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Prevencion julio chirinos

PREVENCION
Published on: Mar 4, 2016
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Transcripts - Prevencion julio chirinos

  • 1. Revista Peruana de Cardiología Mayo - Agosto 2006 129DRA. JOSEFINA MEDINA L.Estimaciones del Riesgo Cardiovascular Global en laPoblación Adulta de Arequipa Metropolitana: Resultados delEstudio PREVENCIONDra. Josefina Medina Lezama*; Dr. Julio Chirinos Medina**; Dr. Humberto Zea Díaz***; Dr. OscarMorey Vargas***; Juan F. Bolaños Salazar***; Dr. Fernando Corrales Medina***; Dra. Carolina CubaBustinza***; Dra. Zoila Valdivia Ascuña***; Dr. Mauricio Postigo MacDowall***; Dr. Edgar Muñoz-Atahualpa****; Dr. Julio Chirinos Pacheco*****ResumenAntecedentes: Para diseñar programas efectivos deprevención cardiovascular es necesario estimar nosolamente la prevalencia y características de los factoresde riesgo cardiovascular, sino también los patrones deriesgo global y la distribución poblacional de los sujetosen las diferentes categorías de riesgo absoluto.Población y Métodos: Estudiamos el riesgocardiovascular global (calculado mediante el puntaje deriesgo de Framingham) en una muestra representativade la población adulta de Arequipa Metropolitana de20-80 años de edad constituida por 1878 adultos,seleccionados en forma probabilística, multietápica,estratificada y por conglomerados.Resultados: Se estimó que un 83.9% de la poblaciónadulta (IC al 95%=82.3-85.5) presenta un riesgo <10%, un 10.4% (IC al 95%=9.2=11.7) presenta unriesgo entre 10 y 20% y un 5.7% (IC al 95%=4.8-6.7)presenta un riesgo >20% de sufrir un evento coronarioen los siguientes 10 años. Esto significa que, sólo en laciudad de Arequipa, existen 60,673 (IC al 95%=53,723-67,623) adultos en riesgo moderado y 33,143 (ICal 95%=27,917-38,369) adultos en riesgo alto paraun evento coronario. El riesgo global se incrementómarcadamente con la edad (p<0.0001), de modoque el 15.4% (IC al 95%=12.3-19.0) de mujeres y el18.7% (IC al 95%=15.1-23.1) de hombres mayores de50 años demuestran se encuentran en la categoría dealto riesgo. A pesar de que sólo una minoría (<3%)de sujetos menores de 50 años presentan alto riesgocardiovascular, el 27.6% (IC al 95%=19.7-37.3) desujetos de alto riesgo son menores de 50 años.Conclusiones: La población adulta de Arequipademuestra un alto riesgo cardiovascular global,particularmente en adultos mayores de 50 años. Aunquela categoría de alto riesgo cardiovascular es pocofrecuente en adultos jóvenes, la distribución etárea denuestra población determina que aproximadamente 1de cada 4 adultos en alto riesgo sean menores de 50años. Esta distribución poblacional representa un retopara la detección costo-efectiva de una importanteproporción de adultos en alto riesgo cardiovascular.Palabras Clave: riesgo cardiovascular, epidemiología,prevención cardiovascular, Arequipa, estudioPREVENCION.SummaryBackground: In order to design effective cardiovascularprevention programs, it is necessary not only toaccurately estimate the prevalence and characteristics ofcardiovascular risk factors, but also the patterns of global(*): Investigadora Principal del Estudio PREVENCION. Institutode Investigación de la Universidad Católica Santa María.Facultad de Medicina Humana, Arequipa, Perú. ProfesorPrincipal de la Facultad de Medicina Humana de laUniversidad Nacional de San Agustín. Arequipa, Perú.(**): Instructor, Facultad de Medicina de la Universidad de Miami.Miami, FL. USA.(***): Investigador Asociado, Instituto de Investigación de laUniversidad Católica Santa María. Facultad de MedicinaHumana. Arequipa, Perú.(****):Médico Asistente, Hospital Nacional Carlos Alberto SeguínEscobedo, ESSALUD.Arequipa, Perú. Director, LaboratoriosMuñoz, AQP, Perú.(*****):Profesor Principal de la Facultad de Medicina Humana de laUniversidad Nacional de San Agustín. Arequipa, Perú.Institución donde se realizó el trabajo: Instituto de Investigación de la Universidad Católica SantaMaría.Facultad de Medicina Humana.Correspondencia: Dra. Josefina Medina Lezama Instituto de Investigacion PREVENCION. Los Guindos 104.Cayma. Arequipa, Peru. Telefono: (54)251518.Email: jmedina@prevencionperu.orgTRABAJO ORIGINAL
  • 2. Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXII Nº 2130Estimaciones del Riesgo Cardiovascular Global en la Población Adulta de Arequipa Metropolitanacardiovascular risk and the population distribution ofsubjects in the different categories of absolute risk.Study Population and Methods: We studied theglobal cardiovacular risk (estimated by the Framinghamrisk score) in a representative sample of the adultpopulation of Metropolitan Arequipa, consisting of 1878adutls aged 20-80 years. The sampling strategy wasprobabilistic, multistaged, stratified and clustered.Results: We estimated that 83.9% of the adultpopulation (95%CI=82.3-85.5) demonstrates <10%risk, 10.4% (95%CI=9.2-11.7) demonstrates 10-20%risk and 5.7% (IC al 95%=4.8-6.7) demonstrates>20% risk of experiencing a coronary event in thenext 10 years. This means that, in Arequipa city only,there are 60,673 (95%CI= 53,723-67,623) adults inmoderate-risk and 33,143 (95%CI=27,917-38,369)adults in high-risk for a coronary event. Global riskincreased markedly with increasing age (p<0.0001),such that 15.4% (95%CI=12.3-19.0) of women and18.7% (95%CI=15.1-23.1) of men older than 50 yearsof age are in the high-risk category. Depite the factthat only a minority (<3%) of subjects younger thanage 50 demonstrate high cardiovascular risk, 27.6%(95%CI=19.7-37.3) of high-risk subjects are youngerthan 50 years of age.Conclusions: The adult population of Arequipademonstrates high global cardiovascular risk, particularlyamong subjects older than age 50. Although thehigh-risk category is unfrequent in young adults, theage distribution of our population determines thatapproximately 1 in 4 high-risk adults are younger than50 years of age. This population distirbution represents achallenge for the cost-effective detection of an importantpropotion of high-risk adults.Keywords: cardiovascular risk, epidemiology,cardiovascular prevention, Arequipa, PREVENCIONStudy.AntecedentesLas enfermedades cardiovasculares son una causaemergente de muerte en países en vías de desarrollo,reflejando la transición epidemiológica que se asociaa cambios en los estilos de vida y el incremento enla incidencia y prevalencia de condiciones crónicasque promueven las enfermedades cardiovasculares(1-6). El Perú y otros países de América Latinamuy probablemente demostrarán un incrementoen la