Collège National des Enseignants
de Réanimation Médicale (CNERM)
ENSEIGNEMENT DU 2EME CYCLE
POLYCOPIE NATIONAL
Sommaire
Insuffisance respiratoire aiguë
Item 193 : Détresse respiratoire aiguë. Corps étranger des voies aériennes
supéri...
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Item 193 : Détresse respiratoire
aiguë de l’adulte. Corps étranger
des voies aériennes ...
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Table des matières
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III.3.1 Désobstruction bronchique.........................................................
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Dans l’insuffisance respiratoire chronique (IRC), les mécanismes de compensation mettan...
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● lorsqu’il existe une hyperinflation dynamique, ou phénomène de « trapping»,
l’augment...
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I.2.3 Effet espace mort
L’effet espace mort est lui réalisé, à l’inverse de l’effet shu...
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Figure 1: Mécanismes de l’altération des GDS au cours des IRA.
VA = ventilation alvéola...
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situés au-dessus), une anomalie des rapports ventilation-perfusion (points situés en
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La concentration en ions H + et le pH sont représentés en ordonnée, la PCO2 en abscisse...
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La figure 4 illustre les relations entre la CO2 et la PaO2. Il résulte de cette relatio...
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(Reproduit d’après Siggard-Andersen O et al. The oxygen status of arterial blood revise...
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Signes cliniques d’une IRA
Cyanose
Tachycardie
Troubles de la conscience, tardifs et gr...
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● le contexte social et familial.
II.3 BILAN PARACLINIQUE
Il comporte :
● un électrocar...
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(PAPO), un saut de pression supérieur à 5 mmHg ; postcapillaire, s’il existe une identi...
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● une maladie neurologique oriente vers une IRA d’origine neuromusculaire;
● un terrain...
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Clinique
Le diagnostic d’œdème de Quincke est en règle rapidement établi dès que l’on v...
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membres, la sphère ORL ou digestive. Les manifestations surviennent après un traumatism...
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II.4.4 Signes et syndromes d’accompagnement
Ils ont également une valeur d’orientation ...
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éviter toute manœuvre, y compris l’examen local, qui risquerait d’aggraver la situation...
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cardiorespiratoire et cérébrale d’urgence. Paris : Arnette, 1989 : 17-59.
Ouverture for...
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● mettre en place un monitorage du rythme cardiaque et de l’oxymétrie de pouls
(SpO2) (...
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● administrer un bronchodilatateur en aérosol s’il existe un bronchospasme.
● mettre en...
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la ventilation doit être contrôlée par la surveillance des mouvements thoraciques, à l’...
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3. La gazométrie
Instabilité de la PaCO2
pH inférieur à 7,20
PaO2 inférieure à 60 mmHg,...
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anomalie de l’utilisation cellulaire de l’oxygène.
L’objectif de l’oxygénothérapie est ...
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Arrêt
L’oxygénothérapie est arrêtée dès que la situation clinique le permet et après av...
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Figure 6 : Test à l’oxygène
III.3.3 Ventilation mécanique
Le véritable intérêt de la ve...
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conduite en milieu de réanimation et nécessite souvent la présence d’une infirmière ou ...
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CONCLUSION
L’IRA est l’une des urgences médicales les plus fréquentes. La gravité de la...
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IV ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
● Bengler C. : Oxygénothérapie. Collège national des enseignan...
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Item 86 : Infections broncho-
pulmonaires de l’adulte
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Table des matières
ENC :..................................................................
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● quel traitement antibiotique faut-il débuter ?
● est-il nécessaire de couvrir la poss...
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Figure 2 : Radiographie thoracique montrant des consolidations diffuses dans tout le po...
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Tableau I. Principaux facteurs de gravité des pneumonies communautaires
Âge > 65 ans
Co...
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Le calcul d’un score fondé sur la présence ou l’absence de ces signes de gravité et leu...
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Tableau II : Algorithme de calcul du score de Fine et al. permettant de déterminer le
r...
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• Urée ≥ 11 mmol/L + 20
• Natrémie < 130 mmol/L + 20
• Glycémie ≥ 14 mmol/L + 10
• Héma...
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Actuellement, environ 30 % des souches de pneumocoques responsables de pneumonie
chez l...
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de la cavité oropharyngée. Des critères de validité sont requis pour une interprétation...
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V QUEL TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE FAUT-IL DÉBUTER ?
Le traitement antibiotique d’une pneum...
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VII COMMENT ÉVALUER L'ÉVOLUTION SOUS TRAITEMENT ?
En cas d’échec clinique, un bilan cli...
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Item 226 : Asthme de l’enfant et
de l’adulte. Maladies et grands
syndromes
Collège Nati...
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Table des matières
ENC :..................................................................
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OBJECTIFS
ENC :
● Diagnostiquer un asthme de l’adulte.
● Identifier les situations d’ur...
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● des crises aiguës d’aggravation plus progressive ou évoluant par crises successives
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DEP (% de valeur
théorique)
> 80 % > 80 % 60 à 80 % < 60 %
Variation du
DEP(% base)
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● fréquence cardiaque > 120/min (> 140-150 chez les enfants de 1 à 6 ans) ;
● pouls par...
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Poly reanimation-medicale

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Published on: Mar 4, 2016
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Transcripts - Poly reanimation-medicale

  • 1. Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale (CNERM) ENSEIGNEMENT DU 2EME CYCLE POLYCOPIE NATIONAL
  • 2. Sommaire Insuffisance respiratoire aiguë Item 193 : Détresse respiratoire aiguë. Corps étranger des voies aériennes supérieures Item 198 : Dyspnée aiguë et chronique Item 211 : Œdème de Quincke et anaphylaxie Item 86 : Infections broncho-pulmonaires Item 226 : Asthme aigu Item 227 : Décompensations aiguës des broncho-pneumopathies chroniques obstructives Item 250 : Œdème aigu pulmonaire Item 276 : Epanchements pleuraux Insuffisance cardiocirculatoire Item 200 : Etats de choc Item 211 : Anaphylaxie Item 274 : Péricardite aiguë Item 104 : Choc septique Item 203 : Fièvre aiguë chez l'adulte Item 135 : Embolie pulmonaire Item 185 : Arrêt cardiocirculatoire
  • 3. - Support de Cours (Version PDF) - Item 193 : Détresse respiratoire aiguë de l’adulte. Corps étranger des voies aériennes supérieures Collège National des Enseigants de Réanimation Médicale Date de création du document 2010-2011 - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 4. - Support de Cours (Version PDF) - Table des matières ENC :......................................................................................................................................................3 SPECIFIQUE :......................................................................................................................................3 I Physiopathologie de l'insuffisance respiratoire aiguë...................................................................4 I.1 Atteinte de la fonction pompe ..................................................................................................4 I.2 Atteinte de la fonction d’échange pulmonaire........................................................................ 5 I.2.1 Effet shunt intrapulmonaire............................................................................................. 5 I.2.2 Trouble de la diffusion...................................................................................................... 6 I.2.3 Effet espace mort................................................................................................................6 I.2.4 Causes de l’hypoxémie et de l’hypercapnie.....................................................................6 I.3 Atteinte de la fonction de transport et analyse des gaz du sang............................................8 I.3.1 Équilibre acide-base...........................................................................................................8 I.3.2 Transport de l’oxygène......................................................................................................9 II Diagnostic, bilan et recherche d'une étiologie............................................................................12 II.1 Examen clinique..................................................................................................................... 12 II.2 Interrogatoire......................................................................................................................... 13 II.3 Bilan paraclinique..................................................................................................................13 II.4 Diagnostic étiologique............................................................................................................15 II.4.1 Contexte...........................................................................................................................15 II.4.2 Terrain.............................................................................................................................15 II.4.3 Type de la dyspnée......................................................................................................... 15 II.4.4 Signes et syndromes d’accompagnement .................................................................... 18 III Conduite à tenir devant une insuffisance respiratoire aiguë.................................................. 19 III.1 Gestes en urgence................................................................................................................. 19 III.2 Diagnostic de gravité............................................................................................................ 24 III.3 Traitement.............................................................................................................................25 - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 5. - Support de Cours (Version PDF) - III.3.1 Désobstruction bronchique..........................................................................................25 III.3.2 Oxygénothérapie...........................................................................................................25 III.3.3 Ventilation mécanique..................................................................................................28 IV Annexes.........................................................................................................................................31 OBJECTIFS ENC : ● Diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë de l’adulte. ● Diagnostiquer un corps étranger des voies aériennes supérieures. ● Diagnostiquer un oedème de Quincke. ● Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. SPECIFIQUE : ● Reconnaître une détresse respiratoire aiguë chez l’adulte. ● Connaître ses éléments cliniques et savoir planifier les examens complémentaires nécessaires au diagnostic étiologique d’une détresse respiratoire aiguë de l’adulte. ● Savoir prescrire et surveiller une oxygénothérapie chez l’adulte. ● Connaître les indications de la ventilation mécanique chez l’adulte. ● Réaliser une manoeuvre de Heimlich chez l’adulte. Définitions L’insuffisance respiratoire aiguë se définit comme l’impossibilité pour un malade de maintenir une hématose normale. Le trouble de l’hématose est caractérisé par une altération des gaz du sang (GDS) avec : ● une hypoxémie : la pression partielle du sang artériel en oxygène (PaO2) est inférieure à 80 mmHg et la saturation de l’hémoglobine en oxygène (SaO2 ) est inférieure à 95 % ; ● associée ou non à une hypercapnie : la pression partielle du sang artériel en gaz carbonique (PaCO2) est supérieure alors à 45 mmHg. Selon l’étiologie, l’hypercapnie peut être absente ou remplacée par une hypocapnie. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 6. - Support de Cours (Version PDF) - Dans l’insuffisance respiratoire chronique (IRC), les mécanismes de compensation mettant en jeu la réserve cardiorespiratoire permettent l’adaptation de l'organisme aux troubles de l’hématose : augmentation de la ventilation minute (Vmin), augmentation du travail ventilatoire (Work Of Breathing, ou WOB), augmentation du débit cardiaque (Qc). Ils sont suffisants pour assurer durablement une stabilité des GDS. Dans l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA), la réserve cardiorespiratoire est insuffisante. Des signes cliniques de détresse respiratoire aiguë apparaissent ainsi que des signes de défaillance cardiaque (cœur pulmonaire aigu) et des troubles neuropsychiques. Les gaz du sang s’altèrent, la PaO2 est inférieure à 60 mmHg et la saturation de l’hémoglobine inférieure à 90 %, l’hypercapnie, si elle existe, est instable et supérieure à 60 mmHg, le pH est inférieur à 7,30. I PHYSIOPATHOLOGIE DE L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË Une IRA peut résulter soit d’une atteinte de la fonction neuromusculaire pulmonaire (fonction pompe du poumon), soit d’une atteinte de la fonction d’échange pulmonaire, soit d’une atteinte de la fonction de transport, et parfois de plusieurs de ces mécanismes. I.1 ATTEINTE DE LA FONCTION POMPE Elle est parfois primitive et liée à une maladie neuromusculaire (polyradiculonévrites aiguës, myasthénie grave) et les intoxications aux psychotropes (benzodiazépines, barbituriques, etc.). Elle est souvent secondaire et consécutive à la fatigue des muscles respiratoires qu’engendre l’augmentation du WOB, à laquelle le malade ne peut faire face durablement. Le WOB du malade augmente : ● quand la demande ventilatoire est importante au cours de l’hyperthermie, de l’effort par exemple ; ● lorsque la compliance du système respiratoire (Crs) est diminuée, par exemple au cours des pneumonies, des œdèmes pulmonaires, des épanchements pleuraux, des pneumothorax sous pression ou lorsque l’abdomen est distendu (syndrome du compartiment abdominal); ● lorsque les résistances des voies aériennes (Raw) sont augmentées (bronchospasme, encombrement bronchique). L’augmentation Raw peut être inspiratoire et/ou expiratoire ; - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 7. - Support de Cours (Version PDF) - ● lorsqu’il existe une hyperinflation dynamique, ou phénomène de « trapping», l’augmentation du volume de fin d’expiration génère une pression intrathoracique positive résiduelle. Cette pression positive de fin d’expiration est appelée pression positive dynamique ou intrinsèque (Peep i). Le phénomène de trapping aplatit le diaphragme et le met dans une structure géométrique où sa force de contraction est diminuée. Les signes cliniques d’augmentation du WOB sont les signes de détresse respiratoire aiguë : tirage, dépression inspiratoire des espaces intercostaux inférieurs (signe de Hoover) et du creux sus-claviculaire, bascule thoracoabdominale (l’abdomen se déprime lors de l’inspiration). L’apparition d’une fatigue des muscles respiratoires se traduit par une tachypnée superficielle : augmentation de la fréquence respiratoire (fR) et diminution du volume courant (VT). L’augmentation de la fR altère l’efficacité de la fonction d’échange en augmentant le balayage des zones qui ne participent pas aux échanges gazeux (espace mort : voies aériennes supérieures et grosses bronches). L’hypoxémie et l’hypercapnie s’aggravent, une acidose parfois mixte, ventilatoire et métabolique, apparaît, qui a également des effets délétères sur la fonction diaphragmatique. I.2 ATTEINTE DE LA FONCTION D’ÉCHANGE PULMONAIRE L’atteinte de la fonction d’échange pulmonaire est principalement la conséquence d’une altération des rapports entre la ventilation alvéolaire et la perfusion pulmonaire (VA/Q), plus rarement d’un trouble de la diffusion. L’altération des rapports VA/Q réalise soit un effet shunt veinoartériel intrapulmonaire, soit au contraire un effet espace mort. I.2.1 Effet shunt intrapulmonaire Il résulte des zones dont la ventilation est faible ou absente par rapport à la perfusion. Dans ces zones, les rapports ventilation/perfusion (VA/Q) sont inférieurs à 1, parfois proches de 0. Les atélectasies, les pneumopathies, l’œdème pulmonaire sont les causes principales de l’effet shunt. Il est responsable d’une hypoxémie qui n’est pas, ou incomplètement, corrigible par l’administration d’oxygène. I.2.2 Trouble de la diffusion Il est réalisé chaque fois que la capacité de diffusion de l’oxygène à travers l’interstitium pulmonaire est altérée. Les causes principales des troubles de diffusion sont l’œdème interstitiel, les pneumonies infectieuses interstitielles, les fibroses et les carcinomatoses pulmonaires. Un trouble de la diffusion est habituellement responsable d’une hypoxémie sans hypercapnie, toujours corrigible par l’administration d’oxygène à haute concentration. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 8. - Support de Cours (Version PDF) - I.2.3 Effet espace mort L’effet espace mort est lui réalisé, à l’inverse de l’effet shunt, quand un certain nombre de zones sont normalement ventilées mais pas ou peu perfusées. Dans l’effet espace mort, les rapports VA/Q sont supérieurs à 1, parfois infinis. L’hypovolémie, l’insuffisance cardiaque, les troubles de la circulation pulmonaire, la tachypnée sont les causes principales de l’effet espace mort. L’effet espace mort est responsable d’une hypercapnie. Celle-ci peut être masquée par une hyperventilation réactionnelle à l’hypoxémie. I.2.4 Causes de l’hypoxémie et de l’hypercapnie La figure 1 rappelle les différents mécanismes qu’il faut envisager pour déterminer la cause d’une hypoxémie ou d’une hypercapnie. Cela est important car une thérapeutique judicieuse dépend du résultat de l’analyse de ce mécanisme. Il faut retenir que : ● l’hypoventilation alvéolaire homogène est responsable d’une hypoxémie et d’une hypercapnie proportionnelles, ce qui signifie que l’augmentation de la PaCO2 est égale à la diminution de la PaO2 . En l’absence d’administration d’oxygène la somme PaCO2 + PaO2 reste voisine de 140 mmHg. Le point représentatif de la relation entre la saturation de l’hémoglobine et la PaCO2 positionné sur le diagramme de Sadoul se trouve très précisément sur la courbe dite d’hypoventilation homogène (Fig. 2). Une hypoventilation homogène résultera par exemple d’une atteinte isolée de la fonction pompe lors d’une maladie neuromusculaire ou d’une intoxication aux psychotropes ; ● chez un malade dont la fonction d’échange du poumon est normale, une hypoventilation importante (< 3 L/min) est nécessaire pour que les gaz du sang soient altérés, en particulier pour que la PaCO2 augmente significativement ; ● l’hypoventilation alvéolaire inhomogène associant à des degrés divers l’effet shunt et l’effet espace mort est le mécanisme le plus fréquent de l’altération des GDS ; ● la diminution de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé (SvO2) est une cause fréquente d’aggravation de l’hypoxémie lorsqu’il existe des altérations des rapports VA/Q. Celle-ci s’observe quand il existe une diminution du débit cardiaque alors que la consommation d’oxygène (VO2 ) est constante, ou quand la VO2 augmente alors que le Qc est constant. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 9. - Support de Cours (Version PDF) - Figure 1: Mécanismes de l’altération des GDS au cours des IRA. VA = ventilation alvéolaire ; Q = débit sanguin ; SvO2 = saturation en O2 du sang veineux mêlé ; VO2 = consommation d’O2 ; VCO2 = production de gaz carbonique. Figure 2 : Diagramme de Sadoul (Reproduit d’après Saunier C. et Sadoul P. Mesure et évaluation de l’hypoxie artérielle. Poumon et Cœur 1960 ; 16 : 1065-107). Relation entre la saturation de l’hémoglobine (SO2) et lapression partielle en CO2 (PCO2). La courbe correspond à la relation entre ces deux paramètres lors d’une hypoventilation homogène sur un poumon sain (QR = 0,8). Tout écart par rapport à cette courbe suppose une hyperoxygénation thérapeutique (points - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 10. - Support de Cours (Version PDF) - situés au-dessus), une anomalie des rapports ventilation-perfusion (points situés en dessous) avec hyperventilation (points situés à droite). I.3 ATTEINTE DE LA FONCTION DE TRANSPORT ET ANALYSE DES GAZ DU SANG I.3.1 Équilibre acide-base Il est pratique de reporter les résultats des GDS sur le diagramme de Van Ypersele de Strihou (Figure 3). Il faut retenir que : ● dans les hypercapnies aiguës, le pH diminue de 0,05 et les bicarbonates augmentent de 1 mEq/L quand la PCO2 ● dans les hypercapnies chroniques, les bicarbonates augmentent de 3 à 5 mEq/L quand la PCO2 ● pour apprécier l’existence d’une acidose métabolique associée à une acidose hypercapnique aiguë, il est simple de calculer le pH respiratoire prévisible en se souvenant qu’une augmentation de 10 mmHg de PCO222 Figure 3 : Diagramme de Van Ypersele de Strihou (dessin de V. Rolland) Les points inclus dans une zone sont le reflet d’une anomalie simple aiguë de l’équilibre acido-basique, ou chronique et physiologiquement compensée. Les points situés hors des zones sortent des intervalles de confiance et témoignent de troubles associés. (Reproduit d’après Van Ypersele de Strihou C. et al. Carbon dioxide response curve for chronic hypercapnia in man. N Engl J Med 1966 ; 275 : 117-22). - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 11. - Support de Cours (Version PDF) - La concentration en ions H + et le pH sont représentés en ordonnée, la PCO2 en abscisse. Les obliques en pointillés correspondent à la concentration en bicarbonates HCO3 en mEq/L. Les différentes surfaces correspondent aux zones tampons du plasma in vivo (± 2 DS) : ● acidoses respiratoires aiguë (I) et chronique (II) ; ● acidoses métaboliques aiguë (III) et chronique (IV) ; ● alcaloses respiratoires aiguë (V) et chronique (VI) ; ● alcalose métabolique (VII). I.3.2 Transport de l’oxygène La courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine (HbO2) est de forme sigmoïde (Figure 4). Elle présente deux parties, l’une presque horizontale, l’autre presque verticale séparée par un point remarquable, le point SO2 90 %/PO2 60 mmHg. Au-delà de ce point, de fortes variations de PO2 s’accompagnent de faibles variations de SO2. En deçà de ce point, de faibles variations de PO2 s’accompagnent de fortes variations de SO2. Dans la partie horizontale de la courbe, la concentration en HbO2 est élevée. HbO2 est un acide plus fort que Hb réduite, et est donc moins capable de fixer les ions H +. Cela favorise la dissociation des composés carbaminés et augmente la PCO2. Cet effet de facilitation de la libération de CO2 par l’Hb quand HbO2 augmente a été décrit par Haldane. L’effet Haldane rend compte en partie de l’augmentation de la PCO2 sous oxygénothérapie. Dans la partie verticale de la courbe, la dissociation forte de HbO2 aux PO2 basses facilite l’oxygénation tissulaire. L’Hb réduite augmente et fixe plus d’ions H +, ce qui favorise la diffusion du CO2 des cellules vers le sang. En retour, l’augmentation de la PaCO2 diminue encore l’affinité de l’Hb pour l’O2. Cet effet a été décrit par Bohr. L’hyperthermie, l’augmentation de la concentration en ions H +, l’augmentation de la PCO2, l’augmentation du 2,3-diphosphoglycérate érythrocytaire déplacent la courbe d’affinité vers la droite et diminuent l’affinité. À l’inverse, l’hypothermie, l’alcalose, l’hypocapnie déplacent la courbe vers la gauche et augmentent l’affinité. Si l’affinité augmente, la quantité d’O2 transportée, pour une même PaO2, augmente mais la libération d’O2 diminue au niveau tissulaire. La concentration en oxygène (CO2) est calculée par la formule : Concentration artérielle : CaO2 (vol/100 mL) = (SaO2 x 1,34 x Hb) + (PaO2 x 0,003), où 1,34 est le coefficient d’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène et 0,003 le coefficient de solubilité de l’oxygène dans le plasma. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 12. - Support de Cours (Version PDF) - La figure 4 illustre les relations entre la CO2 et la PaO2. Il résulte de cette relation que : ● l’oxygène dissous représente une très petite quantité d’oxygène comparé à l’oxygène combiné ; ● une SaO2 au moins égale à 90 % (PaO2 60 mmHg) garantit une CaO2 correcte. C’est donc un objectif thérapeutique important de l’oxygénothérapie. Le transport de l’oxygène (TO2 ) est calculé par la formule : Transport artériel de l’oxygène : TaO2 = CaO2 x IC ; n = 660 mL · min–1 · m–2 où IC = index cardiaque. Figure 4 A : Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine La courbe, de forme sigmoïde, présente deux points remarquables, le point SO2 90 %/ PO2 60 mmHg et le point SO2 50 %/PO2 50 mmHg (P50). La courbe normale correspond à pH = 7,40, PCO2 = 40 mmHg et t = 37 °C. La diminution du pH déplace la courbe vers la droite (effet Bohr). Figure 4 B : Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 13. - Support de Cours (Version PDF) - (Reproduit d’après Siggard-Andersen O et al. The oxygen status of arterial blood revised : relevent oxygen parameters for monitoring the arterial oxygen availability. Scand J Clin Lab Invest 1990 ; 50 (203) : 17-28.) Evolution de la concentration en O2 de l’hémoglobine (CO2) en fonction de la pressionpartielle d’oxygène (PO2) pour pH = 7,40, PCO2 = 40 mmHg et t = 37 °C. La concentration de l’hémoglobine totale est de 15 g/100 mL. Le point « a » est représentatif du sang artériel. La différence des concentrations c (a – v) O2 est de 5 vol/100 mL. II DIAGNOSTIC, BILAN ET RECHERCHE D'UNE ÉTIOLOGIE II.1 EXAMEN CLINIQUE Lors de l’examen clinique, il est essentiel de regarder respirer le malade. Il faut qualifier le type de dyspnée, rechercher l’existence d’un tirage, chiffrer la tachypnée, rechercher une déformation ou une asymétrie d’ampliation de la cage thoracique, une bascule thoracoabdominale, apprécier la qualité de la sangle abdominale, l’existence d’une diastasis des muscles grands droits, d’une hernie à la toux. L’examen clinique met en évidence des signes qui peuvent être rattachés à l’hypoxémie, à l’hypercapnie, à la cause de l’insuffisance respiratoire aiguë ou au retentissement viscéral. Les types de dyspnée Orthopnée : apparaît ou s’aggrave en position couchée. Origine cardiaque (insuffisance ventriculaire gauche) Polypnée : augmentation de la ventilation minute Hypopnée : diminution de la ventilation minute Tachypnée : augmentation de la fréquence respiratoire > 25 c/min Bradypnée : diminution de la fréquence respiratoire < 15 c/min Dyspnée de Cheyne-Stockes : rythme périodique et alternance de respirations profondes et d’apnée. Origine métabolique ou centrale Dyspnée de Kussmaul : rythme lent, ample avec égalisation des deux temps. Origine métabolique (acidose) La dyspnée est un symptôme consécutif à la perception consciente d’une gêne respiratoire. La dyspnée peut être à dominante inspiratoire : elle évoque une origine haute, ou expiratoire : elle évoque une origine bronchique. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 14. - Support de Cours (Version PDF) - Signes cliniques d’une IRA Cyanose Tachycardie Troubles de la conscience, tardifs et graves Troubles de la conscience précoces, flapping Hypertension Hypercrinie (sueurs, hypersialorrhée, encombrement) Tachypnée = 35/min Tirage Dépression inspiratoire des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux Encombrement, bronchospasme Cœur pulmonaire aigu Foie cardiaque aigu Dilatation gastro-intestinale aiguë Insuffisance rénale secondaire Infectieuse Cardiovasculaire Mécanique II.2 INTERROGATOIRE L’interrogatoire du malade si possible ou de sa famille précise les circonstances de survenue de l’IRA et la notion d’un handicap respiratoire antérieur : ● le début brutal ou rapidement ou lentement progressif ; ● l’existence d’épisodes antérieurs identiques ; ● la notion et l’importance d’un handicap respiratoire chronique. Cela peut être aidé par l’existence d’un bilan fonctionnel respiratoire antérieur ou par des questions simples concernant l’activité physique encore possible avant l’IRA (montée d’un escalier, etc.) ; ● la profession antérieure ou actuelle (maladie professionnelle) ; ● les traitements médicamenteux suivis ; ● l’hygiène de vie (arrêt du tabac, de l’alcool) ; ● les tares associées (diabète, coronarite, insuffisance ventriculaire gauche) ; - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 15. - Support de Cours (Version PDF) - ● le contexte social et familial. II.3 BILAN PARACLINIQUE Il comporte : ● un électrocardiogramme (recherche de signes d’hypertrophie auriculaire et ventriculaire droite) ; ● une radiographie du thorax un cliché d’abdomen sans préparation (recherche d’une dilatation gastrique) ; ● une échocardiographie qui permet d’apprécier la contractilité myocardique et l’importance de la dilatation et/ou de l’hypertrophie ventriculaire droite et de l’hypertension artérielle pulmonaire. Non invasive, elle est réalisée d’une façon plus systématique que le bilan hémodynamique par cathétérisme flotté. Par voie transthoracique, elle n’est pas toujours conclusive chez le malade très emphysémateux et la voie transœsophagienne peut s’avérer nécessaire ; ● une numération sanguine, un groupe, un bilan biologique comprenant ionogramme sanguin et urinaire, urée, créatinine, glycémie, protidémie, phosphorémie, calcémie ; ● un bilan hépatique et de coagulation : ASAT, ALAT, TP et TCA. Ce bilan est destiné à apprécier l’existence d’une insuffisance rénale et d’un foie cardiaque aigu ; ce dernier est responsable de douleurs de l’hypochondre droit qui peuvent égarer le diagnostic et en imposer pour un syndrome chirurgical ; ce gros foie douloureux, variable, s’accompagne d’une augmentation parfois très importante des ASAT (> 2 000 UI) et moindre des ALAT, et d’une diminution du TP. L’hypoprothrombinémie peut être majeure, contreindiquant temporairement le recours au traitement anticoagulant ; ● des gaz du sang artériel, dont les résultats sont reportés sur les diagrammes de Sadoul et de Van Ypersele de Strihou. Ce dernier montre une acidose respiratoire chronique compensée ou, plus souvent, une acidose respiratoire aiguë décompensée, parfois associée à une acidose métabolique aiguë, ce qui est un élément de gravité. Dans ce cas, le lactate doit être dosé ; ● des prélèvements trachéaux pour analyse bactériologique (ECBT) et éventuellement des hémocultures en cas de pneumonie. Le cathétérisme flotté est rarement pratiqué lors de l’admission. Il montrerait une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) avec pression artérielle pulmonaire (PAP) systolique supérieure à 30 mmHg. Cette pression artérielle pulmonaire est de type précapillaire ou postcapillaire : précapillaire, si la pression capillaire est normale et s’il existe entre la pression artérielle diastolique et la pression artérielle pulmonaire occluse - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 16. - Support de Cours (Version PDF) - (PAPO), un saut de pression supérieur à 5 mmHg ; postcapillaire, s’il existe une identité de valeur entre PAP diastolique et PAPO. Le débit cardiaque est habituellement élevé. Un Qc normal ou bas en cours de décompensation aiguë est de mauvais pronostic. La compensation de l’hypoxémie nécessite en effet l’augmentation de Qc pour assurer un transport en O2 correct. Un Qc diminué oriente vers une hypovolémie ou une atteinte cardiogénique, cause ou complication de l’insuffisance respiratoire aiguë. Il doit indiquer un test de remplissage vasculaire ou le recours aux drogues inotropes. La lecture de l’enregistrement du cathétérisme flotté est difficile et son interprétation délicate ; en effet, les variations respiratoires de la courbe de pression sont importantes chez le malade dyspnéique ou en ventilation mécanique et il faut mesurer les pressions en fin d’expiration. Cet examen est donc réservé au service de réanimation et quand le doute doit être levé sur l’existence ou non d’un œdème pulmonaire cardiogénique. II.4 DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE Les causes d’IRA sont nombreuses et il est fastidieux d’en dresser une liste exhaustive. Le contexte, le terrain, les signes, symptômes et syndromes d’accompagnement, le mode de survenue et le cliché de thorax peuvent orienter l’enquête étiologique. II.4.1 Contexte Le contexte rend parfois évidente l’étiologie : ● traumatique, il oriente vers un volet thoracique, un hémothorax, un pneumothorax, une contusion pulmonaire ● toxique et en atmosphère confinée, il oriente vers une inhalation de fumée, de vapeurs toxiques ou brûlantes ● immersion : noyade ● tentative de suicide ou toxicomanie : dépression respiratoire liée à l’ingestion ou l’injection d’un toxique psychotrope II.4.2 Terrain Le terrain suggère une étiologie : ● une IRC antérieure oriente vers une décompensation aiguë, dont la cause doit elle- même être recherchée ; ● un terrain asthmatique oriente vers un asthme aigu grave ; ● une insuffisance cardiaque, une insuffisance coronarienne, une hypertension orientent vers un œdème pulmonaire aigu ; - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 17. - Support de Cours (Version PDF) - ● une maladie neurologique oriente vers une IRA d’origine neuromusculaire; ● un terrain à risque thrombotique oriente vers une embolie pulmonaire. II.4.3 Type de la dyspnée Le type de la dyspnée est parfois évocateur : ● un stridor (bruit inspiratoire aigu, strident) ou un cornage (bruit inspiratoire grave, rauque) avec dyspnée inspiratoire, dysphonie, dysphagie, hypersialorrhée, évoquent une origine haute (épiglottite, corps étranger, laryngite sous-glottique, tumeur du larynx, goitre compressif) ( EN SAVOIR PLUS :«Œdème de Quincke» ● une orthopnée suggère une origine cardiaque, une dyspnée de Cheyne-Stokes ou de type Kussmaul, une origine métabolique ou neurologique ; ● une bradypnée expiratoire évoque un bronchospasme. EN SAVOIR PLUS : Œdème de Quincke L’œdème de Quincke est une manifestation grave de l’hypersensibilité immédiate de type I. L’expression clinique de ce type d’hypersensibilité est très variable, allant de l’urticaire plus ou moins généralisée au choc anaphylactique avec hypotension, en passant par l’œdème de Quincke. La survenue de ces manifestations suppose deux périodes. La première est la sensibilisation par un antigène. Un premier contact entre l’allergène/antigène et l’organisme (les macrophages) stimule les lymphocytes B et T. Le résultat de cette stimulation est l’apparition de plasmocytes, qui produisent des immunoglobulines E (IgE) spécifiques de l’allergène. Les IgE spécifiques se fixent sur des basophiles et des mastocytes. Si l’organisme rencontre une deuxième fois l’allergène, celui-ci se fixe directement sur les IgE des basophiles, qui libèrent des médiateurs biologiquement très actifs responsables des manifestations cliniques de l’allergie. Le médiateur le plus connu est l’histamine. Le caractère ubiquitaire des cellules activées explique le polymorphisme des manifestations cliniques observées : bronchoconstriction, perméabilité des capillaires. Diagnostic positif L’œdème de Quincke est une forme d’urticaire particulière par sa profondeur. Il atteint le tissu souscutané au niveau de la face et du larynx, ce qui en fait toute la gravité. L’œdème de Quincke peut être isolé, associé à une crise d’urticaire, ou survenir de façon alternée avec des crises d’urticaire. L’œdème de Quincke et l’urticaire partagent les mêmes causes. Il est habituel de rapprocher des œdèmes de Quincke les dyspnées laryngées secondaires à des piqûres d’hyménoptères de la face, du cou, ou de l’oropharynx. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 18. - Support de Cours (Version PDF) - Clinique Le diagnostic d’œdème de Quincke est en règle rapidement établi dès que l’on voit et entend le malade. L’œdème se manifeste par un œdème assez ferme, rose ou rouge pâle, de la face, en particulier des paupières et des lèvres. Cet œdème douloureux s’accompagne d’une sensation de chaleur, de tension sous-cutanée ; il n’est pas prurigineux. L’œdème n’a pas de limites précises. Il peut siéger aussi en n’importe quel point du corps : les régions génitales ou palmo-plantaires. Des manifestations viscérales (douleurs épigastriques ou abdominales, diarrhées) peuvent s’y associer. L’apparition de picotements pharyngés, d’une modification de la voix, d’une gêne inspiratoire traduit l’atteinte pharyngolaryngée et le risque imminent d’asphyxie. La dyspnée laryngée fait toute la gravité de la maladie, elle se manifeste par une bradypnée inspiratoire, avec un temps inspiratoire allongé, supérieur à l’expiration. La dyspnée s’accompagne d’un tirage inspiratoire sus-claviculaire et sus-sternal. Un bruit de cornage caractéristique est fréquemment associé. Oedème de Quincke Oedème de Quincke Examens complémentaires Le diagnostic d’œdème de Quincke est un diagnostic essentiellement clinique qui nécessite une prise en charge médicale immédiate et énergique qui ne doit pas être retardée par la réalisation d’éventuels examens complémentaires. Les examens complémentaires à la recherche de l’allergène responsable ne seront réalisés qu’à distance de la crise. Les tests exposent à la récidive de l’œdème de Quincke. C’est pourquoi leur indication sera pesée avec soin, et les tests réalisés en milieu hospitalier avec une réanimation à proximité. Diagnostic différentiel Un œdème laryngé fatal peut aussi être dû à une maladie rare : l’œdème angioneurotique par déficit héréditaire ou acquis en inhibiteur de la fraction C1 du complément. C’est un œdème récidivant sous-cutané ou sous-muqueux qui, chez un même malade, apparaît souvent aux mêmes endroits : les - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 19. - Support de Cours (Version PDF) - membres, la sphère ORL ou digestive. Les manifestations surviennent après un traumatisme physique ou psychique même minime. Ils ne cèdent pas aux corticoïdes ou aux antihistaminiques. Le traitement des formes héréditaires repose sur le danazol et l’acide tranexamique. Le diagnostic est établi par le dosage de l’inhibiteur de la fraction C1 du complément. Très rarement, l’œdème angioneurotique peut être acquis et associé à un syndrome lymphoprolifératif ou à l’existence d’autoanticorps anti-inhibiteurs de la fraction C1 du complément. Les autres causes de dyspnées laryngées sont en général éliminées sans grande difficulté par l’anamnèse et l’aspect du visage. Ce sont les tumeurs, les paralysies, les sténoses cicatricielles (post-intubation),les corps étrangers, les épiglottites aiguës, les œdèmes traumatiques ou secondaires à l’inhalation ou à l’ingestion de substances caustiques. Diagnostic étiologique L’œdème de Quincke est un symptôme, et la recherche de ses nombreuses étiologies peut être difficile. Les substances suivantes peuvent être responsables de manifestations graves de l’hypersensibilité immédiate : – les agents de l’anesthésie générale et certains curares ; – les piqûres d’hyménoptères (abeille, guêpe, frelon) ; – les antalgiques : aspirine, amidopyrine, dérivés morphiniques ; – les produits de contraste iodés injectables ; – les antibiotiques, notamment les pénicillines ; – autres substances : le latex, des aliments (poissons, fruits de mer, œufs, lait, charcuterie, céleri, etc.), des solutés de remplissage, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, etc. Cependant, l’allergène responsable reste souvent non identifié. Principes du traitement La prise en charge initiale de l’œdème de Quincke doit être d’emblée immédiate et énergique. Le traitement associe sur place des corticoïdes et des antihistaminiques, ainsi que volontiers de l`adrénaline si l’atteinte cutanée est jugée menaçante ou/et en cas de choc. Le traitement sera idéalement administré par les voies parentérales. Un transport médicalisé par le SAMU doit ensuite être organisé vers un service de réanimation pour une durée d’hospitalisation de 24 à 48 heures, même en cas d’amélioration franche car une réaggravation reste toujours possible. Une ventilation et une intubation peuvent être nécessaires dans les états asphyxiques. La prise en charge secondaire comporte une consultation d’allergologie pour un bilan étiologique précis (tests cutanés, tests in vitro, éventuellement tests de provocation), une éducation pour éviter et traiter les récidives : trousse d’urgence avec kit d’auto-injection d’adrénaline et apprentissage de son utilisation correcte, prémédication dans les cas de réexposition programmée aux produits de contraste, éviction alimentaire. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 20. - Support de Cours (Version PDF) - II.4.4 Signes et syndromes d’accompagnement Ils ont également une valeur d’orientation : ● un syndrome septique oriente vers une pneumopathie ; ● un syndrome douloureux thoracique et un point de côté orientent vers un pneumothorax, un épanchement pleural abondant ; ● une phlébite suggère une embolie pulmonaire ; ● le contraste entre l’importance des signes fonctionnels de l’IRA et le peu d’altération du cliché de thorax fait rechercher en présence d’une hypoxémie sans hypercapnie une thrombose pulmonaire, et en présence d’une hypoxémie avec hypercapnie proportionnelle, une atteinte neuromusculaire, parfois de diagnostic difficile. Si le diagnostic étiologique précis ne peut être fait rapidement, il est souvent suffisant pour la prise en charge initiale de déterminer le mécanisme principal de l’altération des gaz du sang. III CONDUITE À TENIR DEVANT UNE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË Dans l’ordre il faut : ● pratiquer les gestes en urgence que réclame l’état clinique ; ● apprécier la gravité ; ● proposer un traitement. III.1 GESTES EN URGENCE Les gestes d’urgence suivants sont nécessaires : ● laisser le malade dans la position qu’il adopte spontanément, en règle semi-assise ; ● vérifier la liberté des voies aériennes supérieures : corps étranger, obstacle laryngé ( EN SAVOIR PLUS : Manœuvres de désobstruction des voies aériennes hautes EN SAVOIR PLUS : Manœuvres de désobstruction des voies aériennes hautes Les insuffisances respiratoires aiguës d’origine haute, laryngotrachéale, peuvent imposer un geste immédiat de tentative de désobstruction ou de sauvetage si l’obstacle est total, et en présence de signes d’épuisement musculaire respiratoire (tachypnée) ou d’hypoxémie (cyanose) faisant craindre un arrêt circulatoire hypoxique. Ces gestes sont dangereux et de réalisation difficile et il n’est pas documenté si l’une de ces techniques est supérieure aux autres. Si l’obstacle reste partiel, il faut - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 21. - Support de Cours (Version PDF) - éviter toute manœuvre, y compris l’examen local, qui risquerait d’aggraver la situation. Il faut tenter de calmer le malade, mettre en place une oxygénothérapie, et un aérosol humidificateur, administrer un corticoïde par voie inhalée, injecter un corticoïde d’action rapide par voie IVD ou IM (méthylprednisolone : 1-2 mg/kg) et hospitaliser d’urgence le malade. Ouverture forcée de la bouche et nettoyage au doigt L’ouverture forcée s’effectue à l’aide du pouce et de l’index, introduits au coin de la bouche. L’index prend appui sur le maxillaire supérieur, et le pouce, croisé au-dessus de l’index, appuie sur le maxillaire supérieur en forçant l’ouverture. De l’autre main, on tente au doigt (ou mieux à la pince) d’extraire le corps étranger. Claque dorsale Le sujet étant couché sur le ventre, on surélève son bassin d’un bras glissé sous l’abdomen, de façon à incliner le tronc à environ 45° ; de la paume de l’autre main, on administre dans le dos, entre les omoplates, une série de claques vigoureuses. L’enfant peut être suspendu par les pieds et la force des claques doit être dosée. Manœuvre de Heimlich Le sujet est en position assise ou debout. Positionné derrière lui, on enlace la partie haute de l’abdomen. On place les deux mains sous l’appendice xiphoïde, l’une poing fermé, paume vers le bas et l’autre couvrant le poing. En profitant d’une tentative d’expiration du malade, on comprime fortement l’abdomen en orientant la poussée de bas en haut. On répète au besoin l’opération. Cette manœuvre n’est raisonnablement praticable que chez l’adulte conscient, le petit adulte ou l’enfant. Une variante peut être effectuée chez le malade inconscient allongé sur le sol en décubitus dorsal. Les mains sont positionnées comme pour un massage cardiaque mais au niveau de l’épigastre. L’appui se fait vers l’arrière et le haut. Intubation Elle est toujours très difficile dans ces circonstances et, en l’absence d’expérience, il vaut mieux se contenter d’une oxygénothérapie à fort débit et d’une ventilation au masque et ballon d’Ambu. Trachéotomie Elle n’est raisonnablement praticable qu’en milieu hospitalier ; si l’urgence l’impose, on peut, dans le cadre des équipes de secours entraînées, introduire dans la trachée un cathéter de gros calibre à travers la membrane cricothyroïdienne, raccorder ce cathéter à une seringue de 20 mL sans son piston, introduire une sonde d’intubation dans la seringue, et gonfler le ballonnet. Cette technique permet une oxygénation et une ventilation temporaire de sauvetage. Pour en savoir plus : Le contrôle des voies aériennes. In : Safar P, Bircher N, eds. La réanimation - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 22. - Support de Cours (Version PDF) - cardiorespiratoire et cérébrale d’urgence. Paris : Arnette, 1989 : 17-59. Ouverture forcée de la bouche et nettoyage au doigt (Source : http://www.protectioncivile.org) Claque dorsale (Source : http://www.protectioncivile.org) Manœuvre de Heimlich (Source : http://www.protectioncivile.org) - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 23. - Support de Cours (Version PDF) - ● mettre en place un monitorage du rythme cardiaque et de l’oxymétrie de pouls (SpO2) ( EN SAVOIR PLUS : Oxymétrie de pouls EN SAVOIR PLUS : Procédure : Oxymétrie de pouls L’oxymétrie de pouls (SpO 2 ) permet un monitorage simple, fiable, continu mais indirect de la SaO2. C’est une méthode de surveillance irremplaçable des états de détresse respiratoire et de l’oxygénothérapie. Elle est indiquée chez tous les malades. La mesure, non invasive, transcutanée s’effectue avec un capteur positionné au niveau d’un doigt, mais elle est aussi possible sur un orteil ou le lobe de l’oreille. Elle utilise une méthode spectrophotométrique techniquement difficile du fait de la nécessité de séparer l’absorption de la lumière due au sang artérialisé de l’absorption due aux tissus mous, au sang veineux et au sang capillaire. Le principe de la mesure de la SpO2 est de considérer que l’absorption due aux tissus mous et au sang veineux est stable et que celle due au sang artérialisé est variable avec l’onde pulsatile. L’utilisation de diodes émettrices de lumière dans des longueurs d’onde de 650 nm et 850 nm rend la mesure suffisamment précise pour une utilisation en monitorage à la condition que l’onde pulsatile soit correctement identifiable. Pour des SaO2 supérieures ou égales à 90 %, la précision de la mesure (évaluée par le coefficient de variation : déviation standard/moyenne) est de l’ordre de ± 1 %, avec un biais (différence constante et systématique de mesure en mesure) inférieur à 2 %. La mesure est moins bonne quand la SaO2 est inférieure à cette valeur. Un biais de 4 % est observé entre 90 et 75 % de SaO2 et peut atteindre 15 % pour des SaO2 inférieures à 50 %. Pour des valeurs supérieures ou égales à 90 %, la SpO2 n’est pas un monitorage indirect de la PaO2 : une SpO2 de 95 % peut correspondre à des PaO2 comprises entre 60 et 120 mmHg, du fait de la forme particulière de la courbe de dissociation. En revanche, pour des SpO2 inférieures à 90 %, même si la précision de la mesure diminue, la relation entre les variations de PO2 et de SO2 est bonne. ● apprécier la nécessité d’une intubation immédiate (tableau I Tableau I. Indications de l’intubation trachéale immédiate et de la ventilation mécanique invasive (un seul critère présent suffit) Trouble sévère de la conscience (score de Glasgow < 11) Apnée et troubles du rythme ventilatoire Signes d’épuisement musculaire respiratoire : – tachypnée > 35/min – tirage +++ et ventilation paradoxale abdominale – hypopnée État de choc associé ou venant compliquer l’IRA Troubles du rythme cardiaque mal supportés - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 24. - Support de Cours (Version PDF) - ● administrer un bronchodilatateur en aérosol s’il existe un bronchospasme. ● mettre en place une voie veineuse, parfois un cathéter veineux central pour mesurer la pression veineuse centrale ; ● mettre en place une sonde gastrique en raison de la fréquence des dilatations gastriques aiguës ; ● mettre en place une sonde urinaire si la surveillance de la diurèse est indispensable (défaillance cardiaque ou état de choc associé). Le matériel nécessaire à la ventilation mécanique : masque, sonde d’intubation, ventilateur, doit être préparé et le contact avec un réanimateur pris pour décider de la conduite à tenir ultérieure. Ces gestes sont pratiqués dès l’IRA reconnue et aussitôt que