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Prevalencia y diagnóstico de depresión en población adulta en méxico

Presentar las estimaciones de prevalencia de depresión, así como el porcentaje de individuos que han sido médicamente diagnosticados,
Published on: Mar 4, 2016
Published in: Health & Medicine      
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Transcripts - Prevalencia y diagnóstico de depresión en población adulta en méxico

  • 1. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10609302 Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Sistema de Información Científica Mariana Belló, Esteban Puentes-Rosas, María Elena Medina-Mora, Rafael Lozano Prevalencia y diagnóstico de depresión en población adulta en México Salud Pública de México, vol. 47, núm. 1, 2005, pp. S4-S11, Instituto Nacional de Salud Pública México ¿Cómo citar? Fascículo completo Más información del artículo Página de la revista Salud Pública de México, ISSN (Versión impresa): 0036-3634 eoropeza@insp.mx Instituto Nacional de Salud Pública México www.redalyc.org Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
  • 2. ARTÍCULO ORIGINAL S4 salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005 Belló M y col. Belló M, Puentes-Rosas E, Medina-Mora ME, Lozano R. Prevalence and diagnosis of depression in Mexico. Salud Publica Mex 2005;47 suppl 1:S4-S11. Abstract Objective. To present the prevalence of depressive epi- sodes,as well as the percentage of the population with me- dical diagnosis. Material and Methods.The definition of depression was based on a schedule with DSM IV diagnos- tic criteria. Using data from the 2002-2003 National Asses- sment Performance Survey, the prevalence of depression was estimated at the national level, by sex, age, educa- tion, size of residence community, and state.The percen- tage of individuals with medically diagnosed depression and the percentage of those under treatment were also estimated. Results.The national prevalence of depression was 4.5%: 5.8% in women and 2.5% in men.The prevalence of depression increased with age and decreased with hig- her education.Among males, the prevalence was higher in rural than urban communities.A large percentage of affec- ted individuals have no medical diagnosis.Conclusions.De- pression is a frequent disease in adults.A higher prevalence is associated with social vulnerability.The low percentage of diagnosis represents a challenge for mental health ser- vice planning and provision. Key words: depression; depression diagnosis; survey analy- sis; Mexico Belló M, Puentes-Rosas E, Medina-Mora ME, Lozano R. Prevalencia y diagnóstico de depresión en población adulta en México. Salud Publica Mex 2005;47 supl 1:S4-S11. Resumen Objetivo. Presentar las estimaciones de prevalencia de depresión, así como el porcentaje de individuos que han sido médicamente diagnosticados. Material y métodos. La definición de episodio de depresión se basó en una cé- dula con criterios diagnósticos definidos en el manual Diag- nóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM IV).A partir de datos de la Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño 2002-2003, se calcularon las prevalencias en el ámbito nacional, según sexo, edad, nivel de escolari- dad, tamaño de la comunidad de residencia y entidad fede- rativa del individuo entrevistado, así como el porcentaje de personas afectadas, con diagnóstico y tratamiento. Resul- tados.La prevalencia nacional de depresión en el año ante- rior a la aplicación de la encuesta fue de 4.5%: 5.8% en las mujeres y 2.5% en hombres. La prevalencia se incrementa con la edad y disminuye al aumentar la escolaridad. En los hombres la prevalencia es más alta en áreas rurales que en zonas urbanas. Un alto porcentaje de los afectados no re- fiere haber recibido atención médica. Conclusiones. La depresión es un padecimiento sumamente frecuente en personas adultas y se asocia a condiciones de vulnerabili- dad social.El bajo porcentaje de diagnóstico es un reto para la planeación y oferta de servicios de salud mental. Palabras clave: depresión; diagnóstico de episodios depresi- vos; análisis de encuestas; México Prevalencia y diagnóstico de depresión en población adulta en México Mariana Belló, Lic en Psic,(1) Esteban Puentes-Rosas, M en C,(1) María Elena Medina-Mora, Dra en Psic,(2) Rafael Lozano, MC, M en C.(3) (1) Dirección General de Evaluación del Desempeño, Secretaría de Salud. México, DF, México. (2) Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”. México, DF, México. (3) Dirección General de Información en Salud, Secretaría de Salud. México, DF, México. Fecha de recibido: 26 de enero de 2004 • Fecha de aprobado: 18 de enero de 2005 Solicitud de sobretiros: Dr. Esteban Puentes Rosas. Reforma 450, piso 12, colonia Juárez, 06600 México, DF, México. Correo electrónico: epuentes@salud.gob.mx
