37Normativa de NeumoníaAdquirida en la ComunidadActualizada septiembre 2010
Normativa de NeumoNía adquiridaeN la comuNidad. Actualizada septiembre 201037Coordinador Rosario Menéndez Vil...
ISBN Obra completa: 84-7989-152-1
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Etiología en personas ingresadas en residencias de la tercera edad. En un estudio español de NAC, concretamente de...
jóvenes, siendo menos habitual la afectación multisistémica y más común que los pacientes hayan sido tratados con anti...
6. evaluacióN iNicial de la Gravedad y escalas ProNósticas La evaluación inicial del paciente con NAC es clave p...
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Figura 1. Algoritmo de actuación en el paciente con NAC que no responde al tratamiento antimicrobiano inicial ...
vacuna neumocócicaLa prevalencia y la virulencia intrínseca del neumococo, así comola progresiva resistencia a los antibió...
Recientemente, dos vacunas han completado el desarrollo clínico re-querido y han sido autorizadas por la FDA y por la EMA:...
anticuerpos y una menor actividad opsofagocitaria funcional que losque recibieron VC-7 por primera vez86. Se desconoce la ...
TABLA VII. Recomendaciones de uso de la vacunaheptavalente-conjugada Todos los niños en edades comprendidas entre 6 semana...
TABLA VIII. Recomendaciones de vacunación antigripal Niños y adolescentes con edades comprendidas entre los 6 meses y los ...
cas. La vacuna atenuada contiene virus vivos atenuados capaces dereplicarse y diseminarse, se administra por vía intranasa...
son: embarazadas, personas que cuidan a niños de menos de 6 meseso conviven con ellos, personal sanitario, personas con ed...
11. resumeN de las recomeNdacioNes epidemiología • La incidencia anual de NAC es del 5–11 por 1000 de la po- bl...
el juicio clínico del médico responsable que utilizará las escalas pronósticas como una ayuda complementaria. Para la t...
• En pacientes con NAC que no responden al tratamiento o sos- pecha clínica y epidemiológica de patógenos infrecuentes...
• Si existe sospecha elevada de neumonia por S. aureus resistente a la meticilina, se aconseja la administración de li...
Prevención• Todas las personas que tengan un alto riesgo de desarrollar una enfermedad neumocócica o de que la enferme...
biblioGrafía1. Schünemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, Bria WF, El-SolhAA, Ernst A, et al. An official ATS statement: grading ...
Actualizacion de Neumonias (AC)-2010
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Actualizacion tratamiento de las Neumonias
Published on: Mar 3, 2016
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Transcripts - Actualizacion de Neumonias (AC)-2010

  • 1. 37Normativa de NeumoníaAdquirida en la ComunidadActualizada septiembre 2010
  • 2. Normativa de NeumoNía adquiridaeN la comuNidad. Actualizada septiembre 201037Coordinador Rosario Menéndez Villanueva. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.Autores Rosario Menéndez Villanueva. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Antoni Torres Martí Servicio de Neumología. Hospital Clinic. Barcelona. Javier Aspa Marco. Servicio de Neumología. Hospital de La Princesa. Madrid. Alberto Capelastegui Saiz. Servicio de Neumología. Hospital de Galdakao. Vizcaya. Cristina Prat Aymerich. Servicio de Microbiología. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Felipe Rodríguez de Castro. Servicio de Neumología. Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
  • 3. ISBN Obra completa: 84-7989-152-1
  • 4. 0. iNtroduccióN Esta nueva actualización de las recomendaciones de la Sociedad Es- pañola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha sido elabo- rada con el propósito de ampliar el conocimiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en sus aspectos epidemiológicos, diagnósticos, terapéuticos y preventivos, presentando información sistematizada y reciente basada en la evidencia científica actual. Para la elaboración de dichas recomendaciones, los autores han diferen- ciado 6 secciones: epidemiología, evaluación de la gravedad y escalas pronósticas, diagnóstico microbiológico, tratamiento antimicrobia- no, NAC que no responde al tratamiento y prevención. Como en documentos anteriores, las recomendaciones atañen a las NAC que se presentan en personas inmunocompetentes y adultas, es decir, de 18 o más años de edad. Las infecciones que afectan a diversas subpo- blaciones de sujetos con otras características (p.ej., niños, pacientes con cáncer u otros estados de inmunodepresión, pacientes institucio- nalizados, etc.) requieren una consideración diferente no contempla- da en el marco de la presente normativa. Al final del documento y antes de la bibliografía aparece un resumen de las recomendaciones con la calidad de la evidencia correspondien- te a cada una de ellas. En síntesis, el grado I recoge los siguientes ti- pos de estudios: metanálisis y revisiones sistemáticas de ensayos clíni- cos aleatorizados (ECAs) o ECAs con diferentes grados de riesgo de sesgos; el grado II: revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con diversos grados de riesgo de confusión; el grado III: estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos), y el grado IV: opiniones de expertos. Asimismo, también se ha tenido en cuenta la fuerza de la recomendación (alta, moderada, baja, muy baja) en la exposición explícita de los puntos clave1. 5
  • 5. 1. ePidemioloGía indicencia Los estudios poblacionales prospectivos sitúan una incidencia anual de NAC entre el 5 y el 11% de la población adulta2,3. Es bien cono- cido que la enfermedad es más frecuente en varones, en los extremos de la vida, en invierno y en presencia de diversos factores de riesgo, entre ellos, consumo de alcohol y tabaco, malnutrición, uremia o en- fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)4. En los diferentes países, el número de ingresos por NAC oscila entre 1,1 y 4 por 1.000 pacientes. Entre otros motivos, esta variabilidad podría estar en fun- ción de las diferencias en la atención de los pacientes en los servicios de atención primaria o atención especializada5. Asimismo, el número de ingresos aumenta con la edad (1,29 por 1.000 en pacientes de 18 a 39 años frente al 13,21 por 1.000 en aquellos de 55 o más años)5. Por otra parte, entre un 1,2 y un 10% de pacientes hospitalizados por NAC precisan ingreso en un servicio de medicina intensiva. mortalidad La mortalidad puede oscilar del 1 al 5% en los pacientes ambulato- rios al 5,7 y 14% en los pacientes hospitalizados y del 34 al 50% en aquellos ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI)6, especialmente en los pacientes que necesitan ventilación asistida7. La mortalidad a medio y largo plazo es elevada, con cifras del 8% a los 90 días, 21% al año y 36% a los 5 años8.2. etioloGía Los hallazgos etiológicos más frecuentes en los pacientes ambula- torios y hospitalizados se muestran en la Tabla I, si bien en un gran número de casos el patógeno causal es desconocido. El más frecuente en todas las series y en todos los ámbitos es el Streptococcus pneumo- niae9. La frecuencia del hallazgo de Mycoplasma pneumoniae puede depender de si el estudio se ha efectuado o no en años epidémicos. En los pacientes ingresados en ICU, son frecuentes Staphylococcus aureus, Legionella spp. y neumococo resistente10. Los bacilos entéricos 6
  • 6. gramnegativos (BEGN), Chlamydophila psittaci y Coxiella burnetiison causas poco comunes de NAC. La incidencia de infecciones po-limicrobinas varía del 5,7 al 13%, dependiendo del tipo de estudio yde la intensidad de la búsqueda de los agentes causales11.TABLA I. Distribución de las posibles etiologías en la NAC* Microorganismo Comunidad, % Hospital, % UCI, % Streptococcus pneumoniae 14 25 17 Mycoplasma pneumoniae 16 6 Virus 15 10 4 Chlamydophila pneumoniae 12 3 Legionella spp. 2 3 10 Haemophilus influenzae 1 5 3 Bacilos gramnegativos 5 Staphylococcus aureus 5 No identificados 44 37 41*Modificado de Marrie y cols. (referencia 9).Etiología en pacientes ancianosAunque en los diferentes estudios las definiciones de pacientes ancia-nos o de edad avanzada no son homogéneas, en general, M. pneumo-niae, Legionella spp. y BEGN son menos frecuentes en la poblaciónañosa. Por el contrario, Haemophilus influenzae y los episodios deneumonía adquiridos por aspiración se han descrito con mayor fre-cuencia en esta población12.Etiología en pacientes con EPOCLas infecciones por H. influenzae y Moxarella catarrhalis, así comolas bacteriemias por neumococo son más frecuentes en pacientes conEPOC. En estudios españoles, se ha descrito tanto una distribuciónetiológica similar a la de la población en general, como un aumentode infecciones causadas por S. pneumoniae, enterobacteria, Pseudo-monas aeruginosa e infecciones mixtas13. 7
  • 7. Etiología en personas ingresadas en residencias de la tercera edad. En un estudio español de NAC, concretamente de neumonía aso- ciada a cuidados de la salud (healthcare-associated pneumonia, HCAP) que incluía un 25,4% de pacientes ingresados en residencias se ha descrito una mayor incidencia de neumonía por aspiración, H influenzae, BEGN y S. aureus, así como una frecuencia menor de Legionella spp. y casos sin diagnóstico etiológico14. Sin embrago, en un estudio prospectivo de cohortes realizado en el Reino Unido que comparaba pacientes con neumonía adquirida en residencias y pa- cientes mayores de 65 años, no se observaron diferencias etiológi- cas15.3. maNifestacioNes clíNicas La sintomatología de la NAC es inespecífica y su diagnóstico se basa en un conjunto de signos y síntomas relacionados con una infección de vías respiratorias bajas y afectación del estado general, incluyendo fiebre (> 38º C), tos, expectoración, dolor torácico, disnea o taquip- nea, y signos de ocupación del espacio alveolar. En los ancianos, no es infrecuente la ausencia de fiebre y la aparición de confusión y empeoramiento de enfermedades subyacentes. En general no existe ninguna característica, signo clínico, o com- binación de ellos, que permita deducir una determinada etiología o diferenciar la NAC de otras infecciones de vías aéreas bajas con suficiente fiabilidad. Sin embargo, la infección por S. pneumoniae es más frecuente en pacientes de edad avanzada, con enfermedades subyacentes o con un comienzo súbito, fiebre alta y dolor torácico de características pleuríticas. Del mismo modo, las bacteriemias en las NAC neumocócicas se producen con mayor frecuencia en pacientes del sexo femenino, consumidores de alcohol, pacientes con diabe- tes mellitus, EPOC y en aquellos que presentan tos no productiva. La NAC causada por L. pneumophila es más común en pacientes jóvenes, fumadores, sin comorbilidades asociadas y que presentan síntomas de diarrea, signos de infección grave y afectación neuroló- gica multisistémica. La hiponatremia, hipofosfatemia y hematuria también se han relacionado con este microorganismo. Por otra parte, la NAC causada por M. pneumoniae es más frecuente en pacientes 8
