Instituto de Efectividad
Clínica y Sanitaria
Ciudad de Buenos Aires
Argentina
www.iecs.org.ar
info@iecs.org.ar
IECS
Inform...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – ...
of 16

Naltrexona en alcoholismo

el tratamiento psicofarmacologico del alcoholismo
Published on: Mar 3, 2016
Published in: Science      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Naltrexona en alcoholismo

  • 1. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Ciudad de Buenos Aires Argentina www.iecs.org.ar info@iecs.org.ar IECS Informe de Respuesta Rápida N° 14 Naltrexona en el tratamiento del Alcoholismo Efectividad clínica - Indicaciones Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Informe de Respuesta Rápida N° 14 Octubre de 2003
  • 2. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #2 El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud. Financiamiento: esta evaluación fue realizada gracias a los aportes de entidades públicas, organizaciones no gubernamentales y empresas de medicina prepaga para el desarrollo de documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. La selección de las tecnologías a evaluar se realiza en forma conjunta entre el IECS y las entidades participantes. Conflicto de interés: ninguno Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura, etc) y los principales estudios originales sobre el tema. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos. Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado. Informe de Respuesta Rápida N° 14 Naltrexona en el tratamiento del alcoholismo Fecha de realización: Octubre de 2003 Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel./Fax: (+54 11) 4966-0082. www.iecs.org.ar / info@iecs.org.ar IECS – Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este documento puede ser libremente reproducido para fines educativos y sin fines de lucro. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto.
  • 3. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #3 Este documento es un informe técnico del Grupo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Dirección Dr. Andrés Pichon-Riviere Dr. Federico Augustovski Investigadores Dra. Carolina Cernadas Dr. Daniel Ferrante Dr. Alejandro Regueiro Dr. Sebastián García Martí Para citar este informe: Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Naltrexona en el tratamiento del alcoholismo. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N° 14, Buenos Aires, Argentina. Octubre de 2003.
  • 4. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #4 RESUMEN NALTREXONA EN EL TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO Efectividad clínica - Indicaciones La naltrexona es un antagonista opiode ensayado como una alternativa terapéutica en pacientes con alcoholismo y otras adicciones. Diversos estudios fueron realizados en pacientes alcohólicos utilizando naltrexona en combinación con otros abordajes psicoterapéuticos. En estos estudios, aquellos pacientes que tomaron naltrexona 50 mg por día por 12 semanas experimentaron reducción en la tasa de recaídas, aumento del tiempo hasta la recaída, reducción del porcentaje de días de ingesta, del número de días de ingesta abundante, y del número de consumiciones estándar por día de ingesta. Sin embargo, es importante considerar que la gran mayoría de los estudios emplearon criterios estrictos de selección favoreciendo a un grupo poblacional social y médicamente estable, sin otras comorbilidades o dependencias y en general no refractarios a tratamientos previos. Esto dificulta la generalización de los resultados, dado que este perfil de paciente no representa necesariamente al paciente cotidiano con dependencia alcohólica. Los estudios tampoco ofrecen la evidencia científica necesaria para evaluar el impacto del tratamiento con naltrexona sobre la calidad de vida. Por otro lado, ensayos clínicos recientes que incluyeron otro tipo de población (hombres de mayor edad promedio, con adicción más prolongada, y menor contención socio-familiar) no pudieron confirmar los resultados favorables hallados en estudios previos. Similares consideraciones son válidas para el acamprosato, un derivado del aminoácido taurina que disminuiría la intensidad de los síntomas de abstinencia condicionados a las situaciones de consumo y que incrementan el deseo de beber (fármaco anticraving). Los estudios que compararon ambos fármacos no encontraron diferencias significativas. En conclusión podemos establecer que el tratamiento del alcoholismo es complejo y la aproximación terapéutica debe ser multidisciplinaria y multimodal, combinando estrategias psicoterapéuticas con intervenciones farmacológicas. Como parte de un programa estructurado, la naltrexona parece ser un eficaz coadyuvante, particularmente en grupos seleccionados de pacientes con alta motivación y/o con un buen apoyo familiar. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES PARA EL TRATAMIENTO CON NALTREXONA Pacientes alcohólicos con fuerte motivación para dejar el hábito
  • 5. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #5 Con adecuada continencia socio-familiar Pacientes alcohólicos monoadictos (sin adicción a otras sustancias, excepto tabaquismo) Sin comorbilidad psiquiátrica mayor Pacientes con adicción de menos de 20 años de antigüedad En grupos de pacientes con estas características y de acuerdo a resultados obtenidos en diferentes ensayos clínicos, la utilización de naltrexona en conjunto con otras intervenciones psicosociales puede disminuir la tasa de recaídas entre un 10% y un 50%. CONTRAINDICACIONES Pacientes embarazadas o con riesgo de embarazo por su posible potencial teratogénico Pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia hepática y/o hepatitis aguda Pacientes en tratamiento con fármacos opiáceos Hipersensibilidad a la droga En nuestro medio la naltrexona se comercializa en comprimidos de 50 mg, a un costo de $210 los 25 comprimidos, por lo que un tratamiento de 12 semanas tiene un costo aproximado de $700.
