Collège Français des Urologues
Enseignement d’urologie
POLYCOPIE
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Item 35 (item 27) – Contraception masculine
Item 37 (Item 29) – Stérilité du couple : conduite de la première con...
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Item 35 (Item 27) – Contraception
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Table des matières
1. Pour comprendre.....................................
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Objectifs ENC
● Prescrire et expliquer une contraception.
● Discuter le...
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Réflexes IST :
● Bilan IST en urgence : sérologie VIH avec accord du pa...
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La stérilisation après vasectomie n'est pas immé...
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5. Autres méthodes contraceptives masculines
● Abstinence périodique : ...
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couple : conduite de la première
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Recommandation :
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7.1. Chirurgies réparatrices
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normale et ses troubles
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3. Sexualité normale
La connaissance de la physiologie de la sexualité ...
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4. Troubles de la sexualité
4.1. Troubles sexuels chez l'homme
4.1.1. T...
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Étiologies
Il ne s'agit pas le plus souvent d'une dysfonction au sens p...
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4.2. Troubles sexuels chez la femme
4.2.1. Troubles du désir
Les troubl...
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C'est une absence d'orgasme malgré une stimulation et une excitation ad...
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toucher des ligaments utéro-sacrés.
Le traitement des dyspareunies prof...
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5.4. Principes de traitement
1) Approche comportementale
L'objectif de ...
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2) Transsexualisme secondaire
L'apparition des troubles est plus tardiv...
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4) Bilan psychologique
● Test de niveau (Binoit-Pichot) et de personnal...
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Les dysfonctions sexuelles peuvent intéresser chacune de ces phases. On...
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Item 120 (Item 55) – Andropause
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Table des matières
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Objectifs ENC
● Diagnostiquer une andropause pathologique.
1. Pour comp...
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Concernant les dosages biologiques :
● testostérone totale : elle corre...
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3. Symptômes et signes cliniques
3.1. Symptômes
1) Troubles de la sexua...
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3.2. Signes cliniques
Ils sont non spécifiques du DALA.
La diminution d...
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1) Prise en charge des situations favorisantes
Il faut rechercher et tr...
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5.4. Surveillance
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sénologique, IIPSS, TR, PSA et hématocrite).
Il faut veiller à :
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Item 158 (Item 89) – Infections
génitales de l’homme.
Écoulement urétra...
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Objectifs ENC
● Diagnostiquer une infection génitale de l’homme.
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En l’absence d’écoulement, les symptômes sont : un prurit canalaire, de...
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4.2. Germes pathogènes
Le plus souvent, elle est secondaire à une infec...
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nosocomiales
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Poly urologie
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Poly urologie

2016
Published on: Mar 4, 2016
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Transcripts - Poly urologie

  • 1. Collège Français des Urologues Enseignement d’urologie POLYCOPIE
  • 2. Sommaire Item 35 (item 27) – Contraception masculine Item 37 (Item 29) – Stérilité du couple : conduite de la première consultation Item 56 (Item 40) – Sexualité normale et ses troubles Item 120 (Item 55) – Andropause Item 158 (Item 89) – Infections génitales de l'homme Écoulement urétral Item 173 (Item 91) – Infections nosocomiales Item 157 (Item 93) – Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte Leucocyturie Item 197 (Item 127) – Transplantation d'organes Aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement de surveillance ; complications et pronostics ; aspects éthiques et légaux Item 307 (Item 156) – Cancer de la prostate Item 308 (Item 158) – Cancer du rein Item 310 (Item 160) – Tumeurs du testicule Item 311 (Item 160 bis) – Tumeurs de la vessie Item 342 (Item 216) – Rétention aiguë d'urine Item 123 (Item 247) – Hypertrophie bénigne de la prostate Item 343 (Item 252) – Insuffisance rénale aiguë – anurie Item 262 (Item 259) – Lithiase urinaire Item 48 (Item 272) – Pathologies génito-scrotales chez l'homme et le garçon Item 257 (Item 315) – Hématurie Item 121 (Item 321) – Incontinence urinaire de l'adulte Item 122 (Item 338) – Troubles de l'érection Item 121 (Item 341) – Troubles de la miction Item 42 (Item 342) – Les tuméfactions pelviennes chez la femme
  • 3. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Item 35 (Item 27) – Contraception masculine Collège Français des Urologues 2014 1
  • 4. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières 1. Pour comprendre.......................................................................................................................................... 3 2. Le préservatif masculin.................................................................................................................................3 3. Le coitus interruptus (retrait).........................................................................................................................4 4. La vasectomie............................................................................................................................................... 4 4.1. Principes............................................................................................................................................... 4 4.2. Complications postopératoires..............................................................................................................4 4.3. Mesures associées...............................................................................................................................5 4.4. Efficacité............................................................................................................................................... 5 4.5. Indications............................................................................................................................................. 5 4.6. Aspect éthique......................................................................................................................................5 5. Autres méthodes contraceptives masculines................................................................................................6 2
  • 5. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Objectifs ENC ● Prescrire et expliquer une contraception. ● Discuter les indications de la stérilisation masculine. 1. Pour comprendre Une méthode contraceptive vise à éviter la fécondation d'un ovule par un spermatozoïde. Elle doit présenter quatre critères incontournables : ● Efficace ; ● Réversible ; ● Acceptable ; ● Faible coût. L'efficacité d'une méthode contraceptive est évaluée par l'indice de pearl (IP) calculé par la formule suivante : IP (%) = [(nombre de grossesses non planifiées/nombre de mois d'utilisation d'une méthode contraceptive) × 1 200]/100 Plus l'IP est faible et plus la méthode contraceptive est efficace. Cependant, il s'agit de l'efficacité théorique d'une méthode contraceptive puisque l'IP est toujours calculé en condition d'utilisation optimale. Les trois principales méthodes contraceptives masculines utilisées sont : ● le préservatif masculin ; ● le coitus interruptus (retrait) ; ● la vasctomie. D'autres alternatives, comme la contraception masculine hormonale ou certains vaccins contraceptifs, sont en développement mais actuellement dans le cadre de protocoles de recherche. 2. Le préservatif masculin Le préservatif masculin couvre le pénis d'une fine membrane afin de prévenir l'émission de sperme dans le vagin. Les préservatifs en latex sont les plus efficaces. Le polyuréthane peut être utilisé en cas d'allergie. Il s'agit de la méthode contraceptive masculine la plus utilisée. L'indice de Pearl du préservatif masculin est de 2 % mais le taux d'échec en condition d'utilisation réelle peut aller jusqu'à 15 % (OMS 2005). La diffusion d'une information complète sur l'utilisation correcte et les différentes fonctions du préservatif masculin améliore son efficacité. Le préservatif masculin est la seule méthode contraceptive permettant la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) (tableau 1). Tableau 1 : Préservatif masculin Efficacité Fonction de l'utilisation correcte (IP = 2 %) Réversibilité Réversible Acceptabilité Fonction de l'information du patient Coût Faible Fonctions Contraception, prévention des IST 3
  • 6. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Réflexes IST : ● Bilan IST en urgence : sérologie VIH avec accord du patient, sérologie VHB/VHC, TPHA/VDRL, dépistage gonocoque/Chlamydiae. ● Trithérapie antirétrovirale en urgence (si indiquée). ● Dépistage et traitement des partenaires sexuels. ● Rapports sexuels protégés : préservatif +++. 3. Le coitus interruptus (retrait) Le coitus interruptus consiste à retirer le pénis du vagin avant l'éjaculation. Les avantages de cette méthode contraceptive sont sa simplicité, son coût inexistant et l'absence de contre-indication. L'indice de Pearl du coitus interruptus est de 4 % mais le taux d'échec en condition d'utilisation réelle peut aller jusqu'à 27 % (OMS 2005). Les échecs sont expliqués par la présence de quelques spermatozoïdes dans la fraction initiale de l'éjaculation, et la difficulté des hommes à contrôler leur éjaculation (tableau 2). Tableau 2 : Coitus interruptus Efficacité Fonction de l'utilisation correcte (IP = 4 %) Réversibilité Réversible Acceptabilité Difficulté de réalisation Coût Inexistant Fonctions Contraception uniquement 4. La vasectomie 4.1. Principes La vasectomie est une méthode de stérilisation masculine. Il s'agit d'une intervention chirurgicale qui consiste à ligaturer, sectionner et/ou coaguler les canaux déférents pour empêcher les spermatozoïdes de se mélanger au liquide spermatique et réaliser ainsi une contraception masculine définitive. Différentes techniques chirurgicales ont été décrites mais la plus utilisée consiste à pratiquer, sous anesthésie locale, deux courtes incisions scrotales ou une incision médiane afin d'exciser une petite longueur des canaux déférents et de réaliser une interposition de tissus entre les deux extrémités. Malgré l'existence de certaines techniques microchirurgicales de reperméabilisation, la vasectomie est considérée comme irréversible. Une cryoconservation du sperme (Centre d'étude et de conservation des œufs et du sperme humains, CECOS) peut être proposée au patient avant d'effectuer le geste chirurgical. 4.2. Complications postopératoires Malgré la rapidité et la simplicité de l'intervention, certaines complications postopératoires peuvent survenir : ● hématome : 1–2 % ; ● infection : 0–2,5 % ; ● douleur chronique : 3–60 % ; ● épididymite congestive : 0–2 % ; ● retard de cicatrisation : 0–2 % ; ● atrophie testiculaire : rare ; ● granulome : 1–40 %. 4