  • 8. jóvenes, siendo menos habitual la afectación multisistémica y más común que los pacientes hayan sido tratados con antibióticos antes del diagnóstico de NAC. Las neumonías víricas están descritas con elevada frecuencia en pacientes con fallo cardiaco congestivo.4. Pruebas de laboratorio La comprobación de la saturación de oxígeno, el hemograma y la bioquímica elemental incluyendo el examen de la función renal, función hepática y electrolitos, son recomendables en pacientes con NAC porque informan sobre el estado del paciente y contribuyen a su clasificación en diferentes escalas pronósticas.5. radioloGía torácica La presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax en un paciente con manifestaciones clínicas compatibles con NAC es el patrón oro para el diagnóstico de esta enfermedad. Debido a que las manifesta- ciones clínicas de la NAC son inespecíficas, la radiografía de tórax es obligada para establecer su diagnóstico, localización, extensión, posibles complicaciones (derrame pleural o cavitación), existencia de enfermedades pulmonares asociadas, otros posibles diagnósticos al- ternativos y también para confirmar su evolución hacia la progresión o la curación. La afectación bilateral, o de dos o más lóbulos y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad, sobre todo el derrame pleural bilateral, ya sea por la propia neumonía o por insuficiencia cardiaca asociada. Asimismo, no existen signos radiológicos característicos que per- mitan determinar el microorganismo causal. La tomografía com- putarizada (CT) torácica no suele aportar nueva información, pero puede ser útil en casos de duda o como ayuda para el tratamiento de las complicaciones pleurales. La curación clínica precede a la resolución radiológica y ésta es más lenta en los pacientes de edad avanzada. Puede observarse un empeo- ramiento radiológico tras el ingreso hospitalario, siendo este hecho más frecuente en pacientes con infección por Legionella spp., neumo- nía neumocócica bacteriémica y en ancianos. 9
  • 9. 6. evaluacióN iNicial de la Gravedad y escalas ProNósticas La evaluación inicial del paciente con NAC es clave para establecer el tratamiento y la ubicación más apropiada para su cuidado. Si se ha optado por la hospitalización, hay que identificar precozmente no tan solo a los pacientes más graves, sino también aquellos cuyo estado puede agravarse con rapidez a fin de decidir si deben ser trata- dos en la planta de hospitalización, en la UCI o en la unidad de cui- dados respiratorios intermedios. Obviamente, los mejores resultados se obtienen cuando el paciente se beneficia del nivel de cuidados propio de cada lugar para su condición individual. Un retraso en la identificación de la gravedad y, por ende, un tratamiento y cuidados subóptimos desde la llegada del paciente al hospital y su traslado a la UCI se asocia con un aumento de la mortalidad16. El uso del juicio clínico para evaluar la gravedad de la NAC depende de la experiencia del médico responsable y puede infravalorar o so- brestimar la gravedad del proceso. Para solventar este problema se han desarrollado escalas pronósticas de gravedad, cuyo propósito es clasificar a los pacientes en diferentes grupos de riesgo en función de la probabilidad de fallecer a los 30 días o de precisar un tratamiento más agresivo, como ventilación asistida o administración de fárma- cos vasopresores. Las escalas pronósticas más conocidas y útiles son el Pneumonia Severity Index (PSI)17 y el CURB6518, acrónimo de Confusion (confusión), Urea (urea >7 mml/L), Respiratory rate (fre- cuencia respiratoria ≥30 respiraciones/min), Blood pressure (presión arterial diastólica ≤60 mmHg o sistólica <90 mmHG) y age ≥65 years (edad ≥65 años). Para el cálculo del PSI se utilizan 20 variables de forma ponderada que incluyen edad, sexo, comorbilidades, signos vitales y alteraciones analíticas y radiológicas. Según la puntuación total se estratifica a los pacientes en 5 clases (I-V) o categorías en función del riesgo de mortalidad a los 30 días. Las clases I-III corresponden a pacientes con NAC leve (riesgo de muerte bajo, entre 0,1−2,8%), la clase IV a pacientes con riesgo intermedio (riesgo de muerte entre 8,2−9,3%) y la clase V a pacientes con riesgo elevado (riesgo de muerte en- tre 27−31%). Se recomienda tratamiento ambulatorio en las clases I-II, salvo que exista hipoxemia (PaO2 <60 mmHg o saturación de 10
  • 10. oxígeno <90%), observación en unidades de corta estancia en la claseIII e ingreso hospitalario en las clases IV-V.La British Thoracic Society desarrolló inicialmente el CURB19 yposteriormente Lim y Cols.18 lo rediseñaron incorporando la edady modificaron ligeramente el acrónimo inicial sustituyéndolo porCURB65. El cálculo de la puntuación final se realiza sumando unpunto por cada variable presente, con un rango entre 0 y 5 puntos.Esta escala estratifica a los pacientes en tres grupos o clases de riesgo:0−1 bajo riesgo (mortalidad 1.5%), 2 riesgo intermedio (mortalidad9.2%) y 3−5 alto riesgo (mortalidad 22%). Se recomienda el ingresohospitalario cuando la puntuación es > 1, sobre todo si existen otrosfactores asociados de gravedad como hipoxemia o afectación multi-lobar en la radiografía de tórax.Una vez decidido el ingreso hospitalario sería conveniente diferen-ciar a los pacientes que requieren tratamiento en la UCI o UCRIde aquellos en los que la hospitalización convencional es suficiente.Es difícil establecer criterios homogéneos para el ingreso en la UCIy, de hecho, existe una gran variación en el porcentaje de pacientesingresados en los servicios de medicina intensiva entre los distin-tos hospitales (4−17%)20. Esta variabilidad responde en parte a quela decisión de admitir a un paciente en la UCI depende del juicioclínico del médico responsable y está estrechamente relacionada conlas prácticas locales.En un esfuerzo para predecir mejor qué pacientes deben ser tratadosen la UCI, la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Societyof America (ATS/IDSA)21 ha elaborado una nueva escala de grave-dad, que incluye 2 criterios mayores (ventilación mecánica invasivay shock séptico con necesidad de fármacos vasopresores) y 8 criteriosmenores (frecuencia respiratoria >30 respiraciones/min; PaO2/Fio2<250 mmHg; infiltrado multilobar en la radiografía de tórax; con-fusión/desorientación; uremia >20mg/dL; leucopenia [<4000 leu-cocitos/mm3]; trombopenia [<100.000 plaquetas/mm3]; hipotermia[<36ºC] e hipotensión requiriendo fluidoterapia agresiva). La pre-sencia de un criterio mayor o al menos tres criterios menores indicarála necesidad de ingreso en UCI o en unidades de alto nivel de moni-torización. Aunque la capacidad predictiva de este instrumento paraidentificar las neumonías graves y las de ingreso en UCI ha sido vali-dada22, la obviedad de los criterios mayores limita su operatividad. 11
  • 11. En un nuevo intento de evitar la variabilidad en los criterios de in-greso en la UCI de los pacientes con NAC, Charles et al.23 han desa-rrollado recientemente una escala de gravedad enfocada únicamentea la predicción de la necesidad de soporte ventilatorio o vasopresorintensivo. Esta escala, denominada SMART-COP por las inicialesen inglés de las variables que la componen, consta de 8 variablesclínicas y analíticas con diferentes puntos de corte en función dela edad. A cada una de las 8 variables se le otorga una puntuación(presión sistólica baja, 2 puntos; afectación multilobar, 1 punto; al-búmina baja, 1 punto; frecuencia respiratoria alta, 2 puntos; taqui-cardia, 1punto; confusión, 1 punto; oxigenación baja, 2 puntos; pHbajo, 2 puntos). De acuerdo con el SMART-COP, los pacientes seestratifican en 4 grupos de riesgo en función de la necesidad de so-porte intensivo: de 0 a 2 puntos, riesgo bajo; de 3 a 4 puntos, riesgomoderado; de 5 a 6 puntos, riesgo elevado; superior a 6 puntos,riesgo muy elevado.También se ha propuesto la escala de gravedad denominada SeverityCommunity Acquired Pneumonia (SCAP)24 para predecir la mortali-dad durante el ingreso hospitalario y/o la necesidad de ventilaciónmecánica y/o la aparición shock séptico. Esta escala utiliza de for-ma ponderada 8 variables: pH arterial <7.3; presión sistólica <90mmHg; confusión o estado mental alterado; frecuencia respiratoria>30 respiraciones/min; urea >30mg/dL; PaO2 <54 mmHg o PaO2/Fio2 <250 mmHg; edad ≥80 años y afectación multilobar en la ra-diografía de tórax, agrupándose en 2 variables mayores y 6 variablesmenores. Según la puntuación total se puede estratificar a los pa-cientes en los 5 grupos o clases de riesgo siguientes: riesgo bajo, clases0−1 (0 a 9 puntos); riesgo intermedio, clase 2 (10 a 19 puntos);riesgo elevado, clases 3−4 (>20 puntos).Estos dos últimos modelos (SMART-COP y SCAP) que predicenel ingreso en UCI o el desarrollo de eventos adversos graves (venti-lación mecánica, shock y/o fallecimiento) que podrían justificar eltratamiento en la ICU precisan ser validados en diferentes cohortesy en diferentes ámbitos geográficos.estrategias para evaluar la gravedad de la NacLa estrategia a utilizar para evaluar la gravedad de un paciente conNAC tiene que poder responder a dos aspectos básicos: a) la toma de 12
  • 12. la decisión respecto al ingreso hospitalario y b) si procede la hospi-talización, la ubicación adecuada. Es muy importante entender quecualquier escala de gravedad representa una ayuda complementariaal juicio clínico, que es en definitiva el que permite individualizary poner en su justa perspectiva la rigidez de las reglas de predic-ción, ponderar el efecto de circunstancias adicionales (p.ej. gradode estabilidad de posibles enfermedades) y considerar, además, losaspectos personales y condicionamientos sociales de cada paciente.En los casos más graves, el juicio clínico del médico debe racionali-zar el uso de una escala pronóstica adicional dirigida a identificar elperfil de aquellos pacientes susceptibles de ser ubicados en unidadesde críticos.decisión de ingreso en el hospitalDespués de haber establecido el diagnóstico de NAC, la primera de-cisión se refiere a si el paciente debe ser hospitalizado o no. Aproxim-adamente el 75% de los pacientes con NAC son evaluados y tratadosinicialmente en los servicios de urgencia de los hospitales, habitual-mente sometidos a una intensa actividad asistencial. Por ello, a lahora de escoger una escala de gravedad es preciso valorar tanto supotencia predictiva como su operatividad, es decir, que resulte fácilde memorizar y sencilla de aplicar.El PSI y el CURB65 son las escalas de gravedad más robustas, valida-das y recomendadas, habiéndose demostrado que poseen una capaci-dad similar para discriminar a los pacientes con respecto al riesgo defallecer a los 30 días25,26. Evidentemente, ambas escalas tienen limita-ciones en su capacidad predictiva y la clasificación que establecen delos pacientes en grupos de riesgo no es perfecta. En ocasiones, el PSIpuede infravalorar la gravedad de la enfermedad, especialmente enpacientes jóvenes sin enfermedades concomitantes, probablementepor el peso asignado a la edad y a la comorbilidad. El CURB65,por su parte, tiene el inconveniente de no haber sido validado enpacientes de más de 65 años de edad, lo que limita su utilizaciónen esta población. Tampoco valora la saturación arterial de oxígenoque es un signo vital importante que por si solo puede conllevar a lainstauración de oxigenoterapia suplementaria, así como la necesidadde ingreso hospitalario. La verdadera diferencia entre ambas escalasviene dada por la dificultad de su aplicación en la clínica diaria. ElPSI utiliza 20 variables con diferentes ponderaciones y es casi im- 13