incidencia y prevalencia de enfermedadescardiovasculares en los próximos años si no se llevan acabo estrategias de control apropiadas (7-10).Para diseñar programas apropiados de prevenciónes necesario estimar con precisión no solamente laprevalencia y las características de los factores de riesgocardiovascular, sino también los patrones de riesgocardiovascular global y la distribución poblacionalde los sujetos en las diferentes categorías de riesgoabsoluto. Para ello se requieren estudios poblacionalesque empleen un muestreo adecuado para obtener unamuestra verdaderamente representativa de la poblaciónde interés, así como una evaluación exhaustiva de losdistintos factores de riesgo cardiovascular. No existenestudios previos en relación al riesgo absoluto depoblaciones en el Perú.Aquí reportamos los hallazgos en relación a los patronesepidemiológicos de riesgo cardiovascular global enla población adulta de Arequipa, provenientes delestudio de investigación PREVENCION (Estudio dela Prevalencia de Enfermedades Cardiovasculares yFactores de Riesgo Coronario en Arequipa) (11).Población y MétodosDiseño de la Estrategia de muestreoLos objetivos generales, diseño, plan y esquemaoperativo del estudio PREVENCION han sido publicadosanteriormente (11). PREVENCION es un estudiopoblacional realizado en la ciudad de Arequipa, lasegunda ciudad más poblada del Perú. La primera fasede PREVENCION es un estudio poblacional de cortetransversal diseñado para determinar la prevalencia deenfermedades cardiovasculares y factores de riesgocardiovascular en la población adulta de ArequipaMetropolitana. Los detalles del estudio han sidopublicados previamente (11). Brevemente, la ciudadde Arequipa fue considerada ideal para un estudio deesta naturaleza, por contar con varias características,incluyendo su geografía relativamente compacta, unnúmero de habitantes suficientemente grande paraproporcionar una muestra adecuada y el númerorelativamente bajo de hospitales de referencia, todo loque facilitará el seguimiento prospectivo planeado parauna segunda fase del estudio. El marco muestral para elestudio se obtuvo del Instituto Nacional de Estadística eInformática (INEI) y se basó en el último censo nacional(11). La estrategia de muestreo se diseñó para obteneruna muestra representativa probabilística, multietápicay estratificada de acuerdo a zonas geográficas y estratossocioeconómicos. Nuestra muestra mínima debía incluirun mínimo de 1600 individuos y como mínimo 200individuos por género en grupos etáreos predefinidos(20-34, 35-49, 50-64, y 65-80) para poder contar conun poder estadístico adecuado para detectar diferenciasentre los subgrupos de edad y género. Esto se logró através de un exceso deliberado de muestreo de sujetosmayores de 65 años para mejorar la precisión de las
  • 3. Revista Peruana de Cardiología Mayo - Agosto 2006 131DRA. JOSEFINA MEDINA L.estimaciones de este grupo etáreo. La tasa de respuestageneral fue de 85.3% y la muestra final consistióde 1878 individuos (867 varones y 1011 mujeres)pertenecientes a 626 familias.El contacto inicial con los participantes se realizó por losinvestigadores en las viviendas de los participantes. Acontinuación los participantes fueron citados al Centrode Investigación donde se realizó una evaluacióncardiovascular exhaustiva que incluyó cuestionariosepidemiológicos, medición de la presión arterial,exámenes bioquímicos en suero en ayunas y otrasdeterminaciones que se resumen en la Tabla 1. Elestudio fue aprobado por el comité de Investigaciónde la Universidad Católica de Santa Maria, y seobtuvo consentimiento informado de cada uno de losparticipantes.Determinación de la presión arterialLa entrevista incluyó preguntas sobre el diagnostico ytratamiento de hipertensión arterial. La presión arterialfue medida entre las 7 AM y 10 AM. La determinaciónfue realizada utilizando un esfigmomanómetro demercurio en el brazo dominante después de unperiodo de descanso de por lo menos 5 minutos, con elmétodo auscultatorio y de acuerdo a recomendacionesinternacionales (11, 12, 13). Se realizaron por lo menos2 medidas en dos días diferentes, obteniéndose unvalor final promedio de presión sistólica y diastólica.Análisis BioquímicosSe obtuvieron muestras de sangre venosa en ayunaspara determinar la concentración de glucosa sérica,colesterol total, colesterol de las lipoproteínas de bajadensidad (LDL), colesterol de las lipoproteínas dealta densidad (HDL) y triglicéridos (Ensayo Roche enanalizador Cobas Mira) (11).Estimación del Riesgo Cardiovascular GlobalParaestimarelriesgoglobaldeenfermedadcardiovascularutilizamos el sistema de puntaje de Framingham (14).Este puntaje toma en cuenta el género, la edad y lapresencia de indicadores de riesgo cardiovascular talescomo el colesterol total, el colesterol de baja densidad,el hábito de fumar, y la presión arterial sistólica paragenerar un puntaje global que indica el riesgo absolutode sufrir un evento coronario en los siguientes 10 años(14). El puntaje de Framigham es utilizado ampliamentepara el manejo clínico de condiciones como dislipidemiase hipertensión arterial (14, 15) y también como unaherramienta epidemiológica (16).Se estratificó a la población de acuerdo al riesgo de sufrirun evento coronario en los siguientes 10 años de acuerdoal puntaje de Framingham (14). Se clasificó a cada sujetocomo de riesgo bajo (<10%), riesgo moderado (de10 a 20%) y riesgo alto (>20%). Se incluyó aquellossujetos con condiciones de riesgo “equivalentes” deenfermedad coronaria (17) en el estrato de alto riesgoindependientemente del puntaje de Framingham. Paraeste efecto se consideraron las siguientes condicionesde riesgo “equivalentes” de enfermedad coronaria:enfermedad vascular periférica, aneurisma abdominalaórtico, enfermedad de la arteria carótida, insuficienciarenal crónica o diabetes mellitus.Análisis EstadísticoEl análisis estadístico tomó en cuenta la estrategia demuestreo complejo, estratificado y multietápico delestudio. Se calcularon pesos de muestreo para cada unode los sujetos estudiados acorde con la distribución deedad y sexo de la población. Esta estrategia de análisispermitió estimaciones puntuales exactas que toman encuenta el diseño de la muestra, de acuerdo al cual ciertosgrupos etáreos se muestrearon en exceso en formadeliberada para incrementar el poder estadístico de losanálisis de subgrupos. Las estimaciones puntuales paratodos los parámetros calculados se realizaron utilizandolos pesos de muestro, y las varianzas se calcularontomando en cuenta la estrategia compleja de muestreo,ya que de no tomarse