  • 7. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 4.3. Mesures associées La stérilisation après vasectomie n'est pas immédiate puisque quelques spermatozoïdes persistent dans le liquide spermatique. Il est donc recommandé d'utiliser une autre méthode contraceptive pendant 12 semaines après l'intervention. Elle ne pourra être interrompue qu'après la réalisation d'un spermogramme montrant l'absence de spermatozoïde. La vasectomie ne modifie pas le volume de liquide spermatique émis au moment de l'éjaculation. 4.4. Efficacité Il s'agit de la méthode contraceptive la plus fiable (tableau 3). L'indice de Pearl de la vasectomie est de 0,1 % et le taux d'échec en condition d'utilisation réelle de 0,15 % (OMS 2005). Les principales causes d'échec sont : ● rapports sexuels non protégés avant stérilisation du liquide spermatique ; ● non-section d'un déférent pendant la chirurgie ; ● reperméabilisation spontanée du déférent. Tableau 3 : Vasectomie Efficacité Excellente (IP = 0,1 %) Réversibilité Irréversible Acceptabilité Excellente après choix du patient Coût Faible Fonctions Stérilisation contraceptive +++ 4.5. Indications La vasectomie est recommandée pour des couples désirant une contraception permanente et non réversible. 4.6. Aspect éthique Depuis la loi du 4 juillet 2001 (art. L. 2123-1 Code de la santé publique), la vasectomie peut être pratiquée sur une personne : ● majeure; ● exprimant une volonté libre, motivée et délibérée (si personne handicapée sous tutelle ou curatelle, oui, mais avec conditions) ; ● ayant reçu une information claire et complète. Un délai de réflexion de 4 mois doit être respecté entre les deux consultations préopératoires avant la réalisation de la vasectomie. Au cours de la première consultation, le médecin doit remettre au patient un dossier d'information écrit et l'informer sur : ● l'ensemble des méthodes contraceptives disponibles ; ● l'irréversibilité théorique de la vasectomie ; ● la possibilité de réaliser une cryoconservation du sperme (CECOS) avant vasectomie ; ● le risque d'échec et de complication postopératoire de la vasectomie ; ● la nécessité d'utiliser une autre méthode contraceptive pendant 12 semaines après vasectomie ; ● l'absence de modification de l'érection ou de l'éjaculation après vasectomie. Lors de la 2e consultation, le patient devra remettre un consentement écrit. 5
  • 8. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 5. Autres méthodes contraceptives masculines ● Abstinence périodique : observation de la courbe de température (méthode Ogino). ● Pénétration non vaginale : risque de transmission du VIH plus important. ● Contraception hormonale masculine : interruption de la production des spermatozoïdes (expérimental). ● Vaccins contraceptifs : inhibition de la capacité fécondante des spermatozoïdes (expérimental). 6
  • 9. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Item 37 (Item 29) – Stérilité du couple : conduite de la première consultation Collège Français des Urologues 2014 1
  • 10. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières 1. Pour comprendre.......................................................................................................................................... 3 2. Exploration clinique.......................................................................................................................................3 2.1. Interrogatoire........................................................................................................................................3 2.2. Examen physique.................................................................................................................................4 3. Spermogramme............................................................................................................................................ 4 4. Test postcoïtal de Hühner.............................................................................................................................5 5. Examens complémentaires de seconde intention concernant l'homme........................................................5 5.1. Évaluation endocrinienne......................................................................................................................5 5.2. Échographie des voies génitales..........................................................................................................6 5.3. Analyse post-éjaculatoire des urines (non systématique).....................................................................6 5.4. Examens génétiques (non systématiques)...........................................................................................6 6. Principales étiologies masculines de l'infertilité du couple............................................................................7 6.1. Idiopathique.......................................................................................................................................... 7 6.2. Azoospermies excrétoires (obstructives)..............................................................................................7 6.3. Azoospermies sécrétoires (non obstructives).......................................................................................8 6.4. Oligo-asthéno-tératospermies (OATS)..................................................................................................8 7. Principes de traitements...............................................................................................................................9 7.1. Chirurgies réparatrices..........................................................................................................................9 7.2. La reperméabilisation des canaux éjaculateurs....................................................................................9 7.3. La cure de varicocèle............................................................................................................................9 7.4. Assistance médicale à la procréation (AMP)........................................................................................9 2
  • 11. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Objectifs ENC ● Argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de première intention nécessaires au diagnostic et à la recherche étiologique. 1. Pour comprendre L'infécondité est définie par l'incapacité pour un couple d'obtenir une grossesse au terme d'un an de rapports sexuels sans moyen contraceptif. Elle peut être primaire (jamais de grossesse préalable) ou secondaire. L'infertilité du couple est d'origine masculine dans 20 % des cas et mixte dans 40 % des cas. L'homme est donc au moins partiellement responsable d'une infertilité dans 60 % des cas. Les anomalies du sperme chez l'homme hypofertile peuvent être quantitatives (diminution du nombre de spermatozoïdes) et/ou qualitatives (diminution de la mobilité, de la vitalité, et atteinte de la morphologie des spermatozoïdes), et/ou toucher le liquide spermatique. La majorité de ces anomalies peuvent être détectées à l'aide du spermogramme, qui est de ce fait l'examen biologique de première intention pour explorer la fertilité de l'homme. Recommandation : L'évaluation initiale de la fertilité masculine consiste à réaliser un interrogatoire précis, un examen physique orienté et un spermogramme. Elle est notamment à réaliser : • en l'absence de grossesse après un an de rapports sexuels sans contraception ; • en présence de facteurs de risque d'infertilité masculine ; • en cas d'interrogation du couple sur la fertilité de l'homme ; • si une technique d'assistance médicale à la procréation AMP est envisagée pour infertilité féminine. 2. Exploration clinique 2.1. Interrogatoire L'interrogatoire concernant l'homme et le couple doit systématiquement rechercher : ● les antécédents familiaux et personnels d'infertilité de l'homme seul et du couple ; ● les facteurs de risque s'infertilité masculine : ○ urologiques : cryptorchidie, infections urogénitales/IST (orchi-épididymite, prostatite), torsion du cordon spermatique, traumatisme testiculaire, varicocèle, malformation congénitale (hypo-/épispadias), ○ généraux : diabète, maladies endocriniennes, affections respiratoires, mucoviscidose, cancer, ○ chirurgicaux : orchidectomie, orchidopexie, cure de hernie inguinale ou d'hydrocèle, ○ environnementaux : professionnels, toxiques (alcool, tabac, cannabis), chaleur, ○ iatrogéniques : radiothérapie, chimiothérapie, traitements en cours ; ● les habitudes sexuelles du couple : fréquence des rapports, lubrifiants, dysfonctions sexuelles. 3
  • 12. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 2.2. Examen physique L'évaluation de l'imprégnation androgénique par la recherche des caractères sexuels secondaires est réalisée au cours de l'examen physique général : ● distribution de la pilosité ; ● répartition gynoïde ou androïde des graisses ; ● gynécomastie. L'évaluation de l'homme infertile nécessite l'examen spécifique des organes génitaux : ● inspection du pénis et des testicules : localisation du méat urétral (hypospadias), varicocèle, testicule unique; ● palpation bilatérale et comparative des testicules avec mesure de leur taille : cancer du testicule, cryptorchidie, atrophie ou hypotrophie post-orchite; ● palpation bilatérale et comparative des épididymes et canaux déférents : recherche de leur présence et consistance; ● toucher rectal : examen de la prostate, recherche de kyste médian. 3. Spermogramme La réalisation d'un spermogramme est systématique. Si les valeurs sont normales, un seul spermogramme est suffisant. En cas d'anomalie au premier spermogramme, il est nécessaire de contrôler les conditions de réalisation de l'examen et de réaliser un deuxième spermogramme à au moins un mois d'intervalle (idéalement à plus de 3 mois). Les conditions de réalisation du spermogramme sont les suivantes : ● après 3–5 jours d'abstinence ; ● au laboratoire ; ● 30 min après éjaculation. Les valeurs seuil des différents paramètres du spermogramme (nouvelles normes OMS 2011) sont résumées dans le tableau 1. Tableau 1: Normes du spermogramme (OMS 2011) Paramètres spermatiques Valeurs seuils Volume éjaculé 1,5–6 mL Numération par mL > 15 millions Numération par éjaculat > 39 millions Mobilité totale (progressive + non progressive) > 40 % Vitalité > 58 % Pourcentage de formes normales > 30 % Leucocytes < 1 million Source : Site OMS : http://www.who.int/fr/ 4
  • 13. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Les paramètres spermatiques analysés permettent de différencier différents types d'anomalies responsables de l'infertilité masculine : ● diminution du volume éjaculé → hyposmermie ; ● diminution du nombre de spermatozoïde → oligospermie ; ● absence de spermatozoïdes1 → azoospermie ; ● diminution de la mobilité → asthénospermie ; ● altération de la morphologie → tératospermie ; La morphologie des spermatozoïdes est étudiée sur le spermatocytogramme. Les anomalies morphologiques peuvent concerner la tête, la pièce intermédiaire et/ou le flagelle. ________________________ [1] Sur au moins 2 spermogrammes 4. Test postcoïtal de Hühner Le test postocoïtal de Hühner est un examen microscopique du mucus cervical réalisé juste avant la date prévue de l'ovulation, quelques heures après un rapport sexuel, pour identifier la présence de spermatozoïdes mobiles dans la glaire cervicale. Ce test peut aider à identifier un facteur féminin (anomalie du pH et/ou de la qualité de la glaire), masculin (à confirmer par un spermogramme), ou sexuel (rapport, érection, éjaculation). Recommandation : L'évaluation minimale complète de chaque homme infertile doit inclure l'histoire médicale et reproductive complète, un examen physique réalisé par un urologue ou un autre spécialiste de la reproduction masculine et au moins un spermogramme. Si ce dernier révèle des anomalies, un deuxième spermogramme devra être réalisé. Le test postocoïtal de Hühne étudie le comportement des spermatozoïdes dans la glaire cervicale féminine. En fonction des résultats de ce premier bilan, des examens complémentaires peuvent s'avérer nécessaires. 5. Examens complémentaires de seconde intention concernant l'homme 5.1. Évaluation endocrinienne Le dosage de la FSH permet de différencier les azoospermies excrétoire et sécrétoire : ● si le taux de FSH est normal, on s'oriente vers une azoospermie excrétoire (l'azoospermie sécrétoire n'est pas exclue). En cas d'azoospermie excrétoire, la spermatogenèse au niveau testiculaire est normale, mais il existe un obstacle sur la voie génitale ; ● si le taux de FSH est augmenté, il s'agit d'une azoospermie sécrétoire d'origine périphérique. L'hypophyse augmente la sécrétion de FSH en réponse à la diminution de la spermatogenèse au niveau testiculaire ; ● si le taux de FSH est effondré, il s'agit d'une azoospermie sécrétoire d'origine centrale. La diminution de la spermatogenèse au niveau testiculaire est secondaire à une diminution de la sécrétion de FSH par l'hypophyse. 5