  • 13. posible de memorizar. Su aplicación práctica precisa el uso de her-ramientas informáticas, más o menos sofisticadas, que tras introducirde manera guiada las correspondientes variables asignen automáti-camente la clase de riesgo. La ventaja del CURB65 es evidente, portratarse de una escala muy simple, fácil de memorizar y de usar.La facilidad para aplicar las escalas de gravedad es fundamental anivel de atención primaria. En este sentido se precisa, además desencillez en su aplicación, que no se incorporen variables analíticas,dada su posible falta de disponibilidad en este medio. Por ello, laescala de gravedad más idónea es el CRB6518, una variante reducidadel CURB65 en la que se ha eliminado la variable “urea” y que hademostrado una excelente capacidad para agrupar a los pacientes engrupos de riesgo en función de la mortalidad27. Se pondera 1 puntopor variable, de tal forma que los pacientes con ≥ 1 deberían serremitidos al hospital para completar su evaluación. Si se dispone deradiografía de tórax y de pulsioximetría, la presencia de afectaciónradiológica multilobar y/o bilateral o de una saturación de oxígeno< 92% también serían criterios para remitir el paciente al hospital.ubicación en el hospital del paciente con NacSi bien tanto el PSI como el CURB65 son útiles para valorar el ries-go de muerte, ninguna de ellas fue diseñada para evaluar la necesidadde ingreso en la UCI. En cambio, los sistemas SMART-COP23, ATS/IDSA21 o SCAP24 son apropiados para identificar precozmente a lospacientes candidatos de precisar soporte inotrópico y/o ventilatorioy/o ingreso en la UCI. No obstante, conviene señalar que la interpre-tación de estos modelos debe hacerse con precaución por la falta desuficientes estudios de validación externa y porque su implementa-ción tampoco ha demostrado que mejore los resultados. Asimismo,su aplicación puede ser laboriosa, sobre todo si se tiene en cuentala carga asistencial de los servicios de urgencias hospitalarios dondedeben utilizarse con frecuencia.En la práctica, se debería proceder del siguiente modo: una vezdiagnosticado un paciente de NAC, se debe aplicar rápidamente elPSI17 (imprescindible una herramienta informática de apoyo) o elCURB6518 para la toma de decisión del ingreso en el hospital. Elmédico responsable utilizará la información que le facilitan las esca-las pronósticas como complemento a su juicio clínico. Si procede la 14
  • 14. hospitalización y la gravedad del caso lo requiere, el médico podría inclinarse por hacer una evaluación más específica utilizando una segunda escala (muy recomendable con el apoyo de una herramienta informática), lo que permitiría ubicar al paciente rápida y adecuada- mente en función de los cuidados necesarios. La falta de experiencia de los médicos en periodo de formación que atienden a pacientes con NAC podría suplirse, en parte, con el uso de herramientas infor- máticas que facilitaran la clasificación consecutiva o simultánea con dos escalas pronósticas y dieran la alarma al sobrepasar una determi- nada puntuación. marcadores biológicos de gravedad de la Nac Las escalas citadas no tienen en cuenta los mecanismos de respu- esta inflamatoria, por lo que el papel de los biomarcadores de la res- puesta inflamatoria y su correlación con la gravedad de la infección está siendo objeto de creciente interés. Los biomarcadores vincula- dos a la mortalidad de la NAC más estudiados son la proteína-C reactiva y la procalcitonina28, aunque también se investigan otros biomarcadores, tales como la pro-adrenomedulina, neopterina, co- peptina y pro-péptido natriurético atrial (pro-ANP). Su aplicación aislada no aporta ventajas sobre las escalas pronósticas habituales, pero el uso conjunto de las escalas pronósticas y biomarcadores se vislumbra como una herramienta útil29. Con independencia de que se necesitan más estudios de validación que confirmen el papel de los biomarcadores en las escalas pronósticas, hay que tener en cuenta que, de momento, el coste de su determinación puede ser elevado y el resultado no siempre es inmediato.7. diaGNóstico microbiolóGico Un diagnóstico microbiológico precoz, rápido y fiable es esencial para instaurar un tratamiento antimicrobiano inicial adecuado, el cual es indispensable para disminuir la elevada tasa de mortalidad de la NAC. Sin embargo, a pesar del uso de técnicas diagnósticas ade- cuadas, solo en un 50% de los casos se logra establecer el diagnóstico etiológico21. Por otra parte, en un número variable de casos la etio- logía puede ser mixta30 y tampoco existe ningún patrón epidemio- lógico, clínico o radiológico suficientemente específico de determi- nadas etiologías. El diagnóstico causal es necesario en caso de grave- dad o cuando su conocimiento puede implicar una modificación del 15
  • 15. tratamiento, pudiendo obviarse en las formas leves. Es decir, cuantomás comprometido sea el estado del paciente y cuando existan facto-res de riesgo y epidemiológicos que sugieran etiologías infrecuentes,más amplio deberá ser el estudio microbiológico. Asimismo, en casode resolución lenta o falta de respuesta al tratamiento, la reevalua-ción será más compleja en ausencia de estudios microbiológicos pre-vios. Aunque S. pneumoniae es el agente causal más frecuente, lavariación geográfica en el porcentaje de resistencia y la posibilidad dealergia a beta-lactámicos hace conveniente el aislamiento en cultivoy estudio de sensibilidad. Desde un punto de vista epidemiológico,también se precisa la determinación de los serotipos más frecuentesen cada área para el diseño de vacunas.El diagnóstico microbiológico de las infecciones del tracto respi-ratorio inferior presenta importantes limitaciones debido a su bajarentabilidad y a la dificultad de obtener muestras de calidad ade-cuada. La interpretación de los hallazgos en muestras inadecuadaspuede inducir a diagnósticos y tratamientos erróneos. En el caso depatógenos que pueden formar parte de la flora comensal, como S.pneumoniae, el diagnóstico etiológico de certeza requerirá su aisla-miento en muestras no contaminadas, como sangre, líquido pleuralo tejido pulmonar, o la detección de antígeno en orina. Cuando elaislamiento y/o detección del antígeno se realiza en muestras respi-ratorias obtenidas por técnicas no invasivas, se establece un diag-nóstico etiológico de probabilidad. Las nuevas técnicas de detecciónde antígenos bacterianos o la amplificación de ácidos nucleicos per-miten la detección del agente causal de forma más rápida y sensible,especialmente para aquellos patógenos difíciles de cultivar. El aisla-miento de patógenos primarios como L. pneumophila o Mycobac-terium tuberculosis tiene valor incluso en muestras de mala calidad.HemocultivoLa práctica de hemocultivos es necesaria en el diagnóstico de la neu-monía grave y para efectuar un diagnóstico de certeza de la neu-monía neumocócica bacteriémica o neumonía por H. influenzae,así como para poder realizar el estudio de sensibilidad in vitro. Elhemocultivo debe realizarse mediante venopunción aséptica en dosextracciones diferentes, con cultivos en medios aerobio y anaerobio,dado que no es infrecuente la lisis del neumococo, pudiéndose aislaren este caso más fácilmente en condiciones anaerobias, además de la 16
  • 16. presencia en sangre de microorganismos anaerobios en la neumoníaaspirativa. Los hemocultivos son positivos en menos del 20% de loscasos31 y en pacientes immunocompetentes su utilidad es limitada32.El hemocultivo es especialmente importante en pacientes con enfer-medades crónicas o infección por el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH), ya que en estos subgrupos la incidencia de bacte-riemia es más elevada. La NAC es la causa de la mayoría de bacterie-mias neumocócicas en el adulto. Los pacientes con neumonía gravetienen también mayores posibilidades de estar infectados, además depor S. pneumoniae, por otros patógenos tales como S. aureus o baci-los gramnegativos. Deben cursarse también nuevos hemocultivos encaso de fracaso terapéutico o progresión de la neumonía, especial-mente en pacientes con factores de riesgo.Líquido pleuralCuando existe derrame pleural se aconseja la toracocentesis y cultivoaerobio y anaerobio del líquido obtenido, ya que el desarrollo de em-piema es uno de los principales factores asociados a mala evoluciónde la NAC33. S. pneumoniae es el microorganismo aislado con másfrecuencia, sobre todo cuando la infección está causada por determi-nados serotipos como el serotipo 134, seguido de H. influenzae y bac-terias piógenas como Streptococcus pyogenes o S. aureus. En muestrasde líquido pleural, también está indicada la detección de antígeno(p.ej. si el paciente ya está siendo tratado con antibióticos) o inclusola detección de ácidos nucleicos35, en ambos casos con una sensibili-dad del 80% y especificidad superior al 90%36. No hay que olvidarla posibilidad de pleuritis tuberculosa que puede confundirse con underrame paraneumónico.EsputoEl esputo es la muestra respiratoria que se obtiene con mayor fre-cuencia, aunque también es la más problemática en su interpre-tación, ya que presenta una sensibilidad baja debido a la pérdidade bacterias por retraso en el procesamiento, presencia de agentesetiológicos difíciles de cultivar y, sobre todo, por su contaminacióncon la microbiota orofaríngea. Además, la interpretación de los re-sultados después del inicio del tratamiento antibiótico debe ser muycautelosa. Es necesario el cribado microscópico de la calidad de la 17
  • 17. muestra por criterios celulares a fin de seleccionar como esputo debuena calidad aquellas muestras con menos de 10 células epiteli-ales por campo de 100x y más de 25 leucocitos/campo de 100x.Cuando la calidad del esputo es adecuada y el procesamiento rápido,la visualización de una morfología bacteriana predominante en latinción de Gram (p.ej. diplococos grampositivos) sugiere un diag-nóstico probable de neumonía neumocócica. El aislamiento en cul-tivo de esputo se considera un diagnóstico de probabilidad, ya quela colonización de la orofaringe por neumococo es muy frecuente enniños menores de 2 años y en pacientes con enfermedades pulmo-nares crónicas. Otros microorganismos que pueden observarse deforma predominante en la tinción de Gram y aislarse en cultivo sonH. influenzae y M. catarrhalis; en este caso, el diagnóstico tambiénes de presunción porque estos microorganismos pueden colonizarlas vías respiratorias especialmente en pacientes con enfermedadescrónicas. Sin embargo, cuando estos microorganismos predominanen la muestra clínica está indicado el antibiograma para ajustar eltratamiento.Asimismo, el aislamiento de patógenos primarios como L. pneumo-phila o M. tuberculosis se considera un diagnóstico de seguridad,incluso en esputos de mala calidad. El aislamiento de Legionellarequiere medios específicos, es poco sensible y lento, pero sigue es-tando indicado cuando sea posible, ya que la detección de antígenoen orina permite identificar con mayor sensibilidad el serogrupo 1de L. pneumophila. También resulta de interés para identificar lasfuentes ambientales de contagio. El cultivo y aislamiento de M.pneumoniae y Chlamydophila es poco sensible, difícil y lento, por loque se recomiendan técnicas alternativas. Las neumonías por entero-bacterias (p.ej. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), Pseudomonasy otros bacilos gramnegativos no fermentadores son más frecuen-temente nosocomiales, pero pueden ser causa de NAC en determi-nados grupos de pacientes, como aquellos con inmunodepresión yenfermedades crónicas (diabetes, EPOC), así como en casos de hos-pitalización previa, y su aislamiento predominante en un esputo debuena calidad puede tener valor clínico.Debe prestarse atención al aumento de neumonía necrotizante gravepor S. aureus resistente a la meticilina que ha tenido lugar especial-mente en el continente americano y con menor frecuencia en Eu-ropa37. Por otro lado, en un 10−15% de los casos, la NAC es se- 18
