低Na血症の診断 植西憲達
はじめに
はじめに低Na血症はNaの量が水と比較して相対的に少ない
はじめに低Na血症はNaの量が水と比較して相対的に少ないNaが減っている状況だけが低Na血症ではない
はじめに低Na血症はNaの量が水と比較して相対的に少ないNaが減っている状況だけが低Na血症ではないNaが増えていても, それより水が増えれば低Na血症
はじめに低Na血症はNaの量が水と比較して相対的に少ないNaが減っている状況だけが低Na血症ではないNaが増えていても, それより水が増えれば低Na血症水の存在を常に考える
低Na血症Na濃度<135mEq/L シンガポール急性期病院入院患者 Clin Chim Ac...
低Na血症の分類 低浸透圧高浸透圧 正常浸透圧 Hypervolemic Hypovolemic...
低Na血症の診断アプローチ
Common Case寝たきり高齢男性. 誤嚥性肺炎で入院中。今朝の採血でNa 120mEq/Lと気付く. 3日前は132mEq/L
Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける
Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント
Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景?
Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍
Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化
Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化 その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多...
Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化 その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多...
Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化 その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多...
Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化 その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多...
SIADHを起こす原因Eur J Endocrinol. 2010;162 Suppl1:S5-12/J R Coll Physicians Edinb 2010; 40:240–5 悪性腫瘍 ...
Common Case寝たきり高齢男性. 誤嚥性肺炎で入院中。今朝の採血でNa 120mEq/Lと気付く. 一週間前は132mEq/LSIADHを起こしそうな薬剤なし点滴•抗生剤あわせて一日1000mlの水分. 尿量や体重は測っていない血圧•脈...
Step2. 血清浸透圧
Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する
Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)
Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)① 高浸透圧性低Na血症
Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)① 高浸透圧性低Na血症② 正常浸透圧性低Na血症
Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)① 高浸透圧性低Na血症② 正常浸透圧性低Na血症浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症
Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)① 高浸透圧性低Na血症② 正常浸透圧性低Na血症浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症Step 3へ
Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)① 高浸透圧性低Na血症② 正常浸透圧性低Na血症浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症Step 3へ
高浸透圧性低Na血症
高浸透圧性低Na血症Translocational hyponatremia
高浸透圧性低Na血症Translocational hyponatremia高血糖やマンニトール/グリセロールの投与により血清浸透圧が上昇: 細胞内から細胞外へ自由水が移動
高浸透圧性低Na血症Translocational hyponatremia高血糖やマンニトール/グリセロールの投与により血清浸透圧が上昇: 細胞内から細胞外へ自由水が移動血中の糖や原因物質の低下によりNaは正常化する
正常浸透圧性低Na血症
正常浸透圧性低Na血症Pseudohyponatremia
正常浸透圧性低Na血症Pseudohyponatremiaアーチファクト
正常浸透圧性低Na血症PseudohyponatremiaアーチファクトNaの測定法によっては, Naが溶けている水の量を中性脂肪や, 蛋白も込みで測定してしまう
正常浸透圧性低Na血症PseudohyponatremiaアーチファクトNaの測定法によっては, Naが溶けている水の量を中性脂肪や, 蛋白も込みで測定してしまう中性脂肪や蛋白は浸透圧を変化させない
正常浸透圧性低Na血症PseudohyponatremiaアーチファクトNaの測定法によっては, Naが溶けている水の量を中性脂肪や, 蛋白も込みで測定してしまう中性脂肪や蛋白は浸透圧を変化させないNaイオン特異電極を測定すると脂肪や蛋白の影響...
Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)① 高浸透圧性低Na血症② 正常浸透圧性低Na血症浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症Step 3へ
浸透圧が予想以上に高値
浸透圧が予想以上に高値浸透圧ギャップ
浸透圧が予想以上に高値浸透圧ギャップ浸透圧ギャップ=実測の浸透圧­計算上の浸透圧
浸透圧が予想以上に高値浸透圧ギャップ浸透圧ギャップ=実測の浸透圧­計算上の浸透圧計算上の浸透圧
浸透圧が予想以上に高値浸透圧ギャップ浸透圧ギャップ=実測の浸透圧­計算上の浸透圧計算上の浸透圧=2Na(mEq/L)+血糖(mg/dL)/18+BUN(mg/dL)/2.8
浸透圧が予想以上に高値浸透圧ギャップ浸透圧ギャップ=実測の浸透圧­計算上の浸透圧計算上の浸透圧=2Na(mEq/L)+血糖(mg/dL)/18+BUN(mg/dL)/2.8浸透圧ギャップ>10mOsm/kg. 浸透圧を上昇させる物質の存在かアー...
浸透圧が予想以上に高値浸透圧ギャップ浸透圧ギャップ=実測の浸透圧­計算上の浸透圧計算上の浸透圧=2Na(mEq/L)+血糖(mg/dL)/18+BUN(mg/dL)/2.8浸透圧ギャップ>10mOsm/kg. 浸透圧を上昇させる物質の存在かアー...
高血糖計算上の浸透圧の式が血糖を含むため浸透圧ギャップが開かない高血糖の存在と実測浸透圧高値で高浸透圧性低Na血症と判断すべき血糖が400mg/dLまでは血糖が100mg/dL上昇する毎にNaは1.6mEq/L低下し, 血糖400mg/dL以上...
低Na(120mEq/L)の肺炎男性今朝の採血で血糖正常マンニトールなどはもちろん入っていない今朝の採血に浸透圧を追加した⇨血清浸透圧=260mOsm/kg浸透圧ギャップ<10mOsm/kg低浸透圧性低Na血症と診断
Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)① 高浸透圧性低Na血症② 正常浸透圧性低Na血症浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症Step 3へ
低浸透圧性低Na血症
知識確認
知識確認有効循環血液量とは?
知識確認有効循環血液量とは?有効循環血液量が減少すると出るホルモンは?
知識確認有効循環血液量とは?有効循環血液量が減少すると出るホルモンは?そのホルモンの働きは?
