’infection À VIH <ul><li>Chez les patientes symptomatiques : </li></ul><ul><li>Tous les auteurs s'accordent à reconnaître un rôle aggravant de la grossesse sur l’évolution au stade SIDA. </li></ul>
  • 16. Influence De L’infection À VIH  Sur La Grossesse <ul><li>Pas embryotoxicité </li></ul><ul><li>Pas de retentissement fœtal au cours du développement . </li></ul><ul><li>Le déroulement de la grossesse & l'accouchement. </li></ul><ul><li>Normaux </li></ul>Chez les patientes asymptomatiques
  • 17. Influence De L’infection VIH  Sur La Grossesse <ul><li>Chez les patientes symptomatiques </li></ul><ul><li>Il semble exister une légère augmentation: </li></ul><ul><li>Rôle aggravant </li></ul><ul><li>Conditions socio-économiques défavorables </li></ul>retards de croissance intra-utérins Accouchements prématurés
  • 18. Santé Fœtus/enfant Risque De Contamination
  • 19. TME <ul><li>Au premier plan des risques de la grossesse chez une femme HIV+ </li></ul><ul><li>Principale origine de l’infection à VIH chez des enfants en dessous de 10 ans </li></ul>
  • 20. Moment Et Mécanisme De la TME <ul><li>La transmission du virus au nouveau né peut survenir à des temps différents : </li></ul><ul><li>Le mécanisme de la transmission diffère selon la période considérée. </li></ul><ul><li>Le virus est transmis soit sous forme libre, soit sous forme intracellulaire. </li></ul>in utero peri-partum allaitement
  • 21. Période De Transmission In Utero Ou anté partum <ul><li>Le premier trimestre </li></ul><ul><li>Il n’a jamais été décrit d’infection précoce chez l’embryon </li></ul><ul><li>La molécule de CD4 n’apparaît que vers la 12e - 13e semaine de vie fœtale. </li></ul>
  • 22. Le Deuxième Trimestre <ul><li>De très rares cas de transmission ont été décrits. </li></ul><ul><li>Sur 99 produits d’avortements ou d’enfants mort nés: </li></ul><ul><li>Deux foetus sont infectés avec des signes de réplication virale importante : </li></ul><ul><li>1 décédé à S 22 et l’autre à S 26 </li></ul>Ceci confirme l’absence quasi constante d’infection précoce in utero chez les fœtus viables Et ce malgré la présence de la molécule CD4 sur les lymphocytes T.
  • 23. En fin de grossesse <ul><li>La fréquence de contamination se situe entre 70 et 80 % dans les derniers jours de la grossesse: </li></ul><ul><li>Au cours </li></ul><ul><li>du travail </li></ul><ul><li>au moment </li></ul><ul><li>de l’expulsion . </li></ul>
  • 24. En fin de grossesse <ul><li>En fin de grossesse : </li></ul><ul><li>le virus libre ou associé à une cellule peut traverser passivement la membrane des syncytio ou cyto trophoblastes. </li></ul><ul><li>Particulièrement </li></ul><ul><li>au moment des contractions. </li></ul>
  • 25. Période De Transmission Péripartum <ul><li>C’est vraiment autour de la naissance que le plus grand risque de transmission se situe. </li></ul><ul><li>Il est très probable que l’enfant soit contaminé lors de son passage dans la filière génitale : </li></ul>Exposition directe du fœtus au sang et aux sécrétions cervico-vaginales contenant des particules virales libres Ou associées aux cellules infectées
  • 26. Facteurs Favorisants <ul><li>Cofacteurs locaux : </li></ul><ul><li>Les IST favorisent la présence du virus dans les sécrétions cervico-vaginales. </li></ul>
  • 27. Post-partum <ul><li>Le risque d’infection par l’allaitement maternel est clairement démontré </li></ul><ul><li>Le virus est présent dans le lait, soit sous forme libre, soit sous forme provirale intégré aux lymphocytes CD4 infectés. </li></ul>
  • 28. Post-partum <ul><li>Le risque n’est pas le même pendant toute la durée de l’allaitement </li></ul><ul><li>Plus la durée de l’allaitement est longue, plus la </li></ul><ul><li>Contamination est importante </li></ul>La charge virale dans le lait n’est pas identique à tous les moments de l’allaitement : 51 % dans le colostrum, 71 % 6 à 9 mois après le début de l’allaitement
