Fernando Biscaia Fraga
Universidade Nova de Lisboa
Escola Nacional de Saúde Pública
Saúde Ocupacional
Prevenção de Lesõe...
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Prefácio
O presente Trabalho articula evidências empíricas, produzidas por diversos trabalhos
cien...
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AGRADECIMENTO
Ao Professor Florentino Serranheira, ao Professor Carlos Silva Santos, ao Professor ...
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Lista de abreviaturas
CHLC- Cento Hospitalar Lisboa Central
EASHW - European Agency for Safety and...
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Índice
I. Introdução ................................................................................
Fernando Biscaia Fraga
5.2.1 Avaliação do risco de LMELT nas enfermarias neurocirúrgicas ............................... 5...
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Gráfico 14 - Níveis de absentismos por zona de queixa ................................................
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I.
Introdução
A noção de que certas profissões podem induzir doença não é recente. Efetivamente,...
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estratégias de intervenção, a nível das características do trabalho proposto, da
organização do tr...
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II.
Enquadramento teórico
1. A importância do estudo das lesões músculo-esqueléticas relacionada...
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eventuais alterações nos procedimentos considerados como mais adequados de trabalho,
erros e até a...
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(1) Profissionais
(2) Individuais
(3) Organizacionais/
Psicossociais
Aplicação de força
Idade
...
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2. Razão do estudo
As Lesões Músculo-Esqueléticas relacionados com o Trabalho (LMELT) são as
patol...
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períodos de recuperação e integram também aspetos relativos, à avaliação de risco de
LMELT.
Para ...
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Gráfico 1-Doenças participadas no CHLC no período 2000 / 2010 em 160
Gráfico 2 - Distribuição de ...
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trabalho, a organização e o trabalhador), e a atividade real, contribuem, para a etiologia
das les...
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prolongando-se durante a noite, dificultando ou impedindo o sono e subsistindo nos
períodos de rep...
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•
Tendinites são lesões localizadas ao nível dos tendões e bainhas tendinosas
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Síndrome canali...
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sua vez o próprio edema reduz a circulação sanguínea no nervo. As posições de
hiperextensão do pun...
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A síndrome hipotenar do martelo é um tipo de lesão englobada nas patologias músculoesqueléticas ap...
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lumbago) e as dores cervicais são as queixas mais frequentes. As posturas prolongadas
de pé, os mo...
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de trabalho, destacando, por um lado, a identificação de existência de ciclos de trabalho
ou traba...
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De modo geral, sempre que se verifica a presença ou a existência de fatores de risco de
LMELT, par...
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a) Atividade
i.
Posturas ou posições corporais extremas
A postura depende de vários aspetos, com...
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b) Fatores de risco individuais
i.
Idade
A idade costuma ser considerada um fator de risco e pod...
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c)
Fatores de risco organizacionais e psicossociais
i.
Ritmos intensos de trabalho
A perceção d...
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o Condições de iluminação
o Condições térmicas
o Fatores de risco elétricos
o Fatores de risco mec...
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As condições de trabalho englobam as características ambientais do trabalho e a
capacidade de resp...
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(B) métodos de observação dos postos de trabalho:
(B1) aplicados no local de trabalho;
(B2) aplica...
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A fase subsequente (B2) – aplicação de métodos observacionais em registos de vídeo
dirige-se às si...
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III.
Objetivos
Vigiar e promover ativamente a saúde, prevenindo a exposição a fatores que conduz...
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em SO, com registo de eventuais acidentes de trabalho ou doenças profissionais,
presumidas e/ou co...
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IV.
Metodologia
Os hospitais estão associados à prestação de serviços de saúde visando a assistê...
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b) Condicionantes do trabalho
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Condicionantes internas ou do trabalhador
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Condicionantes exte...
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d) População alvo
Pela frequência dos sintomas, pela complementaridade deste estudo em relação ao
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sujeitas a riscos biomecânicos, posturais, de ortostatismo prolongado e inerentes às
exigências e ...
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Na terceira parte do questionário pretende-se identificar a possível existência de
ingestão de med...
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V.
Apresentação dos resultados
O Bloco operatório neurocirúrgico é constituído por duas salas op...
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instrumentos, e participa ativamente, na cirurgia., Administra os medicamentos
prescritos e monito...
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As intervenções interdependentes são levadas a cabo em colaboração com outros
elementos da equipa ...
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À medida que os enfermeiros evoluem na carreira às suas funções de prestação de
cuidados podem som...
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5.1. Bloco Operatório
O Bloco Operatório de Neurocirurgia – Pólo HSJ é constituído por várias área...
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Características gerais:
a) Acessibilidade
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O acesso ao serviço é realizado por elevador e pelo e...
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h) Instalações Elétricas
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Existência de Quadro Elétrico não sinalizado;
i) Equipamentos de Prot...
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Características Específicas
Vestiários

Teto, paredes e pavimento em razoável estado de conserva...
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Sala de Pausa
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Teto e pavimento em razoável estado de conservação;
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Paredes com algum sinal d...
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Corredor entre Bloco e Transfer
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Teto, paredes e pavimento em razoável estado de conservação;
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Local onde se encontra armazenados EPIs (Aventais e colares de tiroide)
para proteção contra rad...
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o Espaço de circulação reduzido entre bancadas;
Zona Suja
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Teto, paredes e pavimento em razoáve...
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
Local onde se encontram estantes metálicas com equipamentos utilizados
no bloco (ex. bombas infu...
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5.1.1. Avaliação do risco de LMELT no bloco operatório
Foto 6 - Limpeza e desinfeção da sala de op...
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Neste caso, a transferência é realizada, sem ajudas técnicas, pois cirurgia é herniorrafia
lombar
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esterilizados, ao cirurgião principal; e observar as políticas e procedimentos
estabelecidos para ...
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Foto 12 - Cirurgião 2
Método: REBA
Descrição: Elevação de
todo o ombro e membro
superior direito ...
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Foto 14 - Deslocação de carrinhos de
cargas
Método: REBA
Descrição: Trabalhador com pescoço
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5.2. Enfermaria
O serviço de neurocirurgia do CHLC funciona atualmente no Hospital de S. José e
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Hall de elevadores;
Escadas de acesso ao piso superior e edifício principal;
Quartos 6, 7 e...
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tipo de camas e de ajudas técnicas disponíveis, bem como pelo grau de dependência dos
doentes.
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Prevenção de Lesões Musculo Esqueléticas em contexto hospitalar
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Prevenção de Lesões Musculo Esqueléticas em contexto hospitalar

Prevenção de Lesões Músculo Esqueléticas em contexto hospitalar Fernando Manuel Biscaia Rabaça Fraga
Published on: Mar 4, 2016
Published in: Health & Medicine      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Prevenção de Lesões Musculo Esqueléticas em contexto hospitalar

  • 1. Fernando Biscaia Fraga Universidade Nova de Lisboa Escola Nacional de Saúde Pública Saúde Ocupacional Prevenção de Lesões Musculo Esqueléticas em contexto hospitalar Centro Hospitalar de Lisboa Central NEUROCIRURGIA Bloco Operatório e Enfermarias CHLC Fernando Manuel Biscaia Rabaça Fraga Orientador: Prof. Doutor Florentino Manuel dos Santos Serranheira
  • 2. Fernando Biscaia Fraga Prefácio O presente Trabalho articula evidências empíricas, produzidas por diversos trabalhos científicos, como resultado da pesquisa bibliográfica efetuada sobre LMELT, com reflexão, e aplicação da Ergonomia como instrumento metodológico de apoio á Saúde Ocupacional hospitalar. Diante das inadequadas condições de trabalho oferecidas aos trabalhadores nos hospitais de muitos países, a Organização Internacional do Trabalho (OIT), desde a década de 40, tem considerado o problema como tema de discussão e tem feito recomendações referente a higiene e segurança com a finalidade da adequação das condições de trabalho desses profissionais. Essas condições insatisfatórias estão relacionadas com fatores biológicos, físicos, químicos e psicossociais, que podem causar danos à saúde dos profissionais que ali trabalham. Neste trabalho, destacaremos a estratégia ergonómica, na prevenção de lesões músculo-esqueléticas. A Medicina do Trabalho e a Saúde Ocupacional proporcionam, duma forma notável, uma significativa melhoria das condições de trabalho segurança e saúde dos trabalhadores e dos cuidados prestados. A Saúde Ocupacional com a sua equipa multidisciplinar promove a análise do local, do ambiente, das condições e exposições, antes do trabalho e durante a sua execução real, analisando detalhadamente as suas consequências, no sentido de minimizar os riscos e melhorar a qualidade. Com a Ergonomia, estudam-se os postos de trabalho, desde o seu planeamento, durante o trabalho, analisando-o e propondo estratégias de intervenção para melhorar a qualidade garantir a segurança e diminuir os efeitos negativos para a saúde do trabalhador. A atividade da Saúde Ocupacional, a nível do atual Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC), em contato com a Gestão de Recursos Humanos e a Administração do Centro Hospitalar e a evolução científica e tecnológica, permitem confirmar mudanças muito positivas nos últimos trinta anos.