有効循環血液量
有効循環血液量Effective volume (EV)
有効循環血液量Effective volume (EV)臓器に行き渡る血液量
有効循環血液量Effective volume (EV)臓器に行き渡る血液量有効循環血漿量が減少する疾患
有効循環血液量Effective volume (EV)臓器に行き渡る血液量有効循環血漿量が減少する疾患 脱水、出血だけではない
有効循環血液量Effective volume (EV)臓器に行き渡る血液量有効循環血漿量が減少する疾患 脱水、出血だけではない 重症心不全(拍出量低下)
有効循環血液量Effective volume (EV)臓器に行き渡る血液量有効循環血漿量が減少する疾患 脱水、出血だけではない 重症心不全(拍出量低下) 肝硬変(血管内血液量減少, 末梢血管抵抗下)
有効循環血液量Effective volume (EV)臓器に行き渡る血液量有効循環血漿量が減少する疾患 脱水、出血だけではない 重症心不全(拍出量低下) 肝硬変(血管内血液量減少, 末梢血管抵抗下) ネフローゼ症候群(血管内血液量減少)
EV減少で分泌されるホルモン
EV減少で分泌されるホルモンADH
EV減少で分泌されるホルモンADHレニン(アルドステロン, アンギオテンシン)
EV減少で分泌されるホルモンADHレニン(アルドステロン, アンギオテンシン)ノルエピネフリン
ADH
ADHの分泌 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
ADHの分泌 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
ADHないとき
ADHないとき血清浸透圧290mOsm
ADHないとき血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm
ADHないとき血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 近位尿細管 水の再吸収 ろ過量の70%
ADHないとき血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 近位尿細管 水の再吸収 ろ過量の70% 尿浸透圧1200mOsm
ADHないとき血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm Henle上行脚 NaClの 近位尿細管 再吸収 ...
ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm Henle上行脚 ...
ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位...
ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位...
ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位...
ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm ...
ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位...
ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位...
ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位...
ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位...
ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm ...
ADH Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
ADH血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
ADH血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
ADH血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌SIADHではこれらに関係なく分泌される状態 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
ADH血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌SIADHではこれらに関係なく分泌される状態ADH有:自由水再吸収⇨血清Na↓, 尿浸透圧↑ Berne et al: Phys...
ADH血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌SIADHではこれらに関係なく分泌される状態ADH有:自由水再吸収⇨血清Na↓, 尿浸透圧↑ADH無:自由水の排泄⇨血清Na↑, 尿浸透圧↓ ...
ADH血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌SIADHではこれらに関係なく分泌される状態ADH有:自由水再吸収⇨血清Na↓, 尿浸透圧↑ADH無:自由水の排泄⇨血清Na↑, 尿浸透圧↓ADHがあると口渇↑ ...
ADH血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌SIADHではこれらに関係なく分泌される状態ADH有:自由水再吸収⇨血清Na↓, 尿浸透圧↑ADH無:自由水の排泄⇨血清Na↑, 尿浸透圧↓ADHがあると口渇↑A...
レニン, ノルエピネフリン Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
レニン, ノルエピネフリン有効循環血液量減少で分泌↑ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
レニン, ノルエピネフリン有効循環血液量減少で分泌↑NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
レニン, ノルエピネフリン有効循環血液量減少で分泌↑NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
レニン, ノルエピネフリン有効循環血液量減少で分泌↑NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ADH分泌↑⇨水再吸収, 口渇 Berne et al: Physiol...
レニン, ノルエピネフリン有効循環血液量減少で分泌↑NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ADH分泌↑⇨水再吸収, 口渇Angiotensin IIは口渇も増強 ...
レニン, ノルエピネフリン有効循環血液量減少で分泌↑NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ADH分泌↑⇨水再吸収, 口渇Angiotensin IIは口渇も増強結果:体内Na量増加, 水増加 ...
レニン, ノルエピネフリン有効循環血液量減少で分泌↑NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ADH分泌↑⇨水再吸収, 口渇Angiotensin IIは口渇も増強結果:体内Na量増加, 水増加血清Na濃度...
低浸透圧性低Na血症True hyponatremia① Hypervolemic Hyponatremia TBNa↑/TBH2O↑↑② Hypovolemic Hyponatremia TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ...
Hypervolemic Hyponatremia TBNa↑/TBH2O↑↑
Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑
Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓
Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 199...
Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 199...
Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 199...
Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 199...
Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 199...
Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 199...
Hypovolemic Hyponatremia TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼
Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼
Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼有効循環血液量↓
Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼有効循...
Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼有効循...
Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼有効循...
Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼有効循...
Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼有効循...
Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼有効循...
Euvolemic Hyponatremia TBNa→/TBH2O↑
Euvolemic Hyponatremia水の過剰摂取やSIADH TBNa→/TBH2O↑
Euvolemic Hyponatremia水の過剰摂取やSIADH TBNa→/TBH2O↑SIADHはADHが過剰⇨腎での自由水再吸収
Euvolemic Hyponatremia水の過剰摂取やSIADH TBNa→/TBH2O↑SIADHはADHが過剰⇨腎での自由水再吸収共にRenin, Norepinephrineは出ていない
Euvolemic Hyponatremia水の過剰摂取やSIADH TBNa→/TBH2O↑SIADHはADHが過剰⇨腎での自由水再吸収共にRenin, Norepinephrineは出ていない結果: Na量不変も水が増...
原因疾患の鑑別点 低浸透圧性 Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic低Na血症分類 心不全, 肝硬変, 疾患例 脱水 ...
原因疾患の鑑別点 低浸透圧性 Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic低Na血症分類 心不全, 肝硬変, 疾患例 脱水 ...
Step3. 尿浸透圧
Step3. 尿浸透圧① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し)
Step3. 尿浸透圧① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania
Step3. 尿浸透圧① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り)
Step3. 尿浸透圧① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り)  =有効循環血液量低下かSIADH
Step3. 尿浸透圧① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り)  =有効循環血液量低下かSIADH =Hyperv...
Step3. 尿浸透圧① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り)  =有効循環血液量低下かSIADH =Hyperv...
低浸透圧性低Na血症の男性
低浸透圧性低Na血症の男性部分尿の尿浸透圧をチェックした
低浸透圧性低Na血症の男性部分尿の尿浸透圧をチェックした⇨尿浸透圧=280mOsm/kgであった
低浸透圧性低Na血症の男性部分尿の尿浸透圧をチェックした⇨尿浸透圧=280mOsm/kgであった尿浸透圧>100mOsm/kgなのでADHが分泌されている状態と判断
低浸透圧性低Na血症の男性部分尿の尿浸透圧をチェックした⇨尿浸透圧=280mOsm/kgであった尿浸透圧>100mOsm/kgなのでADHが分泌されている状態と判断⇨有効循環血液量↓かSIADH
低浸透圧性低Na血症の男性部分尿の尿浸透圧をチェックした⇨尿浸透圧=280mOsm/kgであった尿浸透圧>100mOsm/kgなのでADHが分泌されている状態と判断⇨有効循環血液量↓かSIADH⇨Hypervolemic HypoNaか脱水かS...
