Collège National des Enseignants de Cardiologie
Elvire MERVOYER, Institut du Thorax, Nantes
Cet enseignement vient en comp...
Sommaire
1. Chapitre 1 : Interrogatoire
2. Chapitre 2 : Bases de la cardiologie
3. Chapitre 3 : Examen clinique
4. Chapitr...
L'interrogatoire
Date de création du document : 2008-2009
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Table des matières
1 Généralités.............................................................................................
PRÉ-REQUIS
● Quelles sont les différentes étapes de l'interrogatoire ? Les différentes étapes de
l'interrogatoire sont le ...
I GÉNÉRALITÉS
L’interrogatoire du patient est un élément primordial, premier temps de la prise en
charge d’un patient. Il ...
II DÉROULEMENT
II.1 PREMIÈRE ÉTAPE : LE MOTIF DE CONSULTATION
Le patient consulte pour des symptômes qu’il est important d...
Un bref rappel sur la constitution des plaques d’athérome dont les différentes étapes
sont :
● La pénétration des lipoprot...
Figure 4 : occlusion complète de la lumière artérielle
Figure d'après la Fondation Suisse de Cardiologie
Afin d’éviter la ...
Recommandations de l'AFSSAPS
Un HDL-cholestérol < 0, 40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe est considéré
comme un fact...
● tabagisme : actif ou arrêté depuis moins de 3 ans, il est calculé en paquets/année
(nombre de paquets consommés par jour...
II.4.1 Les douleurs thoraciques
Elles constituent la moitié des motifs de consultations dites urgentes. Il apparaît donc
p...
La douleur peut rester localisée mais souvent irradie de façon ascendante vers la
mâchoire ou l’épaule et le bras gauche. ...
lumière de l’artère. Sa présentation clinique peut-être un angor de repos, angor de novo
(patient asymptomatique jusque là...
Les douleurs dans le cadre d’une dissection aortique : la dissection aortique est une
déchirure de la paroi aortique. La d...
II.4.2. La dyspnée
C’est la perception consciente d’une gêne respiratoire , une sensation de manque d’air
avec essouffleme...
● L’orthopnée
Elle correspond à une dyspnée survenant au décubitus et liée du fait d’une
augmentation du retour veineux à ...
Ainsi on peut distinguer comme étiologies :
● Les extrasystoles : Il s'agit de battements cardiaques prématurés pouvant ne...
cadence ventriculaire très élevée. Les accès peuvent s’accompagner de dyspnée, d’angor
voire de lipothymies et se compliqu...
accompagné parfois de vomissements et d’asthénie marquée.
Les autres causes de syncope plus rares sont :
● Syncopes positi...
2. L’insuffisance veineuse
On recherche à l’interrogatoire :
● des facteurs favorisants la pathologie veineuse :
- les ant...
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
● Barbara Bates. 5ème édition (novembre 2006) : Guide de l'examen clinique
● Collège des Enseignants...
Bases de la cardiologie
Date de création du document : 2008-2009
Table des matières
1 Anatomie du coeur.......................................................................................
PRÉ-REQUIS
● Quelle est la principale fonction cardiaque? Le « service rendu » par le coeur à
l'ensemble des organes et ti...
I ANATOMIE DU COEUR
I.1 INTRODUCTION
Le cœur est logé dans le médiastin antérieur délimité latéralement par les poumons, e...
oreillettes sont séparées par le septum inter auriculaire (situé en profondeur du sillon
interauriculaire). Les deux ventr...
Après oxygénation, le sang rejoint l’oreillette gauche par l’intermédiaire de 4 veines
pulmonaires, puis le ventricule gau...
I.3.3. Structure de la paroi cardiaque
3 couches constituent la structure interne du cœur de l’intérieur vers l’extérieur ...
I.5 VASCULARISATION MYOCARDIQUE : RÉSEAU CORONAIRE
La circulation coronaire correspond aux circulations artérielle et vein...
I.5.2. Le réseau coronaire veineux
Il est constitué :
● d’une grande veine cardiaque qui naît à la base du cœur, longe l’a...
II PHYSIOLOGIE CARDIOVASCULAIRE
II.1 INTRODUCTION
L’appareil cardio-vasculaire assure la circulation du sang pour véhicule...
est collecté par les veines caves inférieur et supérieur pour être ramené à l’atrium droit.
La vascularisation du myocarde...
● l’éjection systolique débute lorsque la pression dans le ventricule dépasse celle dans
l’aorte ou l’artère pulmonaire pe...
Figure 18: Remplissage ventriculaire
Figure 19 : Cycle cardiaque
II.5 L'ACTIVITÉ ÉLECTRIQUE CARDIAQUE : AUTOMATISME ET CON...
branches antérieure et postérieure gauches) puis les fibres de Purkinje. Le septum
interventriculaire est dépolarisé de la...
L’excitation électrique des myocytes contractiles résulte de mouvements ioniques
calciques et sodiques (dépolarisation) dé...
Figure 21: Loi de Starling
Le débit cardiaque peut être mesuré de différentes manières dont les plus utilisées sont
la mes...
apports en oxygène au muscle :
- l’augmentation du débit sanguin des muscles
- l’augmentation de l’extraction d’oxygène pa...
III ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
● Chung, M.K., and Rich, M.W. : Introduction to the cardiovascular system
● Collège des enseigna...
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Examen clinique
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Table des matières
* Introduction ........................................................
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3 . 3 Examen de la région précordiale.....................................................
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PRÉ-REQUIS
● Quels sont les principaux temps d'un examen clinique ? L'inspection, la pa...
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des saillies trochantériennes) permettant de déterminer la localisation de la graisse
c...
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Tableau 1: Coloration cutanée et étiologies
Coloration Mécanisme Etiologies
Pâleur Hypo...
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Figure 4: Cyanose des lèvres
Image tirée du site http://if2.cuni.cz
Un faciès érythrosi...
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I.6 ABDOMEN
Son examen permettra de retrouver une hépatomégalie, une hépatalgie, une ex...
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Figure 6: Mesure de la pression artérielle : repère artériel
Figure 7: Mesure de la pre...
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On poursuit le dégonflage jusqu’à la disparition du battement cardiaque qui
correspond ...
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cas de non faisabilité ou non fiabilité de la MAPA et pour améliorer l’adhésion du
pati...
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donc rigide ou pas : il s’agit de prendre le pouls radial du patient et de gonfler le
b...
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l’artère radiale à l’aide de l’index et du majeur dans la gouttière radiale, sur la fac...
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Le pouls axillaire est palpable dans le creux axillaire.
Le pouls huméral est palpable ...
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Chez les sujets minces, ou porteurs d’un anévrisme de l’aorte abdominale, on peut
perce...
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Figure 22 : Emboles de cholestérol
- L’angiodermite nécrotique, qui correspond à l’occl...
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II.2 EXAMEN DES VEINES
II.2.1 Réseau veineux des membres inférieurs
Le réseau veineux d...
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importante).On palpe soigneusement le membre en recherchant l'existence de
déhiscences ...
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- L’hypodermite de stase, secondaire à l'extravasation de polynucléaires dans le
derme,...
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  • 1. Collège National des Enseignants de Cardiologie Elvire MERVOYER, Institut du Thorax, Nantes Cet enseignement vient en complément du polycopié du Collège des Enseignants de Cardiologie Enseignement de la Sémiologie cardiologique POLYCOPIE 2009 - 2010
  • 2. Sommaire 1. Chapitre 1 : Interrogatoire 2. Chapitre 2 : Bases de la cardiologie 3. Chapitre 3 : Examen clinique 4. Chapitre 4 : Examens complémentaires Examens complémentaires en cardiologie : généralités L’électrocardiogramme de repos normal Le cliché thoracique L’échographie cardiaque L’écho-doppler vasculaire L’épreuve d’effort Le Holter ECG Le tilt test Le cathétérisme cardiaque droit Le cathétérisme cardiaque gauche : coronarographie ventriculographie et aortographie La cardiologie nucléaire L’IRM cardiaque Scanner multi-barrettes des coronaires et de l'aorte L’exploration électrophysiologique. 5. Chapitre 5 : Orientations diagnostiques
  • 3. L'interrogatoire Date de création du document : 2008-2009 - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 4. Table des matières 1 Généralités.................................................................................................................................... 1 2 Déroulement..................................................................................................................................2 2 . 1 Première étape : le motif de consultation..........................................................................1 2 . 2 Deuxième étape : les antécédents personnels et familiaux ..............................................1 2 . 3 Troisième étape : les facteurs de risque cardiovasculaires..............................................1 2 . 4 Quatrième étape : les symptômes du patient.................................................................... 1 2 . 4 . 1 Les douleurs thoraciques.......................................................................................... 1 2 . 4 . 2 La dyspnée..................................................................................................................1 2 . 4 . 3 Palpitations.................................................................................................................1 2 . 4 . 4 Syncopes et lipothymies.............................................................................................1 2 . 4 . 5 Douleurs de jambe..................................................................................................... 1 2 . 4 . 5 . 1 Douleurs de jambe chroniques....................................................................... 1 2 . 4 . 5 . 2 Douleurs de jambe aiguës................................................................................1 * Conclusion ...................................................................................................................................3 - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 5. PRÉ-REQUIS ● Quelles sont les différentes étapes de l'interrogatoire ? Les différentes étapes de l'interrogatoire sont le motif de consultation, les antécédents personnels et familiaux, les facteurs de risque cardiovasculaires, le traitement du patient, les allergies, les habitus du patient et l'histoire de la maladie. ● Quels symptômes cardiaques connaissez-vous ? La douleur thoracique, la dyspnée, les palpitations, les lipothymies et syncopes sont des symptômes cardiaques. OBJECTIFS GENERAL : ● Connaître les différentes étapes de l'interrogatoire. ● Connaître les facteurs de risque cardiovasculaires. ● Connaître les principaux symptômes du patient cardiaque. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 6. I GÉNÉRALITÉS L’interrogatoire du patient est un élément primordial, premier temps de la prise en charge d’un patient. Il permet le plus souvent à lui seul de poser un diagnostic ou tout au moins d’orienter le médecin. Pour cela il doit être réalisé dans de bonnes conditions, être précis, détaillé et le plus exhaustif possible. Après l’installation du patient, il est réalisé à son chevet et dans le calme. Il est important de tenir compte de la personnalité du patient. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 7. II DÉROULEMENT II.1 PREMIÈRE ÉTAPE : LE MOTIF DE CONSULTATION Le patient consulte pour des symptômes qu’il est important de faire préciser. Chaque symptôme doit être retranscrit selon ses dires tout en l’aidant à les caractériser. Le patient décrit des « impressions » que vous devez essayer de traduire en symptômes (exemple : « aux efforts, j’ai le souffle coupé » ce qui en langage médical se définit par une dyspnée d’effort). Il peut aussi être adressé dans le cadre d’un bilan préopératoire et dans ce cas précis il faudra rechercher une symptomatologie fruste souvent minimisée. II.2 DEUXIÈME ÉTAPE : LES ANTÉCÉDENTS PERSONNELS ET FAMILIAUX Il s’agit de recenser les antécédents aussi bénins soient-ils du patient ainsi que ceux des membres de sa famille notamment de mort subite, syncopes, cardiopathies primitives, dyslipidémie familiale, les accidents vasculaires cérébraux et coronaropathies. Le médecin traitant du patient permet souvent d’apporter un complément d’informations ce d’autant que l’interrogatoire peut-être rendu difficile par une altération des fonctions cognitives ou par la gravité du tableau initial présenté par le patient. Enfin il est important de noter les allergies connues du patient, ses habitus (activité professionnelle, activités sportives, sédentarité, aides à domicile,autonomie) et le traitement pris (s’aider du Vidal, des dernières ordonnances du patient, appeler le médecin traitant en cas de doute et ne pas oublier l’automédication). II.3 TROISIÈME ÉTAPE : LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES Un facteur de risque peut se définir comme une caractéristique, anomalie ou habitude associée à un surcroît de risque de développer une maladie, ici, cardiovasculaire avec une relation jugée causale entre le risque et la maladie. Il précède la survenue d’une atteinte cardiovasculaire et la prévention repose sur la correction des facteurs de risques dépistés afin de réduire l’incidence de survenue des maladies cardiovasculaires. Afin de ne pas faire d’amalgame, on considérera comme facteurs de risque cardiovasculaires, les facteurs de risque d’athérome, c'est-à-dire, ceux qui favorisent la constitution et la progression des plaques lipidiques au sein des vaisseaux, à l’origine des coronaropathies (atteinte des artères coronaires), de l’artériopathie des membres inférieurs et de l’athérome carotidien. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 8. Un bref rappel sur la constitution des plaques d’athérome dont les différentes étapes sont : ● La pénétration des lipoprotéines de basse densité (LDL cholestérol) dans l’intima proportionnellement à la concentration plasmatique de LDL cholestérol. ● Recrutement des monocytes circulants à la surface de l’endothélium puis traversée de celui-ci et transformation en macrophages qui entraînent une réaction inflammatoire chronique et produisent des cytokines inflammatoires à l’origine de la progression et la fragilisation de la plaque. ● Certains macrophages se chargent en LDL cholestérol et se transforment en cellules spumeuses après. ● Formation de la plaque stable mature constituée d’une chape fibromusculaire qui isole le centre athéromateux appelé cœur lipidique de la lumière artérielle, à l’origine de la stabilisation de la plaque. ● Evolution possible vers une progression de la plaque faisant protrusion dans la lumière artérielle (elle est symptomatique lorsque la sténose dépasse 50% de la lumière artérielle). ● Rupture de la plaque favorisée par un important cœur lipidique ou une chape fragilisée avec adhésion plaquettaire puis fibrino-cruorique obstruant partiellement ou totalement la lumiére artérielle. Figure 1: coupe longitudinale d'un vaisseau artériel Figure d'après la Fondation Suisse de Cardiologie Figure 2 : accumulation de lipoprotéines et recrutement de macrophages Figure d'après la Fondation Suisse de Cardiologie Figure 3 : transformation des macrophages en cellules spumeuses et rupture de la plaque avec phénomène de thrombose Figure d'après la Fondation Suisse de Cardiologie - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 9. Figure 4 : occlusion complète de la lumière artérielle Figure d'après la Fondation Suisse de Cardiologie Afin d’éviter la constitution ou la progression des plaques d’athérome, il importe de bien contrôler les facteurs de risque cardiovasculaires d’athérome parmi ceux qui sont modifiables. Parmi ces facteurs, on retrouve : Facteurs de risque cardiovasculaires Non modifiables Modifiables Habitudes Age Sexe Antécédents personnels de maladie cardiovasculaire Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire Dyslipidémies Diabète Hypertension artérielle Sédentarité Surcharge pondérale/obésité Tabagisme ● âge : le risque cardiovasculaire augmente avec l’âge de telle sorte qu’il devient un facteur de risque au-dessus de 45 ans pour les hommes et 55 ans pour les femmes. ● sexe : le sexe masculin constitue à lui seul un facteur de risque cardiovasculaire. ● hérédité coronarienne : sont considérés comme significatifs les accidents cardiovasculaires survenus chez le père, la mère ou un parent du premier degré, avant 55 ans chez un homme et avant 65 ans chez une femme. ● dyslipidémie : mise en évidence sur le bilan lipidique réalisé à jeun. Il nous donne les concentrations plasmatiques des triglycérides et du cholestérol total. Celui-ci est subdivisé en sous classes que sont le HDL-cholestérol (dit « bon cholestérol ») et le LDL-cholestérol (dit « mauvais cholestérol). - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 10. Recommandations de l'AFSSAPS Un HDL-cholestérol < 0, 40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe est considéré comme un facteur de risque supplémentaire. En revanche, une concentration plasmatique de HDL-cholestérol supérieure ou égale à 0,60 g/l est considérée comme étant un facteur protecteur : il convient alors de soustraire "un risque" au score de niveau de risque du patient. ● diabète : réalisation de 2 glycémies veineuses à jeun au repos à 24 heures d’intervalle positives si supérieures à 1,26 g /L ● hypertension artérielle : les objectifs tensionnels selon les recommandations ESC ESH 2007 sont les suivants : o adulte d’âge moyen : <140/90 mm Hg o adulte âgé avec HTA systolique isolée : PAS <150 mm Hg o diabétique de type 2 : <130/85 mm Hg o insuffisant rénal · sans protéinurie : <130/85 mm Hg · avec protéinurie : <125/75 mmHg - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 11. ● tabagisme : actif ou arrêté depuis moins de 3 ans, il est calculé en paquets/année (nombre de paquets consommés par jour multiplié par le nombre d’années de tabagisme actif). ● IMC ou indice de masse corporelle : calculé par le ratio du poids (en kilogrammes) sur la taille (en mètre) au carré et permettant de définir le poids normal (IMC entre 20 et 25) la surcharge pondérale (IMC>25), l’obésité (IMC>30) et l’obésité morbide (IMC>40). Celui-ci est étroitement lié au style de vie (alimentation et activité physique). Après avoir recherché l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaires connus ou méconnus par le patient on pourra estimer son risque cardiovasculaire global soit le risque lié à la prise en compte simultanée des facteurs de risque qui lorsqu’ils sont associés augmentent de manière multiplicative le risque de survenue d’une maladie cardiovasculaire. De nombreux scores, grilles ou équations sont disponibles pour son calcul dont en voici un exemple publié par la Société Européenne de Cardiologie. Elle permet d’estimer pour les pays européens à bas risque (France, Belgique…) le risque de décès cardiovasculaire. Figure 5 : Risque à 10 ans d'accident cardiovasculaire fatal dans les régions européennes à faible risque en fonction du sexe, de l'âge, de la pression artérielle systolique, du cholestérol total et du tabagisme. DeBacker G et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts) executive summary. Eur Heart J 2003; 24: 1601-10. L’estimation du risque est majorée en cas d’atteinte des organes cibles (microalbuminurie, rétinopathie, cardiopathie, arteriopathie, AVC) ou en cas de présence de facteurs de risques non inclus dans ce score. II.4 QUATRIÈME ÉTAPE : LES SYMPTÔMES DU PATIENT Les cardiopathies peuvent se révéler soit de manière fortuite par la réalisation d’un examen clinique ou d’examens complémentaires chez un patient asymptomatique soit par l’apparition de signes fonctionnels qu’il est indispensable de connaître afin de débuter sans tarder une prise en charge adaptée. Parmi les symptômes les plus fréquemment rencontrés on retrouve : la douleur thoracique, la dyspnée, les palpitations, les lipothymies et les syncopes. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 12. II.4.1 Les douleurs thoraciques Elles constituent la moitié des motifs de consultations dites urgentes. Il apparaît donc primordial de connaître les caractéristiques d’une douleur organique cardiovasculaire afin de pouvoir adapter sa prise en charge sans tarder. ● Caractéristiques : parmi les caractéristiques de la douleur, il faut déterminer les circonstances d’apparition (repos, effort, postprandiale, changements de position, à la toux, à l’inspiration, à la pression du thorax), le siège de la douleur (rétrosternal, basi- ou latéro-thoracique, en hémi-ceinture, rétro scapulaire, épigastrique), le type de douleur (brûlure, pesanteur, constriction, pointe, crampe), les facteurs aggravants ou apaisants (position, effort, repos, antalgiques simples), l’irradiation ou migration (ascendante, descendante, en hémi-ceinture, irradiant à la mâchoire ou aux bras), sa durée, sa fréquence de survenue et les signes associés (dyspnée, toux, expectoration, hémoptysies, pyrosis, fièvre, syndrome grippal…). Caractéristiques Circonstances d’apparition Siège Type Facteurs aggravants Facteurs apaisants Irradiation/migration Durée Fréquence de survenue Signes associés ● Douleurs thoraciques d’origine cardiovasculaires : o L’angor Ou angine de poitrine résulte d’une inadéquation entre les besoins en oxygène et le débit coronaire et traduit l’ischémie myocardique. Cette inadéquation est secondaire dans la plupart des cas à des sténoses coronariennes d’origine athéromateuses réduisant le débit sanguin coronaire. L’angor typique se présente sous la forme d’une douleur, gêne à type de constriction (serrement en étau) parfois de brûlure de localisation rétrosternale ou en barre médio- thoracique. Le patient la présente en appliquant la paume de sa main sur la partie antérieure de son thorax ou en plaçant ses deux mains de part et d’autre de sa cage thoracique en mimant un mouvement de compression. Figure 6 : L'angor typique - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 13. La douleur peut rester localisée mais souvent irradie de façon ascendante vers la mâchoire ou l’épaule et le bras gauche. Elle peut aussi irradier aux deux bras et aux omoplates. La crise d’angor est de durée brève moins de 15 minutes et cède spontanément à l’arrêt des circonstances l’ayant déclenché ou après prise de trinitrine sublinguale. L’angor peut aussi se manifester de manière plus atypique par une blockpnée d’effort voire des manifestations digestives (éructations, vomissements, épigastralgies) rendant son diagnostic moins aisé. On distingue en fonction des circonstances d’apparition l’angor d’effort et l’angor de repos ou spontané. L’angor d’effort : les besoins en oxygène myocardique dépendent de 3 paramètres que sont la fréquence cardiaque, la force de contractilité et la tension pariétale du ventricule gauche. Lors d’un effort ces trois paramètres augmentent induisant une augmentation des besoins en oxygène non compensés du fait d’une augmentation insuffisante du débit coronaire lié dans la majorité des cas à la présence de sténoses coronaires athéromateuses. La douleur apparaît pour un effort constant déterminant le seuil ischémique. Il peut s’agir d’efforts de marche ou de montée d’escaliers et est favorisée par le stress, le froid, la marche en côte ou contre le vent. Elle apparaît à l’effort et régresse 2-3 minutes après l’arrêt de celui-ci ou l’utilisation de trinitrine qui par son mécanisme vasodilatateur permet d’augmenter le débit coronaire. L’angor de repos est la conséquence d’une diminution primitive du débit coronaire sans augmentation des besoins en oxygène. Il résulte soit de spasmes coronariens (vasoconstriction) survenant sur des artères angiographiquement saines (angor dit de Prinzmetal) soit de rétrécissements coronariens liés à des plaques d’athéromateuses réduisant significativement la lumière de l’artère et ses possibilités de vasodilatation. Il est de moins bon pronostic que l’angor d’effort et nécessite une prise en charge adaptée rapide. Ces deux entités nous aident à préciser les termes d ’angor stable et d’angor instable . L’angor stable survient à l’effort, est confirmé par des modifications de l’ECG au cours d’un effort pour un seuil ischémique défini (épreuve d’effort, scintigraphie myocardique) et nécessite dans un premier temps la correction des facteurs de risque cardiovasculaires et la mise en place d’un traitement anti-ischémique médicamenteux. Il résulte de la présence de plaques athéromateuses stables. De manière simplifiée, un angor stable est un angor stable dans le temps et pour le même niveau d’effort. Ainsi si les crises deviennent plus fréquentes ou plus longues ou pour des niveaux moindres, on parle d’angor instable. L’angor instable regroupe l’ensemble des formes cliniques d’angine de poitrine pouvant évoluer en quelques heures, jours ou semaines vers un infarctus du myocarde constitué. Son mécanisme habituel est une rupture d’une plaque d’athérome devenue instable avec constitution d’un thrombus non occlusif réduisant significativement la - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 14. lumière de l’artère. Sa présentation clinique peut-être un angor de repos, angor de novo (patient asymptomatique jusque là présentant un angor d’effort fréquent et invalidant pour des efforts minimes ou d’emblée un angor de repos), angor crescendo (angor survenant de plus en plus fréquemment pour des efforts de plus en plus minimes et cédant plus lentement) et un angor post-infarctus. Dans l’infarctus du myocarde, la rupture de la plaque athéromateuse se complique d’un thrombus occlusif intracoronaire. La douleur est de type angineuse, survenant volontiers au repos, prolongée, intense, trinitrorésistante, anxiogène et fréquemment accompagnée de nausées, vomissements, sueurs, lipothymies… Il s’agit d’une urgence vitale (désobstruction artérielle la plus rapide possible) nécessitant l’intervention immédiate des équipes de secours du fait du risque de troubles rythmiques ventriculaires graves et de mort subite. Enfin l’angor peut-être fonctionnel c’est à dire lié à une souffrance myocardique par augmentation des besoins en oxygène sans lésions coronariennes sous-jacentes comme dans le cas de cardiopathies valvulaires, troubles du rythme supraventriculaires etc… o Autres douleurs cardiovasculaires : D’autres douleurs thoraciques peuvent être d’origine cardiovasculaire sans pour autant avoir les caractéristiques d’une douleur angineuse : Les douleurs de péricardite aiguë : la péricardite aiguë est une inflammation du péricarde qui se manifeste par des douleurs médio-thoraciques pouvant être d’allure angineuse mais survenant au repos, majorées par l’inspiration profonde et le décubitus dorsal, soulagées par l’antéflexion et survenant souvent dans un contexte viral s’accompagnant de fièvre modérée. Elles cèdent sous aspirine, colchicine ou autres anti- inflammatoires non stéroïdiens et avec du repos. L’examen clinique peut-être d’un bon apport car il peut mettre en évidence de manière inconstante un frottement péricardique se manifestant par un crissement de cuir neuf survenant à chaque cycle cardiaque et persistant en apnée. Ce signe pathognomonique est fugace et inconstant. Les douleurs dans le cadre d’une embolie pulmonaire : l’embolie pulmonaire est une obstruction partielle ou complète d’une artère pulmonaire ou de ses branches par un caillot cruorique provenant souvent des veines des membres inférieurs. La douleur est latéro ou basithoracique, brutale, à type de point de côté, dyspnéisante, anxiogène et majorée par les mouvements inspiratoires. Elle survient dans un contexte évocateur (alitement, postopératoire, post-partum, thrombose veineuse profonde, antécédents thromboemboliques) s’accompagne souvent de toux, de polypnée voire de lipothymies ou syncope en cas d’embolie pulmonaire massive. Il faut savoir y penser « même quand on n’y pense pas » car en fait les signes décrits sont inconstants et souvent atypiques… - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 15. Les douleurs dans le cadre d’une dissection aortique : la dissection aortique est une déchirure de la paroi aortique. La douleur est brutale, thoracique antérieure ou postérieure, parfois transfixiante, intense avec paroxysmes douloureux, d’irradiation dorsale, migratrice, prolongée et trinitro-résistante. Des antécédents d’HTA, une asymétrie tensionnelle, une asymétrie ou disparition des pouls et un souffle diastolique doivent en faire évoquer le diagnostic. ● Douleurs thoraciques d’origine pleuro-pulmonaires : Elles sont principalement basithoraciques augmentées à l’inspiration, associées à une dyspnée et de la toux. Les principales étiologies sont l’embolie pulmonaire, les pneumopathies aiguës infectieuses, les pneumothorax et les pleurésies. ● Douleurs thoraciques d’origine digestives et hépatiques: o Le reflux gastro-œsophagien : la douleur est à type de brûlure, rétrosternale, ascendante et majorée à l’antéflexion. o Le spasme œsophagien : la douleur peut simuler une douleur angineuse, elle est brève, non rythmée par les efforts et déclenchée par la déglutition. Le piège est que le spasme est trinitrosensible…comme les douleurs d’angor. o L’ulcère gastro-œsophagien : la douleur est souvent épigastrique à type de crampe, postprandiale tardive soulagée par les repas et les pansements gastriques. o La pancréatite aiguë : la douleur est intense, épigastrique, transfixiante permanente soulagée par le jeûne. o La colique hépatique Ces douleurs sont parfois trompeuses pouvant simuler un véritable angor ou inversement être les seuls symptômes d’une pathologie cardiovasculaire sous-jacente. Les douleurs hépatiques peuvent être liées à une cause hépatobiliaire mais peuvent aussi être en rapport avec une insuffisance cardiaque se compliquant d’hépatalgies. ● Douleurs thoraciques pariétales : ce sont des douleurs reproduites à la pression du grill costal, non rythmées par les efforts, de durée variable souvent à type de pointe. Elles peuvent être déclenchées par un mouvement de bras ou de tête. Le syndrome de Tietze, bénin, est une douleur de l’articulation chondrocostale ou sterno-claviculaire et est reproduite de manière exquise à la pression de ces articulations. ● Douleurs neurologiques : o Douleurs « fonctionnelles » : elles sont fréquentes mais leur caractère ponctiforme, bref, sans irradiation, sans signes associés, sans lien avec l’effort et dans un contexte d’angoisse chez un sujet neurotonique, jeune et sans facteurs de risque cardiovasculaires sont évocateurs. o Le zona et les hernies discales cervicales ou thoraciques - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 16. II.4.2. La dyspnée C’est la perception consciente d’une gêne respiratoire , une sensation de manque d’air avec essoufflement. La dyspnée regroupe un large panel allant de la sensation subjective ressentie par le patient jusqu’aux signes objectifs mis en évidence par le médecin. Elle est causée par des maladies du système cardiaque, respiratoire ou du muscle strié squelettique. La respiration est commandée par le système nerveux central (centres automatiques situés dans le tronc cérébral et le cortex cérébral) et régulée au niveau de l’appareil respiratoire par l’intermédiaire de récepteurs du parenchyme pulmonaire et de l’interstitium. En cas de défaillance de la pompe cardiaque, plusieurs mécanismes intriqués sont à l’origine de la dyspnée : élévation de la pression capillaire pulmonaire entraînant une diminution de la compliance pulmonaire, une augmentation du travail des muscles respiratoires et une hypoxémie qui elle-même stimule le SNC avec tachypnée reflexe. La dyspnée est un des principaux et premiers symptômes de l’insuffisance cardiaque gauche. Son importance est habituellement proportionnelle au degré d'insuffisance cardiaque, quelque soit l'étiologie. On distingue en fonction des circonstances déclenchantes : ● Dyspnée d'effort et de repos La dyspnée est quantifiée en précisant l'intensité de l'effort qui la fait apparaître de façon reproductible. Il faut tenir compte des capacités physiques du patient et de son âge. Il est recommandé de se servir de la classification de la NYHA (New York Heart Association) communément adoptée : Classification de la NYHA Stade Degré de gêne fonctionnelle I Je ne suis absolument pas essoufflé même quand je fais du sport II Je suis essoufflé quand je monte des escaliers (plus de 2 étages), marche rapide ou en côte III Je suis essoufflée quand je marche sur terrain plat ou montée des escaliers (moins de 2 étages) IV Au moindre effort et/ou au repos Je suis toujours essoufflée, même au repos. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 17. ● L’orthopnée Elle correspond à une dyspnée survenant au décubitus et liée du fait d’une augmentation du retour veineux à une augmentation de la précharge puis de la pression capillaire. Elle incite le patient à se lever la nuit, à rajouter des oreillers pour dormir ou à dormir dans son fauteuil. ● Crise d'œdème aigu pulmonaire (OAP) Il s'agit d’une détresse respiratoire aiguë traduisant l'inondation des alvéoles pulmonaires par un transsudat secondaire à une élévation de la pression capillaire (>25 mmHg). Elle peut inaugurer les manifestations de l'insuffisance ventriculaire gauche. Elle est habituellement de survenue brutale, souvent nocturne, le patient est réveillé par une sensation d'étouffement, avec picotements laryngés, puis toux et polypnée superficielle, de plus en plus astreignantes et angoissantes, accompagnées parfois d’expectorations mousseuses blanchâtres ou saumonées, de sueurs voire de cyanose. L'auscultation laisse entendre des râles crépitants bilatéraux envahissant les champs pulmonaires des bases vers les sommets telle une "marée montante". ● Sub œdème pulmonaire aigu Plus fréquent que l’OAP il le précède se manifestant par une aggravation de la dyspnée chez les patients souffrant déjà d’une dyspnée d’effort ou de repos, s’accompagnant de toux, d’expectorations et d’orthopnée. L’auscultation pulmonaire retrouve des crépitants des bases pulmonaires. Un traitement diurétique permet d’éviter l’acutisation en détresse respiratoire aiguë. II.4.3. Palpitations Elles correspondent à la perception anormale et déplaisante des battements cardiaques ressentis plus forts et/ou plus rapides, anormalement puissants. Elles peuvent être révélatrices de troubles du rythme cardiaques d’où la nécessité d’un interrogatoire minutieux afin d’en faire préciser les caractéristiques : mode de début, durée, fin brusque ou progressive, polyurie en fin de crise, rythme régulier ou irrégulier, fréquence cardiaque au moment des signes, les signes associés et les antécédents du patient. Le diagnostic précis d’une anomalie rythmique lorsque celle-ci existe repose sur un enregistrement électrocardiographique pendant la crise, soit par un ECG per critique, soit par un enregistrement ECG sur 24 heures (holter rythmique), soit par un enregistrement des évènements significatifs sur une semaine (R-test), soit par exploration électrophysiologique. Les étiologies des palpitations sont nombreuses allant de la tachycardie sinusale dans un contexte de stress jusqu’à des troubles rythmiques ventriculaires graves. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 18. Ainsi on peut distinguer comme étiologies : ● Les extrasystoles : Il s'agit de battements cardiaques prématurés pouvant ne pas être perçus par le patient. Celui-ci rapporte souvent la sensation d’à coups thoraciques gênants. Elles sont aisément reconnues à l'auscultation (battement prématuré puis repos compensateur), mais seul l'électrocardiogramme permet de préciser leur origine.Elles doivent, surtout si elles sont d'origine ventriculaire, faire rechercher une cardiopathie sous-jacente, des désordres métaboliques (hypoxie, hypokaliémie, hypomagnésémie) ou une cause iatrogène. 1. Extrasystoles atriales. Elles sont pratiquement toujours de bon pronostic. Lorsqu'elles sont très nombreuses, elles peuvent annoncer un passage en fibrillation atriale. 