Polineuropatías Manejo práctico de los procesos neuropáticos Dr. J. L. Trueba Hospital Universitario Doce de Octubre Madrid
Los pasos diagnósticos en los procesos neuropáticos <ul><li>Primer paso: </li></ul><ul><ul><li>Valoración de los tres gra...
 
Criterios clínicos para la diferenciación de las neuropatías <ul><li>Son fundamentalmente semiológicos según: </li></ul...
 
 
Neuroma de Cajal
Los pasos diagnósticos en los procesos neuropáticos <ul><li>Segundo paso: </li></ul><ul><ul><li>Valoración del los estudi...
Nervio normal Axón nervioso Mielina dañada
 
 
 
 
Los pasos diagnósticos en los procesos neuropáticos <ul><li>Tercer paso: </li></ul><ul><ul><li>Valoración de las opciones...
Diagrama de flujo para evaluar neuropatías
Procedimientos analíticos fisiopatogénicos de diferenciación de las neuropatías <ul><li>De la estructura del nervio: </l...
Una clasificación etiológica práctica de las polineuropatías <ul><li>Secundarias </li></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul>...
Datos de análisis sistémicos de interés diagnóstico en las neuropatías <ul><li>Amiloidosis </li></ul><ul><li>Actividad m...
POLINEUROPATÍAS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS (1) A=agudo; SA=subagudo; C=crónico +/- S>M - - - + + - Carcinoma (tardío) - M>...
POLINEUROPATÍAS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS (2) A=agudo; SA=subagudo; C=crónico - SM + +/- - +/- - - Mieloma +/- SM +/- + +...
POLINEUROPATÍAS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS (3) A=agudo; SA=subagudo; C=crónico - SM - - - + +/- - Crioglobulinemia - S - -...
POLINEUROPATÍAS ASOCIADAS A MEDICAMENTOS A=agudo; SA=subagudo; C=crónico; SNC= sistema nervioso central - - S>M - - - + + ...
POLINEUROPATÍAS ASOCIADAS A TÓXICOS A=agudo; SA=subagudo; C=crónico; SNC= sistema nervioso central + +/- SM + - - + +/- - ...
Diagrama de flujo para evaluación de polineuropatías
 
 
Necesidad de circunscribir el tema <ul><li>Por necesidades de limitación temporal </li></ul><ul><li>Por la envergadura rea...
Las polineuropatías desmielinizantes agudas <ul><li>El llamado síndrome de Guillain- Barré, bien concocido de todos, nos d...
 
Neuropatías inmunitarias agudas Principios generales <ul><li>Hechos comunes </li></ul><ul><ul><li>Pródromo infeccioso 2 se...
Neuropatías inmunitarias agudas Principios generales (2) <ul><li>Hechos sugerentes de otros diagnósticos </li></ul><ul><ul...
Disfunciones motoras agudas: diagnóstico diferencial (Por debajo del agujero magno) <ul><li>Miopatías: Deficiencia miosi...
 
Anticuerpos en el nervio
Tratº inmunomodulantes En neuropatías Aplicación a los casos de SGB
Consideraciones generales <ul><li>Se incluyen las siguientes terapias específicas: </li></ul><ul><ul><li>Corticoides </li>...
Tratº plasmaféresis vs Ig IV en el SGB y variantes <ul><li>No existen diferencias en la eficacia </li></ul><ul><li>Indic...
Tratº plasmaféresis vs Ig IV en el SGB y variantes (2) <ul><li>Plasmaféresis: 4 0 5 sesiones durante 7 a 10 días </li></...
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Polineuropatias

Published on: Mar 4, 2016
Published in: Health & Medicine      Business      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Polineuropatias