  • 3. Fernando Biscaia Fraga AGRADECIMENTO Ao Professor Florentino Serranheira, ao Professor Carlos Silva Santos, ao Professor António Sousa Uva, e Professor J. Prista por tudo que fizeram por mim, pois sempre me incentivaram na vida académica e pessoal, e contribuíram para me sentir bem na Escola Nacional de Saúde Pública, mais realizado como pessoa e como médico, e me estimularam nos caminhos do conhecimento. O meu Muito Obrigado também a todos os outros docentes, que me viabilizaram, o acesso, ao conhecimento bem como às fontes de informação e todos na Biblioteca da ENSP. Este convívio, e os ensinamentos partilhados, em todo o Curso de Medicina do Trabalho, representaram uma lufada de ar fresco, nomeadamente o regresso à vida universitária. A toda a Equipa de Saúde Ocupacional, do Centro Hospitalar de Lisboa Central, dos quatro polos hospitalares, mas de um modo muito especial, à Dra. Maria João Manzano, ao Dr. Rui Nunes, pelas oportunidades concedidas, pela partilha de conhecimentos e pelo regresso ao Hospital de S. José, “Grande Escola “, de muito grata memória onde frequentei na década de oitenta, o “Internato Geral” durante dois anos, ,e onde conheci o Dr M..Magro Jacinto, que acompanhava na urgência e ,neste bloco NC,. e Sua Esposa, Dra. Vicência, Neuro-oftalmologista, a quem reconhecidamente, agradeço,. Aos profissionais, do Serviço de Neurocirurgia, aos enfermeiros e assistentes operacionais, objeto deste estudo e ao, Dr Casimiro, e Dr Fausto, o meu Obrigado. .A todos os Colegas, com quem trabalho, na Unidades Funcional de Odivelas, e a da Povoa de Santo Adrião e no Consultório, grato pela atenção, amizade e confiança. Ao meu amigo Dr. António Jorge Santos Silva, da Universidade da Beira Interior, que, também sempre me apoiou, o meu obrigado. À minha mãe, de noventa e oito anos que vive comigo, muito lúcida, e relativamente autónoma, pelo amor incondicional, apoio, e compreensão. Aos meus amigos, António, Susana ,e Beatriz, por toda a amizade e apoio. Aos colegas da Escola Nacional de Saúde Publica, e a todos os meus amigos que direta ou indiretamente estiveram comigo nesta caminhada. A Todos, o meu reconhecido, agradecimento. Fernando Biscaia Fraga
  • 4. Fernando Biscaia Fraga Lista de abreviaturas CHLC- Cento Hospitalar Lisboa Central EASHW - European Agency for Safety and Health at Work EU European Union EUA Estados Unidos da América INE Instituto Nacional de Estatística IPQ Instituto Português da Qualidade ISO International Standard Organization LME Lesões Músculo-esqueléticas LMELT Lesões Músculo-esqueléticas Ligadas ao Trabalho LMEMSLT Lesões Músculo-esqueléticas do Membro Superior Ligadas ao Trabalho LMERT Lesões Músculo-esqueléticas Relacionadas com o Trabalho NIOSH National Institute of Occupational Safety and Health NRC/IOM National Research Council / Institute of Occupational Medicine OCRA Occupational Repetitive Actions OMS Organização Mundial de Saúde OSHA Occupational Safety and Health Administration RULA Rapid Upper Limb Assessment UK United Kingdom US United States USA United States of America WHO World Health Organization WRMSD Work Related Musculoskeletal Disorders WMSD Work Musculoskeletal Disorders
  • 5. Fernando Biscaia Fraga Índice I. Introdução ............................................................................... 4 II. Enquadramento teórico ......................................................... 6 1. A importância do estudo das lesões músculo-esqueléticas relacionadas ou ligadas ao trabalho – LMELT.................................................................................................................. 6 2. Razão do estudo ............................................................................................................... 9 3. As LMELT ..................................................................................................................... 11 4. Descrição das principais LMELT ................................................................................ 14 5. O que é um fator de risco de LMELT? ....................................................................... 17 a) Atividade .................................................................................................................... 20 b) Fatores de risco individuais...................................................................................... 21 c) Fatores de risco organizacionais e psicossociais ..................................................... 22 Exposição aos fatores de risco pode desencadear as LMERT? ................................. 23 6. Condicionantes externas - Condições de trabalho............................................................... 26 III. Objetivos .......................................................................... 27 a) Objetivos Gerais ............................................................................................................ 27 b) Objetivos Específicos..................................................................................................... 27 1. Análise das diferentes atividades ............................................................................. 27 2. Avaliação do risco em cada situação de trabalho................................................... 28 3. Identificação semiológica.......................................................................................... 28 4. A elaboração de proposta de prevenção de LMELT ............................................. 28 IV.Metodologia ........................................................................... 29 a) Metodologia e delineamento do estudo........................................................................ 29 b) Condicionantes do trabalho.......................................................................................... 30 c) Análise documental ....................................................................................................... 30 d) População alvo ............................................................................................................... 31 e) Amostra .......................................................................................................................... 31 f) Apresentação do questionário ...................................................................................... 32 g) Tratamento estatístico dos dados ................................................................................. 33 V. Apresentação dos resultados ............................................... 34 a) Atividade real ................................................................................................................ 35 5.1. Bloco Operatório .............................................................................................................. 38 5.1.1. Avaliação do risco de LMELT no bloco operatório.................................................. 47 1
  • 6. Fernando Biscaia Fraga 5.2.1 Avaliação do risco de LMELT nas enfermarias neurocirúrgicas ............................... 58 5.3. Resultados do questionário sobre sintomas músculo-esqueléticos. ................................. 62 VI.Discussão dos resultados ...................................................... 70 VII. Conclusões........................................................................ 72 VIII. Considerações finais..................................................... 73 IX.Prevenção............................................................................... 75 a) Análise do trabalho ....................................................................................................... 77 b) Avaliação do risco de LMELT ..................................................................................... 78 c) Vigilância da saúde do trabalho................................................................................... 78 d) Informação e formação dos trabalhadores ................................................................. 82 e) Informação e formação dos trabalhadores .................. Erro! Marcador não definido. Bibliografia ................................................................................. 84 Tabelas: Tabela 1 - Fatores de risco das LMELT durante a atividade (exemplos) ..................................... 8 Tabela 2- Metodologia de identificação e avaliação do risco de LMERT (SERRANHEIRA, LOPES, & UVA, 2005) .............................................................................................................. 25 Tabela 3- Número de camas na enfermaria............................................................................... 53 Tabela 4 -Distribuição da idade, anos de atividade, horas de trabalho semanais, peso e altura.. 64 Gráficos Gráfico 1-Doenças participadas no CHLC no período 2000 / 2010 em 160............................... 11 Gráfico 2 - Distribuição de Doenças reconhecidas no período 2000 / 2010 ............................... 11 Gráfico 3 - Idades........................................................................................................................ 62 Gráfico 4 - Distribuição por género ............................................................................................ 62 Gráfico 5 - Distribuição do peso ................................................................................................. 63 Gráfico 6 - Distribuição da altura................................................................................................ 63 Gráfico 7 - IMC........................................................................................................................... 63 Gráfico 8 – Atividades Predominantes........................................................................................ 64 Gráfico 9 - Tipos de horário / outras atividades exercidas / Desporto ativo ............................... 64 Gráfico 10 - Percentagens de desconforto sentido por zona corporal (12 meses e 7 dias) e prevalência de absentismo. ........................................................................................................ 65 Gráfico 11 - Características dos postos de trabalho ................................................................... 66 Gráfico 12 - Intensidade de incómodo (fadiga, desconforto, dor, inchaço) nos últimos 12 meses e que esteve presente em pelo menos 7 dias seguidos, distribuídos pelas zonas corporais. .... 67 Gráfico 13- Distribuição das paudas laborais.............................................................................. 68 2
  • 7. Fernando Biscaia Fraga Gráfico 14 - Níveis de absentismos por zona de queixa ............................................................. 68 Gráfico 15 - Relação da atividade com os sintomas.................................................................... 69 Figuras Figura 1 - Modelo de identificação do risco de LMEMSLT (adaptado de CEN, 2005)................. 18 Figura 2 - Solicitações no local de trabalho e capacidades funcionais (Direcção Geral de Saúde, 2008) ........................................................................................................................................... 24 Figura 3 - Equipamento adequado para a movimentação de doentes ......................................... 30 Fotos Foto 1 -perspetiva geral do bloco operatório ............................................................................. 34 Foto 2 - Enfermeiras no bloco operatório ................................................................................... 36 Foto 3 - Enfermeiros e cirurgiões na sua atividade ..................................................................... 37 Foto 4 - Ajudas técnicas .............................................................................................................. 38 Foto 5 - Preparação da sala para a cirurgia ................................................................................. 46 Foto 6 - Limpeza e desinfeção da sala de operatória .................................................................. 47 Foto 7 - Transferência da maca de transporte para mesa operatória. .......................................... 47 Foto 8 - Enfermeiro instrumentista 1 .......................................................................................... 48 Foto 9 -Enfermeiro instrumentista 2 ........................................................................................... 48 Foto 10 - Cirurgião 1................................................................................................................... 49 Foto 11 - Cirurgião sobre plataforma .......................................................................................... 49 Foto 12 - Cirurgião 2................................................................................................................... 50 Foto 13 - Enfermeira circulante tirando notas............................................................................. 50 Foto 14 - Deslocação de carrinhos de cargas .............................................................................. 51 Foto 15 - Vista de uma sala da enfermaria.................................................................................. 52 Foto 16 - Tipos de camas ............................................................................................................ 54 Foto 17 - Ajudas técnicas na enfermaria..................................................................................... 55 Foto 18 – Posicionar e sentar o doente com hemiparesia direita. ............................................... 56 Foto 19 - Sentar o doente na cadeira ........................................................................................... 56 Foto 20 - Levantar e sentar com ajuda técnica............................................................................ 56 Foto 21 - Utilização do elevador hidráulico................................................................................ 57 Foto 22 - Passagem para a cadeira sem ajuda técnica................................................................. 58 Foto 23 - Arrumação das camas de enfermarias. ........................................................................ 59 Foto 24 – Enfermeiro .................................................................................................................. 59 Foto 25 - Enfermeiro arrumando uma cama ............................................................................... 60 Foto 26 - Acesso às gavetas inferiores 1 ..................................................................................... 61 Foto 27 - Acesso às gavetas inferiores 2 ..................................................................................... 61 3
