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Objectifs
 1. Comprendre les données actuelles en
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Dr. John Hoffer
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THE CRITICALLY ILL PATIENT
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Institut canadien pour la sécurité des
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Objectifs
• Décrire les lacunes et incompréhensions concernant les
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Divulgation d’intérêts financiers
Aucune relation financière pertinente avec
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Pourquoi des recommandations
contradictoires?
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L’apport nutritionnel généreux précoce
n’améliore pas les résultats en USI
Casaer et van den Berghe NEJM 2014;370:1227
La physiologie nutritionnelle des
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• La masse cellulaire corporelle contient
deux éléments
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Graisse
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Pathologie nutritionnelle des états
critiques
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Long CL Nutr Res 1993
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L’obésité n’exclut pas
la malnutrition protéinique
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Données probantes cliniques
pauvres et exécrables
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Conclusions
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Pourquoi l’obsession avec les
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besoin de beaucoup de calories?
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Toutes ces prémisses sont fausses
• L’énergie est en effet importante pour la rétention
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Fausses prémisses expliquées
• Les états hypocaloriques réduisent bien l’efficacité de la rétention de
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calories?
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Favoritisme
• Simplification irréfléchie et souvent inconsciente,
stéréotypes et étiquetage
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formelle**) dans les ECR d’interventions nutritionnelles
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2,0-2,5 g de protéine/kg IBW + 50-75 % du besoin
énergétique
Le fondement de la médecine d’USI
basée sur les données probantes - en
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Thérapie nutritionnelle
à base physiologique dans l’USI
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Patients prioritaires
• Masse musculaire limite ou inf. à la normale
– Malnutrition d’énergie protéinique, cachexie,
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Précautions
• Diminution considérable des graisses (IMC < 18-20)
• Dysfonctionnement hépatique grave
– Maladie du foie gra...
Pourquoi les solutions
parentérales et entérales
d’acides aminés libres
fournissent 17 % moins de
protéine et d’énergie qu...
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secondary-tertiary-quaternary/
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National call nutrition without harm march 11 2015_french
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National call nutrition without harm march 11 2015_french

Published on: Mar 3, 2016
Source: www.slideshare.net


Transcripts - National call nutrition without harm march 11 2015_french

  • 1. NUTRITION WITHOUT HARM: FEEDING THE CRITICALLY ILL PATIENT NUTRITION SANS PREJUDICE: NOURRIR LE PATIENT EN ETAT CRITIQUE Wednesday, March 11 2015 Mercredi 11 Mars 2015