en cuenta, ocurren distorsiónde las estimaciones, subestimación de la varianza einflación del error de tipo I (18). Los datos para lasvariables continuas se presentan como promedios,mientras que las proporciones son presentadas comofrecuencias y porcentajes, con intervalos de confianza(IC) al 95%. Para los análisis de datos se utilizó el módulopara muestras complejas de SPSS para Windows,versión 13 (Chicago, IL). Previamente al análisis sediseñó un archivo de plan de análisis que considerólos estratos, las unidades primarias y secundariasde muestreo, y el peso muestral de cada individuo.Los procedimientos de estimación de frecuencias seutilizaron para las estimaciones de prevalencia cruday específica para los diferentes grupos etéreos. Elmódulo de modelos lineales generales se utilizó paraestimaciones de promedios de variables cuantitativasy comparaciones de tales variables entre los diferentessubgrupos. Todos los modelos fueron evaluados paraasegurar que se cumplían con los requisitos adecuados,tales como linearidad, normalidad, equivalencia devarianzas, y ausencia de colinearidad que pudiesealterar las estimaciones. Se utilizó la regresión logísticaunivariada y multivariada para evaluar el riesgo depresentar variables binarias tales como la presencia oausencia de alto riesgo para enfermedad coronaria a 10años. Las interacciones entre edad y sexo se evaluaronestadísticamente mediante la adición de términos deproducto añadidos a los modelos de regresión.Para permitir comparaciones con otros estudios tanto
  • 4. Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXII Nº 2132Estimaciones del Riesgo Cardiovascular Global en la Población Adulta de Arequipa Metropolitanaen el Perú como en otras poblaciones hispánicas oAndinas se incluyeron tanto proporciones crudas comoproporciones específicas para cada grupo etáreo. Paralas proporciones relacionadas con la edad, los datos sepresentan de manera separada para hombres y mujeresen 4 subgrupos etáreos pre-definidos (20-34, 35-49, 50-64 y 65-80 años). Todas las pruebas estadísticas fueronbilaterales (de 2 colas) y la significancia estadística sedefinió como un valor de α menor a 0.05.ResultadosLa edad promedio de los sujetos en nuestro estudio fuede 48.5 años en las mujeres y 49.6 años en los varones.Las mujeres constituyeron la mayoría de la muestra, loque fue cierto para cada uno de los subgrupos etáreos.Parámetros demográficos, clínicos, antropométricos ylaboratoriales de importancia en la muestra se resumenen la Tabla 2.Estimaciones de Puntaje de FraminghamEl puntaje promedio de Framingham fue de 5.62 (IC al95%=5.08-6.16) en mujeres y 5.06 (IC al 95%=4.50-5.63) en hombres. La Figura 1 muestra las estimacionespuntuales e intervalos de confianza al 95% para elpromedio de puntajes de Framingham en hombresy mujeres de diferentes grupos etáreos. El puntajede Framingham se incrementó marcadamente con laedad en hombres (p<0.0001) y mujeres (p<0.0001).Aunque la figura incluye los datos de hombres ymujeres, es importante señalar que los riesgos absolutoscorrespondientes a estos puntajes difieren entre hombresy mujeres a cualquier edad (14), de modo que éstospuntajes sólo son directamente comparables entregrupos etáreos de un mismo género, pero no entrehombres y mujeres.Estimaciones de Riesgo Cardiovascular AbsolutoEn el total de la población adulta, se estimó que un83.9% (IC al 95%=82.3-85.5) presenta un riesgo <10%, un 10.4% (IC al 95%=9.2=11.7) presenta unriesgo entre 10 y 20% y un 5.7% (IC al 95%=4.8-6.7)presenta un riesgo >20% de sufrir un evento coronarioen los siguientes 10 años. En términos de número depobladores adultos de Arequipa Metropolitana, seencontró que 490,686 (IC al 95%=457,769-523,603)pertenecen al grupo de bajo riesgo (<10%), 60,673 (ICal 95%=53,723-67,623) al grupo de riesgo moderato(10-20%) y 33,143 (IC al 95%=27,917-38,369) algrupo de alto riesgo (>20%).La figura 2A muestra una comparación directa de laproporción de hombres y mujeres en cada grupo etáreoque demuestran un riesgo de enfermedad coronariaa 10 años >10%. La proporción total de sujetos conun riesgo >10% fue de 16.1 (IC al 95%=14.5-17.7),la que corresponde a 93,816 adultos en ArequipaMetropolitana (IC al 95%=85,389-102,243). Laproporción de hombres con un riesgo >10% fuesignificativamente más alta (25.5%; IC al 95%=22.7-28.5) que la proporción de mujeres (6.9%; IC al95%=5.7 a 8.2; p<0.0001). Tanto en hombres comoen mujeres, se observó un incremento marcado en laproporción de adultos con un riesgo de enfermedadcoronaria a 10 años >10% a medida que se incrementala edad, siendo este incremento significativamente másmarcado en los hombres (p para interacción sexo-edad= 0.02). De este modo, la proporción de hombres enesta categoría de riesgo fue significativamente másalta que en las mujeres después, pero no antes de 35años de edad, siendo la diferencia más marcada en losgrupos de edad avanzada. Se encontró que el 76.2%de hombres mayores de 50 años pertenecen a estacategoría de riesgo (IC al 95%=71.0-80.7), siendo estaproporción mucho menor entre las mujeres (23.8%; ICal 95%=20.2-27.8%; p<0.0001). Se estimó que enArequipa Metropolitana existen 69,918 sujetos mayoresde 50 años con un riesgo de un evento coronario a los10 años >10% (IC al 95%=64,396-75,440).Se encontró que el 5.7% de la población (IC al95%=4.8-6.7) pertenece a la categoría de altoriesgo (>20%) para sufrir un evento coronario en lossiguientes 10 años. Esta proporción fue levementemas alta en hombres (6.6%; IC al 95%=5.3-8.3) queen mujeres (4.7%; IC al 95%=3.8-5.9; p=0.03). Lafigura 2B muestra la proporción de hombres y mujeresen cada grupo etáreo que demuestran un riesgo deenfermedad coronaria a 10 años >20%. Se observaun incremento marcado en la proporción de sujetosque pertenecen a esta la categoría de alto riesgo conla edad, siendo este incremento similar entre hombresy mujeres (p para interacción sexo-edad >0.05). El15.4% (IC al 95%=12.3-19.0) de mujeres y el 18.7%(IC al 95%=15.1-23.1) de hombres mayores de 50 añospertenecen a esta categoría de riesgo. Se estimó queactualmente existen 23,983 adultos mayores de 50 años(IC al 95%=20,197-27,767) en alto riesgo de sufrir unevento coronario en los siguientes 10 años.Distribución Poblacional de los Sujetos en AltoRiesgoDebido a que la población de Arequipa (al igualque la población urbana del Perú) se encuentra enestadíos intermedios de la transición epidemiológica,es particularmente importante tener en cuenta ladistribución etárea de la población además de lasproporciones de sujetos en riesgo dentro de cada grupoetáreo.