  • 8. Fernando Biscaia Fraga I. Introdução A noção de que certas profissões podem induzir doença não é recente. Efetivamente, já há mais de 300 anos, em 1700, Bernardino Ramazzini, que poderemos considerar o pai da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional, considerava, que o trabalho em condições climáticas adversas e em ambientes, mal ventilados, podia originar doença e aconselhava períodos de repouso, exercício e posturas corretas, o que continua a ser flagrantemente atual (Direcção Geral de Saúde, 2008) O conhecimento das doenças provocadas pelo trabalho e a sua prevenção são extremamente importantes, justificando a especialidade da Medicina do trabalho, e, a nível hospitalar, o aparecimento dos Serviços de Saúde Ocupacional - Serviços de Saúde do Trabalho multidisciplinares, que interagindo em hospitais e empresas fornecedoras de serviços de saúde, vigiam os riscos e promovem a saúde dos trabalhadores. Estes serviços, felizmente, hoje, existem na maioria das empresas. A nível hospitalar as unidades de Saúde Ocupacional, são, multidisciplinares, compostas de médicos do trabalho, ergonomistas e técnicos de saúde e higiene e segurança (TSHST), e também Técnicos de Engenharia Ambiental, peritos em proteção radiológicas, psicólogos, enfermeiros do trabalho e higienistas orais, entre outros. Na realidade também os profissionais de saúde que desempenham as suas atividades nos vários locais de trabalho hospitalar, como por exemplo no Centro Hospitalar Lisboa Central, (CHLC), se encontram, frequentemente expostos a fatores de risco profissional. Estes, podem estar na origem de acidentes de trabalho ou, de doenças profissionais, relacionadas, e/ou agravadas, pela exposição repetida a esses fatores, que por isso podemos considerar, doenças de origem profissional. A exposição a fatores de risco, em particular da atividade, é responsável pelo desenvolvimento de lesões músculoesqueléticas ligadas ou relacionadas, decorrentes ou agravadas pelo trabalho caso não exista uma intervenção. Esta intervenção da Saúde Ocupacional, que em contacto com os Recursos Humanos e Administração Hospitalar, tem carácter preventivo, e protetor da saúde dos trabalhadores, e adotando princípios da ergonomia, estuda os postos de trabalho e identifica, quantifica e avalia os riscos existentes no local de trabalho, estruturando 4
  • 9. Fernando Biscaia Fraga estratégias de intervenção, a nível das características do trabalho proposto, da organização do trabalho e da proposta de utilização de ajudas técnicas. Com o uso adequado destas ajudas técnicas, equipamentos de proteção individual e coletiva, associado aos princípios da ergonomia, decorrentes do estudo dos postos de trabalho, podem-se anular, diminuir ou limitar os riscos e prevenir os acidentes e as doenças, e, desta forma, aumentar a segurança, o desempenho, e, o nível de saúde, bemestar, e satisfação dos profissionais, bem como o nível de segurança para o doente. A Saúde Ocupacional, no Centro Hospitalar Lisboa Central, promove formações, a vários níveis e em vários Serviços, alertando os trabalhadores para a melhor forma de se protegerem, promovendo as boas práticas, a segurança e a saúde. No CHLC, os Serviços de Saúde Ocupacional, são uma Equipa multidisciplinar que trabalha desde a década de 90, nos quatro polos hospitalares, interagindo com os profissionais, em defesa e promoção da saúde, tendo acordos com outros serviços hospitalares, como a Medicina Física e Reabilitação, e Estomatologia, articulando-se com a Gestão de Recursos Humanos e Direção e Administração do Centro Hospitalar. No que diz respeito a prevenção de queixas e lesões músculo-esqueléticas muito terá contribuído a redação e aprovação, pela Administração, de Procedimentos Multissectoriais (SST 101, SST 110 e SST 113). Estes procedimentos foram aprovados de forma a normalizar e universalizar processos, controlar e prevenir a exposição aos fatores que conduzam a LMELT.A Saúde Ocupacional e a Medicina Física e Reabilitação disponibilizam um programa de Classes de Reeducação Postural, gratuito, para todos os profissionais do CHLC. O acesso a este programa e realizado por adesão voluntária através encaminhamento médico, implicando sempre uma primeira avaliação pela Medicina do Trabalho. Através da avaliação e quantificação do nível de risco, é possível estabelecer estratégias de prevenção e propor medidas corretivas, com o objetivo de melhorar as condições de trabalho e prevenir, quer acidentes, quer doenças, ou lesões ósseas tendinosas e musculares, ou seja músculo-esqueléticas, relacionáveis com o trabalho. Com este trabalho, pretende-se identificar os sintomas de LMELT ,através da análise das situações reais de trabalho, e da avaliação do risco de LMELT, de forma a propor, um programa de prevenção de LMELT, apoiado por um protocolo de vigilância da saúde dos profissionais, expostos a maior risco de LMELT. 5
  • 10. Fernando Biscaia Fraga II. Enquadramento teórico 1. A importância do estudo das lesões músculo-esqueléticas relacionadas ou ligadas ao trabalho – LMELT. Designam-se LMELT (lesões músculo-esqueléticas relacionadas ou ligadas ao trabalho) as lesões que resultam da ação de fatores de risco profissionais, como os movimentos repetidos, a carga e a sobrecarga de trabalho, as posturas adotadas durante o trabalho. As Lesões Músculo-Esqueléticas (LME) são, desde há muito, reconhecidas como doenças “ligadas” ao trabalho (LMELT), existindo mesmo referências, na sua etiologia, a posturas articulares extremas e movimentos repetidos dos membros superiores, É ainda indispensável que seja feito o diagnóstico precoce dos casos existentes e que sejam tomadas medidas para prevenir o agravamento de lesões já diagnosticadas. As LMELT são frequentes em situações de trabalho onde se verifica a exposição a fatores de risco, em particular a nível postural, de aplicação de força, de repetitividade, de exposição às vibrações e ao frio (BALOGH, 2001) (KARWOWSKI, 1999) (BALOGH, 2001) (FREDRIKSON, 2000). Nas duas últimas décadas do século XX, as LMELT adquiriram, no mundo em geral uma importância considerável. Na Europa os resultados do um inquérito às condições de trabalho revelam que 22,8% dos trabalhadores referem sintomatologia músculo-esquelética ligada ao trabalho e 22,6% manifestam a presença de fadiga no trabalho, o que pode ser indicador de uma carga excessiva (SERRANHEIRA F., 2009). Sabe-se que entre os diversos sectores de trabalho a saúde emprega, no espaço europeu, cerca de 10% de todos os trabalhadores, dos quais, aproximadamente, 79% são do sexo feminino o que pode condicionar maiores prevalências de LMELT. Observa-se igualmente que, quer a nível da perceção do risco de LMELT, quer a nível da exposição a fatores de risco da atividade, tais valores, nesse sector, se encontram alguns pontos acima da prevalência média (25,7%) de referenciação europeia das LMELT. Nesse contexto e com base em estudos efetuados (SERRANHEIRA & ROSÁRIO, 2006) é possível inferir que a prevalência das LMELT nos profissionais de saúde em Portugal seja elevada o que, para além da dor e do e do sofrimento pessoal, pode ocasionar 6
  • 11. Fernando Biscaia Fraga eventuais alterações nos procedimentos considerados como mais adequados de trabalho, erros e até acidentes que podem originar elevados custos individuais, quer para os profissionais, quer para os doentes, assim como os custos intangíveis para a sociedade em geral (SERRANHEIRA F., 2009) Apesar das doenças profissionais se encontrarem referidas na Lista das Doenças Profissionais (Decreto Lei nº 6/2001, de 5 de Maio) e existir obrigatoriedade da sua notificação, são escassas as referências quantificadas de morbilidade e, consequentemente, não são conhecidos dados estatísticos que permitam conhecer, com o mínimo de rigor, a importância relativa das LME. É também difícil caracterizar o diagnóstico da doença profissional, calculando-se que possam ficar por diagnosticar uma boa parte das LMELT, circunstância, de resto, comum a muitas outras doenças profissionais (SERRANHEIRA, LOPES, & UVA, 2005). Segundo a Organização Mundial de Saúde, as “Doenças Relacionadas com o Trabalho” (denominadas também “work-related diseases”) são patologias de natureza multifatorial nas quais o ambiente de trabalho e a atividade profissional contribuem significativamente, mas apenas como um entre uma série de fatores, para a etiologia da doença (W.H.O., 1985). Com efeito, estudos epidemiológicos evidenciam um modelo multifatorial de risco para as LMELT destacando-se contributos de: (1) Fatores de risco ligados ao trabalho ou fatores da atividade profissional, pouco valorizados pelas organizações e responsáveis pela saúde dos trabalhadores; (2) Fatores de risco individuais ou relativos à suscetibilidade individual (3) Fatores de risco organizacionais/psicossociais presentes no contexto do trabalho, que embora sejam também fatores de risco profissionais, são frequentemente perspetivados de forma distinta dos fatores profissionais “clássicos” (Tabela 1 (SERRANHEIRA, LOPES, & UVA, 2005)) 7
  • 12. Fernando Biscaia Fraga (1) Profissionais (2) Individuais (3) Organizacionais/ Psicossociais Aplicação de força Idade Ritmos intensos de trabalho Levantamento e transporte de cargas Sexo Monotonia das tarefas Choques e impactos Peso Pressão temporal Repetição de movimentos Características antropométricas Estilo de chefia Posturas estáticas ou repetidas no limite articular Situação de saúde Avaliação do desempenho Contacto com vibratórias Patologias Exigência de produtividade Estilos de vida não saudáveis Trabalho por objetivos ferramentas Temperaturas extremas – frio Tabela 1 - Fatores de risco das LMELT durante a atividade (exemplos) As LMELT abrangem situações clínicas que se caracterizam por uma sintomatologia que, frequentemente, engloba a dor localizada ou irradiada, as parestesias, a sensação de peso, a fadiga (ou o desconforto) localizada a determinado segmento corporal e a sensação (ou mesmo a perda objetiva) da força (KUORINKA & FORCIER, 1995) Nas situações clínicas que evoluem para a cronicidade podem surgir sinais inflamatórios, o edema e a dor. As lesões músculo-esqueléticas (LME) podem afetar diferentes partes do corpo. São síndromes de dor crónica que ocorrem no exercício de uma dada atividade profissional “ligadas ao trabalho” (LMELT). As lesões músculo-esqueléticas dos membros superiores relacionadas (ou ligadas) com o trabalho (LMEMSRT ou LMEMSLT) são as que são referidas com maior insistência em certas condições de trabalho como, por exemplo, as atividades implicando tarefas repetitivas, a aplicação de força ou o trabalho que requeira posições das articulações muito exigentes. 8
  • 13. Fernando Biscaia Fraga 2. Razão do estudo As Lesões Músculo-Esqueléticas relacionados com o Trabalho (LMELT) são as patologias mais frequentes e onerosas, pelo número de dias de trabalho perdidos e pelos custos que representam a nível económico, e humano. Estas lesões – LMELT – manifestam-se por alterações a nível dos músculos, dos tendões, dos ligamentos, dos nervos bem como das articulações e cartilagens (INRS, 2005). Têm sido na Europa uma das patologias mais prevalentes no contexto das doenças profissionais (JUUL-KRISTENSEN, 2001). O diagnóstico, do risco e os critérios de identificação dos fatores que o determinam, bem como, a análise e identificação dos riscos são de particular importância, pois os fatores de risco presentes no local de trabalho são complexos e variam, consoante a situação, de acordo com as condições de trabalho e atividade exercida. A análise da atividade real de trabalho integrando as condições de trabalho, análise da atividade, (como o trabalho é realizado) e as consequências da atividade sobre o trabalhador são de fundamental importância para o desenvolvimento dos sistemas de prevenção das lesões (CUNY & LEPLAT, 1977) (FARIA, 1987). Qualquer avaliação de risco deve, enquadrar o contexto do posto de trabalho, identificar os fatores (de risco) presentes, nessa situação, para que, de seguida, seja possível passar à sua avaliação. Cada posto de trabalho é único e a abordagem de diagnóstico e gestão do risco de LMELT deve ser perspetivada em função da situação real de trabalho, privilegiando as suas particularidades, no sentido da efetiva atuação preventiva, isto é, da gestão do risco face à dimensão dos problemas (SERRANHEIRA F. , 2007). Na Europa, múltiplos organismos internacionais, têm produzido documentação técnica sobre a avaliação deste tipo de risco, encontrando-se em elaboração, as normas europeias, sobre as LMELT, no âmbito dos diplomas das Diretivas de Máquinas, preparada pelo comité técnico de ergonomia e que englobou a Diretiva 90/269/EEC sobre movimentação manual de cargas. Trata-se de um conjunto de normas que estabelecem definições, princípios e orientações sobre as características e capacidades humanas relativamente à aplicação de força, posturas no trabalho, repetividade gestual, 9
