PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO II Congreso Regional de Perinatología Primeras Jornadas Conjuntas de Ginecología 20...
 
 
La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS BSR
 
Prevención de la HPP <ul><li>Clínica </li></ul><ul><li>Manejo activo </li></ul><ul><ul><li>Uterotónicos </li></ul></ul><ul...
<ul><li>Administración de un uterotónico luego del nacimiento, clampeo y ligadura temprana del cordón, y tracción controla...
<ul><li>Elección de las preguntas y clasificación de la importancia de los resultados para la toma de decisiones (antes d...
<ul><li>Preguntas preparadas por el personal de la OMS (MPS, RH, Medicamentos, Políticas y Normas) sobre las diferentes in...
<ul><li>Muerte materna </li></ul><ul><li>Pérdida ≥ 1000 ml de sangre </li></ul><ul><li>Transfusión sangre </li></ul><ul><...
<ul><li>La calidad de la evidencia es una opinión sobre el alcance hasta el cual podemos tener la certeza de que las estim...
<ul><li>Alta: Es muy poco probable que una investigación adicional cambie la confiabilidad en el resultado del efecto. </...
Evaluación de la calidad (III)
Opiniones sobre el equilibrio entre los beneficios y los daños <ul><li>Recomendación fuerte: el panel está seguro de que ...
1. ¿Se debe ofrecer el manejo activo del alumbramiento realizado por profesionales expertos a todas las mujeres? <ul><li...
HPP > 500 ml HPP > 1000 ml
2. ¿Se debe ofrecer ocitocina (10 UI im/iv) o ergometrina (0,25 mg im) en el manejo activo del alumbramiento? <ul><li>Se d...
3. ¿En el manejo activo del alumbramiento se debe ofrecer misoprostol oral (600 µg) en lugar de ocitocina (10 UI im)? <ul>...
4. ¿Se debe ofrecer misoprostol sublingual (600 mcg) en lugar de ocitocina (10 UI im)? <ul><li>En el contexto del manejo a...
5.¿Se debe ofrecer carbetocina (100 mg im) en lugar de ocitocina (10 UI im)? <ul><li>En el contexto del manejo activo del ...
6. Cuando no se usa el manejo activo del alumbramiento, ¿deberían administrarse uterotónicos como únicos agentes para prev...
7. ¿Cuándo se debe clampear el cordón para maximizar los beneficios para la madre y el recién nacido? <ul><li>Debido a los...
8. ¿Se debe usar la tracción controlada para el alumbramiento de la placenta en todas las mujeres? <ul><li>Dado que la evi...
Conclusiones <ul><li>Se recomienda el manejo activo del alumbramiento con 10 UI de ocitocina IM/IV como patrón de referenc...
Estudios programados o en curso para la prevención de la HPP Multicéntrico (OMS) Hospital HPP ≥ 1000 ml Tracción del cordó...
Guía para la prevención de la hemorragia posparto (I)
Guía para la prevención de la hemorragia posparto (II)
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Prevencion hemorragiapospartocorrientes2010

HEMORRAGIAS EN EL EMBARAZO
Published on: Mar 4, 2016
Published in: Health & Medicine      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Prevencion hemorragiapospartocorrientes2010

  • 1. PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO II Congreso Regional de Perinatología Primeras Jornadas Conjuntas de Ginecología 20 al 22 de mayo de 2010 Hotel Plaza Corrientes , Argentina
  • 4. La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS BSR
  • 6. Prevención de la HPP <ul><li>Clínica </li></ul><ul><li>Manejo activo </li></ul><ul><ul><li>Uterotónicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fármaco/dosis/vía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Momento adecuado </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Clampeo del cordón: cuándo? </li></ul></ul><ul><ul><li>Tracción controlada del cordón </li></ul></ul><ul><ul><li>Masaje uterino: duración, frecuencia, límite </li></ul></ul><ul><li>Manejo pasivo </li></ul><ul><li>Sistema / entorno </li></ul><ul><ul><li>Destrezas manuales </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguridad en la inyección </li></ul></ul><ul><ul><li>Condiciones de almacenamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo de las drogas </li></ul></ul><ul><li>Costos </li></ul><ul><ul><li>Costo de compra </li></ul></ul><ul><ul><li>Costos indirectos </li></ul></ul>
