ECN. PILLY
2012
Préparation ECN
Items d‘infectiologie
(extraits 2e
édition ECN.PILLY, version électronique)
Maladies Infec...
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Avertissement
À l’initiative du Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT), les items infe...
Editeur ECN.PILLY
Vivactis Plus – 17, rue Jean Daudin – 75015 PARIS
Site : vivactisplus.com –email : vivactis@ vivactisplu...
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Sommaire
ITEMS
Item n° 73 : Risques sanitaires liés à l’eau et à l’alimentation.
Toxi-infections alimentaires
Item n° 75...
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Abréviations
3TC . . . . . . . . . . . . . . . . . Lamivudine
5-FC . . . . . . . . . . . . ....
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HSV . . . . . . . . . . . . . . . . Herpes simplex virus
HTA . . . . . . . . . . . . . . ...
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Pilly - Préparation ECN - Item 20 - ©CMIT
Item n° 20 : Prévention des risques fœtaux : infections,
à l’exclusion de mé...
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Pilly - Préparation ECN - Item 20 - ©CMIT
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3-2. Prévention du risque fœtal
ƒƒ Vaccination
-- Population général...
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Pilly - Préparation ECN - Item 20 - ©CMIT
ƒƒ Prévention des récurrences à partir de la 36 SA
-- Aciclovir ou v...
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10-2. Prévention
ƒƒ Efficace.
ƒƒ Mesures hygiéno-diététiques (T20-1)...
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Pilly - Préparation ECN - Item 73 - ©CMIT
Item n° 73 : Risques sanitaires liés à l’eau et à l’alimentation
Toxi-infectio...
Item 73
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Pilly - Préparation ECN - Item 73 - ©CMIT
Confirmation microbiologique
ƒƒ Coproculture : surtout pour l’investig...
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Pilly - Préparation ECN - Item 73 - ©CMIT
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II ARGUMENTER UNE CONDUITE PRATIQUE DEVANT UNE TIAC FAMILIALE OU COLLE...
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-- les aliments d’origine non animale, par la Direction de la Consomma...
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Pilly - Préparation ECN - Item 75 - ©CMIT
Item n° :
Item n° 75 : Épidémiologie et prévention des maladies
transmissibles...
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Pilly - Préparation ECN - Item 75 - ©CMIT
2. Savoir définir les Indicateurs mesurant la fréquence des maladies e...
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Pilly - Préparation ECN - Item 75 - ©CMIT
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-- celles qui ne nécessitent pas cette action de maîtrise urgente pou...
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Pilly - Préparation ECN - Item 76 - ©CMIT
Item n° :
Item n° 76 : Vaccinations : bases immunologiques, indications,
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1-2. Vaccination contre la coqueluche
1-2-1. Vaccin acellulaire exist...
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Pilly - Préparation ECN - Item 76 - ©CMIT
1-8. Vaccination contre les infections invasives à pneumocoque
1-8-1....
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Pilly - Préparation ECN - Item 76 - ©CMIT
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1-3. Vaccination contre la varicelle
Recommandée chez les :
ƒƒ adulte...
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Pilly - Préparation ECN - Item 76 - ©CMIT
2-1-6. Hépatite A
ƒƒ Jeunes des internats des établissements et servi...
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Pilly - Préparation ECN - Item 76 - ©CMIT
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2-2. Réactions secondaires aux vaccins inertes ou aux adjuvants
Génér...
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Pilly - Préparation ECN - Item 77 - ©CMIT
Item n° 77 : Angines et rhinopharyngites de l’enfant et de l’adulte
OBJECTIFS...
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T77-1 : Score de Mac Isaac a utiliser chez l’adulte
Fièvre 38 °C = 1...
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1-2-3. Angines vésiculeuses : toujours virales
ƒƒ Herpangine due à Co...
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Published on: Mar 4, 2016
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  • 1. ECN. PILLY 2012 Préparation ECN Items d‘infectiologie (extraits 2e édition ECN.PILLY, version électronique) Maladies Infectieuses et Tropicales Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales
  • 2. 1 Avertissement À l’initiative du Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT), les items infectieux de l’ECN ont été développés dans la 2e édition de l’ECN.Pilly et sont proposés dans le document électronique ci-joint, en privilégiant les éléments et messages clés. La rédaction de l’ECN.Pilly a été confiée au même Comité de rédaction que celui du E. Pilly, intégrant un grand nombre de jeunes universitaires du CMIT, afin d'assurer une cohérence entre les 2 ouvrages, et d'être au plus près des besoins des étudiants. Le Comité de rédaction a bien sûr tenu compte des recommandations officielles les plus récentes. Cependant, traiter l’ensemble des items de l’ECN ne permet pas d’aborder in extenso toutes les pathologies infectieuses non mentionnées explicitement dans le programme officiel, d’où l’importance de se référer également au E. Pilly qui reste l’ouvrage de référence du Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales. De plus, il est de la responsabilité des candidats à l’ECN de vérifier si de nouvelles recommandations ont été publiées entre la date de mise à disposition des deux ouvrages et la date de leur concours. Une visite régulière du site www.infectiologie.com est vivement conseillée pour prendre connaissance des dernières recommandations. Enfin, il est rappelé que la version papier de l’ECN.Pilly contient en plus des dossiers ECN et des articles de LCA, renouvelés à chaque nouvelle édition, et qui accompagnent, illustrent et développent les items du présent document électronique. Les coordinateurs : Odile Launay, Lionel Piroth & Yazdan YAZDANPANAH Pour tout commentaire concernant cette Édition 2012 : odile.launay@cch.aphp.fr ou lionel.piroth@chu-dijon.fr ou yyazdan@yahoo.com Le Comité de rédaction • F. Ader • O. Épaulard • M. Etienne • K. Faure • K. Lacombe • O. Launay • O. Lesens • B. Marchou • P. Parola • L. Piroth • C. Pulcini • C. Rapp • F. Simon • C. Strady • P. Tattevin • Y. Yazdanpanah Auteurs ayant contribué au ECN.PILLY • S. Abgrall • P. Abgueguen • D. Abiteboul • F. Ajana • S. Agbo-Gobeau • S. Alfandari • C. Amiel • S. Ansart • Y. Aujard • E. Azria • G. Beaucaire • M.-C. Bene • L. Bernard • J. Beytout • P. Bonnard • E. Bothelo-Nevers • O. Bouchaud • E. Bouvet • F. Bricaire • P. Brouqui • A. Cabie • F. Caby • F. Caron • E. Caumes • P. Chavanet • C. Chidiac • D. Christmann • I. Cochereau • P.-H.Consigny • A.-C. Crémieux • F. Dalle • T. Debord • E. Delaporte • E. Denes • P. Dellamonica • J. Delmont • P. Delobel • P. Duchet- Niedziolka • F Dubos • M. Dupon • S. Eholié • B. Fantin • F. Fenollar • B. Flageul • B. Gachot • M. Garré • R. Gauzit • P.-M. Girard • B. Guery • L. Grangeot-Kéros • J.-B. Guiard- Schmid • Y. Hansmann • M. Herida • B. Hoen • C. Katlama • E. Kipnis • F. Lanternier • H. Laurichesse • R. Le Berre • M. Lecuit • G. Leloup • C. Leport • V. Le Moing • M. Leruez-Ville • O. Lortholary • P. Loulergue • J.-C. Lucet • F. Lucht • D. Malvy • P. Massip • S. Matheron • T. May • M.-C. Meyohas • C. Michelet • J.-M. Molina • D. Neau • C. Neuwirth • M. Paccalin • O. Patey • C. Penalba • C. Perronne • D. Peyramond • G. Pialoux • E. Pichard • J. Poissy • B. Quinet • C. Rabaud • F. Raffi • J.-M. Ragnaud • J. Reynes • F. Roblot • P.-M. Roger • W. Rozenbaum • D. Salmon-Céron • J.-L. Schmit • E. Senneville • A. Sotto • J.-P. Stahl • D. Van der Vlier • E. Varon • C. Vauloup-Fellous • R. Verdon • N. Veziris • N. Viget • D. Vittecoq • P. Weinbreck • P. Yeni • J.-R. Zahar • V. Zeller
  • 3. Editeur ECN.PILLY Vivactis Plus – 17, rue Jean Daudin – 75015 PARIS Site : vivactisplus.com –email : vivactis@ vivactisplus.com Items infectieux extraits de ECN.PILLY 2012 - Version électronique Licence d ’utilisation et précautions d’usage Le CMIT décline toute responsabilité, de quelque nature qu’elle soit, pouvant résulter d’une négligence ou d’une mauvaise utilisation de tous produits, instruments, techniques ou concepts présentés dans ce livre. Le CMIT recommande qu’une vérification extérieure intervienne pour les diagnostics, posologies et techniques. Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective, et d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (loi du 11 mars 1957, art. 40 et 41 et Code pénal, art. 425). © Copyright 2011. CMIT et Vivactis Plus La loi du 11 mars 1957 interdit les copies ou reproductions destinées à une utilisation collective. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite par quelque procédé que ce soit, sans le consentement de l’auteur ou ses ayants cause, est illicite et constitue une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal.