  • 14. Fernando Biscaia Fraga períodos de recuperação e integram também aspetos relativos, à avaliação de risco de LMELT. Para o diagnóstico do risco existem múltiplos mecanismos de avaliação da exposição aos fatores de risco que o determinam os fatores de risco, bem como exposição dos trabalhadores a estes fatores (SERRANHEIRA F. , 2007). A realidade dos fatores de risco presentes nos locais de trabalho, nomeadamente nos hospitais e concretamente no CHLC – bloco operatório de Neurocirurgia – é extremamente complexa e varia de acordo com a situação de trabalho. As características específicas de cada local de trabalho (condições de trabalho) e a atividade exercida (atividade de trabalho) são elementos fundamentais que contribuem para a prevalência de lesões músculo-esqueléticas ligadas ao trabalho. A perspetiva ergonómica permite destacar a importância da realização da análise da atividade real de trabalho, nomeadamente ao integrar e procurar relações entre (1) a análise das condições de trabalho; (2) a análise da atividade de trabalho, isto é, a forma “como” o trabalho é realizada e (3) as consequências da atividade sobre o trabalhador e sobre o sistema. Esta sistematização constitui um contributo fundamental para a compreensão dos sistemas de trabalho e para o desenvolvimento dos sistemas de prevenção das LMEMSLT (SERRANHEIRA, LOPES, & UVA, 2005). Resumindo, os serviços de Saúde Ocupacional do CHLC, dado o e frequência deste tipo de lesões, além das formações realizadas pelo serviço e dos procedimentos aprovados pelo Conselho de Administração, adotando métodos ergonómicos este serviço promove a prevenção, vigilância dos riscos e proteção dos profissionais. Nos dois gráficos da página seguinte, estão reportados dados relativos a doenças profissionais participadas (gráfico 1) e reconhecias (gráfico 2) no CHLC dos últimos 10 anos, apresentados nas I Jornadas Portuguesas de Segurança nos Hospitais pela Dra. Maria João Manzano. Nestes destacam-se a grande percentagem casos de doenças participadas de LME no CHLC 10
  • 15. Fernando Biscaia Fraga Gráfico 1-Doenças participadas no CHLC no período 2000 / 2010 em 160 Gráfico 2 - Distribuição de Doenças reconhecidas no período 2000 / 2010 3. As LMELT As lesões músculo-esqueléticas ligadas ao trabalho (LMELT) são patologias de natureza multifatorial, nas quais o ambiente de trabalho (ou seja incluindo as condições de 11
  • 16. Fernando Biscaia Fraga trabalho, a organização e o trabalhador), e a atividade real, contribuem, para a etiologia das lesões. As LMELT são frequentes, em meio hospitalar principalmente em enfermeiras e assistentes operacionais. Em meio ocupacional o diagnóstico destas patologias é, com frequência, realizado com questionários que estudam os sinais e sintomas músculoesqueléticos relacionados com a atividade do profissional. A aplicação de questionários, principalmente, o questionário nórdico, que referencia, sintomas de LMELT, tem permitido recolher informação sobre a prevalência europeia destas lesões, registando-se valores que oscilam entre 17% e os 44% (SERRANHEIRA & ROSÁRIO, 2006). As LMELT geralmente localizam-se no membro superior (LMEMSRT) e na coluna vertebral, mas podem ter outras localizações, como os joelhos ou os tornozelos, dependendo a área do corpo afetada, da atividade de risco desenvolvida pelo trabalhador As zonas anatómicas mais afetadas por estas patologias são a região cervical, os ombros, os membros superiores, incluindo braço, cotovelo, antebraço, punho, mão e dedos, e, de modo geral, a coluna vertebral, com particular evidência a nível da região lombar (BERNARD, 1997). As principais lesões músculo-esqueléticas referidas por grande número de autores são as que seguidamente se apresentam, sistematizadas pelas diferentes áreas anatómicas (SERRANHEIRA, LOPES, & UVA, 2005) Contudo, as queixas mais frequentemente referidas são a dor localizada ou irradiada, desconforto, fadiga localizada, sensação de peso, parestesias, sensação de perda de força, e edema. Estes sintomas são referenciados em diferentes associações e graus de gravidade consoante o quadro clínico e o estádio, sendo certo que a dor está quase sempre presente (SERRANHEIRA, LOPES, & UVA, 2005). Geralmente os sintomas surgem de modo insidioso, com predomínio no final do dia de trabalho ou durante os picos de produção, ocorrendo alívio com o repouso, nos períodos de descanso, nas folgas e fins de semana. A continuação da exposição aos fatores de risco leva a que os sintomas inicialmente, intermitentes se convertam em persistentes, 12
  • 17. Fernando Biscaia Fraga prolongando-se durante a noite, dificultando ou impedindo o sono e subsistindo nos períodos de repouso. Os sintomas passam a surgir, por esforços mínimos, interferindo com o trabalho, com as outras ocupações, e com as atividades simples do quotidiano. Numa fase mais avançada da doença a sintomatologia pode aparecer espontaneamente ou por alteração das condições térmicas ou a ansiedade (RANNEY, 2000). As características fisiopatológicas, e critérios de diagnóstico médico, são, por tudo isto, muito importantes. As LMELT caracterizam-se por sintomas como: • Dor, a maior parte das vezes localizada, mas que pode irradiar para áreas corporais; • Sensação de parestesias na área afetada ou em área próxima; • Sensação de peso; • Fadiga ou desconforto localizado; • Sensação de perda ou mesmo perda de força. Quando as situações clínicas evoluem para a doença crónica, pode surgir também edema da zona afetada e hipersensibilidade aos estímulos, como, por exemplo, ao “toque”, ao esforço, ou, às diferenças de temperatura. Como já foi referido anteriormente, a origem das LMELT é multifatorial, contribuindo para o seu desenvolvimento os fatores de risco que poderemos agrupar em: (SERRANHEIRA, LOPES, & UVA, 2005). • Relacionados com a atividade de trabalho; • Individuais; • Psicossociais/organizacionais. Assim, adotaremos um questionário que pretende estudar os fatores de risco intimamente ligados à atividade trabalho, procurando identificar e quantificar os parâmetros de exposição a que os trabalhadores estão sujeitos, assim como, as variáveis independentes como a postura, repetividade, aplicação de força, etc. Deste modo, agruparemos as LMELT de acordo com a estrutura afetada. 13
  • 18. Fernando Biscaia Fraga • Tendinites são lesões localizadas ao nível dos tendões e bainhas tendinosas • Síndrome canalicular, em que há lesão de um nervo, como acontece na Síndrome do Túnel Cárpico e na Síndrome do canal de Guyon; • Raquialgias, em que há lesão osteoarticular e/ou muscular ao longo de toda a coluna vertebral ou em alguma parte desta; • Síndromes neuro-vasculares, em que há lesão nervosa e vascular em simultâneo. 4. Descrição das principais LMELT a) Tendinite da coifa dos rotadores É uma das mais frequentes patologias do ombro e resulta da realização de atividades que exigem a elevação mantida ou repetida dos membros superiores ao nível dos ombros ou acima deles ou ainda da realização de movimentos de circundação com os braços elevados (SERRANHEIRA, LOPES, & UVA, 2005). b) Síndrome do túnel cárpico A Síndrome do túnel cárpico (STC) é uma neuropatia periférica, causada pelo encarceramento do nervo mediano por compressão, estiramento, fricção ou angulação num espaço confinado que é o túnel cárpico, canal osteo-fibroso, limitado pela goteira cárpica formada pelos ossos do carpo e o ligamento anular do carpo, que é inextensível. No essencial, trata-se de uma afeção clínica resultante da compressão contínua (ou intermitente) do nervo mediano, no punho que apresenta um conjunto de sintomas, designadamente formigueiro, entorpecimento, dor ou uma sensação de ardor na área de distribuição do nervo mediano, lado palmar da mão e nos primeiros três dedos. As queixas noturnas são frequentes, podendo também ocorrer uma sensação subjetiva de debilidade (“fraqueza”) e irradiação (SLUITER, REST, & FRINGS-DRESEN, 2001). A compressão regional do nervo com pressões de 20 mm Hg pode diminuir o fluxo microvascular e pressões de 30 mm Hg ou superiores, podem mesmo parar a circulação axonal, provocar alterações hemáticas e neurológicas e, provocar edema neural que se mantém até 24h após a paragem da ação do fator de risco que levou a essa situação. Por 14
  • 19. Fernando Biscaia Fraga sua vez o próprio edema reduz a circulação sanguínea no nervo. As posições de hiperextensão do punho e em menor grau de flexão, frequentemente observadas nas atividades profissionais, elevam a pressão no túnel cárpico acima dos 30 mm Hg, e “empurram” o semilunar, comprimindo desse modo o nervo mediano contra o ligamento anular. Em hiperflexão, o bordo anterior do rádio comprime o nervo contra o ligamento anular do carpo, sendo esta situação agravada quando associada a flexão dos dedos. A existência simultânea de uma tendinite dos flexores dos dedos é um fator agravante de todo este quadro (PUJOL, 1993). Na síndrome do túnel cárpico a sintomatologia é principalmente sensitiva: parestesia dos três primeiros dedos das mãos, principalmente do 2º e 3º dedo, por vezes com irradiação para o antebraço. As dores são contínuas, intermitentes ou paroxísticas e é característico o seu aparecimento durante a noite, acordando o indivíduo ou impedindoo de conciliar o sono. As dores podem aumentar com a híper solicitação do punho e mão, o transporte de cargas e o apoio prolongado sobre o punho (LOPES & UVA, 2002). c) Tendinite dos flexores A dor inicialmente surge localizada às estruturas afetadas, mantém-se durante o desenvolvimento de atividade quando do início, mas, progressivamente irradia em ambos os sentidos e prolonga-se no tempo, persistindo aquando da realização de outras atividades e mesmo em situações de repouso (BERNARD, 1997). d) Tendinite dos flexores/extensores do punho A tendinite do punho/mão é utilizada para designar processos patológicos que com frequência indicam características degenerativas e/ou inflamatórias dos tendões e dos ligamentos tendinosos e musculares que passam pela articulação rádio cárpica. A lesão é descrita como resultado de micro lesões do tecido tendinoso que surgem por Acão repetida de uma carga mecânica e, com frequência, manifesta-se por dor intermitente desencadeada pelo movimento da mão/punho (SLUITER, REST, & FRINGS-DRESEN, 2001). e) Síndrome hipotenar do martelo 15
  • 20. Fernando Biscaia Fraga A síndrome hipotenar do martelo é um tipo de lesão englobada nas patologias músculoesqueléticas apesar de se tratar de uma lesão vascular. Está frequentemente relacionada com a tarefa executada na presença ou em contacto com equipamentos que produzem vibrações. Caracteriza-se por sinais e sintomas de isquémia digital causadas por trombose e/ou aneurisma da artéria cubital e/ou da arcada palmar superficial (SERRANHEIRA F. , 2007). f) Tendinites do punho As tendinites do punho e as tendinites com sinovites do punho são desencadeadas pela realização de movimentos repetitivos de flexão/extensão do punho e dedos, mesmo quando são realizados com o manuseamento de pequenas cargas, ou pela manutenção de uma carga em postura inadequada (SERRANHEIRA F. , 2007). g) Epicondilite A epicondilite é uma doença caracterizada por dor intermitente na região do cotovelo, na junção músculo-tendinosa, ou nos pontos de inserção dos extensores do punho (epicondilite lateral) ou dos flexores do punho (epicondilite mediana) na região do cotovelo. As características clínicas da epicondilite são descritas com a presença de dor como sintoma primário, geralmente localizada próximo da região dos epicôndilos laterais ou medianos, irradiando, por vezes, para o antebraço. Um outro sintoma pode ser a debilidade do gesto de “agarrar”. Os sintomas são frequentemente provocados pelo movimento de agarrar ou levantar objetos, isto é, por movimentos de supinação e de pronação frequente do antebraço ou pela extensão do cotovelo. Na fase aguda o doente pode referir sintomas em repouso (SLUITER, REST, & FRINGS-DRESEN, 2001) ( h) Raquialgias As raquialgias, geralmente chamadas de “dores nas costas ou das cruzes”, são das queixas mais frequentemente associadas ao trabalho. Os sintomas variam de acordo com a região da coluna vertebral afetada: cervical, dorsal ou lombar. As lombalgias (ou 16