  • 18. cundaria a aspiración en pacientes con factores de riesgo (alteraciónde la consciencia, de la deglución y boca séptica). En este caso no esnecesario el cultivo porque los agentes causales y su sensibilidad sonpredecibles. La búsqueda de Nocardia spp. mediante medios selecti-vos e incubación prolongada está indicada en pacientes con enfer-medad de base y/o tratamiento inmunodepresor que desarrollan unaneumonía, con tendencia a la formación de abscesos necrosantes ycavitación. En este caso la tinción de Gram puede ser diagnóstica.Muestras obtenidas mediante técnicas broncoscópicasLa obtención de muestras representativas del tracto respiratorioinferior, correspondientes a la vía aérea o al segmento pulmonarradiológicamente afecto sin contaminación con flora de la orofa-ringe, está indicada especialmente en el diagnóstico de la neumoníanosocomial y en el paciente inmunodeprimido. En la NAC estaríaindicada en caso de gravedad o de fracaso terapéutico. El tipo demuestra más adecuado varía según la sospecha diagnóstica y la loca-lización de la lesión. El cultivo se realiza de forma cuantitativa (dilu-ciones seriadas o siembra con asa calibrada) porque la concentraciónde bacterias es al menos de 105 (unidades formadoras de colonias,(ufc)/mL en las vías inferiores, mientras que las bacterias coloniza-doras están presentes en menor cantidad. En el caso del cepilladobronquial, dado que se recogen entre 0,01 y 0,001 mL de secrecio-nes, el aislamiento de más de 103 ufc/mL en la muestra depositadaen 1 mL de suero fisológico representa dicha cantidad. En el lavadobroncoalveolar, crecimientos superiores a 104 ufc/mL se consideransignificativos, ya que se parte de secreciones alveolares diluidas ende 10 a 100 mL de suero fisiológico. Los puntos de corte debeninterpretarse con precaución, sobre todo si el paciente ya está reci-biendo tratamiento antibiótico, siendo una excepción el aislamientode patógenos primarios. Los microorganismos aislados que puedanformar parte de la flora comensal o colonización se consideran comodiagnóstico de presunción, aunque de alta evidencia en presencia deneumonía. El lavado broncoalveolar también es la técnica de elec-ción para la búsqueda de Pneumocystis jirovecii y de citomegalovirusen enfermos inmunodeprimidos. En casos seleccionados se puederealizar biopsia transbronquial mediante el broncoscopio, evitandotécnicas más invasivas como la punción aspiración con aguja finatranstorácica que se reserva para los cuadros más graves en los que noha sido posible hacer el diagnóstico. 19
  • 19. OrinaEn el caso de infección por S. pneumoniae y L. pneumophila, las prue-bas de antigenuria permiten detectar la excreción renal de antígenosmicrobianos. Con respecto al antígeno neumocócico, se puede uti-lizar la contrainmunoelectroforesis (CIE) que detecta el polisacáridocapsular y la inmunocromatografía que identifica el polisacárido C,con una sensibilidad del 80%38. En pacientes con colonización bron-quial como ocurre en la EPOC y en niños menores de 2 años, puededetectarse polisacárido C en orina sin que el neumococo sea el agentecausal de la infección respiratoria, por lo que se recomienda realizarCIE en estos pacientes39. Además, debe considerarse la persistenciade la excreción de antígeno urinario asociada a episodios anterioresde neumonía o exacerbación de la EPOC40. La antigenuria de Legio-nella se ha convertido en el método diagnóstico de referencia, siendofundamental el tratamiento térmico de la orina y la concentraciónpara incrementar su sensibilidad hasta valores del 80%, con especifi-cidad del 100%41. Se recomienda su realización cuando el contextoepidemiológico sugiera este diagnóstico, en las neumonías graves yen las que no responden a tratamiento inicial con antibióticos beta-lactámicos.SerologíaLa serología está indicada para el diagnóstico de la neumonía porM. pneumoniae y por Chlamydophila pneumoniae (título elevado deanticuerpos IgM en el suero de la fase aguda y/o seroconversión deltítulo de anticuerpos IgG en el suero de la fase de convalecencia),especialmente en pacientes jóvenes. Los principales inconvenientesson que los adultos pueden no presentar elevación de IgM despuésde reinfecciones repetidas y que existe una alta prevalencia de anti-cuerpos frente a C. pneumoniae en la población general. Cuandopor el contexto epidemiológico se sospecha infección por Coxiellaburnetti (fiebre Q) o Francisella tularensis (tularemia) y en caso deque no se haya podido establecer el diagnóstico de L. pneumophilapor otras técnicas, la serología es la técnica de elección.Técnicas de biología molecularLas técnicas de biología molecular están indicadas en neumonías 20
  • 20. graves en las que no se ha logrado establecer el diagnóstico etiológicopor los medios habituales y en centros con la infraestructura y laexperiencia técnica necesaria. La detección de DNA neumocócicopor técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es de uti-lidad en muestras de líquido pleural, mientras que en muestras desangre la sensibilidad es baja42. Las técnicas comercializadas de PCRen tiempo real para la detección de M. pneumoniae y C. pneumoniaeen muestras de aspirado nasofaríngeo poseen una importante supe-rioridad diagnóstica frente al cultivo o la serología. En determinadosperíodos epidémicos está indicada la detección de virus respiratorioscomo el virus de la gripe, preferentemente en aspirado nasofaríngeo.En este caso, las técnicas rápidas de inmunofluorescencia y de inmu-nocromatografía pueden tener una elevada especificidad (90−95%),lo que permite instaurar el tratamiento de forma precoz, aunquela sensibilidad es variable (20−65%) en función de la calidad de lamuestra y la carga viral43. La sensibilidad mejora sustancialmente conuna selección adecuada de los pacientes, así como durante los perío-dos de prevalencia más elevada44. Las técnicas de biología moleculartienen mayor sensibilidad, además de permitir la identificación delsubtipo, por ejemplo influenza A H1N12009, aunque el patrón orosigue siendo el cultivo viral.Marcadores de inflamaciónEn las neumonías que requieren hospitalización, la determinaciónde marcadores de inflamación (proteína C-reactiva, procalcitonina)constituye un complemento para la orientación del diagnóstico etio-lógico, así como para la estratificación de la gravedad de la NAC y enel seguimiento de la evolución del paciente45.Por último, en la Tabla II se resumen las técnicas microbiológicasaplicables para el diagnóstico etiológico en los pacientes con NAC. 21
  • 21. TABLA II. Técnicas microbiológicas a efectuar en el pacientecon NAC Paciente con Ninguna técnica diagnóstica, a menos que haya sospecha NAC tratado de patógenos infrecuentes por evidencia epidemiológica. ambulatoriamente Hemocultivos (aerobios y anaerobio). Líquido pleural (Gram, cultivos aerobios y anaerobio; valorar la detección de antígeno y/o técnicas de biología molecular). Paciente con NAC que ingresa en el Detección de antígeno Legionella y neumococo en orina. hospital Esputo de buena calidad (Gram y cultivo). Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y está indicado el tratamiento. Hemocultivos (aerobios y anaerobio). Líquido pleural (Gram, cultivos aerobios y anaerobio; valorar la detección de antígeno y/o técnicas de biología molecular). Detección de antígeno Legionella y neumococo en orina. Paciente con NAC que ingresa en la UCI Muestra respiratoria (aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, catéter telescopado; según localización y sospecha clínica: Gram y cultivo, valorar detección de antígeno y/o técnicas de biología molecular). Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y está indicado el tratamiento. 22
  • 22. Tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo micobacterias en muestras respiratorias y líquido pleural (valorar técnicas de biología molecular). Cultivo micológico y actinomicetales. Tinción de Giemsa, tinción de Kinyoun. Paciente con NAC Nuevos hemocultivos. que no responden al tratamiento o Nueva muestra respiratoria invasiva (aspirado traqueal, sospecha clínica lavado broncoalveolar y/o catéter telescopado) para y epidemiológica cultivos convencionales y especiales. de patógenos infrecuentes Serología según sospecha clínica. Técnicas de biología molecular según sospecha clínica (neumococo si la muestra se obtiene después del inicio del tratamiento antibiótico, micobacterias, virus respiratorios).8. tratamieNto aNtimicrobiaNo de la Nac Por el momento y hasta que no se disponga de medios diagnósticos rápidos y con una sensibilidad y especificidad del 100%, el trata- miento inicial de la NAC es empírico en la mayoría de pacientes. Los resultados de estudios prospectivos aleatorizados que han com- parado el tratamiento antimicrobiano empírico con el tratamiento dirigido basado en los resultados de pruebas rápidas (antígenos uri- narios para S. pneumoniae y L. pneumophila) no han demostrado diferencias en la evolución de los pacientes46. En general, la elección del tratamiento empírico se fundamenta en los microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de susceptibilidad antibiótica a dichos microorganismos. La decisión del tipo de tratamiento an- tibiótico depende de la gravedad de la NAC y de los factores de riesgo del paciente21,47,48. La aplicación de escalas pronósticas, como el PSI17 y el CURB6518, han sistematizado la decisión de ingreso en el hospital. Aunque también existen criterios para el ingreso en UCI aceptablemente sensibles y específicos, no se utilizan sistemáti- camente21. Además la decisión de ingreso en un servicio de medicina intensiva depende de los recursos, prioridades y disponibilidades de cada hospital. 23