  • 1. Polineuropatías Manejo práctico de los procesos neuropáticos Dr. J. L. Trueba Hospital Universitario Doce de Octubre Madrid
  • 2. Los pasos diagnósticos en los procesos neuropáticos <ul><li>Primer paso: </li></ul><ul><ul><li>Valoración de los tres grades síndrome neuropáticos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Polineuropatía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuropatía múltiple (multineuropatía) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mononeuropatía (neuropatía focal) </li></ul></ul></ul>
  • 4. Criterios clínicos para la diferenciación de las neuropatías <ul><li>Son fundamentalmente semiológicos según: </li></ul><ul><ul><li>Defecto funcional : motor, sensorial, autonómico </li></ul></ul><ul><ul><li>Patrón anatómico : focal, generalizado, distal, proximal, MMII, MMSS, craneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Simétrico vs asimétrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Curso temporal : agudo, crónico, episódico, hereditario </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad presentación: infantil, juvenil, tardío </li></ul></ul>
  • 7. Neuroma de Cajal
  • 8. Los pasos diagnósticos en los procesos neuropáticos <ul><li>Segundo paso: </li></ul><ul><ul><li>Valoración del los estudios electrodiagnósticos </li></ul></ul>
  • 9. Nervio normal Axón nervioso Mielina dañada
  • 14. Los pasos diagnósticos en los procesos neuropáticos <ul><li>Tercer paso: </li></ul><ul><ul><li>Valoración de las opciones etiológicas y de las posibilidades terapéuticas según tipo de síndrome neuropático y hallazgos del examen electrodiagnóstico de cada caso </li></ul></ul>
  • 15. Diagrama de flujo para evaluar neuropatías
  • 16. Procedimientos analíticos fisiopatogénicos de diferenciación de las neuropatías <ul><li>De la estructura del nervio: </li></ul><ul><ul><li>Desmielinizantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Degenerativos axonales </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuronopáticos periféricos </li></ul></ul><ul><li>Inmunopáticas: </li></ul><ul><ul><li>Agudas </li></ul></ul><ul><ul><li>Crónicas </li></ul></ul>
  • 17. Una clasificación etiológica práctica de las polineuropatías <ul><li>Secundarias </li></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocrinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Paraneoplásicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Porfíricas </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumáticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tóxicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Carenciales </li></ul></ul><ul><li>Inmunológicas </li></ul><ul><ul><li>Desmielinizantes agudas </li></ul></ul><ul><ul><li>Desmielinizantes crónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Degenerativas axonales </li></ul></ul><ul><ul><li>Motoras neuronales </li></ul></ul><ul><ul><li>Ganglionopatías sensoriales </li></ul></ul><ul><ul><li>Autoanticuerpos </li></ul></ul><ul><li>Hereditarias </li></ul><ul><ul><li>Amiloidosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Autonómica </li></ul></ul><ul><ul><li>DNA inestable (repeticiones) </li></ul></ul><ul><ul><li>Motores </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensitivomotoras </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensoriales </li></ul></ul><ul><ul><li>Tróficas </li></ul></ul>
  • 18. Datos de análisis sistémicos de interés diagnóstico en las neuropatías <ul><li>Amiloidosis </li></ul><ul><li>Actividad motora espontánea </li></ul><ul><li>Afectación de SNC </li></ul><ul><li>Cutaneos </li></ul><ul><li>Deportes </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>Endocrinos </li></ul><ul><li>Esqueléticos </li></ul><ul><li>Gastrointestinal </li></ul><ul><li>Ginecomastia </li></ul><ul><li>Hepatopatía </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul><ul><li>Miopatía </li></ul><ul><li>Nervios engrosados </li></ul><ul><li>Ocupacionales </li></ul><ul><li>Paraneoplásicos </li></ul><ul><li>Respiratorios </li></ul><ul><li>Reflejos tendinosos </li></ul><ul><li>Sordera </li></ul><ul><li>Toxicos </li></ul><ul><li>Tumores </li></ul>
  • 19. POLINEUROPATÍAS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS (1) A=agudo; SA=subagudo; C=crónico +/- S>M - - - + + - Carcinoma (tardío) - M>S - - - +/- + - “ Estado crítico” (sepsis) +/- a + S, SM, rara M + +/- - + +/- - Diabetes mellitus C SA A C SA A COMÚNES Autonómica Sensorial vs motora Desmielinizante Axonal ENFERMEDADES SISTÉMICAS