  • 14. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Recommandation : L'évaluation endocrinienne initiale doit comprendre au moins un dosage de la testostérone totale et de la FSH. Elle s'impose s'il y a : • un spermogramme anormal avec oligo/azoospermie ; • une dysfonction sexuelle ; • des symptômes suggérant une endocrinopathie. 5.2. Échographie des voies génitales La plupart des pathologies scrotales sont palpables. Cependant, l'échographie scrotale doit être systématique chez l'homme infertile compte tenu de l'association fréquente de l'infertilité masculine et des tumeurs du testicule. Elle est particulièrement importante si : ● l'examen scrotal est difficile ; ● une masse testiculaire est palpée ; ● des facteurs de risques de cancer du testicule sont retrouvés à l'interrogatoire : cryptorchidie, testicule atrophique, antécédents de cancer du testicule. Elle est couplée à un Doppler pour la recherche d'une varicocèle. L'échographie prostatique transrectale permet de dépister une obstruction des canaux éjaculateurs, une agénésie des vésicules séminales et/ou des déférents, ou un kyste de l'utricule prostatique. Elle est indiquée en cas d'azoospermie lorsqu'on suspecte une cause excrétoire, et/ou en cas d'hypospermie (volume < 1,5 mL). Recommandation : L'échographie scrotale doit être systématique chez l'homme infertile. L'échographie prostatique par voie transrectale est indiquée lorsqu'on suspecte une cause excrétoire et/ou en cas de diminution du volume d'éjaculat. 5.3. Analyse post-éjaculatoire des urines (non systématique) Une hypospermie doit suggérer, en l'absence d'anomalie de recueil du sperme, une éjaculation rétrograde. Les autres étiologies peuvent être une mauvaise émission du sperme, une obstruction des canaux éjaculateurs, un hypogonadisme ou une agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD). Recommandation : Une analyse post-éjaculatoire des urines doit être réalisée en cas d'hypospermie afin d'éliminer une éjaculation rétrograde. 5.4. Examens génétiques (non systématiques) Les examens génétiques ne font pas partie du bilan de routine d'un homme infertile. Ils font partie des explorations réalisées en 2e intention dans un but étiologique. 6
  • 15. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Les anomalies génétiques peuvent être cause d'infertilité masculine en affectant la spermatogénèse ou le transport du sperme. Les 3 grandes causes génétiques associées à l'infertilité masculine sont : ● les anomalies du caryotype : les anomalies des chromosomes sexuels (syndrome de Klinefelter, 47 XXY) représentent 2/3 des anomalies chromosomiques chez l'homme infertile. L'étude du caryotype est indiquée en cas d'azoospermie non obstructive et d'oligospermie sévère < 5 millions/mL ou associée à des antécédents familiaux de troubles de la reproduction ; ● les microdélétions du chromosome Y : à l'origine d'azoospermies sécrétoires ou d'oligospermies très sévères ; ● les mutations du gène ABCC7 (ex-CFTR) : tout homme ayant une agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD) ou des symptômes de mucoviscidose doit être informé du risque de mutation du gène ABCC7 responsable de la mucoviscidose. Recommandation : Le caryotype et la recherche des microdélétions du chromosome Y doivent être proposés aux hommes ayant une azoospermie non obstructive ou une oligospermie sévère. Les tests génétiques à la recherche d'une mutation du gène ABCC7 (ex-CFTR) doivent être proposés aux hommes ayant une ABCD. Un conseil génétique doit être proposé chaque fois qu'une anomalie génétique est détectée. 6. Principales étiologies masculines de l'infertilité du couple 6.1. Idiopathique Quel que soit le type d'anomalie sur le spermogramme, environ 40 % des infertilités masculines sont d'origine idiopathique. 6.2. Azoospermies excrétoires (obstructives) Elles sont la conséquence d'une obstruction des voies excrétrices. Le taux de FSH est normal. L'examen clinique, complété par l'échographie scrotale et endorectale, recherche le niveau de l'obstruction de l'appareil excréteur (épididyme, canaux déférents ou éjaculateurs). Les principales étiologies sont : ● l'agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD) : elle doit faire rechercher systématiquement la mutation homozygote du gène ABCC7 (ex-CFTR) responsable de la mucoviscidose ; ● l'obstruction bilatérale de l'épipidyme des canaux déférents ou éjaculateurs : une origine infectieuse doit être recherchée (gonocoque, Chlamydiae), surtout s'il existe une leucospermie (PNN > 1 million/mL). Une origine iatrogène peut être évoquée en cas d'antécédents de chirurgie inguinale. Recommandation : L'azoospermie excrétoire correspond à une spermatogenèse normale associée à un obstacle bilatéral. Le taux de FSH est normal. L'échographie testiculaire + transrectale permet de localiser l'obstruction des voies excrétrices. 7
  • 16. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 6.3. Azoospermies sécrétoires (non obstructives) Elles sont définies par une atteinte de la production de spermatozoïdes par les testicules. La suite des investigations dépend du taux de FSH : ● si le taux de FSH est effondré, il faut suspecter un déficit gonadotrope lié à une atteinte hypothalamo-hypophysaire (azoospermie sécrétoire centrale). Il s'agit d'une pathologie rare. Les signes cliniques d'hypogonadisme sont au premier plan et les patients consultent plus souvent pour un retard de puberté ou des dysfonctions sexuelles que pour infertilité. Les principales étiologies sont alors le syndrome Kallman de Morsier ou les tumeurs hypophysaires ; ● si le taux de FSH est élevé, il faut suspecter une origine testiculaire (azoospermie sécrétoire périphérique). Il s'agit d'une pathologie fréquente (environ 70 % des azoospermies). Un antécédent de cryptorchidie doit être recherché. Un caryotype à la recherche notamment d'un syndrome de Klinefelter (47 XXY) et une recherche des microdélétions du chromosome Y doivent être proposés au patient. Recommandation : En cas d'azoospermie sécrétoire, la FSH est souvent anormale. Si le taux de FSH est effondré, il faut suspecter une origine hypotalamo-hypophysaire. S'il est augmenté, il faut suspecter une origine testiculaire et rechercher une cause génétique en réalisant un caryotype (syndrome de Klinefelter) et une recherche des microdélétions du chromosome Y. Un antécédent de cryptorchidie doit être recherché. 6.4. Oligo-asthéno-tératospermies (OATS) Elles sont caractérisées par une diminution du nombre et/ou de la mobilité et/ou de la vitalité et/ou du pourcentage de formes typiques des spermatozoïdes. Les principales étiologies sont : ● varicocèle ; ● infectieuses ; ● cryptorchidie ; ● mode de vie (tabac, cannabis), profession (contact avec pesticides, toxiques) ; ● génétiques ; ● idiopathiques (aucune cause n'est retrouvée dans environ 40 % des cas). L'arbre décisionnel concernant l'infertilité masculine est rapporté dans la figure 1. Figure 1 : Arbre décisionnel de l'infertilité masculine 8
  • 17. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 7. Principes de traitements 7.1. Chirurgies réparatrices Elles peuvent être envisagées en cas d'obstruction bilatérale de l'épididyme ou des canaux déférents : ● l'anastomose épidiidymo-déférentielle consiste à réaliser une anastomose entre le canal déférent et l'épididyme en amont de l'obstacle ; ● la vaso-vasostomie consiste à rétablir la perméabilité des canaux déférents après vasectomie ou lésion iatrogène. 7.2. La reperméabilisation des canaux éjaculateurs Elle consiste à réséquer la partie distale des canaux éjaculateurs en cas de sténose. 7.3. La cure de varicocèle Elle consiste à lier (chirurgie) ou emboliser (radiologie interventionnelle) la veine spermatique pour éviter le reflux sanguin et permettre d'améliorer la fertilité principalement en cas d'OATS. 7.4. Assistance médicale à la procréation (AMP) Il y a trois grands types de techniques d'AMP : l'insémination intra-utérine, la fécondation in vitro et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes. La pratique des inséminations intra-utérines s'adresse à des spermes relativement riches d'hommes ayant une OATS modérée (plus d'un million de spermatozoïdes mobiles inséminables). Actuellement, l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) a presque partout remplacé la fécondation in vitro (FIV). Elle est la seule utilisable en cas de prélèvement chirurgical de spermatozoïdes. Le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes est un moyen pour un homme azoosperme d'obtenir une grossesse avec ses propres spermatozoïdes. Il peut être réalisé selon les cas au niveau épididymaire, testiculaire ou déférentiel. Il s'agit de l'unique option de traitement chez les patients présentant : ● une azoospermie excrétoire secondaire à l'agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD) associée à la mucoviscidose ou n'autorisant pas un geste réparateur : dans ce cas, on réalise un prélèvement chirurgical de spermatozoïdes (au niveau épididymaire) avec cryoconservation en vue de réaliser une ICSI ; ● une azoospermie sécrétoire : dans ce cas, on réalise une biopsie testiculaire en vue d'une extraction de spermatozoïdes testiculaire. Après microdissection, on réalisera une cryoconservation des spermatozoïdes en vue de réaliser une ICSI. 9
  • 18. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Item 56 (Item 40) – Sexualité normale et ses troubles Collège Français des Urologues 2014 1
  • 19. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières 1. Pour comprendre.......................................................................................................................................... 3 2. Introduction................................................................................................................................................... 3 3. Sexualité normale.........................................................................................................................................4 4. Troubles de la sexualité................................................................................................................................5 4.1. Troubles sexuels chez l'homme............................................................................................................5 4.1.1. Troubles du désir..........................................................................................................................5 4.1.2. Troubles de l'excitation/érection...................................................................................................5 4.1.3. Troubles de l'éjaculation...............................................................................................................5 4.2. Troubles sexuels chez la femme..........................................................................................................7 4.2.1. Troubles du désir..........................................................................................................................7 4.2.2. Troubles de l'excitation (insuffisance)...........................................................................................7 4.2.3. Troubles de l'orgasme..................................................................................................................7 5. Paraphilies.................................................................................................................................................... 9 5.1. Définition............................................................................................................................................... 9 5.2. Différents types de paraphilies..............................................................................................................9 5.3. Diagnostic et sévérité............................................................................................................................9 5.4. Principes de traitement.......................................................................................................................10 6. Transsexualisme.........................................................................................................................................10 6.1. Définition............................................................................................................................................. 10 6.2. Classification.......................................................................................................................................10 6.3. Problématiques...................................................................................................................................11 6.4. Principes de la prise en charge...........................................................................................................11 2