  • 23. tratamiento ambulatorioEn el caso de los pacientes con NAC que no requieren ingreso hos-pitalario y pueden ser tratados ambulatoriamente, el tratamiento an-timicrobiano debe cubrir las etiologías principales, es decir, S. pneu-moniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila. Convienetener presente que en España, las resistencias de S. pneumoniae amacrólidos son alrededor de un 25%49 y existe evidencia clínica defracasos terapéuticos cuando la neumonía neumocócica comprobadase trata únicamente con macrólidos50. Por otra parte, aunque las re-sistencias de S. pneumoniae han ido disminuyendo con el tiempo ylos puntos de corte de la concentración mínima inhibitoria (CIM)se han modificado al alza, es aconsejable administrar dosis elevadasde penicilinas o beta-lactámicos que permitan alcanzar niveles séri-cos de antibióticos que actúen eficazmente en caso de resistencias denivel intermedio21,47−49.Hechas estas consideraciones, los estudios clínicos demuestran clara-mente que la administración de un beta-lactámico más un macrólidoo una quinolona sola tienen la misma eficacia clínica21. Por lo tanto,debería recomendarse la asociación de amoxicilina o amoxicilina conácido clavulánico más azitromicina o claritromicina, o bien levoflo-xacino o moxifloxacino en monoterapia. El uso de una cefalosporinaoral (cefditoren) sería una alternativa para asociar a los macrólidos.En las anteriores recomendaciones de SEPAR49 también se aconse-jaba la telitromicina en monoterapia. Sin embargo, este antibióticoha caído en desuso, especialmente por su toxicidad hepática y, porello, se ha eliminado de la lista de antibióticos recomendados.tratamiento en pacientes con Nac que precisan in-greso en una sala de hospitalizaciónLa mayoría de pacientes ingresados en el hospital cumplen criteriosadecuados de hospitalización según las escalas PSI17 o CRB6518, perosiempre hay un porcentaje de pacientes que por diversas razones seha decidido ingresar cuando podrían haber sido tratados ambulato-riamente. En aras a las recomendaciones de tratamiento antimicro-biano, se considera que todos los pacientes cumplen teóricamentelos criterios de ingreso para este grupo. Asimismo, puede haber pa-cientes que cumplan criterios de ingreso en UCI y estén hospitaliza-dos en una planta convencional. Dado que en este caso se podrían 24
  • 24. beneficiar de una terapia antibiótica más agresiva es aconsejable ad-ministrar una combinación de antibióticos en lugar de monoterapia.Los ensayos clínicos efectuados hasta la fecha en este grupo de pa-cientes no demuestran diferencias en la eficacia clínica al comparar lacombinación de un agente beta-lactámico con un macrólido frente auna quinolona en monoterapia21,49,51. Sin embargo, los estudios pu-blicados incluyen pocos pacientes de la clase de riesgo V de la escalaPSI que son los que presentan una mayor mortalidad y un mayorporcentaje de falta de respuesta51. Por lo tanto, la evidencia cientí-fica respecto a la eficacia de un antibiótico beta-lactámico asociado aun macrólido frente a una quinolona es limitada. Así pues, para lospacientes con NAC que ingresan en una sala de hospitalización, eltratamiento empírico recomendable sería el siguiente: a) adminis-tración de una quinolona en monoterapia (levofloxacino o moxi-floxacino por vía oral o intravenosa) o b) combinación de una ce-falosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amo-xicilina-clavulanato con un macrólido.tratamiento en pacientes con Nac que precisaningreso en la uciEn general esta población representa un 10% de los pacientes hos-pitalizados con NAC y, al igual que en el caso anterior, no es infre-cuente que algunos pacientes en los que no se requiere tratamientoen la UCI sean ingresados en los servicios de medicina intensiva.En cualquier caso, estos pacientes deben ser tratados siguiendo lasrecomendaciones que atañen a los que verdaderamente requieren in-greso en la UCI. Además, los resultados de estudios retrospectivos yprospectivos52−54 indican que la administración de una combinaciónde antibióticos, concretamente un beta-lactámico con un macrólido,disminuye la mortalidad. Las poblaciones estudiadas han sido ma-yoritariamente pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica,sepsis y shock séptico, de modo que parecería prudente aconsejarprioritariamente la asociación de un beta-lactámico con un macró-lido. De hecho, las últimas guías de la British Thoracic Society ya loaconsejan así48. En un único estudio en pacientes con NAC ingresa-dos en UCI en el que se ha comparado la eficacia clínica de unaquinolona con combinaciones de antibióticos (beta-lactámico y qui-nolona) no se demostraron diferencias significativas55. En dicho es-tudio, sin embargo, se excluyeron a los pacientes con shock séptico. 25
  • 25. Por lo tanto, las recomendaciones de tratamiento empírico serían lassiguientes: a) administrar preferiblemente un beta-lactámico por víaintravenosa (los recomendados anteriormente) asociado a un macró-lido por la misma vía, y b) en caso de imposibilidad de administrarmacrólidos se debería optar por la combinación de beta-lactámicomás quinolona por vía intravenosa.sospecha clínica de Nac causada por P. aeruginosaHasta el momento presente, se recomienda tratar a los pacientes consospecha de infección por P. aeruginosa con la asociación de dos anti-bióticos. Recientemente, se ha observado que la incidencia de NACpor P. aeruginosa es inferior a lo que inicialmente se había creído56,57,ya que buena parte de estas neumonías corresponden a neumoníasasociadas a cuidados de la salud (HCAP). Sin embargo, y excluyendoa esta población, aún pueden existir pacientes con neumonía gravepor P. aeruginosa en los que, además, la mortalidad está aumentada.En los pacientes con EPOC avanzada (FEV1 >30%) o con bron-quiectasias generalizadas y que hayan recibido antibióticos de formarepetida en el último año es recomendable el tratamiento antibióticoempírico para cubrir este microorganismo. Además de administraruna combinación de antibióticos, se debe cubrir a S. pneumoniae yL. pneumophila. La combinación de un carbapenem (meropenem oimipenem) o piperacilina/tazobactam con levofloxacino es probable-mente la más indicada en la actualidad, aunque existen otras posi-bilidades.sospecha clínica de Nac causada por s. aureus re-sistente a la meticilinaEn la actualidad, y muy especialmente en Estados Unidos, se hanido observando casos de NAC por cepas de S. aureus resistente a lameticilina que poseen el factor de virulencia Panton-Valentine. Engeneral, estos casos ocurren en pacientes jóvenes y se presentan comoformas necrotizantes muy graves. Esta situación es infrecuente enEuropa y en España, pero debe ser considerada en alguna ocasión.En estas circunstancias también hay que proporcionar coberturapara S.pneumoniae y L.pneumophila y, por ello, la combinación delinezolid o vancomicina con levofloxacino es probablemente la másadecuada. 26
  • 26. sospecha clínica de Nac causada por microorganis-mos anaerobios y neumonía aspirativaEn pacientes con boca séptica y/o antecedentes de pérdida de con-ciencia, el absceso pulmonar o una neumonía necrotizante puedenser las formas de presentación de la NAC. Los microorganismosanaerobios y/o gramnegativos pueden ser los agentes causales impli-cados. Los anaerobios y/o gramnegativos también deben considerarseen el caso de la neumonía aspirativa de contenido gástrico. En todosestas situaciones, la recomendación es la administración empíricade amoxicilina con ácido clavulánico a dosis elevadas, ertapenem,piperacilina-tazobactam, clindamicina o moxifloxacino. La eleccióndel antibiótico varía en función de la tolerancia y disponibilidad porvía oral, ya que serán necesarios tratamientos prolongados en el casode absceso pulmonar y de neumonía necrotizante.otros aspectos del tratamiento empíricoCon respecto a la administración de la primera dosis de antibióticoen pacientes con NAC, dos estudios retrospectivos58,59 sugieren quela primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 horas de la llega-da del paciente a un servicio de urgencia disminuyen la mortalidad.Estos hallazgos han sido confirmados en un estudio prospectivo depacientes con NAC y sepsis, habiéndose observado que la mortali-dad disminuía especialmente en los pacientes con NAC y shock sép-tico60. Estos datos han generado bastante controversia, sobre todo enlos Estados Unidos donde la Sociedad de Emergencias Americana harecomendado que no se siga registrando el tiempo hasta la adminis-tración de la primera dosis de antibiótico61.Nuestra recomendación es muy similar a la incluida en la actua-lización de la British Thoracic Society48 de modo que la primera dosisde antibiótico debe administrarse en urgencias y antes de que el paci-ente sea trasladado a una planta de hospitalización. En el caso del pa-ciente ambulatorio visitado por primera vez, se aconseja administraruna primera dosis de antibiótico por vía oral o intramuscular antesde ser remitido al hospital. En referencia a la duración del trata-miento antibiótico, la pauta estándar es de 5 a 7 días. En las reco-mendaciones de la ATS/IDSA21, las situaciones en las que convieneprolongar el tratamiento son las siguientes: persistencia de fiebremás de 72 horas, persistencia de más de un criterio de inestabilidad 27
  • 27. clínica, cobertura inicial inadecuada y aparición de complicacionesextrapulmonares, como meningitis y endocarditis.En las Tablas III y IV se muestran las pautas de tratamiento y lasdosis recomendadas para los apartados principales descritos en estasección.TABLA III. Tratamiento antibiótico empírico en la NAC Levofloxacino o moxifloxacino: 5 a 7 días. Tratamiento Amoxicilina o amoxicilina/clavulánico o cefditoren ambulatorio (todos ellos 7 días) + macrólidos (azitromicina 3−5 días o claritromicina 7 días). Todos por vía oral. Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o Tratamiento ceftriaxona) o amoxicilina-clavulánico más un macrólido cuando se (azitromicina o claritromicina). precisa ingreso Levofloxacino en monoterapia. en una sala de En todos los casos inicio del tratamiento por vía hospitalización intravenosa. Levofloxacino puede iniciarse por vía oral. Duración del tratamiento 7−10 días. Cefalosporina no antipseudomónica a dosis altas (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6−8 h) por vía Tratamiento intravenosa + macrólido (azitromicina 500 mg/día o cuando se precisa claritromicina 500 mg/12 h) por vía intravenosa. ingreso en la UCI Alternativa: levofloxacino por vía intravenosa (500 mg/12 h) en vez de macrólidos. Duración del tratamiento 7−14 días. Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa (amoxicilina Sospecha de 2 g/8 h) 14 días o moxifloxacino, ertapenem o bien aspiración clindamicina. Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem o meropenem) por vía intravenosa + ciprofloxacino por vía intravenosa (400 mg/8 h) o Sospecha de levofloxacino (500 mg/12 h). infección por o bien + aminoglucósido en lugar de la quinolona: P. aeruginosa tobramicina por via intravenosa (6mg/kg/24 h) o amikacina por vía intravenosa (15 mg/kg/24 h). Duración del tratamiento 14 días. 28
