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Citar como:MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Neumonía Adquirida en la Comunidad de ManejoAmbulatorio en personas de 65 año...
GRUPO DE EXPERTOSDr. Carlos Peña Médico Internista, Esp. Broncopulmonar, Hospital San Borja Arriaran, SSMCDr. Manuel...
GLOSARIO DE TÉRMINOSAPS Atención Primaria de SaludATS American Thoracic SocietyBTS British T...
PRESENTACIÓNLa Reforma de Salud impulsada por el Gobierno del Presidente Ricardo Lagos Escobar,ha permitido una profunda r...
INDICEGrupo de ExpertosGlosario de TérminosPresentación1. Extracto Decreto Ley Garantías Explicitas en Salud2. Antecedente...
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2. ANTECEDENTESLas infecciones respiratorias agudas son eventos de alta frecuencia en lapoblación. Las que revisten mayor ...
Metropolitana. Se estima una demanda potencial de manejo ambulatorio de 60%de la incidencia. En APS la neumonía representa...
T.J. 2002 21 /id} ha reportado un 27% de pacientes de bajo riesgo que ingresaronfinalmente a UCI, situación que puede esta...
6. NIVELES DE EVIDENCIA Y DE RECOMENDACIÓN Los profesionales sanitarios, enfrentados cada vez mas a un trabajo enequipo...
Las recomendaciones se han analizado en su validación externa (generalización de resultados) mediante el trabajo colabor...
Fases de Revisión Sistemática de Neumonía Adquirida en la Comunidad de Manejo Ambulatorio...
7. Intervenciones recomendadas para la prevención de la NACVacuna Influenza • En todo adulto mayor y otras personas co...
El adulto mayor (> 65 años) suele tener neumonías de presentación atípica quedificultan el diagnóstico y retrasan el inici...
Estudio RadiológicoEl diagnóstico es fundamentalmente clínico. La radiografía torácica es útil paradescartar o confirmar e...
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• Entrega de Amoxicilina +ácido clavulánico en las mismas dosis para 8 días ( 24 comprimidos) • Indica...
BIBLIOGRAFÍAAngus D.C & Marrie T.J. 2002, "Severe community-acquired pneumonia: use ofintensive care services and evaluati...
Ministerio de Salud Chile 2002, Los Objetivos Sanitarios para la Década 2000-2010, 1 edn,Ministerio de Salud, Santiago.Ref...
ANEXOS ANEXO 1:CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC PARA EL MANEJO AMBULATORIO ...
ANEXO 1 : CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC PARA EL MANEJO AMBULATORIO SEGUN THE BRITISH THORACIC SOCIETY (ada...
ANEXO 2 : ALGORITMO DE MANEJO AMBULATORIO DE NAC-MA Manejo Paciente ...
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ANEXO 5: CARNET DE CONTROL Nombre : edad: sexo: ...
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Nac +65

Published on: Mar 3, 2016
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Transcripts - Nac +65

  • 1. GA RA N T IA S E X PL IC ITA S E N S AL U D Guía ClínicaNeumonía Adquirida en la Comunidad de Manejo Ambulatorio En personas de 65 años y más 2005 1
  • 2. Citar como:MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Neumonía Adquirida en la Comunidad de ManejoAmbulatorio en personas de 65 años y más . 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido con fines de capacitación delPlan de Garantías Explícitas en Salud según Decreto Ley N°170 del 26 Noviembre 2004,publicado en el Diario OficiAL EL 28 Enero 2005.ISBN 2
  • 3. GRUPO DE EXPERTOSDr. Carlos Peña Médico Internista, Esp. Broncopulmonar, Hospital San Borja Arriaran, SSMCDr. Manuel Zúñiga Jefe Programa Tuberculosis, División de Control y Prevención de Enfermedades, Ministerio de Salud. Salubrista Consultor OMS/OPSDr. Pedro Astudillo Pediatra, Esp. Broncopulmonar, Jefe Programa Infecciones Respiratorias Agudas, División de Redes Asistenciales, Ministerio de SaludSr. Pedro Mansilla Kinesiólogo, Programa Infecciones Respiratorias Agudas, División de Redes Asistenciales, Ministerio de SaludDra. Gloria Ramírez M.Sc. International Health Management & Development , U. Birmingham UK Postgraduate in Health Technology Assessment Certificate Evidence Based Health Care University of Oxford, U. Kingdom Medico Especialista en Laboratorio Clínico, U. De Chile /Ministerio de Salud Jefe Depto. Enfermedades Crónicas, Ministerio de Salud 3
  • 4. GLOSARIO DE TÉRMINOSAPS Atención Primaria de SaludATS American Thoracic SocietyBTS British Thoracic SocietyISN Índice de severidad de neumoníaNAC Neumonía adulto mayor adquirida en la comunidadNAC-MA Neumonía adulto mayor adquirida en la comunidad de manejoambulatorioPORT Pneumonia Patient Outcome Research TeamVHS Velocidad de eritrosedimentación 4
