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PORQUE ESTUDIAR URGENCIAS?
MEDICINA DE URGENCIAS REALIDADES PERSPECTIVAS
MEDICINA DE URGENCIAS LA VIDA ES LA SUMA DE LAS FUNCIONES QUE SE NIEGAN A MORIR. B...
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ABORDAJE AL CUIDADO DE LAS EMERGENCIAScon Legislación Nacional sobre urgencias: La legislación sanitaria es antigua y no...
CAMBIOS LA ATENCION DE URGENCIAS Necesitamos cambios en la organización de los servicios de urgencias. Mi país tiene po...
FUTURO En el Seguro Social, tenemos la nueva torre del Departamento de Emergencias. Estamos mejorado en el aspecto de l...
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MEDICINA DE URGENCIAS ¿CUMPLIMOS EN PANAMÁ CON TODOS ESTOS ITEMS..?
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MEDICINA DE URGENCIAS DISTRIBUCION DE MORTALIDAD dPRIMEROS MINUTOS PRIMERAS HORAS DIAS O SEMANAS ...
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MEDICINA DE URGENCIAS Posterior a la anoxia losfosfatos de alta energíadisminuyen y el daño celularinicia.En el cerebro e...
MEDICINA DE URGENCIASLas alteraciones celulares ysubcelulares posteriores a la isquemiasevera se inician a los 10 minutos ...
MEDICINA DE URGENCIASOBJETIVO PRINCIPAL PREVENCION DE LA LESION SECUNDARIA
MEDICINA DE URGENCIAS HISTORIA 1966. “ACCIDENTAL DEATH AND DISABILITY: THE NEGLECTED DISEASE OF MODERN ...
MEDICINA DE URGENCIAS HISTORIA 1977. 15 PUNTOS ESENCIALES 1.- Entren...
MEDICINA DE URGENCIAS FUNCIONES SUSTANTIVAS• Prestación de Servicios.• Enseñanza (Formación y capacitación).• Inv...
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MEDICINA DE URGENCIAS • Ambiente no agradable. •stress persistente • Pobre re...
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MEDICINA DE URGENCIAS PERSPECTIVAS • Acceso a hospitalización (60%). • Centro de formación de recursos hu...
MEDICINA DE URGENCIAS PRINCIPIOS PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE EN URGENCIAS • Evaluar el estado del pac...
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MEDICINA DE URGENCIAS AVB AVA Prevención del daño
MEDICINA DE URGENCIAS HACIA LA CALIDAD EN LA PRESTACION DE SERVICIOS• Atención pre hospitalaria• Unidades hospi...
MEDICINA DE URGENCIAS SOPORTE VITAL BASICO A VÍA AEREA. B RESPIRACION. C CIRCULACION. D DISFUNCION ...
MEDICINA DE URGENCIAS SOPORTE VITAL AVANZADO SON MEDIDAS MÁS COMPLEJAS QUE REQUIEREN LA SUPERVISIÓN DE UN ...
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MEDICINA DE URGENCIAS PERSONAL DE ENFERMERIA • Capacitación en RCCP. • Capacita...
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MEDICINA DE URGENCIAS PERFIL DEL ESPECIALISTA EN URGENCIAS MEDICO QUIRURGICASSE ENFRENTA AL PA...
MEDICINA DE URGENCIAS “EL ARTE DE LOS URGENCIOLOS ES DEMOSTRAR MAESTRIA ANTE EL CAOS”
ASOCIADOS A.S.P.A.M.E.MEDICOS ESPECIALISTAS
DEBEMOS SER SOLO NACIONALES O INTERNACIONALES? ...
MEDICINA DE URGENCIAS GRACIAS EMERGENCY MEDICINE AROUND THE WORLD DR. MANUEL L. GONZALEZ DEL...
SINGAPUR INTERNATIONAL CONGRESS EMERGENCYMEDICINE ICEM 2010
EL TEAM DE AMERICA EN LA REUNION DEL IFEM PARA LAINCORPORACION DE ASPAME COMO FULL MEMBER
DR. GAWTAN BODIWALA EX PRESIDENTE DE IFEM
DR.PETER CAMERON PRESIDENTE DE IFEM 2010
DR. JUAN HERNANDEZ MEXICO, DR HAYWOOD HALL USA YDR. ROBERT SUTTER USA
DR. NOE ARELLANO, JUAN HERNANDEZ, ADIEL GARCIA,HAYWOOD HALL.