  • 28. TABLA IV. Dosis y vías de administración de antibióticos enla NAC Fármaco Vía Dosis Amikacina Intravenosa 15 mg/kg/24 h Amoxicilina/ácido Oral 875/125 mg/8 h clavulánico Amoxicilina/ácido Oral 2.000/125 mg/12 h clavulánico Amoxicilina/ácido Intravenosa 1.000−2.000/200 mg/8 h clavulánico Azitromicina Oral-intravenosa 500 mg/24 h Cefepima Intravenosa 2 g/12 h Cefotaxima Intravenosa 1−2 g/8 h Ceftriazona Intravenosa 1 g/24 h Cefditoren Oral 400 mg/12 horas Ciprofloxacino Oral 500−750 mg/12 h Ciprofloxacino Intravenosa 400 mg/8−12 h* Claritromicina Oral 1.000 mg/24 h Claritromicina Intravenosa 500 mg/12 h Clindamicina Oral 300 mg/12 h Clindamicina Intravenosa 600 mg/8 h Ertapenem Intravenosa 1 g/24 h Imipenem Intravenosa 1 g/8 h 500 mg/24 h Levofloxacino Oral (dosis inicial 500 mg/12h los 3 primeros días) Levofloxacino Intravenosa 500 mg/12 h o 24 h† Meropenem Intravenosa 1 g/8 h Moxifloxacino Oral 400 mg/ 24 h Piperacilina-tazobactam Intravenosa 4−0,5 g/6−8 h Tobramicina Intravenosa 6 mg/kg/24 h* En caso de infección producida por un microorganismo con CIM >0,5 mg/L es convenienteadministrar el antimicrobiano cada 8 h para evitar la selección de cepas resistentes.Próximamente se comercializarán en España viales de 750 mg: dosis 750 mg/24 h.† 29
  • 29. 9. Nac que No resPoNde al tratamieNto La respuesta inadecuada al tratamiento antimicrobiano resulta difícil de definir ya que depende de factores relacionados con la gravedad inicial, el microorganismo causal y las características del huésped. Entre un 10 y un 15% de los pacientes hospitalizados y hasta un 21% en pacientes ambulatorios presentan una evolución insatisfac- toria33,62,63. La respuesta inadecuada al tratamiento se ha clasificado atendiendo tanto a los síntomas, bien por empeoramiento o ausen- cia de mejoría, como al tiempo de evolución de la neumonía. De este modo, se define NAC no respondedora cuando hay persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial, en tanto que nos referimos a NAC de lenta resolución si se trata de la persistencia de imágenes radiológicas a las 4–6 semanas. En los pacientes con NAC tratados ambulatoriamente, la necesidad de hospitalización o de cambio de tratamiento antibiótico se pue- de considerar una falta de respuesta o fracaso terapéutico21. En los pacientes con NAC hospitalizados, se han descrito dos patrones de neumonía que no responde. El primero es la neumonía progresiva cuando hay un deterioro clínico con grave insuficiencia respiratoria, necesidad de ventilación mecánica y/o aparición de shock séptico, que es más frecuente en las primeras 72 horas33,63. El segundo se caracteriza por inestabilidad clínica, considerándose, en este caso, el tiempo transcurrido hasta alcanzar la estabilidad clínica64. El estudio de las concentraciones séricas de biomarcadores, como la proteína C-reactiva y la procalcitonina, a los 3–4 días del inicio del tratamiento antibiótico es útil para predecir la respuesta. Si se observa un aumento o disminución de los valores inferior al 40– 50% respecto al primer día, la probabilidad de falta de respuesta y/o apa-rición de complicaciones se incrementa. Los datos de diferen- tes estudios demuestran que una cifra de proteína C-reactiva < 100 mg/L el día 1 es un factor protector de mala evolución (odds ratio = 0,21)65, mientras que valores > 210 mg/mL constituyen un factor de riesgo (odds ratio = 2,6)66. Cuando a las 72 horas las concentraciones de la proteína C-reactiva son ≤ 30 mg/dL y de la procalcitonina ≤ 0,3 mg/mL hay un alto valor predictivo positivo (>95%) de que no aparecerán complicaciones67. Respecto a la etiología de la NAC que no responde (Tabla V), en un 30
  • 30. 40% es infecciosa, en un 15% no infecciosa, e indeterminada en elresto68,69. En una cohorte prospectiva de 1.424 pacientes con NAChospitalizados, en 215 de los cuales la evolución fue insatisfactoria,los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron S. pneu-moniae, Streptococcus spp., S. aureus, L. pneumophila, M. tuberculosis,C. burnetii, P. aeruginosa y enterobacterias70. En un estudio en ancia-nos institucionalizados, S. aureus resistente a la meticilina, BEGN yP. aeruginosa fueron los microorganismos más comunes71.TABLA V. Etiología de la NAC que no responde Microorganismos resistentes Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Microorganismos infrecuentes Pseudomonas aeruginosa Infecciosa Anaerobios Mycobacterium tuberculosis Nocardia spp. Hongos Pneumocystis jirovecii Hantavirus Neoplasia Hemorragia pulmonar Edema pulmonar Eosinofilia pulmonar No infecciosa Distrés respiratorio del adulto Bronquiolitis obliterante idiopática con neumonía en organización VasculitisLa actuación ante un paciente que no responde incluye, en primerlugar, una reevaluación completa confirmando o reconsiderandoel diagnóstico de NAC para descartar otras causas no infecciosas.En segundo lugar, es aconsejable proceder a la evaluación micro-biológica con técnicas no invasivas e incluso invasivas a través delbroncoscopio flexible, complementadas por el empleo de otras téc-nicas como la TAC torácica, que pueden ser muy importantes paradeterminar el cambio subsiguiente de tratamiento antibiótico yaque en un 45–75% de los casos se logra establecer el diagnóstico. Sino existe deterioro clínico y/o las características del huésped (ancia- 31
  • 31. nos, pacientes inmunodeprimidos) o de los microorganismos (e.j.,Legionella spp.) pueden explicar una respuesta lenta, el control ra-diográfico (radiografía de tórax o TAC torácica que permite ademásexaminar la pleura y el mediastino) es una opción conservadora. Lamorfología de los infiltrados es importante para el enfoque diagnósti-co y seleccionar el área más idónea para la obtención de muestras72.Aunque la combinación de estudios radiológicos y toma de muestrasmicrobiológicas por técnicas invasivas y no invasivas logra el diag-nóstico en un 70% de los casos68, no se ha demostrado que mejorela supervivencia71,73.La recomendación de tratamiento ante falta de respuesta es indicaruna pauta antibiótica con un espectro microbiológico más amplioque el inicial, ajustándolo posteriormente cuando se dispone de losresultados de los estudios microbiológicos. Una tratamiento combi-nado proporciona un espectro más amplio y debe tenerse en cuentael tratamiento inicial: beta-láctamico anti- Pseudomonas (cefepime,imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam) + fluoroquinolo-nas y valorar macrólido (azitromicina o claritromicina). Si se tratade un paciente anciano institucionalizado o si hubo exposición pre-via a antibióticos o colonización por S. aureus, conviene administrarvancomicina o linezolid hasta que se haya descartado la presenciade S. aureus resistente a la meticilina73. Si hay factores de riesgo deinfección por Aspergillus spp. como en el caso de pacientes con EPOCgrave, inmunodeprimidos y/o que reciben corticoides sistémicos, hayque administrar tratamiento antifúngico hasta que se haya excluidoesta posibilidad.La estrategia de tratamiento del paciente con NAC que no respondese detalla en el algoritmo de la Figura 1. 32
  • 32. Figura 1. Algoritmo de actuación en el paciente con NAC que no responde al tratamiento antimicrobiano inicial Neumonía falta respuesta reevaluación diagnóstico Nac y resultados microbiológicos iniciales Nuevos estudios estudio endoscópico rX/tac tórax microbiológicos esputo cepillo Hemocultivos lba: células estudiar: ¿biopsia? bacterias estudiar: micobacterias bacterias virus micobacterias Hongos oportunistas virus Hongos oportunistas cambio antibiótico amplio espectro ajustar antibióticos a los resultados10. PreveNcióN de la Nac La prevención de la NAC se puede efectuar mediante la lucha con- tra los patógenos que la causan, cuyo prototipo sería la vacunación específica contra al neumococo, o bien intentando suprimir las situa- ciones de riesgo que favorecen su presentación, fundamentalmente mediante la vacunación antigripal y la lucha contra el tabaquismo. 33
  • 33. vacuna neumocócicaLa prevalencia y la virulencia intrínseca del neumococo, así comola progresiva resistencia a los antibióticos observada en las últimasdécadas, ha reavivado el interés por el desarrollo y perfeccionamientode las vacunas antineumocócicas. En la actualidad existen dos tipos:la vacuna polisacárida 23-valente (VP-23) y la vacuna heptavalente-conjugada (VC-7).La VP-23 contiene los polisacáridos capsulares purificados de los 23serotipos más frecuentes, aunque la respuesta es pobre en las pobla-ciones de mayor riesgo de sufrir una NAC grave (niños menores de2 años de edad, ancianos, pacientes inmunodeprimidos) y desigualfrente a los distintos serotipos. Los resultados de estudios publicadosen la literatura demuestran la efectividad de la vacuna VP-23 en ladisminución del riesgo de neumonía neumocócica invasiva en adul-tos inmunocompetentes74 y mejor evolución en sujetos que desarro-llan una NAC75,76, aunque no se ha podido demostrar su acción parareducir el riesgo de neumonía neumocócica no invasiva74.La VC-7, que ha sido utilizada con éxito desde hace una década77,78,protege contra los siete serotipos que son responsables del 80% de lasinfecciones neumocócicas (otitis media, neumonía y meningitis) enla edad pediátrica. En niños, esta vacuna es altamente inmunogénicapor su respuesta dependiente de linfocitos T y ha demostrado unareducción significativa en la incidencia de neumonía y enfermedadneumocócica invasiva en niños de menos de un año77,79. Además,dado que los niños pequeños son el reservorio más importante delneumococo, la eliminación del estado de portador en los mismosreduce el riesgo de transmisión al resto de la población y, por tanto,la frecuencia de infección neumocócica invasiva incluso en sujetosno vacunados78,80,81, lo que, por otra parte, obliga a replantearse losestudios de coste efectividad de la vacunación con VP-23 en adultosrealizados hasta la fecha. No obstante, los beneficios a largo plazo dela utilización de la VC-7 se han visto cuestionados por el incrementode enfermedad invasiva producida por serotipos de S. pneumoniae noincluidos en la vacuna, especialmente el serotipo 19A82, que ademásde una mayor agresividad potencial como patógeno pulmonar y ex-trapulmonar, favorece la adquisición de genes asociados a multirre-sistencia. Estos cambios epidemiológicos justifican la necesidad denuevas estrategias en el diseño de las vacunas antineumocócicas conla ampliación de la protección a un mayor número de serotipos. 34