  • 5. PRESENTACIÓNLa Reforma de Salud impulsada por el Gobierno del Presidente Ricardo Lagos Escobar,ha permitido una profunda revisión de nuestro quehacer sanitario. Nuestro país presentaprogresos innegables, los cuales nos obligan a prepararnos para una sociedad que tienela oportunidad de alcanzar una expectativa de vida cercana a los ochenta años, donde elsector salud está llamado a contribuir a elevar la calidad de vida de nuestra población, aasegurar el acceso equitativo, de acuerdo a las necesidades objetivas de salud, agarantizar la oportunidad y la cobertura financiera de las intervenciones reconocidamenteefectivas para los principales problemas de salud.Las actuales políticas sanitarias no serían posibles sin la participación activa denumerosos expertos de las distintas especialidades y profesiones, que han contribuido nosolo técnicamente, sino también con un fuerte compromiso por el bienestar de nuestrapoblación, con la responsabilidad ministerial de sustentar en la mejor evidencia posible lasintervenciones garantizadas. Así mismo, la participación de las Universidades,Sociedades Científicas y Colegios Profesionales nos ha permitido estrechar las brechasentre la teoría y la praxis que se presentan a diario en la realidad del enfrentamientocotidiano de estos problemas.Hoy, habiéndose aprobado el primer Decreto Ley que sanciona la introducción de lasGarantías Explicitas en Salud del primer Régimen General de Garantías en Salud para elperíodo 2005-2006, quisiéramos contribuir con las guías técnicas que apoyaran la tomade decisión clínica para el abordaje de los veinticinco problemas priorizados para elperíodo.Estas Guías Clínicas representan las recomendaciones del Ministerio de Salud, luego deconsiderar la base de equidad de las garantías explicitas establecidas, y la necesidad deincentivar el desarrollo y la implementación de buenas prácticas de atención, basadas enla mejor evidencia disponible, sustentables al mas breve plazo posible.Los equipos profesionales del Sector de la Salud están llamados a considerar estasrecomendaciones en concordancia con la responsabilidad individual del criterio clínico,considerando la individualidad de cada paciente, y reconociendo el derecho de laspersonas a tomar decisiones adecuadamente informadas sobre su salud. DR PEDRO GARCIA ASPILLAGA MINISTRO DE SALUDSantiago, Mayo de 2005. 5
  • 6. INDICEGrupo de ExpertosGlosario de TérminosPresentación1. Extracto Decreto Ley Garantías Explicitas en Salud2. Antecedentes3. Magnitud del problema4. Objetivo de la Guía Clínica5. Criterios clínicos de Inclusión/Exclusión de pacientes6. Niveles de Evidencia y de Recomendación7. Intervenciones recomendadas para la prevención de la NAC Vacuna Influenza Vacuna Pneumococo8. Intervenciones recomendadas para el Manejo clínico 8.1 Intervenciones recomendadas para Confirmación Diagnostica Examen Clínico Estudio Radiológico Exámenes Complementarios 8.2 Intervenciones recomendadas para el Tratamiento Terapia antibiotica Evaluación de Control a las 48 hrs: Evaluación de la Curación a los 10 días:BibliografíaAnexosanexo 1:criterios de severidad de nac para el manejo ambulatorio segúnThe British Thoracic Society (adaptado)anexo 2 :Algoritmo de manejo ambulatorio de NAC-MAanexo 3:Ficha neumonía adquirida en la comunidadde manejo ambulatorio en personas de 65 años y másanexo 4:Indice de severidad de neumoníapara seguimiento de pacientes hospitalizadosanexo 5:carnet de control 6
  • 7. 1. EXTRACTO DECRETO LEY GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUDNEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE MANEJO AMBULATORIOEN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁSDefinición: La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un procesoinflamatorio pulmonar de origen infeccioso contraída en el medio comunitario.Patologías Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y lossinónimos que las designen en la terminología médica habitual:  Bronconeumonía (Todas las de manejo ambulatorio)  Neumonía (Todas las de manejo ambulatorio)a. Acceso:Beneficiario de 65 años y más:• Con sintomatología respiratoria aguda tendrá acceso a diagnóstico• Con sospecha de NAC tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento de medicamentos durante las primeras 48 horas.• Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.b. Oportunidad: DiagnósticoConfirmación diagnóstica: dentro de 48 horas desde primera consulta. TratamientoInicio desde primera consulta. 7
  • 8. 2. ANTECEDENTESLas infecciones respiratorias agudas son eventos de alta frecuencia en lapoblación. Las que revisten mayor riesgo vital son las Neumonías, especialmentelas del adulto mayor, por ser este grupo poblacional altamente susceptible debidoa las condiciones propias del envejecimiento que en ultimo término limitan lacapacidad de defensa a los microorganismos.En Chile, el Ministerio de Salud sostiene el Programa del Adulto Mayor desde1998, focalizado en la mantención de un envejecimiento activo, recuperando laautonomía de las personas de 65 años y mas. Por su parte, entre los objetivossanitarios 2000-2010, se encuentra la reducción de la mortalidad por IRA baja enlos adultos mayores (reducción de un 20% de tasa mortalidad estandarizada){Ministerio de Salud Chile 2002 1 /id} . Entre las estrategias para disminuir la mortalidad por causas prevenibles