 Welcome to Full Membership of the IFEM Thursday, July 1, 2010 3:08 AM From: "Carol Reardon" <Carol.Reardon@ac...
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Dr Manuel Gonzales del RosarioPresidentAsociacion Panamena de Medicina de EmergenciasBrisas del Golf, no 79fCalle 24cPANAM...
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Porque estudiar urgencias 2012
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Porque estudiar urgencias 2012

Published on: Mar 4, 2016
Published in: Education      
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Transcripts - Porque estudiar urgencias 2012

  • 1. www.aspame.netwwwww.aspame.net
  • 2. DR. MANUEL LIONEL GONZALEZ DEL ROSARIO ESP. URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS POSTGRADO EN DOCENCIA SUPERIOR UNIVERSIDAD DE PANAMA DOCENTE DE LA COLUMBUS UNIVERSITY ESCUELA DE MEDICINA XI SEMESTRE MEDICINA DE URGENCIAS DESDE 1998 MEDICO FUNCIONARIO Y EX COORDINADOR DE DOCENCIA E INVESTIGACION SERVICIO DE URGENCIAS CHM AAM CSS PANAMA MEDICO FUNCIONARIO Y COORDINADOR DE DOCENCIA E INVESTIGACION SERVICIO DE URGENCIAS HRD 24 DE DIC MINSA PANAMAEX - PRESIDENTE DE LA ASOCIACION PANAMENA DE MEDICINA DE EMERGENCIASEX - PRESIDENTE DE LA ASOCIACION ACADEMICA DE MEDICOS DE URGENCIAS DE PANAMA EX - EMERGENCY DIRECTOR EMERGENCY DEPARTMENT HOSPITAL PUNTA PACIFICA AFILLIED AT JOHNS HOPKINS INTERNATIONAL MEDICINE PRECURSOR Y PROFESOR DE LA MAESTRIA EN CIENCIAS DE LA SALUD CON ESP. URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS C.S.S. PRECURSOR DEL DIPLOMADO DE URGENCIAS UIVERSIDAD DE PANAMA PRECURSOR Y POFESOR DE LA LIC. URGENCIAS MEDICAS Y DESASTRES UDELAS EX PROFESOR POSTGRADO DE ENFERMERIA EN URGENCIAS Y TRAUMA FAC .DE ENFERMERIA UIVERSIDAD DE PANAMA PANAMA
  • 3. PORQUE ESTUDIAR URGENCIAS?
  • 4. MEDICINA DE URGENCIAS REALIDADES PERSPECTIVAS
  • 5. MEDICINA DE URGENCIAS LA VIDA ES LA SUMA DE LAS FUNCIONES QUE SE NIEGAN A MORIR. Bichat
  • 6. MEDICINA DE URGENCIAS Current Status of EM in PANAMA DR.MANUEL LIONEL GONZALEZ DEL ROSARIO Caja del Seguro Social Complejo Hospitalario A.A.M. PANAMA
  • 7. MEDICINA DE URGENCIAS INFORMACION DE PANAMA  Geografía/Demografía/Economía  Distribución Geográfica :75517 km2  Población: 3,400,000  Producto Interno Grueso (GNP):  12,196.2 millones  Porcentaje del GNP dedicado a la salud:  126.2 millones
  • 8. Fuente de envio para el manejo de URGENCIAS en Panama  Comunidad (primer nivel,clinicas, Medicina privada)…10%  Pre-hospitalario….30%  Hospitales con Servicios de Urgencias: …..50%  Urgencias intrahospitalarias…..10%
  • 9. Cobertura de los cuidados deUrgencias  Hospitalario: Brinda el cuidado las 24 hrs.  Transporte Prehospitalario: 24 hrs.  Transporte privado: Tenemos varias corporaciones con excelente respuesta a las demandas de servicios.  Tenemos cobertura a los no asegurados con hospitales del Ministerio de salud de II en las provincias y III nivel de atención en la capital.  Hospitales Privados con equipos modernos de diagnostico y tratamiento.