  • 7. <ul><li>Administración de un uterotónico luego del nacimiento, clampeo y ligadura temprana del cordón, y tracción controlada del cordón </li></ul><ul><li>Revisión Cochrane, Guías de la ICM/FIGO y de la WHO MCPC son levemente diferentes </li></ul><ul><li>Las pautas de la ICM/FIGO y de la OMS no mencionan la ligadura “inmediata” del cordón </li></ul>Manejo activo del alumbramiento
  • 8. <ul><li>Elección de las preguntas y clasificación de la importancia de los resultados para la toma de decisiones (antes de considerar la evidencia) </li></ul><ul><li>Evaluación de la calidad de la evidencia, preparación de los perfiles de evidencia </li></ul><ul><li>Evaluación del coeficiente global entre el riesgo y el beneficio, según costo, acceso y factibilidad </li></ul>Proceso de referencia de la OMS para la prevención de la HPP
  • 9. <ul><li>Preguntas preparadas por el personal de la OMS (MPS, RH, Medicamentos, Políticas y Normas) sobre las diferentes intervenciones descritas para la prevención de la HPP por atonía uterina (Manejo activo y sus componentes) </li></ul><ul><li>Se subdividió cada pregunta para referirse al prestador con o sin “destrezas” </li></ul><ul><li>Estas preguntas y los resultados propuestos fueron enviados a un panel internacional de expertos (58 expertos en 6 regiones de la OMS. Se recibieron 37 respuestas) </li></ul>Resultados prioritarios (I)
  • 10. <ul><li>Muerte materna </li></ul><ul><li>Pérdida ≥ 1000 ml de sangre </li></ul><ul><li>Transfusión sangre </li></ul><ul><ul><li>Durante la reunión, el panel consideró el uso adicional de agentes uterotónicos como un “resultado prioritario” </li></ul></ul>Resultados prioritarios (II) 4.8 Menos anemia niño 5.1 Comienzo más temprano de la lactancia materna 6.1 Menos anemia postparto 5.6 Disminución en la pérdida de sangre promedio 5.9 Menos uterotónicos adicionales 7.8 Menos transfusión de sangre 7.7 Menos HPP > 1000 ml 6.3 Menos HPP > 500 ml 6.4 Menos admisiones a UTI 8.5 Menos muertes maternas
  • 11. <ul><li>La calidad de la evidencia es una opinión sobre el alcance hasta el cual podemos tener la certeza de que las estimaciones del efecto sean correctas. </li></ul><ul><li>Emitidas utilizando el sistema GRADE para cada resultado. </li></ul><ul><li>Basadas en el tipo de diseño del estudio (estudios clínicos aleatorizados vs. estudios observacionales), el riesgo de sesgo, la coherencia de los resultados dentro de los estudios y la precisión de la estimación total en los estudios. </li></ul>Evaluación de la calidad (I) G rados de R ecomendación sobre v A loración, D esarrollo y E valuación
  • 12. <ul><li>Alta: Es muy poco probable que una investigación adicional cambie la confiabilidad en el resultado del efecto. </li></ul><ul><li>Moderada: Es probable que una investigación adicional produzca un impacto importante en la confiabilidad del resultado del efecto y puede cambiar dicho resultado. </li></ul><ul><li>Baja: Es muy probable que una investigación adicional produzca un impacto importante en la confiabilidad del resultado del efecto y es probable que cambie el resultado </li></ul><ul><li>Muy baja: Cualquier resultado del efecto es muy incierto </li></ul>Evaluación de la calidad (II)
  • 13. Evaluación de la calidad (III)
  • 14. Opiniones sobre el equilibrio entre los beneficios y los daños <ul><li>Recomendación fuerte: el panel está seguro de que los efectos deseables acompañados por una recomendación superan los efectos indeseables. </li></ul><ul><li>Recomendación débil: el panel concluye que los efectos deseables acompañados por una recomendación, probablemente superen los efectos indeseables, pero no está seguro. </li></ul>