  • 5. Revista Peruana de Cardiología Mayo - Agosto 2006 133DRA. JOSEFINA MEDINA L.Tabla 1. Resumen de los Componentes y Mediciones realizadas en el EstudioPREVENCIONEntrevista Se recolecta información acerca del uso de tabaco, dieta, actividad física, estréspsicológico, ocupación, consumo de alcohol, nivel socioeconómico y educativo,historia de enfermedad cardiovascular diagnosticada, acceso a atención de salud,información psicosocial, condiciones médicas mórbidas generales, cuestionario paraevaluar el riesgo de apnea obstructiva del sueño y calidad del sueño, historia repro-ductiva, uso de anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal y cuestionarioepidemiológico para evaluar la exposición a triatominos.Examen físicocompleto y medidasantropométricasSe evalúan la estatura, el peso, el índice de masa corporal, el perímetro de cintura,perímetro de cadera, cociente cintura:cadera, cociente cintura:estatura, perímetrodel brazo, perímetro del muslo, diámetro abdominal sagital, y varias mediciones depliegues subcutaneous utilizando calipers de tensión constante. Se realizó un exa-men físico completo con énfasis en el sistema cardiovascularPresión ArterialBraquialSe determina la presión arterial braquial sistólica (inicio de los ruidos de Korotkoff)y diastólica (fase V) en varias mediciones de acuerdo a recomendaciones del JNC-7.Exámenes delaboratorio básicosSe determinan la concentración de hemoglobina, el hematocrito, el recuento leucoci-tario (con recuento diferencial), el recuento plaquetario, el volumen plaquetario medio,la glucosa sérica en ayunas, el colesterol total, el colesterol de las lipoproteínas dealta densidad (HDL), los triglicéridos, el colesterol de las lipoproteínas de baja den-sidad (tanto calculado mediante la fórmula de Friedwald como medido directamente)y mediciones de proteína C-reactiva (PCR) con ensayos de alta sensibilidad.Análisis en orina Microalbuminuria (Cociente Microalbúmina:creatinina)Seroprevalencia deinfección por T. cruziSe realizan pruebas de ELISAe inmunofluorescencia para evaluar la seroprevalenciade infección por T. cruziElectrocardiogramaen reposo de 12 deri-vacionesSe realiza un análisis de ritmo y morfológico estándar, cálculos de intervalos deconducción, intervalo QTc y mediciones de la dispersión del intervalo QTcVariabilidad de la Fre-cuencia CardiacaSe realizan registros de 5minutos en la mañana del ritmo cardiaco en reposo paraobtener parámetros relacionados a la variabilidad de la frecuencia cardiaca en eldominio temporal (SDNN, SDANN, índice de SDNN, RMSSD, PPn50, PPn6.25%,COV, frecuencia cardiaca promedio, frecuencia cardiaca máxima y frecuencia car-diaca mínima) y el dominio de frecuencias (periodograma).Tonometría radia yEsfigmocardiografíaSe utiliza el aparato Sphygmocor (Atcor Medical, Australia) para realizar medicionesde la presiones arteriales centrales (aórticas): presión aórtica sistólica, diastólica ypresión aórtica de pulso, presión promedio en la aorta durante la sístole, presión pro-medio en la aorta durante la diástole, presión de aumento, índice de aumento, tiempoal rebote de la onda (Tr), integral presión-tiempo en sístole (índice tensión-tiempo),integral presión-tiempo en diástole, índice de Buckberg, y dP/dT aórtico máximo.Indice tobillo-braquial Se basa en mediciones de la presión sistólica mediante doppler en ambas arterialbraquiales, dorsales pedias y tibiales posteriores.Espesor miointimal Se evalúa mediante ultrasonografía digital en modo B de alta resolución (10 MHz) deambas arterias carótidas comunes y el uso de software específico para este propósito(Sonocalc; Sonosite, USA).