2. Extrasystoles ventriculaires. Le problème le plus difficile est de distinguer les extrasystoles ventriculaires dites bénignes (classiquement monomorphes, disparaissant à l’effort) des extrasystoles ventriculaires potentiellement dangereuses (fréquentes, polymorphes, en salves, phénomène R/T ou à couplage court). En fait, le facteur pronostique le plus important est la nature de la cardiopathie sous-jacente. Le plus souvent, des ESV dangereuses témoignent d'une cardiopathie organique sous-jacente sévère mais il existe des arythmies ventriculaires graves survenant sur cœur sain . ● Flutter atrial et tachysystolie atriale : Il s'agit de troubles du rythme fréquents, dont la tolérance fonctionnelle est très variable pouvant même ne pas être ressentie par le malade. La tachycardie est régulière dans la plupart des cas, fixe à 150/mn (flutter 2/1). Elle complique souvent une cardiopathie valvulaire, ainsi, sa tolérance fonctionnelle dépend de la cardiopathie sous-jacente. Flutter et tachysystolie peuvent être responsables d'une décompensation cardiaque, surtout en cas de mauvaise fonction ventriculaire gauche. La réduction spontanée est rare et l’évolution peut se faire vers une dégradation en fibrillation auriculaire ou un passage à la chronicité. ● Fibrillation auriculaire : Il s'agit du trouble rythmique le plus fréquent survenant sur cœur sain ou compliquant des valvulopathies mitrales, des cardiopathies ischémiques, hypertensives, une hyperthyroïdie, en post-opératoire de chirurgie cardiaque et dans le cadre de pathologies pulmonaires aiguës. La tolérance fonctionnelle est très variable et dépend de la cardiopathie sous-jacente. En cas de fibrillation auriculaire paroxystique, les patients se plaignent souvent d'accès d’emballement à début et fin brusques, avec rythme ventriculaire très rapide et irrégulier tandis qu’en cas de fibrillation auriculaire permanente, le plus souvent le patient ne ressent plus la tachycardie, sauf en cas de - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 19. cadence ventriculaire très élevée. Les accès peuvent s’accompagner de dyspnée, d’angor voire de lipothymies et se compliquer d’embolies artérielles (notamment d’accidents vasculaires cérébraux) du fait de la formation intra auriculaire de thrombi liés à la perte de la systole auriculaire. ● Tachycardie paroxystique jonctionnelle : Il s’agit d’une tachycardie le plus souvent par réentrée intra-nodale dite tachycardie de Bouveret et rarement une tachycardie liée à la présence d’un faisceau accessoire dans le cadre du syndrome de Wolf Parkinson White. Elle survient chez un patient indemne de cardiopathie sous-jacente. Le début est brutal, parfois accompagné de lipothymies, le rythme cardiaque est rapide et régulier durant la crise entre 170 et 240/min, la durée de la crise varie de quelques minutes à quelques heures se terminant brutalement et parfois suivie d’une crise polyurique. L’évolution est très variable avec des récidives plus ou moins fréquentes. La tachycardie de Bouveret est une affection bénigne résolutive par la réalisation de manœuvres vagales, sensible à la striadyne et aux inhibiteurs calciques et en cas de récidives fréquentes pouvant amener à une ablation du circuit de réentrée par radiofréquence. ● Tachycardie ventriculaire : Il s’agit d’un trouble du rythme grave survenant sur une cardiopathie sous-jacente. Souvent le patient présente une dyspnée, une lipothymie ou une syncope, un état de choc cardiogénique plus que des palpitations seules. L’évolution peut être fatale avec la dégradation de cette tachycardie en fibrillation ventriculaire avec arrêt cardio- respiratoire. Le traitement en urgence est soit médicamenteux soit consiste en une cardioversion électrique par un défibrillateur ou une réduction par voie endocavitaire (overdrive). II.4.4. Syncopes et lipothymies La syncope est une perte de connaissance subite de brève durée due à une baisse transitoire du débit sanguin cérébral. La lipothymie est un malaise sans réelle perte de connaissance. L’interrogatoire du patient et des témoins est capital pour le diagnostic positif et étiologique puisque les causes de syncopes sont nombreuses. Il conduit à affirmer la perte de connaissance, éliminer les diagnostics différentiels (épilepsie, drop attacks, accidents ischémiques transitoires, métaboliques) et orienter les examens complémentaires. La cause la plus fréquente est la syncope vaso-vagale liée à un dysfonctionnement temporaire du système nerveux autonome. La perte de connaissance est progressive, complète ou incomplète, précédée de prodromes (sueurs, nausées, acouphènes, phosphènes) d’une durée de quelques minutes. Le retour à la normale est progressif - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 20. accompagné parfois de vomissements et d’asthénie marquée. Les autres causes de syncope plus rares sont : ● Syncopes positionnelles : hypotension orthostatique, myxome de l’oreillette ● Syncopes à l’effort : rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive, hypertension artérielle pulmonaire ● Syncopes de repos : troubles de la conduction (syncope dite d’Adams Stokes), troubles du rythme ● Syncopes reflexes : hypersensibilité sino-carotidienne, ictus laryngé (toux syncopale), syncope mictionnelle. II.4.5. Douleurs de jambe On distingue les douleurs de jambe chroniques et aiguës. II.4.5.1. Douleurs de jambe chroniques Concernant les douleurs de jambe chroniques, deux pathologies nous intéressent plus particulièrement : l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et l’insuffisance veineuse. 1. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs Elle correspond à l’oblitération des axes artériels des membres inférieurs par des plaques lipidiques se déposant au sein de leur lumière. Elle se manifeste par une claudication artérielle intermittente qui classiquement correspond à une douleur à type de crampe, le plus souvent au niveau du mollet, apparaissant à l’effort et cédant quelques minutes après l’arrêt de celui-ci. A un stade plus évolué, la douleur est permanente au repos et en décubitus avec au stade ultime des troubles trophiques. Il est classique d’utiliser la classification de Leriche et Fontaine pour évaluer l’intensité de la symptomatologie : - stade I : disparition isolée d'un pouls, bonne tolérance clinique - stade II : claudication intermittente - stade III : douleurs de décubitus - stade IV: troubles trophiques (ulcération, gangrène). Les stades III et IV sont regroupés sous le terme d’ischémie critique. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 21. 2. L’insuffisance veineuse On recherche à l’interrogatoire : ● des facteurs favorisants la pathologie veineuse : - les antécédents familiaux de maladie variqueuse et d’accidents thrombo- emboliques - les antécédents personnels de traumatismes avec alitement prolongé, antécédents de thrombose veineuse, antécédents obstétricaux, surcharge pondérale, prise de contraceptifs oraux ou de traitement hormonal substitutif à la ménopause. - les facteurs favorisants : station debout (profession ?), chaleur, type de chaussures. ● signes fonctionnels d'insuffisance veineuse : lourdeurs, pesanteurs, crampes nocturnes, œdèmes, paresthésies et prurit des membres inférieurs. Le caractère veineux est par ailleurs évoqué essentiellement devant : - une majoration des symptômes au cours de la journée, après une station debout ou assise prolongée, par le chauffage au sol ou par un temps lourd et humide. - une diminution des symptômes avec le froid, la surélévation des membres inférieurs, la contention élastique et l’exercice physique (augmentation du retour veineux lié à la contraction musculaire). 2.4.5.2. Douleurs de jambe aiguës Parmi les nombreuses causes de douleurs de jambe aiguës (traumatiques, hématomes spontanés, kystes, abcès, sciatiques, neuropathies…) une des causes à connaître est la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. Elle se manifeste par une douleur localisée du membre inférieur associé à un œdème avec augmentation de plus de 3 cm du diamètre du membre, diminution du ballant du mollet et le signe de Homans (douleur du mollet à la dorsiflexion du pied, non spécifique). Souvent, ces signes non spécifiques ne sont pas ou sont partiellement retrouvés. La présence d’insuffisance veineuse et le contexte doivent y faire penser. CONCLUSION L’interrogatoire est le temps crucial de l’examen clinique d’un patient. Il faut y consacrer autant de temps que nécessaire car souvent il permet à lui seul de poser le bon diagnostic constituant ainsi un réel gain de temps pour la prise en charge adaptée du patient. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 22. ANNEXES BIBLIOGRAPHIE ● Barbara Bates. 5ème édition (novembre 2006) : Guide de l'examen clinique ● Collège des Enseignants de Cardiologie : Référentiel National ● Loïc Guillevin. Médecine-Sciences Flammarion. : Sémiologie médicale - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 23. Bases de la cardiologie Date de création du document : 2008-2009
  • 24. Table des matières 1 Anatomie du coeur....................................................................................................................... 1 1 . 1 Introduction......................................................................................................................... 1 1 . 2 Anatomie externe.................................................................................................................1 1 . 3 Anatomie interne................................................................................................................. 1 1 . 3 . 1 Circulation sanguine intracardiaque....................................................................... 1 1 . 3 . 2 Appareil valvulaire.................................................................................................... 1 1 . 3 . 3 Structure de la paroi cardiaque................................................................................1 1 . 4 Tissu nodal........................................................................................................................... 1 1 . 5 Vascularisation myocardique : réseau coronaire.............................................................1 1 . 5 . 1 Réseau coronaire artériel .........................................................................................1 1 . 5 . 2 Le réseau coronaire veineux .................................................................................... 1 2 Physiologie cardiovasculaire....................................................................................................... 2 2 . 1 Introduction......................................................................................................................... 1 2 . 2 Physiologie générale............................................................................................................ 1 2 . 3 Systole et diastole.................................................................................................................1 2 . 4 Le cycle cardiaque...............................................................................................................1 2 . 5 L’activité électrique cardiaque : automatisme et conduction........................................1 2 . 6 Le couplage excitation-contraction....................................................................................1 2 . 7 La fonction cardiaque......................................................................................................... 1 2 . 7 . 1 Le débit sanguin.........................................................................................................1 2 . 7 . 2 Le volume d’éjection systolique .............................................................................1 2 . 7 . 3 Précharge et postcharge............................................................................................1 2 . 7 . 4 Adaptation à l’effort................................................................................................ 1 2 . 7 . 5 Mécanismes régulateurs............................................................................................1
  • 25. PRÉ-REQUIS ● Quelle est la principale fonction cardiaque? Le « service rendu » par le coeur à l'ensemble des organes et tissus est un débit sanguin, apportant l'oxygène et les nutriments et éliminant les déchets du métabolisme. ● Quels sont les différents compartiments composant l'appareil cardiovasculaire ? Le coeur, les artères, les artérioles, les capillaires et les veines sont les différents compartiments de l'appareil cardiovasculaire. OBJECTIFS GENERAL : ● Connaître l'anatomie externe et interne du coeur. ● Connaître les bases de physiologie cardiovasculaire.