  • 21. Fernando Biscaia Fraga lumbago) e as dores cervicais são as queixas mais frequentes. As posturas prolongadas de pé, os movimentos frequentes de flexão e de extensão da coluna, o manuseamento e transporte de cargas, a permanência sentado em trabalho com computador são causas possíveis de raquialgias. i) Doença de “Quervain” A Doença de De Quervain resulta da inflamação do longo abdutor e do curto extensor do polegar, no 1º compartimento dorsal do punho. Histologicamente a bainha tendinosa e o tendão sofrem metaplasia fibrocartilagínea, com aumento dos condrócitos. As atividades que obrigam ao uso do polegar em pinça término-lateral ou o desvio repetitivo no plano transversal (radial ou cubital) são fatores potencialmente determinantes, nesta situação clínica (HUTSON, 1999). A dor inicialmente surge localizada às estruturas afetadas, mantém-se durante o desenvolvimento de atividade de início , mas, progressivamente irradia em ambos os sentidos e prolonga-se no tempo, persistindo aquando da realização de outras atividades e mesmo em situações de repouso (BERNARD, 1997). 5. O que é um fator de risco de LMELT? Duração Exposição ao fator de risco Intensidade = risco de LMELT Frequência De acordo com o modelo proposto por Colombini (Colombini, 1998), durante o diagnóstico do risco de LMEMSLT (Figura 1) é possível considerar uma primeira fase: a identificação preliminar dos fatores de risco de LMEMSLT presentes na situação de trabalho (SERRANHEIRA F. , 2007). Essa fase pode ser utilizada no sentido de (1) selecionar qual o instrumento filtro ou método que deve ser utilizado na avaliação preliminar do risco e (2) identificar a necessidade de uma avaliação com maior detalhe. Este processo permite que sejam primeiramente utilizados instrumentos de aplicação rápida e fiável para “diferenciar” os locais 17
  • 22. Fernando Biscaia Fraga de trabalho, destacando, por um lado, a identificação de existência de ciclos de trabalho ou trabalho com cadências impostas, o predomínio de exigências musculares particularmente com aplicações de força e existência de posturas extremas a nível do membro superior, por outro a presença de atividades cognitivas, designadamente tarefas de inspeção ou de qualidade (SERRANHEIRA F. , 2007). Assim, em cada posto de trabalho e em cada atividade, é necessário: a) Identificar e quantificar as ações técnicas necessárias para a realização da atividade (para cada membro superior); b) Determinar o tempo médio do ciclo de trabalho; c) Quantificar os tempos de pausa e a sua distribuição ao longo do período normal do trabalho; d) Identificar os tempos de permanência em cada posto de trabalho e avaliar as possíveis rotações por diferentes postos. Identificação dos fatores de risco de LMEMSLT Inexistência Presença de fator de risco Redução do risco: Reconcepção Avaliação do risco Feedback Baixo risco Método 1 Avaliação geral do risco Risco Risco Método 2 Avaliação detalhada do risco Baixo risco Figura 1 - Modelo de identificação do risco de LMEMSLT (adaptado de CEN, 2005) 18
  • 23. Fernando Biscaia Fraga De modo geral, sempre que se verifica a presença ou a existência de fatores de risco de LMELT, particularmente uma qualificação de fatores de risco, que indicie, para a eventualidade de níveis elevados de risco, é necessário proceder a uma avaliação com maior detalhe (COLOMBINI, 2001)que considere a dose de exposição (intensidade x tempo x frequência) aos principais fatores de risco. Este processo gradativo de diagnóstico do risco de LMEMSLT deve ser mantido sempre que se verifique a necessidade de detalhe na avaliação da exposição aos principais fatores de risco durante a atividade de trabalho. Esta fase, cumulativamente com outros momentos, é de análise da situação de trabalho parte integrante da análise ergonómica e, com frequência, dá origem a um processo de intervenção conducente à melhoria da situação de trabalho (controlo do risco) atuando, por exemplo, sobre os equipamentos, utensílios, ferramentas, mobiliário, entre outros, no sentido da adequação da interface homem-sistema (SERRANHEIRA, LOPES, & UVA, 2005). A identificação e a quantificação desses elementos, habitualmente efetuada, com recurso a métodos observacionais aplicados na situação real de trabalho, são fundamentais. É o caso do presente trabalho. No entanto considera-se, igualmente, essencial que os métodos permitam obter informação objetiva sobre outros aspetos relacionados com a atividade de trabalho, designadamente: (1) a postura de cada ação técnica; (2) a força aplicada nas ações técnicas; (3) a exposição a vibrações ou o contacto com ferramentas vibratórias; (4) a exposição a ambientes térmicos extremos, em particular o frio e (5) a existência de utilização da mão como ferramenta de percussão em superfícies, ferramentas ou peças (SERRANHEIRA, LOPES, & UVA, 2005). Os principais fatores de risco de desenvolvimento de LMELT são os movimentos estereotipados, os gestos frequentes, a aplicação de força, o levantamento de cargas, a postura extrema e a ausência de períodos de recuperação entre tarefas (SERRANHEIRA, LOPES, & UVA, 2005). Destes fatores de risco, os movimentos frequentes e, os longos períodos em posturas extremas são uma constante na atividade estudada. 19
  • 24. Fernando Biscaia Fraga a) Atividade i. Posturas ou posições corporais extremas A postura depende de vários aspetos, como, por exemplo: (1) o alinhamento biomecânico; (2) a orientação espacial das várias zonas corporais; (3) a posição relativa dos vários segmentos anatómicos e (4) a atitude corporal assumida durante a atividade de trabalho. Quando se assume uma posição quase no limite das possibilidades articulares fala-se em postura ou posição extrema, e o risco de LMERT aumenta. ii. Aplicação de força A força é um conceito difícil de definir, mas não é igual a esforço, apesar da aplicação de força exigir sempre que o músculo funcione. Também o levantamento de cargas pode ser um importante fator de risco de lesão ou doença da coluna vertebral. iii. Repetitividade Avaliar se o trabalho é repetitivo exige saber se existem ciclos de trabalho ou tarefas em linhas de produção onde se utilizem, por exemplo, idênticos movimentos, posturas ou aplicações de força com as mesmas regiões anatómicas (ex.: os braços e as mãos). A invariabilidade gestual também pode ser um fator de risco de LMERT. iv. Exposições a elementos mecânicos O contacto do corpo do trabalhador com outros elementos (ex.: bancadas ou ferramentas) constitui outro fator de risco de LMELT. Tal como todos os restantes fatores de risco físicos, os efeitos também dependem da frequência, da intensidade e da duração da exposição. 20
  • 25. Fernando Biscaia Fraga b) Fatores de risco individuais i. Idade A idade costuma ser considerada um fator de risco e poderá, de facto, não o ser. Há todavia uma diminuição da força máxima voluntária associada ao envelhecimento e alterações da mobilidade articular, esses sim, verdadeiros fatores de risco ii. Sexo O sexo costuma igualmente ser considerado como um fator de risco, contudo não existem diferenças de risco entre sexos quando são sujeitos a idênticas exposições aos diversos fatores de risco, ainda que, em média, as mulheres tenham menos força muscular iii. Altura, peso e outras características antropométricas A (in) compatibilidade entre as características das pessoas e as exigências do trabalho pode constituir um fator de risco, principalmente para quem tem medidas afastadas dos valores médios. Frequentemente, os indivíduos altos ou baixos são confrontados com postos de trabalho sem ajustabilidade e dimensionados para a média dos trabalhadores (frequentemente do sexo masculino), o que pode originar ou agravar a existência de doença ou lesão, em particular no sexo feminino. iv. Situação de saúde Algumas doenças como a diabetes, doenças do foro reumatológico, certas doenças renais ou antecedentes de traumatismo, podem constituir uma suscetibilidade acrescida, e ser agravadas pelo ritmo e exigências do trabalho. A gravidez é outro exemplo de uma situação que pode acarretar modificações a nível músculo-esquelético. 21
  • 26. Fernando Biscaia Fraga c) Fatores de risco organizacionais e psicossociais i. Ritmos intensos de trabalho A perceção de ritmos intensos de trabalho e/ou de elevadas exigências de produtividade é considerada fator de risco de LMELT. ii. Monotonia das tarefas A ausência de estímulos pode originar stress que, por sua vez, pode vir a desencadear lesões músculo-esqueléticas. iii. Insuficiente suporte social As condições de vida, o envolvimento social e de trabalho podem constituir fontes de motivação ou da sua ausência, o que é, com frequência, motivo para minimizar ou maximizar a sintomatologia associada com a atividade de trabalho. iv. Modelo organizacional de produção Os horários, os turnos, os ciclos de produção (principalmente as alturas de picos de trabalho), o trabalho em linha, as pausas são, entre outros, alguns dos elementos que podem aumentar a “carga de trabalho”, originando situações de incompatibilidade com as capacidades do trabalhador. Fatores de risco profissional no CHLC Os fatores de risco a nível profissional a que se encontram expostos os trabalhadores de saúde classificam-se do ponto de vista etiológico, em quatro categorias principais (UVA & Faria, 1992). • Natureza Física o Radiações ionizantes o Radiações não ionizantes (Raios laser, campos eletromagnéticos, raios catódicos e raiação ultraviolenta) 22
  • 27. Fernando Biscaia Fraga o Condições de iluminação o Condições térmicas o Fatores de risco elétricos o Fatores de risco mecânicos o Ruído • Natureza Química o Medicamentos o Desinfetantes o Esterilizantes o Anestésicos gasosos e voláteis o Citoestáticos o Alergénios e irritantes respiratórios o Alergénios e irritantes cutâneos • Natureza Biológica o Hepatite B o HIV-SIDA o Tuberculose o Rubéola o Herpes • Natureza Psicossocial o Stress 6. Exposição aos fatores de risco pode desencadear as LMERT? A identificação dos fatores de risco de LMERT não é fácil, nem a compreensão da interação entre esses fatores. O que é decisivo para o aparecimento da lesão é a existência de um desequilíbrio entre as solicitações do trabalho e as capacidades do indivíduo, quando não se respeitam os intervalos de recuperação do nosso corpo. 23
  • 28. Fernando Biscaia Fraga As condições de trabalho englobam as características ambientais do trabalho e a capacidade de resposta do trabalhador. A atividade de trabalho é influenciada pelas exigências da organização do trabalho e pela exposição a fatores de risco. Este conjunto é modificado pelos modos operatórios utilizados pelo trabalhador e pela forma como as suas características, antropométricas, físicas e de estado de saúde condicionam, as posturas, as aplicações de força e, a forma como o trabalhador responde às exigências externas (VAN DER BEEK & FRINGSDRESEN, 1998). Tempo de recuperação insuficiente: Capacidades Individuais Solicitações Situação de trabalho Elevada probabilidade de LMELT Solicitações Capacidades Individuais Tempo de recuperação suficiente: Baixa probabilidade de LMELT Figura 2 - Solicitações no local de trabalho e capacidades funcionais (Direcção Geral de Saúde, 2008) Figura 1-Solicitações no local de trabalho e capacidades funcionais Existem muitas formas de medir o risco de LMEMSRT num posto de trabalho, designadamente – Tabela 2: (A) listas de verificação e identificação de fatores de risco; 24
  • 29. Fernando Biscaia Fraga (B) métodos de observação dos postos de trabalho: (B1) aplicados no local de trabalho; (B2) aplicados em registos de vídeo; (C) medição com recurso a instrumentação. Quando? Como? Métodos Que custos Quem? Competências em Ergonomia (A) Em todos os postos de trabalho Observações e registos Listas de verificação e identificação de fatores de risco Negligenciáveis: 10 minutos/posto Trabalhadores com formação específica Fracas (B1) (B2) Nos postos de risco provável Nos locais de risco elevado Observações e avaliações quantitativas Métodos de observação no local de trabalho Baixos: 1 hora/posto (C) Nas situações de trabalho complexas Avaliações quantitativas Avaliações especializadas Métodos de observação em registos vídeo Recurso a instrumentação Moderados: 1 a 2 dias posto Elevados: 1 a 3 semanas/posto Trabalhadores + técnicos Técnicos Peritos Moderadas Elevadas Especialistas Tabela 2- Metodologia de identificação e avaliação do risco de LMERT (SERRANHEIRA, LOPES, & UVA, 2005) A primeira etapa (A) - identificação geral dos fatores de risco) deve ser efetuada em todos os postos de trabalho com a colaboração dos trabalhadores (particularmente se tiverem formação em saúde e segurança e sobre os fatores de risco de LMEMSLT). Esta etapa passa pela aplicação de métodos simples de avaliação do risco. Tais métodos são considerados como “filtro” (grelha de verificação que permite identificar a presença (ou ausência) de exposição aos principais fatores de risco. O objetivo é elaborar um registo de todos os postos de trabalho relativamente à presença/ausência de fatores de risco de LMELT. A segunda etapa (B1) - métodos observacionais aplicados no local de trabalho) deve privilegiar a análise dos postos de trabalho onde se verificou a presença de fatores de risco de LMEMSLT, dando prioridade às situações de maior risco. (SERRANHEIRA, 2007) 25