  • 6. Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXII Nº 2134Estimaciones del Riesgo Cardiovascular Global en la Población Adulta de Arequipa MetropolitanaEcocardiografía trans-torácicaSe realiza un examen ecocardiográfico para evaluar la fracción de eyección del ven-trículo izquierdo, doppler pulsado del influjo mitral y el tracto de salida del ventrículoizquierdo, doppler tisular del anillo mitral (medial y lateral), evaluación visual de lamotilidad miocárdica regional, determinaciones de la masa ventricular izquierda,tamaño auricular izquierdo (y volumen auricular izquierdo)Elasticidad Carótida yAórticaSe realizan determinaciones ultrasonográficas del diámetro interno máximo y mínimode ambas arterias carótidas comunes y la aorta proximal. Mediante el uso de esfig-mocardiografía y ultrasonido, se determinan la distensibilidad, indice beta de durezaarterial, deformación, módulo elástico incremental, módulo elástico de Peterson,espesor parietal relativo (carótidas) y módulo elástico de Young (carótidas)Velocidad de Onda dePulsoSe determina la velocidad de onda de pulso (VOP) carótidea-femoral, carotídea-radialy femoral-pedia mediante Doppler simultáneo y software para este propósitoCardiografía por Im-pedanciaSe determinan el volumen de eyección, el gasto cardiaco, la resistencia vascularsistémica, el compliance arterial total, el contenido de fluido torácico, el periodo depre-eyección y el tiempo de eyección del ventrículo izquierdoMonitoreo Ambula-torio de la PresiónArterialSe realizan monitoreos de presión arterial de 24 horas a todos los sujetos hipertensosy a un grupo selecto de sujetos normotensos (para fines de comparación) medianteel uso de monitores digitales TM-2430 (A&D; Japón)Compliance Arte-rial Total y ElastanciaArterial TotalSe determina el compliance arterial total mediante el cociente volumen de eyección:presión de pulso y la elastancia arterial total mediante el cociente presión telesistólica:volumen de eyecciónInhibidores Endóge-nos de la Sintasa deOxido NítricoSe realizan mediciones de la dimetilarginina asimétrica (ADMA), N-monometil arginina(L-NMMA), y L-arginina (sustrato natural de la sintasa de óxido nítrico) en sueromediante cromatografía líquida/espectrometría de masa (Laboratorios Metametrix;GA, USA)Determinación delTamaño y contenidode las partículas delipoproteínasSe realiza cromatografía líquida de alta performance (HPLC) para determinar eltamaño promedio de las partículas de lipoproteínas de alta densidad, baja densi-dad, muy baja densidad y quilomicrones. Se determina el contenido de triglicéridosy colesterol en cada una de las 18 subpoblaciones de lipoproteínas determinadaspor los picos cromatográficos (Método Liposearch; Laboratorios Skylight Biotech;Akita, Japón)Otros marcadores deRiesgoSe determinan las concentraciones de proteina C-reactiva (ensayos de de altasensibilidad), NT-proBNP (Ensayo Elecsys; Roche) y Coenzima Q10 (LaboratoriosMetametrix; GA, USA).Determinación de lacapacidad de eflujocelular de las partícu-las lipoproteicas dealta densidad (HDL)En un subgrupo de participantes, se realizan mediciones de la capacidad del sueropara inducir eflujo de colesterol en fibroblastos en cultivo (Dr. Armando Mendez;Instituto para la Investigación de la Diabetes; Miami, FL, USA). Se determinan,específicamente, el eflujo total y mediado por el receptor ABCA-1 como medidasfuncionales de las lipoproteínas de alta densidad en cada sujeto.
  • 7. Revista Peruana de Cardiología Mayo - Agosto 2006 135DRA. JOSEFINA MEDINA L.Tabla 2. Características selectas de la muestra y estimaciones poblacionales deparámetros antropométricos y bioquímicos de importancia
  • 8. Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXII Nº 2136Estimaciones del Riesgo Cardiovascular Global en la Población Adulta de Arequipa MetropolitanaFigura 1. Estimaciones puntuales e intervalos de confianza al 95% para lospromedios de puntaje de Framingham en hombres y mujeres de diferentesgrupos etéreos.Figura 2. Estimaciones puntuales intervalos de confianza al 95% de la proporciónde hombres y mujeres de diferentes grupos etéreos que demuestran un riesgoabsoluto >10% (A) y >20% (B)
  • 9. Revista Peruana de Cardiología Mayo - Agosto 2006 137DRA. JOSEFINA MEDINA L.Figura 3. Distribución poblacional de los sujetos en alto riesgo (>20%) desufrir un evento coronario en los siguientes 10 años.Figura 3A: número de adultos hombres y mujeres en alto riesgo en cadagrupo etáreo.
  • 10. Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXII Nº 2138Estimaciones del Riesgo Cardiovascular Global en la Población Adulta de Arequipa MetropolitanaFiguras 3B-D: Proporción depobladores (B), mujeres (C)y hombres (D) en alto riesgoque pertenecen a cada grupoetáreo.
  • 11. Revista Peruana de Cardiología Mayo - Agosto 2006 139DRA. JOSEFINA MEDINA L.La figura 3 demuestra la distribución poblacional delos sujetos que demuestran un alto riesgo (>20%) desufrir un evento coronario en los siguientes 10 años. Enla figura 3A se muestran las estimaciones del númerode adultos hombres y mujeres de 20-80 años de edaden Arequipa Metropolitana que se encuentran en lacategoría de alto riesgo en cada grupo etáreo. En lafigura 3B se muestra la proporción de sujetos en altoriesgo que pertenecen a cada grupo etáreo y las figuras3C y 3D muestran análisis similares al del a figura 3B,pero estratificados por género. Se observa que, si bienes cierto que la mayoría de sujetos en la categoría dealto riesgo son mayores de 50 años, una importanteproporción de sujetos en alto riesgo pertenecen agrupos de menor edad. Se encontró que el 27.6%(IC al 95%=19.7-37.3) de sujetos de alto riesgo sonmenores de 50 años. La proporción fue de 21.6%entre las mujeres (IC al 95%=11.9-35.9) y 32% entrelos hombres (IC al 95%=21.2-45.2). Se estimó queen Arequipa Metropolitana existen actualmente 9,160adultos menores de 50 años (IC al 95%=5,481-12,839)en alto riesgo de sufrir un evento coronario en lossiguientes 10 años.Distribución Poblacional de los Sujetos enRiesgo Moderado o AltoSe realizaron análisis similares para determinar ladistribución poblacional de los sujetos en riesgomoderado o alto (>10%) para enfermedad coronariaen los siguientes 10 años. Se encontró que un 25.5%sujetos con riesgo moderado a alto son menores de50 años (IC al 95%=20.6-31.1). Esta proporción fuede 28.0% entre los hombres (IC al 95%=22.3-34.5) y16.4% entre las mujeres (IC al 95%: 9.2-27.4%). Seestimó que existen 23,898 (IC al 95%=17,911-29,885)adultos menores de 50 años con un riesgo >10% desufrir un evento coronario en los siguientes 10 años.DiscusiónEn este artículo reportamos datos relacionados alriesgo cardiovascular global de la población adulta noinstitucionalizada de Arequipa Metropolitana. Dada laalta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular enesta población (19-25), encontramos que proporcionesimportantes de la población pertenecen a las