oevitables, mejorando la calidad de vida y sobrevida se ha priorizado la neumoníaadquirida en la comunidad, de manejo ambulatorio, en adultos mayores.Las expectativas de éxito radican en la precocidad de inicio de la terapia conagentes eficaces , en dosis y plazos adecuados, y de la correcta selección dellugar de terapia, definiendo la gravedad clínica y la necesidad de soportehospitalario. La aplicación de pautas validadas permite al equipo de salud decidircorrectamente en base a elementos clínicos y con un mínimo de tecnología ellugar de tratamiento de los pacientes ( ambulatorio u hospitalizado ).3. MAGNITUD DEL PROBLEMAEn el hemisferio norte la neumonía adquirida en la comunidad afecta a 12/1000personas / año, especialmente en los extremos de la vida, y en periodo invernal. Elgrupo de 60-70 años presenta una prevalencia de 10-20/1000 por añoaumentando a 50/1000 por año en el grupo de 71-85 años {Marrie T 2000 2 /id}.En el Reino Unido, la neumonía fue la quinta causa de muerte en 1993 y en USAla sexta causa en la categoría “neumonía e influenza”{Saldias F & Moore P 2004 6/id} .En Chile, el 30,2% de los egresos hospitalarios por neumonía ocurren en personasde 65 años y mas con mas de 23.782 casos en el año 2001 con una tasa demortalidad de 112,6/1000 en personas de 65 a 79 años, elevándose a1.034,5/1000 en los mayores de 80 años, ocupando la séptima y tercera causa demuerte respectivamente {Ministerio de Salud Chile & DEIS 2005 4 /id};.La incidencia estimada de neumonía en Adulto Mayor en Chile es 7.3%, deacuerdo a los registros de los centros centinelas de atención primaria en la Región 8
  • 9. Metropolitana. Se estima una demanda potencial de manejo ambulatorio de 60%de la incidencia. En APS la neumonía representa el 1,4% de las consultas totales.Universalmente se acepta que el riesgo de complicaciones y la letalidad de laneumonía comunitaria tratada en el medio ambulatorio (1-5% letalidad) es inferiora aquella que requiere ser manejada en el hospital (10-20% letalidad),especialmente en aquellos casos de neumonía grave que son manejados en lasunidades de cuidado critico (20-50% letalidad) [Ib, II, III] {Valdivia G 2004 11 /id}.4. OBJETIVO DE LA GUÍA CLÍNICALas siguientes son recomendaciones basadas en evidencia, y de buenas prácticasclínicas para apoyar la labor del equipo médico tanto en los servicio de urgenciacomo en la atención primaria de salud o medicina general para establecer undiagnóstico precoz (clínico y radiológico), definir la severidad de la neumonia,conducta terapéutica ambulatoria si procede, prevenir las recurrencias y lamorbimortalidad asociada del adulto mayor, permitiendo una adecuadarecuperación del estado previo a la neumonia.5. CRITERIOS CLÍNICOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSION DE PACIENTESLa definición de NAC referida en sección 1. incluye a pacientes institucionalizados(casas de reposo o similares), con cuadro clínico compatible, dentro de las dosprimeras semanas de internación.La selección de pacientes con NAC de manejo ambulatorio se realizará en basea un Indice de Severidad de la Neumonia (ISN), el cual considera factoresbiodemograficos, comorbilidad, examen físico, Radiografía de tórax, y exámenesde laboratorio.Se debe hacer notar que las recomendaciones de Guías Clínicas de reconocidasSociedades Científicas a nivel internacional (ATS, BTS, ICSI) y nacional (Soc.Chilena Enf. Respiratorias) establecen criterios pronósticos de riesgo demortalidad, con esquemas de puntaje quantitativo o semiquantitativo, los cualesapoyan y orientan el imprescindible juicio clínico frente al caso individual, pero engeneral, todo paciente con multiples factores de riesgo, en que se sospeche unaevolución mas compleja, requiere de hospitalización, y en ciertos casos, terapiaintensiva{Niederman MS, Mandell LA, et al. 2001 20 /id}.En general, la clasificación de los pacientes en bajo o alto riesgo (PORT,ATS,BTS) ha permitido “extrapolar” la posibilidad de manejo ambulatorio: la BTSpone su énfasis en el grupo de alto riesgo con el fin de no subestimar dichoscasos, mientras que PORT se focaliza en reconocer los pacientes de bajo riesgo,con el fin de no sobre-estimar la severidad de la enfermedad en este grupo depacientes, de modo que ambos abordajes se complementan entre si{NiedermanMS, Mandell LA, et al. 2001 20 /id}p.1740. En este sentido,{Angus D.C & Marrie 9