  • 20. POLINEUROPATÍAS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS (2) A=agudo; SA=subagudo; C=crónico - SM + +/- - +/- - - Mieloma +/- SM +/- + + + +/- - Linfoma - S>M - - - + +/- - Lyme - S>>M - - - + +/- - HIV - SM +/- + + - - - Carcinoma SM (desmielinizante) +/- SM - - - + + - Carcinoma SM (axonal) - S + - - - - - Hepatopatía crónica - S - - - + +/- -- Vitamina B12 +/- SM - - - + + - Carenciales (defic. Vitamin.) +/- SM - - - + + +/- Uremia C SA A C SA A Autonómica Sensorial vs motora Desmielinizante Axonal ENFERMEDADES SISTÉMICAS MENOS COMÚNES
  • 21. POLINEUROPATÍAS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS (3) A=agudo; SA=subagudo; C=crónico - SM - - - + +/- - Crioglobulinemia - S - - - + +/- - Policitemia vera - Puro S - - - + + - Carcinoma S - S - - - + - - Acromegalia - S o SM - - - + +/- - EPOC - S + +/- - - - - Hipotiroidismo + SM - - - + +/- - Amiloidosis primaría - S - - - + +/- - Cirrosis biliar primaría - M - - - +/- + +/- Hipoglucemia +/- a + M o SM - - - - +/- + Porfirias (3 tipos) C SA A C SA A Autonómica Sensorial vs motora Desmielinizante Axonal ENFERMEDADES SISTÉMICAS RARAS
  • 22. POLINEUROPATÍAS ASOCIADAS A MEDICAMENTOS A=agudo; SA=subagudo; C=crónico; SNC= sistema nervioso central - - S>M - - - + + - Vincristina - - S>M +/- + +/- +/- + +/- Taxol - - M>S - + + - + + Suramina - - S - - - + +/- - Piridoxina - - S>M - - - + - - Fenitoina - - S - - - + - + Oxalinplatino - S>>M - - - + + +/- Analogos de nucleosido (ddc, ddI, d4T) - - SM - - - + +/- - Nitrofurantoina + - S o SM - - - + +/- - Misonidazol + - S o SM - - - +/- - - Metronidazol SM - - - + +/- - Linezolina S, o SM - - - + +/- +/- Leflunomida - +/- SM - - - + +/- - Isoniacida +/- - S>M - - - + +/- - Hidralacina +/- - SM - - - + + +/- Disulfuran - - S - - - + +/- - Dapsona - - S - - - + + - Cisplatino - - SM - + + - +/- +/- Aurothioglucosa - - SM + - - + - - Amiodarona C SA A C SA A SNC Autonómica Sensorial vs motora Desmielinizante Axonal DROGAS
  • 23. POLINEUROPATÍAS ASOCIADAS A TÓXICOS A=agudo; SA=subagudo; C=crónico; SNC= sistema nervioso central + +/- SM + - - + +/- - Gamma-dicetona hexa carbonica + - SM - - - + + - Talio + - SM - - - + +/- - Organofosforados +/- - M>S, o M - - - + - - Plomo inorgánico - - SM - + + - - - Toxina diftérica +/- +/- SM - - - + + +/- Arsénico + +/- S>M - - - + +/- - Archilamida C SA A C SA A SNC Autonómica Sensorial vs motora Desmielinizante Axonal TÓXICO
  • 24. Diagrama de flujo para evaluación de polineuropatías
  • 27. Necesidad de circunscribir el tema <ul><li>Por necesidades de limitación temporal </li></ul><ul><li>Por la envergadura real del tema a la luz de los conocimientos actuales </li></ul><ul><li>Por los avances producidos en procedimientos de tratº y las expectativas generadas a desarrollos futuros </li></ul><ul><li>Limitaré mi exposición a una visión muy superficial dentro de grupo que he denominado inmunológico, pues considero puede ser el más interesante y novedoso desde una aproximación práctica y para la medicina interna. </li></ul>
  • 28. Las polineuropatías desmielinizantes agudas <ul><li>El llamado síndrome de Guillain- Barré, bien concocido de todos, nos dará la oportunidad de aproximarnos desde la experiencia clínica clásica de lo que entendemos por una polineuropatía, a las posibilidades actuales para: </li></ul><ul><ul><li>Precisar el diagnóstico, </li></ul></ul><ul><ul><li>Conocer sus posibilidades pronósticas y evolutivas </li></ul></ul><ul><ul><li>Y la indicación de tratamientos sorprendentemente eficaces cuando son establecidos en grupos concretos de pacientes </li></ul></ul>
  • 30. Neuropatías inmunitarias agudas Principios generales <ul><li>Hechos comunes </li></ul><ul><ul><li>Pródromo infeccioso 2 semanas antes: 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Progresión: entre 2 y 28 días </li></ul></ul><ul><ul><li>Curso: generalmente monofásico (rara vez recurrente) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pronóstico: recuperación en la mayoría </li></ul></ul><ul><ul><li>LCR: Proteinas >0.55 g/L; células < 50 </li></ul></ul><ul><ul><li>Disautonomía: 70% (taquicardia, TA, retención urinaria) </li></ul></ul><ul><li>Hechos variables </li></ul><ul><ul><li>Presentación clínica (motora, sensorial o autonómica) </li></ul></ul><ul><ul><li>Desmilinización vs degeneración axonal </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de afectación SNC: respiratorio 30%; facial 50%; orofaringeo 50%; oculomotor 15% </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunidad humoral vs celular </li></ul></ul>