  • 3. S5salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005 Depresión en población adulta en México ARTÍCULO ORIGINAL L os trastornos mentales tienen un fuerte impacto sobre la vida de los individuos, la familia y la so- ciedad en su conjunto. Se calcula que más de 20% de la población mundial padecerá algún trastorno afectivo que requiera tratamiento médico en algún momento de su vida.1 El Informe Mundial sobre la Salud de 2001, refiere que la prevalencia puntual de depresión en el mundo en los hombres es de 1.9% y de 3.2% en las mujeres; la prevalencia para un periodo de 12 meses es de 5.8% y 9.5%, respectivamente.2 Además de la discapacidad directa producida por el conjunto de síntomas característicos de los padeci- mientos mentales, existe una importante estigmatiza- ción que lleva a la discriminación de los enfermos y sus familias, provocando un sufrimiento adicional al que produce la enfermedad misma. En México, Frenk y colaboradores estimaron que los trastornos neu- ropsiquiátricos ocupan el quinto lugar como carga de enfermedad, que considera indicadores de muerte pre- matura y días vividos con discapacidad. Según estos autores, 4 de las 10 enfermedades más discapacitantes son neuropsiquiátricas: esquizofrenia, depresión, tras- torno obsesivo-compulsivo y alcoholismo.3 La depresión se integra en el conglomerado de trastornos mentales que cada día cobran mayor im- portancia y se estima que en 2020 será la segunda cau- sa de años de vida saludable perdidos a escala mundial y la primera en países desarrollados.4 Básicamente, la depresión se caracteriza por un estado de tristeza pro- funda y una pérdida de interés o placer que perduran durante al menos dos semanas y que están presentes la mayor parte del día.5 En México se han llevado a cabo algunos estudios epidemiológicos para estimar la prevalencia de tras- tornos mentales, incluidos los trastornos y episodios depresivos, identificando, además, el proceso de bús- queda de ayuda. Los hallazgos de estas investigaciones muestran discrepancias notables debido a diferencias en la definición del trastorno, la clasificación que se ha utilizado y la población en la cual se ha desarrollado el estudio.6 Entre los trabajos previos cabe destacar un estu- dio llevado a cabo como parte de la Encuesta Nacional de Adicciones en 1988, en el cual se incluyó una sec- ción para investigar la prevalencia de trastornos men- tales en personas de entre 18 y 65 años de edad. Uno de los principales hallazgos fue que 34% de la pobla- ción estudiada presentó uno o más síntomas de depre- sión durante el mes anterior al estudio. El 13% de la población presentó sintomatología severa con impor- tantes variaciones de acuerdo con el sexo del entrevis- tado: 8.5% entre los hombres y 17% en las mujeres.7 En otro estudio efectuado en la Ciudad de México se encontró una prevalencia de episodios depresivos durante la vida (sin excluir al trastorno bipolar) de 8.3%, con un claro predominio de las mujeres.8 La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiá- trica, llevada a cabo en 2002 entre población urbana de 18 a 65 años de edad, concluyó que los trastornos afec- tivos –dentro de los que se incluyen los trastornos de- presivos–, se ubican, respecto al resto de los trastornos investigados, en tercer lugar en frecuencia para preva- lencia alguna vez en la vida (9.1%), después de los tras- tornos de ansiedad (14.3%) y los trastornos por uso de sustancias (9.2%). Al limitar el análisis de la encuesta a los 12 meses previos a su aplicación, los trastornos más comunes fueron los de ansiedad, seguidos por los afec- tivos.Al analizar los trastornos individualmente, el epi- sodio depresivo pasa a un quinto lugar (luego de las fobias específicas, los trastornos de conducta, la depen- dencia al alcohol y la fobia social), con una prevalen- cia de 3.3% alguna vez en la vida. Entre las mujeres, la depresión mayor ocupa el segundo lugar.9 El objetivo del presente