  • 10. T.J. 2002 21 /id} ha reportado un 27% de pacientes de bajo riesgo que ingresaronfinalmente a UCI, situación que puede estar influenciada por el sistema deatención sanitaria (atención tardía). Asi mismo, {Roson, Carratala J., et al. 2001 22/id} reportó que un 40% de los pacientes con NAC que fueron hospitalizadospertenecian al grupo de bajo riesgo. Ambas observaciones demuestran laimportancia del uso de criterio unico, consensuado.La BTS facilita la aplicación de puntaje CURB-65 {Macfarlane J, Boswell T, et al.2004 18 /id}{Macfarlane J, Boswell T, et al. 2001 19 /id}{Lim W.S., M.M.van derEerden, et al. 2003 23 /id} con un modelo de 1 paso, fácil de recordar paraseleccionar los casos de manejo ambulatorio, basandose en cinco condicionesclínicas: Confusión mental (ej.:implicancias por posibilidad de terapia oral, riesgosocial, balance hidroelectrolitico, etc.), Urea >7mmol/l, frecuencia Respiratoria (>-30/min), presión arterial (BP) sistólica <90 o diastólica <-60 mmHg y edad >-65años, que permite orientar la elegibilidad de pacientes de manejo ambulatorio (0-1puntos), de corta estadía en salas ERA y seguimiento ambulatorio (1-2 puntos)(ver Anexo 1).Los criterios absolutos exclusión para manejo ambulatorio, en personas de 65años y mas, serán: • Inmunosupresión • Tuberculosis activa • Alcoholicos • Insuficiencientes renales • EPOC • Con asistencia ventilatoria • Rehospitalizacion dentro de 30 días desde el alta • neumonias no comunitarias • neumonias con fracaso terapéutico previo • Antecedentes de reacción adversa severa a antibióticos considerados en la presenta guía clínica. Factores de riesgo de NAC en población general: >65 años, comorbilidad, colonización ororfaringea por gérmenes patógenos, micro o macroaspiración, alteración del sistema de transporte mucociliar, Factores de Riesgo de muerte: edad >70 años, rápida progresión de infiltrados a la radiografía,ausencia de fiebre, shock séptico, corticoterapia o inmunosupresores, APACHE II>22, incontinencia de esfínteres, hipoxemia, hipotensión arterial, comorbilidad múltiple- neurológica/neoplasia, infección por Pseudomona Aeruginosa, retraso de inicio tratamiento > 8hrs. Además, aunque no forma parte de los objetivos de esta guía, y con el fin de estandarizar el seguimiento de casos hospitalizados, se adjunta la tabla de puntaje de severidad in extenso de ATS e ICSI{Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2003 5 /id} (ver Anexo 2). 10
  • 11. 6. NIVELES DE EVIDENCIA Y DE RECOMENDACIÓN Los profesionales sanitarios, enfrentados cada vez mas a un trabajo enequipos multidisciplinarios, con competencias en continuo desarrollo, requierenmantener su razón de ser, cual es, otorgar una atención de salud cuyosresultados, en las personas y la organización, generen beneficios por sobre losriesgos de una determinada intervención. Así mismo, el sistema sanitario sebeneficia en su conjunto cuando además esas decisiones se realizan deacuerdo a las buenas practicas, basadas en la mejor evidencia disponible,identificando las intervenciones mas efectivas y en lo posible las mascosto/efectivas (no necesariamente equivalente a lo de “menorcosto”). Una intervención poco efectiva suele ser tanto o mas costosa ygenerar un impacto negativo en la calidad de vida o sobrevida de laspersonas. Un adecuado equilibrio en la toma de decisiones considera la combinaciónde tres elementos básicos, ya sea frente al individuo o la población{Muir GrayJA 2001 1 /id}, basados en: • Evidencia: basada en la búsqueda sistemática de la mejor información científica disponible que fortalezca la opinión de experto. • Recursos: a medida que los recursos tecnológicos sanitarios disponibles aumentan también crecen las expectativas de la población y con ello, el gasto en salud. Por esto, las decisiones deberán establecerse en forma explicita y abierta. • Valores: éticos y morales tanto de los profesionales como de la comunidad e individuos en que estos se aplican. {Field MJ & Lohr KN 1992 1 /id} definen una Guía Clínica como un reportedesarrollado sistemáticamente para apoyar tanto las decisiones de clínicoscomo la de los pacientes, en circunstancias específicas”. Así, estas puedenmejorar el conocimiento de los profesionales entregando información yrecomendaciones a cerca de prestaciones apropiadas en todos los aspectosde la gestión de la atención de pacientes: tamizaje y prevención, diagnostico,tratamiento, rehabilitación, cuidados paliativos y atención del enfermoterminal{Lohr KN 2004 2 /id}.En Chile, el Ministerio de Salud ha elaborado una estrategia participativa queincluyó la elaboración de revisiones sistemáticas por parte de universidades através de un concurso publico y/o RS rápidas focalizadas en identificarevidencia de guías clínicas seleccionadas de acuerdo a criterios de la AGREECollaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation){The AGREECollaboration 2001 4 /id}. 11
  • 12. Las recomendaciones se han analizado en su validación externa (generalización de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red publica, sociedades científicas, comisiones nacionales, del mundo académico y sector privado.Tablas 1: Grados de Evidencia{Eccles M, Freemantle N, et al. 2001 3 /id}Grados Tipo de Diseño de investigaciónEvidencia Ia Evidencia obtenida de un meta-análisis de estudios randomizados controlados Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio quasi-experimental III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales tales como estudios comparativos, estudios de correlación y casos - controles IV Evidencia obtenida de expertos, reportes de comités, u opinión y/o experiencia clínica de autoridades reconocidasNiveles de Recomendación Clínica Grado Fortaleza de las Recomendaciones A Directamente basada en categoría I de evidencia B Directamente basada en categoría II de evidencia C Directamente basada en categoría III de evidencia, o extrapoladas de de las categorías I y II D Directamente basada en categoría IV de evidencia, o extrapoladas de de las categorías I y II o III 12