低浸透圧性低Na血症の男性部分尿の尿浸透圧をチェックした⇨尿浸透圧=280mOsm/kgであった尿浸透圧>100mOsm/kgなのでADHが分泌されている状態と判断⇨有効循環血液量↓かSIADH⇨Hypervolemic HypoNaか脱水かS...
原因疾患の鑑別点 低浸透圧性 Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic低Na血症分類 心不全, 肝硬変, 疾患例 脱水 ...
Step 4. 浮腫を確認
Step 4. 浮腫を確認浮腫があればHypervolemic HypoNa
Step 4. 浮腫を確認浮腫があればHypervolemic HypoNa⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ
Step 4. 浮腫を確認浮腫があればHypervolemic HypoNa⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ浮腫がなければ脱水かSIADH
Step 4. 浮腫を確認浮腫があればHypervolemic HypoNa⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ浮腫がなければ脱水かSIADH⇨Step 5へ
Step 4. 浮腫を確認浮腫があればHypervolemic HypoNa⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ浮腫がなければ脱水かSIADH⇨Step 5へ
Step 4. 浮腫を確認浮腫があればHypervolemic HypoNa⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ浮腫がなければ脱水かSIADH⇨Step 5へ
ADHを分泌している男性
ADHを分泌している男性何度見ても浮腫は無いのでHypervolemicHyponatremiaは否定した
ADHを分泌している男性何度見ても浮腫は無いのでHypervolemicHyponatremiaは否定した鑑別は脱水かSIADHを考えた
Step 4. 浮腫を確認浮腫があればHypervolemic HypoNa⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ浮腫がなければ脱水かSIADH⇨Step 5へ
脱水とSIADHの鑑別明らかな場合は臨床所見で鑑別できるが, 軽度の脱水とSIADHの鑑別は困難低Na血症患者で, 臨床所見(病歴, 身体所見)では約40-50%の患者でHypovolemicかEuvolemicかの鑑別が出来ない(Am J M...
原因疾患の鑑別点 低浸透圧性 Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic低Na血症分類 心不全, 肝硬変, 疾患例 脱水 ...
レニン, NE
レニン, NE直接測定は金と時間がかかる. 基準値不明
レニン, NE直接測定は金と時間がかかる. 基準値不明レニン, NE⇨Na再吸収, 尿素再吸収
レニン, NE直接測定は金と時間がかかる. 基準値不明レニン, NE⇨Na再吸収, 尿素再吸収尿Na
レニン, NE直接測定は金と時間がかかる. 基準値不明レニン, NE⇨Na再吸収, 尿素再吸収尿NaFENa, FEurea
部分尿Na濃度
部分尿Na濃度従来尿Na<30mEq/Lであれば脱水, 尿Na>30mEq/LであればSIADHとされてきた
部分尿Na濃度従来尿Na<30mEq/Lであれば脱水, 尿Na>30mEq/LであればSIADHとされてきた尿Na>30mEq/LはSIADH診断の特異度は69%(J ClinEndocrinol Metab 93: 2991–2997, 20...
部分尿Na濃度従来尿Na<30mEq/Lであれば脱水, 尿Na>30mEq/LであればSIADHとされてきた尿Na>30mEq/LはSIADH診断の特異度は69%(J ClinEndocrinol Metab 93: 2991–2997, 20...
部分尿Na濃度従来尿Na<30mEq/Lであれば脱水, 尿Na>30mEq/LであればSIADHとされてきた尿Na>30mEq/LはSIADH診断の特異度は69%(J ClinEndocrinol Metab 93: 2991–2997, 20...
尿量と尿中Na濃度 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 ○ 脱水 ...
尿量と尿中Na濃度 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 ○ 脱水 ...
より良い指標 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004尿量多 尿量少 ○ 脱水 ...
より良い指標 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004尿量多 尿量少 ○ 脱水 ...
より良い指標 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004尿量多 尿量少 ○ 脱水 ...
Step 5. FENa, FEurea, 尿/血清Cre Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 尿/血清Cre<140 ...
Step 5. FENa, FEurea, 尿/血清Cre Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 尿/血清Cre<140 ...
Step 5. FENa, FEurea, 尿/血清Cre Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 尿/血清Cre<140 ...
脱水かSIADHの男性 尿/血清Cre<140 SIADH FENa 0.5% 脱水 FEurea 55%
脱水かSIADHの男性尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した 尿/血清Cre<140 SIADH ...
脱水かSIADHの男性尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した因みに部分尿Na=25mEq/Lであった 尿/血清Cre<140 ...
脱水かSIADHの男性尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した因みに部分尿Na=25mEq/LであったFE[X]=尿 [X]/血清 [X] x 血清Cre/尿Cre x 100(%) ...
脱水かSIADHの男性尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した因みに部分尿Na=25mEq/LであったFE[X]=尿 [X]/血清 [X] x 血清Cre/尿Cre x 100(%)尿/血清Cre=70, FENa=0.7...
脱水かSIADHの男性尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した因みに部分尿Na=25mEq/LであったFE[X]=尿 [X]/血清 [X] x 血清Cre/尿Cre x 100(%)尿/血清Cre=70, FENa=0.7...
Step6. SIADHパターンの鑑別
Step6. SIADHパターンの鑑別利尿剤: 病歴+次スライド
Step6. SIADHパターンの鑑別利尿剤: 病歴+次スライド甲状腺機能低下症: TSH測定
Step6. SIADHパターンの鑑別利尿剤: 病歴+次スライド甲状腺機能低下症: TSH測定副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定
Step6. SIADHパターンの鑑別利尿剤: 病歴+次スライド甲状腺機能低下症: TSH測定副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定腎不全: Cre測定
Step6. SIADHパターンの鑑別利尿剤: 病歴+次スライド甲状腺機能低下症: TSH測定副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定腎不全: Cre測定嘔吐直後: 尿Cl<10mEq/L
Step6. SIADHパターンの鑑別利尿剤: 病歴+次スライド甲状腺機能低下症: TSH測定副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定腎不全: Cre測定嘔吐直後: 尿Cl<10mEq/LReset Osmostat: 慢性的低Na血症
Step6. SIADHパターンの鑑別利尿剤: 病歴+次スライド甲状腺機能低下症: TSH測定副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定腎不全: Cre測定嘔吐直後: 尿Cl<10mEq/LReset Osmostat: 慢性的低Na血...
利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008
利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加しFENaの値が鑑別には使えない
利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加しFENaの値が鑑別には使えないこの場合利尿剤が働かない近位尿細管で再吸収され...