categoríasde riesgo moderado o alto para sufrir un eventocoronario en los siguientes 10 años. Así, el 10.4% dela población presenta un riesgo moderado (10-20%) desufrir un evento coronario a 10 años, en tanto que el5.7% presenta un riesgo alto (>20%). Estimamos que,solo en la ciudad de Arequipa, existen actualmentemás de 30,000 adultos en alto riesgo para un eventocoronario en los siguientes 10 años.Como se esperaba, las estimaciones de riesgo globalse incrementaron marcadamente con la edad tantoen hombres como en mujeres. Del mismo modo,la proporción de sujetos en riesgo moderado o altose incrementó marcadamente con la edad. Aunquelas estimaciones de proporciones correspondientesa las categorías de riesgo moderado o alto fueronrelativamente bajas dentro de los grupos menores de50 años, encontramos que aproximadamente 1 decada 4 adultos en alto riesgo son menores de 50 años,lo que resulta en gran parte de la distribución etárea dela población adulta de Arequipa, que (al igual que lapoblación urbana del Perú) consta en su gran mayoríade personas relativamente jóvenes.Nuestro estudio representa el primer reporteepidemiológico de riesgo cardiovascular global en unestudio poblacional de tamaño adecuado en una ciudadPeruana. Aunque se han realizado importantes esfuerzospara determinar la prevalencia y patrones poblacionalesde factores de riesgo coronario en poblaciones Peruanas(19-28), sólo mediante el conocimiento del riesgocardiovascular global y su distribución poblacional esposible un diseño estratégico efectivo de programas deprevención de enfermedades cardiovasculares. Nuestroestudio cuenta con un tamaño adecuado de la muestra ymétodos rigurosos de muestreo. La muestra obtenida fuecuidadosamente seleccionada para ser representativade Arequipa Metropolitana, incorporando los distintosestratos socioeconómicos y geográficos (13). Lastécnicas de muestreo aseguraron un poder estadísticoadecuado para análisis de subgrupos de edad y sexo, y eluso de pesos de muestreo y métodos adecuados para elanálisis estadístico de los datos (de acuerdo al complejodiseño muestral del estudio) permitieron cálculosadecuados de las estimaciones puntuales e intervalosde confianza. Estas características metodológicas sonsumamente importantes y no deben ser pasadas poralto en estudios epidemiológicos.Estimaciones de Riesgo Global en la Población:Diferencias de Edad y GéneroComo se esperaba, encontramos importantesdiferencias de edad y género en el riesgo cardiovascularde la población. Se observó un incremento marcado enel riesgo cardiovascular con la edad. Este fenómeno sedebe no solamente a que la edad es un componenteimportante del puntaje de Framingham, sino tambiénal incremento importante de otros determinantes deriesgo cardiovascular con la edad avanzada (tales comola hipertensión sistólica y la hipercolesterolemia) (19-25). Sin embargo, es importante señalar que nuestrosprevios hallazgos demuestran que ciertos factores deriesgo cardiovascular son más prevalentes en personas
  • 12. Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXII Nº 2140Estimaciones del Riesgo Cardiovascular Global en la Población Adulta de Arequipa Metropolitanajóvenes en la población adulta de Arequipa, tales comoel hábito de fumar (22, 25), el cual es un componenteimportante para la estimación del riesgo cardiovascularglobal (14).La prevalencia y patrones de hipertensión arterialy cambios de presión arterial sistólica con la edad,la prevalencia y patrones de dislipidemia, así comola prevalencia de factores de riesgo directamenteasociados al estilo de vida encontrados en el estudioPREVENCION se reportan en detalle separadamente(19-22). Sin embargo, es importante mencionar algunoshallazgos relevantes para la interpretación de los datosde riesgo global que se presentan aquí, en particularen lo referente a diferencias de riesgo entre hombresy mujeres. Encontramos que el incremento con laedad en la prevalencia de ciertos factores de riesgocardiovascular tales como la hipertensión arterial,la hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemia, ladislipidemia aterogénica y la obesidad abdominal sonsignificativamente mas marcados en las mujeres que enlos hombres (19-21, 23-25). Así, las mujeres presentantasas de prevalencia más elevadas de hipertensónarterial, dislipidemia, obesidad abdominal y síndromemetabólico que los hombres después de los 50 años (19-21, 23-25). También encontramos que la prevalenciade colesterol HDL disminuido es mayor en las mujeresa cualquier edad en la vida adulta (20, 21, 23). Esinteresante notar que, a pesar de estas diferencias degénero en el incremento de la prevalencia de factoresde riesgo cardiovascular con la edad, encontramos queel incremento en el riesgo global fue más marcado entrelos hombres, hallazgos que demuestran la importanciacuantitativa del género como determinante del riesgocardiovascular global.Distribución Poblacional de los Sujetos en AltoRiesgoUn programa adecuado para la prevención deenfermedades cardiovasculares debe incluir unacombinación de 2 componentes estratégico: lascampañas a gran escala para combatir los factoresde riesgo modificables más comunes y la detección ytratamiento agresivo de sujetos en alto riesgo. El primercomponente tiende a abarcar sujetos en todos los estratosde riesgo. A pesar de que éstos sujetos demuestran, enpromedio, un riesgo individual relativamente bajo, talcomponente tiene el potencial de prevenir un grannúmero de eventos cardiovasculares, ya que abarca a ungran número de individuos. Este componente tiene uncosto per capita relativamente bajo, de modo que resultaen una relación favorable entre costo y efectividad. Elsegundo componente debe abarcar una proporciónmás pequeña de la población (sujetos en alto riesgo)y emplear estrategias más agresivas de tratamiento.Aunque el costo per capita de este último componentees relativamente alto, el alto riesgo individual de estossujetos (que determina una reducción cuantitativamenteimportante en el riesgo absoluto con la introducción deestrategias de prevención), trae consigo una favorablerelación de costo/efectividad. De este modo, es de sumaimportancia conocer la distribución poblacional de lossujetos de alto riesgo para diseñar estrategias para sudetección.Encontramos que, a pesar de que la proporción desujetos en alto riesgo cardiovascular es baja antes de los50 años, el 27.6% (IC al 95%=19.7-37.3) de pobladoresadultos en alto riesgo cardiovascular son menores de50 años. Esta distribución poblacional representa unreto para la detección costo-efectiva de una importanteproporción de adultos en alto riesgo cardiovascular. Estefenómeno responde a las características demográficasde nuestra población, la cual es determinada en granparte por el estadío de la transición epidemiológica. Eneste sentido, existen diferencias importantes con lospaíses desarrollados, en los que la edad promedio de lapoblación es mayor que