trabajo es presentar las estimaciones de prevalencia de depresión, así como el porcentaje de personas deprimidas que han sido diag- nosticadas médicamente, a partir de los datos genera- dos por una encuesta nacional cuyo trabajo de campo se llevó a cabo entre noviembre de 2002 y marzo de 2003. Material y métodos La fuente de información para la realización de este trabajo fue la Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño (ENED) 2002-2003. El diseño muestral de la encuesta fue de carácter probabilístico, polietápico y por conglomerados. El número total de hogares en- cuestados fue de 38 700 y en cada uno de los hogares se seleccionó un informante mayor de 18 años de edad mediante un procedimiento aleatorio. El trabajo de campo de la ENED fue realizado entre noviembre de 2002 y marzo de 2003. De acuerdo con la metodología de la encuesta, se calificaron como comunidades ru- rales las que cuentan con menos de 2 500 habitantes, como urbanas las que tienen entre 2 500 y 100 000, y como áreas metropolitanas las que son habitadas por más de 100 000 personas. La aplicación de la encuesta tenía una duración de aproximadamente 90 minutos y los reactivos utilizados para las estimaciones aquí pre- sentadas eran aplicados frente a frente por un encues- tador capacitado. La definición de depresión se basó en una cédula con criterios diagnósticos definidos por el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfer- medades Mentales (DSM IV, por sus siglas en inglés),5 considerando que existía depresión mayor cuando el individuo entrevistado refería tener todos los sínto- mas siguientes: haberse sentido triste o vacío la mayor
  • 4. ARTÍCULO ORIGINAL S6 salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005 Belló M y col. parte del día (A1); haber perdido interés por casi to- das las cosas, incluyendo las que normalmente solía disfrutar (A2); sentirse con falta de energía o cansado constantemente (A6); que estos síntomas se presenta- ran durante la mayor parte del día, casi todos los días y que persistieran por un periodo mínimo de dos se- manas, además de presentar alteraciones del apetito (A4), y dificultad cognitiva (A8). Con esta definición de caso se calcularon las prevalencias correspondien- tes al ámbito nacional, según sexo, edad, nivel de es- colaridad, tamaño de la comunidad de residencia y entidad federativa del individuo entrevistado. En to- dos los casos se tomó en cuenta el procedimiento de muestreo para ponderar las observaciones y para esti- mar la varianza compuesta de las estimaciones.10 Se llevaron a cabo regresiones logísticas para determinar el efecto conjunto de las variables estudiadas sobre la variable dependiente. La ENED también incluyó pre- guntas relacionadas con el diagnóstico y tratamiento para diferentes patologías, entre ellas la depresión. Considerando la información contenida en esta sección de la encuesta, se relacionó la presencia de sintomato- logía asociada a depresión con antecedentes de diag- nóstico médico. Resultados Prevalencia de depresión en el ámbito nacional La prevalencia de depresión en adultos en México en el año anterior a la aplicación de la encuesta fue de 4.5% (IC 95%=4.1, 4.9), con importantes diferencias en- tre sexos, grupos de edad y, en el caso de los hombres, lugar de residencia. En el país, el porcentaje de mu- jeres que refieren una sintomatología compatible con depresión es de 5.8% (IC 95%=5.2, 6.5). La cifra corres- pondiente en los hombres es de 2.5% (IC 95%=2.2, 3.0). Variables asociadas a depresión Las diferencias entre hombres y mujeres respecto a la prevalencia de depresión se mantiene de manera con- sistente independientemente del grupo de edad estu- diado; el porcentaje de individuos afectados, por otro lado, se incrementa con la edad en ambos sexos. En el caso de las mujeres el porcentaje de las afectadas fue de 4% en las menores de 40 años de edad y alcanzó una cifra de 9.5% entre las mayores de 60 años. La pre- valencia en mujeres menores de 40 años de edad es significativamente menor que la de los otros dos gru- pos analizados (p<0.01). Entre los hombres la preva- lencia de depresión fue de 1.6% en los menores de 40 años de edad y de 5% en los adultos mayores (figura 1). Las diferencias entre los tres grupos de edad anali- zados son estadísticamente significativas en el caso de los hombres (p<0.05). Un análisis por regresión logís- tica muestra que la probabilidad