  • 2. Your Hosts & Presenters Vos hôtes et présentateurs Leanne Couves, Improvement Advisor L. John Hoffer, MD, PhD, FRCPC; Professor of Medicine, McGill University; Attending Physician Jewish General Hospital. Paule Bernier, P.DT., MSc.; Présidente, Ordre professionnel des diététistes du Québec; Sir MB David Jewish General Hospital (McGill University), Montreal Ardis Eliason, Technical Host Hélène Riverin, French Language Support, CPSI 211/03/2015
  • 3. Interacting in WebEx: Today’s Tools Interagir dans Webex : outils à utiliser 3 Be prepared to use: ‐ Pointer  ‐ Raise hand ‐ CHAT ‐ Text Tool  “writing on the slide” ‐ Shape Tools Have you used WebEx before? Avez‐vous déjà utilisé WebEx?    YES / OUI   NO / NON  Soyez prêts à  utiliser les outils : ‐ le pointeur  ‐ lever la main ‐ clavardage ‐ Outil textuel  pour « écrire sur la  diapo » ‐ Outils de forme11/03/2015 Type your message & click ‘send’ Select ‘send to’
  • 4. 4 Who’s Online? Qui est en ligne? POINTER 11/03/2015
  • 5. What professions are represented? Quelles professions sont représentées? Nurse MD Educator / Quality Improvement Professional Infection Control Administrator / Senior Leader Other POINTER Respiratory Therapist Nutritionist 511/03/2015
  • 6. 11/03/2015 6 Objectifs  1. Comprendre les données actuelles en nutrition aux soins intensifs.  2. Intégrer les données relatives à l'énergie dans la pratique  3. Intégrer les données relatives aux macronutritments dans la pratique
  • 7. Dr. John Hoffer NUTRITION WITHOUT HARM: FEEDING THE CRITICALLY ILL PATIENT NUTRITION SANS PREJUDICE: NOURRIR LE PATIENT EN ETAT CRITIQUE
  • 8. Institut canadien pour la sécurité des patients Nutrition sans préjudice : Nourrir le patient en état critique ~ besoins en protéines et en énergie L. John Hoffer, MD PhD FRCPC Université McGill 11 mars 2015
  • 9. Objectifs • Décrire les lacunes et incompréhensions concernant les données probantes liées à la fourniture optimale de protéines et d’énergie aux patients en état critique, en mettant l’accent sur les rapports entre la fourniture de protéines et d’énergie • Mettre en évidence les recommandations contradictoires en matière de fourniture de protéines aux patients en état critique • Suggérer une approche rationnelle et testable de la fourniture de protéines en USI
  • 10. Divulgation d’intérêts financiers Aucune relation financière pertinente avec des intérêts commerciaux
  • 11. Pourquoi des recommandations contradictoires? • ASPEN : l’état critique augmente de façon dramatique le besoin en protéines; donc il faut fournir : – 1,5 g de protéine / kg par jour + l’apport complet d’énergie pour les patients non obèses : par exemple, Ziegler NEJM 2009; 361: 1088 – 2,0-2,5 g de protéines / kg IBW + 50 à 75 % d’énergie pour les patients obèses : Choban et al. JPEN 2013; 37: 714 • Examen clinique récent de grande notoriété : – Recommande « la sous-alimentation permissive » hypocalorique – Les protéines sont sans importance • Casaer et van den Berghe NEJM 2014;370:1227
  • 12. L’apport nutritionnel généreux précoce n’améliore pas les résultats en USI Casaer et van den Berghe NEJM 2014;370:1227
  • 13. La physiologie nutritionnelle des états critiques • La masse cellulaire corporelle contient deux éléments – périphérique (80 %); musculaire, renouvellement cellulaire lent – central (20%); viscères etc., renouvellement cellulaire rapide
  • 14. Graisse 20 % Masse cellulaire corporelle 50 % Liquide extracellulaire 20 % Tissus structuraux 10 %
  • 15. Pathologie nutritionnelle des états critiques • L’inflammation systémique sévère augmente de façon dramatique la protéolyse musculaire, augmente la synthèse centrale des protéines (taux limité par la disponibilité de l’acide aminé libre), et augmente le catabolisme des acides aminés- synthèse de l’urée • L’atrophie musculaire rapide et dramatique conséquente cause la faiblesse, la débilitation et une synthèse centrale des protéines inadéquate pour soutenir la guérison et l’immunité
  • 16. Long CL Nutr Res 1993
  • 17. À l’aide!