  • 4. 3 Sommaire ITEMS Item n° 73 : Risques sanitaires liés à l’eau et à l’alimentation. Toxi-infections alimentaires Item n° 75 : Épidémiologie et prévention des maladies transmissibles : méthodes de surveillance Item n° 76 : Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications Item n° 77 : Angines et rhinopharyngites de l’enfant et de l’adulte Item n° 78 : Coqueluche Item n° 79 : Ectoparasitoses cutanées (gale et pédiculose) Item n° 80 : Endocardite infectieuse Item n° 81 : Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé Item n° 82 : Grippe Item n° 83 : Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique Item n° 84 : Infections à herpes virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents Item n° 85 : Infection à VIH Item n° 86 : Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte Item n° 87 : Infections cutanéomuqueuses bactériennes et mycosiques Item n° 88 : Infections génitales de la femme. Leucorrhées Item n° 89 : Infections génitales de l’homme. Écoulement urétral Item n° 90 : Infections naso-sinusiennes de l’enfant et de l’adulte Item n° 91 : Infections nosocomiales et liées aux soins Item n° 92 : Infections ostéoarticulaires. Discospondylite Item n° 93 : Infections urinaires Item n° 94 : Maladies éruptives de l’enfant Item n° 95 : Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcie, chlamydiose, syphilis Item n° 343 : Érosions et ulcérations muqueuses Item n° 96 : Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l'enfant et chez l'adulte Item n° 97 : Oreillons Item n° 98 : Otalgies et otites chez l’enfant et l’adulte Item n° 99 : Paludisme Item n° 100 : Parasitoses digestives : lambliose, tæniasis, ascaridiose, oxyurose, amœbose Item n° 101 : Pathologie d’inoculation Item n° 102 : Pathologie infectieuse chez les migrants Item n° 103 : Prévention du tétanos Item n° 104 : Septicémie Item n° 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire Item n° 106 : Tuberculose Item n° 107 : Voyage en pays tropical : conseils avant le départ, pathologie au retour : fièvre, diarrhée Item n° 20 : Prévention des risques fœtaux : infections, à l’exclusion de médicaments, toxiques, irradiation Item n° 173 : Prescription et surveillance des antibiotiques Item n° 202 : Exposition accidentelle aux liquides biologiques (conduite à tenir) Item n° 203 : Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte Item n° 207 : Infections aigues des parties molles (abcès, panaris et phlegmon des parties molles, dermohypodermite et fasciite nécrosantes) Item n° 213 : Piqûres et morsures - Prévention de la rage Item n° 274 : Péricardite Item n° 275 : Péritonite aiguë Item n° 291 : Adénopathie superficielle d’origine infectieuse Item n° 194 : Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte Item n° 302 : Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement) Item n° 311 : Hyperéosinophilie Item n° 312 : Épanchement pleural Item n° 330 : Purpura infectieux chez l’enfant et l’adulte Item n° 332 : Splénomégalie Item n° 334 : Syndrome mononucléosique abréviations
  • 5. 235 Abréviations 3TC . . . . . . . . . . . . . . . . . Lamivudine 5-FC . . . . . . . . . . . . . . . . 5 fluorocytosine Ac . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anticorps ADCC . . . . . . . . . . . . . . Antibody Dependant Cell Cytotoxicity ADN . . . . . . . . . . . . . . . . Acide désoxyribonucléique AES . . . . . . . . . . . . . . . . Accident d’exposition au sang AEV . . . . . . . . . . . . . . . . Accident d’exposition au risque viral Afssaps . . . . . . . . . . . Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé AFNOR . . . . . . . . . . . . Association française de Normalisation Ag . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antigène AINS . . . . . . . . . . . . . . . Anti-inflammatoires non stéroïdiens ALAT . . . . . . . . . . . . . . Alanine aminotransférase AMM . . . . . . . . . . . . . . Autorisation de mise sur le marché Ampho B . . . . . . . . . Amphotéricine B Anaes . . . . . . . . . . . . . Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé APACHE . . . . . . . . . . Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ARN . . . . . . . . . . . . . . . . Acide ribonucléique ARS . . . . . . . . . . . . . . . . Agence régionale de santé ARV . . . . . . . . . . . . . . . . Antirétroviraux ASA . . . . . . . . . . . . . . . . American Society of Anesthesiologists ASAT . . . . . . . . . . . . . . Aspartate aminotransférase ASLO . . . . . . . . . . . . . . Antistreptolysines O ASP . . . . . . . . . . . . . . . . Abdomen sans préparation ATNC . . . . . . . . . . . . . . Agent transmissible non conventionnel ATU . . . . . . . . . . . . . . . . Autorisation temporaire d’utilisation AVK . . . . . . . . . . . . . . . .Antivitamine K BAAR . . . . . . . . . . . . . .Bacille acido-alcoolorésistant BCG . . . . . . . . . . . . . . . . Bacille de Calmette et Guérin BEH . . . . . . . . . . . . . . . . Bulletin épidémiologique hebdomadaire BGN . . . . . . . . . . . . . . . . Bacille à Gram négatif BK . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bacille de Koch BLSE . . . . . . . . . . . . . . . Bêtalactamase à spectre étendu BMR . . . . . . . . . . . . . . . Bactéries multirésistantes BPCO . . . . . . . . . . . . . . Bronchopneumopathie chronique obstructive C1G . . . . . . . . . . . . . . . . . Céphalosporine de 1re génération C2G . . . . . . . . . . . . . . . . .Céphalosporine de 2e génération C3G . . . . . . . . . . . . . . . . .Céphalosporine de 3e génération C-CLIN . . . . . . . . . . . . Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales CDC . . . . . . . . . . . . . . . . Centers for Disease Control and Prevention Cf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Confère Chap. . . . . . . . . . . . . . . Chapitre CHC . . . . . . . . . . . . . . . . Carcinome hépatocellulaire CDAG . . . . . . . . . . . . . . Centre de dépistage anonyme et gratuit CDV . . . . . . . . . . . . . . . . Cidofovir CIVD . . . . . . . . . . . . . . . Coagulation intravasculaire disséminée CLIN . . . . . . . . . . . . . . . Comité de lutte contre les infections nosocomiales CMB . . . . . . . . . . . . . . . Concentration minimale bactéricide CME . . . . . . . . . . . . . . . . Commission médicale d’établissement CMH . . . . . . . . . . . . . . . Complexe majeur d’histocompatibilité CMI . . . . . . . . . . . . . . . . Concentration minimale inhibitrice CMV . . . . . . . . . . . . . . . Cytomégalovirus CNR . . . . . . . . . . . . . . . . Centre national de référence COREVIH . . . . . . . . . Coordination régionale de la lutte contre l’infection par le VIH cp(s) . . . . . . . . . . . . . . . Comprimé(s) CPAM . . . . . . . . . . . . Caisse primaire d’assurance-maladie CPK . . . . . . . . . . . . . . . . Créatine phosphokinase CPRE . . . . . . . . . . . . . . .Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique CRP . . . . . . . . . . . . . . . . C Reactive Protein CSF . . . . . . . . . . . . . . . . . Colony Stimulating Factor CSHPF . . . . . . . . . . . . Comité supérieur d’hygiène publique de France CTINILS . . . . . . . . . . Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins CTL . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymphocytes T cytotoxiques CTV . . . . . . . . . . . . . . . . Comité technique vaccinal CVC . . . . . . . . . . . . . . . . Cathéter veineux central d4T . . . . . . . . . . . . . . . . . Stavudine DASRI . . . . . . . . . . . . . Déchets d’activité de soins à risque infectieux DCI . . . . . . . . . . . . . . . . . Dénomination commune internationale DCCRF . . . . . . . . . . . . Direction de la consommation de la concurrence et de la répression des fraudes DDASS . . . . . . . . . . . . Direction départementale de l’action sanitaire et sociale ddI . . . . . . . . . . . . . . . . . . Didanosine DDJ . . . . . . . . . . . . . . . . Dose définie journalière DFMO . . . . . . . . . . . . . Difluorométhylornithine DGOS . . . . . . . . . . . . . . Direction générale de l’organisation des soins DGS . . . . . . . . . . . . . . . . Direction générale de la santé DIU . . . . . . . . . . . . . . . . . Dispositif intra-utérin DO . . . . . . . . . . . . . . . . . . Déclaration obligatoire DRESS . . . . . . . . . . . . Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms DSV . . . . . . . . . . . . . . . . Direction de services vétérinaires EBNA . . . . . . . . . . . . . . Epstein-Barr Nuclear Antigen EBV . . . . . . . . . . . . . . . . Epstein-Barr Virus ECBC . . . . . . . . . . . . . . Examen cytobactériologique des crachats ECBU . . . . . . . . . . . . . . Examen cytobactériologique des urines ECG . . . . . . . . . . . . . . . . Électrocardiogramme EEG . . . . . . . . . . . . . . . . . Électro-encéphalogramme EFR . . . . . . . . . . . . . . . . . Épreuves fonctionnelles respiratoires ELISA . . . . . . . . . . . . . . Enzyme-Linked Immuno-Sorbent Assay EMG . . . . . . . . . . . . . . . Electromyogramme EOH . . . . . . . . . . . . . . . . Équipe opérationnelle d’hygiène EPRUS . . . . . . . . . . . . Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires ESB . . . . . . . . . . . . . . . . Encéphalopathie spongiforme bovine ESST . . . . . . . . . . . . . . . Encéphalopathie subaiguë spongiforme transmissible Fc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fragment de l’immunoglobuline FFP . . . . . . . . . . . . . . . . . Filtering Facepiece Particle 4 FosAPV . . . . . . . . . . . FosAmprenavir FTA-abs . . . . . . . . . . Fluorescent Treponema Antibody Absorbent FTC . . . . . . . . . . . . . . . . . Emtricitabine G-CSF . . . . . . . . . . . . . Granulocyte Colony Stimulating Factor GM-CSF . . . . . . . . . . Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor G6PD . . . . . . . . . . . . . . Glucose 6 phosphate déshydrogénase GROG . . . . . . . . . . . . . . Groupes régionaux d’observation de la grippe γGT . . . . . . . . . . . . . . . . . Gamma glutamine transférase GVH . . . . . . . . . . . . . . . . Réaction du greffon contre l’hôte HACEK . . . . . . . . . . . . Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae HAART . . . . . . . . . . . . Highly active antireroviral therapy HAS . . . . . . . . . . . . . . . . Haute Autorité de Santé HBc . . . . . . . . . . . . . . . . Antigène c du virus de l’hépatite B HBe . . . . . . . . . . . . . . . . Antigène e du virus de l’hépatite B HBs . . . . . . . . . . . . . . . . Antigène s du virus de l’hépatite B HHV-6 . . . . . . . . . . . . . Herpes virus humain 6 HHV-7 . . . . . . . . . . . . . Herpes virus humain 7 HHV-8 . . . . . . . . . . . . . Herpes virus humain 8 Hib . . . . . . . . . . . . . . . . . . Haemophilus influenzae b HLA . . . . . . . . . . . . . . . . Human Leucocyte Antigen hMPV . . . . . . . . . . . . . Métapneumovirus humain HPV . . . . . . . . . . . . . . . . Papillomavirus Pilly - Préparation ECN - Abréviations - ©CMIT
  • 6. 236 HSV . . . . . . . . . . . . . . . . Herpes simplex virus HTA . . . . . . . . . . . . . . . . Hypertension artérielle HTLV . . . . . . . . . . . . . . . Human T Lymphotropic Virus IDR . . . . . . . . . . . . . . . . . Intradermoréaction IFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Immunofluorescence indirecte IFN . . . . . . . . . . . . . . . . . Interféron Ig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Immunoglobulines IGS . . . . . . . . . . . . . . . . . Indice de gravité simplifié IM . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intramusculaire IMAO . . . . . . . . . . . . . . Inhibiteur de la mono-amine-oxydase INH . . . . . . . . . . . . . . . . . Isoniazide INNTI . . . . . . . . . . . . . . Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (= INNRT) INTI . . . . . . . . . . . . . . . . Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse (= INRT) InVS . . . . . . . . . . . . . . . . Institut de veille sanitaire IRIS . . . . . . . . . . . . . . . . Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire IRM . . . . . . . . . . . . . . . . Imagerie par résonance magnétique ISAGA . . . . . . . . . . . . . Immuno-Sorbent Agglutination Assay ISF . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maladies sexuellement transmissibles ISO . . . . . . . . . . . . . . . . . Infection du site opératoire IST . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infection sexuellement transmise (Cf. MST) IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraveineux IVG . . . . . . . . . . . . . . . . . Interruption volontaire de grossesse LBA . . . . . . . . . . . . . . . . Lavage broncho-alvéolaire LCR . . . . . . . . . . . . . . . . . Liquide céphalorachidien LDH . . . . . . . . . . . . . . . . Lactate déshydrogénase LEMP . . . . . . . . . . . . . . Leuco-encéphalite multifocale LGV . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymphogranulomatose vénérienne LPS . . . . . . . . . . . . . . . . . Lipopolysaccharide MBP . . . . . . . . . . . . . . . Major basic protein µg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Microgramme µl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Microlitre MGG . . . . . . . . . . . . . . . May-Grünwald-Giemsa MISP . . . . . . . . . . . . . . Médecin inspecteur de santé publique ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Millilitre MLSB . . . . . . . . . . . . . Macrolide lincosamide, streptogramine B mmol . . . . . . . . . . . . . . Millimole MNI . . . . . . . . . . . . . . . . Mononucléose infectieuse MU . . . . . . . . . . . . . . . . . Million d’unités MUI . . . . . . . . . . . . . . . . Millions d’unités internationales NFS . . . . . . . . . . . . . . . . Numération formule sanguine NK . . . . . . . . . . . . . . . . . . Natural Killer NNISS . . . . . . . . . . . . .National Nosocomial Infections Surveillance System NNN . . . . . . . . . . . . . . . Milieu dit de Novy, Nicolle, Mc Neal NO . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oxyde nitrique NORB . . . . . . . . . . . . . . Névrite optique rétrobulbaire OMS . . . . . . . . . . . . . . . Organisation mondiale de la santé ONERBA . . . . . . . . . Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques OR . . . . . . . . . . . . . . . . . . Odd ratio ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . Otorhinolaryngologie PBH . . . . . . . . . . . . . . . . Ponction biopsie hépatique PCR . . . . . . . . . . . . . . . . Polymerase Chain Reaction PHA . . . . . . . . . . . . . . . . Produit hydroalcoolique PK/PD . . . . . . . . . . . . . Pharmacocinétique-pharmacodynamique PL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ponction lombaire PLP . . . . . . . . . . . . . . . . . Protéine de liaison à la pénicilline PNN . . . . . . . . . . . . . . . . Polynucléaires neutrophiles PO . . . . . . . . . . . . . . . . . . Per os PrP . . . . . . . . . . . . . . . . . «Protease Resistant Protein» ou «protéine du prion» PSA . . . . . . . . . . . . . . . . Antigène prostatique spécifique PSDP . . . . . . . . . . . . . . Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline PTME . . . . . . . . . . . . . . Prévention de transmission mère-enfant PVL . . . . . . . . . . . . . . . . . Leucocidine de Panton-Valentine PZA . . . . . . . . . . . . . . . . Pyrazinamide RAA . . . . . . . . . . . . . . . . Rhumatisme articulaire aigu RENACHLA . . . . . .Réseau de surveillance des chlamydioses RENACOQ . . . . . . . Réseau national de la coqueluche RENAGO . . . . . . . . . Réseau de surveillance des gonococcies RMP . . . . . . . . . . . . . . . Rifampicine ROR . . . . . . . . . . . . . . . . Rougeole-oreillons-rubéole RR . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque relatif SARM . . . . . . . . . . . . . Staphylococcus aureus résistant à la méticilline SARS-CoV . . . . . . . Coronavirus associé au syndrome respiratoire aigu sévère SASM . . . . . . . . . . . . . SA sensible à la méticilline SAU . . . . . . . . . . . . . . . . Service d’accueil et d’urgence SBHA . . . . . . . . . . . . . . Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A SCN . . . . . . . . . . . . . . . . Staphylocoque à coagulase négative SDRA . . . . . . . . . . . . . . Syndrome de détresse respiratoire aiguë SHU . . . . . . . . . . . . . . . . Syndrome hémolytique et urémique Sida . . . . . . . . . . . . . . . . Syndrome d’immunodéficience acquise SIV . . . . . . . . . . . . . . . . . Simian Immunodeficiency Virus SMUR . . . . . . . . . . . . . Service mobile d’urgence et de réanimation SNC . . . . . . . . . . . . . . . . Système nerveux central sp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Species SPILF . . . . . . . . . . . . . . Société française de pathologie infectieuse de langue française SRAS ou SARS . . . . . . . . . . . . . . Syndrome respiratoire aigu sévère SDRA . . . . . . . . . . . . . . Syndrome de détresse respiratoire aiguë SRIS . . . . . . . . . . . . . . . Syndrome de réponse inflammatoire systémique TA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tension artérielle T CD4 . . . . . . . . . . . . . . Lymphocyte T CD4 TCA . . . . . . . . . . . . . . . . Temps de céphaline activée TCR . . . . . . . . . . . . . . . . . T Cell Receptor TDM . . . . . . . . . . . . . . . Tomodensitométrie TDR . . . . . . . . . . . . . . . . Test de diagnostic rapide TIAC . . . . . . . . . . . . . . . Toxi-infection alimentaire collective TME . . . . . . . . . . . . . . . . Transmission mère-enfant TNF . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumor Necrosis Factor TP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taux de prothrombine TPHA . . . . . . . . . . . . . . Treponema Pallidum Hemagglutination Assay TSH . . . . . . . . . . . . . . . . Thyroid Stimulating Hormon UFC . . . . . . . . . . . . . . . . . Unité formant colonie UI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unité internationale VCA . . . . . . . . . . . . . . . . Viral Capsid Antigen VDRL . . . . . . . . . . . . . . .Venereal Disease Research Laboratory VEMS . . . . . . . . . . . . . Volume expiratoire maximal par seconde VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . Virus de l’immunodéficience humaine (= HIV) VHA . . . . . . . . . . . . . . . . Virus de l’hépatite A VHB . . . . . . . . . . . . . . . . Virus de l’hépatite B VHC . . . . . . . . . . . . . . . . Virus de l’hépatite C VHD . . . . . . . . . . . . . . . . Virus de l’hépatite D VHE . . . . . . . . . . . . . . . . Virus de l’hépatite E VHG . . . . . . . . . . . . . . . . Virus de l’hépatite G VPN . . . . . . . . . . . . . . . . Valeur prédictive négative VPP . . . . . . . . . . . . . . . . Valeur prédictive positive VRS . . . . . . . . . . . . . . . . Virus respiratoire syncytial VS . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vitesse de sédimentation VZV . . . . . . . . . . . . . . . . Varicelle-zona virus ZDV . . . . . . . . . . . . . . . . Zidovudine Abréviations Pilly - Préparation ECN - Abréviations - ©CMIT
  • 7. 187 Pilly - Préparation ECN - Item 20 - ©CMIT Item n° 20 : Prévention des risques fœtaux : infections, à l’exclusion de médicaments, toxiques, irradiation OBJECTIFS TERMINAUX I. Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal. POUR COMPRENDRE Les infections maternofœtales : ƒƒ sont fréquentes ƒƒ peuvent entraîner, selon l’agent responsable, et le stade évolutif de la grossesse : -- avortement spontané -- embryopathie -- infection fœtale -- mort néonatale -- maladie néonatale qui peut être symptomatique à la naissance, ou symptomatique à distance ƒƒ sont d’étiologies parasitaire (toxoplasmose, paludisme), virale (rubéole, cytomégalovirus, Herpes simplex virus, varicelle, VIH, VHB), ou bactérienne (listériose, streptocoque B, syphilis). I EXPLIQUER LES éLéMENTS DE PRéVENTION VIS-à-VIS DES INFECTIONS à RISQUE FŒTAL 1. Toxoplasmose 1-1. Toxoplasmose congénitale ƒƒ Liée à une primo-infection maternelle pendant la grossesse ; 30 % de risque de contamination fœtale à tout âge gestationnel confondu. ƒƒ Fréquence : 1 à 3/1 000 naissances. ƒƒ Le risque de transmission augmente avec le moment de survenue de la primo-infection (6 % à 13 SA, 72 % à 36 SA), mais la gravité est d’autant plus élevée que la transmission est précoce (61 % de signes cliniques à 13 SA, 9 % à 36 SA). ƒƒ Potentiellement mortelle pour le fœtus ou à l’origine de séquelles neurologiques et ophtalmologiques ; décès in utero dans 2 % des cas. 1-2. Prévention du risque fœtal 1-2-1. Chez la femme enceinte ƒƒ Détermination du statut sérologique au cours du suivi prénatal au (1er trimestre de grossesse) -- Femme non immune : • surveillance mensuelle de la sérologie pour dépistage et traitement précoce d’une éventuelle primo-infection (confirmée par séroconver- sion : même technique sérologique sur paire de sérums, test d’avidité des IgG) • règles d’hygiène : consommation de viande bien cuite ou congelée, de crudités et fruits lavés ; lavage des mains avant et après manipulation d’aliments à risque ; lavage des ustensiles et plans de travail, nettoyage régulier du réfrigérateur ; ports de gants pour changement de litière des chats. -- Femme immune : pas de surveillance ni prévention. -- En cas de primo-infection confirmée, traitement par spiramycine en attendant les résultats du diagnostic de contamination fœtale. 1-2-2. Chez le fœtus ƒƒ Diagnostic d’atteinte fœtale, en cas de primo-infection maternelle, par amniocentèse (PCR), à partir de 18 SA, et au moins 4 semaines après l’infec- tion maternelle, et par échographie fœtale, permettant de rechercher des signes échographiques d’atteinte fœtale notamment de lésions cérébrales qui peuvent amener à discuter une interruption de grossesse. ƒƒ En cas d’infection fœtale, traitement de la mère par pyriméthamine-sufadiazine ou pyriméthamine-sulfadoxine, associés à acide folinique. ƒƒ En l’absence d’infection fœtale, traitement de la mère par spiramycine jusqu’à l’accouchement. 2. Paludisme ƒƒ Risque majeur de l’accès palustre au cours de la grossesse : avortement, prématurité, hypotrophie. ƒƒ Urgence médicale : traitement par quinine IV en 1re intention. 3. Rubéole 3-1. Rubéole congénitale ƒƒ Liée à une primo-infection maternelle pendant la grossesse. ƒƒ Fréquence : 1/1 000 naissances en cas d'infection rubéoleuse durant la grossesse ( 1/100 000/an en 2008). ƒƒ Risque de mort fœtale, de rubéole congénitale malformative (malformations de l’œil, de l’oreille interne, du cœur et du système nerveux central ; risque de rubéole congénitale évolutive, corrélé à l’âge de la grossesse (maximum entre 14e et 20e semaine d'aménorrhée).
  • 8. 188 Pilly - Préparation ECN - Item 20 - ©CMIT Item 20 3-2. Prévention du risque fœtal ƒƒ Vaccination -- Population générale : enfants des deux sexes • Vaccin associé Rougeole-Oreillons-Rubéole à partir de 12 mois (9 mois si vie en collectivité) • Rappel entre 13 et 24 mois (entre 12 et 15 mois si première dose à 9 mois) • Vaccin trivalent (2 doses) entre 24 mois et 13 ans si non fait avant • Vaccin trivalent (1 dose) entre 14 et 26 ans si pas de vaccination rougeole préalable -- Individuelle : rattrapage chez les femmes en âge de procréer et vaccination en post-partum des femmes dont la sérologie prénatale était négative ou inconnue (grossesse = contre-indication). ƒƒ Détermination du statut sérologique au moment de la consultation prénatale -- Femme non immune : • surveillance sérologique mensuelle jusqu’à la 20e SA • en cas de contact avec un individu suspect de rubéole, ou d’éruption évocatrice : 2 sérologies à répéter à 3 semaines d’intervalle • en cas de séroconversion et/ou détection d’IgM dans un contexte clinique évocateur : diagnostic anténatal par amniocentèse (IgM dans sang foetal, PCR dans liquide amniotique), réalisée à partir de 22 SA, et au minimum 6 semaines après la séroconversion. Le diagnostic d’in- fection fœtale au 1er trimestre peut conduire à une interruption de grossesse. -- Femme immune : pas de surveillance. ƒƒ Éviction (professionnelle ++) des femmes enceintes non immunes des milieux exposés. 4. Infections à cytomégalovirus (CMV) 4-1. Infection congénitale ƒƒ Cause la plus fréquente d’infections congénitales dans les pays industrialisés. Principale cause d’embryopathie infectieuse (1 %) depuis le contrôle vaccinal de la rubéole congénitale ; chaque année environ 500 primo-infections maternelles et 300 infections congénitales à CMV sont diagnosti- quées en France métropolitaine. ƒƒ Liée le plus souvent à une primo-infection maternelle pendant la grossesse (plus rarement à une réactivation). ƒƒ Risque d’infection chez les femmes séronégatives : 0,6 à 1,4 %. ƒƒ Taux de transmission mère-enfant (TME) : 40 % ; gravité fonction du stade évolutif de la grossesse. ƒƒ En général asymptomatique. 10-15 % des enfants infectés sont symptomatiques à la naissance (décès : 50 % ; séquelles graves : 50 %). Séquelles neurosensorielles (surdité ++) chez 5 à 10 % des asymptomatiques. 4-2. Prévention du risque fœtal ƒƒ Chez la femme enceinte non immune -- Précautions transfusionnelles (sang CMV négatif). -- Contrôle du statut sérologique avant un travail en crèche ou en collectivité d’enfants, et éviction professionnelle éventuelle si pas d’Ac. -- Règles d’hygiène : lavage des mains, éviter les contacts avec les enfants infectés. -- Diagnostic : sérologie (séroconversion, IgM et test d'avidité). -- Aucun traitement n’a montré son efficacité dans la réduction de la transmission au fœtus. ƒƒ Diagnostic chez le fœtus -- Amniocentèse (PCR) à partir de 20 SA, et au moins 6 semaines après l’infection. -- Surveillance échographique. ƒƒ Diagnostic chez le nouveau-né : virurie. 5. Infections à Herpes simplex virus 5-1. Herpès néonatal ƒƒ Lié à un herpès génital maternel (primo-infection ou récurrence). ƒƒ Incidence : 1 à 3 cas/100 000. ƒƒ Transmission le plus souvent par contact direct lors de l’accouchement ; TME transplacentaire plus rare (avant 28 SA, risque de fausse couche, embryo- ou fœtopathie) ; contamination post-natale possible. Le risque est maximal en cas de primo-infection maternelle après la 35e SA, plus faible en cas de récurrence dans les 8 jours précédant l’accouchement. ƒƒ Infection grave chez le nouveau-né (mortalité 85 %). 5-2. Prévention du risque fœtal Chez la femme enceinte ƒƒ Diagnostic (interrogatoire de la femme et de son partenaire, examen clinique, diagnostic virologique). ƒƒ Traitement en cas de primo-infection -- Aciclovir ou valaciclovir -- Césarienne si herpès au moment du travail (voie basse si l’épisode date de 1 mois et a été traité). ƒƒ Traitement des récurrences -- Aciclovir ou valaciclovir -- Accouchement par voie basse si pas de lésion ou si le début de la récurrence date de plus de 7 jours.