  • 10. ABORDAJE AL CUIDADO DE LAS EMERGENCIAScon Legislación Nacional sobre urgencias: La legislación sanitaria es antigua y no esta contemplado un rubro especial en los cuidados de emergencias. Tenemos en Panamá una oficina Nacional de Contingencias pero solo tiene cobertura sobre el cuidado pre hospitalario. Quien paga los cuidados de emergencias :  Caja de Seguro Social : Los trabajadores pagan mensualmente de su salario(7.25%) y la empresa donde trabaja paga el resto(13.75%).  Ministerio de Salud: El paciente es sometido a una evaluación socioeconómica para pagar el aporte de su atención.  Medicina Privada: El 75% están cubiertos por compañías de seguros médicos y el 25% paga director Impacto de la Malpractice en los médicos: Todavía.
  • 11. CAMBIOS LA ATENCION DE URGENCIAS Necesitamos cambios en la organización de los servicios de urgencias. Mi país tiene poco profesionales en Medicina de Emergencias y los directores y jefes de las áreas tienen una visión escasa para tomar políticas sobre los cambios que necesita Panamá. Mi país necesita ayuda de los países mas desarrollados y con mayor experiencia, tecnología y capacitación en situaciones especiales.
  • 12. FUTURO En el Seguro Social, tenemos la nueva torre del Departamento de Emergencias. Estamos mejorado en el aspecto de la administración de Emergencias, aspectos de tecnología aplicada a las emergencias y nuevos conceptos de sistema de emergencias medicas. Se convierte el HOSPITAL SANTO TOMAS del Ministerio de Salud en PATRONATO y se moderniza por completo el cuarto de urgencias, siendo actualmente muy moderno y organizado. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE 24 DE DICIEMBRE MINSA Nuevo bastión en el proceso de educación al personal de salud. Se tiene proyectado a corto plazo iniciar capacitación en Urgencias en todas las ramas.
  • 13. Principales Causas Totales Totales Totales TOTAL 2855 2667 2028Traumatismos y Envenenamientos 800 750 700Sistema Respiratorio 210 182 200Dolor Abdominal 200 180 165Enfermedades del Sistema Digestivo 138 150 164Hipertensión Arterial 87 100 155Enfermedades del Sistema Circulatorio 77 85 148Diabetes Mellitus 66 78 135Dolor Torácico 64 68 125Enfermedades del Sistema Urinario 60 65 65 CAUSAS DE MORBILIDADCefalea 60 59 65 1ER. TRIMESTRE 2005Enfermedad Cerebro Vascular 54 32 20Lipotimia 39 30 20Enfermedad del Sistema Muscular 25 25 20Trastorno Mentales y del Comportamiento 25 20 15Lumbalgia 24 18 13Virosis 15 17 10Crisis Falcémica 11 8 8Enfermedades del Sistema Respiratorio 0 0 0Enfermedad del Sistema Nervioso 0 0 0Cuerpo Extraño Oído 0 0 0Cuerpo Extraño en Ojo 0 0 0 FUENTE: DEPARTAMENTO DE REGISTROS MEDICOS SECCION DEDolor Muscular 0 0 0 ESTADISTICASOTROS 900 800 753
  • 14. MEDICINA DE URGENCIAS ¿CUMPLIMOS EN PANAMÁ CON TODOS ESTOS ITEMS..?
  • 15. MEDICINA DE URGENCIAS A C T I V I D A D E S TOTALPacientes Atendidos ( En Consultorio ) 24815En Evaluación Primaria 30039En Consultorio 24815 Promedio 137Hojas Llegadas a la Sección de Estadísticas Enfermedad Común 12379 Accidentes 2487 Riesgos Profesionales 1664 CSS No Contestaron 391Pacientes Atendidos en Filtro de Ginecología 5055 CHM – AAMHospitalizaciones ACTIVIDADES REALIZADAS Por Urgencia 5994 EN URGENCIAS Promedio Diario 33 ENERO-JUNIO Electiva 3120 2005 Promedio Diario 17Defunciones Área Crítica 259 Llegados Muertos 18Hojas de Atención Elaboradas 24815 Recibidas 16948Inyecciones Aplicadas 15779
  • 16. MEDICINA DE URGENCIAS DISTRIBUCION DE MORTALIDAD dPRIMEROS MINUTOS PRIMERAS HORAS DIAS O SEMANAS 50% 30% 20% Am. College of Surgeons
  • 17. MEDICINA DE URGENCIASHISTORIASISTEMAS MILITARES•Campaña Napoleónica (Dr. Jean Dominique Larrey).•Guerra de Crimea.SISTEMAS CIVILES•Sistemas de transporte (Ambulancias tiradas por caballos).