  • 6. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #6 1. INTRODUCCIÓN Las adicciones en general, incluyendo el alcoholismo, constituyen un desorden multifactorial que involucra causales biológicas, psicológicas, familiares y sociales. Así, la aproximación terapéutica debe también ser multidisciplinaria y la evaluación de un tratamiento en particular plantea dificultades en cuanto a la homogeneidad de los pacientes tratados (características subyacentes de su adicción, tiempo de evolución, poliadicción), que en gran medida determinan el mayor o menor éxito terapéutico. El abuso del alcohol y otras drogas constituye uno de los problemas de salud pública más importantes. El tratamiento apunta al abandono del abuso, prolongar la abstinencia, prevenir recaídas y fomentar la adherencia a programas terapéuticos institucionales y sociales. En Argentina se estima que un 7% de la población abusa del alcohol. A su vez, un 7% de los abusadores serían bebedores compulsivos y un 5% dependientes del alcohol. Más de un 80% de la población alcohólica es masculina. Según un informe del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires de 1999, la adicción al alcohol es la más frecuente representando casi el 40% de la población adicta. Es frecuente la poliadicción, siendo ésta un factor que también dificulta la comparación de ensayos terapéuticos cuando se evalúan tratamientos contra el abuso de una sustancia en particular. La utilización de los llamados fármacos interdictores o aversivos (disulfiram, cianamida cálcica) que tienen un efecto disuasivo de beber por la reacción orgánica desagradable que provocan al ingerirse alcohol, constituye el soporte tradicional para la prevención de recaídas en los programas de deshabituación alcohólica. Actualmente, se están ensayando otros enfoques terapéuticos que ayuden al paciente a disminuir el deseo de beber (naltrexona, tiapride, acamprosato). La naltrexona es un antagonista opioide de vida media larga y buena absorción oral que en nuestro país se comercializa en comprimidos de 50 mg. Fue introducida inicialmente en el tratamiento de deshabituación de la dependencia a opiáceos, principalmente heroína, porque bloquea los receptores opioides, impidiendo el refuerzo positivo producido por la droga. Se ha utilizado también en protocolos de desintoxicación rápida y ultrarrápida de opiáceos (heroína y metadona). En los últimos años la naltrexona se ha ensayado en el tratamiento de deshabituación etílica. Al bloquear el sistema de recompensa (sensación de bienestar) disminuiría el efecto reforzador positivo del alcohol. En la práctica esto se traduce como una disminución de la compulsión o craving (anhelo en inglés), de la frecuencia de consumo y de la cantidad de alcohol ingerido en cada ocasión. La finalidad de la naltrexona en el tratamiento del alcoholismo no sería la completa abstinencia, sino el logro de un consumo controlado. Estaría indicada en aquellos
  • 7. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #7 pacientes que habitualmente consumen de forma moderada pero sufren ocasionales pérdidas de control y consumo compulsivo y/o en los que presentan gran resistencia a comprometerse con una abstinencia absoluta. 2. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA La naltrexona es un opioide semisintético con actividad antagonista, sintetizada en 1963 y aprobada por la FDA para el tratamiento del alcoholismo en 1994. 2.a. Mecanismo de acción Es un antagonista opiáceo puro de tipo competitivo, principalmente de los receptores µ (mu), y en menor medida de los receptores kappa y delta. Los receptores morfínicos tendrían un rol importante en el desarrollo de la dependencia al alcohol. Se postula que las endorfinas intervienen en la motivación a la ingesta de alcohol. El consumo de alcohol aumenta la liberación de endorfinas desencadenando una sensación de bienestar y una retroalimentación (reforzamiento positivo) que estimula al paciente a continuar bebiendo. La naltrexona carece de otras acciones más allá de sus propiedades bloqueantes opiáceas. El efecto es prolongado, habiéndose constatado que la naltrexona por vía oral a dosis de 50, 100 y 150 mg bloquea de forma efectiva los efectos biológicos y subjetivos de la heroína durante 24, 48 y 72 horas, respectivamente. 2.b. Farmacocinética Tras la administración oral la naltrexona presenta una absorción rápida y cercana al 100%. Experimenta un metabolismo de primer paso hepático de manera que entre el 5 y el 60% de la droga alcanza sin cambios la circulación sistémica. El pico de las concentraciones plasmáticas de la naltrexona y de su principal metabolito activo, el 6-beta-naltrexol, se alcanzan aproximadamente a la hora de su administración. Su metabolización se produce principalmente a nivel hepático y su excreción, por vía renal. La vida media de eliminación tras su administración oral oscila entre 1 y 10 horas. La vida media del metabolito activo alcanza las 14 horas. 3. OBJETIVOS El objetivo del presente informe es el de evaluar la eficacia y seguridad del antagonista opiáceo naltrexona en el tratamiento del alcoholismo.