利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加しFENaの値が鑑別には使えないこの場合利尿剤が働かない近位尿細管で再吸収さ...
利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加しFENaの値が鑑別には使えないこの場合利尿剤が働かない近位尿細管で再吸収...
Step7. 治療への反応低Na血症の(きっと)最善の診断法を示したしかし, 偽陽性, 偽陰性はつきものである診断した低Na血症のタイプや原因に対する治療で低Na血症が改善することを確認してはじめて診断確定改善ない場合はもう一度診断を見直すこと...
低Na血症を見たらオーダー血清 Na, BUN, Cre, UA(尿酸), 浸透圧(実測), 糖尿(部分尿) Na, UUN(尿中尿素窒素), Cre, UA(尿酸), 浸透圧
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低Na血症の診断2

Published on: Mar 3, 2016
Published in: Health & Medicine      
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Transcripts - 低Na血症の診断2

  • 1. 低Na血症の診断 植西憲達
  • 2. はじめに
  • 3. はじめに低Na血症はNaの量が水と比較して相対的に少ない
  • 4. はじめに低Na血症はNaの量が水と比較して相対的に少ないNaが減っている状況だけが低Na血症ではない
  • 5. はじめに低Na血症はNaの量が水と比較して相対的に少ないNaが減っている状況だけが低Na血症ではないNaが増えていても, それより水が増えれば低Na血症
  • 6. はじめに低Na血症はNaの量が水と比較して相対的に少ないNaが減っている状況だけが低Na血症ではないNaが増えていても, それより水が増えれば低Na血症水の存在を常に考える
  • 7. 低Na血症Na濃度<135mEq/L シンガポール急性期病院入院患者 Clin Chim Acta. 2003;337:169 –172 50臨床で出くわす電解質異 Na<136 mEq/L Na<126 mEq/L 42.6%常で最多(Am J Med 2006;119(7 40 Na<116 mEq/LSuppl 1):S30) 30 28.2%入院時•入院中の低Na血症は入院時死亡率と関連 20 14.4%あり(Arch Intern Med 2010;170(3):294/Arch Gerontol Geriatr 2007;45(3): 10 6.2%253) 2.5% 3.7% 0.5% 0.7% 1.2% 0 入院時 入院後発症 全体
  • 8. 低Na血症の分類 低浸透圧高浸透圧 正常浸透圧 Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic高血糖 高中性脂肪血症 心不全 脱水 SIADHマンニトール 高蛋白血症 肝硬変 利尿剤 心因性多飲グリセロール ネフローゼ アジソン病 甲状腺機能低下 腎不全 塩喪失(脳, 腎疾患) 糖質コルチコイド欠乏 Reset Osmostat Beer-drinker’s potomania その他 14% Euvolemic 米国コロラド大学, 1982年9月 高血糖 34% Na<130mEq/L入院患者(n=196) 16% Ann Intern Med. 1985;102:164-168 Hypervolemic 17% Hypovolemic 19%
  • 9. 低Na血症の診断アプローチ
  • 10. Common Case寝たきり高齢男性. 誤嚥性肺炎で入院中。今朝の採血でNa 120mEq/Lと気付く. 3日前は132mEq/L
  • 11. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける
  • 12. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント
  • 13. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景?
  • 14. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍
  • 15. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化
  • 16. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化 その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多飲, 甲状腺機能低下 症, 精神疾患
  • 17. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化 その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多飲, 甲状腺機能低下 症, 精神疾患身体所見のポイント
  • 18. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化 その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多飲, 甲状腺機能低下 症, 精神疾患身体所見のポイント 細胞外液量の推定: 血圧, 脈拍, 起立性血圧, 腋窩•粘 膜乾燥の有無, 皮膚ツルゴール, 浮腫の有無
  • 19. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化 その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多飲, 甲状腺機能低下 症, 精神疾患身体所見のポイント 細胞外液量の推定: 血圧, 脈拍, 起立性血圧, 腋窩•粘 膜乾燥の有無, 皮膚ツルゴール, 浮腫の有無 脳疾患, 肺疾患, 心不全, 肝硬変, ネフローゼの徴候
  • 20. SIADHを起こす原因Eur J Endocrinol. 2010;162 Suppl1:S5-12/J R Coll Physicians Edinb 2010; 40:240–5 悪性腫瘍 薬剤 脳疾患肺小細胞癌 ホルモン剤 脳腫瘍鼻咽頭癌 デスモプレシン, バゾプレシン, オ 髄膜炎中皮腫 キシトシン 脳炎消化器癌 精神科薬 脳膿瘍膵癌 SSRI, 三環系抗鬱薬 脳血管炎尿路系悪性腫瘍 フェノチアジン, ハロペリドール くも膜下出血リンパ腫 抗痙攣薬 硬膜下血腫肉腫 カルバマゼピン, フェニトイン, バ 脳外傷 肺疾患 ルプロ酸 その他肺炎 抗癌剤 多発性硬化症結核 シクロフォスファミド, ビンクリス ギラン•バレー症候群膿瘍 チン 急性間歇性ポルフィリア血管炎 その他 HIV陽圧換気 キノロン, プロスタグランジン, メ 特発性 トクラプラミド
  • 21. Common Case寝たきり高齢男性. 誤嚥性肺炎で入院中。今朝の採血でNa 120mEq/Lと気付く. 一週間前は132mEq/LSIADHを起こしそうな薬剤なし点滴•抗生剤あわせて一日1000mlの水分. 尿量や体重は測っていない血圧•脈拍正常だが, 起立性低血圧は測れない. 高齢で皮膚のツルゴールは低下しているんだかどうだか?浮腫なし
  • 22. Step2. 血清浸透圧
  • 23. Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する
  • 24. Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)
  • 25. Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)① 高浸透圧性低Na血症
  • 26. Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)① 高浸透圧性低Na血症② 正常浸透圧性低Na血症
  • 27. Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)① 高浸透圧性低Na血症② 正常浸透圧性低Na血症浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症
  • 28. Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)① 高浸透圧性低Na血症② 正常浸透圧性低Na血症浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症Step 3へ
  • 29. Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)① 高浸透圧性低Na血症② 正常浸透圧性低Na血症浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症Step 3へ
  • 30. 高浸透圧性低Na血症
  • 31. 高浸透圧性低Na血症Translocational hyponatremia
  • 32. 高浸透圧性低Na血症Translocational hyponatremia高血糖やマンニトール/グリセロールの投与により血清浸透圧が上昇: 細胞内から細胞外へ自由水が移動
  • 33. 高浸透圧性低Na血症Translocational hyponatremia高血糖やマンニトール/グリセロールの投与により血清浸透圧が上昇: 細胞内から細胞外へ自由水が移動血中の糖や原因物質の低下によりNaは正常化する
  • 34. 正常浸透圧性低Na血症
  • 35. 正常浸透圧性低Na血症Pseudohyponatremia