  • 30. Fernando Biscaia Fraga A fase subsequente (B2) – aplicação de métodos observacionais em registos de vídeo dirige-se às situações de trabalho classificadas pelos métodos anteriores como de risco elevado. Existem processos simples ou complexos de atuação que podem ir desde sistemas de contagem de frequência, até métodos de elevada complexidade como a análise através de registos vídeo da atividade de trabalho. Na generalidade, estes métodos permitem uma quantificação de maior detalhe relativamente aos fatores de risco e consequente exposição (quantificação e avaliação dos principais fatores de risco) (SERRANHEIRA F. , 2007) Finalmente, a última etapa a avaliação do risco com apoio de instrumentação é dirigida às situações de trabalho extremamente complexas onde o risco foi classificado como elevado pelos métodos anteriores e onde não for possível obter informação suficiente para alterar o posto de trabalho. Nesses casos devem ser aplicados métodos de avaliação do risco de LMELT suportados por instrumentação, designadamente e entre outros a electro miografia (EMG), a pressurometria, a acelerómetria ou a electrogoniómetria. (SERRANHEIRA F. , 2007) Condicionantes externas - Condições de trabalho • Condições sociais: situação social e económica da empresa, organização dos espaços e do tempo de trabalho, modo de remuneração e trabalho isolado ou em equipa. • Condições físicas e ambientais: vibrações, ruído, calor/frio, produtos químicos, luminosidade. • Conteúdo do trabalho: objetivos do trabalho, modos de operar precisos, tipos de tarefas. • Planeamento técnico do posto de trabalho: equipamento, instrumentos, informação, máquinas, sistema técnico e terminal. 26
  • 31. Fernando Biscaia Fraga III. Objetivos Vigiar e promover ativamente a saúde, prevenindo a exposição a fatores que conduzam ao aparecimento ou agravamento de LMELT identificando e quantificando os fatores de risco e, vigiando mais ativamente os trabalhadores expostos. Promover a formação dos trabalhadores, cultivando a prevenção e a divulgação e aplicação plena e permanente das Normas e Procedimentos aprovadas, nesta área, pelo Conselho de Administração e Recursos Humanos do Centro Hospitalar de Lisboa Central, por proposta do Serviço de Saúde Ocupacional. a) Objetivos Gerais Análise das situações de trabalho no sentido da prevenção de LMELT e promoção da saúde dos profissionais do CHLC (médicos, assistentes operacionais e enfermeiros ligados ao bloco operatório de Neurocirurgia do Hospital de S. José), nomeadamente (1) movimentos finos, repetidos e de alta precisão das mãos e membros superiores na sua atividade quotidiana profissional (neurocirurgiões), (2) no transporte de doentes, (3) carga, (4) mobilização, (5) transferência e (6) deslocações (assistentes e enfermeiras). Identificar e controlar os fatores de risco, de LMELT. Vigiar a saúde e proteger os trabalhadores expostos, prevenindo, formando, informando e promovendo os Procedimentos aprovados e corretos, na mobilização de cargas, deslocação e transferência de doentes e posturas. b) Objetivos Específicos 1. Análise das diferentes atividades Análise das diferentes atividades dos profissionais com as variáveis, dependentes do trabalhador, (antropométricas, de saúde, dos antecedentes pessoais, familiares, dos seus hábitos, e da sua experiência profissional), do posto de trabalho e suas exigências de modo a efetuar uma correta análise do trabalho (tarefas, posturas de risco e posturas extremas), e identificar os sintomas através da aplicação de questionário e do estudo dos processos clínicos 27
  • 32. Fernando Biscaia Fraga em SO, com registo de eventuais acidentes de trabalho ou doenças profissionais, presumidas e/ou confirmadas, e toda a caracterização da história clínica e laboral, de modo a elaborar um protocolo de vigilância ativa de saúde, deste grupo de profissionais, na perspetiva da promoção da saúde pela prevenção, formação dos profissionais. 2. Avaliação do risco em cada situação de trabalho. A avaliação do risco em cada situação concreta de trabalho, previamente sinalizada, com probabilidade marcada e/ou elevada da ocorrência de LMELT, através da aplicação dos métodos RULA e/ou REBA. 3. Identificação semiológica • Por questionário nórdico, aplicado e respondido voluntariamente com confidencialidade pelos trabalhadores do bloco operatório de neurocirurgia, (com separação, /seleção, por classe profissional (tipo de tarefas e suas implicações e riscos) envolvendo todos os profissionais de enfermagem e assistentes operacionais, salvo se ausentes de licença, quando do estudo. • Por estudo dos processos clínicos de Saúde Ocupacional dos profissionais envolvidos (do bloco operatório de Neurocirurgia). 4. A elaboração de proposta de prevenção de LMELT A elaboração de proposta de prevenção de LMELT, válido para este grupo de trabalhadores na perspetiva da prevenção clínica e na defesa da saúde do trabalhador ou minimização dos efeitos nefastos das doenças profissionais, nomeadamente na prevenção das lesões músculo-esqueléticas adquiridas durante o período laboral, permitirá a elaboração de um protocolo de vigilância da saúde preventivo de Lesões musculares e esqueléticas. 28
  • 33. Fernando Biscaia Fraga IV. Metodologia Os hospitais estão associados à prestação de serviços de saúde visando a assistência, o tratamento e a cura dos doentes. No entanto, também são responsáveis pela ocorrência de uma série de riscos à saúde daqueles que ali trabalham. A maioria dos hospitais possui uma estrutura de alto nível de complexidade e diversidade de serviços e, em consequência, de riscos ocupacionais. Existem, riscos de natureza física, química, biológica e também, problemas músculo-esqueléticos, que são muito frequentes. Para um correto diagnóstico, das situações de trabalho, para estudo das LMELT, é fundamental a análise ergonómica do trabalho e a avaliação do risco (DENNIS, 2005). A metodologia, aqui proposta, permite compreender os diversos fatores e elementos, em causa, que interagindo entre si, contribuem para o diagnóstico da situação de trabalho, e para o desenvolvimento de planos e programas de prevenção de LMELT (SERRANHEIRA F., 2009) Uma situação de trabalho é um sistema dinâmico, evolutivo e aberto, em que os diversos elementos, não podem ser considerados independentemente das suas interações (NOULIN, 1992). a) Metodologia e delineamento do estudo A corrente metodológica escolhida é a ergonomia da atividade humana (corrente europeia) em que o seu principal objetivo é o de melhorar o trabalho, adaptando-o, às características e exigências específicas dos contextos em que se desenrola a situação real de trabalho, uma ergonomia da Saúde Ocupacional. Para tal, o único instrumento metodológico a ser usado será a análise global da situação real de trabalho, centrada na atividade do trabalhador, que permite evidenciar, o conjunto de elementos que interagem entre si e representam os três níveis de análise do trabalho: • Condicionantes do trabalho (internas e externas); • Atividade real; • Consequências sobre a saúde do trabalhador. 29
  • 34. Fernando Biscaia Fraga b) Condicionantes do trabalho • Condicionantes internas ou do trabalhador • Condicionantes externas ou da organização a) Dispositivos técnicos • Espaço físico O bloco de neurocirurgia do Hospital de S. José é constituído pelo vestiário, com instalações sanitárias separada por uma área de transferência de doentes, uma sala de pausa, duas salas operatórias, uma sala de desinfeção, uma sala de descontaminação, um armazém e área de arsenal cirúrgico. Tem ainda, uma zona suja e uma antecâmara das salas operatórias. • Equipamento Este bloco operatório neurocirúrgico, além dos equipamentos comuns a qualquer bloco, dispõem ainda arsenal e ferros cirúrgicos adaptados à intensificadores microscópios. neurocirurgia, e imagem, Quanto ao mobiliário além da maca e da iluminação múltiplos standard, bancos existem com apoio Figura 3 - Equipamento adequado para a movimentação de doentes lombar. c) Análise documental • Base de dados- PubMed, PróQuest, Emerald, b.on • Bibliotecas ENSP, ACT, FCML,FCTL e CTS • Normas e procedimentos no CHLC • Documentação da ENSP,CHLC e ACT. 30
  • 35. Fernando Biscaia Fraga d) População alvo Pela frequência dos sintomas, pela complementaridade deste estudo em relação ao efetuado no primeiro estágio, foi selecionado por vários motivos, este Serviço - Bloco Operatório Neurocirúrgico, e seus profissionais, médicos, neurocirurgiões e anestesistas, enfermeiros instrumentistas, circulantes e adjuntos de anestesia e os assistentes operacionais mais sujeitos a cargas e mobilização. Na sequência do estudo realizado no estágio I que caracterizava postos de trabalho num cirurgião plástico principal sujeito a movimentos repetidos e a cargas durante a cirurgia, no presente estágio propõe-se levar a efeito o estudo da situação ocupacional de enfermeiros e assistentes operacionais do Hospital de S. José, na vertente da promoção da saúde, nomeadamente músculo-esquelética, durante e após o trabalho, nos blocos operatórios neurocirúrgicos e em todo o Centro Hospitalar. No caso do presente estudo apresentaremos o questionário nórdico adaptado aos profissionais do bloco neurocirúrgico do Hospital de S. José. Para sua caracterização foram registados, o sexo, idade, altura, hábitos tabágicos, alcoólicos e de atividade física regular, bem como, experiencia profissional, antecedentes pessoais, e familiares, acidentes e doenças anteriores, bem como anamnese com sintomas referidos, etc. e) Amostra A recolha de dados passou obrigatoriamente por uma análise documental exaustiva, mas pertinente, da descrição da atividade real, e através da aplicação de um questionário. Tudo isto com o objetivo de identificar e avaliar as exigências inerentes à atividade e à exposição a fatores de risco com repercussão para a saúde. A nossa amostra serão portanto os grupos profissionais colocados nas duas salas do bloco operatório neurocirúrgico.  Enfermeiras e Assistentes Operacionais O trabalho de enfermagem e assistentes operacionais do nosso estudo é desenvolvido essencialmente por mulheres, e envolve numerosos fatores de risco para a saúde. As auxiliares são duplamente penalizadas pelo acumular com o trabalho doméstico. Além dos riscos, químicos, e biológicos a que num hospital num bloco operatório, estão ainda 31
  • 36. Fernando Biscaia Fraga sujeitas a riscos biomecânicos, posturais, de ortostatismo prolongado e inerentes às exigências e complexidade das tarefas e às cargas, mobilização e deslocações quer dos instrumentos, quer dos doentes envolvidos. f) Apresentação do questionário O uso de questionários é muito antigo, mas este sistema permite colocar todas as questões necessárias e pertinentes para a análise de um posto de trabalho (MONOD & KAPITANIAK, 2003) Fundamentada na metodologia da análise do trabalho, e tendo como linha orientadora os objetivos gerais e específicos, elaborou-se um questionário (em anexo) de resposta fechada e autopreenchimento para melhor caracterizar os seguintes aspetos: características individuais e profissionais, as condições ambientais, o dispositivo técnico, a organização do trabalho, carga de trabalho e consequências para a saúde. O questionário tem quatro páginas e inicia-se com uma “folha de rosto” que pretende ser uma introdução e uma explicação dos seus elementos constituintes indicando, entre outros, os objetivos, a confidencialidade, o tempo e as regras de preenchimento. Destaque para os objetivos no seio da Saúde Ocupacional e para a não existência de utilização dos resultados para além desse domínio (SERRANHEIRA, UVA, & LOPES, 2008). A primeira parte do questionário é onde se pretendem identificar as principais características sociodemográficas antropométricas e profissionais de cada trabalhador. Solicitam-se, entre outros, os dados sobre o género (ou sexo), a idade, alguns elementos antropométricos e outros relacionados com a organização do trabalho. A segunda parte visa identificar elementos considerados pertinentes (fadiga, desconforto, dor, inchaço) relativamente ao estado de saúde atual dos trabalhadores; à sua saúde nos últimos doze meses, assim como à eventual existência de associação a absentismo-doença. Existem, igualmente, questões no sentido da caracterização da atividade física, dos hábitos tabágicos, do consumo de bebidas alcoólicas e da identificação de algumas patologias, previamente diagnosticadas, que podem, de alguma forma, influenciar o aparecimento ou o desenvolvimento das lesões músculoesqueléticas e, por essa razão, devem ser alvo de atenção. 32
  • 37. Fernando Biscaia Fraga Na terceira parte do questionário pretende-se identificar a possível existência de ingestão de medicamentos, a realização de tratamentos na área da Fisioterapia ou da Reumatologia, bem como obter uma informação sobre a consulta a outros médicos, e, em caso afirmativo, a respetiva razão, ainda que descrita de forma simples A última parte do questionário pretende caracterizar, os postos de trabalho, que o profissional ocupa, estudando o seu desempenho e identificando e caracterizando, se houver sintomatologia, associada. As questões constituem o “módulo do trabalho” e pretendem estabelecer eventuais relações entre os postos de trabalho, fatores de risco de LMELT, atividades consideradas com potencial risco e a sintomatologia domínio (SERRANHEIRA, UVA, & LOPES, 2008). (Questionário em anexo) Na interpretação dos resultados, deste questionário, podemos aferir a auto perceção, que os profissionais têm, em relação á sintomatologia, musculo esquelética atual, ou seja, uma visão percetiva e subjetiva do trabalhador, mas não sobre a situação real de trabalho, pois a multiplicidade de fatores e motivações, em causa, no ambiente e circunstancias do trabalho, real, é de ter em conta, sendo difícil contar, com todas as variáveis. g) Tratamento estatístico dos dados Foi efetuada uma abordagem quantitativa e qualitativa de todos os dados fornecidos. Relativamente aos dados quantitativos do questionário estes sofreram tratamento informático utilizando o programa MS Excel., e usa o modelo de estatística univariada. Em primeiro lugar foi definido um plano de operacionalização de variáveis para posterior análise estatística descritiva dos dados. Dada a reduzida dimensão da amostra não foi efetuada qualquer análise inferencial pois todos os resultados seriam estatisticamente não significativos. 33