  • 8. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #8 4. METODOLOGÍA 4.a. Búsqueda bibliográfica Se evaluaron bases de datos primarias y secundarias (PubMed, Lilacs, Cochrane, DARE, NHSEED), así como repositorios de guías de práctica clínica y políticas de cobertura de distintas instituciones. Asimismo, se han examinado las referencias bibliográficas de los artículos obtenidos. Se utilizaron las siguientes palabras clave: “naltrexone ”, “naltrexone and acamprosate”, “alcohol abuse”, “alcoholism”. 4.b. Selección de artículos De los artículos obtenidos se priorizaron para el informe los ensayos clínicos, revisiones y meta- análisis, así como evaluaciones de tecnología sanitaria. 5. UTILIZACIÓN DE LA NALTREXONA EN LA PRÁCTICA CLINICA El tratamiento de la dependencia al alcohol habitualmente comienza con la desintoxicación. Para esto debe lograrse la supresión total del consumo mediante el empleo de estrategias psicoterapéuticas y fármacos antidipsotrópicos o interdictores. Inmediatamente comienza el periodo de deshabituación, dirigido a la prevención de recaídas en el consumo. Actualmente se dispone de fármacos que actúan sobre la compulsión a la bebida, entre ellos la naltrexona. En general, el tratamiento ensayado consiste en la administración oral de 50 mg/día de naltrexona por 12 semanas (3 meses), con apoyo psicoterapéutico y/o Grupos de Autoayuda. La naltrexona se mostró significativamente más eficaz que el placebo en prevenir las recaídas con riesgos relativos (RR) en diferentes ensayos de alrededor de 0,70. También se registraron menor cantidad de días de bebida, y menor cantidad de tragos en días en que se bebió. Los resultados de la aplicación de la escala del “deseo del beber” (craving), fue considerablemente menor en aquellos pacientes con naltrexona, en relación a los que usaron placebo (1,41 con naltrexona vs 3,42 con placebo). El tratamiento farmacológico en general disminuyó la cantidad y frecuencia de uso de alcohol en aquellos sujetos que continuaron bebiendo (alrededor de 1,5% con naltrexona vs. 8% con placebo). En cambio, otros estudios sobre naltrexona en el consumo de alcohol, han arrojado resultados menos alentadores. Volpicelli y colaboradores, en un estudio con tres meses de seguimiento observaron que en general los grupos de naltrexona y placebo no fueron
  • 9. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #9 significativamente diferentes en el consumo de alcohol. En el subanálisis de estos datos, solo se demuestra un efecto significativo de la naltrexona en los pacientes que participaron activamente en el tratamiento cuya adherencia fue superior al 90%. No obstante, entre estos pacientes cumplidores, la diferencia en el porcentaje de días de consumo entre los grupos tratados con naltrexona y placebo, aún fue relativamente pequeña (3% y 11%, respectivamente). Otros estudios más recientes tampoco han comprobado que la naltrexona sea superior al placebo en reducir el consumo de los individuos alcohólicos. Un estudio multicéntrico publicado en el New England Journal of Medicine a fines de 2001 concluye que la naltrexona no resultó eficaz como tratamiento en los hombres con dependencia crónica al alcohol. Los 627 participantes fueron divididos en tres grupos: el primero tomó naltrexona durante 12 meses (50 mg una vez al día); al segundo, se le administró el fármaco durante los 3 primeros meses y placebo durante los siguientes 9 meses y el tercero solo recibió placebo. A todos los pacientes se les animó a asistir a grupos de autoayuda y se les ofreció programas de psicoterapia individual. A los 3 meses de seguimiento no había diferencias significativas entre los pacientes de cada grupo en el tiempo de recaída, que fue por término medio de 72,3 días para los dos grupos que recibieron naltrexona y de 62,4 días para el grupo placebo (IC 95% para la diferencia entre ambos grupos: -3,0 - 22,8). Al año tampoco había diferencias entre los tres grupos ni en el porcentaje de días que volvieron a beber ni en la cantidad de bebida por día tras la recaída. Los autores concluyen que la naltrexona asociada a terapia psicosocial, no resulta eficaz para prevenir o retrasar la recaída en el alcoholismo crónico severo. Sin embargo, no descartan la posibilidad de que este medicamento combinado con otros fármacos o con otros tipos