  • 26. I ANATOMIE DU COEUR I.1 INTRODUCTION Le cœur est logé dans le médiastin antérieur délimité latéralement par les poumons, en bas par la coupole diaphragmatique, en avant par le sternum et le grill costal, en haut par la trachée et les gros vaisseaux et en arrière par le médiastin postérieur contenant l’œsophage. Figure 1 : Médiastin antérieur D'après F. Netter, Atlas d'anatomie humaine I.2 ANATOMIE EXTERNE Le cœur est de forme pyramidale triangulaire avec un grand axe oblique en avant, à gauche et en bas, une base regardant en haut, en arrière et à droite et un sommet (apex) en regard du 5° espace intercostal gauche. Ses faces sont antérieure, inférieure et gauche. Elles sont parcourues par un sillon auriculo-ventriculaire, perpendiculaire au grand axe du cœur, séparant les deux oreillettes en arrière des deux ventricules en avant et en bas et un sillon inter- auriculaire puis inter-ventriculaire perpendiculaire au précédent constituant le plan de clivage entre le cœur droit et le cœur gauche. Figure 2 : Sillons auriculo-venriculaire et inter-ventriculaire I.3 ANATOMIE INTERNE Le cœur est divisé en 4 cavités par une cloison verticale et une cloison horizontale : 2 cavités supérieures : les oreillettes et 2 cavités inférieures : les ventricules. Les deux
  • 27. oreillettes sont séparées par le septum inter auriculaire (situé en profondeur du sillon interauriculaire). Les deux ventricules sont séparés par le septum inter ventriculaire (situé en profondeur du sillon interventriculaire). Les oreillettes communiquent aux ventricules par les orifices auriculo-ventriculaires. On distingue ainsi un cœur droit constitué d’une oreillette et d’un ventricule droits communiquant par un orifice tricuspide et un cœur gauche constitué d’une oreillette et d’un ventricule gauche communiquant par un orifice mitral. Figure 3 : Anatomie interne I.3.1 Circulation sanguine intracardiaque Le sang veineux arrive de la périphérie par la veine cave inférieure (VCI) et veine cave supérieure (VCS), pour se jeter dans l'oreillette puis le ventricule droit. Figure 4 : Arrivée du sang veineux De là il emprunte l’orifice pulmonaire puis l’artère pulmonaire pour rejoindre le lit capillaire pulmonaire ou se feront les échanges gazeux. Figure 5 : Ejection du sang veineux vers les poumons
  • 28. Après oxygénation, le sang rejoint l’oreillette gauche par l’intermédiaire de 4 veines pulmonaires, puis le ventricule gauche. Figure 6 : Retour du sang oxygéné dans l'oreillette gauche Du ventricule gauche il est éjecté par l’intermédiaire de l’orifice aortique dans l’aorte. Figure 7 : Ejection du sang ventriculaire gauche vers l'aorte I.3.2. Appareil valvulaire Chaque orifice auriculo-ventriculaire est constitué d’un appareil valvulaire formé par un anneau fibreux, des valvules, des cordages rattachant les valvules aux piliers musculaires s’insérant eux-mêmes sur l’endocarde. L’orifice tricuspide possède 3 valvules et l’orifice mitral n’en possède que deux appelées grande et petite valve (ou valve antérieure et valve postérieure). Les orifices aortique et pulmonaire sont constitués d’un anneau fibreux et de trois valves dites sigmoïdes. Figure 8 : En systole : vue de la base après ablation des oreillettes D'après F. Netter, Atlas d'anatomie humaine Figure 9 : En diastole : vue de la base après ablation des oreillettes
  • 29. I.3.3. Structure de la paroi cardiaque 3 couches constituent la structure interne du cœur de l’intérieur vers l’extérieur : l’endocarde, le myocarde et le péricarde. L’endocarde est une membrane endothéliale qui tapisse la face interne du myocarde et se prolonge par l’intima des gros vaisseaux. Le myocarde constitue le muscle cardiaque, c’est un muscle strié autonome régulé par les systèmes sympathique et parasympathique. La paroi ventriculaire est plus épaisse que la paroi auriculaire car le myocarde y est plus important. Le péricarde est un sac à double paroi enveloppant le cœur. Il est composé de plusieurs feuillets : le péricarde fibreux ou péricarde épais et le péricarde séreux lui même composé de deux feuillets : le feuillet viscéral qui enveloppe le cœur aussi appelé épicarde et le feuillet pariétal qui le recouvre et tapisse la face interne du péricarde fibreux. Ces deux feuillets délimitent une cavité virtuelle, la cavité péricardique, espace de glissement qui permet les mouvements cardiaques. La paroi cardiaque à proprement parler est constituée de l’endocarde, du myocarde et de l’épicarde. Figure 10 : Structure de la paroi cardiaque I.4 TISSU NODAL Le tissu nodal est un tissu cardiaque intra pariétal qui donne naissance et conduit les impulsions électriques engendrant la contraction myocardique. Il est constitué du nœud sino-auriculaire dit de Keith et Flack localisé dans la paroi de l’oreillette droite au niveau de l’abouchement de la veine cave supérieure. Celui-ci est relié par 3 faisceaux de fibres cheminant dans la paroi de l’oreillette droite au nœud auriculo- ventriculaire dit d’Aschoff-Tawara à la jonction oreillette et ventricule droits, proche de la valve septale tricuspide et de l’abouchement du sinus coronaire. De ce nœud naît le tronc du faisceau de His qui se subdivise en 2 branches droite et gauche destinées respectivement et par l’intermédiaire du réseau de Purkinje à la contraction myocardique des ventricule droit et gauche. Figure 11 : Tissu nodal
  • 30. I.5 VASCULARISATION MYOCARDIQUE : RÉSEAU CORONAIRE La circulation coronaire correspond aux circulations artérielle et veineuse systémiques propre au cœur. I.5.1 Réseau coronaire artériel La circulation artérielle est assurée par les artères coronaires au nombre de deux : l’artère coronaire gauche et l’artère coronaire droite. ● L’artère coronaire gauche est constituée d’un segment initial appelé tronc coronaire gauche ou tronc commun qui naît du sinus de Valsalva gauche, passe derrière le tronc de l’artère pulmonaire avant de se diviser en deux branches : l’artère inter- ventriculaire antérieure et l’artère circonflexe. L’artère inter-ventriculaire antérieure, descend dans le sillon inter-ventriculaire, contourne le bord droit du cœur près de la pointe et se termine dans la partie inférieure du sillon inter-ventriculaire. Elle donne des branches diagonales destinées à la paroi antérieure du ventricule gauche, des branches perforantes (branches septales) pour le septum inter-ventriculaire et des branches pour le ventricule droit. L’artère circonflexe, chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche jusqu’à la face inférieure du ventricule gauche en général sans atteindre la croix des sillons. Ses principales branches dites latérales (ou marginales) sont destinées à la paroi postéro-latérale du ventricule gauche. ● L’artère coronaire droite naît du sinus de Valsalva droit, chemine dans la partie droite du sillon auriculo-ventriculaire, contourne le bord latéral du ventricule droit jusqu’à la croix des sillons où elle bifurque dans la portion postérieure et inférieure du sillon inter-ventriculaire. Elle vascularise les parties inférieures du septum inter- ventriculaire, des ventricules et l’essentiel du tissu nodal. Figure 12 : Artères coronaires
  • 31. I.5.2. Le réseau coronaire veineux Il est constitué : ● d’une grande veine cardiaque qui naît à la base du cœur, longe l’artère inter- ventriculaire antérieure par la gauche et s’engage dans le sillon auriculo- ventriculaire pour devenir satellite de l’artère circonflexe avant de se terminer dans le sinus veineux coronaire qui se jette à la face postérieure de l’oreillette droite. ● D’une petite veine cardiaque qui chemine dans le sillon auriculo ventriculaire droit avant de se jeter dans le sinus coronaire ● D’une veine moyenne cardiaque: sillon interventriculaire ● D’autres petites veines accessoires qui se drainent directement dans les cavités. Figure 13 : Réseau coronaire veineux D'après F. Netter, Atlas d'anatomie humaine
  • 32. II PHYSIOLOGIE CARDIOVASCULAIRE II.1 INTRODUCTION L’appareil cardio-vasculaire assure la circulation du sang pour véhiculer oxygène et nutriments vers les cellules et en évacuer les déchets permettant le maintien du métabolisme général. II.2 PHYSIOLOGIE GÉNÉRALE Schématiquement, l’appareil cardio-vasculaire se compose d’une pompe à fonctionnement alternatif (le cœur), d’un réseau de distribution à haute pression (les artères) se terminant par des résistances variables (les artérioles), d’un circuit de petits vaisseaux au niveau desquels s’effectuent les échanges (les capillaires), et d’un circuit de retour à basse pression vers le cœur (les veines). Figure 14 : Appareil cardiovasculaire D'après Chung, M.K., and Rich, M.W. Introduction to the cardiovascular system Le cœur comporte deux pompes propulsives fonctionnant parallèlement : le « cœur gauche » assurant la circulation systémique et le « cœur droit » assurant la circulation pulmonaire. Chacun comporte un atrium (ou oreillette) qui collecte le sang et un ventricule qui l’expulse vers l’artère pulmonaire en direction des poumons pour le ventricule droit et vers l’aorte en direction des autres organes pour le ventricule gauche. La circulation systémique alimente ainsi en parallèle les différents organes par les branches de division de l’aorte. Le sang issu de ces organes, pauvre en oxygène et riche en déchets
  • 33. est collecté par les veines caves inférieur et supérieur pour être ramené à l’atrium droit. La vascularisation du myocarde est assurée par les artères coronaires et le sinus coronaire qui s’abouche directement dans l’atrium droit. Les poumons reçoivent par l’artère pulmonaire, du sang veineux (à faible teneur d’oxygène) mais ils reçoivent en outre du sang artériel par les artères bronchiques (constituant la vascularisation systémique pulmonaire) qui se drainent dans l’atrium gauche, mêlant ainsi un peu de sang veineux au sang artériel ramené à l’atrium gauche par les veines pulmonaires. II.3 SYSTOLE ET DIASTOLE La phase du cycle pendant laquelle le myocarde se contracte est appelée systole, celle pendant laquelle il se relâche, diastole. Il existe ainsi des systoles (suivies de diastoles) auriculaires droite et gauche, pratiquement simultanées, et des systoles (suivies de diastoles) ventriculaires droite et gauche, également quasi simultanées. En revanche, les activités auriculaires et ventriculaires ne sont pas simultanées : les activités auriculaires précèdent de quelques fractions de seconde les activités électriques ventriculaires. En pratique courante, on parle de « systole » ou de «diastole » ou, parfois, de systole ou diastole « cardiaques » pour désigner la systole ou la diastole ventriculaire, en englobant la contraction ou le relâchement des deux ventricules. II.4 LE CYCLE CARDIAQUE La pompe cardiaque assure un débit pulsatile et cette dynamique est appelée cyclique d’où le terme de cycle cardiaque. Le cycle cardiaque est décomposé en 4 temps : ● la contraction iso-volumique : juste après la fin de la dépolarisation auriculaire, l'onde de stimulation myocardique franchit le nœud auriculo-ventriculaire et se propage rapidement dans la masse ventriculaire qu'elle dépolarise. Celle-ci, de ce fait, se contracte : c'est le début de la systole ventriculaire. Le sang intraventriculaire se trouve alors comprimé, la pression intra-ventriculaire augmente rapidement et dépasse la pression qui règne dans l'oreillette ; elle ferme alors les valves auriculo- ventriculaires empêchant tout reflux. Il faut un certain temps pour que la pression intraventriculaire gauche atteigne puis dépasse la pression aortique et ouvre les sigmoïdes; ainsi, pendant les premiers centièmes de seconde de la systole ventriculaire, le volume de sang emprisonné dans le ventricule par la fermeture de la valve mitrale ne peut pas sortir par l'aorte. C'est la phase de contraction isovolumétrique qui précède la phase d'éjection. Figure 15 : Contraction iso-volumique
  • 34. ● l’éjection systolique débute lorsque la pression dans le ventricule dépasse celle dans l’aorte ou l’artère pulmonaire permettant l’ouverture des valves pulmonaires et aortiques et l’expulsion du sang hors des ventricules. Le volume de sang éjecté à chaque contraction ventriculaire appelé volume d'éjection ou volume d'éjection systolique (VES), ne constitue qu'une partie (fraction d'éjection) du volume télédiastolique (80 ml environ sur 120-150 mL soit entre les deux-tiers et la moitié). Le résidu post-systolique ou volume télésystolique (VTS) ou encore volume résiduel, constitue un volume de réserve utilisable pour augmenter le volume d'éjection suivant. Figure 16 : Ejection systolique ● la relaxation iso-volumétrique : juste après la fermeture des valves aortiques et pulmonaires, le sang ne peut ni sortir, ni entrer dans le ventricule dans lequel la pression, rapidement décroissante, reste pendant quelques centièmes de seconde trop élevée pour que les valves auriculo-ventriculaires puissent s'ouvrir : c'est le premier temps de la diastole ventriculaire. Figure 17: Relaxation iso-volumétrique ● le remplissage ventriculaire : il est subdivisé en 2 phases, l’une dite remplissage rapide et l’autre dite remplissage lent. Quand la pression intra-ventriculaire devient inférieure à la pression auriculaire, les valves atrio-ventriculaires s'ouvrent et le sang, accumulé jusque là dans les oreillettes, passe dans les ventricules dont le volume augmente, rapidement d'abord, puis de plus en plus lentement, jusqu'à la contraction auriculaire. En effet, tout à la fin de la diastole ventriculaire, le nœud sinusal décharge, déclenchant la dépolarisation du myocarde auriculaire et donc sa contraction : c'est la systole auriculaire. Un supplément de sang est alors brusquement déplacé de l'oreillette vers le ventricule, entraînant une élévation transitoire de la pression auriculo-ventriculaire. Le volume ventriculaire est maximal en fin de diastole (volume télédiastolique), entre 100 et 150 ml.