  • 38. Fernando Biscaia Fraga V. Apresentação dos resultados O Bloco operatório neurocirúrgico é constituído por duas salas operatórias, área de apoio, área para o arsenal cirúrgico, armazém, zona de esterilização, zona de desinfeção, vestiários, sala de pausa, sala de transferência, de doentes e de profissionais, próxima da zona de entrada. Executam as cirurgias de alta precisão e grande complexidade, normalmente longas. Executam movimentos finos e notável precisão, utilizando os membros superiores, em especial antebraço punho, mãos e dedos, com manipulações microcirúrgicas com instrumentos de reduzidas dimensões com recurso ao microscópio e ao intensificador de imagens. Recorrem a bancos, com apoio lombar. Foto 1 -perspetiva geral do bloco operatório Enfermeiros do Bloco NC do Serviço 10 i. Enfermeira circulante: Dá apoio à cirurgia e a todas as necessidades da sala operatória, antes da cirurgia, preparando a sala, durante a cirurgia, sendo o interlocutor entre a sala e o exterior. Tem ainda como tarefas, manipular os produtos de desinfeção e de esterilização dos instrumentos cirúrgicos, e da sala. Participa na deslocação, posicionamento e mobilização dos doentes. ii. Instrumentista: É o responsável por todo o equipamento cirúrgico e pelo apoio direto ao neurocirurgião no decurso da intervenção cirúrgica. Prepara os 34
  • 39. Fernando Biscaia Fraga instrumentos, e participa ativamente, na cirurgia., Administra os medicamentos prescritos e monitoriza os sinais vitais. iii. Anestesista: Dá apoio ao médico anestesista, monitoriza os sinais vitais, durante a cirurgia e administra a medicação de anestesia, e de reanimação que se torne necessária e a equipa de anestesia prescreva. É o responsável por todos os equipamentos nesta área. Todas as manobras de reanimação são coordenadas pelo anestesista, mas decorrem só quando necessário com o apoio e mobilização de toda a Equipa. iv. Assistentes operacionais Dão apoio a todas as tarefas de suporte do bloco operatório, a toda a manipulação de cargas e equipamentos necessários, bem como mobilização e qualquer tarefa que implica a deslocação, o posicionamento e a transferência de doentes. Preparam e transportam o equipamento cirúrgico, e os doentes e executam as desinfeções das salas. Condicionantes internas • Fisiológicas: características antropométricas, biomecânicas, sensoriais, e neurofisiológicas • Psicológicas: conhecimento, experiência, qualificação e personalidade • Sociais: inserção social e profissional a) Atividade real A carreira de enfermagem contempla 3 áreas de atuação: a área de prestação de cuidados, a de gestão e a de assessoria (Decreto-Lei nº 437/91, de 8 de Novembro). No âmbito da prestação de cuidados de enfermagem gerais, os enfermeiros estão inseridos num contexto de atuação multidisciplinar onde intervêm quer em interdependência com outros técnicos ou de forma autónoma. 35
  • 40. Fernando Biscaia Fraga As intervenções interdependentes são levadas a cabo em colaboração com outros elementos da equipa de saúde, como por exemplo na implementação do tratamento médico. As intervenções autónomas ou independentes são ações definidas pelo enfermeiro, resultantes do seu processo de tomada de decisão. Estas intervenções incluem, no geral, ações como aconselhamento, ensino, treino e cuidados diretos ao doente, de acordo com as necessidades diagnosticadas. A um nível mais prático, são atividades de enfermagem avaliar sinais vitais (tensão arterial, temperatura, respiração e pulso), posicionar e movimentar os doentes dependentes transferir doentes entre macas, camas e cadeiras de rodas, preparar doentes para a cirurgia, exercer a vigilância do doente, efetuar pensos, administrar vacinas, injeções, transfusões de sangue e soros; enfim, são suas funções constantes a observação, a avaliação e o registo de sinais, sintomas, reações e evolução pré e pós operatória. Também é do seu âmbito profissional planear e realizar intervenções de enfermagem, tais como a promoção e ensino dos cuidados de higiene/saúde, e adesão ao regime terapêutico (doentes crónicos) e a promoção de ações educativas no âmbito de cuidados preventivos de saúde. Além dos cuidados de enfermagem gerais alguns enfermeiros prestam cuidados específicos numa determinada área de especialização, como no bloco operatório, de neurocirurgia. Foto 2 - Enfermeiras no bloco operatório 36
  • 41. Fernando Biscaia Fraga À medida que os enfermeiros evoluem na carreira às suas funções de prestação de cuidados podem somar-se as de gestão e assessoria técnica, como gerir, orientar e avaliar outros enfermeiros, gerir recursos materiais (medicamentos, materiais de consumo e outros) e equipamentos, divulgar informação técnico-científica, emitir pareceres técnicos na área da enfermagem/saúde e desenvolver trabalhos que visem a adequação dos recursos de enfermagem às necessidades das populações, entre outras. Alguns enfermeiros desempenham ainda funções no âmbito da investigação e da docência Nas instituições hospitalares, sendo estas as que nos interessam no âmbito deste estudo, a atividade de enfermagem é desenvolvido de Segunda-feira a Domingo, em jornada contínua e/ou por turnos, durante 24 horas, com direito a um dia de descanso semanal, acrescido de um dia de descanso complementar. Deste modo, teremos, conforme normativo legal, uma distribuição diária média de trabalho de 7 horas. Mas há muitos profissionais que acrescem ao horário semanal, horas de trabalho em outras instituições de saúde. As múltiplas tarefas profissionais desenvolvidas a nível hospitalar comportam atividades diversas, suscetíveis de implicar a exposição a múltiplos fatores de risco, de natureza profissional, que podem causar efeitos adversos para a saúde, causando doença, ou interagindo e agravando doenças preexistentes. Dada a metodologia escolhida, o desenho de estudo adequado é do tipo observacional, onde não existe qualquer tipo de interferência por parte do autor. Foto 3 - Enfermeiros e cirurgiões na sua atividade 37
  • 42. Fernando Biscaia Fraga 5.1. Bloco Operatório O Bloco Operatório de Neurocirurgia – Pólo HSJ é constituído por várias áreas. As especificações das áreas são descritas de seguida. • • • • • • • • • • • • • • • • • Vestiários; Instalações Sanitárias; Área de Transfer - Doentes; Sala de Pausa; Sala Operatória 1; Sala Operatória 2; Corredor entre Bloco e Transfer; Transfer - profissionais; Arrecadação do Bloco; Sala de Desinfeção; Arsenal Cirúrgico; Sala de Descontaminação; Zona Suja; Antecâmara das Salas Operatórias; Gabinete da Enfermeira-Chefe; Sala de Enfermagem; Área de Posto de Trabalho Informatizado (próximo do Transfer); Foto 4 - Ajudas técnicas 38
  • 43. Fernando Biscaia Fraga Características gerais: a) Acessibilidade  O acesso ao serviço é realizado por elevador e pelo exterior do edifício; b) Instalações Sanitárias  Não se encontram separadas por sexo; c) Higienização das Instalações  A Higienização das instalações é realizada pela empresa Iberlim, depois do horário de trabalho. d) Gestão de Resíduos  Recipientes para deposição de resíduos do tipo I e II revestidos com saco preto. Os recipientes estão colocados em locais de fácil acesso;  A Zona Suja encontra-se em local acessível e com acesso ao exterior independente da entrada principal do Bloco. No entanto a saída da Zona Suja é realizada para a área de armazenagem de equipamento da UCI - NC. e) Vias Normais, de Emergência e Iluminação de Segurança  Inexistência de Blocos Autónomos e sinalização indicadora de caminho de evacuação/saída de emergência em alguns locais; f) Segurança das Máquinas e Equipamentos  Dispõe de equipamento informático, cuja manutenção é da responsabilidade do AGSI;  Dispõe de equipamentos de desinfeção, Dinamaps, bombas infusoras e outros equipamentos cuja responsabilidade de manutenção é da SUCH e Efacec;  Nem todos os equipamentos dispõem de manuais de instruções;  Os equipamentos de Rx (ex. Arco em C) são objeto de controlo de qualidade por parte de empresa prestadora especializada; g) Segurança contra Incêndios  Existência de Sistema Automático de Deteção de Incêndios na maioria dos locais;  Extintor colocado no Hall de entrada colocada fora da altura regulamentar;  Existência de botoneiras sinalizadas; 39
  • 44. Fernando Biscaia Fraga h) Instalações Elétricas  Existência de Quadro Elétrico não sinalizado; i) Equipamentos de Proteção Individual  Existência de EPIs: luvas, máscaras, aventais, aventais de chumbo e colares de tiroide; j) Sistema de Climatização e Ventilação/Extração  Bloco dispõe de sistema de climatização e de extração/insuflação;  A manutenção destes sistemas é da responsabilidade da AGIE; k) Vestiários  Bloco dispõe de vestiários;  Vestiários não se encontram separados por género;  Dispõem de cacifos individuais;  Não dispõe de assentos em número suficiente; l) Iluminação  Quase todos os locais de trabalho não apresentam iluminação natural; m) Avaliação de Fatores de Risco Biomecânico  No Bloco Operatório de Neurocirurgia existem 1 easy-slide e 2 transferes. As mesas operatórias são reguláveis e dispõem de um charriot para posicionamento das mesmas; n) Produtos Químicos  Os produtos químicos mais utilizados são desinfetantes, detergentes, gases anestésicos e álcool etílico (ex. Promanum, Sterillium, Gex Lava-loiça);  Dispõe de algumas Fichas de Dados de Segurança dos produtos utilizados. 40
  • 45. Fernando Biscaia Fraga Características Específicas Vestiários  Teto, paredes e pavimento em razoável estado de conservação;  Iluminação artificial garantida por 1 luminária protegida com superfície de dispersão;  Aspetos críticos: o Inexistência de SADI; Instalações Sanitárias  Teto, paredes e pavimento em razoável estado de conservação;  Iluminação artificial garantida por luminária protegida com superfície de dispersão;  Aspetos críticos: o Existência torneira com acionamento manual; o Recipiente para deposição de resíduos com tampa danificada; Área de Transfer e Posto de Trabalho Informatizado  Teto e pavimento em razoável estado de conservação;  Iluminação artificial garantida por1 luminária protegida com superfície de acrílico;  Local onde se encontram arrumados os EPIs para radiações Ionizantes (aventais e colares de tiroide);  Existência de um posto de trabalho informatizado;  Aspetos críticos: o Inexistência de SADI; o Local com possibilidade de ocorrência de correntes de ar incómodas; o Existência de cabos no pavimento atrás da secretária; o Transfer em madeira com falta de revestimento; o Paredes com sinais de desgaste; 41
  • 46. Fernando Biscaia Fraga Sala de Pausa  Teto e pavimento em razoável estado de conservação;  Paredes com algum sinal de desgaste;  Iluminação artificial garantida por 1 luminária protegida com superfície de dispersão; Sala Operatória 1  Teto, paredes e pavimento em bom estado de conservação;  Iluminação artificial garantida por 4 luminárias protegidas com superfície de dispersão;  Existência de um posto de trabalho informatizado tipo Ergotron ajustável;  Aspetos críticos: o Existência de cabos dos equipamentos no pavimento; o Existência de saco branco sem tampa acionada por comando pedálico; o Tarefas de precisão, trabalho de pé por períodos prolongados e mobilização/transferência de doentes; o Existência de bancos reguláveis, mas sem suporte da região lombar; Sala Operatória 2  Teto, paredes e pavimento em bom estado de conservação;  Iluminação artificial garantida por 4 luminárias protegidas com superfície de dispersão;  Existência de um posto de trabalho informatizado tipo Ergotron ajustável;  Aspetos críticos: o Existência de cabos dos equipamentos no pavimento; o Existência de saco branco sem tampa acionada por comando pedálico; o Tarefas de precisão, trabalho de pé por períodos prolongados e mobilização/transferência de doentes; o Existência de bancos reguláveis, mas sem suporte da região lombar; 42
  • 47. Fernando Biscaia Fraga Corredor entre Bloco e Transfer  Teto, paredes e pavimento em razoável estado de conservação;  Iluminação artificial garantida por 02 luminárias protegidas com superfície de acrílico;  Existência de bloco autónomo;  Aspetos críticos: o Largura do corredor reduzida (141 cm), apenas permite a passagem de uma maca. Cada maca possui 72 cm de largura; Transfer  Teto, paredes e pavimento em razoável estado de conservação;  Iluminação artificial garantida por2 luminárias protegidas com superfície de acrílico;  Aspetos críticos: o Dificuldade na transferência de doentes, devido à diferença de altura das macas/camas do internamento de neurocirurgia e as macas do bloco; Arrecadação do Bloco  Teto, paredes e pavimento em razoável estado de conservação;  Iluminação artificial garantida por 2 luminárias protegidas com superfície de acrílico;  Dispõem de um escadote para aceder a materiais armazenados em altura;  Aspetos críticos: o Inexistência de SADI; o Existência de materiais (caixas) armazenadas no pavimento; o Material armazenado até ao teto; Sala de Desinfeção  Paredes e pavimento em bom estado de conservação. Teto com algumas fissuras.  Iluminação artificial garantida por 01 luminária protegidas com superfície de acrílico; 43