de intervenciones psicosociales, en otra muestra de pacientes, pueda tener otra acción en el tratamiento del alcoholismo. Los factores que podrían explicar los resultados discordantes con otros trabajos previos podrían haber sido la edad de los participantes del estudio (10 años más que en otros trabajos), el tiempo de dependencia al alcohol de estos pacientes que fue superior, o el hecho de que solo un tercio de ellos estaban casados o vivían en pareja, y un tercio era pensionista, lo que podría haber afectado su motivación para dejar de beber. Además los resultados del estudio no se pueden generalizar a otros grupos como mujeres o pacientes con menor tiempo de dependencia. También se realizaron ensayos comparando naltrexona con acamprosato. El acamprosato, acetilhomotaurinato cálcico, es un derivado simple del aminoácido esencial taurina y muestra semejanza estructural con los aminoácidos que activan los receptores de glutamato. Los estudios experimentales apuntan que el acamprosato reduce la hiperexcitabilidad del sistema nervioso central que sobreviene con la supresión del alcohol. Disminuiría entonces la intensidad de los síntomas de abstinencia condicionados a las situaciones de consumo y que incrementan el deseo
  • 10. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #10 de beber (fármaco anticraving) Diversos estudios encontraron resultados positivos con acamprosato en el tratamiento de la compulsión alcohólica. Debido a las diferencias entre las variables de interés examinadas en los estudios que emplean acamprosato y en los que utilizan naltrexona, no es posible definir con claridad cuál de ambos fármacos pueda ser el más adecuado para el tratamiento de la dependencia alcohólica. Un ensayo que comparó ambos fármacos, concluyó que el tratamiento a largo plazo con naltrexona sería más eficaz que con acamprosato. Sin embargo, otros estudios no encontraron diferencias significativas, y otros los evaluaron combinados frente a placebo reportando resultados a favor de la terapia farmacológica. En consecuencia, mientras no haya un mayor grado de evidencia científica, parece razonable que la elección del fármaco a utilizar se sustente en el objetivo de la terapia, así en como en la familiaridad y experiencia del prescritor con cada una de las dos medicaciones. Prácticamente todos los estudios emplean estrictos criterios de selección favoreciendo a una población socialmente estable, sin otras comorbilidades o dependencias, lo que dificulta la generalización de los resultados, dado que ese perfil no es plenamente representativo del paciente con dependencia alcohólica. Las intervenciones psicosociales asociadas no están estandarizadas y varían ampliamente entre los estudios. Existen datos que sugieren que ambos agentes, naltrexona y acamprosato, pueden reducir el grado de compulsión o craving. Sin embargo, la evaluación de esta variable presenta importantes limitaciones metodológicas. Otro punto importante es la tasa de adherencia al tratamiento. El porcentaje de cumplimiento con el tratamiento frecuentemente resulta inferior al 60%. La escasa tasa de adherencia aparece como un factor importante porque dificulta la certeza de la eficacia de los fármacos en estudio y reduce su posible éxito clínico en la práctica cotidiana. La duración de los estudios es limitante en la evaluación de su eficacia clínica como terapia de mantenimiento, algo imprescindible dadas las condiciones de cronicidad y recurrencia que caracterizan a la dependencia alcohólica. Tanto en los tratamientos con naltrexona como con acamprosato se identifican fases o períodos en los que se obtienen los mejores resultados; sin embargo, no se acreditan adecuadamente los límites de tales períodos ni sus posibilidades de prolongación. 6. EFECTOS ADVERSOS La Naltrexona no se asocia a cambios en el estado de ánimo, ni conduce a dependencia, tolerancia, ni a otros síntomas psiquiátricos. Los efectos adversos son poco frecuentes, leves y autolimitados; se han descripto:
  • 11. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #11 Intolerancia digestiva , esencialmente nauseas. También se relatan dolor abdominal, diarrea o estreñimiento Dolores músculo-articulares Cefaleas Vértigos Fatiga, nerviosismo, inquietud, irritabilidad, ansiedad Trastornos del sueño, tanto somnolencia como dificultad para conciliar el sueño Erupciones cutáneas Eyaculación retardada 6.a. Interacciones farmacológicas Los pacientes en tratamiento con naltrexona deben tener precaución con medicamentos que contengan opiáceos, como es el caso de determinadas preparaciones para el resfriado, ciertos antitusígenos, antidiarreicos y analgésicos, ya que interferirá con el efecto de éstos. También se deberá tener precaución en la administración de naltrexona junto con otros fármacos con potencial toxicidad hepática. También se ha descripto que la naltrexona potenciaría la actividad antiretroviral la zidovudina y el indinavir en 2-3 veces. Esto podría tener implicancias en la población de pacientes alcohólicos y/o adictos a opiáceos que presenta una tasa elevada de infección por el VIH. 7. SELECCIÓN DE PACIENTES - INDICACIONES POTENCIALES Un aspecto importante para lograr los mejores resultados posibles con el tratamiento es la correcta selección de los pacientes abusadores del alcohol. Esto parece incidir significativamente en las tasas de adherencia al tratamiento y en la respuesta al mismo, tal como ocurre con otros abordajes terapéuticos. Diversos estudios sugieren que la administración de naltrexona parece ser más eficaz en pacientes con alto nivel de motivación para la abandonar la bebida. También se ha observado que determinadas subpoblaciones podrían beneficiarse mejor de los tratamientos con naltrexona, como es el caso de personas con empleo estable, pacientes con buen sustento familiar, pacientes con dependencia alcohólica de menor antigüedad, personas con recientes recaídas tras largos períodos de abstinencia.
  • 12. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #12 7.a. CRITERIOS DE SELECCION Pacientes alcohólicos con fuerte motivación para dejar el hábito Con adecuada continencia socio-familiar Pacientes alcohólicos monoadictos (sin adicción a otras sustancias, excepto tabaquismo) Sin comorbilidad psiquiátrica mayor Paciente con adicción de menos de 20 años de antigüedad 7.b. CONTRAINDICACIONES Pacientes embarazadas o con riesgo de embarazo por su posible potencial teratogénico Pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia hepática y/o hepatitis aguda Pacientes en tratamiento con fármacos opiáceos Hipersensibilidad a la droga 8. IMPACTO ECONÓMICO 8.a. Población potencialmente expuesta La prevalencia del abuso de alcohol es de alrededor de 7.000 / 100.000, siendo un 5 a 7% de los mismos, bebedores compulsivos y/o dependientes. Así, la población potencialmente expuesta al tratamiento con naltrexona es de unos 350 cada 100.000. 8.b. Costo promedio del tratamiento En nuestro medio la naltrexona se comercializa como REVEZ ® de Laboratorios Soubeiran Chobet, a un costo de $209,85 el envase con 25 comprimidos de 50 mg (precio al público, Manual Farmacéutico al 20/01/2003). En consecuencia el tratamiento de 12 semanas tendría un costo aproximado de $700. 9. CONCLUSIONES • En diversos ensayos el tratamiento ambulatorio con naltrexona durante 12 semanas parece ser eficaz en la reducción de la tasa de recaídas; aumentaría el tiempo hasta la
  • 13. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #13 recaída; reduciría el porcentaje de días de ingesta, el número de días de ingesta abundante, el número de consumiciones estándar por día de ingesta y el consumo total en los pacientes con dependencia alcohólica. De acuerdo a diversos resultados obtenidos en diferentes ensayos podría disminuir la tasa de recaida entre un 10 y un 50%. • La naltrexona no modificaría significativamente la tasa de abstinencia. • En pacientes con gran dependencia alcohólica de larga data, sin adecuada continencia sociofamiliar, y baja motivación, el tratamiento no mostró resultados favorables. • Existen datos que sugieren que la naltrexona puede reducir el grado de compulsión o craving. Sin embargo, la evaluación de esta variable es compleja y presenta importantes limitaciones metodológicas. • No se dispone de evidencia para establecer la eficacia y seguridad de naltrexona en pacientes con polidependencia. • Los estudios analizados no permiten evaluar adecuadamente el impacto del tratamiento con naltrexona en la calidad de vida de los pacientes. • Tanto la naltrexona como el acamprosato parecen ejercer un moderado y comparable efecto favorable en el tratamiento anticraving