  • 35. Figure 18: Remplissage ventriculaire Figure 19 : Cycle cardiaque II.5 L'ACTIVITÉ ÉLECTRIQUE CARDIAQUE : AUTOMATISME ET CONDUCTION Le muscle cardiaque appelé myocarde est doué d’automatisme : il possède des cellules musculaires cardiaques appelées cardiomyocytes ayant la propriété de produire une activité électrique répétitive spontanée. L’ensemble de ces cellules forme le tissu nodal qui produit donc des impulsions électriques entraînant une contraction myocardique. La majorité des cellules du tissu nodal peuvent générer l’automatisme cardiaque mais les plus rapides imposent leur rythme aux autres. Le tissu nodal comporte un premier amas cellulaire situé dans la paroi atriale droite à proximité de l’abouchement de la veine cave supérieure : le nœud sinusal de Keith et Flack (également appelé sino-atrial). Il génère spontanément des potentiels d’action, à une fréquence modulée en permanence en fonction des besoins de l’organisme, provoquant une dépolarisation qui se propage de myocyte en myocyte dans les parois auriculaires droite et gauche entraînant ainsi la contraction atriale avant de buter sur l’anneau auriculo-ventriculaire non conducteur. La fréquence de dépolarisation du nœud sinusal (entre 60 et 100 bpm) s’impose à l’ensemble du tissu nodal. La stimulation est relayée par un deuxième amas de myocytes automatiques : le nœud atrio-ventriculaire d’Aschoff et Tawara, doué lui aussi d’automatisme et qui présente une fréquence de déclenchement spontanée des potentiels d’action plus basse, de sorte que la dépolarisation provenant du nœud sinusal l’atteint avant l’apparition de son potentiel d’action spontané. A partir du nœud atrio-ventriculaire, un réseau de myocytes automatiques assure la conduction rapide de la dépolarisation à l’ensemble du myocarde ventriculaire, par le faisceau de His : tronc, branches droite et gauche (elle-même subdivisée en hémi
  • 36. branches antérieure et postérieure gauches) puis les fibres de Purkinje. Le septum interventriculaire est dépolarisé de la gauche vers la droite puis les ventricules de l’endocarde vers le myocarde. La contraction des ventricules se produit quelques fractions de seconde après celle des oreillettes, compte tenu du temps de propagation de l’onde de dépolarisation. Figure 20 : Activité électrique cardiaque En pathologie, l’origine de l’automatisme peut ne pas être sinusal : ● soit lorsqu’il existe un foyer de cellules générant une impulsion à une fréquence plus rapide que celle du nœud sinusal et donc inhibant celui-ci (tachycardie anormale). ● soit lorsque le nœud sinusal est déficient ou alors lorsque la conduction est défaillante entraînant des risques d’arrêt transitoire (syncope) ou permanents (mort subite) de l’activité cardiaque. Dans ce cas un autre groupe cellulaire du tissu nodal, constituant des pacemakers de réserve et prend le relais pour générer l’automatisme cardiaque. Les pacemakers de relais sont localisés dans la jonction auriculo- ventriculaire (pacemaker jonctionnel) et le myocarde ventriculaire (pacemaker ventriculaire). Plus le pacemaker prenant le relais est bas et plus la fréquence cardiaque d’échappement est basse. Ainsi le pacemaker jonctionnel stimule à une fréquence cardiaque de 40 à 60 bpm et le pacemaker ventriculaire à une fréquence cardiaque variant entre 15 et 30 bpm. Inversement il peut exister des voies de conduction supplémentaires entre les oreillettes et les ventricules pouvant exposer le patient à des troubles rythmiques potentiellement graves. II.6 LE COUPLAGE EXCITATION-CONTRACTION Les impulsions électriques produites par le tissu nodal correspondent à des potentiels d’action générés par les cellules automatiques et conduits à grande vitesse vers les myocytes contractiles. Le myocarde est ainsi constitué de deux populations de cellules : les myocytes automatiques constituant le tissu nodal et à l’origine de l’automatisme cardiaque et les myocytes contractiles largement majoritaires assurant le travail mécanique.
  • 37. L’excitation électrique des myocytes contractiles résulte de mouvements ioniques calciques et sodiques (dépolarisation) déclenchant le raccourcissement des protéines contractiles (troponine et myosine) à l’origine de la contraction myocardique. Toutes les cellules myocardiques contractiles dépolarisées au cours d’un instant bref se contractent de manière presque synchrone. Après chaque activation, les cellules cardiaques demandent un certain temps avant de pouvoir être à nouveau stimulées; c'est la période réfractaire. Celle-ci est d'abord absolue, aucun stimulus, quelle que soit son intensité, ne pouvant alors entraîner de nouvelle dépolarisation. Elle devient ensuite relative, la dépolarisation pouvant alors être déclenchée par un stimulus de plus en plus faible au fur et à mesure que le temps s'écoule. II.7 LA FONCTION CARDIAQUE Le « service rendu » par le cœur à l’ensemble des organes et tissus est un débit sanguin, apportant l’oxygène et les nutriments, et éliminant les déchets du métabolisme. Ce débit doit être fourni sous une certaine pression, permettant le réglage de la distribution sanguine dans chaque organe en fonction de ses besoins propres sans compromettre l’équilibre général. Cette pression dépend du débit cardiaque (Qc) et de la résistance circulatoire périphérique totale (RPT) : P = RPT x Qc II.7.1 Le débit sanguin Le débit cardiaque est le produit de la fréquence des battements cardiaques (Fc) par le volume d’éjection systolique (VES) : Qc = Fc x VES exprimé en mL ou L/min II.7.2. Le volume d'éjection systolique Le volume d’éjection systolique (volume sanguin éjecté par chaque ventricule par minute) dépend de la force de contraction du ventricule (ou «force d’éjection») et de l’ensemble des forces qui s’y opposent (postcharge). Cette force de contraction est réglée par un mécanisme intrinsèque (la Loi de Starling) et des mécanismes extrinsèques (système nerveux autonome, hormones, médicaments…).La Loi de Starling stipule que tout étirement des fibres myocardiques entraîne une augmentation de leur contractilité. Ainsi en cas d’augmentation du volume télédiastolique il existe une augmentation du volume d’éjection systolique et donc du débit cardiaque par augmentation de la force de contraction ventriculaire.
  • 38. Figure 21: Loi de Starling Le débit cardiaque peut être mesuré de différentes manières dont les plus utilisées sont la mesure par l’échographie cardiaque ou par cathétérisme droit (cf. examens complémentaires). Sa norme au repos est de 5L/min environ mais varie en fonction des conditions (effort, état d’hydratation, anémie, grossesse..). Pendant l’effort du fait d’une augmentation des besoins en oxygène, le débit cardiaque augmente grâce à une augmentation de la fréquence cardiaque et du VES pouvant atteindre une valeur de 30L/min. Souvent le débit cardiaque est indexé à la surface corporelle : on parle d’index cardiaque (IC) dont la norme est de 3,5L/min/m2. Qc = 5L /min IC = 3,5L /min/m2 L'éjection ventriculaire se fait presque entièrement pendant la première moitié de la systole et le remplissage des ventricules est achevé, en majeure partie, dans le premier tiers de la diastole : il y a donc une réserve de temps qui permet de maintenir un volume suffisant malgré une élévation de la fréquence cardiaque. En effet, l'éjection, comme le remplissage des cavités, ne seront que peu affectés par une diminution de la durée du cycle cardiaque. Pour des fréquences très élevées, la contraction auriculaire est primordiale dans le remplissage ventriculaire. II.7.3. Précharge et postcharge La précharge correspond au sang qui entre dans les ventricules avant leur contraction. La postcharge est l’opposition à l’écoulement de sang lorsqu’il est éjecté du ventricule et qu’il rencontre la masse sanguine présente dans les vaisseaux. Le débit cardiaque varie avec ses 2 composantes : il diminue en cas d’augmentation de la postcharge (ex : hypertension artérielle, rétrécissement aortique, cardiopathie hypertrophique obstructive) et de diminution de la précharge (ex : déshydratation, hypovolémie) et augmente en cas de diminution de la postcharge et d’augmentation de la précharge. II.7.4. Adaptation à l'effort Pendant l’effort, les besoins en oxygène augmentent. La quantité d’oxygène utilisée par un muscle est égale au produit du débit sanguin de ce muscle par la différence artérioveineuse en oxygène. A l’effort 2 mécanismes vont permettre d’augmenter les
  • 39. apports en oxygène au muscle : - l’augmentation du débit sanguin des muscles - l’augmentation de l’extraction d’oxygène par le muscle du sang qui le vascularise ● L’augmentation du débit sanguin du muscle sera possible par 2 mécanismes : - L’augmentation du débit cardiaque - La redistribution du sang des zones musculaires les plus inactives aux zones les plus actives ● L’augmentation de l’extraction d’oxygène par le muscle : au repos le muscle prélève une partie de l’oxygène présent dans le sang artériel. La différence artérioveineuse représente cette extraction. A l’effort, le muscle accroît son extraction sanguine en oxygène : la différence artérioveineuse augmente. Ce mécanisme est indépendant du muscle cardiaque. Cette adaptation musculaire peut être améliorée par un entraînement physique régulier comme lors de la rééducation cardiovasculaire chez les patients coronariens ou insuffisants cardiaques. II.7.5. Mécanismes régulateurs Pour réguler le système cardiovasculaire en fonction des conditions physiologiques de nombreux mécanismes neurologiques et/ou humoraux interviennent parmi lesquels : ● Le système nerveux central ● Le système nerveux sympathique dont la stimulation augmente la fréquence cardiaque et la contractilité myocardique ● Le système nerveux parasympathique dont l’effet est inverse par rapport au système nerveux sympathique ● Des sécrétions hormonales.
