Collège des Ophtalmologistes Universitaires de
France (COUF)
Enseignement d’Ophtalmologie
POLYCOPIE
Version 2013
Sommaire
Sémiologie oculaire
Item 9 (item 8) – Prélèvement de cornée à but thérapeutique
Item 44 (Item 33) – Suivi d’un no...
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Sémiologie oculaire
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Table des matières
1. Rappel anatomique...................................
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Objectifs ENC
● Préciser les principes de la législation concernant les...
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Figure 1: Représentation schématique du globe oculaire
Figure 2 : Repré...
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Il existe deux types de photorécepteurs :
● les batônnets sont responsa...
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Des angles postérieurs du chiasma partent les bandelettes optiques qui ...
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Ainsi, toute lésion le long de ce trajet entraînera un myosis et un pto...
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● la conjonctive qui recouvre la face interne des paupières (conjonctiv...
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2. L'examen du malade en ophtalmologie
2.1. Interrogatoire
L'interrogat...
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○ minimes, à sensation de "grains de sable" évoquant une simple conjonc...
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● de loin, où l’échelle de lecture est placée à cinq mètres, l’acuité é...
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Figure 12 : Echelle d'acuité visuelle de près de Parinaud
2.3. Examen d...
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Figure 15 : Hémorragie sous-conjonctivale
Figure 16 : Examen du cul-de-...
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Figure 20 bis : Examen de la conjonctive palpébrale supérieure
Figure 2...
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Figure 26 : Examen d'une ulcération cornéenne en lumière bleue après in...
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Figure 30: Hyphéma
2.4. Mesure de la pression intraoculaire
La mesure d...
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Figure 32 : Mesure du tonus oculaire par aplanation
Figure 33 : Examen ...
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Figure 35 : Méthodes d'examen du fond d'oeil
a et b : ophtalmoscopie di...
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Figure 36 : Fond d'oeil normal
3. Lésions élémentaires du fond d’oeil
→...
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Figure 38 : a) Hémorragie intravitréenne modérée, laissant voir la réti...
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Figure 44 : Oedème papillaire bilatéral (hypertension intracrânienne)
F...
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au relief du nez.
Au sein de ce tracé, on retrouve une zone aveugle cor...
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L'examinateur trace un relevé graphique des réponses du patient.
Figure...
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2. Vision des couleurs
En pratique, il est utile d’effectuer un bilan d...
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pathologiques (vascularisation d’un angiome de la choroïde, mais surtou...
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Figure 57 : Électrorétinogramme (ERG)
a : ERG normal, - b : ERG "plat" ...
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Points essentiels
● Le globe oculaire est constitué de trois tuniques o...
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Item 9 (item 8) : Prélèvement de
cornée à but thérapeutique
Collège des...
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Table des matières
Introduction...........................................
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Objectifs ENC
● Préciser les règles générales d’établissement des certi...
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● réaliser le prélèvement dans les meilleurs délais avant la 6ème heure...
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→ Pathologies pour lesquelles le risque de transmission du donneur au r...
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3. Prélèvements thérapeutiques des cornées par excision in situ
La tech...
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● Sérologies à effectuer chez le donneur : HIV, HTLV, Hépatite B, Hépat...
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Item 44 (item 33) : Suivi d'un
nourrisson
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Table des matières
1. Introduction........................................
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Objectifs ENC
● Assurer le suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un a...
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Le réflexe photo moteur est présent dès la naissance mais lent et de fa...
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● une anomalie pupillaire ;
● une anomalie de taille de la cornée (micr...
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Item 127 (item 58) : Cataracte
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Table des matières
Introduction...........................................
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Objectifs ENC
● Diagnostiquer la cataracte et ses conséquences.
● Argum...
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● œil par œil puis en binoculaire ;
● de loin et de près (échelles de M...
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Figure 4 bis : Cataracte corticale
Figure 5 : Cataracte corticale : opa...
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L’information du patient est primordiale, il doit être prévenu des moda...
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6. Cataractes secondaires à des maladies génétiques
Il peut s’agir :
● ...
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Le choix de l’implant permet de corriger les troubles réfractifs du pat...
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antibiothérapie locale et générale en hospitalisation (estimée à une fr...
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– radiothérapie.
Cataractes congénitales :
• cataractes par embryopathi...
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tem 127 (iItem 60) :
Dégénérescence maculaire liée à
l'âge (DMLA)
Collè...
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Table des matières
Introduction...........................................
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Objectifs ENC
● Diagnsotiquer les maladies de la vision liées au vieill...
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- 3% entre 70 et 80 ans,
- 12% après 80 ans.
2. Facteurs de risque
Horm...
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Figure 1 : Grille d’Amsler
A gauche, sujet normal ; à droite, scotome c...
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Published on: Mar 4, 2016
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Transcripts - Poly ophtalmologie

  • 1. Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF) Enseignement d’Ophtalmologie POLYCOPIE Version 2013
  • 2. Sommaire Sémiologie oculaire Item 9 (item 8) – Prélèvement de cornée à but thérapeutique Item 44 (Item 33) – Suivi d’un nourrisson Item 127 (Item 58) – Cataracte Item 127 (Item 60) – Dégénérescence maculaire liée à l’âge Item 102 (Item 125) – Œil et sclérose en plaques Item 197 (Item 127) – Greffe de cornée Item 221 (Item 130) – Rétinopathie hypertensive – choroïdopathie hypertensive Item 221 (Item 130) – Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) Item 221 (Item 130) – Occlusions artérielles rétiniennes (OACR) Item 221 (Item 130) – Occlusions veineuses rétiniennes (OVCR) Item 80 (Item 187) – Anomalies de la vision d'apparition brutale Item 330 (Item 201) – Traumatismes oculaires Item 330 (Item 201) – Brûlures oculaires Item 81 (Item 212) – Oeil rouge et/ou douloureux Item 245 (Item 233) – Rétinopathie diabétique (RD) Item 82 (Item 240) – Glaucome chronique Item 240 (Item 246) – Ophtalmopathie dysthyroïdienne Item 84 (Item 271) – Pathologie des paupières Item 83 (Item 287) – Réfraction et anomalies de la réfraction Item 79 (Item 293) – Altération de la fonction visuelle Item 100 (Item 304) – Diplopie Item 50 (Item 333) – Strabisme de l’enfant
  • 3. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Sémiologie oculaire Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF) 2013 1
  • 4. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières 1. Rappel anatomique.......................................................................................................................................3 1.1. Le globe oculaire..................................................................................................................................3 1.2. Les voies optiques (figure 4).................................................................................................................5 1.3. Les Annexes.........................................................................................................................................7 2. L'examen du malade en ophtalmologie........................................................................................................9 2.1. Interrogatoire........................................................................................................................................9 2.2. Mesure de l’acuité visuelle .................................................................................................................10 2.3. Examen du segment antérieur............................................................................................................12 2.4. Mesure de la pression intraoculaire....................................................................................................16 2.5. Gonioscopie........................................................................................................................................16 2.6. Examen du fond d'oeil........................................................................................................................16 2.7. Examens de l'oculomotricité...............................................................................................................21 3. Examens complémentaires ........................................................................................................................21 3.1. Etudes des fonctions visuelles............................................................................................................21 3.2. Angiographie du fond d’oeil ...............................................................................................................24 3.3. Eexploration électrophysiologique .....................................................................................................25 3.4. Echographie .......................................................................................................................................26 3.5. Tomographie en cohérence optique (Optical Coherence Tomography = OCT)..................................26 2