  • 13. Fases de Revisión Sistemática de Neumonía Adquirida en la Comunidad de Manejo Ambulatorio 1. Elaboración de Preguntas especificas Paciente: adulto mayor de ambos sexos, >= 65 años Intervención: tratamiento ambulatorio de neumonía Resultados: curación clínica (retorno al estado de salud premorbido), complicaciones, muerte, efectos adversos de terapia, manejo en APS 2. Fuentes de datos secundarias: 2.1 Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov 2.3 Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University (U.K.), http://cebm.jr2.ox.ac.uk 2.4 National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.K.), http://www.ncchta.org/main 2.5 National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (U.K.), http://www.york.ac.uk/inst/crd 2.6 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk 2.7 The Cochrane Collaboration (international), http://www.cochrane.org 2.8 The British Thoracic Society (www.brit-thoracic.org/guidelines). 3. Periodo: 2000 a la fecha. 4. Criterios de Inclusión: guia clínica, neumonia adquirida en la comunidad. 5. Instrumento de evaluación: evaluación de guías de práctica Clínic {The AGREE Collaboration 2001 4 /id} 13
  • 14. 7. Intervenciones recomendadas para la prevención de la NACVacuna Influenza • En todo adulto mayor y otras personas con riesgo de complicaciones graves por influenza o sus contactos(ver normas nacionales). Recomendación A- I., al inicio de otoño/invierno (Recomendación C- III), y anualmente a los trabajadores de salud y cuidadores de pacientes crónicos institucionalizados (Recomendación A-I){Mandell LA, Bartlett JG, et al. 2000 16 /id}Vacuna anti -Pneumococica • Su uso a nivel internacional esta recomendado en >65 años, con enfermedades concurrentes específicas de muy alto riesgo (Recomendación B – II), la vacunación se debe realizar al alta o durante tratamiento ambulatorio (Recomendación C- III) . Las recomendaciones para otro tipo de pacientes aun permanece confusa, en espera de nuevos conjugados y futura evidencia){Macfarlane J, Boswell T, et al. 2004 18 /id}8.Intervenciones recomendadas para el Manejo ClínicoLa neumonia es la única infección respiratoria aguda en que un retardo en elinicio del tratamiento antibiótico se ha asociado a un mayor riesgo decomplicaciones y muerte1 [evidencia II].El inicio de tratamiento se realiza según juicio clínico (Recomendación A)8.1 Intervenciones recomendadas para Confirmación DiagnosticaRegistro de Ingreso (Anexo 3)AnamnesisAntecedentes de compromiso del estado general, tos, disnea, espectoración,sensación febril, calofríos, sudoración nocturna, mialgias, odinofagia, rinorrea.Hallazgos clásicos en 81% de los casos(tiempo promedio de evolución de 6 días). 14
  • 15. El adulto mayor (> 65 años) suele tener neumonías de presentación atípica quedificultan el diagnóstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectandoadversamente el pronóstico de los enfermos. Estos pacientes suelen no presentarlos síntomas respiratorios clásicos o fiebre, consultando por síntomasinespecíficos como decaimiento, anorexia, estado mental alterado, o pordescompensación de enfermedades crónicas (evidencia II){Valdivia G 2004 11/id}.Por otra parte, los adultos mayores frecuentemente tienen comorbilidades comoinsuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica yenfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuya sintomatología dificulta aún más lapesquisa de los signos clínicos clásicos de la neumonía.Examen ClínicoAl menos un signo o síntoma sistémico:Fiebre >37.8ºC axilarSudoraciónCalofríosmialgiasFrec. Cardíaca >100/minSíntomas de infección respiratoria baja como tos y al menos otro signo:Ausencia localizada del murmullo vesicularCrepitaciones localizadosdolor torácicocrépitospolipneaAlteraciones sensoriales ó mentalesDescompensación de patologías crónicas.De acuerdo a Anexo 1, aplicar criterios de riesgo:Puntaje 0-1: manejo ambulatorio (Recomendación B)Puntaje 1-2: manejo en salas ERA (hospitalización abreviada), y/o seguimiento ambulatorio (Recomendación B)Puntaje 3 +: derivación a hospitalización, cuidados intensivos cuando corresponda (Recomendación B) 15