  • 40. III ANNEXES BIBLIOGRAPHIE ● Chung, M.K., and Rich, M.W. : Introduction to the cardiovascular system ● Collège des enseignants de Cardiologie : Référentiel national ● David E Newby et Neil R Grubb, éditions Elsevier : Cardiologie
  • 41. - Support de Cours (Version PDF) - Examen clinique Date de création du document 2008-2009 - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 42. - Support de Cours (Version PDF) - Table des matières * Introduction ................................................................................................................................1 1 Examen général : premières impressions.................................................................................. 1 1 . 1 Poids et taille........................................................................................................................ 1 1 . 2 Morphotype..........................................................................................................................1 1 . 3 Peau et muqueuses ..............................................................................................................1 1 . 4 Œil.........................................................................................................................................1 1 . 5 Cou........................................................................................................................................1 1 . 6 Abdomen.............................................................................................................................. 1 2 Examen vasculaire....................................................................................................................... 2 2 . 1 Examen artériel................................................................................................................... 1 2 . 1 . 1 Mesure des constantes............................................................................................... 1 2 . 1 . 1 . 1 Pression artérielle.............................................................................................1 2 . 1 . 1 . 2 Index de pression systolique............................................................................1 2 . 1 . 2 Examen physique.......................................................................................................1 2 . 1 . 2 . 1 Prise du pouls................................................................................................... 1 2 . 1 . 2 . 2 Palpation des artères........................................................................................1 2 . 1 . 2 . 3 Auscultation artérielle .................................................................................... 1 2 . 1 . 2 . 4 Appréciation de la qualité de la circulation...................................................1 2 . 2 Examen des veines...............................................................................................................1 2 . 2 . 1 Réseau veineux des membres inférieurs..................................................................1 2 . 2 . 1 . 1 Réseau veineux profond.................................................................................. 1 2 . 2 . 1 . 2 Réseau veineux superficiel...............................................................................1 2 . 2 . 2 Examen physique.......................................................................................................1 3 Examen cardiaque........................................................................................................................3 3 . 1 Cage thoracique...................................................................................................................1 3 . 2 Examen de la base du cou...................................................................................................1 - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 43. - Support de Cours (Version PDF) - 3 . 3 Examen de la région précordiale........................................................................................1 3 . 3 . 1 Inspection....................................................................................................................1 3 . 3 . 2 Palpation ....................................................................................................................1 3 . 3 . 3 Auscultation................................................................................................................1 3 . 3 . 3 . 1 Foyers d’auscultation.....................................................................................1 3 . 3 . 3 . 2 Auscultation normale.......................................................................................1 3 . 3 . 3 . 3 Variations des bruits du cœur........................................................................ 1 3 . 3 . 3 . 4 Les souffles........................................................................................................1 3 . 3 . 3 . 5 Les bruits péricardiques..................................................................................1 3 . 3 . 3 . 6 Les valves prothétiques....................................................................................1 3 . 3 . 3 . 7 Le stimulateur cardiaque................................................................................ 1 4 Auscultation pulmonaire............................................................................................................. 4 4 . 1 Conditions ........................................................................................................................... 1 4 . 2 Zones de projection............................................................................................................. 1 4 . 3 Auscultation normale..........................................................................................................1 4 . 4 Auscultation anormale........................................................................................................1 5 Sémiologie de l’insuffisance ventriculaire gauche...................................................................5 5 . 1 Signes fonctionnels.............................................................................................................. 1 5 . 2 Signes physiques.................................................................................................................. 1 6 Sémiologie de l’insuffisance ventriculaire droite.....................................................................6 6 . 1 Signes fonctionnels.............................................................................................................. 1 6 . 2 Signes physiques.................................................................................................................. 1 * Conclusion ...................................................................................................................................7 - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 44. - Support de Cours (Version PDF) - PRÉ-REQUIS ● Quels sont les principaux temps d'un examen clinique ? L'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation sont les principaux temps de l'examen clinique. ● Quels sont les principaux foyers auscultatoires ? Les foyers aortique, pulmonaire, mitral et tricuspide sont les principaux foyers auscultatoires. ● Quels sont les deux catégories de souffles cardiaques ? Il existe des souffles cardiaques organiques et fonctionnels différenciables par leurs caractéristiques auscultatoires. OBJECTIFS GENERAL : ● Connaître les principales étapes de l'examen clinique. ● Savoir reconnaître une auscultation cardiaque normale et pathologique. ● Savoir caractériser un souffle cardiaque. ● Savoir réaliser un examen vasculaire complet. ● Connaître les signes d'insuffisance cardiaque droite et gauche. INTRODUCTION L’examen clinique débute dès le premier regard porté sur le patient. Il doit être dans la mesure du possible réalisé dans une pièce calme, isolée, éclairée et à température confortable. I EXAMEN GÉNÉRAL : PREMIÈRES IMPRESSIONS I.1 POIDS ET TAILLE On observe tout d’abord les postures et démarche du patient. On débute par le poids et la taille du patient permettant le calcul de l’indice de masse corporelle (poids /taille2) dont la norme se situe entre 20 et 25 kg/m2. On détermine ensuite le rapport entre le tour de taille et le tour de hanche (à la hauteur - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 45. - Support de Cours (Version PDF) - des saillies trochantériennes) permettant de déterminer la localisation de la graisse corporelle. Le résultat du rapport entre le tour de taille et le tour de hanches, souvent appelé en anglais waist/hip ratio (WHR) devrait être inférieur à 0,85 chez les femmes et inférieur à 1 chez les hommes. Lorsqu’Il permet de déterminer le type d’obésité androïde (obésité abdominale) ou gynoïde (« culotte de cheval ») . Figure 1: Obésités gynoïde et androïde Image tirée du site http://www.obésité.com Des variations rapides du poids notamment la prise de poids inexpliquée chez les patients cardiaques peuvent correspondre à une rétention hydrique se manifestant par la présence d’œdèmes déclives, blancs, mous, indolores et prenant le godet. Il peut se limiter aux chevilles ou au flanc lorsqu’il s’agit d’un patient alité. De la même manière une perte de poids importante doit faire rechercher des signes de déshydratation tels une langue sèche, une soif importante, un pli cutané (pincer délicatement la peau entre deux doigts, la relâcher et observer si elle revient lentement à sa position d’origine témoin d’une déshydratation), une hypotension artérielle ou une tachycardie. I.2 MORPHOTYPE Nombreuses cardiopathies sont associées à des maladies génétiques se traduisant par des anomalies du faciès tels la trisomie 21, le syndrome de Turner, le syndrome de Marfan, la sclérose tubéreuse de Bournevile… I.3 PEAU ET MUQUEUSES On examinera déjà la coloration de la peau et des muqueuses pouvant être pâle en cas d’anémie ou d’état de choc, cyanosée (coloration bleue, violacée de la peau et des muqueuses pouvant être visible uniquement au niveau des lèvres et des extrémités), mélanoderme (bronzée), ictérique (jaune) ou érythémateuse (rouge). Les étiologies des différentes colorations des téguments sont rapportées de manière non exhaustive dans le tableau sous-jacent : - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 46. - Support de Cours (Version PDF) - Tableau 1: Coloration cutanée et étiologies Coloration Mécanisme Etiologies Pâleur Hypoperfusion tissulaire Anémie, malaise vagal Cyanose Hypoxémie Centrales (cardiopathies congénitales, pathologies respiratoires, embolie pulmonaire) ou périphériques (état de choc, acrocyanose, syndrome de Raynaud) Mélanodermie Hyperpigmentation de la peau liée à une augmentation des mélanocytes ou de la mélanine ou par dépôts pigmentaires Maladie de Cushing ou Cushing paranéoplasique, insuffisance surrénalienne périphérique, hémochromatose Ictère Hyperbilirubinémie Anémie hémolytique, tumeurs des voies biliaires, du pancréas ou hépatique, hépatopathies (cirrhoses toxiques, foie cardiaque…) Erythème Vasodilatation Multifactorielle Figure 2: Pâleur cutanée Image tirée du site http://if2.cuni.cz Figure 3: Ictère cutanéo-muqueux Image tirée du site http://www. gihealth.com - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 47. - Support de Cours (Version PDF) - Figure 4: Cyanose des lèvres Image tirée du site http://if2.cuni.cz Un faciès érythrosique fera évoquer une intoxication alcoolique. On pourra aussi observer les doigts jaunis des fumeurs. La présence de marbrures est un signe de gravité traduisant un état de choc et lié à une vasoconstriction périphérique. Elles se présentent sous la forme d’auréoles irrégulières violacées apparaissant initialement aux extrémités et aux genoux puis pouvant se diffuser à tout le corps. Figure 5 : Marbrures thoraco-abdominales L’examen cutané doit rechercher des lésions ulcéreuses ou des signes d’ischémie (cf. examen vasculaire ci-dessous). I.4 OEIL Il est utile de noter la présence de ptosis, troubles oculomoteurs (dystrophie musculaire ou atteinte neurologique), d’une exophtalmie (maladie de Basedow), d’un hypertélorisme (syndrome de Turner), de xanthélasma (lésions orangées localisées au niveau des paupières retrouvées dans certaines dyslipidémies), de baisse de l’acuité visuelle (accident vasculaire cérébral). I.5 COU Son examen permettra la recherche d’un goitre thyroïdien et l’analyse des pouls carotidiens et des veines jugulaires. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 48. - Support de Cours (Version PDF) - I.6 ABDOMEN Son examen permettra de retrouver une hépatomégalie, une hépatalgie, une expansion systolique du foie,une splénomégalie et un anévrisme de l’aorte abdominale évoqué par la palpation d’une masse battante. II EXAMEN VASCULAIRE II.1 EXAMEN ARTÉRIEL L’interrogatoire est ici fondamental permettant de rechercher des signe d’hypertension artérielle (céphalées, vertiges, épistaxis, acouphènes), d’hypotension artérielle (asthénie, lipothymies, flou visuel) et d’artériopathie des membres inférieurs (cf. interrogatoire) II.1.1 Mesure des constantes II.1.1.1 Pression artérielle a. Conditions de mesure - Patient après quelques minutes de repos, en décubitus dans une pièce calme et ne parlant pas - Pratiquer au moins deux mesures à 1-2 minutes d’intervalle et répéter les mesures si les deux premières sont différentes - Le brassard doit être à la hauteur du cœur - Utiliser un brassard adapté au gabarit (il doit recouvrir les 2/3 du bras) - Mesurer lors de la première consultation la pression artérielle aux deux bras : en cas d’asymétrie garder comme référence la valeur la plus élevée - dégonflage lent - moyennage de plusieurs mesures en cas d’arythmie - Mesurer la pression artérielle 1 et 5 minutes après le passage à l’orthostatisme chez les sujets âgés, diabétiques et tous ceux chez lesquels il existe un risque d’hypotension b. Méthode de mesure Le brassard est positionné autour du bras du patient, la flèche en regard de l’artère humérale. Le stéthoscope est placé en regard de l’artère humérale au niveau de l’insertion distale du biceps, juste en aval du brassard sans appuyer. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 49. - Support de Cours (Version PDF) - Figure 6: Mesure de la pression artérielle : repère artériel Figure 7: Mesure de la pression artérielle: position du brassard Figure 8: Mesure de la pression artérielle: gonflement du brassard On gonfle le brassard jusqu’à 200-250 mm Hg. Figure 9: Mesure de la pression artérielle: gonflement du brassard jusqu'à 200 mmHg On le dégonfle ensuite progressivement en fixant du regard le manomètre jusqu’à ce qu’on perçoive un premier battement qui correspond à la valeur de la pression artérielle systolique. Figure 10: Mesure de la pression artérielle: pression artérielle systolique - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 50. - Support de Cours (Version PDF) - On poursuit le dégonflage jusqu’à la disparition du battement cardiaque qui correspond à la valeur de la pression artérielle diastolique. Figure 11: Mesure de la pression artérielle: pression artérielle diastolique Il existe de nombreux appareils tensionnels automatiques largement utilisés dans les différents services hospitaliers dont l’étalonnage doit être régulièrement vérifié pour assurer leur fiabilité. La méthode palpatoire (palpation du pouls radial lors du dégonflage du ballon placé en amont) n’est qu’une méthode approximative qui, en outre, ne fournit que la valeur de la pression artérielle systolique. Il existe d’autres méthodes de mesure tensionnelle permettant d’obtenir des valeurs en dehors de la présence du corps médical : la MAPA et l’ automesure (mesure ambulatoire de la pression artérielle). En effet, la présence d’un médecin ou d’une infirmière peut provoques un stress à l’origine d’une augmentation de la pression artérielle alors qu’elle est normale à domicile: c’est l’effet blouse blanche. Par ailleurs, avant d’instituer un traitement et du fait de la variabilité tensionnelle au cours de la journée, l’utilisation de ces méthodes de mesure permet de confirmer la présence d’une hypertension artérielle. La MAPA permet des mesures répétées pendant 24 heures à une périodicité définie par le médecin (exemple : toutes les 30 minutes le jour et toutes les heures la nuit). Les avantages de cette technique sont un grand nombre de mesures et l’absence d’effet blouse blanche.Elle est recommandée en cas de grande variabilité tensionnelle, de pression artérielle élevée en consultation chez un patient à risque cardiovasculaire, d’hypertension artérielle résistante au traitement, de suspicion d’accidents hypotensifs ou de pression artérielle élevée chez une femme enceinte. L’ automesure est réalisable par le patient lui-même à son domicile avec différents appareils vendus ou loués en pharmacie qui se fixent à l’aide d’un brassard au niveau du poignet. On conseille au patient 3 mesures consécutives le matin à 5 minutes d’intervalle, et 3 mesures le soir pendant 3 jours. L’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) fournit une liste sur son site internet des appareils homologués. Elle est recommandée selon les recommandations de l’ESH en - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 51. - Support de Cours (Version PDF) - cas de non faisabilité ou non fiabilité de la MAPA et pour améliorer l’adhésion du patient au traitement. Les seuils de PAS et PAD définissant une HTA par l’automesure tensionnelle et la MAPA sont plus bas que ceux fixés pour la mesure au cabinet médical. Selon les recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé) 2005, l’équivalent pour un seuil de 140/90 mm Hg au cabinet médical est (moyenne des mesures): - automesure: = 135/85 mm Hg; - MAPA éveil: = 135/85 mm Hg; - MAPA sommeil: = 120/70 mm Hg; - MAPA 24 heures: = 130/80 mm Hg. La pression artérielle sanglante est une méthode invasive de mesure tensionnelle par la mise ne place d’un capteur dans les artères radiale ou fémorale. c. Interprétation des résultats On parle d’HTA lorsque chez le sujet non diabétique, la pression artérielle systolique est supérieure à 140 mm Hg et/ou la pression diastolique supérieure à 90 mm Hg. La Société Européenne d’Hypertension a défini différents niveaux tensionnels ; Tableau 2: Valeurs de pression artérielle Recommandations ESH/ESC 2007 De même des valeurs de seuils de pression artérielle ont été définis pour l’HTA en fonction de la technique employée : ils sont plus bas pour la MAPA et l’automesure qui ne sont pas affectées par l’effet blouse blanche. On parle d’hypotension lorsque la pression artérielle systolique est inférieure à 100 mm Hg. d. Erreurs Chez les personnes âgées, les artères calcifiées sont à l’origine de chiffres tensionnels faussement élevés. La manœuvre d’Osler permet de juger si une artère est calcifiée et - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 52. - Support de Cours (Version PDF) - donc rigide ou pas : il s’agit de prendre le pouls radial du patient et de gonfler le brassard au-delà de la pression artérielle systolique mesurée. Si le pouls radial est perçu, on peut craindre une rigidité des artères et donc une fausse HTA. L’effet « blouse blanche » est un faux positif lié à l’interaction médecin-patient et qui augmente les chiffres tensionnels de 10% environ, plus fréquent chez les sujets âgés et émotifs. II.1.1.2. Index de pression systolique La recherche d’une artériopathie des membres inférieurs doit s’aider de la mesure de l’index de pression systolique. Un brassard pneumatique est gonflé au niveau de la cheville et du bras, puis dégonflé progressivement en association avec une sonde doppler placée au niveau des artères pédieuse puis tibiale postérieure et humérale. Lorsque le bruit du flux sanguin réapparaît au dégonflage, on obtient la valeur de la pression artérielle systolique. L’IPS correspond au rapport de la pression artérielle systolique de la cheville avec la pression artérielle systolique humérale homolatérale. Il est anormal si inférieur à 0,9. Figure 12 : Mesure de l'IPS L’IPS permet de quantifier la sévérité de l’artériopathie selon le tableau ci-dessous : Tableau 3: Valeurs IPS II.1.2. Examen physique II.1.2.1. Prise du pouls A chaque systole au moins 60 cm3 de sang sont éjectés du ventricule gauche dans l’aorte. Ce volume sanguin éjecté se propage le long du trajet artériel (onde de pouls) et est responsable du pouls artériel. La prise de pouls s’effectue par la palpation de - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 53. - Support de Cours (Version PDF) - l’artère radiale à l’aide de l’index et du majeur dans la gouttière radiale, sur la face antéro-externe de l’avant bras. Figure 13: Pouls radial Il permet d’apprécier la fréquence cardiaque, la régularité du pouls et son amplitude (représentatif du volume sanguin éjecté, ample et bondissant dans l’insuffisance aortique, filant et « mou » dans l’hypotension). L’examen artériel pour être complet doit comporter la palpation et l’auscultation des toutes les artères accessibles à l’examen clinique.La palpation doit être réalisée de manière symétrique, avec les doigts médiaux, puis rapportée à un schéma. Figure 14 : Schéma annoté des pouls La pression doit être maîtrisée afin de ne pas sentir son propre pouls ou comprimer l’artère. II.1.2.2. Palpation des artères Le pouls carotidien est perçu devant le muscle sternocléidomastoïdien sous l’angle mandibulaire. Figure 15: Pouls carotidien - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 54. - Support de Cours (Version PDF) - Le pouls axillaire est palpable dans le creux axillaire. Le pouls huméral est palpable dans la gouttière bicipitale. Le pouls fémoral est palpable au niveau au pli de l’aine. Figure 16 : Pouls fémoral Le pouls poplité est palpable à la partie externe du creux poplité, la jambe fléchie sur la cuisse en empoignant le genou de ses deux mains, les doigts en crochet. Figure17: Pouls poplité Le pouls tibial postérieur est palpable en arrière de la malléole interne. Figure 18: Pouls tibial postérieur Le pouls pédieux est palpable à la face dorsale du pied en regard du 2ème espace inter métatarsien sachant que de nombreuses variations anatomiques existent et que chez 5 à 10 % de la population il est absent et ce sans caractère pathologique. Figure 19: Pouls pédieux - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 55. - Support de Cours (Version PDF) - Chez les sujets minces, ou porteurs d’un anévrisme de l’aorte abdominale, on peut percevoir l’aorte abdominale en palpant la région para-ombilicale gauche. Figure 20: Palpation de l'aorte abdominale Cet examen doit être réalisé de manière symétrique et synchrone afin de constater par comparaison : - une diminution de pouls témoin d’une sténose artérielle en amont - une abolition d’un pouls témoin d’une occlusion artérielle en amont. II.1.2.3. Auscultation artérielle Elle est possible au niveau des artères carotides, sous-clavières, axillaires, fémorales et de l’aorte abdominale. La présence d’un souffle résulte le plus souvent d’une sténose artérielle (souffle systolique) ou d’une fistule artério-veineuse (souffle systolo- diastolique). Figure 21: Auscultation carotidienne II.1.2.4 Appréciation de la qualité de la circulation La recherche de signes d’ischémie est le complément indispensable de l’examen artériel. Les signes à rechercher sont : - La pâleur d’un membre avec des veines peu saillantes témoin d’un déficit circulatoire. Ce signe peut être sensibilisé en par la manœuvre d’élévation des jambes permettant de noter une décoloration uni ou bilatérale de la plante des pieds. - La froideur d’un membre recherchée à l’aide de la face dorsale de la main appliquée brièvement sur les membres de manière bilatérale. - L’aspect d’orteils « bleus » ou « blue toe » en anglais, lié à des embolies très distales de cristaux de cholestérol à partir de plaques d’athérome. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 56. - Support de Cours (Version PDF) - Figure 22 : Emboles de cholestérol - L’angiodermite nécrotique, qui correspond à l’occlusion distale d’une petite artère terminale, le plus souvent chez des patients porteurs d’HTA ou de diabète. Sa localisation est sur la face antéro-externe de jambe, avec un aspect superficiel, des bord irréguliers entourés d’un halo cyanique. Elle est extrêmement invalidante. - Les ulcères artériels (perte de substance intéressant le derme profond lié à une ischémie sévère) sont généralement très douloureux, surtout lors de la surélévation du membre. L’ulcère est creusant avec des bords abrupts, irréguliers mais bien limités, le fond est pâle et grisâtre, saignant peu et le bourgeonnement tissulaire faible ou absent. Leur siège est habituellement distal, malléolaire ou talonnier, à la face antérieure de la jambe ou sur une zone d'appui prolongé. Figure 23 : Ulcère artériel On s’attachera aussi à rechercher des signes cliniques souvent associés à la pathologie artérielle : - Une fragilité du tissu sous-cutané et des phanères : la peau fripée et atrophique en regard du contact osseux, une dépilation, une hyperkératose des zones d’appui avec un risque de mal perforant plantaire chez le patient diabétique et des ongles épais, rugueux et cassants. - Une amyotrophie fréquente, favorisée par l'alitement prolongé. - Une hypoesthésie et hyporéflexie observées chez les patients porteurs d'une neuropathie ischémique ou diabétique rendant les tissus plus sensibles aux agressions traumatiques et infectieuses. - L'œdème secondaire à la verticalisation prolongée pour tenter de lutter contre les douleurs de décubitus - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 57. - Support de Cours (Version PDF) - II.2 EXAMEN DES VEINES II.2.1 Réseau veineux des membres inférieurs Le réseau veineux des membres inférieurs se subdivise en un réseau superficiel et un réseau profond. Le sang veineux part des réseaux capillaires jusqu’à la racine des membres pour se jeter dans les veines iliaques puis dans la veine cave inférieure. II.2.1.1 Réseau veineux profond Dans le réseau profond, il existe deux veines par tronc artériel. Les veines plantaires latérales et médiales se jettent dans les veines profondes tibiales postérieures. Les veines dorsales du pied se jettent dans les veines profondes tibiales antérieures. Les veines tibiales vont confluer constituant la veine poplitée qui devient la veine fémorale en passant sous l’arcade du grand adducteur. Au niveau du triangle de Scarpa elle reçoit la veine fémorale profonde, satellite de l’artère fémorale profonde constituant la veine fémorale commune qui se jette dans la veine iliaque externe. La veine iliaque externe après sa confluence avec la veine iliaque interne constitue la veine iliaque commune qui se jette dans la veine cave inférieure. II.2.1.2. Réseau veineux superficiel Le réseau veineux superficiel est constitué des veines petite et grande saphènes. La veine grande saphène naît d’une veine dorsale latérale du pied chemine en avant de la malléole médiale, jusqu’à la face postéro-médiale du genou puis remonte obliquement à la face antérieure de la cuisse jusqu’au trigone fémoral où elle forme une crosse avant de se jeter dans la veine fémorale commune. La veine petite saphène naît de la veine marginale latérale, passe en arrière de la malléole latérale jusqu’à la partie inférieure de la fosse poplitée où elle se jette après une crosse dans la veine poplitée. II.2.2. Examen physique Il comprend l’appréciation de l’état veineux par l’inspection et la recherche de signes d’insuffisance veineuse chronique et de thrombose chez un patient debout, de face et de dos. A l’inspection, on recherche des dilatations variqueuses (varices) en précisant leur éventuel caractère systématisé à l’étage grande ou petite saphène. On palpe les crosses des veines grande et petite saphènes à la recherche d’une éventuelle dilatation à ce niveau ainsi qu'un éventuel thrill à la toux (témoin d'une insuffisance valvulaire ostiale - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 58. - Support de Cours (Version PDF) - importante).On palpe soigneusement le membre en recherchant l'existence de déhiscences aponévrotiques, traduisant la présence de veines perforantes incontinentes. Figure 24 : Dilatations variqueuses Les complications à rechercher au niveau du tiers inférieur de jambe et du pied sont : - l 'oedème de stase . Il est mou, prenant le godet, prédominant le soir et disparaissant le matin - l es phlébectasies (dilatations veinulaires permanentes) prédominant sur les bords interne et externe du pied, traduisant la stase chronique. Figure 25 : Phlébectasies L'extravasation d'éléments figurés du sang dans le tissu interstitiel va être à l'origine de plusieurs aspects: - La dermite ocre, secondaire au passage dans le derme de pigments ferriques des hématies. Figure 26 : Dermite ocre - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 59. - Support de Cours (Version PDF) - - L’hypodermite de stase, secondaire à l'extravasation de polynucléaires dans le derme, suivie de leur activation. Il s'agit de placards dermo-hypodermiques infiltrés prenant initialement un aspect inflammatoire avec rougeur cutanée et douleur. Progressivement, ces lésions inflammatoires feront place à des lésions scléreuses, engainant la jambe dans un véritable guêtre rigide ("hypodermite scléreuse"). Figure 27 : Hypodermite de stase - Au cours de l'évolution de certaines insuffisances veineuses anciennes apparaissent des zones blanches ivoirines, d'aspect cicatriciel, arrondies, qualifiées d'atrophie blanche de Millian. Ces lésions sont la conséquence de microthromboses et d’une fibrose cicatricielle. Figure 28 : Atrophie blanche - Par ailleurs, des lésions cutanées superficielles à type d'eczéma pourront compliquer l'évolution de la stase chronique. D'autres complications sont à redouter : - La thrombophlébite superficielle, complication relativement fréquente d'un cordon variqueux; on l'évoquera devant l'apparition d'un placard inflammatoire, souvent très algique, siégeant sur un trajet variqueux induré. Figure 29 : Thrombophlébite superficielle - © Université Médicale Virtuelle Francophone -

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