  • 5. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Objectifs ENC ● Préciser les principes de la législation concernant les prélèvements d’organes. 1. Rappel anatomique 1.1. Le globe oculaire On définit classiquement un contenant formé de trois "enveloppes" ou "membranes" et un contenu (figure 1): 1) Contenant → membrane externe ou coque cornéo-sclérale , constituée en arrière par une coque fibreuse de soutien, la sclère, prolongée en avant par la cornée transparente ; sur la sclère viennent s'insérer les muscles oculomoteurs ; la jonction entre sclère et cornée est dénommée limbe sclérocornéen. La partie antérieure de la sclère est recouverte jusqu'au limbe par la conjonctive. La sclère présente à sa partie postérieure un orifice dans lequel s'insère l'origine du nerf optique, dénommée tête du nerf optique ou papille. → membrane intermédiaire ou uvée, constituée d'arrière en avant par : ● la choroïde, tissu essentiellement vasculaire responsable de la nutrition de l'épithélium pigmentaire et des couches externes de la rétine neurosensorielle, ● les corps ciliaires dont la portion antérieure est constituée par les procès ciliaires responsables de la sécrétion d'humeur aqueuse et sur lesquels est insérée la zonule, ligament suspenseur du cristallin, et par le muscle ciliaire, dont la contraction permet l'accomodation par les changements de forme du cristallin transmis par la zonule. ● l'iris, diaphragme circulaire perforé en son centre par la pupille, dont l'orifice est de petit diamètre à la lumière vive (myosis) et de grand diamètre à l'obscurité (mydriase). Le jeu pupillaire est sous la dépendance de deux muscles : le sphincter de la pupille et le dilatateur de l'iris. → membrane interne ou rétine (figure 2), qui s'étend à partir du nerf optique en arrière et tapisse toute la face interne de la choroïde pour se terminer en avant en formant une ligne festonnée, l'ora serrata; la rétine est constituée de deux tissus : la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire. ● la rétine neurosensorielle est composée des premiers neurones de la voie optique comprenant les photorécepteurs (cônes et bâtonnets), les cellules bipolaires et les cellules ganglionnaires dont les axones constituent les fibres optiques qui se réunissent au niveau de la papille pour former le nerf optique. Avec le nerf optique cheminent les vaisseaux centraux de la rétine (artère centrale de la rétine et veine centrale de la rétine) qui se divisent en plusieurs pédicules juste après leur émergence au niveau de la papille ; les vaisseaux rétiniens sont responsables de la nutrition des couches internes de la rétine. ● l’épithélium pigmentaire constitue une couche cellulaire monostratifiée apposée contre la face externe de la rétine neurosensorielle. 3
  • 6. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 1: Représentation schématique du globe oculaire Figure 2 : Représentation schématique d'une coupe histologique de rétine La fonction principale de la rétine, la phototransduction, est assurée par les photorécepteurs en synergie avec l’épithélium pigmentaire. Les articles externes des photorécepteurs entourés par les villosités de l’épithélium pigmentaire renferment des disques contenant le pigment visuel (rhodopsine, composée d'une protéine, l'opsine, et de vitamine A ou rétinal) qui est «blanchi» par la lumière (rupture entre l'opsine et le rétinal) : il s'ensuit une chaîne de réactions aboutissant à la libération d'un messager qui modifie la polarisation de la membrane plasmatique : ainsi naît l'influx nerveux qui va cheminer le long des voies optiques jusqu'au cortex occipital. La rhodopsine est resynthétisée au cours du "cycle visuel». L’épithélium pigmentaire assure quant à lui le renouvellement des disques par un mécanisme de phagocytose. 4
  • 7. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Il existe deux types de photorécepteurs : ● les batônnets sont responsables de la vision périphérique (perception du champ visuel) et de la vision nocturne. ● les cônes sont responsables de la vision des détails et de la vision des couleurs ; ils sont principalement regroupés dans la rétine centrale, au sein d'une zone ovalaire, la macula. 2) Contenu Il est constitué de milieux transparents permettant le passage des rayons lumineux jusqu'à la rétine : ● l'humeur aqueuse , liquide transparent et fluide, remplit la chambre antérieure, délimitée par la cornée en avant et l'iris en arrière ; sécrétée en permanence par les procès ciliaires, l'humeur aqueuse est évacuée au niveau de l'angle iridocornéen à travers le trabéculum dans le canal de Schlemm qui rejoint la circulation générale ; une gêne à l'évacuation de l'humeur aqueuse provoque une élévation de la pression intraoculaire (valeur normale : inférieure ou égale à 22 mm Hg). ● le cristallin est une lentille biconvexe, convergente, amarrée aux procès ciliaires par son ligament suspenseur, la zonule ; elle est capable de se déformer par tension ou relâchement de la zonule sous l'effet de la contraction du muscle ciliaire, et de modifier ainsi son pouvoir de convergence : ceci permet le passage de la vision de loin à la vision de près qui constitue l'accomodation ; la perte du pouvoir d'accomodation du cristallin avec l'âge est responsable de la presbytie qui nécessite le port de verres correcteurs convergents pour la lecture. ● le corps vitré est un gel transparent, entouré d'une fine membrane, la hyaloïde, qui remplit les 4/5èmes de la cavité oculaire et tapisse par sa face postérieure (hyaloïde postérieure) la face interne de la rétine. Le globe oculaire est classiquement subdivisé en deux régions comprenant les structures précédemment décrites (figure 3) : ● le segment antérieur comprend la cornée, l’iris, la chambre antérieure, l'angle iridocornéen, le cristallin et le corps ciliaire. ● le segment postérieur comprend la sclère, la choroïde, la rétine et le corps vitré. Figure 3 : Séparation di globe oculaire en "segment antérieur" et "segment postérieur" 1.2. Les voies optiques (figure 4) Permettant la transmission des impressions lumineuses rétiniennes aux centres corticaux de la vision, les voies optiques comprennent le nerf optique, qui traverse l’orbite et pénètre dans le crâne par les trous optiques; son extrémité antérieure (tête du nerf optique) est visible à l'examen du fond d'oeil (papille). Au-dessus de la selle turcique, les deux nerfs optiques se réunissent pour former le chiasma où se fait un croisement partiel des fibres optiques (hémi-décussation), intéressant uniquement les fibres en provenance des hémi-rétines nasales ; les fibres issues de la partie temporale de la rétine gagnent quant à elles la voie optique homolatérale. 5
  • 8. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Des angles postérieurs du chiasma partent les bandelettes optiques qui contiennent les fibres provenant des deux hémi-rétines regardant dans la même direction. Elles contournent les pédoncules cérébraux pour se terminer dans les corps genouillés externes , qui font saillie sur la face latérale du pédoncule cérébral ; De là partent les radiations optiques : constitués par le troisième neurone des voies optiques, elles forment une lame de substance blanche intracérébrale moulée sur la face externe du ventricule latéral et qui gagne le cortex visuel situé sur la face interne du lobe occipital. Elle se divisent en deux faisceaux : supérieur (qui gagne la lèvre supérieure de la scissure calcarine), et inférieur (qui gagne la lèvre inférieure de la scissure calcarine). Le réflexe photomoteur (RPM) est la constriction pupillaire (myosis) survenant à l’éclairement d’un oeil ; il fonctionne de façon analogue au diaphragme automatique d’un appareil photo ou d’une caméra : ● la voie afférente du RPM chemine avec les voies optiques: elle débute au niveau des photorécepteurs rétiniens stimulés par la lumière ; les fibres pupillo-motrices cheminent le long des nerfs optiques jusqu’au chiasma où elles subissent une hémi-décussation, puis le long des bandelettes optiques jusqu’aux corps genouillés externes ; elles ne suivent pas les radiations optiques mais gagnent les deux noyaux du III. ● la voie efférente parasympathique du RPM emprunte le trajet du III et se termine au niveau du sphincter de l’iris. ● chez un sujet normal, à l’éclairement d’un oeil, on observe un myosis réflexe du même côté : c’est le RPM direct ; mais, du fait de l’hémi-décussation des fibres pupillo-motrices au niveau du chiasma, on observe également, par la voie du III controlatéral, un myosis de l’oeil opposé : c’est le RPM consensuel. ● lors d’une mydriase d’origine sensorielle, secondaire à une baisse de vison sévère (exemple : occlusion de l’artère centrale de la rétine, neuropathie optique) : ○ à l’éclairement de l’oeil atteint, la voie efférente du RPM étant « supprimée » du fait de la baisse de vision, le RPM direct est aboli, mais également le RPM consensuel. ○ à l’éclairement de l’autre oeil, à l’inverse, la voie efférente étant normale sur cet oeil et la voie afférente étant normale sur les deux yeux, le RPM est conservé aux deux yeux. ● lors d’une mydriase paralytique (mydriase par paralysie du III) : ○ à l’éclairement de l’oeil atteint, la voie efférente du RPM étant conservée, on observe une abolition du RPM direct (lié à la paralysie du sphincter irien) mais le RPM consensuel est conservé. ○ à l’inverse, à l’éclairement de l’autre oeil, le RPM direct est conservé, mais le RPM consensuel (RPM de l’oeil atteint) est aboli. Ainsi : • dans une mydriase « sensorielle » (par cécité), les RPM direct et consensuel sont tous les deux abolis à l’éclairement de l’oeil atteint, mais sont tous les deux conservés à l’éclairement de l’autre oeil. • dans une mydriase « paralytique », RPM direct et consensuel de l’oeil atteint sont abolis alors que RPM direct et consensuel de l’oeil sain sont conservés. ● voie efférente sympathique : contrairement à la voie parasympathique, elle assure la dilatation pupillaire (mydriase) ; elle naît dans l’hypothalamus, puis suit un trajet complexe passant notamment par le gangion cervical supérieur et la carotide primitive; elle gagne ensuite l’orbite et le muscle dilatateur de l’iris ; un rameau se détache dans l’orbite et gagne un muscle intrapalpébral, le "muscle rétracteur de la paupière supérieure" ou muscle de Müller (à différencier du muscle releveur de la paupière supérieure, sous la dépendance du III). 6
  • 9. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Ainsi, toute lésion le long de ce trajet entraînera un myosis et un ptosis du même côté (syndrome de Claude-Bernard-Horner). Figure 4 : Représentation schématique des voies optiques 1.3. Les Annexes 1. Le système oculomoteur L’oeil peut être mobilisé dans différentes directions grâce à six muscles striés (quatre muscles droits et deux muscles obliques), sous l’influence de l’innervation des nerfs oculomoteurs : ● le III ou nerf moteur oculaire commun innerve les muscles droit supérieur, droit médial (anciennement dénommé droit interne), droit inférieur et oblique inférieur (ancien petit oblique) ; il assure de plus le réflexe photomoteur et l'accomodation ainsi que l'innervation du muscle releveur de la paupière supérieure. ● le IV ou nerf pathétique innerve le muscle oblique supérieur (ancien grand oblique). ● le VI ou nerf moteur oculaire externe innerve le muscle droit externe. De plus, des centres supra-nucléaires , situés en amont des noyaux des nerfs oculomoteurs, permettent des mouvements synchrones des deux globes oculaires (centre de la latéralité, de l'élévation, …). Ainsi, par exemple, dans le regard à droite, le centre de la latéralité assure par l'intermédiaire des noyaux du III et du VI la mise en jeu synchrone et symétrique du muscle droit interne de l'oeil gauche et du muscle droit externe de l'oeil droit. 2. L’appareil de protection du globe oculaire Il comprend : ● les paupières (figure 5), formées par une charpente fibreuse rigide (le tarse) et un muscle (l'orbiculaire), qui permet l'occlusion palpébrale sous la dépendance du nerf facial ; le clignement physiologique permet un étalement du film lacrymal à la surface de la cornée. 7
  • 10. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone ● la conjonctive qui recouvre la face interne des paupières (conjonctive palpébrale ou tarsale) et la portion antérieure du globe oculaire (conjonctive bulbaire) jusqu'au limbe sclérocornéen. ● le film lacrymal (figure 6), qui assure l'humidification permanente de la cornée ; il est sécrété par la glande lacrymale principale située de chaque côté à la partie supéro-externe de l’orbite, et par des glandes lacrymales accessoires situées dans les paupières et la conjonctive; il est évacué par les voies lacrymales qui communiquent avec les fosses nasales par le canal lacrymo-nasal. Une diminution de sécrétion lacrymale par une atteinte pathologique des glandes lacrymales peut être responsable d'un syndrome sec, mis en évidence par le test de Schirmer et le "break-up time" (voir chapitre 15 : Oeil rouge et/ou douloureux) ; une obstruction des voies lacrymales peut entraîner l'apparition d'un larmoiement. L'exploration des voies lacrymales se fait par sondage à partir des points lacrymaux situés dans l'angle interne des paupières (figure 7). En cas d'obstruction, le sondage des voies lacrymales à l'aide d'un tube de silicone peut être réalisé (figure 8). Figure 5 : Paupières et conjonctive Figure 6 : Glandes et voies lacrymales Figure 7 : Matériel pour sondage des voies lacrymales Figure 8 : Sonde lacrymale en place 8