  • 18. MEDICINA DE URGENCIAS HISTORIA 1960’s. MODELOS DE ATENCION CARDIOLOGICA Cuidados cardiacos de urgencias. Soporte Vital Avanzado. Modelos de atención y transporte pre hospitalario. Septiembre 2005
  • 19. MEDICINA DE URGENCIAS Las alteraciones inmuno metabólicas son más severas si el proceso de isquemia /anoxia es prolongado. Resultan más intensas en mayores de 55 años.
  • 20. MEDICINA DE URGENCIAS Posterior a la anoxia losfosfatos de alta energíadisminuyen y el daño celularinicia.En el cerebro existe dañoa los 3-4 minutos y esirreversible a los 10min.
  • 21. MEDICINA DE URGENCIASLas alteraciones celulares ysubcelulares posteriores a la isquemiasevera se inician a los 10 minutos deocurrido este evento.
  • 22. MEDICINA DE URGENCIASOBJETIVO PRINCIPAL PREVENCION DE LA LESION SECUNDARIA
  • 23. MEDICINA DE URGENCIAS HISTORIA 1966. “ACCIDENTAL DEATH AND DISABILITY: THE NEGLECTED DISEASE OF MODERN SOCIETY” Demostró el inadecuado estado de los sistemas de urgencias y propuso 24 recomendaciones. •Sistemas pre hospitalarios. •Accesibilidad. •Equipamiento hospitalario. •Capacitación al personal (médico y enfermería). •Coordinación interinstitucional. •Participación de población.
  • 24. MEDICINA DE URGENCIAS HISTORIA 1977. 15 PUNTOS ESENCIALES 1.- Entrenamiento. 2.- Comunicación. 3.- Transporte. 4.- Unidades equipadas. 5.- Coordinación. 6.- Educación a población. 7.- Plan de desastres. 8.- Sistemas de evaluación.
  • 25. MEDICINA DE URGENCIAS FUNCIONES SUSTANTIVAS• Prestación de Servicios.• Enseñanza (Formación y capacitación).• Investigación formal.
  • 26. MEDICINA DE URGENCIASL.U.M.D. ABORDAJE INICIAL GENERAL PARADIGMA DECADENTE: 1.- Interrogatorio completo. 2.- Exploración completa. 3.- Diagnóstico. 4.- Diagnóstico diferencial. 5.- Plan Terapéutico. 6.- Pronóstico.
  • 27. MEDICINA DE URGENCIAS • Ambiente no agradable. •stress persistente • Pobre reconocimiento • Sistemas Suigeneris • personal inadecuado • Tierra de nadie • Lugar de castigo • Falta de compromiso
  • 28. MEDICINA DE URGENCIAS ABORDAJE INICIAL GENERAL PARADIGMA EMERGENTE: 1.- Soporte Vital Básico. 2.- Soporte Vital Avanzado. 3.- Interrogatorio. 4.- Exploración. 5.- Diagnóstico sindromatico. 6.- Plan Terapéutico. 7.- Pronóstico.
  • 29. MEDICINA DE URGENCIAS PERSPECTIVAS • Acceso a hospitalización (60%). • Centro de formación de recursos humanos para la salud. • Integrante Vital de programas de desastre.
  • 30. MEDICINA DE URGENCIAS PRINCIPIOS PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE EN URGENCIAS • Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. • Reanimar y estabilizar al paciente con esquema de prioridades. • Determinar la factibilidad de atención. • Atención del paciente con calidad.
  • 31. MEDICINA DE URGENCIAS INICIO BLS ACLS SOBREVIDA < 4 min. < 8 min. 43% < 4 min. > 8 min. 12% > 8 min. 16 min. 3%
  • 32. MEDICINA DE URGENCIAS AVB AVA Prevención del daño
  • 33. MEDICINA DE URGENCIAS HACIA LA CALIDAD EN LA PRESTACION DE SERVICIOS• Atención pre hospitalaria• Unidades hospitalarias• Aéreas de reanimación• Personal capacitado• Evaluación continua• Reingeniería
  • 34. MEDICINA DE URGENCIAS SOPORTE VITAL BASICO A VÍA AEREA. B RESPIRACION. C CIRCULACION. D DISFUNCION NEUROLOGICA. E EXPOSICION Y CONTROL DE LA TEMPERATURA.