de presentar un epi- sodio de depresión se incrementa, en promedio, poco más de 2% por cada año de edad adicional, con una intensidad ligeramente mayor entre los hombres. Conforme se incrementa el nivel de escolaridad, disminuye la prevalencia de depresión. Entre los indi- viduos sin educación formal, la prevalencia fue de 8%, disminuyendo hasta 2.1% en aquellos con educación superior o mayor. La asociación entre escolaridad y depresión fue similar en hombres y mujeres (figura 2). La prevalencia de depresión no se ve fuertemente afectada por el tamaño de la localidad de residencia (cuadro I). En el caso particular de las mujeres, el por- centaje se modifica de 5.9% en las áreas rurales a 5.7% en las zonas metropolitanas; sin embargo, llama la aten- ción que la prevalencia de depresión en hombres es FIGURA 1. PREVALENCIA DE EPISODIOS DEPRESIVOS EN EL ÚLTIMO AÑO, SEGÚN SEXO Y EDAD. MÉXICO, 2002 18-39 40-59 60 y más 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mujer Hombre FIGURA 2. PREVALENCIA DE EPISODIOS DEPRESIVOS EN EL ÚLTIMO AÑO,SEGÚN NIVEL DE ESCOLARIDAD.MÉXICO,2002 Ninguna Básica Media Superior 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mujer Hombre % %
  • 5. S7salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005 Depresión en población adulta en México ARTÍCULO ORIGINAL más alta en comunidades rurales (IC 95%=2.7, 4.6) que en zonas urbanas (IC 95%=1.5, 2.4). Prevalencia de depresión, según entidad federativa La prevalencia de depresión varió ampliamente entre las 32 entidades federativas del país. En el caso de los hombres, las cifras más elevadas corresponden a Ja- lisco, Veracruz y Tabasco, con 5, 4.6 y 4.5%, respectiva- mente; las entidades con porcentajes más bajos son Nayarit y Nuevo León, con cifras menores a 1. En las mujeres las prevalencias más altas corresponden a Hidalgo, con 9.9%, Jalisco, con 8.2% y el Estado de México, con 8.1%, mientras que las más bajas son las observadas en Sonora con 2.8% y Campeche, con 2.9%. Las cifras correspondientes a las 32 entidades, tanto en hombres como en mujeres, se presentan en la figura 3. Cuadro I PREVALENCIA DE EPISODIOS DEPRESIVOS EN MÉXICO EN MAYORES DE 18 AÑOS DE EDAD, SEGÚN TAMAÑO DE LA LOCALIDAD DE RESIDENCIA Mujeres Hombres Rural* 5% 3.5% (5.0, 7.0) (2.7, 4.6) Urbano‡ 6% 2.9% (4.8, 7.5) (2.2, 3.8) Area metropolitana§ 5.7% 1.9% (4.9, 6.8) (1.5, 2.4) * Rural: menores de 2 500 habitantes ‡ Urbano: 2 500-100 000 habitantes § Metropolitano: más de 100 000 habitantes FIGURA 3. PREVALENCIA DE EPISODIOS DEPRESIVOS EN EL ÚLTIMO AÑO, SEGÚN ENTIDAD DE RESIDENCIA. MÉXICO, 2002 Mujeres Hombres Nayarit Nuevo León Distrito Federal Quintana Roo Estado de México Tamaulipas Puebla Sonora Tlaxcala Chihuahua Baja California Campeche Querétaro San Luis Potosí Yucatán Estados Unidos Mexicanos Chiapas Guerrero Oaxaca Coahuila Guanajuato Baja California Zacatecas Aguascalientes Durango Michoacán Morelos Hidalgo Sinaloa Colima Tabasco Veracruz Jalisco 0 1 2 3 4 5 6 Sonora Campeche Quintana Roo Nayarit Puebla Veracruz Tlaxcala Chihuahua Oaxaca Coahuila Morelos Guerrero Tamaulipas Yucatán Colima Nuevo León San Luis Potosí Tabasco Baja California Querétaro Estados Unidos Mexicanos Guanajuato Chiapas Distrito Federal Michoacán Baja California Sur Aguascalientes Durango Zacatecas Sinaloa Estado de México Jalisco Hidalgo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  • 6. ARTÍCULO ORIGINAL S8 salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005 Belló M y col. Análisis multivariado Se llevó a cabo un análisis multivariado por regresión logística usando como variable dependiente el diag- nóstico de episodio de depresión en el último año. Las variables que resultaron asociadas significativamente fueron el sexo –usando a las mujeres como referencia–, con una razón de momios (RM) de 0.43 (IC 95%=0.36, 0.51); la edad, evaluada como variable continua, cuya RM fue de 1.02 (IC 95%=1.01, 1.03), y la escolaridad, con una RM de 0.73 (IC 95%=0.66, 0.81). Al repetir los modelos de manera diferenciada para cada uno de los sexos se encontró que, únicamente en el caso de los hombres, la condición de desempleo resultó significa- tivamente asociada a la presencia de depresión. La RM para esta variable fue de 1.7 (IC 95%=1.23, 2.35), man- teniéndose los coeficientes correspondientes a la edad y a la escolaridad prácticamente iguales que en el mo- delo general (cuadro II). Cobertura