en el Perú (debido al incrementode la expectativa de vida desde hace ya varias décadasy otros fenómenos tales como la expansión poblacionaldespués de la 2da guerra mundial en países como losEstados Unidos). Es necesario tomar en cuenta quelas amplias diferencias en la distribución etárea de laspoblaciones hacen imposible una comparación directade las proporciones crudas de las diferentes categoríasde riesgo. En cambio, cualquier comparación debeobedecer a tasas específicas de sexo y grupo etáreo.Finalmente, es importante considerar que, incluso sino hubiesen incrementos en la prevalencia de factoresde riesgo cardiovascular dentro de cada grupo etáreoen las siguientes décadas en el Perú, se producirá unmarcado incremento en el riesgo global de la poblaciónal incrementarse la proporción de sujetos en los gruposetáreos de mayor edad.Consideraciones para la aplicación del puntajede Framingham en nuestra poblaciónEs importante tomar en cuenta las diferencias en losparámetros utilizados para calcular el riesgo globalentre nuestra población y las poblaciones de paísesdesarrollados (de donde provienen los sistemas depredicción de riesgo global tales como el puntaje deFramigham utilizado en este estudio).Un aspecto importante a considerar es que el puntajede Framingham utiliza la presión braquial sistólica comoparámetro de riesgo, por lo que es importante considerarsus determinantes. Es importante señalar que el valorpredictivo de la presión sistólica en el brazo respondea su correlación con la presión sistólica en la aorta, yaque los órganos blancos (tales como el riñón, el corazón
  • 13. Revista Peruana de Cardiología Mayo - Agosto 2006 141DRA. JOSEFINA MEDINA L.y el cerebro) están expuestos a la presión aórtica y noa la presión braquial (29-31). Es también importantenotar que la presión braquial sistólica es afectada por elgrado de amplificación de la presión de pulso desde laaorta hacia la arteria braquial, la cual es marcadamenteafectada por la reflexión de la onda de presión arterial(29-31). Los diferentes grados de amplificación de lapresión de pulso afectan la relación entre la presiónsistólica en la aorta y la arteria braquial, en tantoque la presión diastólica permanece relativamenteconstante en diferentes secciones del árbol arterial(29-31). Considerando que existen grados variablesde amplificación de la presión de pulso, es importantetomar en cuenta las diferencias en la amplificación depulso entre las poblaciones, ya que estas pueden afectarla interpretación de los niveles promedio de presiónsistólica braquial. Nuestro estudio incluyó medicionesde la reflexión de las ondas de presión y la amplificaciónde la presión de pulso mediante la medición de laspresiones arteriales centrales con tonometría radial dealta fidelidad y funciones de transferencia matemáticaspreviamente validadas (19-33). En una comparacióndirecta con los datos del estudio Anglo-Cardiff en elReino Unido (34), encontramos que en promedio, laamplificación de la presión de pulso (y por lo tanto lapresión sistólica) es significativamente menor en nuestrapoblación que en adultos del Reino Unido a cualquieredad (P<0.0001) (32, 33). Es decir, a cualquier presiónsistólica braquial, la presión sistólica central tiende aser más alta en los pobladores de Arequipa que en lossujetos predominantemente Caucásicos incluidos en elestudio Anglo-Cardiff. Esta diferencia se puede explicar,al menos parcialmente, por las diferencias en estaturacorporal, que afectan la distancia que debe recorrer laonda de presión antes de rebotar hacia la aorta proximalpara aumentar la presión pico (sistólica) de la aorta (29-33). Aunque las diferencias en la amplificación de lapresión de pulso entre nuestra población y la del estudioAnglo-Cardiff corresponden a unos pocos mmHg enla presión sistólica de la aorta, está claro que cambios(o diferencias) de tan solo 1 mmHg en el promediode presión sistólica en una población pueden serresponsables de incrementos sustanciales del promediode riesgo cardiovascular (29). Estas consideracionessugieren que el componente de presión braquial sistólicaen el puntaje de Framingham podría subestimar el riesgoabsoluto en nuestra población.Otra consideración importante son los patrones depresión arterial sistólica y diastólica que se observan ennuestra población. En múltiples estudios en poblacionespredominantemente Caucásicas, se ha encontrado quela presión sistólica o la presión de pulso son mejoresmarcadores pronósticos que la presión diastólica (35,36). La presión arterial sistólica es de lejos el principaldeterminante de hipertensión en los Estados Unidos(37) y otros países desarrollados, donde la gran mayoríade casos de hipertensión corresponden a hipertensiónsistólica aislada, la cual se caracteriza desde el punto devista hemodinámico por una alta presión de pulso comoconsecuencia del incremento de la rigidez de las arteriaselásticas, sin incremento importante de la presión arterialmedia (29, 37). En un análisis completado recientementeencontramos que la población de Arequipa presentapatrones marcadamente diferentes de hipertensión quelos observados en la población de los Estados Unidos(19, 24). Nuestro grupo realizó una comparación directade los datos del estudio PREVENCION con datos dela población adulta de los Estados Unidos utilizando labase de datos del Estudio NHANES III (Third UnitedStates Nacional Health and Nutrition ExaminationSurvey), obtenida del Centro Nacional para Estadísticade Salud (NCHS) y el Centro para el control deenfermedades (CDC). En este estudio encontramos quelos hipertensos en Arequipa tuvieron probabilidadessignificativamente más altas de tener hipertensióndiastólica aislada o hipertensión sistodiastólica, inclusoen edades avanzadas, en comparación con los sujetoshipertensos de los Estados Unidos (p<0.0001) (19).Aunque los motivos de estas diferencias responden adiferencias estructurales y hemodinámicas que requierenmayor estudio, es claro que la presión arterial sistólicacomo factor pronóstico único podría no ser apropiada ennuestra población. Stanley Franklin y sus colaboradoresdemostraron recientemente que la presión arterialdiastólica fue superior a la presión sistólica comoindicador de riesgo coronario en sujetos menores de 45años, siendo un indicador comparable entre los 45 y 55años, mientras que la presión sistólica fue un indicadorde riesgo superior en personas mayores de 55 años(38). Estos datos son altamente relevates para nuestrapoblación, ya que la hipertensión diastólica aislada esel subtipo predominante en adultos jóvenes (19, 24).Estos factores podrían determinar que la presión sistólicabraquial como marcador único de los patrones depresión arterial subestime el riesgo cardiovascular globalen personas jóvenes de nuestra población.Además de la presión arterial sistólica, la edad y elhábito de fumar, el puntaje de Framingham incorporalos niveles de colesterol total y colesterol HDL, demodo que los dos principales parámetros lipídicos quedeterminan el puntaje de Framingham son realmenteel colesterol HDL y el colesterol “no HDL” de laslipoproteínas que contienen ApoB (LDL y VLDL). Esnecesario enfatizar que estos marcadores de riesgose retuvieron en el sistema de puntaje dado que seencontró que éstos marcadores capturaban la mayorvariabilidad en el riesgo cardiovascular al construirmodelos predictivos. Por ejemplo, el puntaje no toma