  • 18. L’obésité n’exclut pas la malnutrition protéinique • L’atrophie musculaire dépasse largement la perte de graisses pour les patients en état critique • La majorité des patients en USI sont obèses ou en surpoids • L’atrophie musculaire sévère est probablement très courante dans les USI, mais est inaperçue et rarement considérée • L’obésité induit en erreur les médecins s’ils supposent que leur patient est « bien nourri »
  • 19. Recommandations concernant la distribution de protéines pour les patients en état critique • ASPEN : l’état critique augmente de façon dramatique le besoin en protéines – 1,5 g de protéine / kg par jour + l’apport complet d’énergie pour les patients non obèses : par exemple, Ziegler NEJM 2009; 361: 1088 – 2,0-2,5 g de protéines / kg IBW + 50 à 75 % d’énergie pour les patients obèses : Choban et al. JPEN 2013; 37: 714 – Les individus normaux requièrent ~ 0,8 g protéines/kg/jour
  • 20. Données probantes cliniques pauvres et exécrables • Définitions floues des états critiques • Admissions très faibles, hétérogénéité intergroupe énorme, validité statistique désespérément faible • Impossible d’identifier un niveau moyen de protéines comme étant optimal • Suralimentation en énergie délibérée pour maximiser l’accumulation de protéines musculaires • Incapacité à comprendre que l’alimentation moyenne n’est pas un apport en protéines « sécuritaire »
  • 21. Exécrable (suite) • Incapacité à préciser comment le poids est déterminé et comment il est corrigé pour la surhydratation et l’obésité • Les solutions aqueuses d’acides aminés mélangés fournissent 17 % de moins de substrat protéique que généralement admis – Ainsi, 1,8 g d’acides aminés mélangés doit être infusé afin de produire 1,5 g de substrat protéique
  • 22. Mais... • Chaque étude indiquait une amélioration du bilan azoté, du renouvellement des protéines ou de meilleurs résultats cliniques lorsque l’apport en protéine ou en acides aminés augmentait pour atteindre la dose maximale de 2,5 g / kg par jour
  • 23. Conclusions • Point de vue généralisé que 1,2 - 1,5 g de protéine / kg / jour est « suffisant » – donc, ne pas dépasser - basé sur un sous-ensemble non représentatif biaisé d’études de mauvaise qualité • Les patients étaient délibérément suralimentés en énergie; un apport en énergie correctement limité demande beaucoup plus de protéine • Dans l’ensemble, la preuve existante est compatible avec l’exigence moyenne > 2,0 g/kg/jour • 2,5 – 3,0 semble être sécuritaire (sauf exception spécifique)
  • 24. Recommandations contradictoires • ASPEN : l’état critique augmente de façon dramatique le besoin en protéines – 1,5 g de protéine / kg par jour + l’apport complet d’énergie pour les patients non obèses : par exemple, Ziegler NEJM 2009; 361: 1088 – 2,0-2,5 g de protéines / kg IBW + 50 à 75 % d’énergie pour les patients obèses : Choban et al. JPEN 2013; 37: 714 • Casaer et van den Berghe : permettre l’alimentation hypocalorique (« sous-alimentation permissive ») pendant jusqu’à 7 jours : NEJM 370:1227, 2014 – Les protéines sont sans importance et non éprouvées
  • 25. L’alimentation hautement calorique n’améliore pas les résultats cliniques dans l’USI à court terme ---Casaer et van den Berghe NEJM 2014;370:1227 Les calories soutiennent les ECR (RCT) dans l’USI
  • 26. Apport en protéines quotidien* (% de la recommandation formelle**) dans les ECR d’interventions nutritionnelles précoces pour les patients en état critique Étude Dose jour 6 ou 7 du protocole Dose moyenne jours 1 à 6 ou 7 NHLB Institute (2012) EDEN Intervention : 0,68 (45%) Contrôle : 0,22 (15%) Intervention : 0,68 (45 %) Contrôle : 0,22 (15 %) Doig et al (2013) Early PN Intervention : ~ 0,67 (45%) Contrôle : ~ 0,43 (29%) Intervention : ~ 0,67 (45 %) Contrôle : ~ 0,43 (29 %) Caesar et al (2011) EpaNIC Intervention : ~ 0,70 (47%) Contrôle : ~ 0,10 (07%) Intervention : ~ 0,30 (20 %) Contrôle : ~ 0,10 (07 %) Heidigger et al (2013) SPN Intervention : 1,2 (80%) Contrôle : 0,80 (53% Intervention : 1,2 (80 %) Contrôle : 0,80 (53 %) Singer et al (2011) TICACOS Intervention : 0,95 (63%) Contrôle : 0,63 (43%) Intervention : 0,95 (63 %) Control: 0,63 (43 %) Harvey et al (2014) CALORIES Intervention : 0,62 (41%) Contrôle : 0,75 (53%) Intervention : 0,50 (33 %) Control: 0,60 (40 %) * g/kg ** 1,5 g/kg
  • 27. L’alimentation hautement CALORIQUE n’améliore pas les résultats cliniques dans l’USI à court terme Mais la fourniture de PROTÉINES était grossièrement « insuffisante » dans presque chaque ECR
  • 28. Pourquoi l’obsession avec les calories?