  • 20. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Objectifs ENC ● Connaître les aspects normaux et pathologiques de la croissance humaine et de la maturation psychologique. ● Identifier et prendre en charge les comportements qui témoignent d'une fragilité de l'individu, en particulier à certaines périodes de la vie, afin de prévenir et dépister le passage à des conditions désocialisantes ou pathologiques. ● Identifier les principaux troubles de la sexualité. ● Dépister une affection organique en présence d'un trouble sexuel. ● Aborder la question de la sexualité au cours d'une consultation. 1. Pour comprendre La sexualité est, du point de vue de la perpétuation de l'espèce, orientée vers la procréation. Néanmoins, elle a toujours eu des significations autres que ce but : pouvoir, valeur, place sociale de l'individu. L'apparition de moyens efficaces de contraception et la légalisation de l'avortement ont apparemment affranchi la sexualité de sa liaison avec la grossesse et ont favorisé une libération certaine des mœurs, de même qu'un changement dans le statut et les rôles sociaux des femmes et des hommes dans les années 60 et 70. Depuis les années 80, la possibilité de contamination par le VIH pèse sur les pratiques sexuelles et doit faire l'objet de prévention de chacun, en particulier des médecins. La sexualité dite « normale » fait partie de « la bonne santé » de tout individu. Même s'il n'est pas possible de définir une pratique sexuelle normale, un trouble de l'une de ses composantes physiologiques expose l'individu à des souffrances psychologiques parfois importantes, parfois causes de dépression. Les troubles du comportement sexuel peuvent être responsables de conduites délictueuses, voire de crimes sexuels (sévices à enfants, viols, agressions sexuelles). La compréhension et la prise en charge diagnostique et thérapeutique des dysfonctions sexuelles font partie intégrante de la pratique médicale. Le soulagement de la souffrance des patients ainsi que la restauration d'une sexualité satisfaisante sont les objectifs à atteindre. 2. Introduction Il est difficile de définir une norme en matière de sexualité. Chaque individu a ses propres repères et sa position dans la société peut influencer le développement de sa sexualité selon ce qu'on pourrait appeler le plus petit dénominateur commun de ce qui est toléré, de ses références culturelles et religieuses. ● Lorsqu'il existe une dysfonction sexuelle, s'il n'y a pas de plainte de l'individu il n'y a pas lieu de médicaliser celle-ci. ● De même, lorsqu'il existe un trouble du comportement sexuel et qu'il n'y a pas de plainte (de l'individu, de son entourage ou de la société), il n'y a pas lieu de proposer un traitement. La version actuelle du Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders (DSM IV-TR), ou Manuel diagnostique et statistique des maladies mentales de la société américaine de psychiatrie, distingue : les dysfonctions sexuelles (troubles du désir, de l'excitation ou de l'orgasme ; les troubles sexuels avec douleur ; la dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale), les paraphilies, les troubles de l'identité sexuelle (transsexualisme). 3
  • 21. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 3. Sexualité normale La connaissance de la physiologie de la sexualité a bénéficié des travaux de William Masters et Virginia Johnson, sexologues nord-américains, qui ont publié à la fin des années 60 les résultats de leurs observations sur des volontaires hommes et femmes, ainsi que leur méthode de traitement des difficultés sexuelles. Ces observations ont été complétées par Helen Kaplan et Harold Lief vers la fin des années 70. L'activité sexuelle est divisée en 5 phases (figure 1) : ● la phase du désir : elle est caractérisée par des idées et fantaisies érotiques et le souhait d'avoir des rapports sexuels. Elle est difficile à définir précisément dans sa durée comme dans sa phénoménologie. Cette phase est commandée par le cerveau. Le désir est androgéno-dépendant chez l'homme comme chez la femme. Il s'agit d'une phase de préparation à l'acte sexuel ; ● la phase d'excitation : elle est caractérisée chez l'homme par l'érection (cf. chap 20 : item Trouble de l'érection), et chez la femme par une augmentation de la vascularisation vaginale et de la vulve se traduisant par la lubrification vaginale1 et l'érection du clitoris. La phase d'excitation résulte de stimulations cérébrales (visuelles, auditives, phantasmatiques) et/ou périphériques en particulier périnéales. Elle nécessite l'intégrité des composantes sympathiques d'origine spinale thoraco- lombaire (T12-L2) et parasympathiques d'origine spinale sacrée (S1-S3) de l'innervation végétative pelvi-périnéale et du système vasculaire ; ● la phase de plateau : elle consiste en la réalisation du coït ou la poursuite de la stimulation (masturbation). Les phénomènes de la phase d'excitation y restent stables, au maximum de leur développement ; ● la phase d'orgasme : il s'agit d'une sensation de plaisir intense2 . L'orgasme est accompagné dans les deux sexes de contractions de la musculature striée périnéale, au rythme de 0,8 par seconde. Chez l'homme, elle coïncide avec la seconde phase de l'éjaculation ou expulsion saccadée du sperme au méat urétral. Lorsque l'éjaculation est absente (ex : après prostatectomie totale), l'orgasme persiste, ainsi l'éjaculation n'est pas un prérequis pour la survenue de l'orgasme. L'orgasme est accompagné par des signes généraux : tension musculaire, de polypnée, tachycardie, augmentation de la pression artérielle ; ● la phase de résolution : les phénomènes caractéristiques de la phase d'excitation diminuent rapidement. La femme peut avoir plusieurs orgasmes successifs si la stimulation sexuelle ne s'interrompt pas, et la phase de résolution ne survient alors qu'après le dernier orgasme (figure1). Chez l'homme, l'orgasme est suivi d'une période réfractaire pendant laquelle la stimulation sexuelle est inefficace. Très courte chez l'adolescent, elle augmente avec l'âge et interdit le plus souvent la répétition immédiate du rapport sexuel chez l'homme vieillissant. Figure 1 : Les différentes étapes physiologiques de l'acte sexuel _______________________________________________________________________________ [1] La lubrification vaginale est en rapport avec un transsudat vasculaire et non une sécrétion glandulaire [2] L'orgasme clitoridien, déclenché par la stimulation du clitoris, et l'orgasme vaginal, déclenché par la stimulation intravaginale, sont physiologiquement identiques. L'orgasme vaginal peut être plus difficile à obtenir sans que cela soit pathologique. 4
  • 22. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 4. Troubles de la sexualité 4.1. Troubles sexuels chez l'homme 4.1.1. Troubles du désir → Insuffisance du désir ou baisse de la libido Face à ces symptômes, il faut envisager les étiologies suivantes : ● une dépression masquée ; ● iatrogénie médicamenteuse ; notamment la prise d'antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine et neuroleptiques, agonistes de la LH-RH et anti-androgènes chez l'homme ; ● un déficit androgénique, en particulier le déficit androgénique lié à l'âge3 ; ● des facteurs psychosociaux : stress professionnel, personnel ; ● toujours éliminer une maladie somatique sous-jacente. → Excès et/ou déviation du désir Devant ces éléments, voici les étiologies à envisager : ● une exagération des besoins sexuels (satyriasis) ; ● un risque de délinquance sexuelle ; ● savoir éliminer une organicité (syndrome frontal post-AVC ou traumatisme crânien sévère, maladie de Parkinson, iatrogénie médicamenteuse, agonistes dopaminergiques). 4.1.2. Troubles de l'excitation/érection Cf. Chapitre 20 : item Trouble de l'érection. 4.1.3. Troubles de l'éjaculation → Éjaculation prématurée On estime que 20 à 30 % des hommes adultes déclarent éjaculer trop rapidement mais peu se décident à consulter pour ce type de motif. L'éjaculation prématurée peut être primaire ou acquise après une période pendant laquelle le délai pour éjaculer était jugé satisfaisant, et peut être dans ce cas-là la conséquence d'une dysfonction érectile (figure 2). Figure 2 : Réponse sexuelle normale (courbe gris clair) et celle d'un éjaculateur prématuré (courbe gris foncé) Définition L'éjaculation prématurée primaire est définie par un délai pour éjaculer après la pénétration vaginale inférieure à une minute toujours ou presque toujours (très rares éjaculations ante-portas survenant avant la pénétration). Il s'agit d'une incapacité à retarder l'éjaculation lors de toutes ou de presque toutes les pénétrations vaginales. Elle engendre des conséquences personnelles négatives : souffrance, gêne et/ou évitement de l'intimité sexuelle, frustration et/ou évitement des rapports sexuels. 5
  • 23. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Étiologies Il ne s'agit pas le plus souvent d'une dysfonction au sens physiopathologique du terme, mais plutôt d'une caractéristique comportementale. La prévalence n'est pas affectée par l'âge, contrairement à la dysfonction érectile. Diagnostic L'interrogatoire doit explorer notamment : le délai pour éjaculer et la possibilité ou non de contrôle ainsi que la souffrance que cette situation génère. L'examen clinique doit rechercher une éventuelle pathologie génito-sexuelle associée, ainsi qu'une dysfonction érectile (éjaculation prématuée acquise). Aucun examen complémentaire n'est requis dans un premier temps. Traitement Le traitement est basé sur la prise en charge psycho-sexologique comportementale : techniques du squeeze ou « Stop and Go », nécessitant la participation de la partenaire, les rechutes sont fréquentes en cas d'arrêt des exercices. Les antidépresseurs en prise quotidienne tels que les inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS) (ex : paroxétine, 20 mg/j) ou tricycliques (ex : clomipramine 10 mg/j) (hors AMM). Un ISRS à la demande (dapoxétine 30 ou 60 mg) est mis sur le marché en France depuis début 2013 (Priligy®). Les anesthésiques locaux (lidocaïne crème 5 %) à la demande en application sur le gland 30 min à 60 min avant le rapport sont parfois utiles. → Éjaculation retardée L'éjaculation intervient après une période d'excitation sexuelle subjectivement trop longue. Les causes à évoquer sont : psychogène, neurologique (sclérose en plaques), iatrogénie médicamenteuse (antidépresseurs, neuroleptiques, tramadol). → Anéjaculation Elle est à différencier de l'éjaculation rétrograde. Les étiologies sont nombreuses : psychogène, neurologique (paraplégie, tétraplégie), diabète, iatrogénie médicamenteuse (antidépresseurs, neuroleptiques, alpha-bloquants [tamsulsoine, silodosine]) ou chirurgicale (résection transurétrale de la prostate, adénomectomie par voie haute, prostatectomie totale, cysto-prostatectomie, curage ganglionnaire cancer du testicule). → Éjaculation rétrograde Elle correspond à l'expulsion du sperme dans la vessie après la phase d'émission caractérisée par la présence de sperme dans l'urine (spermaturie) suivant un orgasme. Elle répond généralement à un défaut de fermeture du col de la vessie pendant l'émission du sperme. Les causes à évoquer sont : neuropathie végétative diabétique, paraplégie, tétraplégie, et médicamenteuses (alpha-bloquant). → Éjaculation douloureuse La douleur peut survenir pendant ou immédiatement après l'éjaculation. Les causes à évoquer sont : la prostatite chronique et un syndrome douloureux pelvien chronique. → Hémospermie Il s'agit le plus souvent d'un symptôme bénin. Il faut toutefois penser à éliminer un cancer de prostate chez l'homme vieillissant. Elle est fréquemment observée dans les suites de biopsies de la prostate. → Hypospermie Il peut s'agir d'une plainte en consultation. Les causes sont le plus souvent physiologiques (vieillissement) ou par iatrogénie médicamenteuse (alpha-bloquants) ou dans le cadre de maladie comme la mucoviscidose. __________________________________________________________________ [3] Correspondant à l'andropause (cf. Item 55), véritable ménopause chez l'homme. 6