  • 15. 1. ¿Se debe ofrecer el manejo activo del alumbramiento realizado por profesionales expertos a todas las mujeres? <ul><li>Se debe ofrecer el manejo activo del alumbramiento realizado por profesionales expertos a todas las mujeres en trabajo de parto </li></ul><ul><ul><li>Recomendación: FUERTE </li></ul></ul><ul><ul><li>Calidad de la evidencia: MODERADA </li></ul></ul><ul><ul><li>No se recomienda que lo realicen profesionales legos o inexpertos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El grupo enfatizó el riesgo potencial de inversión uterina, debido probablemente a la tracción del cordón, aunque no existe evidencia a favor o en contra del uso del manejo activo del alumbramiento por prestadores inexpertos </li></ul></ul></ul><ul><li>1 Revisión Sistemática </li></ul><ul><ul><li>5 estudios clínicos </li></ul></ul><ul><ul><li>RU, Irlanda, Emiratos Árabes Unidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Diferentes combinaciones de los componentes </li></ul></ul>
  • 16. HPP > 500 ml HPP > 1000 ml
  • 17. 2. ¿Se debe ofrecer ocitocina (10 UI im/iv) o ergometrina (0,25 mg im) en el manejo activo del alumbramiento? <ul><li>Se debe ofrecer 10 UI im/iv de ocitocina a todas las mujeres, en lugar de ergometrina </li></ul><ul><li>Si no se dispone de ocitocina ofrecer ergo/metilergonovina o sintometrina a mujeres sin hipertensión, ni cardiopatías </li></ul><ul><ul><li>Recomendación: FUERTE </li></ul></ul><ul><ul><li>Calidad de la evidencia: BAJA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La recomendación remarca cautela ante los efectos adversos de la ergometrina y asume un beneficio similar entre ocitocina y ergometrina </li></ul></ul></ul><ul><li>2 Revisiones Sistemáticas </li></ul><ul><li>> 9.000 mujeres </li></ul><ul><li>Ocitocina vs ergometrina vs sintometrina. Dosis de ocitocina (2-10 UI), IM/IV </li></ul><ul><li>Sólo un estudio clínico con una comparación directa (1049 mujeres) </li></ul>
  • 18. 3. ¿En el manejo activo del alumbramiento se debe ofrecer misoprostol oral (600 µg) en lugar de ocitocina (10 UI im)? <ul><li>En el contexto del manejo activo del alumbramiento, los médicos expertos deben ofrecer ocitocina en lugar de misoprostol </li></ul><ul><ul><li>Recomendación: FUERTE </li></ul></ul><ul><ul><li>Calidad de evidencia: ALTA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La recomendación destaca los beneficios relativos de la ocitocina para prevenir la pérdida de sangre y los efectos secundarios del misoprostol </li></ul></ul></ul><ul><li>1 revisión sistemática </li></ul><ul><li>7 estudios clínicos con comparación directa </li></ul><ul><li>Estudio más grande > 18.000 mujeres </li></ul>
  • 19. 4. ¿Se debe ofrecer misoprostol sublingual (600 mcg) en lugar de ocitocina (10 UI im)? <ul><li>En el contexto del manejo activo del alumbramiento realizado por profesionales expertos no se debe ofrecer misoprostol sublingual </li></ul><ul><ul><li>Recomendación: FUERTE </li></ul></ul><ul><ul><li>Calidad de la evidencia: MUY BAJA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se recomiendan investigaciones adicionales con el fin de investigar el papel del misoprostol sublingual para prevenir la HPP </li></ul></ul></ul><ul><li>1 Revisión Sistemática </li></ul><ul><li>2 estudios clínicos, < 200 mujeres </li></ul><ul><li>1 estudio clínico, comparación con la sintometrina </li></ul>
  • 20. 5.¿Se debe ofrecer carbetocina (100 mg im) en lugar de ocitocina (10 UI im)? <ul><li>En el contexto del manejo activo del alumbramiento realizado por profesionales expertos no se debe ofrecer carbetocina intramuscular </li></ul><ul><ul><li>Calidad de la evidencia: BAJA </li></ul></ul><ul><ul><li>Recomendación: FUERTE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La recomendación le da mucho valor a que siendo igualmente efectivos la carbetocina es más cara que la ocitocina </li></ul></ul></ul><ul><li>1 Revisión Sistemática (3 RCT) </li></ul><ul><li>4 ICAs adicionales </li></ul><ul><li>La ICA más grande: 659 mujeres </li></ul>