  • 16. Estudio RadiológicoEl diagnóstico es fundamentalmente clínico. La radiografía torácica es útil paradescartar o confirmar el diagnóstico pero no es limitante del inicio de terapia en elmomento de sospecha clínica. Los síntomas respiratorios como tos yexpectoración, la presencia de fiebre ó dolor torácico aumentan su valor predictivode neumonía si se acompañan de alteraciones de los signos vitales ó de lapresencia de crépitos. ( Recomendación A-II).Diagnóstico diferencial a la Radiografía de Tórax: • Insuficiencia Cardiaca Congestiva • Tromboembolismo Pulmonar • Neoplasia Pulmonar • TuberculosisEn el medio ambulatorio, se recomienda solicitar una radiografía de tórax a lospacientes con cuadro clínico sugerente de neumonía para certificar el diagnósticoy evaluar la gravedad del cuadro; el diagnóstico de neumonía debeestarsustentado en un cuadro clínico compatible (fiebre, tos, expectoración,calofríos, dolor torácico, disnea) asociado a la presencia de infiltradosradiográficos de aparición reciente(Recomendación B) {Saldias F & et al. 2004 7/id}.Exámenes Complementarios • Hemograma y VHS velocidad de eritrosedimentación • Nitrógeno Ureico8.2. Intervenciones recomendadas para el TratamientoLos factores que determinan la selección del antibiótico son su disponibilidad parauso en gran escala, el nivel de tolerancia, el grado de resistencia bacteriana local,los estudios etiológicos locales y los ensayos terapéuticos previos, ya que lamayoría de las veces su uso se basa en una indicación empírica que ha resultadoefectiva.En nuestro país la resistencia a penicilina mayor de 2 mcg/ml está a un nivel de9%{Peña C 2004 9 /id}. El empleo en las dosis tradicionales no parece seguro y latolerancia y adhesividad al inyectable es menor que el oral, sin mencionar lasdificultades de este tipo de administración a nivel ambulatorio.La resistencia a penicilina se debe a una alteración cromosómica de las proteínasfijadoras del antibiótico a la pared bacteriana, pero también es importante laresistencia ocasionada por la presencia de plasmidios para los antibióticosbetalactámicos. Para reducir este último efecto se adicionan agentes protectores 16
  • 17. como el ácido clavulánico que inactiva los plasmidios. Así mismo, la resistencia amacrólidos en Europa y Quinolonas en Asia se ha ido incrementando por el usoindiscriminado, condición mas favorable se observa en nuestro medio dada laventa de antibióticos protegida por prescripción médica. Disponemos de experiencia Nacional con el empleo en la Región Metropolitana, Vy VIII Regiones de Amoxicilina con ácido clavulánico en Neumonías del adulto de65 y más años manejadas a nivel ambulatorio a partir de 1999, con resultadosexcelentes de letalidad, inferior al 3%, aunque además se dispuso de pautasadecuadas de selección ambulatoria que incidieron en la mejor expectativa deéxito.Esto es importante de destacar ya que los pacientes de edad muy avanzadapueden ver aumentada su letalidad, incluso cercana a un 18%.Otro factor a considerar de suma importancia para reducir la letalidad es elempleo precoz de los antibióticos, el uso antes de 8 horas de iniciado el cuadroclínico se relaciona con una menor letalidad.Terapia antibiotica: • Inicio de terapia antibiótica con Amoxicilina 500 mg+ ácido clavulánico 125 mg cada 8 horas por 2 días, 6 comprimidos ( Recomendación B-III). • Los alérgicos a betalactamicos usaran Claritromicina 500 mg c/12 hr durante 10 días( Recomendación A-I) • Los residentes de casas de reposo deben recibir cobertura mayor con la adición de claritromicina 500mg c/12 hrs/10 dias, además de la amoxi- clavulánico • Entrega de termómetro, hoja de registro de temperatura, carné de identificación y citación a control en 48 horas(Anexo )Educación sobre la enfermedad: de los cuidados de tratamiento en domicilio,Consejería para la cesación de tabaquismo, antibioterapia, criterio de seguimiento,regreso a sus actividades, prevención secundaria, del contagio/recurrencia.Evaluación de Control a las 48 hrs: • Evaluación de gravedad y requerimiento hospitalario ( Anexo 3: Ficha) • Evaluación de cumplimiento y tolerancia del antibiótico. • Evaluación del registro de temperatura. • Evaluación de la Radiografía de Tórax 17
  • 18. • Entrega de Amoxicilina +ácido clavulánico en las mismas dosis para 8 días ( 24 comprimidos) • Indicación de manejo kinésico en caso necesario(microatelectasias): Recomendación A • Indicación de Inhalador según indicación médica • Registro en hoja de evolución • Citación a control en 8 días ( día 10 de terapia) ó según necesidad ( puede requerir control adicional)Evaluación de la Curación a los 10 días: • Evaluación de gravedad y requerimiento hospitalario • Evaluación de cumplimiento uso de antibiótico. • Evaluación de la necesidad de nuevas Radiografías de Tórax ó de derivación a especialistas. • Registro en hoja de evolución • Aplicación de criterio de alta: afebril al menos 5 días, conversión a esputo mucoso, reducción importante de síntomas generales y de otros síntomas respiratorios, estabilidad hemodinámica y respiratoria.La persistencia de fiebre o de los síntomas y signos iniciales sin modificación ócon acentuación deben hacer sospechar una falta de respuesta, debiendoasesorarse por especialista broncopulmonar. 18