  • 24. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 4.2. Troubles sexuels chez la femme 4.2.1. Troubles du désir Les troubles du désir correspondent le plus souvent à une insuffisance/absence du désir ou à un désir sexuel hypo-actif entraînant une souffrance personnelle. On en distingue plusieurs causes : ● désir sexuel hypo-actif primaire (jamais éprouvé de désir) ; ● causes psychogènes ; ● thérapie cognitivo-comportementales ou sexoanalyse ; ● désir sexuel hypo-actif secondaire après une période désir normal (moins bien acceptée) ; ● causes organiques : ○ dépression, ○ iatrogénie médicamenteuse : antidépresseurs, neuroleptiques, tamoxifène ; ● ménopause chirurgicale ; ● causes circonstancielles ou psychologiques : ○ choc émotionnel, ○ omission des préliminaires, ○ dysfonction sexuelle du partenaire, ○ conjugopathie, ○ nudité mal acceptée, ○ conditions sociales de la vie du couple, ○ stérilité (rapport sexuel inutile). Le traitement des troubles du désir est difficile. Il faut notamment s'efforcer de donner des informations sur la sexualité, de faire la démonstration de la normalité physique pour rassurer le patient et assurer la prise en charge sexologique. Enfin, il est utile de traiter l'andropause si celle-ci est avérée. → Aversion sexuelle Cet état correspond à une conduite visant à éviter d'avoir des rapports sexuels entraînant une souffrance personnelle. La cause est essentiellement psychique. Il faut toutefois veiller à éliminer une névrose phobique. → Excès de désir Elle correspond à une exagération des besoins sexuels (hypersexualité ou nymphomanie), à la recherche permanente de nouveaux partenaires (comportements de séduction permanente). Il faut savoir mettre à jour une personnalité pathologique de type histrionique ou narcissique. L'excès de désir peut être également une manifestation de troubles psychiatriques comme l'état maniaque ou la psychose. Devant ce phénomène, il faut savoir éliminer un problème organique sous-jacent : neurologique (tumeur frontale ou temporale, épilepsie partielle, syndrome démentiel) ; toxique (intoxication alcoolique aiguë) ; iatrogène (dopaminergiques, antidépresseurs [virage de l'humeur], corticothérapies). 4.2.2. Troubles de l'excitation (insuffisance) Il s'agit d'un problème en rapport avec le degré d'excitation sexuel organique ou psychique suffisant entraînant une souffrance personnelle. 4.2.3. Troubles de l'orgasme On distingue : → Anorgasmie 7
  • 25. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone C'est une absence d'orgasme malgré une stimulation et une excitation adéquate entraînant une souffrance personnelle. → Orgasme insatisfaisant → Orgasme retardé La stimulation et l'excitation sont jugées excessives par la femme. → Vaginisme Il s'agit d'une contraction musculaire prolongée ou récidivante des muscles du plancher pelvien (releveurs de l'anus et adducteurs) qui entourent l'ouverture du vagin interdisant la pénétration vaginale. Le vaginisme primaire est souvent d'origine psychologique. Il peut avoir comme cause : ● le rigorisme religieux, le conformisme social avec culpabilisation des plaisirs du corps ; ● un traumatisme affectif : viol, inceste ; ● une tendance homosexuelle latente ; ● le rejet du partenaire (symbolise le refus d'une relation vécue comme état d'infériorité avec un homme que l'on méprise). Le vaginisme secondaire doit faire rechercher une cause organique par un examen gynécologique complet : ● Traumatisme gynécologique : vaginite mycosique, vaginite à trichomonas vaginite atrophique de la ménopause. ● Traumatisme obstétrical : déchirure, épisiotomie mal réparée. ● Traumatisme iatrogène : cobalthérapie. Le traitement du vaginisme correspond avant tout au traitement spécifique d'une lésion organique. En l'absence de lésion organique, il faut envisager une séance de traitement psychosomatique avec explication anatomique (appareil génital), exploration de son corps (surmonter l'angoisse), auto-introduction ultérieure par la patiente avec des bougies de Hégar de calibre croissant avec exercice de contraction et de relâchement (relais avec ses propres doigts). Le vaginisme a un bon pronostic quand la femme accepte de faire ce travail personnel sur son corps. → Dyspareunie Elle correspond à des douleurs déclenchées par les relations sexuelles (3 % des couples). On distingue 3 types de dyspareunie : ● les dyspareunies superficielles ou d'intromission : ○ une étroitesse pathologique : une bride hyménéale, une hypoplasie vaginale, une atrophie vaginale avec au maximum un lichen scléro-atrophique, ○ une myorraphie trop serrée des releveurs après une cure de prolapsus, cicatricielles scléreuses du périnée après épisiotomie ou déchirure obstétricale, ○ un herpès, un eczéma vulvaire, une fissure anale, mycose, bartholinite, des condylomes ; ● les dyspareunies de présence : ○ une vaginite avec état inflammatoire important, ○ une mycose souvent associée à un prurit vulvaire, ○ atrophie muqueuse (ménopause) ou après une castration chirurgicale, ○ sécheresse pathologique des muqueuses génitales, ○ raccourcissement vaginal postopératoire ; ● les dyspareunies profondes (balistiques ou de choc) de cause toujours organique : ○ inflammation pelvienne : cervicite, annexite, cellulite pelvienne, ○ endométriose : rechercher les nodules bleutés du fond vaginal au spéculum et des nodules au 8
  • 26. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone toucher des ligaments utéro-sacrés. Le traitement des dyspareunies profondes nécessite souvent une cœlioscopie pour faire le diagnostic de la cause, et en particulier rechercher et traiter l'endométriose. Une thérapie cognitivo-comportementale peut être proposée. Les complications sont émaillées par le vaginisme, l'anaphrodisie, l'anorgasmie ou une conjugopathie. Les dyspareunies ont un bon pronostic quand la cause est traitée suffisamment tôt. → Douleur génitale Elles sont sans rapport avec la pénétration, mais ces douleurs sont provoquées par une stimulation non coïtale. Elle génère une interférence avec la vie sexuelle, ce qui est la plupart du temps une source de souffrance. 5. Paraphilies 5.1. Définition La paraphilie (du grec para « auprès de, à côté de » et philia « amour, porter de l'intérêt à ») est un mot apparu au xxe siècle pour décrire des pratiques sexuelles qui diffèrent des actes traditionnellement considérés comme normaux. Communément, la paraphilie est une sexualité atypique ou marginale. Selon le DSM-IV, ce sont des impulsions sexuelles répétées et intenses, et fantasmes sexuellement excitants ou comportements impliquant : des objets inanimés (fétichisme), l'humiliation ou la souffrance (non simulée) du sujet lui-même ou de son partenaire (sadomasochisme), des enfants ou individus non consentants (pédophilie, exhibitionnisme, voyeurisme, frotteurisme, sadisme, nécrophilie), se prolongeant au moins 6 mois, causant du désarroi ou une détérioration du fonctionnement social, occupationnel ou autre domaine important. 5.2. Différents types de paraphilies Selon l'objet (autour de l'objet sexuel recherché) : ● humain : inceste, pédophilie, gérontophilie, nécrophilie ; ● non humain : fétichisme, zoophilie… Selon l'objectif (le but recherché) : ● plaisir de la vue : exhibitionnisme, voyeurisme ; ● plaisir de la souffrance : sadisme, masochisme ; ● plaisir localisé : bouche, urètre, anus. 5.3. Diagnostic et sévérité Le sex-ratio est de 20 hommes pour une femme. En effet, en dehors du masochisme, peu de femmes souffrent de paraphilies. Le diagnostic se pose seulement lorsque l'individu agit sous l'emprise de ses impulsions ou est fortement perturbé par celles-ci. Les paraphilies interfèrent à divers degrés avec la capacité du sujet à avoir une activité sexuelle empreinte d'affection et de réciprocité (tableau 1). Tableau 1 : Classification de la sévérité des paraphilies en fonction du passage à l'acte et de sa fréquence Gravité Légère Moyenne Sévère Passage à l'acte non oui oui Fréquence - occasionnelle répétée 9
  • 27. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 5.4. Principes de traitement 1) Approche comportementale L'objectif de cette approche est de chercher à éliminer le comportement inadéquat pour le remplacer par un comportement plus adapté. La technique de l'aversion est parfois utilisée via des stimuli aversifs qui peuvent être de nature chimique : vomitifs, nausées ou électrochocs, imagerie aversive ou honte. La technique d'évitement par anticipation correspond à l'apprentissage d'une sexualité plus adaptée : ● reconditionnement orgastique : lors de la masturbation, le fantasme déviant est associé à l'image hétéro « normale » au moment de l'orgasme ; ● masturbation à satiété : l'individu doit se masturber tout en imaginant son fantasme déviant jusqu'à satiété. Critique de l'approche comportementale où seul le symptôme est traité : elle est basée sur le changement de comportement. Or, les émotions doivent aussi changer. 2) Approche analytique (sexo-analyse) L'accent est mis sur la compréhension du désordre sexuel. La modification de l'imaginaire érotique implique une expérience correctrice. À moyen terme, l'individu est amené à produire des fantasmes érotiques et à surmonter graduellement les anxiétés qui sont à la base du désordre sexuel. 6. Transsexualisme 6.1. Définition Le DSM-IV classe le transsexualisme dans les troubles de l'identité sexuelle, les caractéristiques diagnostiques sont : ● identification intense et persistante à l'autre sexe5 ; ● expression d'un désir d'appartenir à l'autre sexe, à l'adoption fréquente des conduites où l'on se fait passer pour l'autre sexe, à un désir de vivre et d'être traité comme l'autre sexe. Le patient a la conviction qu'il (ou elle) possède les sentiments et les réactions typiques de l'autre sexe ; ● sentiment persistant d'inconfort par rapport à son sexe ou sentiment d'inadéquation par rapport à l'identité de rôle correspondante. Le patient a la volonté se débarrasser de ses caractères sexuels primaires et secondaires : ○ traitement hormonal, intervention chirurgicale, ○ tenue vestimentaire. Le patient pense que le sexe avec lequel il (elle) est né (e) n'est pas le bon. L'affection n'est pas concomitante d'une affection responsable d'un phénotype hermaphrodite. La souffrance est significative et s'associe à une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Pour les sujets ayant atteint la maturité sexuelle, il faut s'enquérir de savoir s'ils sont attirés sexuellement par des hommes, les femmes, les deux ou ni par un sexe ni par l'autre. 6.2. Classification 1) Transsexualisme primaire Le sujet s'est toujours senti du sexe opposé depuis le jeune âge, voire même l'enfance. 10
  • 28. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 2) Transsexualisme secondaire L'apparition des troubles est plus tardive6 . 6.3. Problématiques Le transsexualisme pose un problème de l'état civil (passeport, mariage, héritage…). La législation est extrêmement variable d'un pays à l'autre. Il faut évaluer précisément la souffrance psychologique du « candidat transsexuel ». Il n'est pas rare de voir de la part du patient des comportements d'automutilations, de passage à l'acte suicidaire ou de dépression. Souvent, le patient souffre de discrimination et d'un sentiment de rejet de la société. La transformation hormono-chirurgicale (THC) n'est qu'une solution d'apparence et de portée souvent limitée (les souffrances restent). ___________________________________________________________________________ [5] Ne concerne pas exclusivement le désir d'obtenir les bénéfices culturels dévolus à l'autre sexe. [6] Le sujet a déjà eu des enfants ou une vie conjugale pendant plusieurs années. 6.4. Principes de la prise en charge La prise en charge est nécessairement multidisciplinaire incluant : psychiatre, endocrinologue, chirurgien, services sociaux, psychologue. L'évaluation du patient est longue (minimum 2 ans) au cours de laquelle aucune décision irréversible n'est prise. 1) Évaluation psychiatrique Elle est longue et répétée et doit inclure l'entourage. Elle doit établir un diagnostic précis du trouble de l'identité. Elle recherche une contre-indication à la THC : psychopathie (délire, fétichisme…) visée utilitaire (prostitution). 2) Évaluation endocrinologique La recherche clinique et biologique d'une affection susceptible d'entraîner ou de favoriser un trouble de l'identité de genre doit être effectuée (cf. définition). Le bilan doit confirmer l'intégrité du système endocrinien. Il faut évaluer les caractères sexuels secondaires et des organes génitaux externes avant leurs éventuelles modifications ultérieures. Il faut s'efforcer de rechercher des contre-indications un éventuel traitement hormonal ultérieur (adénome hypophysaire, AVC, diabète non équilibré, HTA sévère…), sachant qu'après castration ce traitement sera indispensable et définitif. → Traitement hormonal - Homme : anti-androgènes (effets réversibles) puis œstrogènes (irréversibles ou partiellement réversibles). - Femme : progestatifs (effets réversibles) puis testostérone (irréversibles ou partiellement réversibles). 3) Prise en charge médico-sociale En France, ces patients sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale. « Real life test » : ● le sujet se présente comme un sujet de l'autre sexe ; ● ne se limite pas au travestissement ; ● rédaction de certificat médical attestant que « le sujet se présente sous une apparence féminine (ou masculine) pour des raisons exclusivement médicales ». 11