médica de los eventos depresivos De acuerdo con los datos de la encuesta, la cifra de mujeres mayores de 18 años de edad con eventos de- presivos en el último año fue superior a 2 500 000. De estas mujeres, sólo 27.2% había sido alguna vez diag- nosticada como depresiva por un médico y 7.9% había tomado medicamentos antidepresivos en las últimas dos semanas. En el caso de los hombres, poco más de 800 000 mayores de 18 años de edad en el país habían padecido depresión en el último año. En este caso, el porcentaje de afectados que contaban con diagnóstico médico fue de 19 y el de individuos con tratamiento de 6.1. En el ámbito estatal hay importantes diferencias en el porcentaje de diagnóstico. Las cifras más altas corresponden a Nuevo León, Distrito Federal y Jalisco, cuyos porcentajes, respectivamente, son 50.3, 44.3 y 43.3%. Las cifras más bajas, por su parte, se observan en Guerrero, Hidalgo y Oaxaca, con cifras de 2.4, 7.3 y 7.5%, respectivamente. El antecedente de diagnóstico es más frecuente entre los sujetos que gozan de algún tipo de asegura- miento médico. El 37.4% de las mujeres aseguradas con sintomatología de depresión han sido diagnosticadas, contra sólo 21% en las no aseguradas. En el caso de los hombres con depresión, 28.9% de quienes tienen se- guro médico han sido diagnosticados, contra sólo 14% en los no asegurados. El porcentaje de sujetos con sin- tomatología de depresión que tienen antecedente de diagnóstico médico también varía dependiendo del tamaño de la localidad donde se habita. En las áreas rurales, el porcentaje correspondiente es de 17%, sin notables diferencias entre mujeres y hombres (17.4% y 16.1%, respectivamente). En las zonas metropolitanas, por su parte, la proporción de individuos con antece- dente de diagnóstico es de 31.7% con diferencias ma- yores –aunque no estadísticamente significativas– entre mujeres (32.7%) y hombres (27.4%). Otra variable que tiene asociación con el antecedente diagnóstico es el nivel de escolaridad. Entre los individuos sin estudios formales el porcentaje de individuos con diagnóstico es de sólo 14.6% contra 49.1% en los que tienen educa- ción superior. El cuadro III muestra los resultados de un modelo multivariado logístico en el cual se utilizó como varia- ble dependiente el antecedente de diagnóstico médico de depresión condicionado a un diagnóstico positivo con el algoritmo utilizado en este estudio. Puede no- tarse que las variables que se asocian significativamen- te con la probabilidad de ser diagnosticado son el hecho de ser mujer, contar con algún tipo de seguro médico y tener un mayor nivel de escolaridad. Cuadro III VARIABLES ASOCIADAS AL DIAGNÓSTICO MÉDICO EN INDIVIDUOS CON EPISODIOS DEPRESIVOS, SEGÚN ANÁLISIS POR REGRESIÓN LOGÍSTICA* Razón de momios Intervalo de confianza 95% Sexo‡ 0.63 0.41, 0.95 Escolaridad§ 1.39 1.14, 1.69 Aseguramiento# 2.18 1.48, 3.23 * Variable dependiente: diagnóstico médico ‡ Categoría de referencia: mujer § Variable ordinal: ninguna, básica, media, superior # Variable dicotómica Cuadro II VARIABLES ASOCIADAS A LA PRESENCIA DE EPISODIOS DEPRESIVOS, SEGÚN ANÁLISIS POR REGRESIÓN LOGÍSTICA* Razón de momios Intervalo de confianza 95% Sexo‡ 0.43 0.35, 0.51 Escolaridad§ 0.73 0.66, 0.81 Edad# 1.02 1.01, 1.03 Desempleo& 1.70 1.23, 2.34 * Variable dependiente: episodio depresivo ‡ Categoría de referencia: mujer § Variable ordinal: ninguna, básica, media, superior # Variable continua & Sólo es significativa en el caso de los hombres
  • 7. S9salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005 Depresión en población adulta en México ARTÍCULO ORIGINAL Discusión La medición de la prevalencia de depresión mediante la utilización de encuestas poblacionales es una estra- tegia útil, ya que la estimación de la misma usando cifras generadas en los servicios de salud suele estar subestimada debido a que sólo reflejan la proporción de individuos que, después de un proceso complejo, han accedido efectivamente a los servicios de salud. Rosenstock plantea que en el proceso de búsqueda de la atención intervienen la percepción de susceptibili- dad y gravedad que las personas tienen de la enferme- dad, la percepción de los beneficios de la utilización y los obstáculos que se oponen a ello, así como ciertas señales o detonantes para la acción.11 Bajo estas consi- deraciones, y en el contexto de este trabajo, para que se concrete el proceso de utilización es de