cela est possible : à domicile, dans ambulance du SAMU, à l’urgence lors de l’admission ( EN SAVOIR PLUS ). EN SAVOIR PLUS : Procédure : Ventilation manuelle au masque Un ventilateur manuel, type Ambu, est composé d’un ballon « autoremplisseur » semi-rigide, d’une valve bidirectionnelle évitant la réinspiration du gaz insufflé, et d’un masque facial étanche (Fig. 1.5). Le gaz insufflé est enrichi en oxygène par le raccord du ballon à une source dont le débit ne doit pas être excessif (10 L/min d’O2) pour ne pas rendre la vidange du ballon difficile. La réalisation d’une ventilation manuelle est une technique élémentaire de survie, qui doit être connue de tous pour être pratiquée lors des arrêts cardiaques ou respiratoires. La ventilation par un masque est moins efficace que celle délivrée par une sonde d’intubation ou un bouche à bouche. Néanmoins, elle peut être momentanément suffisante si quelques règles simples sont respectées. La mise en œuvre de la ventilation manuelle dépend du nombre d’opérateurs. Un seul opérateur aura des difficultés à accomplir correctement les trois actions que l’on doit réunir pour optimiser la ventilation manuelle : l’ouverture des voies aériennes, l’application du masque, et l’insufflation. L’ouverture des voies aériennes est obtenue d’abord en libérant la cavité buccale et les voies aériennes de tous les corps étrangers, ensuite en induisant une légère hyperextension de la tête tout en soulevant le menton avec deux à trois doigts. En cas de doute sur l’intégrité du rachis cervical, le maxillaire inférieur est simplement subluxé prudemment. Le masque doit être apposé d’une façon étanche, couvrant la bouche, le nez, étroitement plaqué sur les joues. Chaque insufflation, d’environ 800 à 1 200 mL (10 à 15 mL · kg-1 chez l’adulte), est effectuée lentement en 1,5 à 2 secondes. L’insufflation suivante n’est exécutée qu’après la fin complète de l’expiration (3 à 4 secondes). Une ventilation plus rapide risque grandement d’induire des fuites par les bords du masque et/ou une surpression pharyngée avec l’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage et ainsi d’entraîner une insufflation gastrique. La fréquence de la ventilation est de 10 à 12 cycles par minute. Dans les arrêts cardiaques, les compressions thoraciques externes doivent être interrompues pendant l’insufflation. L’alternance de compressions thoraciques et d’insufflations peut être de 5 compressions pour 1 insufflation ou de 15 compressions pour 2 insufflations. L’efficacité de - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 25. - Support de Cours (Version PDF) - la ventilation doit être contrôlée par la surveillance des mouvements thoraciques, à l’insufflation et à l’expiration. À la fin de l’insufflation, le ballon doit être relâché soudainement. La réalisation de la ventilation manuelle est facilitée par la présence de plusieurs opérateurs, l’un tenant le masque, un deuxième pressant le ballon, et éventuellement un troisième exerçant une pression cricoïdienne (manœuvre de Sellick) pour comprimer l’œsophage. Quand l’opérateur est seul, dans un premier temps la main droite (ou gauche si l’opérateur est gaucher) place le masque sur le visage, les derniers doigts de la main gauche soulèvent la mandibule pour ouvrir les voies aériennes. Dans un deuxième temps, le pouce et l’index de la main gauche se saisissent du masque, qu’ils appliquent fermement sur le visage. Dans un troisième temps, la main droite comprime le ballon. Figure 5 : Ventilation manuelle au masque (dessin de V. Rolland) III.2 DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ C’est un élément important dont découle l’indication du transfert dans un centre de réanimation. Cette gravité peut être liée au terrain, à la cause de la décompensation, à l’état clinique du malade, à l’importance du retentissement viscéral ou à l’importance des désordres de l’hématose. Les éléments cliniques l’emportent toujours sur les résultats biologiques (tableau II). Tableau II. Critères de gravité d’une IRA (l’existence d’un seul de ces signes de gravité conduit à demander l’hospitalisation en milieu de réanimation) 1. Le terrain Insuffisance respiratoire chronique et oxygénothérapie à domicile Insuffisance cardiaque antérieure Tare (éthylisme, diabète, immunodépression, etc.) 2. La clinique Troubles de la conscience et flapping tremor État de choc Retentissement viscéral majeur (oligurie, foie cardiaque aigu, dilatation gastro-intestinale aiguë) - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 26. - Support de Cours (Version PDF) - 3. La gazométrie Instabilité de la PaCO2 pH inférieur à 7,20 PaO2 inférieure à 60 mmHg, malgré l’administration d’oxygène à fort débit III.3 TRAITEMENT Le traitement est médical, avec ou non recours à la ventilation mécanique. Sur le plan médical, le traitement est d’abord celui de la cause de l’IRA : antibiothérapie adaptée à une pneumonie communautaire, drainage d’un pneumothorax, traitement d’une embolie pulmonaire, traitement d’un bronchospasme, etc. En dehors du traitement étiologique, le traitement symptomatique comprend une désobstruction bronchique, la poursuite de l’oxygénothérapie, la correction des troubles hydroélectrolytiques, la correction des troubles cardiovasculaires et les anticoagulants. III.3.1 Désobstruction bronchique La désobstruction bronchique fait appel aux bronchodilatateurs, éventuellement à la corticothérapie, aux fluidifiants bronchiques. C’est un préalable à l’efficacité de l’oxygénothérapie. III.3.2 Oxygénothérapie La règle de prescription est que l’oxygénothérapie est indiquée dans toutes les IRA dès lors que la SpO2 (ou la SaO2) est inférieure à 90 % (PaO2 inférieure à 60 mmHg) et le débit d’oxygène administré en continu doit être juste suffisant pour ramener cette valeur au- dessus de 92 %. Le risque d’aggravation d’une éventuelle hypercapnie n’est jamais une contreindication à l’oxygénothérapie et ne modifie pas la règle de prescription. La correction de l’hypoxie est un objectif prioritaire. La correction de l’hypercapnie n’est jamais une urgence. Les modalités précises de l’oxygénothérapie sont définies dans EN SAVOIR PLUS : Procédure : Oxygénothérapie dans l’IRA. L’oxygène est un médicament qui obéit à des règles de prescriptions. L’oxygénothérapie consiste à enrichir en oxygène le mélange inhalé, de 21 % (air ambiant) jusqu’à 100 % (oxygène pur). Indications L’oxygénothérapie est indiquée dans toutes les anomalies du transport ou de l’utilisation de l’oxygène : insuffisance respiratoire aiguë, état de choc, anémie aiguë, anomalie de l’hémoglobine, - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 27. - Support de Cours (Version PDF) - anomalie de l’utilisation cellulaire de l’oxygène. L’objectif de l’oxygénothérapie est de corriger l’hypoxémie artérielle pour in fine assurer une oxygénation tissulaire correcte. Elle est formellement indiquée chez tout malade ventilant à l’air ambiant et dont la SaO2 est inférieure à 90 % et la PaO2 inférieure à 60 mmHg. Contre-indications Il n’y a pas de contre-indication à l’oxygénothérapie. L’hypercapnie, quand elle s’aggrave sous oxygénothérapie, ne rend nécessaire qu’une surveillance et une conduite à tenir particulière, notamment lors de la décompensation aiguë des bronchopneumopathies chroniques. Méthodes d’administration L’oxygène est prescrit toujours en continu, par l’intermédiaire de lunettes, d’une sonde nasale, d’un masque, d’une technique de ventilation mécanique. Sauf en ventilation mécanique, la concentration en oxygène administrée (FiO2) n’est pas strictement contrôlée et dépend du débit et de la ventilation minute du malade, le degré d’humidification est très faible. Lunettes Confortables, elles ne permettent pas des FiO2 élevées du fait de la ventilation par la bouche. Elles assèchent les fosses nasales. Elles sont réservées aux situations cliniques stables nécessitant un petit débit d’oxygène. Sonde nasale Elle permet des FiO2 plus élevées si l’extrémité de la sonde est bien positionnée au-dessus de la glotte. Elle doit être introduite dans une narine et enfoncée jusqu’à ce que le malade tousse, elle est alors retirée de 2 cm de façon que l’extrémité distale de la sonde soit dans l’oropharynx. On peut aussi introduire une longueur de sonde égale à la distance qui sépare la narine du lobe de l’oreille. La sonde nasale assèche l’oropharynx et la glotte et irrite les fosses nasales. Masques Ils permettent les FiO2 les plus élevées et les moins mal contrôlées. L’humidification est bonne. Ils doivent être utilisés dans les situations instables nécessitant des FiO2 importantes. On distingue les masques a venturi, permettant des FiO2 de l’ordre de 40 à 60 % et les masques à haute concentration avec ballon réservoir, permettant des FiO2 supérieures à 60 % voire égales à 1. Surveillance Elle s’effectue principalement par l’oxymétrie de pouls (SpO2) dont la fiabilité est largement suffisante en pratique. Un contrôle gazométrique est utile avant la prescription d’oxygène pour disposer d’un gaz du sang de référence, et dans les deux heures qui suivent le début de l’administration pour contrôler le résultat sur la PaO2 et la PaCO2. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 28. - Support de Cours (Version PDF) - Arrêt L’oxygénothérapie est arrêtée dès que la situation clinique le permet et après avoir contrôlé la stabilité de la SpO2 supérieure à 92 % sans oxygène. Cas particulier Dans les décompensations respiratoires aiguës des bronchopneumopathies chroniques, il existe un risque d’aggraver l’hypercapnie. Ce risque est limité et ne doit ni contre-indiquer, ni retarder, ni faire prescrire en discontinu, ni faire interrompre l’oxygénothérapie, qui est indiquée dans les mêmes conditions que dans les autres insuffisances respiratoires aiguës. Les mécanismes de l’augmentation de la PaCO2 sous oxygénothérapie sont multiples. L’hypoventilation, du fait de la disparition du stimulus hypoxique, est le plus classique. Elle est néanmoins transitoire et modérée. Elle est limitée par la stimulation du centre inspiratoire central quand la PaCO2 augmente et quand le pH diminue. Deux autres mécanismes sont souvent dominants, la modification des rapports VA/Q avec augmentation de l’effet espace mort et de l’effet Haldane : l’oxyhémoglobine est moins apte à transporter du CO2 que l’hémoglobine réduite, ce qui augmente la fraction dissoute du CO2 et donc la PaCO2. La correction de l’hypoxémie nécessite en règle des débits faibles, de 2 à 3 litres/min, à la sonde nasale, et quelques précautions. Elle nécessite au préalable un test à l’oxygène (Fig. 1.6). Un test à l’oxygène est réalisé lors du début de l’oxygénothérapie, en deux temps. Il consiste en l’administration continue d’oxygène par une sonde nasale à un débit suffisant pour obtenir une PO2 au moins égale à 60 mmHg et une saturation au moins égale à 92 %. Après deux heures, un gaz du sang est pratiqué et trois situations sont possibles : – dans la situation la plus favorable, l’hypoxémie est corrigée, la PO2 est supérieure à 60 mmHg, la PaCO2 n’a pas augmenté : l’oxygénothérapie et le traitement médical doivent être continués ; – à l’opposé, après deux heures d’oxygène, il apparaît difficile de corriger l’hypoxémie. La PO2 reste inférieure ou égale à 60 mmHg et la PaCO2 augmente d’une manière importante et devient supérieure à 80 mmHg. Dans ces conditions, il faut recourir à la ventilation mécanique en priorité non invasive ; – très fréquemment, la situation au terme des deux heures est intermédiaire : l’hypoxémie est corrigée mais la PaCO2 a augmenté. Il faut continuer à observer le malade pendant une période de douze heures : si la PaCO2 est stable (elle augmente de moins de 10 mmHg durant cette période), le traitement médical peut être continué. À l’inverse, si la PaCO2 est instable, augmente de plus de 10 mmHg durant cette période ou dépasse 80 mmHg, le recours à la ventilation mécanique sera nécessaire. Pour en savoir plus Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen. Acute oxygen therapy. Br Med J 1998 ; 317 : 798-801. Shapiro AB, Harrison RA, Cane RD, Kowlovski-Templin R. Hypoxémie et oxygénothérapie. In : Gaz du sang, applications cliniques. Paris : Frison-Laroche, 1992 : 103-36. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 29. - Support de Cours (Version PDF) - Figure 6 : Test à l’oxygène III.3.3 Ventilation mécanique Le véritable intérêt de la ventilation mécanique est de mettre les muscles respiratoires au repos, le ventilateur prenant en charge tout ou partie du travail ventilatoire du malade. Sa fonction essentielle est donc de suppléer à la faillite de la fonction pompe du poumon. Elle permet aussi de corriger, plus ou moins complètement, l’hypoxémie, l’hypercapnie et l’acidose respiratoire. L’objectif prioritaire reste toujours la correction de l’hypoxémie. La correction de l’hypercapnie n’est ni une obligation, ni une urgence. La PaCO2 doit baisser lentement de façon à éviter de passer brutalement d’une situation d’acidose ventilatoire à celle d’une alcalose métabolique et ventilatoire, qui a des inconvénients majeurs. En aucun cas, la ventilation mécanique ne doit être augmentée d’une façon déraisonnable en prenant le risque d’un retentissement hémodynamique et de lésion barométrique pour obtenir à tout prix une PaCO2 normale. La ventilation mécanique peut être pratiquée soit par des techniques non invasives (VNI), avec un masque facial, nasal ou nasobuccal, soit par des techniques invasives, telles que l’intubation trachéale ou nasotrachéale, parfois la trachéotomie. Dans toutes les situations qui n’indiquent pas un recours immédiat à l’assistance ventilatoire, donc en l’absence de risque vital immédiat, et chez un malade conscient ne présentant pas de trouble de conscience et coopérant, il faut d’abord essayer la ventilation non invasive, qui a montré son efficacité. Elle peut être pratiquée d’une façon discontinue plusieurs heures par jour par séances de 30 minutes à 1 heure. Elle doit être - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 30. - Support de Cours (Version PDF) - conduite en milieu de réanimation et nécessite souvent la présence d’une infirmière ou d’un kinésithérapeute à côté du malade. L’échec de la VNI, qui doit être rapidement jugé sur des critères cliniques et gazométriques simples, conduit à recourir à la ventilation invasive après avoir intubé le malade. Les modes ventilatoires utilisés peuvent être identiques dans les deux techniques, invasives ou non invasives. On utilise soit une technique à débit contrôlé qui permet de garantir le volume courant administré au malade, soit une technique de pression assistée, qui est moins agressive et permet d’aider le malade de façon synchrone à sa propre ventilation. Le choix de ces techniques est une affaire de spécialiste. Les indications et contre-indications respectives de la ventilation non invasive et invasive sont reportées sur le tableau III . Tableau III. Contre-indications et échec de la VNI 1. Contre-indications à la VNI Indications de l’intubation immédiate Obstruction laryngée Troubles de la déglutition Dilatation gastro-intestinale aiguë, hémorragies digestives 2. Échec de la VNI Aggravation de l’état de conscience Signes d’épuisement musculaire respiratoire GDS : – pH < 7,20 – PaCO2 instable, en augmentation – PaO2 < 60 mmHg sous O2 Apparition de troubles du rythme ou d’une deuxième défaillance viscérale (un seul critère présent constitue une contre-indication ou un échec de la VNI. L’intubation trachéale et la ventilation mécanique invasise sont alors requises). - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 31. - Support de Cours (Version PDF) - CONCLUSION L’IRA est l’une des urgences médicales les plus fréquentes. La gravité de la situation se juge sur des éléments cliniques, et non pas sur des gaz du sang. On soigne un malade, pas un gaz du sang ! Les priorités thérapeutiques sont les suivantes : - l’oxygénothérapie, qui doit être continue et suffisante pour assurer une SaO2 ≥ 90 % ; – la diminution du travail ventilatoire du malade (bronchodilatateur, kinésithérapie) ; – la diminution de la fatigue des muscles respiratoires (ventilation non invasive) ; – le traitement étiologique. L’erreur à éviter est de sous-estimer la gravité de l’IRA sur la notion d’un gaz du sang rassurant. On distingue deux grandes catégories d’IRA : – l’IRA observée au cours de la poussée de décompensation des insuffisances respiratoires chroniques (IRA des IRC) ; – l’IRA survenant sur un poumon antérieurement sain ou syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Ces deux pathologies s’opposent en de nombreux points. Leur pronostic est différent : la mortalité actuelle des décompensations respiratoires des IRC est de l’ordre de 20 % en cas de nécessité de ventilation mécanique ; elle est de l’ordre de 50 % dans le SDRA. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 32. - Support de Cours (Version PDF) - IV ANNEXES BIBLIOGRAPHIE ● Bengler C. : Oxygénothérapie. Collège national des enseignants de réanimation médicale, ed. Réanimation médicale. Paris : Masson, 2001 : 346-8. ● Castaing Y, Pillet O. : Les échanges gazeux. In :Tenaillon A, Artigas A, eds. Réanimation : insuffisances respiratoires aiguës. Paris : Arnette, 1998 : 63-108. ● Chopin C. : Mesure et exploration des gaz du sang. In :Tenaillon A, Artigas A, eds. Réanimation : insuffisances respiratoires aiguës. Paris : Arnette, 1998 : 110-35. ● Chopin C. : Transport et utilisation de l’oxygène. In : Collège national des enseignants de réanimation médicale, ed. Réanimation médicale. Paris : Masson, 2001 : 98- 102. ● Conia A, Wysocki M. : La ventilation non invasive au cours des insuffisances respiratoires aiguës. Réanimation 2001 ; 10 : 77-86 RECOMMANDATION ● XIIIe Conférence de consensus de la Société de réanimation de langue française. L’assistance ventilatoire au cours des décompensations aiguës des insuffisances respiratoires chroniques de l’adulte. Rean Urg 1995 ; 4 : 61-156 : http://www.srlf.org/ - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 33. - Support de Cours (Version PDF) - Item 86 : Infections broncho- pulmonaires de l’adulte Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale Date de création du document 2010-2011 - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 34. - Support de Cours (Version PDF) - Table des matières ENC :......................................................................................................................................................2 SPECIFIQUE :......................................................................................................................................2 I S'agit-il d'une bronchopathie ou d'une pneumonie ?................................................................... 3 II La gravité des symptômes justifie-t-elle une hospitalisation ?................................................... 5 III Quel(s) est (sont) le(s) agent(s) pathogène(s) en cause ?............................................................ 8 IV Faut-il réaliser des prélèvements microbiologiques respiratoires ?......................................... 9 V Quel traitement antibiotique faut-il débuter ?...........................................................................11 VI Est-il nécessaire de couvrir la possibilité d'une infection due à un pycocyanique ?.............12 VII Comment évaluer l'évolution sous traitement ?......................................................................12 VIII Annexes..................................................................................................................................... 12 OBJECTIFS ENC : ● Diagnostiquer une pneumopathie, une bronchopneumopathie de l’adulte. ● Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. SPECIFIQUE : ● Connaître les critères d’hospitalisation et de gravité des infections bronchopulmonaires de l’adulte. La prise en charge d’un malade chez qui on suspecte une infection bronchopulmonaire aiguë nécessite de pouvoir répondre très rapidement à plusieurs questions : ● s’agit-il d’une bronchopathie aiguë ou d’une pneumonie ? ● est-il nécessaire d’hospitaliser le patient, et si oui dans quelle structure ? ● quel(s) est (sont) le(s) agent(s) pathogène(s) en cause ? ● faut-il réaliser des prélèvements microbiologiques respiratoires ? - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 35. - Support de Cours (Version PDF) - ● quel traitement antibiotique faut-il débuter ? ● est-il nécessaire de couvrir la possibilité d’une infection due à un pyocyanique ? ● comment évaluer l’évolution sous traitement ? Ce type de pathologie peut en effet aboutir très rapidement à des tableaux cliniques très graves engageant le pronostic vital. Seules la mise en place immédiate d’un traitement antibiotique actif sur le ou les germes responsables et l’hospitalisation dans une structure adaptée, comportant des moyens de surveillance et de réanimation adéquats, peuvent alors permettre d’envisager une réduction de la mortalité. À l’inverse, beaucoup de ces infections ont une évolution très simple et ne justifient ni une prise en charge en réanimation ni même une hospitalisation systématique. I S'AGIT-IL D'UNE BRONCHOPATHIE OU D'UNE PNEUMONIE ? Le diagnostic positif est le plus souvent facile. La clinique associe des signes généraux (fièvre, malaise, frissons, myalgies) et des signes spécifiques (dyspnée, douleur thoracique, toux, expectoration). En cas de pneumonie, il existe des signes en foyer à l’auscultation. Certaines présentations sont cependant trompeuses, en particulier chez le sujet âgé, où les signes respiratoires sont souvent peu marqués et à l’inverse les troubles neuropsychiques souvent au premier plan (Figure 1). Figure 1: Fréquence des différents symptômes et signes cliniques observés dans une série consécutive de 101 pneumonies communautaires survenues chez des sujets âgés L'association d'une dyspnée, d'une toux et d'une fièvre n'a été observée que dans 31 % des cas. (D'après Riquelme et al. Am J Respir Crit Care 1997 ; 156 : 1908-14). - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 36. - Support de Cours (Version PDF) - Figure 2 : Radiographie thoracique montrant des consolidations diffuses dans tout le poumon gauche évoquant une pneumonie (Source : http://www.cdc.gov ) La radiographie de thorax permet de confirmer la suspicion clinique et de différencier une pneumonie – il existe des opacités alvéolaires – d’une bronchite aiguë – la radio est normale – ou d’une poussée de suppuration bronchique compliquant une bronchopathie chronique – la radiographie montre simplement les signes en rapport avec la pathologie respiratoire préexistante. Néanmoins, nombre de pneumonies passent inaperçues car elles ne s’accompagnent pas de signes en foyer à l’examen clinique. Elles ne peuvent donc être dépistées que si un examen radiologique est réalisé systématiquement devant toute symptomatologie faisant évoquer une telle pathologie, ce qui est impératif dès que l’état du malade est un tant soit peu préoccupant. Quoi qu’il en soit, les infections virales des voies aériennes inférieures, habituellement bénignes, peuvent devenir graves chez certains malades ayant une affection cardiorespiratoire préexistante ou chez le sujet immunodéprimé. Leur prise en charge se rapproche alors de celle des pneumonies. Le diagnostic d’infection pulmonaire est parfois évoqué par excès. Les diagnostics différentiels habituellement cités sont l’œdème pulmonaire, l’embolie pulmonaire et surtout les pneumopathies aiguës ou subaiguës non infectieuses. II LA GRAVITÉ DES SYMPTÔMES JUSTIFIE-T-ELLE UNE HOSPITALISATION ? La gravité d’une infection bronchopulmonaire est essentiellement liée à l’âge du malade, à l’existence de comorbidités, à la sévérité du tableau clinique, radiologique et biologique, et à l’absence d’amélioration malgré les premières mesures thérapeutiques. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 37. - Support de Cours (Version PDF) - Tableau I. Principaux facteurs de gravité des pneumonies communautaires Âge > 65 ans Comorbidité : • maladie pulmonaire (BPCO, DDB, mucoviscidose) • diabète • insuffisance rénale chronique • insuffisance cardiaque • insuffisance hépatique chronique • insuffisance cérébrovasculaire • intoxication éthylique, malnutrition • déficit de l’immunité (cancer, lymphome, leucémie, VIH, splénectomie) • hospitalisation dans l’année précédant la pneumonie • mauvaises conditions sociales Signes cliniques : • fréquence respiratoire > 30/min • pression artérielle systolique < 90 mmHg ou diastolique < 60 mmHg • fréquence cardiaque ≥125/min • T° < 35 °C ou ≥40 °C • altération de l’état de conscience ou confusion • localisations septiques extrapulmonaires Signes biologiques : • PaO2 < 60 mmHg ou PaCO2 > 50 mmHg en air ambiant • leucopénie < 4 000 GB/mL ou hyperleucocytose > 30 000 GB/mL ou neutropénie < 1 000/mL • altération de la fonction rénale (urée > 7 mmol/L ou créatinémie > 1,2 mg/dL) • hématocrite < 30 % ou hémoglobinémie < 9 g/L • pH artériel < 7,35 Signes radiologiques : • atteinte bilatérale ou plurilobaire ou extension rapide • épanchement pleural Nécessité de recourir à une ventilation mécanique Syndrome septique sévère ou défaillance d’organe Pneumopathie d’inhalation ou sur obstacle bronchique - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 38. - Support de Cours (Version PDF) - Le calcul d’un score fondé sur la présence ou l’absence de ces signes de gravité et leur importance respective en termes de pronostic facilite les décisions d’hospitalisation (Tableau II.). Ce score permet en effet une appréciation objective de la gravité et donc du pronostic en termes de mortalité. En pratique, les malades entrant dans les catégories 3 à 5 doivent être hospitalisés. Un tel calcul ne peut cependant se substituer au jugement clinique, qui doit intégrer d’autres paramètres, en particulier l’existence ou non d’un entourage familial pouvant assurer la continuité des soins et la surveillance du patient. En règle générale, l’existence de troubles digestifs importants justifie d’hospitaliser le malade puisqu’un traitement par voie IV sera seul possible. Certains malades devront être admis en réanimation du fait de leur gravité extrême ou parce qu’il existe un risque de décompensation rapide de leur état. Les critères de gravité justifiant l’admission en réanimation sont résumés dans les recommandations de l’American Thoracic Society. Celle-ci propose de considérer qu’une pneumonie communautaire est sévère lorsque l’un des 10 signes suivants est présent : ● une fréquence respiratoire supérieure à 30/min à l’admission ; ● une défaillance respiratoire définie par un rapport PaO22 ● la nécessité d’une ventilation mécanique ; ● une radiographie thoracique montrant une atteinte bilatérale ; ● une radiographie thoracique montrant l’atteinte de plusieurs lobes ; ● une détérioration clinique sous traitement ou une progression des images radiologiques de plus de 50 % dans les 48 heures suivant l’admission; ● une PA systolique inférieure à 90 mmHg ; ● une PA diastolique inférieure à 60 mmHg ; ● la nécessité de recourir à des vasopresseurs pendant plus de 4 heures ; ● un débit urinaire inférieur à 20 mL/h ou inférieur à 80 mL/4 h sans autre explication ou une insuffisance rénale aiguë nécessitant la dialyse. Quand il existe un doute sur la gravité du tableau clinique, en particulier parce qu’un seul des 10 critères est présent, il est sûrement préférable d’hospitaliser par excès le malade dans une unité de soins continus, au moins pendant quelques heures, plutôt que de prendre le risque de le laisser sans surveillance dans une structure de soins non adaptée à son état, alors qu’il est susceptible de s’aggraver très rapidement. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 39. - Support de Cours (Version PDF) - Tableau II : Algorithme de calcul du score de Fine et al. permettant de déterminer le risque de mortalité d'un malade présentant une pneumonie commumautaire. Facteurs démographiques • Ages (homme) Age (années) • Ages (femme) Age - 10 • Nursing home + 10 Comorbidés • Maladie néoplasique + 30 • Maladie hépatique + 20 • Insuffisance cardiaque + 10 • Maladie cérébro-vasc. + 10 • Maladie rénale + 10 Données cliniques • Altération état mental + 20 • FR ≥ 30/min + 20 • PAS<90mmHg + 20 • Temp. <35°C ou ≥ 40 °C + 15 • Fc ≥ 125/min + 10 Ex. complémentaires • pH atériel < 7,35 + 30 - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 40. - Support de Cours (Version PDF) - • Urée ≥ 11 mmol/L + 20 • Natrémie < 130 mmol/L + 20 • Glycémie ≥ 14 mmol/L + 10 • Hématocrite > 30 % + 10 • PaO2 < 60 mmHg + 10 • Epanchement pleural + 10 CLASSE DE RISQUE SCORE TOTAL, PTS MORTALITE PRÉDITE, % Classe 1- 2 ≤ 70 0,1 - 0,7 Classe 3 71 - 90 0,9 - 2,8 Classe 4 91 - 130 8,2 - 9,3 Classe 5 > 130 27,0 - 31,1 III QUEL(S) EST (SONT) LE(S) AGENT(S) PATHOGÈNE(S) EN CAUSE ? Les germes le plus souvent en cause dans les pneumonies communautaires ayant imposé l’hospitalisation et pour lesquelles une documentation microbiologique a été possible sont Streptococcus pneumoniae (20 à 60 % de tous les épisodes), suivis par Haemophilus influenzae (3 à 10 %), puis par Staphylococcus aureus , certains bacilles à Gram négatif du groupe des entérobactéries ( Klebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus spp. ), Legionella pneumophila, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiae pneumoniae et les virus à tropisme respiratoire tel que Influenza A (jusqu’à 10 % de tous les épisodes pour chacun de ces agents). Il est important de noter que dans 20 à 50 % des cas, aucun agent étiologique ne peut être mis en évidence malgré un bilan complet et, qu’à l’inverse, des co-infections par plusieurs pathogènes sont possibles. La répartition des germes responsables est cependant variable en fonction du contexte épidémiologique, de la gravité du tableau clinique et de l’existence ou non de comorbidités associées. Certains facteurs augmentent le risque d’infection due à des bactéries spécifiques, posant des problèmes thérapeutiques. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 41. - Support de Cours (Version PDF) - Actuellement, environ 30 % des souches de pneumocoques responsables de pneumonie chez l’adulte ont une sensibilité diminuée (CMI > 0,1 mg/mL) à la pénicilline et 11 % sont résistantes (CMI > 1 mg/mL). Heureusement, 80 % du total de ces souches restent parfaitement sensibles à l’amoxicilline et seule une infime minorité (< 2 %) est résistante à cet antibiotique (CMI > 2 mg/mL). Concernant le céfotaxime, 85 % des souches sont sensibles et aucune souche n’est vraiment résistante quand des posologies suffisantes sont utilisées. Sur le plan épidémiologique, six facteurs sont associés à une infection due à un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (CMI > 0,1 mg/mL) : un âge supérieur à 65 ans, un traitement par des bêtalactamines dans les 3 mois précédents, un alcoolisme chronique, une maladie immunosuppressive, l’exposition à des enfants séjournant dans une crèche, ou de multiples comorbidités. Quatre facteurs sont associés à une infection due à une entérobactérie : le séjour dans une maison de retraite, une maladie cardiopulmonaire sous-jacente, de multiples comorbidités et un traitement antibiotique récent. En ce qui concerne S. aureus , les facteurs de risque sont le diabète, une infection grippale récente ou une insuffisance rénale chronique. Les infections à Pseudomonas aeruginosa sont extrêmement rares dans le cadre des pneumonies communautaires, sauf peut-être dans le cadre du sida et quand l’un des quatre facteurs suivants est présent : une maladie structurelle du poumon, en particulier en cas de mucoviscidose ou de bronchectasies, une corticothérapie prolongée, un traitement par des antibiotiques à large spectre pendant au moins 7 jours dans le dernier mois et une malnutrition sévère. IV FAUT-IL RÉALISER DES PRÉLÈVEMENTS MICROBIOLOGIQUES RESPIRATOIRES ? La nécessité d’un diagnostic étiologique précis n’apparaît pas comme un prérequis à une prise en charge correcte des pneumonies bénignes ou de gravité modérée. La réalisation de prélèvements microbiologiques respiratoires n’est donc pas indispensable, d’autant plus qu’ils peuvent être dangereux – c’est le cas en particulier de la fibroscopie chez un malade hypoxémique en ventilation spontanée – ou qu’ils peuvent retarder le début du traitement antibiotique si on ne fait pas attention au délai que leur réalisation impose. Il est cependant souvent possible d’obtenir rapidement et simplement une orientation étiologique à partir de l’examen direct de l’expectoration, à condition que le prélèvement corresponde vraiment à des sécrétions provenant de l’arbre trachéobronchique et non pas - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 42. - Support de Cours (Version PDF) - de la cavité oropharyngée. Des critères de validité sont requis pour une interprétation correcte : à faible grossissement, le nombre de leucocytes visualisés par champ doit être supérieur à 25 et le nombre de cellules épithéliales inférieur à 10. Les caractéristiques morphologiques de toutes les bactéries vues à l’examen direct ainsi qu’une éventuelle prédominance d’un micro-organisme doivent être précisées par le laboratoire. Le résultat des cultures de l’expectoration doit toujours être interprété en fonction des données de l’examen direct et a surtout un intérêt pour étudier la sensibilité des germes isolés vis-à-vis des antibiotiques. Chez les malades les plus graves, en particulier ceux qui nécessitent la ventilation mécanique, la mise en évidence de l’agent pathogène est souvent utile, voire indispensable. L’identification précise de l’agent pathogène permettra d’optimiser le traitement antibiotique et évitera l’utilisation prolongée d’antibiotiques à très large spectre. C’est aussi dans cette situation qu’il est difficile de proposer un traitement empirique prenant en compte toutes les possibilités étiologiques. L’examen clé est la fibroscopie bronchique car elle permet non seulement de réaliser des prélèvements des sécrétions respiratoires distales de très bonne qualité dans le territoire touché par l’infection, par exemple à l’aide d’une brosse télescopique protégée ou d’un lavage bronchoalvéolaire, mais aussi de visualiser l’arbre trachéobronchique à la recherche d’une cause sous-jacente. Cet examen est par ailleurs très facile et pratiquement sans danger chez un malade déjà sous ventilation artificielle. D’autres techniques de prélèvement plus simples peuvent cependant être utilisées, en particulier une simple aspiration des sécrétions trachéales par l’intermédiaire d’une sonde descendue dans la prothèse trachéale. La réalisation d’hémocultures est la règle quand le malade est hospitalisé. Cela ne doit pas cependant faire différer la mise en route du traitement antibiotique. Deux hémocultures effectuées à une heure d’intervalle suffisent. S’il existe un épanchement pleural significatif (> 10 mm d’épaisseur sur un cliché en décubitus latéral), celui-ci doit être ponctionné et le liquide analysé. Quelle que soit la procédure utilisée pour obtenir les prélèvements microbiologiques, les résultats des cultures doivent toujours être interprétés en fonction d’une éventuelle antibiothérapie préalable, une seule dose d’antibiotique pouvant suffire à empêcher les cultures de pousser. Ce fait explique probablement pourquoi l’agent responsable des pneumonies n’est mis en évidence que dans moins de 50 % des cas. Les méthodes d’identification des antigènes bactériens du pneumocoque et d’ H. influenzae par contre-immunoélectrophorèse ou test ELISA sont coûteuses et donnent des résultats inconstants. En revanche, la recherche de l’antigène urinaire L. pneumophila constitue une technique fiable et très rapide pour faire le diagnostic d’infection à L. pneumophila séro- groupe 1. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 43. - Support de Cours (Version PDF) - V QUEL TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE FAUT-IL DÉBUTER ? Le traitement antibiotique d’une pneumonie sévère requérant l’hospitalisation est une urgence thérapeutique qui impose l’administration des antibiotiques dans les 8 heures suivant l’arrivée à l’hôpital. Quelles que soient les explorations réalisées, celles-ci ne contribuent donc pas au choix de l’antibiothérapie initiale, qui est toujours probabiliste, fondée uniquement sur des algorithmes décisionnels et éventuellement sur les données de l’examen direct des sécrétions pulmonaires jusqu’au retour des résultats des cultures. De nombreuses recommandations issues de conférences de consensus ou deréunions d’experts ont été publiées. En règle générale, le traitement recommandé pour une pneumonie imposant l’hospitalisation associe une bêtalactamine (amoxicilline/acide clavulanique, céfotaxime ou ceftriaxone) et un macrolide ou une fluoroquinolone. Il est en effet nécessaire de couvrir la possibilité d’une infection due à un pneumocoque, y compris de sensibilité diminuée à la pénicilline, à une enterobactérie, ou encore à un germe intracellulaire comme C. pneumoniae, M. pneumoniae ou L. pneumophila . En cas de pneumonie sévère, il est recommandé d’utiliser des posologies élevées par voie intraveineuse : amoxicilline et céfotaxime, 2 g toutes les 8 heures, ceftriaxone, 2 g toutes les 24 heures. Ces posologies couvrent la possibilité d’une infection due à un pneumocoque de sensibilité diminuée à l’amoxicilline, à condition que la CMI reste inférieure ou égale à 2 mg/mL, ce qui est le cas actuellement dans la quasi-totalité des pneumonies à pneumocoque. La place des nouvelles fluoroquinolones à activité antipneumococcique comme la lévofloxacine reste à définir pour éviter de compromettre rapidement leurs remarquables potentialités. Les résultats des prélèvements effectués avant l’antibiothérapie probabiliste initiale doivent être pris en compte dès qu’ils sont connus de façon à optimiser le traitement en fonction des germes identifiés et de leur antibiogramme. En l’absence d’isolement d’un agent pathogène, il n’y a pas lieu de modifier l’antibiothérapie initiale si l’évolution est favorable. VI EST-IL NÉCESSAIRE DE COUVRIR LA POSSIBILITÉ D'UNE INFECTION DUE À UN PYCOCYANIQUE ? La prise en compte d’une telle éventualité n’est licite que dans le cadre des pneumonies sévères hospitalisées en réanimation comportant l’un des quatre facteurs de risque cités précédemment. Le traitement probabiliste doit alors comporter l’association d’une bêtalactamine couvrant le pneumocoque mais aussi ayant une forte activité antipyocyanique (imipénem, céfépime, ou pipéracilline/tazobactam) avec la ciprofloxacine, plus ou moins un aminoglycoside. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 44. - Support de Cours (Version PDF) - VII COMMENT ÉVALUER L'ÉVOLUTION SOUS TRAITEMENT ? En cas d’échec clinique, un bilan clinique complet doit être entrepris dès le 3e jour de traitement à la recherche d’une erreur diagnostique, d’un micro-organisme non intégré dans l’antibiothérapie initiale, d’une résistance de la bactérie responsable à l’antibiothérapie initiale, d’une erreur de posologie ou d’une complication précoce (empyème, abcès, endocardite, autre foyer extrapulmonaire, infection nosocomiale, etc.). De nouveaux prélèvements à visée microbiologique devront être réalisés, en règle générale sous fibroscopie. Un scanner peut être nécessaire pour mettre en évidence une collection localisée, difficile à visualiser sur la radiographie standard. En revanche, il faut savoir que la radiographie pulmonaire peut demander plusieurs semaines avant de se normaliser. Il n’y a donc pas lieu de s’inquiéter si tous les autres signes cliniques et biologiques évoluent favorablement. VIII ANNEXES BIBLIOGRAPHIE ● Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. : A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336 : 243-50. ● Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. : Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 163 : 1730-54. - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 45. - Support de Cours (Version PDF) - Item 226 : Asthme de l’enfant et de l’adulte. Maladies et grands syndromes Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale Date de création du document 2010-2011 - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 46. - Support de Cours (Version PDF) - Table des matières ENC :......................................................................................................................................................3 SPECIFIQUE :......................................................................................................................................3 I Diagnostic et définitions...................................................................................................................3 II Eléments de gravité d'une crise d'asthme.................................................................................... 4 II.1 Sévérité......................................................................................................................................4 II.2 Instabilité.................................................................................................................................. 5 II.3 Profil de l’asthmatique à risque d’AAG................................................................................ 5 II.4 Signes de gravité directement liés à la crise ..........................................................................5 II.5 Scores ........................................................................................................................................9 III Traitement................................................................................................................................... 10 III.1 Bronchodilatation ................................................................................................................10 III.2 Corticothérapie.....................................................................................................................11 III.3 Oxygénothérapie ..................................................................................................................11 III.4 Autres traitements................................................................................................................12 III.5 Ventilation mécanique..........................................................................................................12 IV Prise en charge.............................................................................................................................13 - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 47. - Support de Cours (Version PDF) - OBJECTIFS ENC : ● Diagnostiquer un asthme de l’adulte. ● Identifier les situations d’urgence (P) et planifier leur prise en charge. SPECIFIQUE : ● Connaître les signes de gravité d’un asthme aigu grave. ● Mettre en oeuvre le traitement initial d’un asthme grave. L’asthme est une maladie chronique probablement inscrite en grande partie dans les gènes, donc maladie de toute une vie. Cette maladie, qui évolue le plus souvent par poussées dont les crises aiguës sifflantes représentent l’aspect le plus caractéristique, est sous-tendue par une inflammation bronchique permanente plus ou moins importante qui peut, par traitement insuffisant ou par aggravation progressive, aboutir à une gêne permanente voire à une insuffisance respiratoire chronique obstructive. Pourtant l’arsenal thérapeutique dont nous disposons devrait permettre d’assurer à la grande majorité des asthmatiques une vie proche de la normale. Cet objectif impose au médecin et au malade de prendre en charge ensemble cette maladie. Le rôle du médecin est non seulement de bien connaître les évolutions en termes de connaissances et de recommandations mais aussi et surtout d’informer, d’éduquer et de contrôler l’éducation des patients ou de leur famille. Le but est d’amener la majorité des asthmatiques à gérer au mieux leur maladie, à repérer précocement les signes d’aggravation et à savoir adapter leur traitement ou à avoir recours sans délai à une consultation médicale ou à un service d’urgence en cas d’apparition de signes de gravité. I DIAGNOSTIC ET DÉFINITIONS Le diagnostic de crise d’asthme ou de détresse respiratoire par crise d’asthme ne pose en règle pas de problème tant est caractéristique la dyspnée sifflante d’installation aiguë ou rapidement progressive et parce que le malade connaît sa maladie dans la majorité des cas ; seule peut donc poser problème la première crise, notamment chez l’enfant lorsque les râles sibilants ne dominent pas la scène ou, a fortiori, chez le nourrisson (non envisagé ici). La détresse respiratoire aiguë par asthme est habituellement appelée asthme aigu grave (AAG). Ce terme recouvre en fait plusieurs états : ● des crises d’installation suraiguë pouvant, en l’absence de traitement rapide, tuer le malade en quelques minutes ou heures ; - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 48. - Support de Cours (Version PDF) - ● des crises aiguës d’aggravation plus progressive ou évoluant par crises successives de plus en plus graves et de plus en plus rebelles au traitement (classique état de mal asthmatique ou syndrome de menace d’asthme aigu grave) ; ● des crises d’intensité modérée mais survenant sur un terrain particulier, insuffisance respiratoire chronique ou insuffisance cardiaque, qu’elles vont décompenser. En tout état de cause, chaque crise, jusqu’à sa guérison complète, doit être considérée comme potentiellement grave et faire l’objet d’une part d’une analyse minutieuse à la recherche de signes de gravité et d’autre part d’une surveillance prolongée. II ELÉMENTS DE GRAVITÉ D'UNE CRISE D'ASTHME La gravité d’une crise se juge sur quatre éléments : la sévérité de l’asthme, son instabilité, le terrain ou profil de l’asthmatique et enfin les signes de gravité de la crise proprement dite. II.1 SÉVÉRITÉ Elle s’apprécie sur l’allure évolutive de l’asthme au cours des 12 derniers mois : la fréquence des crises, la gêne nocturne, les traitements utilisés. On oppose ainsi l’asthme intermittent, l’asthme persistant léger, l’asthme persistant modéré et l’asthme persistant sévère (Tableau I). La notion d’asthme persistant sévère doit être considérée comme un signe de gravité pour toute apparition d’une nouvelle crise aiguë. Tableau I. Degré de sévérité de l’asthme : la présence d’un seul critère suffit pour classer le malade dans l’une des 4 catégories d’asthme. Critères Asthme intermittent Asthme persistant léger Asthme persistant modéré Asthme persistant sévère Symptômes < 1 fois/semaine > 1 fois/semaine Quotidiens < 1 fois/jour Permanents Crises Brèves Activité et sommeil troublés Activité et sommeil très troublés Limitation de l’activité physique Asthme nocturne < 2 fois/mois > 2 fois/mois > 1 fois/semaine Fréquent État intercritique Normal β2-stimulants À la demande À la demande < 1 fois/3-4jours Quotidien Quotidien - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 49. - Support de Cours (Version PDF) - DEP (% de valeur théorique) > 80 % > 80 % 60 à 80 % < 60 % Variation du DEP(% base) < 20 % 20 à 30 % > 30 % > 30 % II.2 INSTABILITÉ Elle s’apprécie sur l’évolution de l’asthme au cours des dernières semaines. L’apparition de crises répétitives plus ou moins rapprochées, plus ou moins graves mais se répétant malgré l’intensification du traitement, doit être considérée comme un signe de gravité car cela sous- tend une majoration de l’inflammation bronchique. II.3 PROFIL DE L’ASTHMATIQUE À RISQUE D’AAG Il n’est pas parfaitement défini ; on sait cependant que la crise est d’autant plus à risque que le patient a été hospitalisé à plusieurs reprises en urgence au cours des deux dernières années, a fortiori si l’hospitalisation a eu lieu en réanimation et s’il a été ventilé, que le patient est jeune et instable psychiquement, refusant sa maladie et prenant ses traitements de façon anarchique, que les conditions socioéconomiques sont plus mauvaises, que le patient présente une intolérance à l’aspirine ou aux AINS, que son débit de pointe présente de grandes variations entre soir et matin, qu’il s’agit d’un gros fumeur, etc. II.4 SIGNES DE GRAVITÉ DIRECTEMENT LIÉS À LA CRISE En dehors des signes de détresse vitale (coma hypercapnique, grandes bradypnées, collapsus ou arrêt cardiaque) qui sont évidents et imposent des gestes de réanimation immédiats, on doit devant toute crise d’asthme rechercher, en même temps que l’on commence le traitement, la présence d’un ou de plusieurs des signes de gravité suivants : ● dyspnée ressentie par le malade comme différente et plus sévère qu’à l’habitude ; ● difficulté à parler ou à tousser ; ● impossibilité de s’allonger ; ● tension permanente visible à l’inspiration et à l’expiration de la corde des sterno- cléido-mastoïdiens ; ● fréquence respiratoire > 30/min (> 40-50 chez les enfants de 1 à 6 ans) ; ● intensité des sibilants ; ● silence auscultatoire ; - © Université Médicale Virtuelle Francophone -
  • 50. - Support de Cours (Version PDF) - ● fréquence cardiaque > 120/min (> 140-150 chez les enfants de 1 à 6 ans) ; ● pouls paradoxal > 18 mmHg ; ● cyanose et/ou sueurs ; ● agitation et/ou délire ; ● débit de pointe ou Peak Flow < 150 L/min (chez l’adulte) ou mieux un DEP < 30 % de la valeur théorique quel que soit l’âge, ce qui définit pour les Anglo-Saxons l’AAG tandis qu’un DEP < 50 % de la valeur théorique définit une crise sévère (Annexe 1) ● gaz du sang montrant en cours de dyspnée une hypoxémie franche < 65 mmHg (en l’absence d’oxygène) mais surtout une normocapnie (considérée ici comme pathologique) ou a fortiori une hypercapnie. Annexe 1 : Le débit expiratoire de pointe (DEP) Définition Le débit expiratoire de pointe correspond au débit le plus élevé obtenu lors d’une expiration maximale la plus rapide possible, après une inspiration profonde. Mesure du DEP Courbe débit-volume La détermination la plus précise du DEP est obtenue par la réalisation d’une courbe débit-volume en exploration fonctionnelle respiratoire : le DEP correspond alors au point le plus élevé sur la courbe expiratoire (Figure 1). Débitmètre de poche La détermination en routine est obtenue à l’aide d’un petit débitmètre léger, peu encombrant, pouvant tenir dans une sacoche voire une poche de veste. Le plus connu est l’appareil de Wright et tous les autres en dérivent. Technique de mesure En position debout si possible, lèvres serrées sur l’embout buccal de l’appareil tenu horizontalement sans gêner la progression du curseur. Inspiration profonde puis expiration aussi rapide et forte que possible. Trois mesures successives en gardant la meilleure. Comparer la valeur à la valeur théorique obtenue sur un abaque en fonction de l’âge et de la taille du sujet (Figures 2 et 3). - © Université Médicale Virtuelle Francophone -

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