  • 34. Recientemente, dos vacunas han completado el desarrollo clínico re-querido y han sido autorizadas por la FDA y por la EMA: la vacuna10 valente (Synflorix®, GlaxoSmithKline) y la vacuna 13 valente(Prevenar 13®, Pfizer). La VC-10 incluye además de los serotiposde la VC-7 el 1, 5 y 7F y utiliza como proteína trasportadora paraocho de los diez serotipos la proteína D, una lipoproteína de 42kD obtenida de la membrana externa de H. influenzae no tipable.Ha sido aprobada por la EMA e indicada para la prevención de lainfección neumocócia masiva y otitis media aguda causadas por neu-mococo en niños de entre 6 semanas y 2 años de edad. La VC-13incorpora los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A a la VC-7, utilizandola misma proteína transportadora que ésta, la mutante atóxica de latoxina diftérica (CRM197). Ha sido aprobada por la FDA y la EMA eindicada para la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva,neumonía y otitis media aguda causadas por neumococo en niños deentre 6 semanas y 5 años de edad. Ambas vacunas han mostrado unaseguridad y reactogenicidad similar a la VC-7, y pueden coadminis-trarse con otras vacunas del calendario sistemático sin interferenciasinmunológicas significativas y sin incrementar la reactogenicidad83,84.Después de su administración, la vacuna puede producir leves efec-tos secundarios locales (dolor, eritema o hinchazón) en la mitad delos casos, que no suelen persistir más de 48 horas. Las reaccionessistémicas moderadas (fiebre o mialgias) o las reacciones locales másgraves (induración) son raras. La VP-23 no debe administrarse porvía intradérmica ni durante la infección neumocócica aguda. Tam-poco se ha evaluado su seguridad durante el primer trimestre delembarazo ni en la lactancia. La vacuna antineumocócica puede ad-ministrarse simultáneamente con otras vacunas, como la de la gripe,pero en lugar distinto. En relación con el tratamiento inmunosu-presor, su iniciación debería posponerse al menos 2 semanas despuésde la vacunación y ésta no está recomendada durante la quimiotera-pia o la radioterapia.La vacuna antineumocócica provoca una respuesta humoral quedisminuye a partir de los 5–10 años de la vacunación. La adminis-tración de una primera dosis de VP-23 atenúa la respuesta inmunede dosis posteriores85 y, por consiguiente, una disminución de laprotección clínica proporcionada por la revacunación. En un ensayoclínico reciente, los ancianos que fueron vacunados con VC-7 unaño después de haberlo sido con VP-23, tenían menos niveles de 35
  • 35. anticuerpos y una menor actividad opsofagocitaria funcional que losque recibieron VC-7 por primera vez86. Se desconoce la importanciaclínica de esta observación. Se recomienda administrar una segundadosis de la vacuna a los pacientes de más de 65 años que fueronvacunados por primera vez antes de cumplir esa edad, y siempre ycuando hayan transcurrido al menos 5 años desde que recibieron esaprimera dosis. Actualmente solo se aconseja la revacunación en casode asplenia e inmunosupresión. Si un niño ha recibido la vacunaVC-7 y tiene más de 2 años de edad, el intervalo mínimo para poderadministrar la VP-23 es de 2 meses87. Aunque las reacciones localesson más frecuentes en adultos que reciben una segunda dosis de VP-23, no parece que la revacunación esté asociada a efectos adversosclínicamente relevantes88.Las recomendaciones de utilización de la VP- 23 y la vacuna VC-789,90 se especifican en las Tablas VI y VII.TABLA VI. Recomendaciones de uso de la vacuna polisacárida23-valente 1. Edad ≥ 65 años 2. Personas entre 2 y 64 años con algunos de los siguientes factores de riesgo: • Enfermedad pulmonar o cardiaca crónica. • Diabetes mellitus. • Alcoholismo o hepatopatía crónica. • Pérdidas de líquido cefalorraquídeo. • Asplenia funcional o anatómica. • Residencia en centros sociosanitarios. 3. Pacientes inmunodeprimidos de 2 o más años de edad: • Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. • Inmunodeficiencias congénitas. • Linfomas, enfermedad de Hodgkin, leucemias, mielomamúltiple. • Neoplasias diseminadas. • Síndrome nefrótico e insuficiencia renal. • Tratamiento con inmunosupresores (incluyendo corticoides sistémicos). • Trasplante de órgano sólido o de médula ósea. 36
  • 36. TABLA VII. Recomendaciones de uso de la vacunaheptavalente-conjugada Todos los niños en edades comprendidas entre 6 semanas y 59 meses (4 años). Especial énfasis en los diagnosticados de: - Anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías, asplenia congénita o adquirida, disfunción esplénica. - Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana - Situaciones de inmunodepresión. • Inmunodeficiencias congénitas. • Síndrome nefrótico e insuficiencia renal. • Tratamiento inmunosupresor (incluyendo los trasplantes). - Enfermedades crónicas. • Cardiaca. • Pulmonar. • Pérdidas de líquido cefalorraquídeo. • Diabetes mellitus. - Niños que acuden regularmente a guarderías.vacuna antigripalEn España la epidemia gripal ocurre desde el final del otoño hastael principio de la primavera. Afecta al 1–5% de la población y al40–50% de las personas mayores de 65 años. La vacuna antigripalpuede llegar a prevenir la enfermedad en el 70–90% de las personassanas menores de 65 años. En sujetos mayores o con enfermedadescrónicas debilitantes, la eficacia es menor, pero puede atenuar la en-fermedad, condicionar menos infecciones del tracto respiratorio in-ferior y disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la infeccióngripal91,92. La eficacia de la vacuna depende de la similitud entre lasecuencia vírica circulante y la de la vacuna administrada, así comode factores del huésped. La vacuna antigripal se debe administrar atodas las personas mayores de 6 meses que no tengan contraindica-ciones (Tabla VIII), particularmente en poblaciones con un mayorriesgo de complicaciones o en sujetos sanos que estén en estrechocontacto con personas de alto riesgo de desarrollarlas (personal sani-tario)93. 37
  • 37. TABLA VIII. Recomendaciones de vacunación antigripal Niños y adolescentes con edades comprendidas entre los 6 meses y los 18 años. Se debe hacer especial énfasis en la vacunación de: • Niños con edades comprendidas entre 6 y 59 meses. • Niños con enfermedad respiratoria crónica (incluida el asma), cardiovascular (excluyendo la hipertensión), renal, hepática, cognitiva, neurológica/neuromuscular, o con trastornos hematológicos o metabólicos (incluida la diabetes). • Inmunodeprimidos (incluidos infectados por virus de la inmunodeficiencia humana). • Tratados durante largos períodos de tiempo con ácido acetilsalicílico (para evitar aparición de síndrome de Reye tras la infección viral). • Residentes en centros sociosanitaros. Adultos de 50 o más años de edad Embarazadas en el segundo o tercer trimestre del embarazo durante la estación gripal. Personas con enfermedad respiratoria (incluida asma) o cardiovascular crónica (excluyendo la hipertensión), renal, hepática, cognitiva, neurológica/ neuromuscular, o con enfermedades hematológicas o metabólicas (incluida la diabetes). Inmunodeprimidos (incluidas las causadas por fármacos y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana). Residentes en asilos, instituciones cerradas u otros centros de carácter sociosanitario. Personal sanitario en contacto con pacientes. Contactos, convivientes domésticos (incluidos niños y adolescentes) o cuidadores de niños menores de cinco años (muy especialmente de los niños menores de 6 meses) o de adultos de edad igual o superior a los 50 años. Contactos, convivientes domésticos (incluidos niños y adolescentes) o cuidadores de personas con enfermedades con alto riesgo de empeorar o desarrollar complicaciones tras la infección gripal. Cualquier adulto que quiera disminuir el riesgo de sufrir una gripe o de transmitírsela a otros.Existen dos tipos de vacunas de igual eficacia, la vacuna inactivaday la atenuada. La vacuna inactivada contiene virus muertos o inac-tivados, se administra por inyección intramuscular y puede usarseen todas las personas de edad igual o superior a 6 meses, incluidatanto la población sana como la portadora de enfermedades cróni- 38
  • 38. cas. La vacuna atenuada contiene virus vivos atenuados capaces dereplicarse y diseminarse, se administra por vía intranasal, es más caray únicamente ha sido aprobada para su uso en la población sana deedades comprendidas entre 2 y 49 años, a excepción de las mujeresembarazadas, e incluyendo aquellas personas en contacto directo conpoblación de alto riesgo (exceptuando los pacientes inmunodeprimi-dos que requieran un ambiente protegido, como los receptores de untrasplante de células hematopoyéticas). Recientemente se ha aproba-do la primera vacuna antigripal intradérmica que es capaz de induciruna potente respuesta inmune con menores dosis de antígeno.La preocupación por los posibles efectos secundarios ha limitado suutilización en algunos pacientes. La vacuna inactivada no contienevirus vivos y, por tanto, no puede provocar infección gripal, aunquese ha descrito un síndrome óculo-respiratorio (enrojecimiento ocu-lar, edema facial y síntomas respiratorios) agudo y autolimitadotras su administración. La vacuna atenuada puede provocar signosy síntomas gripales (faringodinia, congestión nasal, fiebre, cefalea ymialgias) y reacciones locales leves, habitualmente de menos de24 horas de duración. No se debe vacunar a las personas con unsíndrome febril agudo moderado o grave hasta que no remitan lossíntomas y se debe tener una especial precaución en sujetos con hip-ersensibilidad al huevo. El riesgo estimado de síndrome de Guillain-Barré asociado a la vacunación es bajo y los beneficios potencialesde la vacunación lo compensan ampliamente. Sin embargo, comomedida de precaución, las personas que no tienen un riesgo elevadode sufrir complicaciones graves como consecuencia de la gripe y hansufrido un síndrome de Guillain-Barré en las últimas 6 semanas otras recibir una vacuna previa, no deberían vacunarse.En abril de 2009, se identificó un nuevo virus de la gripe A (H1N1)que es antigénica y genéticamente diferente de otros virus de la gripeA humana (H1N1) circulantes desde 1977. Este virus se extendiópor todo el mundo en el plazo de pocas semanas y, por este mo-tivo, en junio del mismo año la Organización Mundial de la Saluddeclaró la situación de pandemia mundial94. Al contrario de lo quesucede con la gripe estacional, la nueva gripe A (H1N1) condicionaun mayor número de ingresos hospitalarios en sujetos de menos de65 años de edad. La vacunación es el método más efectivo de preve-nir la enfermedad y sus complicaciones y, en la actualidad, los cincogrupos poblacionales con indicación prioritaria de inmunización 39
  • 39. son: embarazadas, personas que cuidan a niños de menos de 6 meseso conviven con ellos, personal sanitario, personas con edades com-prendidas entre 6 meses y 24 años, y personas de entre 25 y 64años con enfermedades que puedan agravarse o complicarse tras unainfección gripal95. El número de dosis de vacuna requerido para lainmunización contra este nuevo virus no ha sido establecido. La ad-ministración simultánea, en distintos lugares anatómicos, de vacu-nas inactivadas contra la gripe estacional y el nuevo virus de la gripeA es perfectamente factible. Sin embargo, esta práctica no es reco-mendable en el caso de utilizar vacunas con virus vivos atenuados.otras medidas preventivas frente a la gripeEl desarrollo de una respuesta inmune adecuada tras la vacuna an-tigripal inactivada puede requerir más de dos semanas en adultos,por lo que, en casos concretos (convivientes, trabajadores en insti-tuciones en las que se ha detectado un brote, o aquellos que, enel contexto de un brote epidémico, tienen un alto riesgo de desa-rrollar complicaciones), la quimioprofilaxis puede ser útil. Tambiénpuede estar indicada en personas con contraindicaciones para recibirla vacuna o que desarrollen una respuesta deficitaria a la misma. Losfármacos antivirales no deben emplearse como terapia adyuvante ala vacuna atenuada. El lavado frecuente de manos y la higiene res-piratoria, son otras medidas no farmacológicas útiles, razonables ybaratas para el control de la gripe y sus potenciales complicaciones.No se dispone de información suficiente en la actualidad en relacióna otras estrategias de carácter comunitario o poblacional (cierre decolegios, uso de mascarillas) para intentar mitigar la diseminación dela gripe durante las epidemias estacionales93.lucha contra el tabaquismoEl tabaquismo es un factor de riesgo independiente de NAC96,97 yde enfermedad invasiva por S. pneumoniae en personas jóvenes98.Además, aumenta el riesgo de NAC y la incidencia y gravedad de lasneumonías debidas a varicela y Legionella spp.99,100. El cese del hábitotabáquico disminuye a la mitad el riesgo de sufrir NAC en los 5años siguientes al abandono del consumo y, por consiguiente, dejarde fumar debe ser un objetivo prioritario en los pacientes fumadoresque presentan una NAC101. 40