  • 9. Item 20 189 Pilly - Préparation ECN - Item 20 - ©CMIT ƒƒ Prévention des récurrences à partir de la 36 SA -- Aciclovir ou valaciclovir. 6. Hépatite B 6-1. Hépatite B congénitale et néonatale ƒƒ Liée à une hépatite aiguë maternelle pendant le 3e trimestre, en période néonatale ; ou plus souvent à une hépatite chronique maternelle. Le taux de portage de l’Ag HBs chez les femmes enceintes en France est de l’ordre de 0,5 %, variable en fonction de l’origine géographique (gradient Nord-Sud). ƒƒ Transmissionsurtoutpérinatale(passagevoiesgénitales,post-natale);rarement transplacentaire(3à10%);lerisqueestmaximalencasdeportage d’Ag HBe, avec ADN-VHB sérique détectable (le risque augmente avec la valeur d’ADN). 6-2. Prévention de la TME ƒƒ Dépistage systématique obligatoire de l’Ag HBs au 6e mois de grossesse. ƒƒ Sérovaccination de tous les nouveau-nés de mère avec Ag HBs+, dans les 48 premières heures : injection d’immunoglobulines et du vaccin en 2 sites différents ; rappel vaccinal à M1 et M6 ; 4 injections (naissance, M1, M2, M6) si prématurité 32 SA ou poids de naissance 2 kg. Efficacité vaccinale à contrôler par recherche d’Ag HBs et titrage des Ac antiHBs à partir de 9 mois, et si possible 1 à 4 mois après la dernière dose vaccinale. ƒƒ En cas de charge virale VHB très élevée (ADN ≥ 108 UI/ml), discussion d’un traitement préventif de la TME par lamivudine ou ténofovir. 7. VIH 7-1. La transmission mère-enfant du VIH est : ƒƒ essentiellement périnatale ƒƒ de l’ordre de 20 à 25 % pour VIH-1, en l’absence de mesures préventives ; de l’ordre de 1 % grâce aux mesures préventives ƒƒ de risque proportionnel à la charge virale (ARN plasmatique) maternelle à l’accouchement. 7-2. Prévention (en France, et dans les pays développés) ƒƒ Dépistage fortement incitatif de l’infection VIH par proposition systématique de la sérologie lors du 1er examen prénatal. ƒƒ Mesures préventives -- Traitement antirétroviral : • chez la mère, systématique au dernier trimestre (trithérapie), même en l’absence d’indication au traitement pour elle-même, afin d’obtenir une charge virale indétectable ; perfusion d’AZT (zidovudine) avant le travail ou la césarienne programmée • chez l’enfant, pendant 6 semaines. -- Mesures prophylactiques obstétricales (dont césarienne programmée si la charge virale plasmatique maternelle n’est pas indétectable à 36 SA). -- Allaitement artificiel. 8. Varicelle L’incidence pendant la grossesse est de 2 à 5 pour 1 000 selon les études. 8-1. En cas de varicelle maternelle ƒƒ Risque fœtal -- varicelle congénitale (autour de 2 % en cas de varicelle maternelle entre 13 et 20e SA), avortement spontané, mort in utero, prématurité -- zona au cours de la 1re année de vie si varicelle maternelle après la 20e SA. ƒƒ Risque néonatal : varicelle néonatale grave (mortalité jusqu’à 30 %) si la varicelle maternelle est survenue entre 5 jours avant et 2 jours après l’ac- couchement. 8-2. Prévention de la varicelle néonatale ƒƒ Retarder autant que possible l’accouchement en cas de varicelle maternelle à terme. ƒƒ Aciclovir chez la mère et l’enfant. 9. Syphilis 9-1. Transmission ƒƒ Maximale pendant la 2e moitié de la grossesse. ƒƒ Transplacentaire. ƒƒ Liée à syphilis primaire ou secondaire maternelle, responsables selon l’OMS d’un demi-million de cas de syphilis congénitale, du même nombre d’avortements spontanés et de morts-nés dans le monde, surtout dans les pays en développement. 9-2. Prévention ƒƒ Dépistage obligatoire chez les femmes (1er trimestre de grossesse). Deuxième dépistage recommandé à la 28e semaine d’aménorrhée s’il existe des facteurs de risque d’acquisition de syphilis, si le partenaire a des comportements sexuels à risque. ƒƒ Traitement de la syphilis maternelle (pénicilline). ƒƒ Traitement de la syphilis congénitale. 10. Listériose 10-1. Transmission materno-fœtale ƒƒ Précoce, transplacentaire, responsable d’avortements, d’accouchements prématurés et de morts in utero. ƒƒ En fin de grossesse : responsable de morts in utero et d’infections néonatales graves.
  • 10. 190 Pilly - Préparation ECN - Item 20 - ©CMIT Item 20 10-2. Prévention ƒƒ Efficace. ƒƒ Mesures hygiéno-diététiques (T20-1). ƒƒ Diagnostic et traitements précoces chez la femme enceinte (traitement ≥ 3 semaines, en fait jusqu’à l’accouchement). ƒƒ Traitement du nouveau-né dans les 48 premières heures de vie. ƒƒ Déclaration obligatoire. T20-1 : Prévention de la listériose chez les femmes enceintes Aliments à éviter Éviter la consommation de fromages à pâte molle au lait cru Enlever la croûte des fromages avant consommation Éviter la consommation de fromages vendus râpés Éviter la consommation de poissons fumés Éviter la consommation de graines germées crues (soja, luzerne) Éviter la consommation de produits de charcuterie cuite consommés en l’état (pâté, rillettes, produits en gelée, jambon cuit…) Si achetés, préférer les produits préemballés et les consommer rapidement après leur achat Éviter la consommation de produits de charcuterie crue consommés en l’état. Les faire cuire avant consommation (lardons, bacon, jambon cru…) Éviter la consommation de produits achetés au rayon traiteur Éviter la consommation de coquillages crus, surimi, tarama Règles d’hygiène à respecter Cuire soigneusement les aliments crus d’origine animale (viandes, poissons), en particulier le steak haché doit être cuit à cœur Laver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiques Conserver les aliments crus (viande, légumes…) séparément des aliments cuits ou prêts à être consommés Après la manipulation d’aliments non cuits, se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec ces aliments Nettoyer fréquemment et désinfecter ensuite avec de l’eau javellisée le réfrigérateur Les restes alimentaires et les plats cuisinés doivent être réchauffés soigneusement avant consommation immédiate 11. Streptocoque B Bactérie la plus fréquemment mise en cause dans les infections graves du nouveau-né ; constitue un problème de santé publique en raison du risque de décès foudroyant et des possibles séquelles neurologiques ou pulmonaires. 11-1 Contamination ƒƒ Colonisation digestive et vaginale chez 10 à 20 % des femmes enceintes ; colonisation chez 50 % de leurs nouveau-nés ; infection chez 1 % (0,5 enfant/1 000). ƒƒ Contamination par voie ascendante lors de l’accouchement. 11-2. Prévention ƒƒ Recherche systématique par prélèvement vaginal à 34-37 SA, plus tôt en cas de vulvo-vaginite, de menace d’accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes. ƒƒ Antibioprophylaxie au moment du travail ou en cas de rupture prématurée des membranes chez les femmes porteuses de streptocoque du groupe B (amoxicilline). 12. Infections urinaires 12-1. Clinique Évolution des bactériuries asymptomatiques au cours de la grossesse : persistance pendant toute la grossesse, risque de cystite aiguë, pyélonéphrite aiguë, exposant au risque d’infection néonatale et d’accouchement prématuré. 12-2. Prévention ƒƒ Dépistage mensuel des bactériuries asymptomatiques à partir du 4e mois par bandelette urinaire (pic d’incidence entre la 9e et 17e SA) ; ECBU si BU positive. Dépistage par ECBU mensuel d’emblée chez les femmes à risque d’infection urinaire. ƒƒ Traitement des bactériuries asymptomatiques (selon antibiogramme), des cystites et pyélonéphrites. ƒƒ Surveillance mensuelle de l’ECBU. Boissons abondantes, mictions fréquentes, traitement de la constipation. 13. Vaginoses bactériennes (gardnerellose) Toute vaginose bactérienne survenant pendant la grossesse doit être traitée (métronidazole PO ou ovules pendant 5 j) en raison du risque associé d’accouchement prématuré.
  • 11. 4 Pilly - Préparation ECN - Item 73 - ©CMIT Item n° 73 : Risques sanitaires liés à l’eau et à l’alimentation Toxi-infections alimentaires OBJECTIFS TERMINAUX I. Diagnostiquer une toxi-infection alimentaire et connaître les principes de prévention. II. Argumenter une conduite pratique devant une toxi-infection alimentaire familiale ou collective (TIAC). POUR COMPRENDRE - VOIR ITEMS 194 - 302 Une toxi-infection alimentaire collective (TIAC) est définie par l’apparition d’au moins 2 cas d’une symptomatologie, en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire. Sources et voies de transmission ƒƒ Les TIAC sont en rapport avec la consommation d’aliments contaminés par certaines bactéries ou leurs toxines ; la toxinogenèse peut avoir lieu dans l’aliment (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium botulinum) ou dans la lumière digestive (C. perfringens). ƒƒ L’aliment est suspecté ou confirmé dans près de 50 % des foyers. Les aliments à base d’œufs et les viandes (notamment volailles) sont les principaux aliments impliqués. ƒƒ Principaux facteurs favorisants : non-respect de la chaîne du froid, erreurs dans le processus de préparation des aliments, délai trop important entre préparation et consommation. ƒƒ Gravité liée au terrain : nourrissons, sujets âgés, terrains débilités. Hospitalisation 10 % des cas, létalité : 0,6/1 000. ƒƒ Déclaration Obligatoire auprès de l’Agence Régionale de Santé (ARS) ou de la Direction Départementale des Services Vétérinaires. T73-1 : Étiologie des toxi-infections alimentaires collectives Symptômes Agents possibles Nausées, vomissements - Toxines thermostables diffusées dans l’alimentation par S. aureus, Bacillus cereus - Neurotoxines de dinoflagellés : coquillages, gros poissons tropicaux ( ichtyosarcotoxine de la ciguatera) - Histamine (scombrotoxine) : thon, maquereau - Toxines de champignons - Produits chimiques, métaux lourds Diarrhée cholériforme C. perfringens, B. cereus, E. coli enterotoxinogène. Virus : norovirus,… Diarrhée, dysenterie, fièvre Salmonella sp, Campylobacter jejuni, Vibrio parahaemolyticus, E. coli entéro-invasif, Yersinia enterocolitica, Shigella sp Troubles neurologiques moteurs ou sensitifs sans troubles digestifs - Clostridium, Botulinum - Neurotoxines des dinoflagellés (coquillages) - Histamine (scombrotoxine) : thon, maquereau... (7 %) - Produits chimiques, champignons I DIAGNOSTIQUER UNE TOXI-INFECTION ALIMENTAIRE ET CONNAÎTRE LES PRINCIPES DE PRÉVENTION 1. Expression clinique et facteurs de contamination des principales TIAC La survenue brutale de l’épisode, le regroupement des cas dans le temps et dans l’espace, la notion d’un repas commun entre les malades permettent de porter le diagnostic de TIAC. L’interrogatoire et l’examen de quelques malades orientent souvent vers l’agent responsable de la TIAC. Les TIAC sont le plus souvent d’expression digestive, plus rarement neurologique. 1-1. TIAC d’expression digestive : elles sont résumées dans le T73-2 T73-2 : Principales causes de TIAC à symptomatologie digestive et aliments en cause Agent responsable Durée d’incubation Signes cliniques Facteurs de contamination Salmonella enterica sérotypes enteritidis, typhimurium 12-24 h Diarrhée aiguë fébrile (39-40 °C) Aliments peu ou pas cuits : œufs +++, viandes, volailles, fruits de mer Restauration familiale ou collective Staphylococcus aureus 2-4 h Vomissements, douleurs abdominales, diarrhée sans fièvre Lait et dérivés Plats cuisinés la veille du repas Réfrigération insuffisante Porteurs sains ou staphylococcie cutanée Clostridium perfringens 8-24 h Diarrhée isolée sans fièvre Plats cuisinés la veille Réfrigération insuffisante Restauration collective
  • 12. Item 73 5 Pilly - Préparation ECN - Item 73 - ©CMIT Confirmation microbiologique ƒƒ Coproculture : surtout pour l’investigation d’une épidémie ; négativité si toxine seule. ƒƒ Recherche éventuelle de l’entérotoxine ou du micro-organisme dans les aliments suspects. 1-2. TIAC d’expression neurologique 1.2.1. Botulisme ƒƒ Affection rare en France. ƒƒ Contamination par ingestion de la toxine préformée dans l’aliment : jambon, conserve de fabrication artisanale ; toxine B la plus fréquente. ƒƒ Mode d’action de la toxine : blocage des synapses cholinergiques du système nerveux parasympathique et neuromusculaire. ƒƒ Clinique -- Incubation : 12 à 72 heures. -- Invasion : troubles digestifs transitoires, puis pseudo-presbytie. -- État : syndrome parasympathicolytique : mydriase, sécheresse de la bouche, dysphagie, constipation, dysurie ; parfois paralysies descendantes : paires crâniennes, membres, muscles respiratoires. -- Ni fièvre, ni trouble de la vigilance. ƒƒ Diagnostic clinique +++ ƒƒ Mise en évidence de la toxine possible dans le sang, vomissements, selles, surtout l’aliment suspecté. ƒƒ Traitement : hospitalisation, traitement essentiellement symptomatique. 1.2.2. Intoxication histaminique ƒƒ Après consommation de poisson mal conservé (surtout thon). ƒƒ Incubation : 10 minutes à 1 heure. ƒƒ Tableau clinique : troubles vasomoteurs : érythème de la face et du cou, céphalées et signes digestifs. Régression rapide, accélérée par antihistami- niques et corticoïdes. 2. Principes de la prévention 2-1. Règles d’hygiène Elles comportent : ƒƒ Hygiène correcte sur les lieux d’abattage, de pêche, de récolte, puis lors des transports. ƒƒ Strict respect de l’hygiène des cuisines et des pratiques de restauration. Ces règles d’hygiène ont pour but d’éviter la contamination des denrées et la prolifération microbienne tout au long de la chaîne alimentaire depuis la livraison jusqu’à la consommation. Le circuit est organisé de façon à passer du secteur propre au secteur souillé sans possibilité de retour en arrière (principe de la «marche en avant»). 2-2. Transferts de préparations culinaires On distingue 3 types de transferts de la préparation culinaire au lieu de consommation : ƒƒ la liaison chaude ƒƒ la liaison froide ƒƒ la liaison surgelée. Dans les 3 cas, le transport se fait en engin isotherme et récipients fermés. 2-3. Éducation, surveillance, contrôles ƒƒ L’éducationsanitairedupersonneldelachaînealimentaire(restauration,cuisine,cantine,etc.)doitportersurlatenue,l’hygiènecorporelle,l’hygiène générale. ƒƒ Une surveillance médicale de ces personnels doit être prévue, comportant l’éviction et le traitement des sujets présentant une infection cutanée, pharyngée ou digestive. ƒƒ Des contrôles systématiques par analyse microbiologique des aliments servis en restauration collective sont prévus. Services concernés pour ces contrôles : -- Agence Régionale de Santé (ARS) -- Directions des Services Vétérinaires (DSV) -- Directions de la Consommation, de la Concurrence et de la Répression des Fraudes (DCCRF).