  • 11. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 2. L'examen du malade en ophtalmologie 2.1. Interrogatoire L'interrogatoire a pour but essentiel de préciser le trouble visuel : ● baisse d’acuité visuelle : elle peut intéresser la vision de près et/ou la vision de loin : ○ certaines affections entraînent préférentiellement une baisse d’acuité visuelle de loin (ex: cataracte sénile), ○ d’autres à la fois une baisse d’acuité visuelle de loin et de près (ex: les principales affections de la macula), ○ une baisse de vision de près isolée est due le plus souvent à une presbytie. ○ la baisse d'acuité visuelle peut être permanente ou transitoire : on parle alors d'amaurose transitoire (voir chapitre 12 "Anomalies de la vision d'apparition brutale"). ● sensation de fatigue visuelle (difficultés à soutenir l’attention, ou céphalées sus-orbitaires en fin de journée) : peuvent traduire une insuffisance de convergence. ● myodésopsies (sensation de "mouches volantes" ou de "corps flottants") et phosphènes (sensation d'éclairs lumineux) sont le plus souvent des signes bénins mais sont parfois des signes annonciateurs de décollement de la rétine. ● métamorphopsies = déformation des lignes droites qui apparaissent ondulées. ● héméralopie = gêne en vision crépusculaire ou lors du passage d'un milieu bien éclaire à l'obscurité; principal signe de la rétinopathie pigmentaire. ● anomalie du champ visuel : il peut s'agir : ○ d'un scotome central ou cæeco-central : tache centrale sombre (scotome central relatif) ou complètement noire (scotome central absolu), associée à une baisse d'acuité visuelle ; un scotome central et/ou des métamorphopsies sont facilement dépistés par les grilles d'Amsler. ○ d'une amputation du champ visuel périphérique qui peut être soit monoculaire : par atteinte rétinienne ou du nerf optique, soit binoculaire, par atteinte neurologique. Un examen du champ visuel par confrontation permet de dépister un déficit important du champ visuel ; il s’agit d’une méthode de débrouillage grossier par confrontation « au doigt « : l’examinateur et le patient sont face à face, à 50 cms l’un de l’autre, et se masquent chacun un oeil ; l’examinateur compare, en mobilisant son doigt, les limites périphériques du champ visuel du patient avec les siennes. Il s’agit d’un examen grossier, rapide, qui permet de dépister des déficits importants comme une hémianopsie. Un relevé précis du champ visuel ne peut être cependant être obtenu que par la périmétrie (voir plus loin). Le mode d'installation des signes doit être précisé (++++) : ● progressif, il évoque une affection d’évolution lente (exemple : cataracte, métamorphopsies d’apparition progressive évoquant une affection maculaire peu sévère), ● brutal, il évoque une atteinte sévère nécessitant une prise en charge urgente (exemples : métamorphopsies d’apparition brutale évoquant une forme compliquée de dégénérescence maculaire liée à l’âge, baisse d’acuité visuelle brutale par occlusion artérielle rétinienne ou neuropathie optique). Attention Certaines affections sévères ne s’accompagnent d’une baisse d’acuité visuelle qu’à un stade évolué : c’est le cas du glaucome chronique et de la rétinopathie diabétique. L'interrogatoire veille à caractériser le type des douleurs : ● superficielles 9
  • 12. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone ○ minimes, à sensation de "grains de sable" évoquant une simple conjonctivite, ○ intenses, avec photophobie (crainte de la lumière) et blépharospasme (fermeture réflexe des paupières) évoquant un ulcère de la cornée, ● profondes : ○ modérées, évoquant une affection inflammatoire intraoculaire ○ intenses, irradiées dans le territoire du trijumeau (exemple : glaucome aigu). L'existence d'une diplopie (vision double) doit être recherchée; il peut s’agir d’une diplopie monoculaire ou binoculaire : ● diplopie monoculaire : diplopie par dédoublement de l’image au niveau de l’oeil atteint, ne disparaissant pas à l’occlusion de l’autre oeil, ● diplopie binoculaire : n’est présente que les deux yeux ouverts et disparaît à l’occlusion de l’un ou l’autre des deux yeux. L'interrogatoire précise l'évolution des signes : ● amélioration spontanée ou avec un traitement local (ex. conjonctivite traitée par des collyres antibiotiques) ● symptomotalogie stable ● aggravation : ○ lente, traduisant en principe une affection peu sévère, ○ rapide, signe de gravité +++. Enfin l'interrogatoire doit recenser les éventuels antécédents oculaires : ● épisodes analogues antérieurs ? ● épisodes analogues dans l’entourage ? ● autres affections oculaires ? Figure 9 : Grille d'Amsler : sujet normal Figure 9bis : Grille d'Amsler : scotome central et métamorphopsies 2.2. Mesure de l’acuité visuelle Voir chapitre 20 : "Troubles de la réfraction" La mesure de l’acuité visuelle, qui est couplée à une étude de la réfraction, est réalisée séparément pour chaque oeil, et à deux distances d’observation : 10
  • 13. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone ● de loin, où l’échelle de lecture est placée à cinq mètres, l’acuité étant chiffrée en 10èmes : l'échelle la plus utilisée est l'échelle de Monoyer utilisant des lettres de taille décroissante permettant de chiffrer l'acuité visuelle de 1/10ème à 10/10èmes. ● de près où l’échelle de lecture, qui comporte des caractères d’imprimerie de tailles différentes, est placée à 33 cm. L'échelle la plus utilisée est l'échelle de Parinaud, qui est constitué d'un texte dont les paragraphes sont écrits avec des caractères de taille décroissantes ; l'acuité visuelle de près est ainsi chiffrée de Parinaud 14 (P 14) à Parinaud 1,5 (P 1,5), la vision de près normale correspondant à P2. L'acuité visuelle doit toujours être mesurée sans correction, puis avec correction optique éventuelle d'un trouble de la réfraction ou amétropie. Figure 10 : Mesure de l'acuité visuelle Mesure de l'acuité visuelle de loin. Figure 10bis : Mesure de l'acuité visuelle Mesure de l'acuité visuelle de près avec correction otique. Figure 11 : Echelle d'acuité visuelle de loin de type Monoyer 11
  • 14. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 12 : Echelle d'acuité visuelle de près de Parinaud 2.3. Examen du segment antérieur Une partie de l’examen peut être réalisé de façon directe (examen de la conjonctive, recherche d’une ulcération cornéenne, réflexe photomoteur), mais un examen fin nécessite l’utilisation d’une lampe à fente : le biomicroscope (ou "lampe à fente") est un microscope binoculaire présentant plusieurs grossissements, et permettant de voir avec détail les différents éléments du segment antérieur ; son système d’éclairage particulier est constitué par une fente lumineuse qui permet d’effectuer une coupe optique des différentes structures du segment antérieur. 1. Examen de la conjonctive ● rougeur conjonctivale (« oeil rouge ») : ○ diffuse, ○ localisée (ex. hémorragie sous-conjonctivale) ○ prédominant dans les culs-de-sac inférieurs ○ associée à des sécrétions, évoquant une conjonctivite bactérienne. ○ prédominant autour du limbe scléro-cornéen («cercle périkératique»). ○ la conjonctive palpébrale supérieure n’est accessible à l’examen qu’en retournant la paupière supérieure (ex. recherche d'un corps étranger superficiel). ● oedème conjonctival = chemosis. Figure 13 : Segment antérieur normal Il peut s'agir d'un examen direct ou d'un examen à la lampe à fente (biomicroscope). Figure 14 : Rougeur conjonctivale diffuse 12
  • 15. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 15 : Hémorragie sous-conjonctivale Figure 16 : Examen du cul-de-sac conjonctival inférieur Figure 17 : Rougeur conjonctivale diffuse associée à des sécrétions (conjonctivite bactérienne) Figure 18 : Cercle périkératique Figure 19 : Examen de la conjonctive palpébrale supérieure Figure 20 : Examen de la conjonctive palpébrale supérieure 13
  • 16. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 20 bis : Examen de la conjonctive palpébrale supérieure Figure 21 : Chémosis 2. Examen de la cornée La transparence cornéenne peut être diminuée de façon diffuse par un oedème cornéen (exemple : glaucome aigu) ou de façon localisée par une ulcération cornéenne; L’instillation d’une goutte de fluoréscéine permet de mieux visualiser une ulcération cornéenne, notamment si on l’examine avec une lumière bleue qui fait apparaître l’ulcération en vert. Figure 22 : Diminution de transparence diffuse de la cornée (glaucome aigu) Figure 23 : Diminution de transparence localisée de la cornée (ulcération cornéenne) Figure 24 : Ulcération cornéenne Figure 25 : Examen d'une ulcération cornéenne après instillation d'un collyre à la fluorescéine 14
  • 17. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 26 : Examen d'une ulcération cornéenne en lumière bleue après instillation d'un collyre à la fluorescéine 3. Examen de l’iris On apprécie surtout l’aspect de la pupille : ● pupille en myosis (ex. kératite), ● pupille en mydriase (voir plus haut dans "Rappel anatomique" le RPM). 4. Examen de la chambre antérieure ● signes inflammatoires : ○ présence de cellules inflammatoires et de protéines circulant dans l’humeur aqueuse : « phénomène de Tyndall », ○ dépôts de cellules inflammatoires à la face postérieure de la cornée : « précipités rétrocornéens », ○ adhérences inflammatoires entre face postérieure de l’iris et capsule antérieure du cristallin («synéchies irido-cristalliniennes» ou «synéchies postérieures») responsables d’une déformation pupillaire. ● présence de pus dans la chambre antérieure : « hypopion ». ● présence de sang dans la chambre antérieure : « hyphéma ». Figure 27 : Précipités rétrocornéens Figure 28 : Synéchies irido-cristalliniennes Figure 29 : Hypopion 15
  • 18. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 30: Hyphéma 2.4. Mesure de la pression intraoculaire La mesure de la pression intraoculaire (PIO) ou tonus oculaire (TO) peut être effectuée de deux façons : • soit à l’aide d’un tonomètre à aplanation installé sur la lampe à fente : son principe est de déterminer le tonus oculaire en appliquant une dépression sur la cornée. • soit, de plus en plus couramment, à l'aide d'un tonomètre à air pulsé. Le tonus oculaire normal se situe le plus souvent entre 10 et 20 mm Hg ; on parle d’hypertonie oculaire pour une pression intraoculaire > 22 mm Hg. Le tonus oculaire peut être également apprécié par la palpation bidigitale : elle ne donne cependant qu’une approximation et n’a en pratique de valeur qu’en cas d’élévation très importante du tonus oculaire. 2.5. Gonioscopie On pratique parfois un examen de l’angle irido-cornéen ou gonioscopie qui est réalisée à la lampe à fente à l’aide d’un verre de contact comportant un miroir permettant d’apprécier les différents éléments de l’angle irido-cornéen (voir chapitre 17 : "Glaucome chronique"). 2.6. Examen du fond d'oeil 1. Méthodes d’examen L ’ophtalmoscopie directe à l’ophtalmoscope à image droite : elle ne donne qu’un champ d’observation réduit et ne permet pas une vision du relief, mais d’apprentissage aisée, c’est la méthode d’examen utilisée par les internistes ; L’ophtalmoscopie indirecte ou ophtalmoscopie à image inversée : elle est réalisée à travers une lentille tenue à la main par l’examinateur. Cette technique permet la vision du relief et un champ d’observation étendu, mais est difficile et nécessite un apprentissage long. La biomicroscopie du fond d’oeil : elle consiste à examiner le fond d’oeil à l’aide de la lampe à fente en utilisant une lentille ou un verre de contact d’examen. Cette technique permet une analyse très fine des détails du fond d’oeil. Figure 31 : Examen du segment antérieur à la lampe à fente 16
  • 19. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 32 : Mesure du tonus oculaire par aplanation Figure 33 : Examen de l'angle irido-cornéen Figure 34 : Représentation schématique de l'aspect du fond d'oeil 17
  • 20. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 35 : Méthodes d'examen du fond d'oeil a et b : ophtalmoscopie directe, c et d : ophtalmoscopie binoculaire indirecte. Figure 35 bis: Méthode d'examen du fond d'oeil Biomicroscopie du fond d'oeil à la lampe à fente. 2. Aspect du fond d’oeil normal → Examen du pôle postérieur Il présente à décrire trois éléments principaux : la papille, les vaisseaux rétiniens et la macula : ● la papille, qui correspond anatomiquement à la tête du nerf optique et à la tache aveugle à l’examen du champ visuel, est formée par la réunion des fibres optiques ; elle se présente comme un disque clair à bords nets, présentant une excavation physiologique au fond de laquelle apparaissent l’artère et la veine centrales de la rétine. ● les vaisseaux rétiniens vont se diviser pour vasculariser la surface rétinienne. Les branches veineuses sont plus sombres, plus larges et plus sinueuses que les branches artérielles dont elles suivent grossièrement le trajet. ● située à proximité et en dehors de la papille se trouve la macula (= fovéa), région très riche en cônes, permettant la vision des détails ; c’est une zone ovalaire d’environ 1,5 sur 1 mm (taille sensiblement identique à celle de la papille). Elle est centrée par une zone avasculaire ne contenant que des cônes, zone essentielle permettant la vision des détails, apparaissant plus sombre, de 400 μm de diamètre, la fovéola. → Examen de la rétine périphérique (partie la plus antérieure de la rétine) : Il n’est réalisé que dans des circonstances particulières, telles que la suspicion d’un décollement de rétine ou la recherche de lésions favorisant sa survenue ; la périphérie rétinienne ne peut être examinée que par l’ophtalmoscopie indirecte ou la biomicroscopie. 18