  • 36. 正常浸透圧性低Na血症Pseudohyponatremiaアーチファクト
  • 37. 正常浸透圧性低Na血症PseudohyponatremiaアーチファクトNaの測定法によっては, Naが溶けている水の量を中性脂肪や, 蛋白も込みで測定してしまう
  • 38. 正常浸透圧性低Na血症PseudohyponatremiaアーチファクトNaの測定法によっては, Naが溶けている水の量を中性脂肪や, 蛋白も込みで測定してしまう中性脂肪や蛋白は浸透圧を変化させない
  • 39. 正常浸透圧性低Na血症PseudohyponatremiaアーチファクトNaの測定法によっては, Naが溶けている水の量を中性脂肪や, 蛋白も込みで測定してしまう中性脂肪や蛋白は浸透圧を変化させないNaイオン特異電極を測定すると脂肪や蛋白の影響が小さくなる(CJASN. 2008 Jul ;3(4):1175-84)
  • 40. Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)① 高浸透圧性低Na血症② 正常浸透圧性低Na血症浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症Step 3へ
  • 41. 浸透圧が予想以上に高値
  • 42. 浸透圧が予想以上に高値浸透圧ギャップ
  • 43. 浸透圧が予想以上に高値浸透圧ギャップ浸透圧ギャップ=実測の浸透圧­計算上の浸透圧
  • 44. 浸透圧が予想以上に高値浸透圧ギャップ浸透圧ギャップ=実測の浸透圧­計算上の浸透圧計算上の浸透圧
  • 45. 浸透圧が予想以上に高値浸透圧ギャップ浸透圧ギャップ=実測の浸透圧­計算上の浸透圧計算上の浸透圧=2Na(mEq/L)+血糖(mg/dL)/18+BUN(mg/dL)/2.8
  • 46. 浸透圧が予想以上に高値浸透圧ギャップ浸透圧ギャップ=実測の浸透圧­計算上の浸透圧計算上の浸透圧=2Na(mEq/L)+血糖(mg/dL)/18+BUN(mg/dL)/2.8浸透圧ギャップ>10mOsm/kg. 浸透圧を上昇させる物質の存在かアーチファクトによる低Na
  • 47. 浸透圧が予想以上に高値浸透圧ギャップ浸透圧ギャップ=実測の浸透圧­計算上の浸透圧計算上の浸透圧=2Na(mEq/L)+血糖(mg/dL)/18+BUN(mg/dL)/2.8浸透圧ギャップ>10mOsm/kg. 浸透圧を上昇させる物質の存在かアーチファクトによる低Naエタノールは浸透圧ギャップが大きくなるが, 細胞内外を自由に移動するため低Na血症の原因とならない
  • 48. 高血糖計算上の浸透圧の式が血糖を含むため浸透圧ギャップが開かない高血糖の存在と実測浸透圧高値で高浸透圧性低Na血症と判断すべき血糖が400mg/dLまでは血糖が100mg/dL上昇する毎にNaは1.6mEq/L低下し, 血糖400mg/dL以上になると100mg/dL上昇毎にNaは4mEq/L低下する(Am JMed 106: 399–403,1999)
  • 49. 低Na(120mEq/L)の肺炎男性今朝の採血で血糖正常マンニトールなどはもちろん入っていない今朝の採血に浸透圧を追加した⇨血清浸透圧=260mOsm/kg浸透圧ギャップ<10mOsm/kg低浸透圧性低Na血症と診断
  • 50. Step2. 血清浸透圧通常低Na血症では血清浸透圧は低下する浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)① 高浸透圧性低Na血症② 正常浸透圧性低Na血症浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症Step 3へ
  • 51. 低浸透圧性低Na血症
  • 52. 知識確認
  • 53. 知識確認有効循環血液量とは?
  • 54. 知識確認有効循環血液量とは?有効循環血液量が減少すると出るホルモンは?
  • 55. 知識確認有効循環血液量とは?有効循環血液量が減少すると出るホルモンは?そのホルモンの働きは?
  • 56. 有効循環血液量
  • 57. 有効循環血液量Effective volume (EV)
  • 58. 有効循環血液量Effective volume (EV)臓器に行き渡る血液量
  • 59. 有効循環血液量Effective volume (EV)臓器に行き渡る血液量有効循環血漿量が減少する疾患
  • 60. 有効循環血液量Effective volume (EV)臓器に行き渡る血液量有効循環血漿量が減少する疾患 脱水、出血だけではない
  • 61. 有効循環血液量Effective volume (EV)臓器に行き渡る血液量有効循環血漿量が減少する疾患 脱水、出血だけではない 重症心不全(拍出量低下)
  • 62. 有効循環血液量Effective volume (EV)臓器に行き渡る血液量有効循環血漿量が減少する疾患 脱水、出血だけではない 重症心不全(拍出量低下) 肝硬変(血管内血液量減少, 末梢血管抵抗下)
  • 63. 有効循環血液量Effective volume (EV)臓器に行き渡る血液量有効循環血漿量が減少する疾患 脱水、出血だけではない 重症心不全(拍出量低下) 肝硬変(血管内血液量減少, 末梢血管抵抗下) ネフローゼ症候群(血管内血液量減少)
  • 64. EV減少で分泌されるホルモン
  • 65. EV減少で分泌されるホルモンADH
  • 66. EV減少で分泌されるホルモンADHレニン(アルドステロン, アンギオテンシン)
  • 67. EV減少で分泌されるホルモンADHレニン(アルドステロン, アンギオテンシン)ノルエピネフリン
  • 68. ADH
  • 69. ADHの分泌 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 70. ADHの分泌 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 71. ADHないとき
  • 72. ADHないとき血清浸透圧290mOsm
  • 73. ADHないとき血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm
  • 74. ADHないとき血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 近位尿細管 水の再吸収 ろ過量の70%
  • 75. ADHないとき血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 近位尿細管 水の再吸収 ろ過量の70% 尿浸透圧1200mOsm
  • 76. ADHないとき血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm Henle上行脚 NaClの 近位尿細管 再吸収 水の再吸収 ろ過量の70% 水は再吸収 されない 尿浸透圧1200mOsm
  • 77. ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm Henle上行脚 NaClの 近位尿細管 再吸収 水の再吸収 ろ過量の70% 水は再吸収 されない 尿浸透圧1200mOsm
  • 78. ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない 尿浸透圧1200mOsm
  • 79. ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない ADHがない ので水は 再吸収 されない 自由水の排泄 尿浸透圧1200mOsm
  • 80. ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない ADHがない ので水は 再吸収 されない 自由水の排泄 尿浸透圧1200mOsm 尿浸透圧=50mOsm/kg
  • 81. ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない ADHがない ので水は 再吸収 結果 されない 尿浸透圧低下 自由水の排泄血清Na濃度(浸透圧)は上昇 尿浸透圧1200mOsm 尿浸透圧=50mOsm/kg 体液量減少
  • 82. ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない 尿浸透圧1200mOsm
  • 83. ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない ADH 尿浸透圧1200mOsm
  • 84. ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない 水(自由水) ADH の再吸収 尿浸透圧1200mOsm
  • 85. ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない 水(自由水) ADH の再吸収 尿浸透圧1200mOsm 尿浸透圧上昇 (1200mOsm/kg程度まで)
  • 86. ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない 水(自由水) ADH の再吸収 結果 尿浸透圧上昇血清Na濃度(浸透圧)は低下 尿浸透圧1200mOsm 尿浸透圧上昇 体液量増加 (1200mOsm/kg程度まで)