  • 13. 6 Pilly - Préparation ECN - Item 73 - ©CMIT Item 73 II ARGUMENTER UNE CONDUITE PRATIQUE DEVANT UNE TIAC FAMILIALE OU COLLECTIVE 1. Rôle du médecin traitant : T73-3 T73-3 : CAT devant une suspicion de toxi-infection alimentaire collective 1. Prévenir le médecin de l’établissement 2. Identifier les malades ayant (eu) des signes cliniques 3. Établir une liste comportant pour chaque malade : son nom, la nature de ses symptômes (vomissements, diarrhée, fièvre…), la date et l’heure de l’apparition de ces symptômes 4. Conserver les restes des matières premières et des denrées servies à la collectivité au cours des 3 derniers jours (à conserver au réfrigérateur et non au congélateur) 5. Effectuer des prélèvements de selles et éventuellement de vomissements chez les malades 6. Préparer une liste des menus des repas des trois derniers jours 7. Déclarer par téléphone la TIAC au Médecin inspecteur de l’ARS ou à défaut au Service vétérinaire d’hygiène alimentaire 2. Enquête 2-1. Enquête épidémiologique 2-1-1. Recensement des cas Le taux d’attaque est mesuré par le rapport du nombre de malades sur le nombre d’individus présents dans la collectivité où le foyer s’est déclaré. Il est important de calculer, si possible, les taux d’attaque spécifiques selon l’âge et le sexe. 2-1-2. Description de l’épidémie ƒƒ Distribution des cas en fonction du temps (heures) : la durée moyenne d’incubation est du même ordre que le délai entre l’apparition du premier et du dernier cas, sauf s’il s’agit d’une source continue de contamination. ƒƒ Distribution des cas dans l’espace : la distribution des cas et des taux d’attaque en fonction du lieu de restauration habituelle et sa représentation sur une carte permet de préciser si la TIAC est survenue dans un ou plusieurs foyers distincts. On peut habituellement relier ces foyers à une même source de contamination. ƒƒ Caractéristiques des repas : préciser les menus détaillés des trois repas entourant le moment présumé de la contamination. 2-1-3. Vérification des hypothèses par l’enquête IInesuffitpasderetrouverunalimentcommunàtouslesmalades,encorefaut-ils’assurerquecemêmealimentestmoinsfréquemmentconsommépar les personnes non malades. Donc l’enquête repose sur un interrogatoire clinique et alimentaire de personnes malades et de personnes non malades. 2-1-4. Petites collectivités : étude de cohorte Si la TIAC est survenue dans une collectivité de petite taille ( 30), on peut entreprendre une étude de l’ensemble des individus de la collectivité. Pour chacun des repas ou pour chaque aliment suspect, on constitue ainsi 2 groupes : les sujets qui ont consommé ce repas (ou cet aliment) — sujets exposés — et les sujets non exposés. Dans chaque groupe, on calcule les taux d’attaque de toxi-infection alimentaire. Le rapport de ces taux d’attaque permet d’obtenir, pour chaque repas (ou aliment), un risque relatif (RR). Si pour un repas ou un aliment ce rapport est supérieur à 1, de façon statistiquement significative, ce repas ou cet aliment est fortement suspect de constituer la source de la TIAC. 2-1-5. Larges collectivités : enquête cas-témoins C’est la situation la plus fréquente. Pour chaque cas de toxi-infection, on identifie un ou plusieurs témoins bien portant(s) ayant les mêmes caracté- ristiques d’âge, de sexe, de résidence que le cas. On constitue ainsi un groupe de malades et un groupe de témoins que l’on compare vis-à-vis de la fréquence de leur exposition au(x) repas — ou à l’(aux) aliment(s) — suspect(s). Si ce taux d’exposition est plus élevé chez les cas que chez les témoins pour un repas (ou un aliment), ce repas (ou cet aliment) devient la source présumée de la TIAC. Pour le repas ou les aliments suspects, on peut calculer un odd ratio (OR) qui est une assez bonne estimation du risque relatif. Si l’OR est supérieur à 1, de façon statistiquement significative, le repas ou l’aliment testé est suspecté d’être à l’origine de la TIAC. Les conclusions de l’enquête épidémiologique vont orienter l’enquête microbiologique et l’étude de la chaîne. 2-2. Enquête microbiologique 2-2-1. Au niveau de la source supposée de la contamination Les établissements de restauration collective ont l’obligation réglementaire de conserver un «repas témoin» des aliments servis dans les 3 jours pré- cédents. Des prélèvements des aliments suspectés sont réalisés pour études microbiologiques et toxicologiques. 2-2-2. Au niveau de produits pathologiques chez les sujets atteints (selles, vomissements, sang) Mise en évidence d’une toxine, d’une bactérie pathogène. 2-3. Enquête sanitaire 2-3-1. étude des aliments ƒƒ L’aliment est le siège soit d’une multiplication de bactéries pathogènes, soit d’une production de toxines. Certains facteurs favorisent ces phénomènes : -- le temps : le risque augmente avec le délai entre la cuisson et la consommation de l’aliment -- la température : la plupart des micro-organismes possèdent un pouvoir important de multiplication entre 20 et 60 °C (les refroidissements trop lents ou les conservations à température ambiante seront donc néfastes) -- l’anaérobiose : les conserves, les préparations semi-liquides (plats en sauce) favorisent le développement des bactéries anaérobies si leurs spores n’ont pas été détruites lors de la cuisson. ƒƒ Les aliments et boissons suspects sont analysés : -- les aliments d’origine animale et les préparations de restaurant sont analysés par le laboratoire et la Direction des Services Vétérinaires (DSV)
  • 14. Item 73 7 Pilly - Préparation ECN - Item 73 - ©CMIT -- les aliments d’origine non animale, par la Direction de la Consommation de la Concurrence et de la Répression des Fraudes (DCCRF) -- les eaux, par le Service d’hygiène. 2-3-2. Étude de la chaîne alimentaire ƒƒ Production, transport et stockage des matières premières. ƒƒ Préparation des aliments, transport (type de liaison chaude ou froide), délai entre préparation et consommation. ƒƒ Les locaux où sont préparés et conservés les aliments font l’objet d’une visite spécialisée. Une attention particulière est apportée à leur état d’entre- tien et de propreté, notamment concernant les installations sanitaires, le traitement de la vaisselle et les déchets. ƒƒ Les personnels de cantine font l’objet de contrôles quant à leur état de santé, leur comportement, leur formation. Des prélèvements peuvent être demandés à la recherche d’un porteur sain de staphylocoques dorés ou de salmonelles. 3. Déterminer les actions à mener 3-1. TIAC survenue dans un établissement de restauration collective 3-1-1. Mesures immédiates Elles consistent à consigner toutes les denrées suspectes, à déplacer un porteur d’agent pathogène potentiel, voire à suspendre les activités de res- tauration de l’établissement en cause jusqu’aux conclusions de l’enquête. 3-1-2. Mesures préventives Elles comportent la correction des défaillances identifiées au niveau de la chaîne alimentaire, le rappel des règles d’hygiène générale, la remise en état des locaux, la destruction des élevages infectés et des actions de formation des personnels de restauration. 3-2. TIAC par un produit commercialisé ou d’origine hydrique Les conclusions de l’enquête épidémiologique vont permettre d’évaluer les risques pour la collectivité et conduire éventuellement à retirer le produit en cause des circuits commerciaux. 3-3. Enfin, en milieu familial Il faut rappeler les risques liés à la consommation d’œufs crus ou peu cuits. 4. Rédiger un rapport L’enquête concernant une TIAC doit toujours faire l’objet d’un rapport écrit détaillé. L’analyse et la diffusion de ce rapport permettront : ƒƒ d’informer les professionnels de santé et du secteur agroalimentaire d’autres régions de la survenue possible de tels épisodes et de conduire, le cas échéant, à des mesures préventives ƒƒ de mieux connaître l’épidémiologie des TIAC et ainsi d’adapter, si nécessaire, la réglementation en vigueur pour leur contrôle et leur prévention ƒƒ de faire progresser les connaissances scientifiques sur l’étiologie, l’épidémiologie, l’expression clinique des toxi-infections microbiennes.
  • 15. 8 Pilly - Préparation ECN - Item 75 - ©CMIT Item n° : Item n° 75 : Épidémiologie et prévention des maladies transmissibles : méthodes de surveillance OBJECTIFS TERMINAUX I. Préciser les bases de l’épidémiologie des maladies transmissibles et les mesures de prévention. II. Déclarer une maladie transmissible. INTRODUCTION 1. Maladies transmissibles Maladies dues à un ou plusieurs agents infectieux (bactéries, virus, parasites, champignons) et ayant la capacité de se transmettre à plusieurs indi- vidus, directement ou indirectement, et d’un individu à un autre, au sein d’une même espèce ou d’une espèce à une autre. 2. Épidémiologie ƒƒ L’épidémiologie est l’étude : -- de la fréquence et de la répartition des pathologies et des états de santé dans les populations humaines (épidémiologie descriptive) -- des facteurs qui déterminent cette fréquence et cette distribution (épidémiologie analytique). ƒƒ 3 notions importantes : -- le risque -- le facteur de risque -- le risque relatif (ou l’odds ratio). ƒƒ Volet essentiel de la lutte contre les maladies transmissibles : surveillance clinique et microbiologique des infections, prise en compte des facteurs de risque, programmation et évaluation des mesures de lutte. I PRéCISER LES BASES DE L’éPIDéMIOLOGIE DES MALADIES TRANSMISSIBLES ET LES MESURES DE PRéVENTION 1. Savoir décrire les divers modes de transmission des agents infectieux à l’homme 1-1. Transmission horizontale 1-1-1. Transmission directe : contact direct de personne à personne : ƒƒ aérienne (très fines gouttelettes ; ex : tuberculose, varicelle) ƒƒ gouttelettes de salive (= gouttelettes de Pflügge ; ex : méningocoque) ƒƒ manuportée : bactéries multirésistantes en milieu hospitalier (transmission féco-orale) ƒƒ infections sexuellement transmissibles (IST) (ex : syphilis, herpès, Chlamydophila sp) ƒƒ sanguine (transfusion, blessure professionnelle, injection parentérale souillée ; ex: VIH, VHB). Contact direct avec un animal contagieux : ƒƒ aérienne (ex. : Coxiella burnetii (fièvre Q)…) ƒƒ cutanée (ex. : tularémie…) ƒƒ morsure (ex : rage, maladies d’inoculation...) 1-1-2. Transmission indirecte par un intermédiaire inerte ou animé ƒƒ Eau et alimentation (ex : choléra, hépatite E…). ƒƒ Sol (ex : ankylostome…). ƒƒ Arthropodes (moustiques, mouches, tiques) (ex : paludisme…). 1-1-3. Infections associées aux soins et infections nosocomiales (Cf. Item n° 91) Une infection est dite associée aux soins (IAS) si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge (ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins. Définition des infections associées aux soins, mai 2007. (http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_vcourte.pdf). Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS. Parmi les IAS, les infections nosocomiales sont celles survenant au cours ou au décours d’une hospitalisation. 1-2. Transmission verticale De la mère à l’enfant par voie hématogène transplacentaire et/ou filière génitale (ex : rubéole, VIH, VHB, syphilis, toxoplasmose…).