  • 21. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 36 : Fond d'oeil normal 3. Lésions élémentaires du fond d’oeil → Microanévrismes rétiniens : ils apparaissent sous forme de points rouges de petite taille; ils siègent sur les capillaires rétiniens et se remplissent de fluorescéine sur l’angiographie du fond d’oeil (voir plus loin). → Hémorragies du fond d’oeil : ● hémorragies intravitréennes, ● hémorragies pré-rétiniennes, qui masquent les vaisseaux rétiniens, ● hémorragies sous-rétiniennes, ● hémorragies intra-rétiniennes : ○ hémorragies rétiniennes punctiformes : elles ont un aspect analogue aux microanévrysmes, et il est parfois difficiles de les distinguer, ○ hémorragies en flammèches (elles siègent au dans le plan des fibres optiques), ○ hémorragies profondes, volumineuses, "en tache". → Nodules cotonneux (autrefois dénommés « nodules dysoriques ») : les nodules cotonneux sont des lésions blanches, superficielles et de petite taille. Ils correspondent à l’accumulation de matériel axoplasmique dans les fibres optiques. Ils traduisent une occlusion des artérioles pré-capillaires rétiniennes. → Exsudats profonds (autrefois dénommés «exsudats secs») ; il s’agit d’accumulations de lipoprotéines dans l’épaisseur de la rétine, qui apparaissent sous forme de dépôts jaunâtres. → Oedème papillaire : ● la papille est hyperhémiée, à bords flous. ● un oedème papillaire unilatéral, avec baisse d’acuité visuelle: évoque une cause vasculaire, notamment s’il s’associe à des hémorragies en flammèche. ● bilatéral, sans baisse d’acuité visuelle : évoque une hypertension intracrânienne. Figure 37 : Microanévrismes a) rétinographie en couleur, b) angiographie : cliché sans préparation. Figure 37 bis : Microanévrismes c) angiographie : cliché après injection : remplissage des microanévrismes par la fluorescéine. 19
  • 22. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 38 : a) Hémorragie intravitréenne modérée, laissant voir la rétine , b) Hémorragie intravitréenne massive Figure 39 : a) Hémorragie pré-rétinienne, b) Hémorragie sous-rétinienne Figure 40 : Hémorragies punctiformes (+ quelques exsudats profonds) Figure 41 : a) Hémorragies en flammèches, b) Volumineuses hémorragies profondes, en tache (+nodules cotonneux) Figure 42 : Nodules cotonneux Figure 43 : Exsudats profonds 20
  • 23. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 44 : Oedème papillaire bilatéral (hypertension intracrânienne) Figure 45 : Oedème papillaire associé à des hémorragies en flammèches (neuropathie optique ischémique) 2.7. Examens de l'oculomotricité On procédera à l’examen de la motilité oculaire dans les différentes positions du regard ; cet examen examinera les 6 muscles oculomoteurs de chaque oeil séparément (ductions) et de façon conjuguée (versions). 3. Examens complémentaires 3.1. Etudes des fonctions visuelles 1. Champ visuel Le champ visuel est la portion de l’espace embrassé par l’oeil regardant droit devant lui et immobile. L’examen du champ visuel (ou périmétrie) étudie la sensibilité à la lumière à l’intérieur de cet espace en appréciant la perception par le sujet examiné de tests lumineux d’intensité et de taille variables. • le nombre de photorécepteurs décroît de la macula vers la périphérie rétinienne : ainsi, la sensibilité lumineuse décroît progressivement du centre vers la périphérie. • la papille, formée par la réunion des fibres optiques, ne contient pas de photorécepteurs : c’est donc une zone aveugle (scotome physiologiquement non perçu). Il existe deux principales méthodes d’examen du champ visuel : → Périmétrie cinétique : Elle est réalisée à l’aide de l’appareil de Goldmann ; on projette sur une coupole un point lumineux de taille et d’intensité lumineuse données et on déplace ce point de la périphérie vers le centre jusqu’à qu’il soit perçu par le patient ; cette manoeuvre est répétée sur différents méridiens sur 360°. En répétant cet examen avec des tests de taille et d’intensité lumineuse décroissantes, on peut ainsi tracer des lignes grossièrement concentriques, ou isoptères, correspondant à des zones de sensibilité lumineuse différentes. L’examen est réalisé pour chacun des deux yeux séparément, avec correction optique en cas de trouble de la réfraction. L’examen du champ visuel normal permet ainsi d’obtenir deux tracés symétriques pour l’oeil droit et l’oeil gauche, formés suivant la réalisation de l’examen de trois ou quatre isoptères concentriques ; les limites du champ visuel ne sont pas strictement circulaires: elles présentent un aplatissement dans le secteur supérieur, correspondant au relief de l’arcade sourcilière, et une encoche nasale inférieure, correspondant 21
  • 24. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone au relief du nez. Au sein de ce tracé, on retrouve une zone aveugle correspondant à la papille (tache aveugle ou tache de Mariotte). L'examen du champ visuel cinétique est particulièrement adapté à l'exploration des déficits périphériques. Figure 46 : Examen du champ visuel en périmétrie cinétique Le patient fixe le point central de la coupole de Goldmann tandis que l'examinateur projette un test lumineux déplacé de la périphérie de la coupole vers le centre. Le patient dispose dans la main d'une "alarme" qu'il actionne dès qu'il aperçoit le test lumineux dans son champ visuel. Figure 47 bis : Examen du champ visuel en périmétrie cinétique Le patient fixe le point central de la coupole de Goldmann tandis que l'examinateur projette un test lumineux déplacé de la périphérie de la coupole vers le centre. Le patient dispose dans la main d'une "alarme" qu'il actionne dès qu'il aperçoit le test lumineux dans son champ visuel. Figure 48 : Champ visuel cinétique(suite) L'examinateur trace un relevé graphique des réponses du patient. Figure 48 bis : Champ visuel cinétique(suite) 22
  • 25. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone L'examinateur trace un relevé graphique des réponses du patient. Figure 49 : Champ visuel normal en périmétrie cinétique → Périmétrie statique : Dans cette méthode, on présente un test lumineux fixe, dont on augmente l’intensité jusqu’à qu’il soit perçu par le sujet. C’est une méthode d’examen plus précise, qui explore de façon fine le champ visuel central ; elle est ainsi particulièrement indiquée dans la pathologie du nerf optique et au cours du glaucome: c’est la méthode de choix dans le dépistage et la surveillance du glaucome chronique. De plus en plus couramment à l’heure actuelle, l’examen du champ visuel est réalisé à l’aide d’appareils automatisés en périmétrie statique (périmétrie statique automatisée) - voir chapitre 17 "Glaucome chronique". L’examen du champ visuel en périmétrie cinétique est particulièrement adapté à l’exploration des déficits périphériques, notamment hémianopsies et quadranopsies : c’est la méthode d’examen de choix en neuro-ophtalmologie (voir chapitre 21 : "Altération de la fonction visuelle"). Une des principales indications de la périmétrie statique est le diagnostic et le suivi du glaucome chronique : en effet, les premières altérations du champ visuel sont des atteintes très localisées de siège central (voir chapitre 17 : "Glaucome chronique"). Figure 50 : Examen du champ visuel en périmétrie statique automatisée Le test lumineux est ici présenté au patient de façon automatique par l'appareil. Il s'agit contrairement à la méthode précédente d'un test fixe mais d'intensité lumineuse croissante. Figure 51 : Périmétrie statique automatisée explorant les 30°centraux 23
  • 26. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 2. Vision des couleurs En pratique, il est utile d’effectuer un bilan de la vision des couleurs à la recherche d'une dyschromatopsie dans deux circonstances : ● pour dépister une anomalie congénitale, comme par exemple le daltonisme. On utilise alors des planches colorées (tables pseudo-isochromatiques dont la plus connue est celle d’Ishihara) dont le motif et le fond, constitués de couleurs complémentaires, sont indiscernables pour un sujet atteint de dyschromatopsie congénitale : ainsi, un sujet daltonien ne verra pas les dessins de planches dont le motif et le fond sont constitués de vert et de rouge. ● en présence d’une affection oculaire acquise, on utilise habituellement le test de Farnsworth où on demande au patient de classer des pastilles colorées ; les dyschromatopsies acquises se traduisent habituellement par une vision altérée et une confusion de deux couleurs complémentaires : bleu et jaune (dans certaines affections rétiniennes) ou rouge et vert (au cours des neuropathies optiques). L'étude de la vision des couleurs est ainsi une aide au diagnostic de certaines affections rétiniennes et des neuropathies optiques ; elle est aussi un élément essentiel de la surveillance des traitements susceptibles de provoquer une rétinopathie (antipaludéens de synthèse) ou une neuropathie optique médicamenteuse (principalement antituberculeux : Ethambutol et Isoniazide). Figure 52 : Examen de la vision chromatique a) Planches d'Ishihara (dyschromatopsies congénitales). Un patient daltonien confond les couleurs rouge et vert et ne voit pas le carré au sein du rond. b) test de Fansworth : on demande au patient de classer des pastilles de la couleur la plus claire à la plus foncée. Figure 53 : Planche d'Ishihara identique vue A gauche, par un sujet normal ; à droite, par un sujet daltonien. 3.2. Angiographie du fond d’oeil C’est la prise de clichés du fond d’oeil après injection intraveineuse d’un colorant fluorescent qui est suivant les indications soit de la fluorescéine, soit du vert d’indocyanine. Examen de réalisation simple, il ne présente que peu d’effets secondaires et de complications et peut être réalisée chez la femme enceinte. Il existe cependant un risque très faible mais réel de choc anaphylactique : chez les patients présentant des antécédents allergiques, une préparation anti-allergique de trois jours est nécessaire. 1. Angiographie fluorescéinique Après injection de fluorescéine, des clichés photographiques en série à l’aide d’un filtre bleu permettront d’en visualiser le passage dans les vaisseaux rétiniens artériels puis veineux. L’angiographie fluorescéinique réalise ainsi une étude dynamique de la vascularisation rétinienne. 2. Angiographie au vert d’indocyanine L’injection de vert d’indocyanine permet essentiellement de visualiser des vaisseaux choroïdiens 24
  • 27. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone pathologiques (vascularisation d’un angiome de la choroïde, mais surtout néovaisseaux choroïdiens au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge). Figure 54 : Angiographie du fond d'oeil a) Injection du colorant par une veine périphérique, b) Prise de clichés à l'aide d'un "rétinographe". Figure 55 : Angiographie fluorescéinique du fond d'oeil Remplissage progressif des vaisseaux rétiniens artériels (a) puis veineux (b). Figure 56 : Angiographie du fond d'oeil au vert d'indocyanine dans le cadre d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) compliquée de néovaisseaux choroïdiens (lésion de couleur blanc intense particulièrement bien visible sur la figure b 3.3. Eexploration électrophysiologique 1. Electrorétinogramme (ERG) L’électrorétinogramme ou ERG est l’enregistrement du potentiel d’action rétinien secondaire à une stimulation lumineuse de la rétine à l’aide d’une électrode cornéenne. L’ERG traduit une réponse globale de la rétine et n'est altéré qu'en cas de lésions rétiniennes étendues : ainsi, une atteinte maculaire responsable d'une baisse d'acuité visuelle sévère peut s'accompagner d'un ERG normal. Il sagit donc d'un examen peu sensible qui a des indications limitées. 2. Potentiels évoqués visuels (PEV) Les potentiels évoqués visuels ou PEV représentent les potentiels d’action naissant au niveau du cortex occipital à la suite d’une stimulation lumineuse de la rétine : ils explorent donc les voies optiques dans leur globalité, de la cellule ganglionnaire au cortex occipital ; ils sont un apport au diagnostic des neuropathies optiques et sont particulièrement intéressants dans la sclérose en plaques au cours de laquelle ils peuvent en effet être altérés en dehors de toute neuropathie optique cliniquement décelable. 3. Electro-oculogramme (EOG) L'électrooculogramme ou EOG permet de mesurer l'activité de l'épithélium pigmentaire. 25