  • 35. MEDICINA DE URGENCIAS SOPORTE VITAL AVANZADO SON MEDIDAS MÁS COMPLEJAS QUE REQUIEREN LA SUPERVISIÓN DE UN PROFESIONAL.
  • 36. MEDICINA DE URGENCIAS A CTITUD. B IOETICA. C ALIDAD. D ISPOSICION. E NSEÑANZA.
  • 37. •Medicine internship, nurses and paramedics1998.•Medicine school COLUMBUS UNIVERSITY. 1999. 12 YEARS 0F EMEGENCY MEDICINEDiplomado de Urgencias. CSS. 2002 IN PANAMA•POSTGRADUATED Program in EM. CSS. 2001ALACET CUBA 2002SAN JOSE, COSTA RICA.2003• Facultad de Enfermería. UP. 2003•Graduated Program for Paramedics.UDELAS.2004•Continuated education for I, II levelTrauma Society MEXICO 2000, 2002, 2004, 2006…..• Trauma Center HST- MIAMI University. 2005.2007 HADASSA HST 2009 MEXICO, COLOMBIA, ACEP2007 SORRENTO, ITALIA MEM V. 20102010 M MEXICO, COLOMBIA, ACEP2008 MEXICO S.M.M.E. 2010 MEXICO, COLOMBIA, ARGENTINA , SINGAPORE 2016 ICEM PANAMA?
  • 38. Médicose Internos
  • 39. MEDICINA DE URGENCIAS PERSONAL DE ENFERMERIA • Capacitación en RCCP. • Capacitación al paciente traumatizado. • Capacitación en bioética.
  • 40. MEDICINA DE URGENCIASBENEFICIOS OBTENIDOS# <Mortalidad# < Secuelas# > Calidad# <Tiempo de estancia hospitalaria# < Costos
  • 41. MEDICINA DE URGENCIAS PERFIL DEL ESPECIALISTA EN URGENCIAS MEDICO QUIRURGICASSE ENFRENTA AL PACIENTE GRAVE ANTES BRINDA ATENCION AL PACIENTE AUN SINQUE CUALQUIER OTRO MEDICO. CONOCIMIENTO DE SUS ANTECEDENTES MEDICOS INCLUSO DESCONOCIENDO SURECIBE A CUALQUIER ENFERMO Y DE EDAD Y SU NOMBRE.CUALQUIER PATOLOGIA QUE SEENCUENTRE EN BUSCA DE ASISTENCIA CUENTA CON TIEMPO LIMITADOMEDICA. DETERMINADO POR LA GRAVEDAD DEL PACIENTE EN DONDE EL TRATAMIENTOMANEJA AL PACIENTE EN ESTADO DEBE SER RAPIDO, OPORTUNO YCRITICO EN EL PRIMER CONTACTO. EFICIENTE.
  • 42. MEDICINA DE URGENCIAS “EL ARTE DE LOS URGENCIOLOS ES DEMOSTRAR MAESTRIA ANTE EL CAOS”
  • 43. ASOCIADOS A.S.P.A.M.E.MEDICOS ESPECIALISTAS
  • 44. DEBEMOS SER SOLO NACIONALES O INTERNACIONALES? CONGRESO MUNDIAL DE EMERGENCIAS SORRENTO, ITALIA SEPTIEMBRE 2007PETER CAMERON IFEMAUSTRALIA 19/X/07 JUDITHJOE LEX TINTINALLY 19/X/07AAEM EM AROUND THE USA ACEP WORLD PANAMA ESPANAITALIA 20/X/07 23/X/07 FRANCIA NADEEM QRESI EMIRATOS ARABES 19/X/07 19/X/07EUROPA, ASIA Y AMERICA JOHN SOUTHALL 22/X/07 ABEM
  • 45. MEDICINA DE URGENCIAS GRACIAS EMERGENCY MEDICINE AROUND THE WORLD DR. MANUEL L. GONZALEZ DEL ROSARIO PANAMA
  • 46. SINGAPUR INTERNATIONAL CONGRESS EMERGENCYMEDICINE ICEM 2010
  • 47. EL TEAM DE AMERICA EN LA REUNION DEL IFEM PARA LAINCORPORACION DE ASPAME COMO FULL MEMBER
  • 48. DR. GAWTAN BODIWALA EX PRESIDENTE DE IFEM
  • 49. DR.PETER CAMERON PRESIDENTE DE IFEM 2010
  • 50. DR. JUAN HERNANDEZ MEXICO, DR HAYWOOD HALL USA YDR. ROBERT SUTTER USA
  • 51. DR. NOE ARELLANO, JUAN HERNANDEZ, ADIEL GARCIA,HAYWOOD HALL.