  • 16. Item 75 9 Pilly - Préparation ECN - Item 75 - ©CMIT 2. Savoir définir les Indicateurs mesurant la fréquence des maladies et la performance d’examens déterminant la présence d’une maladie 2-1. Indicateurs mesurant la fréquence de survenue d’une maladie 2-1-1. Taux de prévalence ƒƒ Nombre de personnes atteintes d’une maladie dans une population, à un moment donné, rapporté à l’ensemble de cette population. 2-1-2. Taux d’incidence ƒƒ Nombre de nouveaux cas d’une maladie survenant dans une population pendant une période donnée, rapporté à l’ensemble de cette population. 2-1-3. Taux d’attaque ƒƒ Le taux d’attaque ou incidence cumulée est calculé en rapportant le nombre de nouveaux cas d’infection survenant chez les patients exposés au risque durant une période déterminée au nombre total des patients exposés au risque ; est utilisé, en période épidémique, pour caractériser, semaine après semaine, la transmissibilité du phénomène. 2-2. Indicateurs mesurant la performance de tests diagnostiques 2-2-1. Sensibilité (Se) (d’un test diagnostique) ƒƒ Proportion de sujets classés malades (dont le résultat du test est positif) parmi l’ensemble des sujets réellement atteints de la maladie. 2-2-2. Spécificité (Sp) (d’un test diagnostique) ƒƒ Proportion de sujets classés non-malades (dont le résultat du test négatif) parmi l’ensemble des sujets non atteints par la maladie. 2-2-3. Valeur prédictive positive (VPP) (d’un test diagnostique) ƒƒ Proportion de vrais malades sur l’ensemble des sujets classés malades. 2-2-4. Valeur prédictive négative (VPN) (d’un test diagnostique) ƒƒ Proportion de vrais non-malades sur l’ensemble des sujets classés non malades. Résultats du test État réel du sujet Malade Non-malade Positif a = vrai positif B = faux positif VPP = a/a + b Négatif c = faux positif D = vrai négatif VPN = d/c + d SE = a/a + c SP = d/b + d 3. Objectifs et outils de la surveillance des maladies transmissibles 3-1. Objectifs ƒƒ Connaissance d’un phénomène infectieux dans un but d’action. ƒƒ Évaluation des politiques et stratégies de contrôle et de prévention des maladies infectieuses (et de leur impact). ƒƒ Alerte, par la détection précoce de l’émergence de nouvelles pathologies infectieuses et de la survenue de phénomènes épidémiques ou pouvant représenter une menace pour la santé. 3-2. Outils ƒƒ Déclaration obligatoire (DO). ƒƒ Signalement des infections nosocomiales. ƒƒ Centres Nationaux de Référence (CNR). ƒƒ Réseaux de professionnels volontaires (sentinelles). ƒƒ Enquêtes répétées. ƒƒ Utilisation de bases de données médico-administratives. II SAVOIR DéCLARER UNE MALADIE TRANSMISSIBLE ƒƒ La déclaration obligatoire (DO) est une modalité de surveillance qui s’impose à tous (cliniciens, biologistes et patient concerné) et qui traduit une volonté forte de l’autorité sanitaire d’intervenir pour protéger la santé des populations ou disposer d’informations sur un problème de santé publique jugé important. ƒƒ La DO s’appuie sur trois acteurs, et deux procédures : le signalement et la notification. ƒƒ Les trois acteurs de la DO sont : -- les déclarants : les biologistes et médecins qui suspectent ou diagnostiquent les maladies à DO -- les médecins désignés par les directeurs des Agences régionales de santé (ARS) -- les épidémiologistes de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS). ƒƒ Les maladies infectieuses à DO (T75-1) sont de deux types : -- celles pour lesquelles des mesures de santé publique efficaces sont disponibles et permettent d’en limiter la diffusion (ex. infection à méningo- coque, légionellose, toxi-infections alimentaires, botulisme, infections provoquées par un agent pouvant être utilisé à des fins terroristes…) : elles font l’objet d’un signalement urgent à l’autorité sanitaire locale et d’une notification
  • 17. 10 Pilly - Préparation ECN - Item 75 - ©CMIT Item 75 -- celles qui ne nécessitent pas cette action de maîtrise urgente pour en limiter la diffusion, mais dont la connaissance des caractéristiques épidé- miologiques est nécessaire à la conduite de la politique de prévention (infection à VIH, hépatite B, tétanos). Ces maladies ne sont pas concernées par le signalement mais doivent faire l’objet d’une notification. T75-1 : Les deux procédures de la DO pour le médecin qui prend en charge le patient et/ou le biologiste qui a établi le diagnostic : signalement et notification Le signalement (concerne l’ensemble des maladies à DO sauf VIH, VHB, tétanos) - Concerne les maladies infectieuses nécessitant une action urgente (ex. prophylaxie, vaccination, investigation d’une toxi-infection alimentaire) - Est une procédure d’urgence et d’alerte qui s’effectue sans délai et par tout moyen approprié (téléphone, fax, internet) à l’autorité sanitaire locale, à savoir au médecin de l’Agence Régionale de Santé (ARS) - Inclut des éléments d’identification du patient, nécessaires à la conduite des actions ; ces éléments d’identification seront détruits par le médecin de l’ARS - Ne dispose pas de support dédié La notification (concerne l’ensemble des maladies à DO) - Permet de transmettre des informations épidémiologiques - S’appuie sur une fiche de notification spécifique à chaque maladie qui est transmise par voie postale au médecin de l’ARS - Est anonyme car seul est indiqué un code d’anonymat sur la fiche - S’appuie sur un circuit spécifique de notification pour l’infection VIH, le sida et l’hépatite B aiguë La liste actuelle des maladies à déclaration obligatoire (MDO) comprend 29 maladies infectieuses et le saturnisme infantile (T75-2). Afin de renforcer la protection de l’anonymat des personnes, le principe d’une double anonymisation a été retenu. La première anonymisation est réalisée à l’aide d’un logiciel par les médecins des ARS, sauf pour l’infection à VIH, le sida et l’hépatite B aiguë pour lesquels l’anonymisation est réalisée à la source par les déclarants. La seconde anonymisation a lieu au moment de la saisie des cas dans la base nationale. En application de la loi informatique et libertés, chaque personne, dont la maladie est déclarée, doit être informée individuellement par le médecin déclarant. T75-2 : Liste des 30 maladies à déclaration obligatoire en France, novembre 2010 Botulisme1 Brucellose1 Charbon1 Chikungunya1 Choléra1 Dengue1 Diphtérie1 Fièvres hémorragiques africaines1 Fièvre jaune1 Fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes1 Hépatite aiguë A1 Infection aiguë symptomatique par le virus de l’hépatite B2 Infection par le VIH quel qu’en soit le stade2 Infection invasive à méningocoque1 Légionellose1 Listériose1 Orthopoxviroses dont la variole1 Paludisme autochtone1 Paludisme d’importation dans les départements d’outre-mer1 Peste1 Poliomyélite1 Rage1 Rougeole1 Saturnisme de l’enfant mineur Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines1 Tétanos2 Toxi-infection alimentaire collective (TIAC)1 Tuberculose1 Tularémie1 Typhus exanthématique1 1 Maladies impliquant une action de santé publique autour du cas et un suivi des tendances - 2 Suivi des tendances uniquement 1. Sources d’information, liste exhaustive des maladies à DO ƒƒ http://www.invs.sante.fr/publications ƒƒ http://www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/
  • 18. 11 Pilly - Préparation ECN - Item 76 - ©CMIT Item n° : Item n° 76 : Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications OBJECTIFS TERMINAUX I. Appliquer le calendrier des vaccinations en France. II. Conseiller une vaccination adaptée en fonction du risque individuel et collectif. III. Argumenter les contre-indications et expliquer les complications des vaccinations. INTRODUCTION 1. Les différents types de vaccins ƒƒ Vaccins vivants atténués : essentiellement des vaccins dirigés contre des virus (rougeole, rubéole, oreillons, rotavirus, fièvre jaune), et le BCG. ƒƒ Vaccins inertes : -- vaccin complet (grippe, hépatite A, rage) -- vaccins fractionnés : • 1. anatoxines : diphtérie, tétanos • 2. polyosidiques : méningocoque, pneumocoque, conjugués ou non conjugués • 3. protéines recombinantes (pseudo-paricules virales) : hépatite B, HPV. 2. Réponse immunitaire aux vaccinations Elle est humorale (anticorps neutralisants ou non) et/ou cellulaire (de deux types : CD4+ ou auxiliaire, CD8+ ou cytotoxique). 2-1. Réponses primaire et secondaire 2-1-1. Réponse primaire : ƒƒ observée après la primo-vaccination ƒƒ ascension différée et lente des anticorps notamment (IgM), puis décroissance rapide. 2-1-2. Réponse secondaire : ƒƒ observée après un rappel (mémoire immunologique) ƒƒ ascension rapide importante et durable des Ac protecteurs (IgG +++) ƒƒ base de l’immunisation en plusieurs étapes par vaccins inertes (anatoxines). 2-2. Cas particuliers ƒƒ Les antigènes polyosidiques nécessitent des vaccinations répétées (absence de mémoire immunitaire). La conjugaison du polyoside à une protéine permet une réponse chez l’enfant de moins de 2 ans et une mémoire immunitaire (vaccin antipneumococcique 13-valent, vaccin anti-Haemophilus influenzae, vaccin anti-méningococcique C et A, C, Y, W135). ƒƒ Les vaccins vivants induisent une protection rapide et prolongée après une dose unique. 2.3. Facteurs influençant la réponse immunitaire ƒƒ L’âge : immaturité du système immunitaire du nouveau-né, décroissance progressive de la réponse immunitaire à partir de 40 ans. ƒƒ Les déficits immunitaires congénitaux ou acquis : réduction de la réponse vaccinale, contre-indication des vaccins vivants. ƒƒ Les facteurs génétiques : mal connus. I APPLIQUER LE CALENDRIER DES VACCINATIONS EN FRANCE Le calendrier vaccinal liste les vaccinations obligatoires, recommandées et ayant des indications particulières en France (http://www.invs.sante.fr/ beh/2011/10_11/beh_10_11_2011.pdf). Il est actualisé chaque année. 1. Recommandations générales concernant l’ensemble de la population ou l’ensemble d’un groupe d’âge 1-1. Vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite ƒƒ 3 doses (IM ou SC) de vaccin DTP à 1 mois d’intervalle à partir de l’âge de 2 mois puis un rappel avant 18 mois, puis tous les 5 ans jusqu’à 16 ans, puis tous les 10 ans. ƒƒ Utiliser une dose réduite (1/10) pour le rappel diphtérique à partir de 18 ans (dTP). ƒƒ L'association avec le vaccin coquelucheux acellulaire est disponible (dTPCa). ƒƒ La primo-vaccination à 2, 3, 4 mois est obligatoire. Les rappels sont également obligatoires avant l’âge de 18 mois pour la diphtérie et jusqu’à l’âge de 13 ans pour la poliomyélite.