  • 48. Fernando Biscaia Fraga  Local onde se encontra armazenados EPIs (Aventais e colares de tiroide) para proteção contra radiações ionizantes;  Aspetos críticos: o Existência de grelha no teto danificada Arsenal Cirúrgico  Teto e pavimento em razoável estado de conservação. Paredes com revestimento (azulejos) a soltarem-se;  Iluminação artificial garantida por luminárias protegidas com superfície de acrílico;  Local de armazenamento de materiais em estantes metálicas e com degrau para aceder a estes materiais;  Dispõem de carros de transporte de materiais em inox em bom estado de conservação;  Aspetos críticos: o Existência da material (caixas) armazenada no pavimento; o Inexistência de SADI; o Inexistência de sinalização de via de emergência; o Inexistência de bloco autónomo; Sala de Descontaminação  Teto, paredes e pavimento em bom estado de conservação;  Iluminação artificial garantida por 01 luminária protegida com superfície de acrílico;  Existência de 1 extintor tipo CO2, validado;  Existência de uma pistola de ar-comprimido para secagem de material.  Existência de um degrau para aceder a materiais em altura;  Existência de 2 carros de transporte de material cirúrgico;  Utilização de produtos químicos (Enzymex L9, Bode X Wipes, TFD4PF, Phospax, Promanum, Gex Lava-Loiça)  Aspetos Críticos: o Cubas com torneiras de acionamento manual; o Inexistência de EPIs para utilizar aquando da operação com pistola de ar-comprimido; 44
  • 49. Fernando Biscaia Fraga o Espaço de circulação reduzido entre bancadas; Zona Suja  Teto, paredes e pavimento em razoável estado de conservação;  Iluminação artificial garantida por 1 luminária protegida com superfície de acrílico;  A área de despejo é realizada na Sala de Descontaminação adjacente a este espaço;  Aspetos críticos: o Local de passagem para a Área de Armazenamento de equipamentos da UCI – Neurocirurgia, dado que é nesse espaço que está colocado o equipamento para realizar gasometrias; o Existência de ponto de água; o Movimentação manual de contentores de resíduos; o Local com pé direito reduzido; Antecâmara das Salas Operatórias  Teto, paredes e pavimento em razoável estado de conservação;  Iluminação artificial garantida por 02 luminárias protegidas com superfície de acrílico;  Local onde se encontra o charriot para deslocação das mesas operatórias;  Existência de um extintor tipo CO2, sinalizado e validado;  Inexistência de SADI;  Existência de bloco autónomo;  Aspetos críticos: o Existência de sinalização de via de emergência não adequada; o Existência de quadro elétrico não sinalizado; Corredor de acesso à Área de Desinfeção  Teto, paredes e pavimento em razoável estado de conservação;  Iluminação artificial garantida por 01 luminária protegida com superfície de acrílico; 45
  • 50. Fernando Biscaia Fraga  Local onde se encontram estantes metálicas com equipamentos utilizados no bloco (ex. bombas infusoras), bem como estufa para aquecimento de soros;  Aspetos críticos: o Espaço de circulação reduzido (distância entre parede e estante de 83 cm); Gabinete Enfermeira-Chefe (exterior ao Bloco Operatório de Neurocirurgia)  Teto, paredes e pavimento em razoável estado de conservação;  Existência de um posto de trabalho informatizado do tipo workstation;  Existência de sistema de climatização (split);  Iluminação artificial garantida por 1 luminária protegida com superfície de dispersão;  Iluminação natural garantida por 2 janelas com estores externos;  Aspetos críticos: o Existência de lavatório com comando manual e sem procedimentos de lavagem de mãos; o Existência de recipiente para colocação de resíduos do Grupo I II desprovido de comando pedálico e tampa; o Inexistência de SADI; o Espaço insuficiente para os membros inferiores; Foto 5 - Preparação da sala para a cirurgia O trabalho no Bloco operatório começa pela limpeza, desinfeção e esterilização da sala, e dos profissionais, continua, com a entrada do doente e sua transferência para a mesa operatória, utilizando, ou não ajudas técnicas. 46
  • 51. Fernando Biscaia Fraga 5.1.1. Avaliação do risco de LMELT no bloco operatório Foto 6 - Limpeza e desinfeção da sala de operatória Método: REBA – braço direito Descrição: A assistente operacional apresenta flexão cervical, ligeira flexão do troco (20º) e com ligeira flexão dos membros inferiores. Membro superior alinhado com o corpo com antebraço em ligeira flexão. Necessário implementar medidas preventivas e provável formação. REBA: Score 5 (Worksheet em anexo) Nível de risco: Médio Foi analisada pelo Método REBA, a Foto 6, apresentando-se a descrição do trabalho real, no lado direito da fotografia. O trabalho no bloco operatório, começa pela higienização, limpeza e desinfeção do espaço, seguida da esterilização, ainda antes da entrada dos outros profissionais e do doente, assegurando desta forma a mais segura assepsia. Foto 7 - Transferência da maca de transporte para mesa operatória. Descrição: Flexão da coluna cervical. Abdução de ambos os membros superiores com aplicação força com pulsos fletidos. Posição de risco muito elevado sendo imperativo implementar mudanças. REBA: Score 12 (Worksheet em anexo) Nível de risco: Muito elevado 47
  • 52. Fernando Biscaia Fraga Neste caso, a transferência é realizada, sem ajudas técnicas, pois cirurgia é herniorrafia lombar Foto 8 - Enfermeiro instrumentista 1 Método: RULA Descrição: Braço levantado +- 90º, antebraço, Punho sem apoio rodado em supinação Ligeira flexão do pescoço e do tronco. RULA: Score 4 (Worksheet em anexo) Foto 9 -Enfermeiro instrumentista 2 Nível de risco: Médio Método: REBA Descrição: Coluna cervical em flexão ligeira. Tronco em flexão lateral e rotação ligeira, desalinhado em relação à linha média. Membro superior esquerdo em abdução levantado entre 20º e 45º com flexão do punho. Posição de trabalho deve investigada para a implementação de estratégia preventiva para diminuição do risco. REBA: Score 6 (Worksheet em anexo) Nível de risco: Médio risco O enfermeiro instrumentista é, na equipa de enfermagem, o elemento da equipa cirúrgica esterilizada. Entre as suas responsabilidades contam-se: preparar material e equipamentos na área esterilizada; manter a segurança e integridade nessa área; verificar se há falhas na técnica asséptica por parte dos membros da equipa esterilizada; fornecer os necessários e adequados instrumentos, linhas de incisão e outros artigos, 48
  • 53. Fernando Biscaia Fraga esterilizados, ao cirurgião principal; e observar as políticas e procedimentos estabelecidos para contagem de compressas, instrumentos e material pontiagudo. Para desempenhar esta função de forma eficaz, o enfermeiro instrumentista deve ter especiais capacidades manuais e destreza, e respeitar rigorosamente os princípios da técnica asséptica. Foto 10 - Cirurgião 1 Método: RULA Descrição: Flexão cervical acentuada. Membro superior em abdução com o antebraço e punho não apoiados. Postura ortostática por longo período de tempo dependendo da duração da cirurgia. RULA: Score 5 (Worksheet em anexo) Foto 11 - Cirurgião sobre plataforma Nível de risco: Elevado Método: REBA Descrição: Flexão cervical para melhor visualização e gestão do campo operatório, membros inferiores apoiados em plataforma para conforto em altura do cirurgião. Posição de trabalho de risco médio. REBA: Score 4 (Worksheet em anexo) Nível de risco: Médio As cirurgias mais longas exigem grande envolvimento físico e psicológico, a todos os profissionais e posturas estáticas durante toda a cirurgia. Apesar de existirem bancos com apoio lombar, estes não são usados na cirurgia de coluna. Na foto 11, a estatura baixa exige o uso de plataformas para o cirurgião, instrumentista e ajudante. 49
  • 54. Fernando Biscaia Fraga Foto 12 - Cirurgião 2 Método: REBA Descrição: Elevação de todo o ombro e membro superior direito acima da linha média. Flexão cervical superior a 50º e aplicação de força sem apoio com a mão direita em adução para aplicação de afastadores cirúrgicos no campo operatório. REBA: Score 8 (Worksheet em anexo) Nível de risco: Alto As fotos 11 e 12 evidenciam condições antropométricas e posturais durante a cirurgia. Os blocos operatórios neurocirúrgicos, do presente estudo, beneficiaram já de melhorias introduzidas, propostas pela Saúde Ocupacional, como bancos com apoio lombar, muito uteis, nas cirurgias mais longas, também com a introdução, de meios auxiliares de visualização e de registo, a informática e a imagiologia radiológica, como por exemplo o intensificador de imagens, e a pedido a ecografia. Foto 13 - Enfermeira circulante tirando notas. Método: REBA Descrição: Flexão máxima do pescoço, tronco com flexão entre até 20º, pés apoiados, posição dos braços e mãos também apoiados. A análise da postura da enfermeira não representa risco músculoesquelético elevado. REBA: Score 3 (Worksheet em anexo) Nível de risco: Baixo 50
  • 55. Fernando Biscaia Fraga Foto 14 - Deslocação de carrinhos de cargas Método: REBA Descrição: Trabalhador com pescoço inclinado 20 º, coluna cervical com flexão de 20º, em marcha com arqueamento, elevação do antebraço e braço 100º e pulso com flexão superior a 15º. A ação das assistentes operacionais, mais sujeitas a cargas, pois deslocam, todo o material “pesado”, antes e depois das cirurgias, é também analisada na foto 14. REBA: Score 9 (Worksheet em anexo) Nível de risco: Elevado . Analisamos desta forma as posturas das fotos, marcadas e selecionadas previamente, avaliando com a análise RULA e REBA os scores de risco das posturas na atividade real de trabalho. Chegou-se à conclusão que apesar das mudanças introduzidas nos últimos anos, facilitando as tarefas e diminuindo o risco, a exigência do trabalho real prescrito expõe os profissionais a fatores de risco, nomeadamente nas cirurgias mais longas e nos movimentos mais finos. A posição estática em pé, apesar das ajudas técnicas, continua a exigir muita resistência e forma física dos profissionais, sendo de sublinhar que o baixo número de acidentes profissionais se deve à adesão dos profissionais às boas práticas recomendadas pela SO e aprovadas pelos Conselhos de Administração do CHLC. 51
  • 56. Fernando Biscaia Fraga 5.2. Enfermaria O serviço de neurocirurgia do CHLC funciona atualmente no Hospital de S. José e integra o ex-serviço 12 de neurocirurgia do Hospital dos Capuchos. É constituído, como já referido, por duas salas de bloco operatório, cuidados intensivos e duas enfermarias. Foto 15 - Vista de uma sala da enfermaria Internamento de Neurocirurgia – Mulheres – Piso 0 • • • • • • • • • • • • • • Corredor principal; Secretariado; Vestiários – Enfermeiros e Assistentes Operacionais; Hall de entrada; Copa; Rouparia; Gabinete da Enfermeira-Chefe; Gabinete de Enfermagem; Sala de Trabalho; Gabinete Médico; Zona Suja; Instalações Sanitárias – Doentes; Vestiários – Médicos; Corredor de acesso às escadas interiores; 52
  • 57. Fernando Biscaia Fraga • • • Hall de elevadores; Escadas de acesso ao piso superior e edifício principal; Quartos 6, 7 e 8 Internamento de Neurocirurgia – Homens – Piso 1 . Corredor principal; • Hall de entrada; • Sala de Enfermagem; • Gabinete Enfermeira-Chefe; • Sala de Trabalho; • Sala de Pausa; • Zona Suja; • Arrecadação; • Secretariado; • Instalações Sanitárias; • Instalações Sanitárias; • Quartos 1, 2, 3, 4, 5 A Neurocirurgia apresenta uma dotação de 52 camas distribuídas pelo internamento de Homens (Piso 1) e Mulheres (Piso 0). Existem vários tipos de camas diferentes no internamento de Neurocirurgia, sendo que algumas não possuem sistema de regulação do plano. Sala Nº Total de Cama Cama Não Nº Camas Regulável Regulável 8 6 4 2 7 8 1 7 6 8 4 4 5 6 3 3 4 6 4 2 3 6 4 2 2 6 2 4 1 6 4 2 Tabela 3- Número de camas na enfermaria As várias atividades dos profissionais que trabalham nestas enfermarias, são condicionadas, pelas exigências do trabalho, pela antropometria dos envolvidos, pelo 53
  • 58. Fernando Biscaia Fraga tipo de camas e de ajudas técnicas disponíveis, bem como pelo grau de dependência dos doentes. Neste serviço existem vários tipos de camas, algumas amovíveis com 50 cm de altura, outras com pedal para elevação cervical e/ ou trendlembourg, outras com apoio hidráulico, e ainda outras elétricas e reguláveis As camas mais antigas não são reguláveis em altura, o que condiciona posturas extremas, especialmente dos profissionais de estatura mais elevada. Foto 16 - Tipos de camas A observação do procedimento SST 101 do CHLC (em Anexo) com suas normas e procedimentos, face ás exigências posturais, de aplicação de força, e de repetitividade durante a atividade real de trabalho, constituem um manual de Boas Práticas, na prevenção de LMELT. Também as melhorias, que numa cuidada estratégia de intervenção ergonómica, que o SO, em colaboração com a Administração, possam vir a introduzir, diminuirão sem dúvida os riscos, uma vez que há acidentes de trabalho reportados com estas camas. A preparação da cama para os doentes, incluí exigências posturais, de aplicação de força e de repetitividade durante a atividade real de trabalho. 54

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