  • 28. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 57 : Électrorétinogramme (ERG) a : ERG normal, - b : ERG "plat" : absence complète de réponse rétinienne témoin d'une atteinte rétinienne diffuse, c : Potentiels évoqués visuels (PEV). 3.4. Echographie Cet examen peut se faire selon deux modes différents : ● en mode A, dont le principal intérêt est d’apprécier la longueur du globe oculaire (en particulier pour déterminer la puissance de l’implant lors de chirurgie de la cataracte). ● en mode B, dont l’indication essentielle est de dépister un éventuel décollement de la rétine lors de trouble des milieux oculaires (cataracte ou hémorragie du vitré), ou encore pour localiser un corps étranger intraoculaire ou bien aider au diagnostic d'une tumeur intraoculaire ou intraorbitaire. Figure 58 : Échographie A (biométrie oculaire) - Échographie B d'un oeil porteur d'un décollement de rétine La longueur axiale normale est de 21 mm ; ici, oeil myope avec une longueur axiale entre 23 et 24 mm. C : cornée L1 et L2 : faces ("capsules") antérieure et postérieure du cristallin R : rétine. 3.5. Tomographie en cohérence optique (Optical Coherence Tomography = OCT) Sa principale application est l’étude des affections maculaires : ● confirmation du diagnostic d'une membrane prémaculaire ou d'un trou maculaire ● quantification d’un oedème rétinien maculaire, et évolution sous traitement par la mesure de l’épaisseur maculaire, ● visualisation et localisation de néovaisseaux choroïdiens dans la DMLA. Elle est également utilisée dans le dépistage et le suivi du glaucome chronique car elle permet de mettre en évidence la perte de fibres optiques, premier signe du glaucome. Figure 59 : OCT normal A gauche, OCT passant par la papille et la macula- à droite, OCT maculaire. 26
  • 29. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Points essentiels ● Le globe oculaire est constitué de trois tuniques ou membranes : ○ la membrane externe ou coque cornéosclérale, organe de structure ; ○ la membrane intermédiaire ou uvée, organe vasculaire ; ○ la membrane interne ou rétine, organe sensoriel. ● On distingue au globe oculaire deux parties : le segment antérieur, de la cornée au critallin inclus, et le segment postérieur, en arrière du cristallin. ● La recherche du réflexe photomoteur renseigne sur une mydriase paralytique ou sur une mydriase sensorielle. ● Les méthodes d'examen à connaître en ophtalmologie sont : ○ la mesure de l'acuité visuelle ; ○ l'examen à la lampe à fente ; ○ l'examen du champ visuel par périmétrie ; ○ les tests de vision des couleurs : Ishihara, Farnsworth ; ○ l'angiographie à la fluorescéine et au vert d'indicyanine ; ○ les examens électrophysiologiques : ERG, PEV, EOG ; ○ l'échographie B du globe oculaire ; ○ la tomographie en cohérence optique (OCT). 27
  • 30. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Item 9 (item 8) : Prélèvement de cornée à but thérapeutique Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF) 2013 1
  • 31. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières Introduction....................................................................................................................................................... 3 1. Aspects législatifs.........................................................................................................................................3 2. Sélection des donneurs................................................................................................................................4 3. Prélèvements thérapeutiques des cornées par excision in situ....................................................................6 2
  • 32. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Objectifs ENC ● Préciser les règles générales d’établissement des certificats médicaux et leurs conséquences médicolégales. L’examen d’un cadavre. ● Préciser les principes de la législation concernant le décès et l’inhumation. ● Préciser les principes de la législation concernant les prélèvements d’organes. Objectifs spécifiques ● Connaître les principes des prélèvements de cornée. Introduction Avec la loi N° 2004-800 du 6 Août 2004 relative à la bioéthique et décrets subséquents, la France s’est dotée d’une législation très précise en matière de greffe de la cornée imposant un cadre très rigoureux ayant pour objectifs majeurs le respect de la personne décédée, la transparence de cette activité et une sécurité sanitaire avec traçabilité des prélèvements. 1. Aspects législatifs Ce sont ceux de tous les prélèvements d’organes et de tissus avec quelques particularités propres aux prélèvements de cornée : 1. Établissements autorisés Le décret 97-306 du 1er avril 1997 définit les conditions des établissements de santé effectuant des prélèvements d’organes et de tissus à des fins thérapeutiques. Pour la cornée , ce sont les articles R. 672-7 à R672-11 qui s’appliquent. Sous réserve de remplir des conditions techniques, sanitaires et médicales, cette autorisation est délivrée pour 5 ans par le Directeur de l’Agence régionale de santé, après avis du directeur général de l’agence de la Biomédecine. L’établissement de santé doit justifier d’une organisation et de conditions de fonctionnement permettant d’exécuter dans de bonnes conditions les modalités du prélèvement. Il faut en outre un médecin coordinateur des activités de prélèvement aidé par un ou des coordinateurs infirmièr(e)s. Les locaux mis à disposition doivent permettre d’exécuter ces prélèvements dans de bonnes con-ditions. L’accueil des familles doit se faire dans un local adapté. Des moyens matériels doivent être alloués pour effectuer une restauration décente du corps. 2. Le médecin préleveur Le prélèvement est effectué par un médecin préleveur qui engage sa responsabilité et qui doit être accessible en service normal et hors service normal. Il devra : ● vérifier la réalisation réglementaire du constat de mort ; le médecin préleveur ne peut appartenir à l’unité fonctionnelle ayant effectué le constat de mort (art. L. 1232-4) ; ● vérifier le dossier médical du donneur ; ● veiller au respect du cadre légal et réglementaire du prélèvement ; ● effectuer un prélèvement de sang pour rechercher les marqueurs biologiques des maladies infectieuses transmissibles suivantes : VIH 1 & 2, HTLV 1, virus de l’hépatite B, virus de l’hépatite C et la syphilis (décret n°97-928 du 9 octobre 1997). Il est recommandé de conserver un tube de sang dans une sérothèque ; ● effectuer le prélèvement selon les règles d’une asepsie chirurgicale ; ● veiller à ce que la restauration tégumentaire soit respectée ; ● remplir une fiche médicale du donneur ; ● veiller à la conformité du conditionnement du greffon et à sa transmission au centre de conservation autorisé. 3
  • 33. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone ● réaliser le prélèvement dans les meilleurs délais avant la 6ème heure. Le délai moyen de prélèvement post-mortem se situe entre la 11ème et la 12ème heure. Cependant, un prélèvement peut être réalisé jusqu’à la 20ème heure si le corps a été placé rapidement après le décès en chambre froide à +4°C. 3. Dispositions légales particulières à la greffe de cornée L’équipe de greffe de la cornée n’est pas soumise à autorisation et tout établissement de santé peut en fonction des compétences matérielles et humaines requises, exercer une activité de greffe de cornée. Elle doit cependant respecter la réglementation en vigueur avec l’inscription des patients sur la liste nationale d’attente, application des mesures de sécurité microbiologique et de traçabilité. Le patient en attente d’une greffe de cornée est directement concerné par les textes législatifs : l’article L.673-8 du Code de Santé Publique précise que «seules peuvent bénéficier d’une greffe …..de cornée …… les personnes, quelque soit leur lieu de résidence, qui sont inscrites sur une liste nationale en cours d’élaboration ». L’Agence de la Biomédecine est chargée de l’enregistrement, de l’inscription des patients sur la liste d’attente. 2. Sélection des donneurs Le succès de la greffe de cornée humaine a été démontré depuis la première opération réalisée par Zirm en 1906. Les techniques chirurgicales ont largement bénéficié de l’introduction du microscope opératoire ; l’utilisation de stéroïdes et plus récemment de collyres à la cyclosporine a permis de réduire le nombre de rejet immunitaire et de traiter les réactions de rejet. La qualité du greffon cornéen doit être le souci constant et n’a cessé de s’améliorer. La sélection du donneur est faite pour plusieurs raisons : ● la première est celle de protéger le receveur contre une éventuelle transmission d’une maladie infectieuse. Ce sont principalement les infections d’origine virale telles que les hépatites, VIH, Herpès, rage. ● une autre raison d’effectuer une sélection des donneurs est de prévenir une éventuelle transmission par une maladie d’origine inconnue ou par les prions comme le Creutzfeldt-Jakob. 1. Sélection des donneurs selon l’Association Européenne des Banques d’Yeux La sélection des donneurs est un temps très important dans la collecte de greffons cornéens. Nous suivons les recommandations émises à Leiden, janvier 1990 émanant de l’Association Européenne des Banques d’Yeux (European Eye Bank Association, EEBA, 9th Edition, 2001). → Les contre-indications locales Les affections oculaires contre-indiquent naturellement le prélèvement. Elles sont indispensables à écarter avant d’engager les démarches administratives : • dystrophies cornéennes, kératocône,… • preuves d’une action chirurgicale sur le segment antérieur (intervention de cataracte ou de glaucome, chirurgie réfractive) • signes d’uvéite ou de conjonctivite • tumeurs du segment antérieur • rétinoblastome A cette liste, nous rajoutons le mélanome choroïdien : lorsqu’il est en position antérieure, un envahissement du trabéculum par la chambre antérieure est possible avec accolement à l’endothélium de mélanocytes tumoraux. Par contre, l’arc sénile ou gérontoxon n’est pas une contre-indication au prélèvement. → Pathologies pour lesquelles la manipulation des tissus est dangereuse • Hépatite virale aiguë • SIDA ou VIH positif • Encéphalite virale aiguë ou encéphalite d’étiologie inconnue • Maladie de Creutzfeldt-Jakob • Rage • Herpès 4
  • 34. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone → Pathologies pour lesquelles le risque de transmission du donneur au receveur est connu ou suspecté • Décès d’une pathologie du système nerveux central dont l’étiopathogénie est inconnue ou mal connue (sclérose en plaque, sclérose latérale amyotrophique, maladie d’Alzheimer) • Maladie de Creutzfeldt-Jakob • Encéphalite sclérosante subaiguë - Rubéole congénitale • Syndrome de Reye • Patient décédé d’une septicémie, lorsque la cornée est conservée à +4°C. • Hépatite virale aiguë • Rage • Leucémie aiguë • Lymphome disséminé aigu • SIDA • Donneur à haut risque de contamination par le virus VIH homosexuel, bisexuel, connu ou suspecté, prostituée, hémophile, enfant de mère contaminée, antécédents de contacts sexuels avec un groupe à haut risque, syphilitique, utilisation connue ou suspectée, passée ou présente de drogues intraveineuses. • Sérologie HIV positif • Sérologie hépatite B positive • Sérologie hépatite C positive [Le médecin responsable de l’intervention est tenu de prendre connaissance des résultats de la détection des marqueurs biologiques de l’hépatite C (décret n°92-174 du 25/02/92)]. • Donneurs traités par l’hormone de croissance (pit HGH) pendant les années 1963 à 1985. • Jaunisse d’étiologie inconnue • Réanimation respiratoire prolongée → Pathologies pour lesquelles les contre-indications sont relatives • Maladie de Parkinson • Immuno-supression chronique • [Sérologie syphilis positive] • Cachexie • Anorexie • Antécédent de chirurgie oculaire • Patients qui sont décédés de septicémie, lorsque les cornées sont conservées à +31°C 2. Remarques → Transmission par la greffe de cornée d’un SIDA La sérologie HIV1 et 2 de chaque donneur est obligatoire et pratiquée en France selon deux tests différents, soit deux tests ELISA (enzyme-linked immuno sorbent assay) soit un test ELISA et un test unitaire rapide. La sensibilité de ces tests s’avère très bonne puisqu’ils permettent de détecter des titres très faibles d’anticorps correspondant à un début de séroconversion. Cependant, leur spécificité de l’ordre de 0,1% à 0,3% impose l’utilisation de tests de confirmation pour affirmer un diagnostic positif. A ce jour, aucun cas de transmission d’un SIDA par greffe de cornée n’a été rapporté à ce jour. → Transmission par la greffe de cornée d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob A ce jour, trois cas dont deux hautement probable de transmission de maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) par greffe de cornée ont été rapportés. Une encéphalopathie spongiforme a pu être détectée dans les lobes frontal et occipital et dans la substance grise de l’insula et du noyau caudé par l’autopsie pratiquée chez un des donneurs. Selon l’art. R. 665-80-2 du décret n°97-928 du 9 octobre 1997, «aucun prélèvement ne peut être réalisé sur une personne si des critères cliniques ou des antécédents révèlent un risque potentiel de transmission par celle-ci de la maladie de Creutzfeld- Jakob ou d’autre encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles». 5