gran impor- tancia el reconocimiento de que los trastornos menta- les son enfermedades que pueden ser tratadas de forma efectiva por parte de un profesional especializado que resulta accesible al individuo afectado. Con las evidencias disponibles se puede afirmar que una escasa proporción de personas recurre a los servicios de salud por problemas de depresión, solici- tando ayuda principalmente a familiares y amigos.1,7 Las razones de la “no búsqueda” tienen que ver con el desconocimiento del tratamiento especializado, con prejuicios, con el desconocimiento del lugar en donde solicitar la ayuda y con el estigma social relacionado con los trastornos mentales. Los resultados de nuestro trabajo son consistentes con lo mostrado por Caraveo y colaboradores en relación con el hecho de que la afi- liación a un seguro médico facilita el diagnóstico de depresión.8 A pesar de que los resultados presentados muestran que el diagnóstico de trastornos depresi- vos es más frecuente entre las mujeres, estudios pre- vios han documentado que éstas enfrentan problemas particulares para decidirse a solicitar atención médica, entre los que destaca su preocupación por no tener apoyo para cuidar a sus hijos mientras ellas son aten- didas.12 Un elemento adicional debe tomarse en cuenta: es común que las personas con trastornos afectivos consul- ten con médicos generales de manera temprana y que esta demanda no sea atendida de forma eficaz por ca- rencia de capacitación de estos médicos para el diag- nóstico y tratamiento de los padecimientos mentales.13-15 Al no depender de la utilización de servicios, la medición de la prevalencia a través de encuestas con representatividad poblacional supera algunos de los problemas mencionados anteriormente.Adicionalmen- te, el carácter aleatorio del procedimiento muestral permite que diversas estimaciones sean representati- vas del fenómeno en diferentes niveles de desagrega- ción. Sin embargo, la medición mediante encuestas tiene sus problemas particulares. La selección de los reactivos destinados a evaluar un fenómeno en par- ticular está influida por razones de costo-beneficio. Es decir, un determinado conjunto de reactivos puede ser más específico si incluye un mayor número de ítems, pero la inclusión de todos los reactivos con- siderados como necesarios generalmente implica un aumento en la longitud del instrumento que puede im- pactar en los costos y la validez del cuestionario final. De este modo, la medición llevada a cabo con la ENED 2002, la cual se basó en siete reactivos, puede tener cier- tos problemas relacionados con la especificidad del ins- trumento. Para poder evaluar la magnitud del error en la especificidad sería necesario comparar los resul- tados de la encuesta con los de un instrumento consi- derado como estándar de oro. No es sencillo llevar a cabo este procedimiento, pero, a favor de nuestras es- timaciones, debe tomarse en cuenta que la selección de los reactivos incluidos en la encuesta se basó en los criterios diagnósticos del DSM IV, el cual, de acuerdo con su comité elaborador, está basado en sólidas evi- dencias empíricas. De acuerdo con el DSM IV, lo que define al episodio de depresión mayor son los crite- rios A1 (sensación de tristeza profunda) y A2 (pérdida de interés en las cosas que normalmente causan pla- cer), los cuales deben acompañarse de al menos otros cuatro de los criterios mencionados por el manual.5 El algoritmo construido para la definición de caso en este trabajo cumple cabalmente con esta disposición. No obstante, la encuesta no permitió utilizar algunos crite- rios de exclusión como son los relacionados con que la sintomatología depresiva esté asociada a un duelo re- ciente o a un deterioro fisiológico. Esta última consi- deración indudablemente puede estar afectando la especificidad del instrumento. Adicionalmente, el ins- trumento utilizado tampoco tiene capacidad para dis- tinguir el nivel de severidad del trastorno depresivo. En algunos rubros nuestros resultados son con- sistentes con los hallazgos de encuestas previas. El pre- dominio de las mujeres en la prevalencia de depresión, por ejemplo, es un hecho ampliamente documentado. En la mayor parte de las entidades, e independiente- mente de la variable evaluada, la prevalencia en las mujeres es más o menos el doble de la observada en los hombres. La mayor parte de los antecedentes, na- cionales e internacionales, coinciden en esta dife- rencia.1,2,9,16-18 La relación de la edad con la depresión, que mues- tra una clara asociación positiva en nuestros resulta- dos, no ha mostrado un comportamiento consistente en otros estudios. En Canadá, por ejemplo, la preva-