  • 21. 6. Cuando no se usa el manejo activo del alumbramiento, ¿deberían administrarse uterotónicos como únicos agentes para prevenir la HPP? <ul><li>Cuando no se usa el manejo activo del alumbramiento, se debe ofrecer un agente uterotónico (ocitocina o misoprostol) para prevenir la HPP, siempre que se esté capacitado en su uso </li></ul><ul><ul><li>Recomendación: FUERTE </li></ul></ul><ul><ul><li>Calidad de la evidencia: MODERADA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esta recomendación destaca los beneficios potenciales del misoprostol para evitar la HPP. La administración oral del fármaco es fácil, aunque conviene recordar que hay un solo estudio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El único estudio clínico relevante para esta recomendación usó 600 mcg. Hay incertidumbre sobre la dosis mínima efectiva y la vía de administración y el balance eficacia/efectos indeseables </li></ul></ul></ul><ul><li>2 Revisiones Sistemáticas </li></ul><ul><li>Dos estudios sobre ocitocina ( 5 UI y 10 UI, 1221 mujeres en total) </li></ul><ul><li>Un estudio sobre misoprostol (1620 mujeres, parteras y enfermeras auxiliares) </li></ul>
  • 22. 7. ¿Cuándo se debe clampear el cordón para maximizar los beneficios para la madre y el recién nacido? <ul><li>Debido a los beneficios al corto término para el recién nacido, no se debe clampear el cordón antes de lo “necesario”, para aplicar tracción en el cordón en el manejo activo del alumbramiento </li></ul><ul><ul><li>Recomendación: DEBIL </li></ul></ul><ul><ul><li>Calidad de la evidencia: BAJA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se calcula que se debe esperar aproximadamente 3 minutos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si el recién nacido debe ser reanimado inmediatamente, quizás sea necesario el clampeo temprano </li></ul></ul></ul><ul><li>1 Revisión Sistemática </li></ul><ul><li>3 estudios clínicos adicionales </li></ul><ul><li>diferentes definiciones de clampeo temprano (10 seg – 1 min) y diferida (2 min – no latidos) </li></ul>
  • 23. 8. ¿Se debe usar la tracción controlada para el alumbramiento de la placenta en todas las mujeres? <ul><li>Dado que la evidencia actual para el manejo activo del alumbramiento incluye la tracción del cordón, no se recomienda un cambio en la práctica actual </li></ul><ul><ul><li>Recomendación: FUERTE </li></ul></ul><ul><ul><li>Calidad de la evidencia: MUY BAJA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se deben realizar investigaciones adicionales sobre los efectos de los componentes individuales del manejo activo del alumbramiento </li></ul></ul></ul><ul><li>No se encontró evidencia directa </li></ul><ul><li>los estudios sobre el drenaje del cordón no hicieron comparaciones; tracción y drenaje del cordón con uterotónicos (administrados de diferentes maneras) </li></ul>
  • 24. Conclusiones <ul><li>Se recomienda el manejo activo del alumbramiento con 10 UI de ocitocina IM/IV como patrón de referencia </li></ul><ul><li>El clampeo del cordón se debería diferir a menos que se demuestre un efecto negativo sobre el resultado materno </li></ul><ul><li>El uso del misoprostol puede ser una alternativa cuando no se dispone de ocitocina </li></ul><ul><ul><li>En caso de usar misoprostol es preferible usar 400 µg oral/sublingual </li></ul></ul>
  • 25. Estudios programados o en curso para la prevención de la HPP Multicéntrico (OMS) Hospital HPP ≥ 1000 ml Tracción del cordón No tracción del cordón Componente del manejo activo Argentina (CREP) Hospital HPP ≥ 1000 ml Anemia neonatal e infantil Ligadura temprana del cordón Ligadura tardía del cordón Componente del manejo activo Sud África Hospital HPP >= 300 ml en 30 min. Ocitocina Masaje uterino + Ocitocina Componente del manejo activo Hospital Hospital Hospital Parto en el hogar/ Matronas Lugar Sud África, Nigeria, Uganda HPP ≥ 500 ml Ocitocina Misoprostol + ocitocina Nueva combinación Pakistán HPP ≥ 500ml Placebo Misoprostol Medicación parenteral no disponible Bangladesh Pérdida de sangre promedio Placebo Misoprostol Medicación parenteral no disponible Argentina (CREP) HPP ≥ 1000 ml Ocitocina Carbetocina Nuevos uterotónicos País Resultado Control Intervención Tema
  • 26. Guía para la prevención de la hemorragia posparto (I)
  • 27. Guía para la prevención de la hemorragia posparto (II)
  • 28. www.crep.org.ar

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