  • 87. ADH Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 88. ADH血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 89. ADH血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 90. ADH血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌SIADHではこれらに関係なく分泌される状態 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 91. ADH血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌SIADHではこれらに関係なく分泌される状態ADH有:自由水再吸収⇨血清Na↓, 尿浸透圧↑ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 92. ADH血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌SIADHではこれらに関係なく分泌される状態ADH有:自由水再吸収⇨血清Na↓, 尿浸透圧↑ADH無:自由水の排泄⇨血清Na↑, 尿浸透圧↓ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 93. ADH血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌SIADHではこれらに関係なく分泌される状態ADH有:自由水再吸収⇨血清Na↓, 尿浸透圧↑ADH無:自由水の排泄⇨血清Na↑, 尿浸透圧↓ADHがあると口渇↑ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 94. ADH血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌SIADHではこれらに関係なく分泌される状態ADH有:自由水再吸収⇨血清Na↓, 尿浸透圧↑ADH無:自由水の排泄⇨血清Na↑, 尿浸透圧↓ADHがあると口渇↑ADHは自由水の出し入れに関わる. Naの出し入れに関わらず⇨血清Naの変化, 尿浸透圧に大きく影響 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 95. レニン, ノルエピネフリン Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 96. レニン, ノルエピネフリン有効循環血液量減少で分泌↑ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 97. レニン, ノルエピネフリン有効循環血液量減少で分泌↑NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 98. レニン, ノルエピネフリン有効循環血液量減少で分泌↑NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 99. レニン, ノルエピネフリン有効循環血液量減少で分泌↑NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ADH分泌↑⇨水再吸収, 口渇 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 100. レニン, ノルエピネフリン有効循環血液量減少で分泌↑NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ADH分泌↑⇨水再吸収, 口渇Angiotensin IIは口渇も増強 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 101. レニン, ノルエピネフリン有効循環血液量減少で分泌↑NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ADH分泌↑⇨水再吸収, 口渇Angiotensin IIは口渇も増強結果:体内Na量増加, 水増加 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 102. レニン, ノルエピネフリン有効循環血液量減少で分泌↑NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ADH分泌↑⇨水再吸収, 口渇Angiotensin IIは口渇も増強結果:体内Na量増加, 水増加血清Na濃度への影響はADH程大きくない Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
  • 103. 低浸透圧性低Na血症True hyponatremia① Hypervolemic Hyponatremia TBNa↑/TBH2O↑↑② Hypovolemic Hyponatremia TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼③ Euvolemic Hyponatremia TBNa→/TBH2O↑*ここでいうVolumeはNaの量と考えて良い
  • 104. Hypervolemic Hyponatremia TBNa↑/TBH2O↑↑
  • 105. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑
  • 106. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓
  • 107. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)
  • 108. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収
  • 109. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収 レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収
  • 110. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収 レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収 Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取
  • 111. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収 レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収 Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取 結果: 水とNa増加⇨強い浮腫
  • 112. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収 レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収 Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取 結果: 水とNa増加⇨強い浮腫 水がNaよりも多く増加すれば低Na血症
  • 113. Hypovolemic Hyponatremia TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼
  • 114. Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼
  • 115. Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼有効循環血液量↓
  • 116. Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼有効循環血液量↓ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)
  • 117. Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼有効循環血液量↓ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)ADH: 自由水再吸収
  • 118. Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼有効循環血液量↓ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)ADH: 自由水再吸収レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収
  • 119. Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼有効循環血液量↓ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)ADH: 自由水再吸収レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取
  • 120. Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼有効循環血液量↓ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)ADH: 自由水再吸収レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取結果: 水とNa減少
  • 121. Hypovolemic Hyponatremia脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼有効循環血液量↓ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)ADH: 自由水再吸収レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取結果: 水とNa減少Na減少に比して水の減少が少ない場合低Na血症