  • 35. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 3. Prélèvements thérapeutiques des cornées par excision in situ La technique de prélèvement de cornée in situ encore appelé excision in situ de la cornée permet d’obtenir dans des conditions optimales de sécurité sanitaire, une cornée du donneur avec sa collerette sclérale (Brightbill, 1986). Elle permet sa mise en conservation immédiate. Le globe oculaire n’étant pas enlevé, elle permet de respecter une restitution anatomique ad integrum, ce qui est un gage d’une meilleure acceptation par les familles des donneurs. Il faut souligner que le prélèvement in situ des cornées est la seule méthode autorisée au dépositoire. Par contre, l’énucléation du globe oculaire reste possible dans le cadre d’un prélèvement multi-organe et elle ne peut s’effectuer qu’au bloc des urgences. Avant de procéder au prélèvement, le médecin préleveur doit procéder à un certain nombre de vérifications légales qui ont été rappelées dans le paragraphe «Le médecin préleveur». Il doit en outre s’assurer que le corps présenté soit celui du donneur. Il doit vérifier à l’aide d’une lampe stylo l’état des cornées du donneur et effectuer une inspection générale du corps du donneur. Il doit prendre connaissance du dossier médical du donneur. Il doit effectuer un prélèvement de sang en postmortem par voie sous-clavière en vue des sérologies virales (geste qui n’est pas toujours de réalisation facile). Il doit vérifier la conformité des formulaires d’autorisation : local et celui transmis par l'agence de la Biomédecine concernant la non-opposition de ce sujet au prélèvement (registre national informatisé des refus, article L. 1232-1). Il doit s’assurer que les dates de péremption concernant la stérilité du matériel utilisé ne sont pas dépassés. La mise en décongélation des milieux de conservation à +31°C au bain marie doit être effectuée environ une demi- heure avant le prélèvement. Le prélèvement se fait dans un local propre dans des conditions chirurgicales. Il est assuré par le médecin préleveur aidé d’une infirmière de la coordination hospitalière. La restauration tégumentaire est assurée par le recouvrement de l’oeil par une prothèse en plastique hémisphérique creuse et transparente que l’on peut retailler aux dimensions voulues à l’aide d’une paire de ciseaux. Cette prothèse est munie d’aspérités ce qui permet une bonne adhérence aux paupières. Le galbe de l’oeil est ainsi respecté. Elle permet de restituer en cas d’ouverture des paupière l’aspect du segment antérieur avec respect de la couleur de l’iris. Les avantages de cette technique de prélèvement in situ de la cornée sont la fiabilité, la rapidité et la simplicité d’exécution, mais elle demande de la minutie pour éviter tout contact au niveau de l’endothélium cornéen dont la vitalité est essentielle pour la réussite de la greffe. Elle évite une énucléation porteuse de préjugés psychologiques qui n’ont pas la faveur des familles et elle autorise une meilleure restauration anatomique puisque l’iris reste en place. Elle supprime le délai entre l’énucléation et la mise en conservation évitant toute manipulation supplémentaire avec un risque toujours possible de contamination. Elle permet de faire une économie de temps de travail et elle diminue notablement le coût global. Par contre, la décontamination qui est un temps important et incontournable est mieux assurée dans la technique de l’énucléation. Au total, la technique d’excision in situ de la cornée est la technique de choix, car elle contribue à avoir un accueil favorable non seulement de la part des équipes de prélèvement mais surtout de la part des familles qui acceptent plus facilement le don de cornée que le don d’yeux. Points essentiels ● Certificats nécessaires avant prélèvement de cornée : ○ certificat de décès ; ○ procès-verbal du constat de la mort ; ○ autorisation de la famille. 6
  • 36. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone ● Sérologies à effectuer chez le donneur : HIV, HTLV, Hépatite B, Hépatite C, Syphilis. ● Deux situations de prélèvements de cornée : post-mortem (80 %) ou lors d’un prélèvement multi- organe (20 %). ● Principales contre-indications au prélèvement de cornée : ○ maladie infectieuse (SIDA, Rage, Maladie de Creutzfeldt-Jakob, hépatites, entre autres) ; ○ pathologie cornéenne évolutive ; ○ maladie neurologique inexpliquée, démence. 7
  • 37. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Item 44 (item 33) : Suivi d'un nourrisson Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF) 2013 1
  • 38. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières 1. Introduction................................................................................................................................................... 3 2. Rappel sur le développement de la vision de l'enfant...................................................................................3 3. Les différents examens ophtalmologiques obligatoires.................................................................................4 4. Dépistage des signes évocateurs de malvoyance........................................................................................4 2
  • 39. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Objectifs ENC ● Assurer le suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normaux. ● Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des troubles de la vue et de l’ouïe. ● Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des principales anomalies orthopédiques. Objectifs spécifiques ● Connaître le rythme des examens ophtalmologiques obligatoires (carnet de santé et examen de PMI). ● Dépister les signes évocateurs de malvoyance. 1. Introduction Les déficits visuels du jeune enfant peuvent être séparés en : ● déficits mineurs et modérés qui sont les plus nombreux et comprennent les amétropies ou troubles de la réfraction (myopie, hypermétropie, astigmatisme) et le strabisme, ● déficits sévères beaucoup plus rares comprenant les pathologies des milieux transparents de l’oeil (traumatisme grave, cataracte congénitale, glaucome congénital, pathologie vitréenne), les malformations oculaires, les rétinopathies et les atteintes neurologiques centrales. On estime à 15 à 20 % le nombre des enfants de moins de 6 ans atteints d’une anomalie visuelle (environ 1 enfant sur 6) , soit 135.000 enfants par tranche d’âge en France, ce qui représente 800.000 enfants qui devraient être suivis par un ophtalmologiste. S’ils ne sont pas dépistés et traités à temps, certaines amétropies et le strabisme peuvent être à l’origine d’une amblyopie , diminution le plus souvent uni- mais parfois bilatérale de l’acuité visuelle. Cette amblyopie ou perte visuelle développée par l’enfant est réeducable dans les premières années de vie puis définitive classiquement après l’âge de 6 ans (de façon schématique). Ceci souligne le fait qu’il est essentiel de dépister les anomalies visuelles le plus précocement. Quatre pour cent des enfants présentent un strabisme. La moitié d’entre eux risquent de développer une amblyopie s’ils ne sont pas traités rapidement. Un enfant sur mille (environ 4000 enfants) est amblyope bilatéral et mérite une prise en charge très spécifique. Le dépistage des troubles visuels chez l’enfant est donc un problème de santé publique. Seul le dépistage systématique et la coopération intensive des parents, du pédiatre, de l’ophtalmologiste et de l’orthoptiste permettront de déceler le trouble visuel, de le prendre en charge, de le traiter et d’assurer le suivi de ces enfants au cours des premières années de vie, période essentielle pour le développement des fonctions visuelles. En effet, les acquisitions visuelles sont essentielles avant l’âge de 3 ans et le développement de la fonction visuelle se fait dans les premiers mois et les premières années de vie. 2. Rappel sur le développement de la vision de l'enfant Au cours des premières semaines , les réflexes à la lumière témoignent de la sensibilité visuelle. Les différents réflexes visuels se développent progressivement et ceci en plusieurs étapes. Ces dernières sont données à titre indicatif mais il existe des variations physiologiques de dates. Un retard de maturation est à noter quand l’écart par rapport aux étapes du développement est trop important. 3
  • 40. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Le réflexe photo moteur est présent dès la naissance mais lent et de faible amplitude. Entre 2 et 4 semaines, le réflexe de poursuite apparaît et doit être établi à l'âge de 2 mois. Entre 4 et 12 semaines, s'installe le réflexe de fusion et de coordination binoculaire. A 3 mois , l’enfant est attiré par une forme structurée se détachant d’un fond uniforme (principe de regard préférentiel), évaluable par des tests de vision bébé non réalisés en pratique quotidienne. Il apparaît le réflexe de convergence et le réflexe de fixation sur un objet fixe. Entre 4 et 5 mois , l’enfant regarde et coordonne ce qu’il voit et ce qu’il prend. La coordination oeil tête - main apparaît. Dès l’âge de 2 ans , l’appréciation de l’acuité visuelle est possible grâce à des méthodes d’examen adaptés à cet âge. Développement de la vision chez l’enfant • 1ère semaine : réflexe à la lumière, réflexe photomoteur. • 2ème - 4ème semaine : réflexe de poursuite établi vers l'âge de 2 mois. • 4ème - 12ème semaine : réflexe de fusion, coordination binoculaire. • 3ème mois : vision des formes. • 4ème - 5ème mois : coordination oeil - tête - main. • A partir de 2 ans : acuité visuelle mesurable 3. Les différents examens ophtalmologiques obligatoires Actuellement, un premier dépistage anténatal est effectué par échographie en cours de grossesse. Sont ensuite obligatoires chez l’enfant d’âge pré-verbal : ● un examen de la 1ère semaine de vie recherchant essentiellement une anomalie organique, ● un examen au 4ème mois , ● un examen au 9ème mois , ● puis chez l’enfant d’âge préscolaire au 24ème mois . Au cours de ces différents examens, la recherche d’un strabisme et d’un nystagmus, d’une anomalie organique ou d’un trouble du comportement visuel est effectuée. Enfin, en âge scolaire, un bilan ophtalmologique est pratiqué entre 3 et 6 ans avant l’entrée au CP, mais souvent trop tardivement. 4. Dépistage des signes évocateurs de malvoyance Les signes alarmants sont : ● une errance du regard ; ● une incoordination oculaire ; ● un strabisme convergent ou divergent ; ● un nystagmus ; ● une pupille blanche (leucocorie) ; ● une opacité cornéenne ; 4