  • 52.  Welcome to Full Membership of the IFEM Thursday, July 1, 2010 3:08 AM From: "Carol Reardon" <Carol.Reardon@acem.org.au> View contact details To: gonme_60@yahoo.com Acceso directo a DSC_0197[1].JPG.lnk Message contains attachments 1 File (30KB) A cceso directo a DSC _0197[1].JPG.lnk Acceptance ltr - ASPAME 290610.pdf Dear Dr Gonzalez Del Rosario, On behalf of the President, may I formally welcome you to full membership of the IFEM. I enclose a letter from our new President, Professor Peter Cameron. If you have any queries regarding any IFEM matter, I am very happy to assist you. I hope to meet you again in Las Vegas , With kind regards Carol Carol Reardon Executive Officer International Federation for Emergency Medicine T: +61 3 9320 0467 Fax: 9320 0400 m: 0407 042 543 e: ifem@acem.org.au
  • 53. International Federation for EmergencyMedicinePresident: Prof Peter CameronVice President: Dr Jim DucharmeImmediate Past President: Dr Gautam BodiwalaSecretary General: Dr Frederick BlumTreasurer: Dr Ian KnoxMember at Large: Dr F. HickeySecretariat: 34 Jeffcott Street, West Melbourne, Victoria, 3003AustraliaPh :+61 3 9320 0444 Fax: +61 3 9320 0400 Email:ifem@acem.org.au Web: www.ifem.cc
  • 54. Dr Manuel Gonzales del RosarioPresidentAsociacion Panamena de Medicina de EmergenciasBrisas del Golf, no 79fCalle 24cPANAMADear Dr Gonzales del Rosario,I take great pleasure in advising that the International Federation for Emergency Medicine hasapproved the application of the Asociacion Panamena de Medicina de Emergencias for FullMembership of the IFEM.The traditional role of the Federation has been as the umbrella organisation for the biennialInternational Conference on Emergency Medicine. However, the Board has begun consideringother ways of fostering the development of emergency medicine as a medical specialty worldwideand the organisational structure that will underpin that. Thus, the next few years will see furtherdevelopment in the operations of the IFEM.As a Full Member, your organisation will have a vote on the Board and the President, or anominated representative, will attend the Board meetings. Other members of your organisation arewelcome to attend as observers. The next meeting of the Board will be held during the ACEPMeeting in Las Vegas, on Thursday, 30th September 2010. Full details and Agenda papers will beforwarded at the appropriate time.Details regarding associated fees will be forwarded to you by Dr Ian Knox, Treasurer of the IFEMin due course.The contribution of the Asociacion Panamena de Medicina de Emergencias will be most valuedand I look forward to meeting with you or your representative at future events.You will find a current list of member organisations, as well as the current IFEM By-Laws andother governance documents, at the IFEM web site at www.ifem.cc. If you have any issues orconcerns, or wish to contact me, please email Carol Reardon at the IFEM Secretariat onifem@acem.org.au.Kind regards,PROF. PETER CAMERON MBBS, FACEM, MD, FIFEMPRESIDENT
  • 55. I HOPE SO SEE YOU IN PANAMA …….WE WILL FIGHT TO BE CONSIDERATE INTHE ICEM 2016EL PUENTE DEL MUNDO UNIENDO A LOS PAISES EN LAS EMERGENCIAS.THE BRIDGE OF WORLD TOGETHER THE COUNTRIES IN THE EMERGENCIES