  • 29. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 4) Bilan psychologique ● Test de niveau (Binoit-Pichot) et de personnalité (Rorschach et MMPI). ● Comparaison de l'indice d'anxiété et l'échelle de masculinité-féminité à des profils types masculin ou féminin. 5) Prise en charge chirurgicale ● Constater l'état des organes sexuels. ● Rechercher des anomalies physiques susceptibles de gêner une éventuelle intervention ultérieure (obésité majeure par exemple). ● Éliminer une contre-indication opératoire (troubles de l'hémostase, décompensation d'une séropositivité…). ● Information éclairée du patient, souvent mal renseigné. ● Évaluer la motivation du « candidat transsexuel ». → Transformation chirurgicale - Homme : castration bilatérale (ablation des testicules, des corps caverneux et spongieux) suivie de la création d'un néovagin tapissé par la peau pénienne retournée en doigt de gant et de grandes lèvres à partir du scrotum. Il est réalisé un néoclitoris grâce à un lambeau en îlot neuro-vasculaire taillé au niveau du gland et une urétrostomie périnéale. - Femme : mammectomie et hystéro-ovariectomie non conservatrice. Elle est éventuellement complétée par une phalloplastie (figure 3). Quelle que soit la méthode de cette dernière, les résultats sont plus satisfaisants sur le plan morphologique que sur le plan fonctionnel. Il est à noter que la phalloplastie n'est pas exigée pour obtenir le changement d'état civil. Figure 3 : Femme de 37 ans, ayant un trouble de l’identité sexuelle, suivie pendant deux ans Une décision de transformation hormono-chirurgicale a été prise. A : vue préopératoire. Remarquer la pilosité développée après le traitement hormonal. B : phalloplastie avec un lambeau pédiculé de l’avant- bras. C : vue postopératoire immédiate. D : le résultat à 1 mois de l’intervention. Noter le résultat de la mammoplastie bilatérale pratiquée lors de l’hystérectomie totale avec ovariectomie 6 mois avant la phalloplastie et le développement musculaire androïde. À distance, un implant pénien et des prothèses testiculaires sont posés. Crédit photos : Dr Jonathan Rausky. Service chirurgie plastique et réparatrice, Hôpital Saint-Louis, Paris. Points essentiels Une sexualité normale comprend plusieurs phases : ● désir ; ● excitation ; ● plateaux (coït) ; ● éjaculation ; ● résolution. 12
  • 30. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Les dysfonctions sexuelles peuvent intéresser chacune de ces phases. On distingue ainsi : ● troubles par excès : ○ satyriasis, nymphomanie, ○ voire éjaculation prématurée ; ● troubles par défaut : ○ anaphrodisie, ○ anorgasmie, ○ vaginisme, ○ dyspareunie. La paraphilie est une sexualité atypique ou marginale. Elle est source de souffrance. La différence avec une sexualité traditionnelle peut être liée à : ● l'objet (autour de l'objet sexuel recherché) : ○ humain : inceste, pédophilie, gérontophilie, nécrophilie, ○ non humain : fétichisme, zoophilie… ● l'objectif (le but recherché) : ○ plaisir de la vue : exhibitionnisme, voyeurisme, ○ plaisir de la souffrance : sadisme, masochisme, ○ plaisir localisé : bouche, urètre, anus. Le transsexualisme est un trouble de l'identité sexuelle. Il pose des problèmes sociétaux et légaux (état civil). Les principes de la prise en charge des troubles sexuels : ● souvent pluridisciplinaire ; ● toujours nécessité d'une évaluation de la souffrance qui fait souvent partie de la définition (éjaculation prématurée, dysfonctions sexuelles féminines) ; identification des troubles (critères DSM-IV) ; ● la prise en charge psycho-sexologique (techniques cognitivo-comportementales, parfois analytique) peut être proposée en première intention ; ● les approches pharmacologiques sont pertinentes pour l'éjaculation prématurée, dans certains troubles du désir (hypo- et hyper-) ; ● toujours évoquer une iatrogénie médicamenteuse, chirurgicale ; ● certains troubles sexuels sont des facteurs de risques de délits ou crimes sexuels ; ● les souffrances engendrées peuvent être à l'origine d'autres troubles psychiatriques : dépression, passage à l'acte, conduites à risque. 13
  • 31. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Item 120 (Item 55) – Andropause Collège Français des Urologues 2014 1
  • 32. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières 1. Pour comprendre.......................................................................................................................................... 3 1.1. Physiologie de l’axe gonadotrope.........................................................................................................3 1.2. Différentes fractions de la testostérone.................................................................................................3 2. Définition et physiopathologie.......................................................................................................................4 2.1. Définition............................................................................................................................................... 4 2.2. Physiopathologie du déficit androgénique lié à l’âge (DALA)................................................................4 3. Symptômes et signes cliniques.....................................................................................................................5 3.1. Symptômes........................................................................................................................................... 5 3.2. Signes cliniques....................................................................................................................................6 4. Examens complémentaires...........................................................................................................................6 4.1. En première intention............................................................................................................................6 4.2. En seconde intention............................................................................................................................6 5. Prise en charge thérapeutique......................................................................................................................6 5.1. Indications............................................................................................................................................. 6 5.2. Avant d’instaurer le traitement..............................................................................................................7 5.3. Traitement............................................................................................................................................. 7 5.4. Surveillance.......................................................................................................................................... 8 2
  • 33. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Objectifs ENC ● Diagnostiquer une andropause pathologique. 1. Pour comprendre 1.1. Physiologie de l’axe gonadotrope La double fonction des testicules est importante : ● la fonction exocrine assure la spermatogénèse à partir des cellules germinales, dans la paroi des tubes séminifères ; ● la fonction endocrine assure la sécrétion de la testostérone par les cellules de Leydig. La concentration de testostérone maintenue est globalement constante grâce à un équilibre dynamique entre l’activité sécrétoire du testicule et la dégradation progressive de l’hormone. La sécrétion par l’hypophyse des gonadostimulines (figure 1) : ● LH qui stimule la sécrétion de la testostérone par les cellules de Leydig ; ● FSH qui active indirectement la spermatogénèse en stimulant les cellules de Sertoli ; ● diminution de la sensibilité de l’hypophyse avec l’âge qui est donc moins à même de répondre à la diminution de la testostérone. Figure 1 : Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique L’hypophyse est sous le contrôle de l’hypothalamus : ● sécrétion pulsatile de GnRH. Le rétrocontrôle négatif de la testostérone sur les gonadostimulines et la GnRH. 1.2. Différentes fractions de la testostérone Il existe 3 types de testostérone : ● la testostérone fixée à la SHBG, protéine de transport dédiée qui représente les 2/3 de la testostérone totale ● la testostérone libre (soit 2 % de la testostérone totale) qui est en réalité la forme véritablement active ● la testostérone liée à l’albumine représente 38 % de la testostérone totale. Il s’agit de la fraction biologiquement inactive mais plus facilement mobilisable que celle liée à la SHBG. 3
  • 34. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Concernant les dosages biologiques : ● testostérone totale : elle correspond au dosage le plus accessible en pratique courante. Elle va doser en réalité les trois fractions de la testostérone. Elle ne reflète pas la fraction réellement active. La valeur du dosage dépend des variations de la SHBG, et la norme est établie entre 3 et 10 ng/mL ; ● testostérone libre : elle correspond à la fraction biologiquement active de la testostérone. Ce dosage permet d’évaluer au mieux l’imprégnation androgénique de l’individu, mais il s’agit d’une méthode de dosage inutilisable en routine ; ● testostérone biodisponible : elle permet d’apprécier l’androgénicité du sujet. Elle échappe aux fluctuations de la SHBG ; ● index de testostérone libre : il est obtenu en divisant la testotérone totale par la SHBG. Testostérone biodisponible = testostérone libre et testostérone liée à l'albumine. 2. Définition et physiopathologie 2.1. Définition Le terme d’andropause est inadéquat car il n’insiste pas sur le caractère progressif et aléatoire. Il faut lui préférer : DALA (déficit androgénique lié à l’âge) ou PADAM (Partial Androgen Deficiency in the Aging Male) (déficit androgénique partiel de l’homme âgé) ou SDF (syndrome de déficit en testostérone). Les notions suivantes sont importantes : ● déficit = insuffisance sécrétoire ; ● androgénique = terme imprécis en raison du caractère pluriel des androgènes, l’androgène majeur étant la testostérone ; ● partiel = relativité du déficit entraînant des difficultés diagnostiques ; ● de l’homme âgé = synonyme de vieillissement ou sénescence. Il y a peu de similitude avec la ménopause. En effet, le DALA est inconstant même s’il est fréquent (10–20 % des hommes après 50 ans, et jusqu’à 50 % après 70 ans). La profondeur du DALA est variable d’un sujet à l’autre, et son apparition est très progressive. La définition 2002 de l’International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM) est : ● syndrome biochimique ; ● associé à l’âge ; ● caractérisé par une diminution des androgènes dans le sérum avec ou sans diminution de la sensibilité aux androgènes ; ● altération de la qualité de vie et impact sur la fonction de plusieurs organes. 2.2. Physiopathologie du déficit androgénique lié à l’âge (DALA) Le déficit testiculaire lié à l’âge occasionne une réduction du nombre de cellules de Leydig et de Sertoli, une sclérose artériolaire, une fibrose de l’albuginée et une réduction du volume du parenchyme testiculaire. L’altération de la sécrétion gonadotrope est causée par le dysfonctionnement de l’hypothalamus, un déficit de synthèse en GnRH et un fonctionnement hypophysaire normal mais dont la sensibilité est parfois diminuée. 4