  • 41. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone ● une anomalie pupillaire ; ● une anomalie de taille de la cornée (microphtalmie, mégalocornée du glaucome congénital) ; ● un signe digito-oculaire ; ● une malformation palpébrale. Pourront ainsi être dépistés : ● les leucocories de diverses étiologies telles que la cataracte congénitale, le rétinoblastome, etc. ; ● le glaucome congénital : affection rare, mais grave ; ● les malformations oculaires : microphtalmies, anophtalmies, colobome de l’iris et/ou colobome choriorétinien, aniridie (absence congénitale de l’iris, qui peut s’associer à une tumeur de type néphroblastome ou gonadoblastome, d’où l’indication d’une échographie abdominale systématique) ; ● les infections maternelles transmises au fœtus soit de façon transplacentaire soit lors du passage par la filière génitale ; ● la maladie des enfants secoués ou battus (présence d’hémorragies rétiniennes) ; ● la rétinopathie des prématurés si l’enfant est prématuré en sachant qu’il y a plus de risques de développer une anisométropie, un strabisme ou une amblyopie. L’indifférence visuelle ou désintérêt peut correspondre à un simple retard de maturation ou à une cécité congénitale organique : hérédodégénérescence rétinienne ou atrophie optique congénitale. Examens ophtalmologiques obligatoires chez l’enfant Recherche d’un strabisme, d’un nystagmus, d’une anomalie organique ou d’un trouble du comportement visuel : • examen au 8e jour : recherche d’une anomalie organique ; • examen au 2e mois ; • examen au 4e mois ; • examen au 9e-12e mois ; • examen au 24e mois (âge préscolaire). Bilan ophtalmologique entre 3 et 6 ans (de la maternelle à l’entrée au CP). Points essentiels ● Quinze à vingt pour cent des enfants de moins de 6 ans présentent une anomalie visuelle. ● Seul le dépistage des troubles visuels de l’enfant, notamment amétropies et strabisme, permet de diminuer le risque d’amblyopie. Le dépistage de la cataracte est optimal avant l’âge de 2 mois. ● L’idéal est de dépister entre 9 et 12 mois les troubles de la réfraction, le strabisme et de diagnostiquer l’amblyopie par un examen de la réfraction après cycloplégie (voir chapitre 20 « Réfraction et troubles de la réfraction ») et une étude du fond d’œil. Le dépistage précoce de l’amblyopie fonctionnelle permet une rééducation qui évite le handicap visuel. 5
  • 42. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Item 127 (item 58) : Cataracte Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF) 20013 1
  • 43. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières Introduction....................................................................................................................................................... 3 1. Diagnostic..................................................................................................................................................... 3 1.1. Circonstances de découvertes et signes fonctionnels..........................................................................3 1.2. Examen clinique...................................................................................................................................3 1.3. Examens complémentaires...................................................................................................................5 1.4. Diagnostic étiologique...........................................................................................................................6 2. Traitement .................................................................................................................................................... 7 2
  • 44. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Objectifs ENC ● Diagnostiquer la cataracte et ses conséquences. ● Argumenter les principes de traitement et de prévention. Objectifs spécifiques ● Connaître les signes d’appel d’une cataracte. ● Connaître les étiologies et pouvoir orienter le bilan clinique et paraclinique. ● Pouvoir expliquer au patient : ○ le mécanisme de la baisse d’acuité visuelle, ○ l’évolution de l’affection non traitée, ○ les grandes lignes du traitement chirurgical, ○ de quoi dépend la récupération d’une bonne vision, ○ les suites et le suivi postopératoires. Introduction La cataracte est définie par l’opacification de tout ou partie du cristallin ; il s’agit d’une pathologie très fréquente et la chirurgie de cataracte est la chirurgie la plus fréquente toutes chirurgies confondues (700 000 actes par an en France). L’augmentation de la fréquence de cette pathologie le plus souvent liée à l’âge est donc liée au vieillissement de la population. 1. Diagnostic 1.1. Circonstances de découvertes et signes fonctionnels Ce sont : ● une baisse d’acuité visuelle : elle est progressive et prédomine en vision de loin, avec une acuité visuelle de près souvent relativement conservée (sauf en cas de cataracte sous-capsulaire postérieure, voir plus loin) ; ● une photophobie : présence de halos colorés autour des lumières (liés à la diffraction de la lumière au niveau des opacités cristalliniennes), gêne à la conduite de nuit ; ● une diplopie monoculaire (plus rare) : le patient voit double d’un œil (pas de disparition à l’occlusion d’un œil comme dans les diplopies binoculaires, voir chapitre 22 « Diplopie ») ; ● une modification de la perception des couleurs : jaunissement (ce signe est le plus souvent décrit après la chirurgie du premier œil retrouvé sur l’œil non opéré). 1.2. Examen clinique 1. Interrogatoire Il recense les paramètres suivants : âge et profession du patient, antécédents ophtalmologiques et généraux en particulier maladies métaboliques (diabète) et prise de corticoïdes au long cours, symptômes oculaires associés pouvant orienter vers une pathologie associée (myodésopsies, métamorphopsies). 2. Mesure de l’acuité visuelle Elle va permettre de quantifier la gêne ressentie par le patient : 3
  • 45. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone ● œil par œil puis en binoculaire ; ● de loin et de près (échelles de Monoyer et Parinaud) ; ● avec la correction optique adaptée. On retrouve souvent une myopisation qui est liée à l’indice de réfraction du cristallin (c’est une myopie d’indice). 3. Examen à la lampe à fente Il est réalisé avant et après dilatation pharmacologique des pupilles. → Description du cristallin La cataracte est définie par l’apparition d’opacités dans le cristallin. Leur répartition anatomique va définir plusieurs types de cataracte. Les principales sont : ● la cataracte nucléaire : atteinte du noyau cristallinien, prédominance d’une BAV (baisse de l’acuité visuelle) de loin, myopie d’indice ; ● la cataracte sous-capsulaire postérieure : opacification en soucoupe devant la capsule, gêne de loin et de près. Penser à l’origine métabolique et iatrogène ; ● la cataracte corticale : opacification au niveau du cortex cristallinien ; ● la cataracte totale : cataracte très évoluée visible à l’œil nu, aire pupillaire blanche. Figure 1 : A gauche, Cataracte nucléaire (flèche), à droite Volumineuses hémorragies profondes, en tache (+nodules cotonneux) Figure 2 : Cataracte sous-capsulaire postérieure Figure 3 : Cataracte brune Figure 4 : Cataracte corticale 4
  • 46. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 4 bis : Cataracte corticale Figure 5 : Cataracte corticale : opacités cristalliniennes en "cavaliers" (flèches) Figure 6 : Cataracte totale → Examen des autres structures oculaires Il permet d’éliminer une pathologie associée et concerne : cornée, iris, vitré, rétine avec dilatation pupillaire à la recherche d’une DMLA ou d’une déchirure rétinienne. → Mesure du tonus oculaire Elle recherche une hypertonie oculaire ou un glaucome. Au terme de cet examen, il doit être possible de répondre à plusieurs questions : ● l’opacification du cristallin est-elle responsable de la baisse d’acuité visuelle ? ● la gêne ressentie par le patient fait-elle poser une indication chirurgicale ? ● existe-t-il d’autres pathologies oculaires qui risquent de compromettre le résultat postopératoire ? 1.3. Examens complémentaires Le diagnostic de cataracte est clinique et ne requiert aucun examen complémentaire. Certains examens complémentaires sont cependant nécessaires dans certains cas : L’échographie en mode B peut s’avérer utile en cas de cataracte dense avec fond d’œil inaccessible, pour éliminer un décollement de la rétine ou une tumeur intraoculaire. En cas de décision chirurgicale, il faut choisir un cristallin artificiel (implant). la puissance sphérique de l’implant est calculée. Le cristallin a une puissance réfractive de 20 dioptries environ. Il va être remplacé par un implant adapté à l’œil de chaque patient. Pour cela il faut mesurer : ● la kératométrie, soit la puissance réfractive de la cornée ; ● la longueur axiale de l’œil par échographie en mode A. Ces données permettent de calculer la puissance sphérique de l’implant. Pour les implants toriques, qui corrigent l’astigmatisme, un calcul supplémentaire doit être effectué pour déterminer la puissance cylindrique. 5
  • 47. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone L’information du patient est primordiale, il doit être prévenu des modalités opératoires, des résultats fonctionnels attendus et des complications potentielles. Une consultation préanesthésique est programmée dans le mois qui précède, de même qu’un bilan préopératoire. 1.4. Diagnostic étiologique 1. Cataracte liée à l’âge C’est la plus fréquente. Elle est le plus souvent bilatérale, et globalement symétrique. 2. Cataractes traumatiques Elles sont : ● soit contusives : une contusion violente à globe fermé même ancienne doit être recherchée. La cataracte est souvent de type sous-capsulaire postérieure (aspect en rosace). Une cataracte contusive peut se développer dans les heures qui suivent, ou au contraire plusieurs années après. ● soit liées à un traumatisme perforant : même si le contexte est le plus souvent évocateur, certains traumatismes peuvent passer inaperçus en particulier chez l’enfant et il faut rechercher un corps étranger intraoculaire (radiographies de l’orbite). Figure 7 : Cataracte congénitale, héréditaire 3. Cataractes secondaires à des maladies ophtalmologiques Les pathologies concernées sont les suivantes : ● uvéites chroniques (en particulier les uvéites postérieures qui nécessitent une corticothérapie prolongée, plus de 3 mois) : penser à la responsabilité de la maladie inflammatoire, mais aussi au traitement par corticoïdes ; ● myopie forte ; ● rétinopathies pigmentaires ; ● antécédents de chirurgie oculaire (décollement de la rétine, vitrectomie). 4. Cataractes secondaires métaboliques Les troubles métaboliques concernés sont : ● le diabète ; ● l’hypoparathyroïdie. 5. Cataractes secondaires iatrogènes Peuvent être mis en cause : ● les corticoïdes locaux ou généraux au long cours (forme sous-capsulaire postérieure) ; ● la radiothérapie orbitaire (mélanome choroïdien, tumeur de l’orbite). 6
  • 48. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 6. Cataractes secondaires à des maladies génétiques Il peut s’agir : ● de dystrophie myotonique de Steinert ; ● de trisomie 21. 7. Cataractes congénitales Elles peuvent être : ● secondaires à une embryopathie, notamment la rubéole congénitale; ● héréditaires (figure 7). 2. Traitement Le traitement est exclusivement chirurgical. Il n’existe actuellement aucun traitement médical préventif ni curatif de la cataracte, ni aucune mesure préventive efficace. La chirurgie est effectuée en principe sous anesthésie topique, en chirurgie ambulatoire. 1. Type d’anesthésie L'anesthésie peut être : ● topique : instillation de collyre anesthésiant (tétracaïne) quelques minutes avant le geste chirurgical ; ● locorégionale : injection péribulbaire, rétrobulbaire ou sous-ténonienne ; ● générale : exceptionnelle. 2. Dilatation pupillaire La chirurgie est toujours réalisée sous dilatation pupillaire maximale (instillation de collyre tropicamide et néosynéphrine) en préopératoire. 3. Chirurgie La méthode de référence est l’extraction extracapsulaire automatique par phacoémulsification. Ses principales étapes sont : ● désinfection cutanée et des culs-de-sac conjonctivaux à la bétadine 5%; ● incision tunnélisée de la cornée ; ● ouverture de la capsule antérieure du cristallin sur 360° (capsulorrhexis) ; ● hydrodissection des tissus cristalliniens ; ● phacoémulsification du cristallin (ultrasons) qui consiste à retirer le contenu du sac cristallinien ; ● mise en place de l’implant dans le sac cristallinien plié à travers l’incision cornéenne : l’implant se déplie une fois en place ; ● suture de l’incision cornéenne par un fil (facultative si l’incision est autoétanche). Un traitement par collyre anti-inflammatoire et antibiotique est prescrit pendant 1 mois et le patient est revu au moins deux fois dans le mois qui suit (à la première semaine puis au bout d’un mois). A cet emplacement se trouve une vidéo ou un son, disponible sur la version en ligne. 4. Correction optique de l’aphakie (absence de cristallin) La mise en place d’un implant de chambre postérieure (figure 6) est le principal mode de correction de la puissance dioptrique du cristallin. Parfois, dans des circonstances particulières (rupture de la capsule postérieure ou cataracte traumatique), il est possible de mettre en place un implant de chambre antérieure. 7