  • 29. Quel est le fondement scientifique de l’affirmation que les patients d’USI ont besoin de beaucoup de calories? • La dépense énergétique augmente pour les patients en état critique • Les conditions hypocaloriques favorisent le dépérissement des muscles • L’apport insuffisant de calories est associé avec de plus mauvais résultats cliniques – Casaer et van den Berghe NEJM 2014;370:1227
  • 30. Toutes ces prémisses sont fausses • L’énergie est en effet importante pour la rétention diététique efficace de protéines, mais fournir plus que ~ 50 % des dépenses énergétiques améliore le bilan azoté très peu, notamment pour les états critiques
  • 31. Dickerson Curr Opin Clin Nutr Metab Care 8:189,2005
  • 32. Fausses prémisses expliquées • Les états hypocaloriques réduisent bien l’efficacité de la rétention de protéine diététique, mais l’apport en énergie supérieur à ~ 50 % de l’énergie dépensée améliore très peu le bilan azoté surtout chez les patients en état critique • Le nutriment essentiel de conservation des protéines est la protéine et non les calories • L’association observée entre une alimentation faible en calories et de mauvais résultats est expliquée bien plus rationnellement par une alimentation extrêmement faible en protéines • La plupart des patients d’USI ont au moins des graisses corporelles considérables. Pourquoi auraient-ils besoin de plus de calories?
  • 33. Voici ce qu’on peut conclure à partir des données actuelles : une alimentation élevée en CALORIES n’améliore pas les résultats cliniques en USI
  • 34. Mais l’apport en protéines était insuffisant dans chaque essai clinique, bien que les données physiologiques indiquent clairement qu’il s’agit du macronutriment le plus important à donner dans ce cadre
  • 35. Pourquoi l’obsession avec les calories? • Ignorance des principes nutritionnels; hypothèses thérapeutiques physiologiquement naïves et trop simplifiées • Favoritisme nutritionnel et « l’effet lampadaire »
  • 36. Favoritisme • Simplification irréfléchie et souvent inconsciente, stéréotypes et étiquetage
  • 37. Apport en protéines quotidien* (% de la recommandation formelle**) dans les ECR d’interventions nutritionnelles précoces pour les patients en état critique * g/kg ** 1,5 g/kg Étude Dose jour 6 ou 7 du protocole Dose moyenne jours 1 à 6 ou 7 NHLB Institute (2012) EDEN Intervention : 0,68 (45%) Contrôle : 0,22 (15%) Intervention : 0,68 (45 %) Contrôle : 0,22 (15 %) Doig et al (2013) Early PN Intervention : ~ 0,67 (45%) Contrôle : ~ 0,43 (29%) Intervention : ~ 0,67 (45 %) Contrôle : ~ 0,43 (29 %) Caesar et al (2011) EpaNIC Intervention : ~ 0,70 (47%) Contrôle : ~ 0,10 (07%) Intervention : ~ 0,30 (20 %) Contrôle : ~ 0,10 (07 %) Heidigger et al (2013) SPN Intervention : 1,2 (80%) Contrôle : 0,80 (53% Intervention : 1,2 (80 %) Contrôle : 0,80 (53 %) Singer et al (2011) TICACOS Intervention : 0,95 (63%) Contrôle : 0,63 (43%) Intervention : 0,95 (63 %) Control: 0,63 (43 %) Harvey et al (2014) CALORIES Intervention : 0,62 (41%) Contrôle : 0,75 (53%) Intervention : 0,50 (33 %) Control: 0,60 (40 %)
  • 38. 2,0-2,5 g de protéine/kg IBW + 50-75 % du besoin énergétique
  • 39. Le fondement de la médecine d’USI basée sur les données probantes - en attentant des ECR adéquates • Pour les patients qui ont des réserves adéquates de graisses, une alimentation hypocalorique riche en protéines est plus sécuritaire et plus logique physiologiquement • En conséquence, suivre la directive ASPEN pour les patients obèses pour tous patients avec un IMC > 20 • Patients de priorité la plus élevée : ceux qui ont une faible masse musculaire et/ou catabolisme important des protéines