  • 35. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 3. Symptômes et signes cliniques 3.1. Symptômes 1) Troubles de la sexualité La diminution des érections nocturnes ou matinales est un signe d’appel essentiel qu’il ne faut pas négliger. Au cours du DALA, la dysfonction érectile est d’origine organique. L’érection est généralement plus longue à obtenir malgré des stimuli toujours plus importants. La détumescence est également plus rapide et la phase réfractaire s’allonge. Une baisse de la libido doit être recherchée à l’interrogatoire, ainsi qu’une réduction de la fréquence des rapports sexuels. Une altération de la qualité de l’orgasme est parfois associée à ces troubles. Enfin, le patient peut signaler une réduction du volume et faiblesse de l’expulsion du sperme. 2) Troubles vasomoteurs Ils sont caractérisés par des bouffées de chaleur, une sudation excessive, des troubles du sommeil et une fatigabilité secondaire. 3) Troubles neuropsychologiques Ce sont des troubles à évoquer en présence de : perte de mémoire, troubles de l’attention, diminution manifeste des capacités d’orientation dans l’espace, irritabilité, asthénie, anorexie, baisse de l’élan vital ou humeur dépressive. Tous ces symptômes sont aspécifiques, de développement insidieux, et doivent retenir l’attention du clinicien. L’évaluation objective des symptômes se fait à l’aide du score ADAM (tableau 1). Tableau 1: Questionnaire ADAM 1) Éprouvez-vous une baisse du désir sexuel ? 2) Éprouvez-vous une baisse d’énergie ? 3) Éprouvez-vous une diminution de force et/ou d’endurance 4) Votre taille a-t-elle diminué ? 5) Avez-vous noté une diminution de votre joie de vivre ? 6) Êtes-vous triste et/ou maussade ? 7) Vos érections sont-elles moins fortes ? 8) Avez-vous noté une altération récente de vos capacités ? 9) Vous endormez-vous après le dîner ? 10) Votre rendement professionnel s’est-il réduit ? RÉSULTATS : - un score égal ou supérieur à 3 évoque un déficit en testostérone - une réponse positive aux questions 1 et/ou 7 évoque un déficit en testostérone 5
  • 36. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 3.2. Signes cliniques Ils sont non spécifiques du DALA. La diminution de la masse musculaire correspond à la sarcopénie et peut être sévère (jusqu’à 40 %) et s’accompagne d’une faiblesse musculaire. Les autres signes à rechercher sont : une obésité abdominale (associée à une augmentation de la graisse viscérale), une diminution de la pilosité (diminution de la fréquence des rasages), une atrophie cutanée, une gynécomastie, une diminution de la densité minérale osseuse, une ostéopénie, une ostéoporose, une atrophie testiculaire, un syndrome métabolique (obésité abdominale, hypertension artérielle, dyslipidémie). 4. Examens complémentaires 4.1. En première intention Il est recommandé d’essayer de réaliser un dosage de la testostérone biodisponible. Lorsque ce dosage n’est pas possible, le dosage de la testostérone totale doit être utilisé comme une valeur approximative de la testostérone biodisponible. Le dosage doit être réalisé entre 8 h et 10 h du matin. Le diagnostic de DALA est éliminé dès lors que : ● testostérone biodisponible > 0,8 ng/mL ; ● testostérone totale > 3,5 ng/mL (12 nmol/L). Dans le cas contraire, il faut poursuivre les investigations. 4.2. En seconde intention Un nouveau dosage de la testostérone biodisponible 2 à 4 semaines après le premier est recommandé. Les autres dosages hormonaux utiles sont : ● testostérone totale et SHBG (si non faits) ; ● FSH et LH. Interprétation : ● testostéronémie basse ET LH/FSH élevées = hypogonadisme testiculaire/DALA ● testostéronémie basse ET LH/FSH normal basses = atteinte centrale Les autres examens complémentaires à demander : ● prolactinémie (adénome hypophysaire à prolactine peut être responsable d’une baisse de la testostérone) ; ● TSHus ; ● bilan préthérapeutique (cf. infra). 5. Prise en charge thérapeutique 5.1. Indications Il faut traiter le patient dès lors qu’il existe un ou plusieurs déficits dans les systèmes androgéno-dépendants et un taux de testostérone inférieur à la normale. Le traitement ne se conçoit qu’après une information claire, loyale et appropriée sur les bénéfices et risques du traitement, sur la nécessité d’une surveillance. 6
  • 37. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 1) Prise en charge des situations favorisantes Il faut rechercher et traiter les conditions médicales suivantes qui favorisent le DALA : ● obésité (baisse de 25 % de la testostéronémie totale chez les obèses) ; ● alcoolisme chronique ; ● atrophie testiculaire post-infectieuse, traumatique ou iatrogène ; ● pathologie chronique (cancer, VIH, insuffisance d’organe, hémochromatose, lupus) ; ● traitements médicamenteux ; ● sédentarité. 2) Diagnostics différentiels Il faut savoir éliminer les diagnostics suivants avant de conclure à un DALA : ● vieillissement physiologique ; ● hypothyroïdie ; ● hypogonadismes centraux : ○ un adénome hypophysaire à prolactine, ○ un hypogonadisme secondaire à une maladie chronique ou à un traitement médicamenteux. 5.2. Avant d’instaurer le traitement 1) Éliminer une contre-indication au traitement ● Contre-indications absolues : ○ cancer de la prostate ; ○ cancer du sein ; ○ antécédents de délinquance sexuelle. ● Contre-indications relatives : ○ polyglobulie ; ○ hématocrite > 55 % ; ○ risque de thrombose ; ○ risque de rétention aiguë d’urine sur adénome de prostate symptomatique ; ○ syndrome d’apnées du sommeil. L’âge n’est pas une contre-indication. 2) Bilan préthérapeutique Il comprend une évaluation prostatique (score IPSS, toucher rectal et dosage du PSA total), un bilan biologique endocrinien (hématocrite, bilan lipidique, bilan hépatique, glycémie) et une ostéodensitométrie en cas de DALA profond ou de points d’appel cliniques. 5.3. Traitement Il est basé sur l’administration de testostérone naturelle au patient jusqu’à obtention d’une concentration plasmatique aussi proche que possible de la sécrétion physiologique. Les voies d’administration de la testostérone sont multiples : ● transdermique : gel hydroalcoolique de testostérone (Androgel®) ; ● per os : undécanoate de testostérone (Pantestone®) ● intramusculaire : enanthate de testostérone (Androtardyl®). 7
  • 38. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 5.4. Surveillance Elle est indispensable et doit être effectuée selon un échéancier régulier : à 3, 6 et 12 mois la première année, puis annuellement. La surveillance du traitement a pour but d’évaluer l’efficacité du traitement en insistant notamment sur certains paramètres : le sentiment général de bien-être, l’humeur du patient et son activité sexuelle. Il faut veiller à rechercher des effets secondaires en pérennisant l’examen prostatique et sénologique. La surveillance biologique est basée sur les dosages itératifs de : testostéronémie, PSA sérique, bilan lipidique et hématocrite. Les principaux éléments de la démarche diagnostique sont présentés dans la figure 2. Figure 2 : Arbre diagnostique devant une suspicion de DALA Points essentiels Définition ISSAM 2002 : syndrome biochimique associé à l’âge, caractérisé par une diminution des androgènes dans le sérum avec ou sans diminution de la sensibilité aux androgènes, responsable d’une altération de la qualité de vie et d’un impact sur la fonction de plusieurs organes. ❯ Symptômes : dysfonction érectile organique, baisse de la libido, bouffées de chaleur, perte de la mémoire, troubles de l’attention, dépression. = > évaluation par score ADAM. ❯ Signes cliniques : sarcopénie, obésité abdominale, gynécomastie, diminution de la pilosité, diminution de la densité minérale osseuse. ❯ Examens complémentaires : testostéronémie biodiosponible < 0,8 ng/mL ou totale < 3 ng/mL contrôlée par un second dosage à 1 mois = > confirmation DALA : • + dosage LH, FSH et prolactine • testostéronémie basse + LH élevée = déficit gonadotrope • testostéronémie basse + LH basse = atteinte testiculaire périphérique • éliminer un adénome hypophysaire devant une hyperprolactinémie ❯ Situations favorisantes : obésité, alcoolisme chronique, médicaments. ❯ Diagnostics différentiels : hypothyroïdie, adénome hypophysaire. ❯ Bilan préthérapeutique : évaluation prostatique (score IPSS, TR et PSA), bilan biologique (TSH, hématocrite, bilan lipidique, glycémie à jeun, bilan hépatique) et ostéodensitométrie sur points d’appels. ❯ Traitement : supplémentation hormonale par testostérone naturelle. ❯ Surveillance : efficacité (bien-être, humeur et activité sexuelle) et effets secondaires (examen 8
  • 39. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone sénologique, IIPSS, TR, PSA et hématocrite). Il faut veiller à : débuter un traitement hormonal sans avoir éliminé un❯ cancer de la prostate ; débuter un traitement hormonal devant une testostéronémie effondrée❯ sans signes cliniques ; ne pas éliminer une hypothyroïdie ;❯ ne pas rechercher une andropause dans le bilan d’une ostéoporose chez l’homme.❯ 9
  • 40. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Item 158 (Item 89) – Infections génitales de l’homme. Écoulement urétral Collège Français des Urologues 2014 1
  • 41. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières 1. Pour comprendre.......................................................................................................................................... 3 2. Physiopathologie.......................................................................................................................................... 3 3. Urétrite aiguë................................................................................................................................................ 3 3.1. Définition............................................................................................................................................... 3 3.2. Germes pathogènes.............................................................................................................................3 3.3. Épidémiologie.......................................................................................................................................3 3.4. Signes cliniques....................................................................................................................................3 3.5. Diagnostic étiologique...........................................................................................................................4 3.6. Prise en charge thérapeutique..............................................................................................................4 3.7. Consultation de suivi.............................................................................................................................4 4. Orchi-épididymite aiguë................................................................................................................................4 4.1. Définition............................................................................................................................................... 4 4.2. Germes pathogènes.............................................................................................................................5 4.3. Épidémiologie.......................................................................................................................................5 4.4. Signes cliniques....................................................................................................................................5 4.5. Signes paracliniques.............................................................................................................................6 4.6. Diagnostic étiologique...........................................................................................................................6 4.7. Prise en charge thérapeutique..............................................................................................................6 5. Prostatite aiguë............................................................................................................................................. 7 2