  • 14. Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXII Nº 2142Estimaciones del Riesgo Cardiovascular Global en la Población Adulta de Arequipa Metropolitanaen cuenta otros marcadores independientes de riesgocomo la glucosa sérica en ayunas, los triglicéridosséricos o parámetros antropométricos tales como elperímetro de cintura. Es bien conocido que el colesterolHDL disminuido se asocia a otras anomalías comola hipertrigliceridemia, la obesidad abdominal y laintolerancia a la glucosa (23, 27, 39). Es también lógicoque, en un sistema de predicción de riesgo que incorporaal colesterol HDL pero no a las anomalías asociadas,el nivel de colesterol HDL “captura” parte del riesgoasociado a las condiciones que tienden a coexistircon la disminución del colesterol HDL. De este modo,aunque el colesterol HDL es claramente un predictorindependiente de riesgo cardiovascular, en el sistemade Framigham, su valor predictivo depende tambiénparcialmente de su grado de asociación con otrascondiciones de riesgo. Estos aspectos son altamenterelevantes para el uso del puntaje de Framingham ennuestra población. Tanto nuestros hallazgos (20, 23)como los de Seclén y sus colaboradores (27) demuestranque los patrones epidemiológicos de los componentesdel síndrome metabólico en nuestra población difierenmarcadamente de los que se observan en la poblaciónde los Estados Unidos. Por ejemplo, encontramos unaprevalencia muy alta de colesterol HDL disminuido(particularmente en las mujeres) y triglicéridosaumentados (particularmente en los hombres), a pesarde una prevalencia relativamente baja de intoleranciaa la glucosa (20, 23). Del mismo modo, encontramosque la distribución poblacional del HDL disminuido noes paralela a la de los otros componentes del síndromemetabólico en nuestra población, particularmente en loreferente a los cambios de la prevalencia con la edad(20,23). Para examinar en más profundidad este punto,analizamos la proporción de la variabilidad poblacionalen los niveles de colesterol HDL que pueden predecirsepor factores asociados, utilizando los coeficientes dedeterminación de modelos de regresión múltiple (40).Encontramos que, en la población adulta de Arequipa,factores como la edad, el sexo, el perímetro de cintura,la presión arterial, los triglicéridos séricos y la glicemiaen ayunas predicen solamente el 4.1% de la variabilidadpoblacional del colesterol HDL entre los sujetos queno reciben medicamentos para la hipertensión arterialo drogas antidiabéticas (Estudio PREVENCION,datos no publicados). Realizamos un análisis similarutilizando datos brindados por el NCHS/CDC de losEstados Unidos correspondientes a 2,626 mujeres y2,376 hombres que asistieron al examen matutinodel estudio NHANES III (41), encontrando que éstosfactores predicen una mucho mayor proporción (25.5%)de la variabilidad poblacional en los niveles de colesterolHDL. Estos hallazgos sugieren una asociación menosmarcada del colesterol HDL con los otros componentesdel síndrome metabólico en nuestra población, acomparación de lo que ocurre en otras poblaciones,particularmente la población de los Estados Unidos.Consecuentemente, existe la importante posibilidad deque en el sistema de Framingham, el colesterol HDL nocapture una importante proporción del riesgo asociadoa obesidad y otras anomalías dismetabólicas, lo que asu vez podría determinar que el puntaje subestime elriesgo global en la población de Arequipa.Finalmente, tenemos que considerar el componentede colesterol “no HDL”, constituido por el colesterolLDL y el colesterol de las lipoproteínas de muy bajadensidad (VLDL), el que se correlaciona muy decerca con los triglicéridos séricos en ayunas. En elestudio PREVENCION encontramos una prevalenciarelativamente alta de triglicéridos aumentados y unaprevalencia relativamente baja de colesterol LDLaumentado (20, 21, 23). Este patrón de dislipidemiatambién ha sido reportado en otras poblacionesAndinas del Perú (42). Está claro que, en comparacióncon la población de los Estados Unidos, una mayorproporción del colesterol “no-HDL” en nuestra poblaciónestá compuesto por colesterol VLDL (dados los nivelesrelativamente altos de triglicéridos), en tanto que unarelativamente menor proporción está compuesto por elcolesterol LDL.Por las consideraciones discutidas aquí, es posible queel puntaje de Framingham no sea un predictor óptimodel riesgo global en nuestra población. Solo mediantegrandes estudios prospectivos podremos determinar siexiste la necesidad de utilizar un sistema de predicciónpropio o de “recalibrar” sistemas existentes para lapredicción de riesgo global (43, 44).LimitacionesNuestro estudio está limitado principalmente porsu naturaleza de corte transversal. Aunque hemosconseguido estimaciones poblacionales confiables delriesgo cardiovascular global predicho por el puntajede Framigham en la población adulta de Arequipa,nuestros resultados no son directamente aplicables alresto de poblaciones urbanas del Perú. A pesar de suslimitaciones, nuestro estudio representa un importanteavance para la caracterización del riesgo cardiovascularglobal en nuestra población, información que debe seraplicada estratégicamente para el diseño de campañasde detección, prevención y control de las enfermedadescardiovasculares.AgradecimientosAgradecemos al Instituto Nacional de Estadística eInformática del Perú (INEI) por su asistencia en elmuestreo poblacional de nuestro estudio.
  • 15. Revista Peruana de Cardiología Mayo - Agosto 2006 143DRA. JOSEFINA MEDINA L.Referencias Bibliográficas1. Chavez DR. Issues and challenges for CVD prevention in Ibero-America: The challenge of human resource development. Can JCardiol. 1993; 9: 195D-196D.2. Medina-LezamaJ,ChirinosJA,Chirinos-PachecoJ:Cardiovasculardisease in Latin America. Am Heart J. 2005 Feb;149(2):E13.3. Omran AR. The epidemiologic transition: a key of theepidemiology of population change. Milibank Memorial Fund Q.1971;49:509–538.4. Frenk J, Lozano R, Bobadilla JL. The epidemiological transitionin Latin America. Notas Poblacion. 1994; 22 (60):79-101.5. Chavez Dominguez R, Ramirez Hernandez JA, CasanovaGarces JM. Coronary heart disease in Mexico and the clinicalepidemiological and preventive relevance. Arch Cardiol Mex.2003; 73(2):105-14.6. Hernandez-Hernandez R, Armas-Padilla MC, Armas-HernandezMJ, Velasco M. Hypertension and cardiovascular health inVenezuela and Latin American countries. 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