  • 49. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Le choix de l’implant permet de corriger les troubles réfractifs du patient. Les implants sphériques monofocaux qui corrigent uniquement les amétropies sphériques (l’hypermétropie ou la myopie) Par exemple, un patient emmétrope se verra proposer un implant de 20 à 25 dioptries, un patient hypermétrope, un implant de plus forte puissance, un patient myope, un implant de puissance plus faible. Les implants toriques permettent de corriger en même temps les amétropies sphériques (hypermétropie et myopie) et l’astigmatisme. Ils ont une composante cylindrique, et sont donc orientés. Il faut les positionner selon un certain axe lorsqu’on les met en place dans l’œil. Avec ces deux types d’implant, le patient perd la faculté d’accommoder et devra porter des lunettes en vision de près en post-opératoire Les implants multifocaux permettent de corriger en même temps la vision de loin et la vision de près. Ils peuvent être sphériques purs ou toriques, et sont conçus pour focaliser différemment les objets vus à distance et les objets vus de près, le plus souvent grâce à une conception en forme de cercles concentriques à leur surface. Les implants multifocaux peuvent entraîner toutefois une perte de performance visuelle par rapport aux implants monofocaux. Lorsque l’on ne peut pas mettre en place d’implant, il reste possible de corriger l’aphakie par lentilles de contact ou lunettes. La correction par lentille de contact restitue des fonctions visuelles correctes mais a ses inconvénients propres liés à la manipulation et l’intolérance à long terme de la lentille (risque de complications : ulcère cornéen traumatique, abcès cornéen infectieux). La correction par lunettes est possible à l’aide de verres très épais (souvent plus de 10 dioptries). De ce fait elle entraîne des aberrations optiques majeures, qui réduisent le champ visuel utile. Ce mode de correction reste tout à fait exceptionnelle. Figure 8 : Traitement chirurgical 5. Indications L’indication opératoire dépend de la gêne fonctionnelle. On attend en général une baisse d’acuité visuelle à 5/10, mais il est possible d’opérer plus tôt en fonction des circonstances, de l’âge et de l’activité du patient. La récupération est rapide en l’absence d’autres pathologies et le patient pourra être équipé de sa nouvelle correction optique en moyenne 1 mois après la chirurgie. 6. Complications Ce sont : ● l’opacification de la capsule postérieure (cataracte secondaire) : elle survient chez près de 50 % des patients dans les 2 ans post-chirurgie. Elle correspond à une prolifération de cellules cristalliniennes résiduelles et aboutit à des opacités gênantes quand elles sont centrales. Elle se traduit par une baisse d’acuité visuelle progressive. Le traitement est réalisé par du laser Yag qui va permettre d’ouvrir cette capsule opacifiée ; ● l’endophtalmie : infection intraoculaire sévère qui peut compromettre la fonction visuelle définitivement. Elle survient entre 2 et 7 jours post-chirurgie et doit être traitée rapidement par une 8
  • 50. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone antibiothérapie locale et générale en hospitalisation (estimée à une fréquence de 1 ‰) ; ● le décollement de la rétine, plus fréquent en cas de rupture per-opératoire de la capsule postérieure, et chez les forts myopes ; ● l’œdème maculaire (œdème d’Irvine Gass). ● la kératite bulleuse (décompensation oedémateuse de la cornée). Figure 9 : Perles d'Elschnig Figure 10 : Capsule post-Yag Figure 11 : Endophtalmie post-cataracte Cataractes : étiologie Cataracte sénile. Cataractes traumatiques : • cataracte contusive ; • cataracte secondaire à un traumatisme perforant avec ou sans corps étranger intraoculaire (+ ++). Cataractes « pathologiques » : • cataractes consécutives à une pathologie oculaire (uvéite chronique) ; • cataractes liées à une pathologie générale : – cataractes métaboliques et endocriniennes : diabète +++, – autres causes (maladie de Steinert, trisomie 21, etc.) ; • cataractes iatrogènes : – corticothérapie générale au long cours +++, 9
  • 51. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone – radiothérapie. Cataractes congénitales : • cataractes par embryopathie (rubéole congénitale) ; • cataractes héréditaires. Texte de référence : traitement de la cataracte de l’adulte. ANAES 2000. Points essentiels ● La cataracte, opacification du cristallin, s’observe le plus souvent chez le sujet âgé (cataracte sénile). ● Elle se manifeste par une baisse d’acuité visuelle en général bilatérale, à peu près symétrique, d’évolution lente. ● L’examen après dilatation pupillaire permet d’observer l’opacification du cristallin et d’en préciser le type (cataracte nucléaire, …). ● L’évolution non traitée est lente, entraînant une baisse lentement progressive de la vision ; la baisse d’acuité visuelle devient petit à petit invalidante en vision de loin et/ou en vision de près, amenant à envisager un traitement chirugical. ● Le traitement est uniquement chirurgical, par extraction extracapsulaire du cristallin, le plus souvent par phakoémulsification, et mise en place d’un implant intra-oculaire. Il est pratiqué le plus souvent sous anesthésie loco-régionale ou anesthésie topique et de plus en plus en plus souvent en ambulatoire. ● La récupération fonctionnelle est le plus souvent excellente et rapide, sauf en cas de pathologie oculaire associée ou en cas de survenue de complications (endophtalmie, oedème maculaire, décollement de la rétine). ● Les complications les plus fréquentes sont l’endophtalmie, l’opacification de la capsule postérieure, l’œdème maculaire, le décollement de la rétine et la kératite bulleuse). 10
  • 52. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone tem 127 (iItem 60) : Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF) 2013 1
  • 53. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières Introduction....................................................................................................................................................... 3 1. Prévalence.................................................................................................................................................... 3 2. Facteurs de risque........................................................................................................................................4 3. Diagnostic..................................................................................................................................................... 4 4. Formes cliniques........................................................................................................................................... 6 5. Traitement .................................................................................................................................................... 7 2
  • 54. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Objectifs ENC ● Diagnsotiquer les maladies de la vision liées au vieillissement et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative. ● Diagnostiquer une cataracte, connaître les conséquences, les principes de traitement. ● Diagnostiquer les troubles de l'audition liées au vieillissement, et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative. Objectifs spécifiques ● Connaître l’épidémiologie de la DMLA. ● Connaître les principales formes cliniques de la DMLA. ● Reconnaître les situations d’urgence. ● Connaître les différentes modalités thérapeutiques. Introduction Le terme de dégénerescence maculaire liée à l’âge (DMLA) correspond à un ensemble de lésions dégénératives secondaires à des facteurs de susceptibilité génétique et/ou environnementaux, qui altèrent l'aire centrale de la rétine chez les personnes âgées de plus de 50 ans. L'atteinte est en général bilatérale, mais peut être asymétrique. Ce terme inclut des stades précoces sans retentissement fonctionnel, regroupés sous le terme de maculopathie liée à l'âge (MLA), et des stades tardifs (DMLA exsudative ou atrophique) caractérisés sur le plan fonctionnel par une atteinte de la fonction visuelle centrale : ● La MLA est la forme précoce de la maladie. Elle précède la DMLA. Elle est caractérisée par la présence de drusen. ● La DMLA proprement dite peut prendre deux formes : ○ la forme atrophique, dite aussi "forme sèche", caractérisée par des altérations de l’épithélium pigmentaire et un amincissement de la macula consécutif à l’évolution des drusen ; son évolution est lente sur des années. ○ la forme exsudative, appellée "forme humide" ou "forme néovasculaire", caractérisée par le développement de néovaisseaux choroïdiens sous la macula ; l’évolution de cette forme peut être très rapide, faisant perdre la vision centrale (acuité visuele (AV) < 1/10) en quelques semaines ou mois. 1. Prévalence La DMLA est la première cause de malvoyance après 50 ans dans les pays industrialisés. La prévalence globale de la maladie est de 8% après 50 ans, soit environ 1,5 million de personnes en France : - 600.000 MLA, - 900.000 DMLA. Cette prévalence globale augmente avec l’âge : de 1% avant 55 ans, elle passe progressivement à 25% après 75 ans. Dans une étude européene récente (étude Eureye, 2006) la fréquence de la DMLA «symptomatique» (formes atrophiques et exsudatives) est d’environ: - 1% avant 70 ans, 3
  • 55. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone - 3% entre 70 et 80 ans, - 12% après 80 ans. 2. Facteurs de risque Hormis l’âge , certains facteurs de risque ont été incriminés. Parmi eux, deux jouent un rôle important ● l'hérédité : les facteurs héréditaires jouent un rôle important dans la DMLA : ○ des antécédents familiaux multiplient le risque de DMLA par 3, ○ on a identifié plusieurs gènes associés à la DMLA, mais également des gènes «protecteurs». ● le tabagisme : il augmente le risque de DMLA d'un facteur de 3, et même d'un facteur supérieur à cinq chez le très grand fumeur. Ce risque persiste plusieurs années après l’arrêt du tabagisme. 3. Diagnostic 1. Circonstances de découverte La DMLA est suspectée devant : ● une baisse progressive de l’acuité visuelle de loin et de près, correspondant à l’aggravation lente des lésions (drusen, forme atrophique), ● une baisse brutale de l’acuité visuelle associée à des métamorphopsies (sensation de déformation des objets : le patient décrit souvent la vision ondulée des lignes droites) ; qui sont liées le plus souvent à l’apparition de néovaisseaux choroïdiens, responsables d’une exsudation et de l’accumulation de liquide au niveau de la macula, ● un scotome central, correspondant aux stades très évolués des formes atrophiques et exsudatives. 2. Examen clinique → Mesure de l’acuité visuelle : L'AV est mesurée séparément à chaque oeil, avec correction optique si nécessaire, de loin et de près ; il existe souvent de façon précoce une baisse de l’acuité visuelle de près associée à la baisse de vision de loin, ce qui oriente vers une affection maculaire. → Recherche d’un scotome central ou de métamorphopsies : Ils peuvent être objectivés en présentant au patient une grille d’Amsler, constituée d’un quadrillage régulier (figure 1). → Examen du fond d’oeil : L’examen biomocroscopique du fond d’oeil pratiqué à la lampe à fente, après dilatation pupillaire, avec un verre de contact recherche (voir plus loin "Formes cliniques") : ● la présence de drusen (MLA) ; ● des zones d’atrophie de l’épithélium pigmentaire (forme atrophique); ● des hémorragies, des exsudats profonds («exsudats secs») , un oedème maculaire et/ou un décollement exsudatif de la macula, témoins d’une forme exsudative. 4
  • 56. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 1 : Grille d’Amsler A gauche, sujet normal ; à droite, scotome central et métamorphopsies. 3. Angiographie du fond d’oeil C’est la prise de clichés du fond d’oeil après injection intraveineuse d’un colorant fluorescent, le plus souvent la fluorescéine. L'angiographie au vert d’indocyanine peut être utilisée en complément dans certains cas. Figure 2 : Angiographie fluorescéinique de néovaisseaux choroïdiens bien définis Figure 3 : Néovaisseaux choroïdiens profonds Mal définis sur l’angiographie fluorescéinique (a), formant une plaque hyperfluorescente au temps tardif de l’angiographie au vert d’indocyanine (c). a : angiographie fluorescéinique. Figure 4 : Néovaisseaux choroïdiens profonds b : temps précoce de l’angiographie au vert d’indocyanine c : temps tardif de l’angiographie au vert d’indocyanine : néovaisseau choroïdien étendu (flèche). 4. Tomographie à cohérence optique (Optical Coherence Tomography (OCT)) Voir le chapitre 1 : "Sémiologie oculaire". L’OCT permet de visualiser, sur des images en coupe de la macula, la présence de néovaisseaux choroïdiens et leurs signes associés, tels que l'oedème maculaire ou le décollement exsudatif de la macula. Elle est souvent utilisée seule pour suivre l'évolution sous traitement. 5

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