  • 19. BIBLIOGRAFÍAAngus D.C & Marrie T.J. 2002, "Severe community-acquired pneumonia: use ofintensive care services and evaluation of American and British Thoracic SocietyDiagnostic criteria."", Am J Respir Crit Care Med, vol. 166: pp. 717-723.Ref ID: 21Escuela de Medicina P.Universidad Católica 2004, Estudio del Analisis de información científicapara el desarrollo de protocolos AUGE: Informe Final, PUC - Minsal, Santiago.Ref ID: 12Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Community-acquired pneumonia in adults.Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). www.guideline.gov , 1-42. 2003. ICSI.Ref Type: Electronic CitationRef ID: 5Karas S Jr & Lukens T 2001, "Clinical Policy for the Management and Risk Stratification ofCommunity-Acquired Pneumonia in Adults in the Emergency Department", Ann EmergMed.,vol. 38: pp. 107-113.Ref ID: 8Lim W.S., M.M.van der Eerden, & et al 2003, "Defining community acquired pneumoniaseverity on presentation to hospital: an international derivation and validation study.", Thorax, vol.58, pp. 377-382.Ref ID: 23Macfarlane J, Boswell T, Douglas, G., & et.al 2001, "BTS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENTOF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULTS - 2001 UPDATE", Thorax, vol. 56 , no.(suppl IV), pp. 1-64.Ref ID: 19Macfarlane J, Boswell T, Douglas, G., & et.al 2004, BTS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENTOF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULTS - 2004 UPDATE, BTS website on30.04.04.Ref ID: 18Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, & et al 2000, "Update of practice guidelines for themanagement of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults.", Clin Infect Dis 2003,vol. 1; no. 37(11): pp. 1405-1433.Ref ID: 16Marrie T 2000, "Community adquired pneumonia," in Clinical Evidence a compendium of the bestavailable evidence for effective health care, 4 edn, BMJ publishing Group, ed., BMJ publishingGroup, London, pp. 855-863.Ref ID: 2MEEHAN TP, FINE MJ, KRUMHOLZ HM, SCINTO JD, & et al 1997, "Quality of care, process, andoutcomes in elderly patients with pneumonia", JAMA, vol. 278, pp. 2080-2084.Ref ID: 17 19
  • 20. Ministerio de Salud Chile 2002, Los Objetivos Sanitarios para la Década 2000-2010, 1 edn,Ministerio de Salud, Santiago.Ref ID: 1Ministerio de Salud Chile & DEIS. EGRESOS HOSPITALARIOS SEGÚN GRUPOS DE EDAD,POR GRUPO DE DIAGNÓSTICOS SELECCIONADOS, CHILE 2001. www.minsal.cl/deis . 2005.Ref Type: Electronic CitationRef ID: 4Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, & et al 2001, "Guidelines for the management of adultswith Community-adquired Pneumonia: Diagnosis, Assessment of Severity; Antimicrobial Therapy,and PreventionThe Official Statement of the American Thoracic Society was approved by the ATS Board ofDirectors, March 9, 2001", Am J Respir and Crit Care Med, vol. 163, pp. 1730-1754.Ref ID: 20Peña C "NEUMONIA COMUNITARIA DEL ADULTO", Programa ERA MINSAL, ed., Ministerio deSalud, Santiago.Ref ID: 9Roson, B., Carratala J., & et al 2001, "Etiology, reasons for hospitalization, risk classes,and outcomes of community-acquired pneumonia in patients hospitalized on the basis ofconventional admission criteria.", Clinical Infectious Dis, vol. 33, pp. 158-165.Ref ID: 22Saldias F & Moore P 2004, Informe Neumonia adquirida en la comunidad en el adulto mayor,Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago.Ref ID: 6Saldias F & et al. 2004, CONSENSO NEUMONÍA COMUNITARIA DEL ADULTO Santiago.Ref ID: 7Valdivia G 2004, EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD., SocChilena Enfermedades Respiratorias, Santiago.Ref ID: 11Winter J, Chappell F, Douglas G, & et al 2002, Community management of lower respiratorytract infection in adults. A national clinical guideline., Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork (SIGN), Edinburgh, 59.Ref ID: 13 20
  • 21. ANEXOS ANEXO 1:CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC PARA EL MANEJO AMBULATORIO SEGUN THE BRITISH THORACIC SOCIETY (adaptado) ANEXO 2 : ALGORITMO DE MANEJO AMBULATORIO DE NAC-MA ANEXO 3: FICHA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE MANEJO AMBULATORIO EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS ANEXO 4: INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONÍA PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS ANEXO 5: CARNET DE CONTROL 21
  • 22. ANEXO 1 : CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC PARA EL MANEJO AMBULATORIO SEGUN THE BRITISH THORACIC SOCIETY (adaptado) {Macfarlane J, Boswell T, et al. 2004 18 /id} (CURB-65 SCORE) Presencia de: • Confusión mental* • Urea >7 mmol/l • Frec. Resp. >_30/min • PA Sistólica <90 mmHg Diastólica <_ 60mmHg • Edad >_65años Puntaje= 1 por cada condiciónCURB-65 0o1 1o 2 3 o másscore Elegible para Considerar Ingreso de manejo hospitalización según neumonia severa ambulatorio criterio clínico hospitalización urgente Opciones: a)evaluar ingreso a) Corta estadía UCI con score 4 Sala ERA +trat. 0 más Ambulatorio b) Tratamiento ambulatorio supervisado * Definido como un puntaje de Test Mental <_8, o una nueva desorientación temporo-espacial o de si mismo 22