  • 29. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle Facteurs maternels
  • 30. Les Facteurs De Transmission étude ACTG185 <ul><li>CD4 < 200 /mm3 </li></ul><ul><li>CV plasmatique </li></ul><ul><li>> 10 000 copies/ml </li></ul><ul><li>présence d'une chorio amniotite </li></ul><ul><li>augmentent significativement le risque de transmission de l'infection </li></ul><ul><li>chez les mères soumises à prophylaxie par AZT. </li></ul>
  • 31. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Si séroconversion maternelle pendant la grossesse, </li></ul><ul><li>La CV est élevée risque de transmission très augmenté. </li></ul>Facteurs maternels Séroconversion
  • 32. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Enquête pédiatrique française: </li></ul><ul><li>Le taux de transmission augmente avec la </li></ul><ul><li>Progression de la maladie maternelle. </li></ul>Stade sida <ul><li>fréquence : 35-40 %. </li></ul><ul><li>44% des enfants </li></ul><ul><li>contaminés décèdent </li></ul><ul><li>avant 18 mois </li></ul>
  • 33. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Au-delà de 35 ans: </li></ul><ul><li>Risque d’augmentation de la TMF </li></ul><ul><li>De 16 à 29 %. </li></ul>Age maternel
  • 34. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Le nombre de rapports sexuels non protégés au cours de la grossesse, augmente de façon </li></ul><ul><li>Significative le taux de transmission périnatale. </li></ul><ul><li>Études africaines. Une étude aux USA </li></ul>Le comportement sexuel
  • 35. Les Facteurs De Transmission <ul><li>Amniocentèse ;Cerclage; Amnioscopie; </li></ul><ul><li>Acct prematuré; acct voie basse ; </li></ul><ul><li>Rupture prématurée des membranes </li></ul><ul><li>Déchirure vaginale; Épisiotomie; Forceps: </li></ul>Augmentent le risque de TME pas de valeur prédictives:
  • 36. Les Facteurs De Transmission Mode Accouchement: <ul><li>Pas de protection : SI </li></ul><ul><li>Césarienne non programmée: </li></ul>En cours de travail Après rupture des membrane
  • 37. Santé Fœtus/enfant Bénéfices Risques ARV
  • 38. <ul><li>Résultats de l‘ ACTG076 : </li></ul><ul><li>possibilité d'intervenir médicalement sur la transmission materno-fœtale d'un virus avaient &quot;ouvert&quot; la porte à toutes les espérances. </li></ul><ul><li>Un taux de </li></ul><ul><li>transmission nul </li></ul><ul><li>devenait </li></ul><ul><li>théoriquement </li></ul><ul><li>envisageable. </li></ul><ul><li>Mais… </li></ul>
  • 39. Dilemme <ul><li>Deux attitudes s'opposaient </li></ul><ul><li>Obstétriciens pédiatres : soucis </li></ul><ul><li>Les inconnues liées aux molécules &quot;jeunes« = </li></ul><ul><li>&quot;Prévenir mais ne pas nuire&quot;, </li></ul><ul><li>Infectiologues, médecins d'adultes </li></ul><ul><li>Un panel de nouvelles molécules de plus en plus actives. </li></ul><ul><li>Les données de tolérance lors de l'administration d'antirétroviraux </li></ul><ul><li>Grossesse / le nouveau-né demeurent parcellaires pour certaines molécules </li></ul>
  • 40. revers de la médaille….. Azt le plus ancien des IN <ul><li>1/ myélo-toxique: </li></ul><ul><li>inhibition de la prolifération érythroblastique est temps/ dose dépendante </li></ul><ul><li>2/ toxicité musculaire: </li></ul><ul><li>3/ mutagène chez l'animal. </li></ul><ul><li>survenue chez la souris de carcinomes vaginaux épithéliaux. </li></ul><ul><li>4/ inhibe les télomérases : </li></ul><ul><li>intervenant dans le vieillissement cellulaire </li></ul>
  • 41. Molécules À Ne Pas Utiliser Pancréatites D4t + ddI : Zérit + Videx Malformations SNC chez le singe efavirenz : Sustiva Hydrocéphalies chez la souris Ddc : Hivid