  • 19. 12 Pilly - Préparation ECN - Item 76 - ©CMIT Item 76 1-2. Vaccination contre la coqueluche 1-2-1. Vaccin acellulaire existe unique combiné au vaccin DTP ou dTP ƒƒ 3 doses (IM ou SC) à 1 mois d’intervalle à partir de l’âge de 2 mois. ƒƒ Rappel à 16-18 mois puis entre 11 et 13 ans : -- pour les enfants qui ont échappé à ce rappel à l’âge de 11-13 ans, rattrapage par vaccin dTCaPolio, à l’âge de 16-18 ans -- pour les enfants ayant reçu le rappel avant l’âge de 11 ans, ne pas faire le rappel à l’âge de 11-13 ans mais faire un rattrapage par vaccin dTCaPolio à l’âge de 16-18 ans. ƒƒ rattrapage coquelucheux avec le vaccin quadrivalent dTcaPolio chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années, notamment à l’occasion du rappel décennal diphtérie-tétanos-poliomyélite de 26-28 ans (un seul rappel à l’âge adulte). 1-3. Vaccination contre la tuberculose 1-3-1. Vaccin vivant atténué ƒƒ Voie intradermique (disparition de la forme multipuncture du BCG). ƒƒ Protection des enfants contre les formes graves de la tuberculose maladie (méningite et miliaire tuberculeuse). ƒƒ Suspension de l’obligation de vaccination pour le BCG des enfants et des adolescents (2007) mais forte recommandation pour les enfants à risque élevé (i.e. exposition élevée) dès le premier mois de vie : -- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse (continent africain ; continent asiatique, pays du Proche et Moyen-Orient ; pays d’Amérique centrale et du Sud ; pays d’Europe centrale et de l’Est y compris les pays de l’ex-URSS) -- enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays -- enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays -- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) -- enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane -- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie. ƒƒ IDR à la tuberculine recommandée : -- pour vérifier l’absence de tuberculose avant une primo-vaccination chez les enfants âgés de plus de 3 mois -- au cours d’une enquête autour d’un cas de tuberculose -- comme test de référence pour les professionnels de santé, à l’embauche -- comme aide au diagnostic de tuberculose-maladie. 1-4. Vaccination contre la rougeole-oreillons-rubéole : ROR 1-4-1. Vaccin vivant atténué ƒƒ 1re dose recommandée à l’âge de 12 mois et seconde entre 13 et 24 mois. ƒƒ Enfant en collectivité : 1re dose des 9 mois, 2e dose entre 12 et 15 mois. ƒƒ Les personnes nées après 1980 devraient avoir reçu 2 doses de vaccin trivalent (délai minimum d’un mois entre les 2 doses). ƒƒ Femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole doivent recevoir une dose de vaccin trivalent (rougeole, rubéole, oreillons) Il n’y a pas lieu de revacciner des femmes ayant reçu deux vaccinations préalables, quel que soit le résultat de la sérologie si elle a été pratiquée. 1-5. Vaccination contre l’hépatite B 1-5-1. Vaccin recombinant ƒƒ Vaccin hexavalent (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, Haemophilus influenzae B, hépatite B) pour les nourrissons, vaccin séparé pour les autres indications. ƒƒ 3 injections d’hexavalent à l’âge de 2 mois, 4 mois et 16-18 mois. ƒƒ Rattrapage pour les enfants et adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans non antérieurement vaccinés : protocole 0, 1 et 6 mois. Pour les adolescents de 11 à 15 ans révolus, un schéma simplifié à deux injections séparées de 6 mois peut être utilisé. ƒƒ Vaccination dès la 24e heure de vie pour les enfants nés de mère porteuse de l’Ag HBs. ƒƒ Les rappels systématiques ne restent recommandés que dans des situations particulières (professionnels de santé...). 1-6. Vaccination contre l’Haemophilus influenzae de type B 1-6-1. Vaccin polyosidique capsulaire conjugué à l’anatoxine tétanique ƒƒ Recommandé pour les nourrissons et jeunes enfants jusqu’à 5 ans. ƒƒ 3 injections à 1 mois d’intervalle à partir de 2 mois, rappel à 16-18 mois. ƒƒ Administration dans le cadre du vaccin hexavalent. 1-7. Vaccination contre la grippe 1-7-1. Vaccin inerte fractionné ƒƒ Adapté chaque année aux souches circulantes d’où la nécessité d’une injection annuelle. ƒƒ Recommandée pour : -- personnes âgées de 65 ans et plus -- personnes à risque de complications -- personnes à risque d’exposition en milieu professionnel.
  • 20. Item 76 13 Pilly - Préparation ECN - Item 76 - ©CMIT 1-8. Vaccination contre les infections invasives à pneumocoque 1-8-1. Vaccin conjugué 13-valent ƒƒ Recommandé avant l’âge de 2 ans : 2 injections à 1 mois d’intervalle dès l’âge de 2 mois et rappel entre 12 et 15 mois. 1-9. Vaccination contre les infections invasives à méningocoque 1-9-1. Vaccin conjugué contre le méningocoque de type C ƒƒ 1 injection pour tous les enfants entre 12 et 24 mois, avec un rattrapage jusqu’à 24 ans révolus. 1-9-2. Vaccin polyosidique conjugué contre les méningocoques A, C, Y, W135 ƒƒ À partir de 11 ans ; 1 injection. ƒƒ Entre 2 et 11 ans pour les enfants à risque d’infections invasives à méningocoque. ƒƒ Recommandé pour les sujets contacts d’un cas d’infection à méningocoque A, C, Y ou W135. 1-10. Vaccination contre la varicelle Vaccin atténué : test de grossesse avant l’administration chez la femme en âge de procréer, et contraception 3 mois après chaque injection ƒƒ Pas de recommandation de vaccination systématique actuellement. ƒƒ Recommandée pour : -- les adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ou dont l’histoire est douteuse -- les femmes en âge de procréer, sans antécédent clinique de varicelle -- les femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) dans les suites d’une première grossesse. 1-11. Vaccination contre le zona ƒƒ Recommandations de vaccination contre le zona en cours. 1-12. Vaccination contre les infections à rotavirus ƒƒ Non recommandée systématiquement pour les nourrissons de moins de 6 mois. 1-13. Vaccination contre les infections à papillomavirus humains ƒƒ Recommandée à toutes les jeunes filles âgées de 14 ans, afin de les protéger avant qu’elles ne soient exposées au risque d’infection à HPV. ƒƒ Le schéma vaccinal comprend : -- pour le vaccin quadrivalent, trois injections administrées à 0, 2 et 6 mois (respectant un intervalle de deux mois entre la première et la deuxième injection, et un intervalle de quatre mois entre la deuxième et la troisième injection) ; c’est le vaccin recommandé préférentiellement -- pour le vaccin bivalent, trois injections administrées à 0, 1 et 6 mois (respectant un intervalle de 1 mois après la première injection et de 5 mois après la deuxième injection) -- rattrapage pour jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle. II CONSEILLER UNE VACCINATION ADAPTéE EN FONCTION DU RISQUE INDIVIDUEL ET COLLECTIF 1. Vaccination adaptée en fonction du risque individuel 1-1. Vaccinations chez le voyageur Les décisions sont prises lors d’une consultation spécialisée, en fonction du terrain, du pays de destination, de la durée du séjour, des conditions du voyage et des antécédents vaccinaux. ƒƒ Fièvre jaune (dans un centre de vaccinations internationales agréé). ƒƒ Tétanos-Polio-Diphtérie : rappel tous les 10 ans. ƒƒ Typhoïde. ƒƒ Hépatite A. ƒƒ Hépatite B. ƒƒ Grippe. ƒƒ Méningocoque A - C ; A C Y W135 pour les pèlerins de La Mecque et autres zones d’endémie des infections à méningocoques. ƒƒ Rage. ƒƒ Encéphalite à tiques d’Europe centrale. ƒƒ Encéphalite japonaise. ƒƒ Possibilité d’utiliser des vaccins combinés, ou associés. 1-2. Vaccination contre la grippe ƒƒ Personnes (dès l’âge de 6 mois) atteintes de certaines pathologies : affections bronchopulmonaires chroniques, cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ; drépanocytoses, et thalassémies ; diabète insulinodépendant ou non-insulinodépendant ; déficits immunitaires cellulaires. ƒƒ Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge. ƒƒ Enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) sous traitement par aspirine au long cours. ƒƒ Entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois avec des facteurs de risque de grippe grave.
  • 21. 14 Pilly - Préparation ECN - Item 76 - ©CMIT Item 76 1-3. Vaccination contre la varicelle Recommandée chez les : ƒƒ adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédents de varicelle, ou si doute sur les antécédents (le contrôle de la sérologie étant facultatif), dans les trois jours suivant l’exposition à un patient avec éruption ƒƒ ou adultes séronégatifs en contact étroit avec des personnes immunodéprimées (les sujets vaccinés doivent être informés de la nécessité, en cas de rash généralisé, d’éviter les contacts avec les personnes immunodéprimées pendant 10 jours) ƒƒ enfants candidats receveurs, dans les six mois précédant une greffe d’organe solide, sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, (avec deux doses à au moins un mois d’intervalle, et en pratiquant une surveillance du taux d’anticorps après la greffe). 1-4. Vaccination antipneumococcique 1-4-1. Vaccin polyosidique conjugué 13 valent Recommandé pour les enfants de 2 à 5 ans non antérieurement vaccinés, présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d’infection invasive à pneumocoque : ƒƒ asplénie fonctionnelle ou splénectomie ƒƒ drépanocytose homozygote ƒƒ infection à VIH ƒƒ déficits immunitaires congénitaux ou secondaires ƒƒ cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque ƒƒ pneumopathie chronique (à l’exception de l’asthme, sauf si corticothérapie prolongée) ƒƒ brèche ostéo-méningée ƒƒ diabète ƒƒ candidats à l’implantation ou porteurs d’implants cochléaires. 1-4-2. Vaccin polyosidique 23 valent Recommandé tous les 5 ans chez les adultes et les enfants de 5 ans et plus atteints de certaines pathologies prédisposantes : ƒƒ asplénie fonctionnelle ou splénectomie ƒƒ drépanocytose homozygote ƒƒ syndrome néphrotique ƒƒ insuffisance respiratoire ƒƒ insuffisance cardiaque ƒƒ patients alcooliques avec hépatopathie chronique ƒƒ personnes ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. 1-5. Vaccination anti-méningocoque ƒƒ A+C, Y W135 : recommandé pour les enfants présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d’infection invasive à méningocoque (déficit en fraction terminale du complément, en properdine ou asplénie anatomique ou fonctionnelle). 2. Vaccinations adaptées en fonction du risque collectif 2-1. Les vaccins contre les maladies posant un problème de santé publique 2-1-1. Hépatite B En plus de la vaccination généralisée chez tous les nourrissons et les adolescents, elle s’impose pour les groupes exposés : ƒƒ au niveau familial, en collectivité, en cas de sexualité à risque, de toxicomanie par voie IV ƒƒ chez les voyageurs et résidents dans les pays d’endémie ƒƒ chez les professionnels de santé, les patients exposés. 2-1-2. Grippe ƒƒ Recommandée pour tous les soignants, mais surtout pour les soignants en contact avec les patients à risque de complications de grippe. ƒƒ Résidents dans des collectivités. 2-1-3. Méningocoque ƒƒ Vaccination autour d’un cas. 2-1-4. Coqueluche ƒƒ Rappel pour les professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccins coquelucheux. ƒƒ Rappel à l’occasion d’une grossesse aux membres du foyer n’ayant pas eu de rappel depuis plus de 10 ans et le plus tôt possible pour la mère après l’accouchement. Il n’y a pas lieu d’administrer plus d’une dose de vaccin dTCaPolio chez l’adulte. 2-1-5. Varicelle ƒƒ Chez les personnes sans antécédents de varicelle (ou si doute) et dont la sérologie est négative, qui exercent les professions suivantes : -- professionnels en contact avec la petite enfance (crèches et collectivités d’enfants notamment) -- professions de santé en formation (à l’entrée en première année des études médicales ou paramédicales), à l’embauche ou à défaut déjà en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses, néphrologie).