  • 42. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Objectifs ENC ● Diagnostiquer une infection génitale de l’homme. ● Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. 1. Pour comprendre Les infections génitales chez l’homme désignent les infections du tractus urogénital, depuis le testicule jusqu’au méat urétral. On distingue, de manière isolée ou associée, les infections de l’urètre (urétrite), de l’épididyme ou du testicule (orchi-épididymite), de la prostate (prostatite) ou du gland (balanite). 2. Physiopathologie L’infection peut être d’origine urinaire (infection par voie rétrograde), sexuelle dans le cadre d’une infection sexuellement transmise (IST) ou plus rarement hématogène. 3. Urétrite aiguë 3.1. Définition L’urétrite est une inflammation de l’urètre et des glandes péri-urétrales. Elle est le plus souvent d’origine infectieuse et sexuellement transmise. Elle nécessite une information du patient et un traitement rapide en raison de la contagiosité et du risque de complications. 3.2. Germes pathogènes Les deux principaux germes sont Chlamydia trachomatis (germe intracellulaire) et Neisseria gonorrhoeae (gonocoque). On retrouve également Mycoplasma genitalium et Trichomonas vaginalis qui donnent des manifestations subaiguës. Ureaplasma urealyticum, dont la pathogénicité est discutée, est une cause plus rare d’urétrite. 3.3. Épidémiologie Chlamydia trachomatis est la première cause d’IST bactérienne dans les pays industrialisés. La prévalence du portage asymptomatique a été évaluée à environ 10 % dans certaines populations d’adultes de moins de 25 ans. Pour Neisseria gonorrhoeae, le nombre de souches isolées en France est en augmentation. L’association de ces deux germes est fréquente (10–50 %). Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae peuvent se compliquer d’une épididymite ou prostatite chez l’homme, d’une endocervicite, endométrite ou salpingite chez la femme. L’évolution spontanée se fait vers la guérison en quelques semaines pour Neisseria gonorrhoeae ou vers une forme chronique avec poussées intermittentes pour Chlamydia trachomatis. Les complications sont rares mais peuvent conduire à une sténose urétrale. 3.4. Signes cliniques L’incubation est de 3 à 10 jours pour Chlamydia trachomatis, et de 2 à 5 jours pour Neisseria gonorrhoeae, mais peut se prolonger jusqu’à 6 semaines. L’interrogatoire recherche des facteurs de risque : rapport non protégé entre 3 jours et 6 semaines avant le début des symptômes, partenaires multiples, antécédents d’IST. Typiquement, il existe un écoulement utéral, purulent ou séreux, voire hémorragique, spontané en dehors des mictions, plutôt matinal, associé à des brûlures mictionnelles. 3
  • 43. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone En l’absence d’écoulement, les symptômes sont : un prurit canalaire, des brûlures mictionnelles, une dysurie, une pollakiurie. Les signes généraux infectieux sont exceptionnels et doivent faire rechercher une infection parenchymateuse (prostatite, orchi-épididymite) ou une gonococcie généralisée. Il faut systématiquement rechercher une prostatite par le toucher rectal ou une orchi-épididymite associée par l’examen testiculaire. Les symptômes sont habituellement plus marqués dans les urétrites gonococciques, mais il peut exister un portage asymptomatique, surtout pour Chlamydia trachomatis. Des localisations rectales ou oropharyngées peuvent être associées et doivent être recherchées (surtout chez le patient homosexuel ou en cas de co-infection VIH). 3.5. Diagnostic étiologique Le diagnostic étiologique repose sur les prélèvements pour examen microbiologique. Devant un écoulement urétral, celui-ci doit être prélevé avec un écouvillon, sans désinfection préalable et chez un patient qui n’a pas uriné depuis au moins deux heures. En l’absence d’écoulement, il faut réaliser un examen cytobactériologique des urines (ECBU) sur le 1er jet urinaire. L’examen microbiologique comprend : ● un examen direct (pour rechercher Neisseria gonorrhoeae et Trichomonas vaginalis) ; ● une mise en culture (pour rechercher Neisseria gonorrhoeae et les autres bactéries) ; ● une PCR (pour rechercher Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae). 3.6. Prise en charge thérapeutique Les traitements probabilistes des urétrites non compliquées sont monodoses, permettant d’interrompre rapidement la contagiosité, de favoriser l’observance thérapeutique et de limiter la pression antibiotique, facteur de résistance. L’antibiothérapie probabiliste doit couvrir systématiquement Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae : ceftriaxone 500 mg 1 injection IV ou IM + azithromycine 1 g PO (1 prise) ou doxycycline 200 mg/j pendant 7 jours. En cas de contre-indication aux β-lactamines, ceftriaxone est remplacée par spectinomycine 2 g 1 injection IM. En cas de refus ou d’impossibilité de traitement parentéral, ceftriaxone est remplacée par céfixime 500 mg PO (1 prise). Dans tous les cas, il faut associer les mesures suivantes : ● abstinence sexuelle ou préservatifs jusqu’à la guérison ; ● dépistage et traitement des partenaires ; ● dépistage systématique des autres IST : VIH, VHB, syphilis. 3.7. Consultation de suivi À J3, si les symptômes persistent, le patient doit être informé qu’il doit impérativement revenir en consultation pour adapter le traitement au résultat de l’antibiogramme si nécessaire. À J7, systématiquement, pour vérifier la guérison clinique, effectuer un contrôle microbiologique de guérison et donner les résultats des sérologies. 4. Orchi-épididymite aiguë 4.1. Définition L’orchi-épididymite est une inflammation du testicule et de l’épididyme, le plus souvent d’origine infectieuse. Les orchi-épididymites regroupent les épididymites, les orchites et les vraies orchi-épididymites. 4
  • 44. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 4.2. Germes pathogènes Le plus souvent, elle est secondaire à une infection et la voie habituelle de dissémination est rétrograde déférentielle. Chlamydia trachomatis et/ou Neisseria gonorrhoeae, transmis par voie sexuelle, sont retrouvés typiquement chez l’homme jeune. Les entérobactéries, Staphylococcus aureus ou entérocoque, transmis par voie urinaire rétrograde, sont retrouvés typiquement chez l’homme plus âgé et sont favorisés par l’existence d’un obstacle sous-vésical (sténose urétrale, HBP) ou des manœuvres endo-urétrales (sondage urétral, urétro-cystoscopie). Plus rarement, il peut s’agir d’une localisation par voie hématogène du virus ourlien, de Brucella ou de Mycobacterium tuberculosis. 4.3. Épidémiologie L’orchi-épididymite est secondaire à DEUX causes principales : ● une IST va progresser depuis l’urètre jusqu’au tractus épididymaire (orchi-épididymite secondaire) ; ● un reflux d’urines infectées pour cause de mauvaise vidange vers le canal déférent, favorisé par un obstacle sous vésical ou vésical. Ainsi, il existe deux groupes à risque : ● le sujet masculin, actif sexuel et avec plusieurs partenaires ; ● l’homme plus âgé avec troubles urinaires du bas appareil. L’atteinte est bilatérale dans près de 10 % des cas. 4.4. Signes cliniques Le diagnostic positif d’orchi-épididymite est clinique devant : ● une fièvre progressive ou brusque, d’intensité variable ; ● des douleurs scrotales intenses irradiant le long du cordon, d’installation rapide mais non brutale ; ● des signes inflammatoires locaux d’intensité variable, définissant un tableau de « grosse bourse aiguë douloureuse » : peau scrotale œdémateuse, tendue, luisante, chaude ; ● un épididyme augmenté de volume ; ● la présence d’un nodule induré et douloureux à la palpation de tout ou partie de l’épididyme (queue > tête). En cas d’orchi-épididymite, l’épididyme et le testicule sont confondus en une masse volumineuse avec disparition du sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu négatif). Une hydrocèle réactionnelle peut gêner l’examen clinique. L’infiltration du cordon spermatique ou funiculite est à rechercher également. Classiquement, le soulèvement du testicule soulage la douleur (signe de Prehn positif) permettant de faire la distinction avec une torsion du cordon spermatique. Il faut systématiquement rechercher une urétrite ou une prostatite associée au toucher rectal. Le plus souvent, l’examen clinique permet d’éliminer les principaux diagnostics différentiels devant une « grosse bourse aiguë douloureuse » : ● torsion du cordon spermatique ; ● torsion d’annexe testiculaire (hydatide) ; ● cancer du testicule se présentant sous une forme aiguë ; ● traumatisme scrotal ; ● hernie inguinale engouée ou étranglée. Il existe toutefois quelques formes particulières : 1) L’épididymite tuberculeuse Elle est le plus souvent bipolaire touchant la queue et la tête de l’épididyme qui est décrit en « cimier de 5
  • 45. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone casque ». Le tableau est le plus souvent chronique ou subaigu. La prise en charge est celle d’une tuberculose uro-génitale. Ce diagnostic doit aussi être évoqué en cas de traitement endo-vésical par BCG pour des tumeurs urotéliales de la vessie n’infiltrant pas le muscle. 2) L’orchite ourlienne Les oreillons peuvent être à l’origine d’une orchite isolée. La résolution complète de l’épisode est la règle. Cependant, un risque de stérilité existe en cas d’atteinte simultanée des deux testicules. 3) L’orchite médicamenteuse Lorsque le patient prend des doses d’amiodarone supérieure à 200 mg/J, il peut développer une orchite médicamenteuse. Lorsque l’on stoppe le médicament cette orchite disparaît. 4.5. Signes paracliniques Aucun examen n’est indispensable car le diagnostic est clinique. Il existe le plus souvent un syndrome inflammatoire biologique. L’échographie-doppler du testicule peut aider lorsque l’examen clinique est non contributif ou lorsque l’on pense à une complication (abcès). Elle peut révéler : ● un œdème local et une distension de l’épididyme ; ● une hydrocèle ; ● une prolifération vasculaire ; ● un abcès. 4.6. Diagnostic étiologique L’origine urinaire ou sexuellement transmise de l’infection est guidée par l’anamnèse en explorant notamment : ● l’âge ; ● la notion de contage ou d’écoulement urétral ; ● les antécédents urologiques : sténose urétrale, HBP ; ● les antécédents récents de chirurgie, endoscopie, sondage urétral. Cependant, le diagnostic de certitude repose sur les examens microbiologiques : ● l’ECBU du premier et du second jet urinaire (examen direct, mise en culture et PCR à la recherche de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae) ; ● les hémocultures : le plus souvent négatives. 4.7. Prise en charge thérapeutique Le traitement antibiotique probabiliste doit être débuté dès les prélèvements bactériologiques effectués et sera secondairement adapté à l’antibiogramme. Le choix de l’antibiothérapie est guidé par le contexte. En cas de suspicion d’IST, plusieurs schémas sont possibles : ● ceftriaxone 500 mg en 1 injection IM suivie par : ○ soit doxycycline 200 mg/j pendant 10 jours, ○ soit azythromycine 1 g monodose ; ● ofloxacine 200 mg × 2/j pendant 10 jours. Dans les autres formes, le choix antibiotique rejoint celui des prostatites : on utilisera volontiers des fluoroquinolones en première intention. Le cotrimoxazole est possible en relais en cas de souche sensible, pour une durée suffisamment longue, soit 14 jours pour une épididymite simple ou 4 à 6 semaines s’il existe une prostatite associée ou en cas de forme chronique. 6
  • 46. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone L’hospitalisation doit être envisagée en cas de signes généraux sévères, surtout chez le sujet âgé, avec début de l’antibiothérapie IV. Certaines mesures associées sont indispensables : ● suspensoir ou slip serré pour un effet antalgique rapide ; ● repos au lit les premiers jours ; ● anti-inflammatoires non stéroïdiens, en l’absence de risque de cellulite ; ● abstinence sexuelle ou préservatifs jusqu’à la fin du traitement ; ● dépistage des autres IST et de la partenaire en fonction du contexte. Le recours à la chirurgie est rare, mais peut se voir en cas de nécessité de drainage d’un abcès, d’exérèse d’une zone de nécrose. Plus rarement, on réalisera une épididymectomie, voire une orchi-épididymectomie en cas de lésions chroniques mal contrôlées par le traitement médical. L’évolution est le plus souvent favorable avec parfois la persistance d’un petit nodule séquellaire. Toutefois, si le diagnostic est tardif ou en cas de traitement insuffisant, l’évolution peut être compliquée par : ● un abcès épididymaire ou testiculaire : fièvre élevée, douleur vive, masse fluctuante, risque de fistule à la peau ou dans la cavité vaginale ; ● une évolution chronique avec symptomatologie persistante ; ● une ischémie testiculaire pouvant évoluer vers l’infarctus, la nécrose ou l’atrophie testiculaire ; ● une infertilité séquellaire. À distance de l’infection, il faut rechercher une cause favorisante, notamment chez le sujet âgé ou en cas de forme récidivante (HBP, sténose urétrale, uropathie malformative). 5. Prostatite aiguë Sur ce sujet, cf. chap 7 : item "Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte". 7
  • 47. © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Item 173 (Item 91) – Infections nosocomiales Collège Français des Urologues 2014 1

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