  • 42. <ul><li>Approches possibles pour diminuer la transmission verticale du VIH </li></ul>
  • 43. 3 Éventualités: <ul><li>Femme </li></ul><ul><li>enceinte </li></ul><ul><li>sous TRT ARV </li></ul>Découverte de la séropositivité en cours de grossesse <ul><li>Découverte </li></ul><ul><li>d’une </li></ul><ul><li>séropositivité </li></ul><ul><li>au moment </li></ul><ul><li>de </li></ul><ul><li>l’accouchement </li></ul>
  • 44. 1/ Femme Enceinte Sous TRT ARV <ul><li>CD4 sup 350/mm 3 </li></ul><ul><li>CV indétectable </li></ul><ul><li>Maintenir TRT ARV </li></ul><ul><li>( sauf EFZ, D4T+DDI) </li></ul><ul><li>Accouchement voie basse </li></ul><ul><li>CD4 inf 350/mm 3 </li></ul><ul><li>/ charge virale détectable : </li></ul><ul><li>Modifier le TRT initial </li></ul><ul><li>Programmer césarienne à froid S 38 </li></ul>Proscrire allaitement maternel
  • 45. 2/ Découverte De La Séropositivité En Cours De Grossesse <ul><li>Si pas indication ARV : </li></ul><ul><li>Tri thérapie à partir du 3éme trimestre </li></ul><ul><li>(Sauf EFZ, D4T+DDI) </li></ul><ul><li>Si indication ARV: </li></ul><ul><li>Début TRT les 12 premières sem si CD4 inf 200/mm3 </li></ul><ul><li>Tri thérapie à partir du 3éme trimestre (sauf EFZ, D4T+DDI) </li></ul><ul><li>Acct: </li></ul><ul><li>Césarienne si CV détectable </li></ul><ul><li>Voie basse si CV indétectable </li></ul>Proscrire allaitement maternel
  • 46. Découverte D’une Séropositivité Au Moment De L’accouchement <ul><li>Traitement de &quot;sauvetage&quot; : </li></ul><ul><li>Mère / enfant </li></ul><ul><li>Parturiente : 2 IN + NVP </li></ul><ul><li>Nné: AZT+ 3TC </li></ul>Proscrire allaitement maternel
  • 47. LA CESARIENNE <ul><li>césarienne réglée </li></ul><ul><li>(à membranes intactes) </li></ul><ul><li>AZT </li></ul><ul><li>= </li></ul><ul><li>réduction du taux de transmission </li></ul><ul><li>sous la &quot;barre&quot; des 1 %. </li></ul>+
  • 48. Mesures Pédiatriques <ul><li>En salle de travail : </li></ul><ul><li>Bain avec solution virucide </li></ul><ul><li>Hypochlorite de sodium 0,06% diluée au 1/2é pendant 1 à 2 mn </li></ul><ul><li>Aspiration gastrique atraumatique </li></ul>
  • 49. Mesures Pédiatriques <ul><li>AZT : 8 mg/kg/j en 2 prises (± 6 sem) </li></ul><ul><li>Débuté le plus tôt possible : entre H4 et H12 / naissance </li></ul><ul><li>Adjonction de 3 TC Si situation à risque élevé </li></ul>Proscrire allaitement maternel
  • 50. ……Risque Pour Les Acteurs De La Santé ! ! <ul><li>Risque AES </li></ul><ul><li>Sang et tout liquide biologique </li></ul><ul><li>Se préserver… respecter les mesures universelle d’hygiène </li></ul><ul><li>Si AES évaluation du risque </li></ul><ul><li>Médecin referent </li></ul><ul><li>Tri thérapie antiretrovirale 1mois </li></ul>
  • 51. Conclusion
  • 52. Retenir .. 2 faits <ul><li>Il importe que toutes les femmes enceintes et celles qui envisagent une grossesse aient accès à des soins prénatals </li></ul><ul><li>… .Qui comportent une invitation à subir un test de dépistage du VIH </li></ul><ul><li>dépistage du VIH </li></ul><ul><li>durant la grossesse peut </li></ul><ul><li>fournir l'occasion d'offrir </li></ul><ul><li>un traitement </li></ul><ul><li>antirétroviral à la mère et </li></ul><ul><li>au nouveau né </li></ul><ul><li>Diminution du risque de transmission </li></ul>
  • 53. Retenir .. 2 Faits <ul><li>La découverte d'une séropositivité maternelle, tardive lors de la grossesse/ dans les heures suivant la naissance : </li></ul><ul><li>Ne doit pas décourager la prescription d'une prophylaxie par AZT </li></ul><ul><li>… .Chances d'être salvatrice pour l'enfant </li></ul>

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