  • 40. 11. resumeN de las recomeNdacioNes epidemiología • La incidencia anual de NAC es del 5–11 por 1000 de la po- blación adulta (nivel Ib). • La incidencia oscila con la edad, siendo mayor en los extremos de la vida (nivel Ib). • El número de pacientes con NAC que requieren hospitalización oscila entre el 1,1 y el 4 por 1000 (nivel Ib). • El porcentaje de pacientes hospitalizados que requieren manejo en una UCI varía entre el 1,2 y el 10% (nivel II). • La mortalidad referida para los pacientes con NAC atendidos en la comunidad es inferior al 1%, oscilando entre el 5,7 y el 14% en los pacientes hospitalizados, siendo alrededor del 30% en los pacientes que requieren UCI y pudiendo alcanzar el 50% en los pacientes que requieren ventilación asistida (nivel Ib). • La etiología de la NAC no puede deducirse con fiabilidad te- niendo en cuenta solamente los síntomas y signos clínicos (nivel II). • El agente causal más común en todas las categorías es el S. pneu- moniae (nivel II). • Los pacientes ancianos pueden presentar frecuentemente un cuadro clínico poco expresivo (nivel II). • La radiología de tórax es una prueba fundamental para esta- blecer un diagnóstico de NAC (nivel II). evaluación inicial de la gravedad y escalas pronós- ticas • La evaluación de la gravedad es prioritaria y permite decidir si el paciente debe ser ingresado en el hospital o tratado ambula- toriamente (nivel IVb). • La evaluación de la gravedad se fundamenta prioritariamente en 41
  • 41. el juicio clínico del médico responsable que utilizará las escalas pronósticas como una ayuda complementaria. Para la toma de decisión de ingreso debe tenerse en cuenta, además de la grave- dad, otros aspectos como el grado de estabilidad de las posibles enfermedades concomitantes y las circunstancias y aspectos so- ciales del paciente (nivel IVb).• A nivel hospitalario pueden utilizarse como escalas pronósticas el PSI o el CURB65. Se recomienda el ingreso hospitalario en las clases de riesgo III o más del PSI o con 2 o más puntos en la escala CURB65. Los pacientes que pertenecen a las clases de riesgo IV-V del PSI o con 3 o más punto en la escala CURB65 deben tratarse como casos graves (nivel II).• A nivel comunitario puede utilizarse la escala CRB65. Los pa- cientes con 0 puntos pueden tratarse a domicilio. A partir de 1 punto aumenta progresivamente la gravedad y debe conside- rarse la derivación hospitalaria. El traslado al hospital debe ser urgente con una puntuación de 3 o 4 puntos (nivel II).diagnóstico microbiológico• En los pacientes con NAC tratada ambulatoriamente no es nec- esario realizar ninguna técnica diagnóstica, a menos que haya sospecha de patógenos infrecuentes por evidencia epidemiológi- ca (nivel III)• En los pacientes con NAC que ingresa en el hospital está indica- da la realización de hemocultivos (aerobios y anaerobio), cultivo de líquido pleural, la detección de antígeno Legionella y neumo- coco en orina y, obtención de muestra de esputo de buena cali- dad. En caso de sospecha de virus gripal y cuando esté indicado el tratamiento antiviral, aspirado nasofaríngeo (nivel III)• En los pacientes con NAC que ingresa en la UCI, además de las muestras previas, estaría indicada la obtención de muestra respiratoria mediante técnica invasiva (aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, catéter telescopado; según localización y sospe- cha clínica) para la realización de Gram y cultivo, así como val- orar la detección de antígeno y/o técnicas de biología molecular. (nivel III) 42
  • 42. • En pacientes con NAC que no responden al tratamiento o sos- pecha clínica y epidemiológica de patógenos infrecuentes sería recomendable la realización de tinciones y cultivos especiales para búsqueda de micobacterias, hongos y actinomicetales en muestras respiratorias y líquido pleural. Sería también reco- mendable la obtención de nuevos hemocultivos y nueva mues- tra respiratoria mediante técnica invasiva para cultivos con- vencionales y especiales y la realización de técnicas de biología molecular según sospecha clínica. Para búsqueda de patógenos infrecuentes, serología según sospecha clínica.(nivel IV)tratamiento antimicrobiano• Estratificar a los pacientes en tres grupos para el tratamiento empírico: a) los que se pueden tratar ambulatoriamente, b) los que deben tratarse en una sala de hospitalización convencional y c) los que ingresan en una UCI (nivel I).• Iniciar tratamiento empírico lo antes posible tanto ambulatoria- mente como en urgencias y muy especialmente en los pacientes con mayor gravedad (nivel II).• Pacientes ambulatorios: amoxicilina o amoxicilina/clavulanato o cefditoren más azitromicina o claritromicina (vía oral); o bien le- vofloxacino o moxifloxacino en monoterapia (vía oral) (nivel I).• Pacientes ingresados en sala: ceftriaxona o cefotaxime (vía intra- venosa) más azitromicina o claritromicina, o bien levofloxacino (vía oral o intravenosa) o moxifloxacino (vía oral) (nivel I).• En pacientes que cumplan criterios de UCI pero estén ingresa- dos en sala, se aconseja aplicar las recomendaciones de trata- miento para pacientes de UCI (nivel I).• Pacientes ingresados en una UCI: ceftriaxona o cefotaxime más azitromicina o claritromicina por vía intravenosa como primera opción. La alternativa es asociar ceftriaxona o cefotaxima a levo- floxacino o moxifloxacino (nivel IV).• En caso de sospecha elevada de P. aeruginosa, se aconseja la aso- ciación de meropenem o imipenem o piperacilina-tazobactam con levofloxacino (nivel IV). 43
  • 43. • Si existe sospecha elevada de neumonia por S. aureus resistente a la meticilina, se aconseja la administración de linezolid o van- comicina (nivel IV).• Si existe neumonía necrotizante o absceso pulmonar, se puede administrar amoxicilina con acido clavulánico a dosis elevadas, ertapenem o clindamicina (nivel II).• La duración general del tratamiento antibiótico será de entre 5 a 7 días dependiendo de la gravedad de la NAC. Se considerarán tratamientos antibióticos más prolongados dependiendo de di- versos factores (nivel II).Nac que no responde• La actuación ante paciente que no responde incluye una reeval- uación completa (nivel II).• La evaluación microbiológica con técnicas no invasivas e incluso invasivas junto a otras exploraciones (CT torácica) son esencia- les para establecer el diagnóstico e indicar un cambio del trata- miento antimicrobiano (nivel II).• La recomendación de tratamiento ante falta de respuesta es in- dicar una pauta antibiótica con un espectro microbiológico más amplio que el inicial y ajustar posteriormente cuando se reciben los resultados de los estudios microbiológicos (nivel IV).• Una terapia combinada proporciona un espectro mas amplio y debe tenerse en cuenta el tratamiento inicial: beta-láctamico anti-Pseudomonas (cefepime, imipenem, meropenem, piper- acillin/tazobactam) + fluoroquinolones y valorar macrólido (azitromicina o claritromicina) (nivel III).• Si se trata de un anciano institucionalizado o si hubo exposición previa a antibióticos o colonización con S. aureus incluir vanco- micina o linezolid hasta descartar S. aureus resistente a la meti- cilina (nivel IV).• En pacientes con factores de riesgo para infección por Asper- gillus spp. conviene administrar tratamiento antifúngico hasta descartar dicha infección (nivel IV). 44
  • 44. Prevención• Todas las personas que tengan un alto riesgo de desarrollar una enfermedad neumocócica o de que la enfermedad sea grave o presente complicaciones, deberían vacunarse frente al neumo- coco (nivel II-III).• Es recomendable la vacunación en pacientes inmunodeprimidos (incluyendo VIH), diagnosticados de inmunodeficiencia con- génita, linfoma, enfermedad de Hodgkin, leucemia, mieloma múltiple, neoplasias diseaminadas, trasplantados, pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor, incluidos esteroides sistémicos, y los que tienen síndrome nefrótico o insuficiencia renal crónica en diálisis (nivel II-III).• No se aconseja la revacunación, excepto en los casos de asplenia e inmunosupresión (nivel III).• Se debe administrar la vacuna antigripal a todas las personas mayores de 6 meses y que no tengan contraindicaciones, con especial énfasis en poblaciones con un mayor riesgo de presentar complicaciones o en sujetos sanos que estén en estrecho con- tacto con personas de alto riesgo de desarrollarlas (nivel I).• Los pacientes fumadores que presentan NAC deben dejar de fu- mar (nivel I).AgradecimientosA la Dra. Marta Pulido por la corrección del manuscrito. 45
  • 45. biblioGrafía1. Schünemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, Bria WF, El-SolhAA, Ernst A, et al. An official ATS statement: grading the qualityof evidence and strength of recommendations in ATS guidelines andrecommendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:605−14.2. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, Kallinen S, KleemolaM, Koskela M, et al. Microbial etiology of community-acquiredpneumonia in the adult population of 4 municipalities in easternFinland. Clin Infect Dis. 2001;32:1141−54.3. Almirall J, Bolíbar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B,et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: apopulation-based study. Eur Respir J. 2000;15:757−63.4. Almirall J, Bolíbar I, Balanzó X, González CA. Risk factorsfor community-acquired pneumonia in adults: a population-basedcase-control study. Eur Respir J. 1999;13:349−55.5. Trotter CL, Stuart JM, George R, Miller E. Increasinghospital admissions for pneumonia, England. Emerg Infect Dis.2008;14:727−33.6. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS,Weissfeld LA, et al. Prognosis and outcomes of patients withcommunity-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA. 1996;275:134−41.7. Alkhayer M, Jenkins PF, Harrison BD. The outcome ofcommunity acquired pneumonia treated on the intensive care unit.Repir Med. 1990;84:13−6.8. Mortensen EM, Kapoor WN, Chang CC, Fine MJ. Assessmentof mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2003;37:1617−24.9. Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. Epidemiology,pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumoniain adults. UpToDate. URL: http://www.utdol.com/home/index.html 46

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