  • 122. Euvolemic Hyponatremia TBNa→/TBH2O↑
  • 123. Euvolemic Hyponatremia水の過剰摂取やSIADH TBNa→/TBH2O↑
  • 124. Euvolemic Hyponatremia水の過剰摂取やSIADH TBNa→/TBH2O↑SIADHはADHが過剰⇨腎での自由水再吸収
  • 125. Euvolemic Hyponatremia水の過剰摂取やSIADH TBNa→/TBH2O↑SIADHはADHが過剰⇨腎での自由水再吸収共にRenin, Norepinephrineは出ていない
  • 126. Euvolemic Hyponatremia水の過剰摂取やSIADH TBNa→/TBH2O↑SIADHはADHが過剰⇨腎での自由水再吸収共にRenin, Norepinephrineは出ていない結果: Na量不変も水が増加⇨低Na血症
  • 127. 原因疾患の鑑別点 低浸透圧性 Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic低Na血症分類 心不全, 肝硬変, 疾患例 脱水 SIADH 水過剰摂取 ネフローゼ 浮腫 有り 無し 無し 無し ADH 分泌 分泌 分泌 無しレニン•NE 多い 多い 正常 正常
  • 128. 原因疾患の鑑別点 低浸透圧性 Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic低Na血症分類 心不全, 肝硬変, 疾患例 脱水 SIADH 水過剰摂取 ネフローゼ 浮腫 有り 無し 無し 無し ADH 分泌 分泌 分泌 無しレニン•NE 多い 多い 正常 正常
  • 129. Step3. 尿浸透圧
  • 130. Step3. 尿浸透圧① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し)
  • 131. Step3. 尿浸透圧① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania
  • 132. Step3. 尿浸透圧① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り)
  • 133. Step3. 尿浸透圧① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り)  =有効循環血液量低下かSIADH
  • 134. Step3. 尿浸透圧① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り)  =有効循環血液量低下かSIADH =Hypervolemic HypoNaか脱水かSIADH
  • 135. Step3. 尿浸透圧① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り)  =有効循環血液量低下かSIADH =Hypervolemic HypoNaか脱水かSIADH ⇨Step 4へ
  • 136. 低浸透圧性低Na血症の男性
  • 137. 低浸透圧性低Na血症の男性部分尿の尿浸透圧をチェックした
  • 138. 低浸透圧性低Na血症の男性部分尿の尿浸透圧をチェックした⇨尿浸透圧=280mOsm/kgであった
  • 139. 低浸透圧性低Na血症の男性部分尿の尿浸透圧をチェックした⇨尿浸透圧=280mOsm/kgであった尿浸透圧>100mOsm/kgなのでADHが分泌されている状態と判断
  • 140. 低浸透圧性低Na血症の男性部分尿の尿浸透圧をチェックした⇨尿浸透圧=280mOsm/kgであった尿浸透圧>100mOsm/kgなのでADHが分泌されている状態と判断⇨有効循環血液量↓かSIADH
  • 141. 低浸透圧性低Na血症の男性部分尿の尿浸透圧をチェックした⇨尿浸透圧=280mOsm/kgであった尿浸透圧>100mOsm/kgなのでADHが分泌されている状態と判断⇨有効循環血液量↓かSIADH⇨Hypervolemic HypoNaか脱水かSIADH
  • 142. 低浸透圧性低Na血症の男性部分尿の尿浸透圧をチェックした⇨尿浸透圧=280mOsm/kgであった尿浸透圧>100mOsm/kgなのでADHが分泌されている状態と判断⇨有効循環血液量↓かSIADH⇨Hypervolemic HypoNaか脱水かSIADH
  • 143. 原因疾患の鑑別点 低浸透圧性 Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic低Na血症分類 心不全, 肝硬変, 疾患例 脱水 SIADH 水過剰摂取 ネフローゼ 浮腫 有り 無し 無し 無し ADH 分泌 分泌 分泌 無しレニン•NE 多い 多い 正常 正常
  • 144. Step 4. 浮腫を確認
  • 145. Step 4. 浮腫を確認浮腫があればHypervolemic HypoNa
  • 146. Step 4. 浮腫を確認浮腫があればHypervolemic HypoNa⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ
  • 147. Step 4. 浮腫を確認浮腫があればHypervolemic HypoNa⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ浮腫がなければ脱水かSIADH
  • 148. Step 4. 浮腫を確認浮腫があればHypervolemic HypoNa⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ浮腫がなければ脱水かSIADH⇨Step 5へ
  • 149. Step 4. 浮腫を確認浮腫があればHypervolemic HypoNa⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ浮腫がなければ脱水かSIADH⇨Step 5へ
  • 150. Step 4. 浮腫を確認浮腫があればHypervolemic HypoNa⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ浮腫がなければ脱水かSIADH⇨Step 5へ
  • 151. ADHを分泌している男性
  • 152. ADHを分泌している男性何度見ても浮腫は無いのでHypervolemicHyponatremiaは否定した
  • 153. ADHを分泌している男性何度見ても浮腫は無いのでHypervolemicHyponatremiaは否定した鑑別は脱水かSIADHを考えた
  • 154. Step 4. 浮腫を確認浮腫があればHypervolemic HypoNa⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ浮腫がなければ脱水かSIADH⇨Step 5へ
  • 155. 脱水とSIADHの鑑別明らかな場合は臨床所見で鑑別できるが, 軽度の脱水とSIADHの鑑別は困難低Na血症患者で, 臨床所見(病歴, 身体所見)では約40-50%の患者でHypovolemicかEuvolemicかの鑑別が出来ない(Am J Med 83: 905–908, 1987/Am J Med 99: 348–355,1995)検査が必要
  • 156. 原因疾患の鑑別点 低浸透圧性 Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic低Na血症分類 心不全, 肝硬変, 疾患例 脱水 SIADH 水過剰摂取 ネフローゼ 浮腫 有り 無し 無し 無し ADH 分泌 分泌 分泌 無しレニン•NE 多い 多い 正常 正常
  • 157. レニン, NE
  • 158. レニン, NE直接測定は金と時間がかかる. 基準値不明
  • 159. レニン, NE直接測定は金と時間がかかる. 基準値不明レニン, NE⇨Na再吸収, 尿素再吸収
  • 160. レニン, NE直接測定は金と時間がかかる. 基準値不明レニン, NE⇨Na再吸収, 尿素再吸収尿Na
  • 161. レニン, NE直接測定は金と時間がかかる. 基準値不明レニン, NE⇨Na再吸収, 尿素再吸収尿NaFENa, FEurea
  • 162. 部分尿Na濃度
  • 163. 部分尿Na濃度従来尿Na<30mEq/Lであれば脱水, 尿Na>30mEq/LであればSIADHとされてきた
  • 164. 部分尿Na濃度従来尿Na<30mEq/Lであれば脱水, 尿Na>30mEq/LであればSIADHとされてきた尿Na>30mEq/LはSIADH診断の特異度は69%(J ClinEndocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008)
  • 165. 部分尿Na濃度従来尿Na<30mEq/Lであれば脱水, 尿Na>30mEq/LであればSIADHとされてきた尿Na>30mEq/LはSIADH診断の特異度は69%(J ClinEndocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008)脱水でも尿Naが50-60mEq/Lになることもまれではない. 特に高齢者では有効循環血液量が減少してから腎のNaの保持までに時間がかかる((Nephron Physiol 96: 11–18,2004/Clin J Am Soc Nephrol 3: 1175–1184, 200)