  • 31. Neuropatías inmunitarias agudas Principios generales (2) <ul><li>Hechos sugerentes de otros diagnósticos </li></ul><ul><ul><li>Nivel sensorial=síndrome medular </li></ul></ul><ul><ul><li>Afectación esfinteriana severa:=síndrome medular </li></ul></ul><ul><ul><li>Marcada asimetría:=vasculitis </li></ul></ul><ul><ul><li>> 50 celulas/mm3: = HIV; Lyme; polio </li></ul></ul><ul><ul><li>Conducción nerviosa inferior < 32 m/s= PDIC; recurrencias o curso crónico son más probables </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico diferencial con disfunciones motoras agudas </li></ul>
  • 32. Disfunciones motoras agudas: diagnóstico diferencial (Por debajo del agujero magno) <ul><li>Miopatías: Deficiencia miosina; desordenes electrolíticos; deficiencia carnitina; mioglobulinurias; parálisis periodicas </li></ul><ul><li>Placa motriz: Miastenia gravis; sindromes miasteniformes; bloqueantes farmacológicos o tóxicos </li></ul><ul><li>Neuropatías secundarias: tóxicos; porfiria; trauma; infecciones; “paciente crítico” </li></ul><ul><li>Lesiones medulares </li></ul><ul><li>Osteoarticulares: necrosis aseptica cabeza femoral; aplastamiento vertebral. </li></ul>
  • 34. Anticuerpos en el nervio
  • 35. Tratº inmunomodulantes En neuropatías Aplicación a los casos de SGB
  • 36. Consideraciones generales <ul><li>Se incluyen las siguientes terapias específicas: </li></ul><ul><ul><li>Corticoides </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclosporina A </li></ul></ul><ul><ul><li>Azatioprina </li></ul></ul><ul><ul><li>Metrotexate </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclofosfamida </li></ul></ul><ul><ul><li>Rituxan </li></ul></ul><ul><ul><li>Micofenolato Mofetil (CellCept) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tacrólimus (Prograf) </li></ul></ul><ul><ul><li>Plasmaféresis </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunoglobulina humana </li></ul></ul>
  • 37. Tratº plasmaféresis vs Ig IV en el SGB y variantes <ul><li>No existen diferencias en la eficacia </li></ul><ul><li>Indicación de tratª precoz (dos primeras semanas): afectación bulbar; respiratoria o imposibilidad caminar sin ayuda </li></ul><ul><li>Probablemente indicado : debilidad moderada de aparición precoz </li></ul><ul><li>Ig IV: ¿indicación primaria?; 2gm/kg total a lo largo de 2 a 5 días. </li></ul><ul><ul><li>Ligero menor costo que féresis </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos secundarios algo más ligeros </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilidad administración </li></ul></ul><ul><ul><li>Preferible en niños o medios asistenciales no adecuados para féresis </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndromes con anticuerpos anti-glicolípidos (IgG vs GM1); Miller-Fisher (IgG vs GQ1b) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes con: prodromo diarreico, HIV, inestabilidad autonómica, vias venosas pobres, recurrencias o debilidad </li></ul></ul>
  • 38. Tratº plasmaféresis vs Ig IV en el SGB y variantes (2) <ul><li>Plasmaféresis: 4 0 5 sesiones durante 7 a 10 días </li></ul><ul><ul><li>Menos recurrencias ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de reacciones alérgicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Eficacia en acasiones mejor documentada </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso en: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adultos con buenas vías venosas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En fases muy precoces del diagnóstico (1 a 3 días primeros) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Historia de efectos secundarios con la Ig IV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Embarazo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca congestiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deficiencia en IgA </li></ul></ul></ul>

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