  • 23. ANEXO 2 : ALGORITMO DE MANEJO AMBULATORIO DE NAC-MA Manejo Paciente si >65 años, y/o comorbilidad u otros factores de riesgo de severidad no • Amoxicilina/ac clavulanico +macrolido Derivar a • Salbutamol (inhalador) Intolerancia a Hospitalización abios? urgencia Educación a pacientes: Del tratamiento en domicilio Cesación tabaquismo Antibioticoterapia Criterio de seguimiento • Control 48 h. Regreso a sus actividades Prevención secundaria • Control 10 d Contagio/recurrencia • Kinesiterapia 23
  • 24. ANEXO 3: FICHA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE MANEJO AMBULATORIO EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁSNOMBRE: N°INGRESO:FECHA HORA INGRESO: HORA EGRESO:CRITERIOS INGRESO CRITERIOS CONTROL (48h) Sí No Sí No EDAD: ( indicar >_65 años) Sospecha NAC clínica Manejo NAC ambulatorio:Alergia Betalactámicos ó macrolidos cumplimiento dosis prescritaAntecedentes fracaso de Tº axilar < 37ºterapia antibiótica en procesoactualPuede ingerir medicamentosPA Sistólica (mmHg) <90PA Diastólica <_ 60mmHgConfusión mentalFR >30x´Otros antec. mórbidosdescompensadosProblemas paraCumplir terapia antibióticaRegular.Problemas para concurrirA control de 48 horasDispone de asistencia deCuidados en casa adecuadaRx torax sin derrame,Cavitación ni compromisomultilobarNitrógeno ureico >30 mg/dl(11 mmol/l)Saturación parcial O2(Sp O2 <90%) 24
  • 25. Evaluación de Oportunidad <24h 24-48h 48-72h >72h Demora atención médica desde inicio síntomas Demora inicio antibióticos desde sospecha NAC Demora obtención de Rx torácica Demora del primer control medico Evaluación de Calidad Sí No Confirmación Rx de NAC Uso de antibióticos normados (Amoxicilina-Acido clavulanico ó Claritromicina). Control médico de 48 h Control con Profesional de Salud al día 10 de tratamiento. Alta con curación de NAC Sin reacción adversa al antibiótico Nombre Medico 25
  • 26. ANEXO 4: INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONÍA PARA SEGUIMIENTO DEPACIENTES HOSPITALIZADOS{Institute for Clinical Systems Improvement(ICSI) 2003 5 /id} i) Factores Demográficos Edad Hombres edad(años) Mujeres edad(años) -10 Residente en hogar tercera edad +10 ii) Comorbilidad Enfermedad neoplásica +30 Enfermedad Hepática +20 Insuficiencia cardíaca +10 Enfermedad cerebro vascular +10 Enfermedad renal +10 iii) Hallazgos del examen físico Estado mental alterado +20 Frecuencia Respiratoria >=30/min +20 Presión arterial sistólica <90 mmHg +15 Temperatura <35°C o >40°C +15 Pulso >125 /min +10 iv) Hallazgos Exámenes de laboratorio PH <7.35 +30 BUN >=30 mg /dl (11 mmol/L) +20 Sodio < 130 mEq/ L +20 Glucosa >250 mg/ dL (14 mmol/L) +10 Hgb < 9 gm (Hto <30%) +10 PO2 <60 mmHg (O2 sat 90%) aire ambiente +10 Derrame pleural +10 • Enfermedad neoplásica: cualquier cancer excepto carcinoma de celulas basales o escamosas de la piel, activo al momento del cuadro agudo, o dentro del ultimo año. • Enfermedad Hepática: cirrosis clinica o histológica, o hepatitis crónica activa. • Insuficiencia Coronaria: documentada por historia clínica, examen físico, ecocardiograma, Escanner, etc. • Enfermedad cardiovascular: diagnostico clínico de stroke, o documentado por TAC/RNM • Enfermedad Renal: crónica, o creatinina/ BUN alterado. Puntaje: i) <70 ptos. : manejo ambulatorio ii) 71-90 ptos. : hospitalización abreviada o trat. Ambulatorio EV, según juicio clínico* iii) >90 ptos : manejo hospitalizado* *ii y iii: criterios fuera del alcance de esta guía. Puntaje de Indice de severidad y terapia sugerida(*) Clase Puntos Mortalidad Terapia sugerida I <51 0.1% Abios oral en domicilio II 51-70 0.6% Idem o corta estadía(en caso de vómitos u otra razón) III 71-90 0.9% Idem o corta estadía(en caso de vómitos u otra razón) IV 91-130 9.5% Hospitalizar+abios EV V >130 26.7% UTI+abios EV (*)Clinical Policy for the Management and Risk Stratification of Community-Acquired Pneumonia in Adults in the Emergency Department{Karas S Jr & Lukens T 2001 8 /id} 26
  • 27. ANEXO 5: CARNET DE CONTROL Nombre : edad: sexo: N° Ficha: Consultorio: Servicio de Salud: Comuna: Fecha inicio terapia: Antibiótico: ................................................... Horarios: .................................. Duración: ........................... Fecha Control: Nombre : edad: sexo: N° Ficha: Consultorio: Servicio de Salud: Comuna: Fecha inicio terapia: Antibiótico: ................................................... Horarios: .................................. Duración: ........................... Fecha Control:Nombre : N° Ficha:Fecha inicio terapia: Edad: Sexo:Consultorio/SAPU/Urgencia:Servicio de Salud: Comuna:Antibióticos: Horarios: ..........................Amoxicilina Duración: ...........................Ac. ClavulanicoClaritromicinaFecha Control: 27

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