  • 166. 部分尿Na濃度従来尿Na<30mEq/Lであれば脱水, 尿Na>30mEq/LであればSIADHとされてきた尿Na>30mEq/LはSIADH診断の特異度は69%(J ClinEndocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008)脱水でも尿Naが50-60mEq/Lになることもまれではない. 特に高齢者では有効循環血液量が減少してから腎のNaの保持までに時間がかかる((Nephron Physiol 96: 11–18,2004/Clin J Am Soc Nephrol 3: 1175–1184, 200)Hypovolemiaの低Na血症の患者では30%で尿Na>30 mEq/L (Nephron Physiol 96: 11–18, 2004)
  • 167. 尿量と尿中Na濃度 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 ○ 脱水 ● SIADH←尿量多 尿量少→
  • 168. 尿量と尿中Na濃度 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 ○ 脱水 ● SIADH 尿Na=30mEq/L←尿量多 尿量少→
  • 169. より良い指標 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004尿量多 尿量少 ○ 脱水 ● SIADH
  • 170. より良い指標 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004尿量多 尿量少 ○ 脱水 ● SIADH
  • 171. より良い指標 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004尿量多 尿量少 ○ 脱水 ● SIADH
  • 172. Step 5. FENa, FEurea, 尿/血清Cre Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 尿/血清Cre<140 尿/血清Cre>140FENa SIADH SIADH0.5% FENa 脱水 0.15% 脱水 FEurea 55% FEurea 45%
  • 173. Step 5. FENa, FEurea, 尿/血清Cre Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 尿/血清Cre<140 尿/血清Cre>140FENa SIADH SIADH0.5% FENa 脱水 0.15% 脱水 FEurea 55% FEurea 45%SIADHの診断(vs 脱水) 感度(95%CI) 特異度(95%CI) LR+(95%CI) LR-(95%CI) 尿/血清Cre<140(n=35) 100%(80-100%) 93%(66-100%) 15(2.25-99.6) 0 尿/血清Cre>140(n=26) 95%(73-99%) 100%(52-100%) 0.1(0.00-0.34)
  • 174. Step 5. FENa, FEurea, 尿/血清Cre Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 尿/血清Cre<140 尿/血清Cre>140FENa SIADH SIADH0.5% FENa 脱水 0.15% 脱水 FEurea 55% FEurea 45%SIADHの診断(vs 脱水) SIADHパターンとなればStep 6へ 感度(95%CI) 特異度(95%CI) LR+(95%CI) LR-(95%CI) 尿/血清Cre<140(n=35) 100%(80-100%) 93%(66-100%) 15(2.25-99.6) 0 尿/血清Cre>140(n=26) 95%(73-99%) 100%(52-100%) 0.1(0.00-0.34)
  • 175. 脱水かSIADHの男性 尿/血清Cre<140 SIADH FENa 0.5% 脱水 FEurea 55%
  • 176. 脱水かSIADHの男性尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した 尿/血清Cre<140 SIADH FENa 0.5% 脱水 FEurea 55%
  • 177. 脱水かSIADHの男性尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した因みに部分尿Na=25mEq/Lであった 尿/血清Cre<140 SIADH FENa 0.5% 脱水 FEurea 55%
  • 178. 脱水かSIADHの男性尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した因みに部分尿Na=25mEq/LであったFE[X]=尿 [X]/血清 [X] x 血清Cre/尿Cre x 100(%) 尿/血清Cre<140 SIADH FENa 0.5% 脱水 FEurea 55%
  • 179. 脱水かSIADHの男性尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した因みに部分尿Na=25mEq/LであったFE[X]=尿 [X]/血清 [X] x 血清Cre/尿Cre x 100(%)尿/血清Cre=70, FENa=0.7%, FEurea=50% 尿/血清Cre<140 SIADH FENa 0.5% 脱水 FEurea 55%
  • 180. 脱水かSIADHの男性尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した因みに部分尿Na=25mEq/LであったFE[X]=尿 [X]/血清 [X] x 血清Cre/尿Cre x 100(%)尿/血清Cre=70, FENa=0.7%, FEurea=50% 尿/血清Cre<140SIADHパターンと診断した SIADH FENa 0.5% 脱水 FEurea 55%
  • 181. Step6. SIADHパターンの鑑別
  • 182. Step6. SIADHパターンの鑑別利尿剤: 病歴+次スライド
  • 183. Step6. SIADHパターンの鑑別利尿剤: 病歴+次スライド甲状腺機能低下症: TSH測定
  • 184. Step6. SIADHパターンの鑑別利尿剤: 病歴+次スライド甲状腺機能低下症: TSH測定副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定
  • 185. Step6. SIADHパターンの鑑別利尿剤: 病歴+次スライド甲状腺機能低下症: TSH測定副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定腎不全: Cre測定
  • 186. Step6. SIADHパターンの鑑別利尿剤: 病歴+次スライド甲状腺機能低下症: TSH測定副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定腎不全: Cre測定嘔吐直後: 尿Cl<10mEq/L
  • 187. Step6. SIADHパターンの鑑別利尿剤: 病歴+次スライド甲状腺機能低下症: TSH測定副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定腎不全: Cre測定嘔吐直後: 尿Cl<10mEq/LReset Osmostat: 慢性的低Na血症
  • 188. Step6. SIADHパターンの鑑別利尿剤: 病歴+次スライド甲状腺機能低下症: TSH測定副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定腎不全: Cre測定嘔吐直後: 尿Cl<10mEq/LReset Osmostat: 慢性的低Na血症Cerebral Salt wasting syndrome: CNS病変+容量↓
  • 189. 利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008
  • 190. 利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加しFENaの値が鑑別には使えない
  • 191. 利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加しFENaの値が鑑別には使えないこの場合利尿剤が働かない近位尿細管で再吸収される尿酸が役立つ
  • 192. 利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加しFENaの値が鑑別には使えないこの場合利尿剤が働かない近位尿細管で再吸収される尿酸が役立つFEUA(尿酸)>12%は感度86%, 特異度100%でSIADH(vs Non-SIADH)を診断
  • 193. 利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加しFENaの値が鑑別には使えないこの場合利尿剤が働かない近位尿細管で再吸収される尿酸が役立つFEUA(尿酸)>12%は感度86%, 特異度100%でSIADH(vs Non-SIADH)を診断FEUA=尿UA/尿Cre x 血清Cre/血清UAx 100(%)
  • 194. Step7. 治療への反応低Na血症の(きっと)最善の診断法を示したしかし, 偽陽性, 偽陰性はつきものである診断した低Na血症のタイプや原因に対する治療で低Na血症が改善することを確認してはじめて診断確定改善ない場合はもう一度診断を見直すことが必要
  • 195. 低Na血症を見たらオーダー血清 Na, BUN, Cre, UA(尿酸), 浸透圧(実測), 糖尿(部分尿) Na, UUN(尿中尿素窒素), Cre, UA(尿酸), 浸透圧

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