  • 22. Item 76 15 Pilly - Préparation ECN - Item 76 - ©CMIT 2-1-6. Hépatite A ƒƒ Jeunes des internats des établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapées. ƒƒ Personnes exposées à des risques particuliers : patients infectés chroniques par le virus de l’hépatite B ou porteurs d’une maladie chronique du foie (notamment dues au virus de l’hépatite C ou à une consommation excessive d’alcool), homosexuels masculins. 2-1-7. Rougeole ƒƒ Vaccination autour d’un cas : -- enfants de 6 à 8 mois : 1 dose de vaccin monovalent dans les 72 heures suivant le contage présumé -- enfants de 9 à11 mois non encore vaccinés : 1 dose de vaccin trivalent dans les 72 heures suivant le contage, une 2e dose entre 12 et 15 mois -- personnes âgées de plus de un an et nées après 1992 : mise à jour du calendrier vaccinal -- personnes nées entre 1980 et 1991 : une dose de vaccin trivalent -- personnes nées entre 1965 et 1979 travaillant au contact de jeunes enfants : une dose de vaccin trivalent -- professionnels de santé : une dose de vaccin trivalent 2-2. Vaccins à indications particulières professionnelles 2-2-1. Personnels de santé Vaccins obligatoires : ƒƒ Hépatite B, Tétanos-Polio, Diphtérie, (Typhoïde, personnel de laboratoire). ƒƒ BCG : les soignants doivent avoir été vaccinés une fois (et en apporter la preuve), mais la revaccination n’est plus obligatoire en cas d’IDR négative à l’embauche. Vaccins recommandés : ƒƒ Rubéole, rougeole, grippe, varicelle si non immunisé, rappel coqueluche à l’occasion du rappel décennal dTP. 2-2-2. Autres personnels ƒƒ Grippe saisonnière -- Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et guides accompagnant les groupes de voyageurs. ƒƒ Hépatite A -- Personnes exposées professionnellement à un risque de contamination : • personnels de crèches, d’internats des établissements et services pour l’enfance et la jeunesse, handicapées • personnels de traitement des eaux usées • personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective. ƒƒ Leptospirose -- Personnes exerçant une activité professionnelle exposant spécifiquement au risque de contact fréquent avec des lieux infestés par les rongeurs : • curage et/ou entretien de canaux, étangs, lacs, rivières, voies navigables, berges • activités liées à la pisciculture en eaux douces • travail dans les égouts, dans certains postes exposés des stations d’épuration • certaines activités spécifiques en eaux douces pratiquées par les pêcheurs professionnels, plongeurs professionnels, gardes-pêche • certaines activités spécifiques aux DOM-TOM. ƒƒ Rage -- Personnels des services vétérinaires, personnels des laboratoires manipulant du matériel contaminé ou susceptible de l’être, équarrisseurs, per- sonnels des fourrières, naturalistes, taxidermistes, gardes-chasse -- Gardes-forestiers, personnels des abattoirs. III ARGUMENTER LES CONTRE-INDICATIONS ET EXPLIQUER LES COMPLICATIONS DES VACCINATIONS 1. Argumenter les contre-indications Principales contre-indications : ƒƒ Immunodéprimés : vaccins vivants atténués. ƒƒ Les vaccins vivants ne doivent pas être administrés à la femme enceinte. 2. Expliquer les complications des vaccinations 2-1. Réactions consécutives à la multiplication d’un vaccin vivant Reproduisent une infection a minima, généralement d’expression retardée. Par exemple : ƒƒ Réaction locale avec le BCG : BCGite ƒƒ Épisode fébrile différé, limité : rougeole, fièvre jaune ƒƒ Convulsions hyperthermiques (rougeole) ƒƒ Arthralgies, arthrites (rubéole) ƒƒ Parotidite, réaction méningée (oreillons).
  • 23. 16 Pilly - Préparation ECN - Item 76 - ©CMIT Item 76 2-2. Réactions secondaires aux vaccins inertes ou aux adjuvants Généralement immédiates ou précoces : ƒƒ Réaction inflammatoire localisée, épisode fébrile limité. 2-3. Réactions sévères : exceptionnelles ƒƒ Vaccin polio oral : risque potentiel de neurovirulence. ƒƒ BCG : BCGites généralisées potentiellement gravissimes chez l’immunodéprimé.
  • 24. 17 Pilly - Préparation ECN - Item 77 - ©CMIT Item n° 77 : Angines et rhinopharyngites de l’enfant et de l’adulte OBJECTIFS TERMINAUX I. Diagnostiquer une angine et une rhinopharyngite. II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. INTRODUCTION 1. Angines ƒƒ 8 à 9 millions de cas/an en France ƒƒ Habituellement bénignes ; gravité potentielle liée à certaines étiologies. ƒƒ Étiologie principale : virus (80 %). ƒƒ Le test de diagnostic rapide (TDR) permet le diagnostic d’angine à SGA (Streptocoque du Groupe A), en cause dans 20 % des cas, et valide la pres- cription antibiotique afin de prévenir le risque de complication (RAA). ƒƒ Le portage asymptomatique de SGA (5 % de la population) n’expose pas au risque de RAA. 2. Rhinopharyngites ƒƒ Grande fréquence, toujours virales au début. ƒƒ Rhinorrhée mucopurulente n’est pas synonyme d’infection ou de surinfection bactérienne, ni de facteur de risque de complication. ƒƒ Guérison spontanée en 7 à 10 jours. ƒƒ Traitement symptomatique = la règle ; donc pas d’antibiotique. Actualités ƒƒ Recommandations AFSSAPS 2005 Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/irh_reco.pdf ƒƒ Actualisation à paraître en 2011 I DIAGNOSTIQUER UNE ANGINE ET UNE RHINOPHARYNGITE 1. Angines 1-1. Diagnostic clinique 1-1-1. Signes d’appel ƒƒ Fièvre d’intensité variable. ƒƒ Douleur pharyngée, constrictive, spontanée uni- ou bilatérale, augmentée par la déglutition (odynophagie). ƒƒ Plus rarement : otalgies, vomissements et douleurs abdominales chez l’enfant, parfois révélatrice. 1-1-2. Signes d’examen ƒƒ Examen de l’oropharynx : 4 types anatomocliniques : -- érythémateux ou érythématopultacé -- pseudomembraneux -- vésiculeux -- ulcéreux et ulcéronécrotique. ƒƒ Adénopathies satellites. 1-2. Démarche diagnostique - Diagnostic étiologique 1-2-1. Angines érythémateuses ou érythématopultacées Étiologie microbienne : absence de corrélation microbioclinique ƒƒ Étiologie virale prédominante : 60 à 90 % des cas. ƒƒ Étiologie bactérienne dominée par le streptocoque du groupe A (SGA), plus fréquent entre 5 et 15 ans (25 à 40 % des cas), très rare avant l’âge de 3 ans. Diagnostic ƒƒ Score de Mac Isaac chez l’adulte (Cf. T77-1) : si score 2, probabilité d’infection à SGA 5 %. Donc pas de TDR ni de traitement antibiotique. ƒƒ TDR du SGA devant toute angine érythémateuse ou érythématopultacée chez l’enfant de plus de 3 ans, et chez l’adulte si score de Mac Isaac ≥ 2. -- Test réalisable en cabinet médical ou au lit du malade. Lecture rapide, disponibilité en 5 mn. -- Sensibilité = 90 %, spécificité = 95 %. -- Conservation du test à température ambiante.
  • 25. 18 Pilly - Préparation ECN - Item 77 - ©CMIT Item 77 T77-1 : Score de Mac Isaac a utiliser chez l’adulte Fièvre 38 °C = 1 Absence de toux = 1 Adénopathies cervicales sensibles = 1 Atteinte amygdalienne ( volume ou exsudat) = 1 Âge : 15 à 44 ans ≥ 45 ans = 0 = - 1 F77-1 : Diagnostic clinique d’angine érythémateuse/érythématopultacée TDR Positif Antibiothérapie Culture Traitement symptomatique : antalgiques/antipyrétiques Antibiothérapie Traitement symptomatique : antalgiques/antipyrétiques Négatif Positive Négative Oui Non Rechercher des facteurs de risque de RAA 1 - Antécédent personnel de RAA 2 - Patient entre 5 et 25 ans + antécédents d’épisodes multiples d’angine à SBHA ou notion de séjours en régions d’endémie de RAA (Afrique, DOM-TOM) et éventuellement certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires ou économiques, promiscuité, collectivité fermée) 1-2-2. Angines pseudomembraneuses MNI ƒƒ Adolescent et adulte jeune. ƒƒ Fausses membranes non adhérentes, respectant la luette, avec purpura du voile du palais, adénopathies diffuses en particulier cervicales, spléno- mégalie fréquente. ƒƒ Diagnostic -- Syndrome mononucléosique, thrombopénie (50 % des cas), cytolyse hépatique. -- MNI test. -- En cas de négativité : IgM anti-VCA (sérologie EBV). Diphtérie ƒƒ Évoquée en l’absence de vaccination, au retour d’un pays d’endémie (Europe de l’Est, pays en développement). ƒƒ Incubation 7 jours. ƒƒ Fausses membranes extensives, adhérentes et cohérentes, envahissant la luette. ƒƒ Adénopathies sous-maxillaires, coryza unilatéral, pâleur, tachycardie. ƒƒ Diagnostic -- Orienté par l’existence d’une polynucléose neutrophile à la formule numération sanguine -- Affirmé en urgence par prélèvement de gorge sur écouvillon sec : bacille diphtérique (corynébactérie, bacille à Gram +) à l’examen direct après cultures sur milieu sélectif.
  • 26. Item 77 19 Pilly - Préparation ECN - Item 77 - ©CMIT 1-2-3. Angines vésiculeuses : toujours virales ƒƒ Herpangine due à Coxsackie A : petites vésicules douloureuses au niveau du pharynx. ƒƒ Primo-infection herpétique : gingigo-stomatite herpétique. 1-2-4. Angines ulcéronécrotiques Angine de Vincent (association fuso-spirillaire = fusobacterium nécrophorum + Borrelia vincentii) ƒƒ Étiologie la plus fréquente. ƒƒ Mauvaise hygiène buccodentaire. ƒƒ Fièvre modérée, haleine fétide, ulcération amygdalienne profonde, souple au toucher protégé, adénopathie satellite. ƒƒ Diagnostic : association fuso-spirillaire à l’examen direct du prélèvement de gorge. Chancre syphilitique ƒƒ Notion de contage. ƒƒ Pas de signes généraux. ƒƒ Ulcération unilatérale peu profonde, peu douloureuse, indurée au toucher protégé. ƒƒ Adénopathie satellite unilatérale indolore. ƒƒ Diagnostic : tréponème à l’examen direct d’un prélèvement de l’ulcération au microscope à fond noir ; TPHA, FTA... Agranulocytose, leucémie aiguë (LA) ou atteinte néoplasique 1-3. Diagnostiquer une complication grave 1-3-1. Des angines streptococciques Syndromes post-streptococciques Rhumatisme articulaire aigu (RAA) ƒƒ Facteurs de risque : antécédents personnels de RAA, âge : 5-25 ans, facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires ou économiques, promiscuité, collectivités fermées), ou multiplication des épisodes d’angine à SGA, ou séjours en région d’endémie (Afrique, DOM TOM). ƒƒ Diagnostic : -- Preuve d’une infection streptococcique récente -- Présence de 2 critères majeurs, ou d’un critère majeur et de 2 critères mineurs : Critères majeurs Critères mineurs Cardite Polyarthrite Chorée de Sydenham érythème marginé Nodules sous-cutanés Arthralgies Fièvre Allongement espace PR à ECG Syndrome inflammatoire (VS, CRP) Antécédents de RAA Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique, érythème noueux, chorée de Sydenham Complications toxiniques Choc toxique streptococcique : possible, mais très rare au cours des angines. 1-3-2. Complications suppurées locales ou locorégionales Phlegmon périamygdalien ƒƒ Fièvre élevée, odynophagie majeure, otalgie, trismus. ƒƒ Tuméfaction du voile du palais avec œdème de la luette. Abcès rétropharyngé ƒƒ Fièvre, dysphagie douloureuse, dyspnée. Adénophleglmon ƒƒ Douleurs cervicales puis torticolis fébrile et altération de l’état général. Cellulites cervicales Rares. ƒƒ Extension de l’infection aux parties molles du cou. 1-3-3. Syndrome de Lemierre : syndrome angine-infarctus pulmonaire ƒƒ Thrombophlébite jugulaire septique compliquée d’embols pulmonaires. ƒƒ Complique l’angine de Vincent, parfois la MNI, surtout sous corticoïdes. Parfois inaugural. ƒƒ Associe angine et infarctus pulmonaire septique. Autres localisations viscérales possibles. 1-3-4. Risque de rupture de rate dans la MNI 2. Rhinopharyngite 2-1. Incubation : 48 à 72 heures. 2-2. signes cliniques 2-2-1. Fièvre ƒƒ Parfois élevée chez l’enfant.

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