de la dependencia alcohólica en comparación con placebo. Si bien el tratamiento a largo plazo con naltrexona se ha reportado como más eficaz sobre ciertas variables, se requieren ulteriores estudios confirmatorios antes de generalizar una recomendación en la práctica clínica. En consecuencia, mientras no haya un mayor grado de evidencia científica, parece razonable que de decidirse terapia farmacológica, la elección del fármaco se sustente en el objetivo de la terapia, así como la familiaridad y experiencia del clínico con cada una de las dos drogas. En conclusión podemos establecer que el tratamiento del alcoholismo es complejo y la aproximación terapéutica debe ser multidisciplinaria y multimodal, combinando estrategias psicoterapéuticas con intervenciones farmacológicas. Como parte de un programa estructurado, la naltrexona parece ser un eficaz coadyuvante, particularmente en grupos seleccionados de
  • 14. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #14 pacientes con alta motivación y/o con un buen apoyo familiar. La naltrexona no es eficaz cuando se prescribe el fármaco en ausencia de un programa de deshabituación o rehabilitación estructurado. Una respuesta favorable requiere una relación terapéutica positiva, el monitoreo de la adherencia a la medicación y la utilización de intervenciones psicosociales adecuadas. Son necesarios nuevos estudios que permitan evaluar la eficacia de los programas de deshabituación en que la naltrexona se asocie a otras intervenciones psicológicas o psicofarmacológicas, así como en diversas poblaciones de pacientes, incluyendo las poliadicciones.
  • 15. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #15 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol dependence (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2 2003. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III. Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica (influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato). Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Nº 35, 2002 Litten RZ, Allen JP. Medications for alcohol, illicit drug, and tobacco dependence. An update of research findings. J Subst Abuse Treat 1999; 16: 105-12. Gonzalez JP, Brogden RN. Naltrexone. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy in the management of opioid dependence. Drugs 1988; 35: 192- 213. Wall ME, Brine DR, Perez Reyes M. Metabolism and disposition of naltrexone in man after oral and intravenous administration. Drug Metab Dispos 1981; 9: 369-375. Berg BJ, Pettinati HM, Volpicelli JR. A risk-benefit assessment of naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Drug Saf 1996; 15: 274-82. Croop RS, Faulkner EB, Labriola DF. The safety profile of naltrexone in the treatment of alcoholism. Results from a multicenter usage study. The Naltrexone Usage Study Group. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 1130-5. Fram DH, Marmo J, Holden R. Naltrexone treatment - the problem of patient acceptance. J Subst Abuse Treat 1989; 6: 119-22. O'Malley S, Croop RS, Wroblewski JM, et al. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence: A combined analysis of two trials. Psychiatr Ann 1995; 25: 681-8. Preston KL, Silverman K, Umbricht A, et al. Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug Alcohol Depend 1999; 54: 127-35. Garbutt JC, West SL, Carey TS, et al Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review of the evidence. JAMA 1999;281(14):1318-25.
  • 16. IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #16 West S L, Garbutt J C, Carey T S. Pharmacotherapy for alcohol dependence. Agency for Health Care Policy and Research 2000: 1-228. Streeton C, Whelan G. Naltrexone, a relapse prevention maintenance treatment of alcohol dependence: a meta-analysis of randomized controlled trials. Alcohol and Alcoholism 2001; 36: 544-552. Krystal JH, Cramer J, Krol W, et al. Naltrexone in the Treatment of Alcohol Dependence. N Eng J Med. 2001; 345 (24): 1734-1739. Fuller R, Gordis E. Naltrexone Treatment for Alcohol Dependence. Editorial. N Eng J Med. 2001; 345 (24): 1770-1771. Kiefer F, Jahn H, Tarnaske T, et al. Comparing and combining naltrexone and acamprosate in relapse prevention of alcoholism: a double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60 (1): 92-9.

Related Documents