  • 40. Thérapie nutritionnelle à base physiologique dans l’USI • Éviter la suralimentation toxique en énergie en limitant les calories à 2/3 de la dépense en énergie prévue • Utiliser la nutrition de protéines (PN) pour fournir 1,8 g d’acides aminés* mélangés et 3g de dextrose normalisé/kg sec par jour dans les 48 h suivant l’admission • Ajuster la nutrition de protéines appropriée chaque 48h comme « l’EN » augmente *Équivalent à 1,5 g de protéines
  • 41. Patients prioritaires • Masse musculaire limite ou inf. à la normale – Malnutrition d’énergie protéinique, cachexie, amyotrophie, vieillesse, maladie neuromusculaire – Examiner la masse musculaire; ignorer l’IMC • Les patients subissant un catabolisme des protéines intense
  • 42. Précautions • Diminution considérable des graisses (IMC < 18-20) • Dysfonctionnement hépatique grave – Maladie du foie grave, hypoperfusion, déficience en ornithine transcarbamylase, thérapie à l’acide valproique • Insuffisance rénale si la thérapie de remplacement rénal est indisponible.
  • 43. Pourquoi les solutions parentérales et entérales d’acides aminés libres fournissent 17 % moins de protéine et d’énergie que les protéines intactes Hoffer LJ Am J Clin Nutr 2011; 94:1396
  • 44. http://schoolworkhelper.net/protein-structures-primary- secondary-tertiary-quaternary/
  • 45. QUESTIONS? RAISE YOUR HAND / LEVEZ LA MAIN OR/OU CHAT TO “ALL PARTICIPANTS”
  • 46. “Taking the Pulse” Poll 11/03/2015 49
  • 47. Instructions to download certificate 1 2 3 4 5 8 9 11/03/2015 50
  • 48. Canadian ICU Collaborative Faculty Paule Bernier, P.Dt., Msc, Présidente, Ordre professionnel des diététistes du Québec; Sir MB David Jewish General Hospital (McGill University), Montreal Paul Boiteau MD, Department Head, Critical Care Medicine, Alberta Health Services; Professor of Medicine, University of Calgary Mike Cass, BSc, RN, MScN, Advanced Practice Nurse, Trillium Health Centre Leanne Couves, Improvement Advisor, Improvement Associates Ltd. Carla Williams, Patient Safety Improvement Lead, CPSI Bruce Harries, Collaborative Director, Improvement Associates Ltd. Denny Laporta MD, Intensivist, Department of Adult Critical Care, Jewish General Hospital; Faculty of Medicine, McGill University Claudio Martin MD,Intensivist, London Health Sciences Centre, Critical Care Trauma Centre; Professor of Medicine and Physiology, University of Western Ontario; Chair/Chief of Critical Care Western Cathy Mawdsley, RN, MScN, CNCC; Clinical Nurse Specialist – Critical Care, London Health Sciences Centre; John Muscedere MD, Assistant Professor of Medicine, Queens University; Intensivist, Kingston General Hospital Yoanna Skrobik MD, Intensivist, Hôpital Maisonneuve Rosemont, Montréal; Expert Panel for the new Pain, Sedation and Delirium Guidelines, Society of Critical Care Medline (SCCM) 5111/03/2015
  • 49. Reminders Rappels  Call is recorded  Slides and links to recordings will be available on Safer Healthcare Now! Communities of Practice  Additional resources are available on the SHN Website and Communities of Practice  L'appel est enregistré  Les diapositives et liens vers les enregistrements seront disponibles sur Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Communautés de pratique  Des ressources supplémentaires sont disponibles sur le site Web SSPSM et Communautés de Pratique 5211/03/2015
  • 50. THANK YOU MERCI
  • 51. This National Call is hosted by: Supported by: 54 11/03/2015

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