  • 8. ARTÍCULO ORIGINAL S10 salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005 Belló M y col. lencia más alta, evaluada a través de tres diferentes encuestas, se ubicó en sujetos menores de 45 años de edad.19 Sin embargo, los resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México co- inciden con los nuestros al identificar mayor preva- lencia conforme se incrementa la edad.8 Tampoco hay consenso en relación con el efecto que tiene la edad sobre la probabilidad de ser diagnosticado. Patten y colaboradores han argumentado que los individuos mayores suelen ser diagnosticados más frecuente- mente, sin embargo, nuestros resultados no muestran diferencia entre los grupos de edad estudiados.19 Por el contrario, un primer análisis mostraba que la relación era negativa, ya que al incrementarse la edad dismi- nuía la probabilidad de ser diagnosticado; sin embargo, al incorporar la variable a un modelo multivariado la significancia de la asociación desapareció. Diversos tra- bajos se han enfocado en la dificultad que implica el diagnóstico de depresión en individuos mayores de- bido a la presencia de múltiples patologías asociadas y al tipo de profesional que normalmente se encarga de la atención a adultos mayores.20,21 Dada la alta pre- valencia encontrada en los datos de la ENED, la aten- ción a los desórdenes afectivos en mayores de 60 años de edad debe considerarse un reto en la definición de prioridades del sistema de salud, ya que el porcentaje de la población que se ubica en este estrato se in- crementa cada día más, lo que permite prever un au- mento en la necesidad de atención especializada en este grupo poblacional. En relación con el tipo de comunidad, la primera acotación que debe hacerse es en relación con la defi- nición de “rural”. En México esta definición se basa exclusivamente en el tamaño poblacional de la comu- nidad, por lo que no necesariamente tiene el mismo significado que en otros países y, por lo tanto, son difí- ciles las comparaciones en ese sentido. Por otro lado, la mayor parte de los estudios previos se han limitado a zonas urbanas por lo que nuestras estimaciones se convierten prácticamente en las primeras que evalúan la prevalencia de depresión en ámbitos rurales. El úni- co antecedente en nuestro país se llevó a cabo en Ja- lisco y los responsables del estudio reportaron una prevalencia de por vida de depresión de 6.2%.22 De acuerdo con nuestros resultados la prevalencia en las áreas rurales es de la misma magnitud que en las zo- nas urbanas en el caso de las mujeres e incluso más alta en el caso de los hombres. Salgado determinó que las mujeres menos afectadas eran las más jóvenes y las de mayor escolaridad o las que eran estudiantes al momento de la entrevista.22 Evidentemente, hay una importante asociación entre las condiciones de margi- nación que son frecuentes en las zonas rurales y la alta prevalencia de depresión. Otro hecho destacable es el bajo porcentaje de individuos diagnosticados en este tipo de comunidades. En un análisis bivariado se pue- de ver que los habitantes de comunidades no rurales (áreas urbanas y metropolitanas) tienen una probabi- lidad dos veces mayor de ser diagnosticados cuando padecen depresión que los habitantes de comunidades de menos de 2 500 habitantes. Sin embargo, al incor- porar al análisis variables potencialmente confusoras, como el hecho de estar asegurado y el nivel de escola- ridad, la significancia estadística del lugar de residen- cia cae drásticamente (p>0.10). No obstante, el acceso a servicios de salud, particularmente a atención espe- cializada en salud mental, seguramente es menor en- tre los individuos que residen en comunidades rurales, por lo que esta variable y la alta prevalencia de depre- sión deben ser consideradas para la planeación de ac- ciones de prevención, diagnóstico y tratamiento de esta patología. Salgado y colaboradores han documentado que la búsqueda de atención en comunidades rurales se concentra en su red de apoyo social y, en segunda instancia, se dirige a los miembros de lo que estos au- tores definen como el sistema etnomédico local.23 En- tre los principales argumentos de estos autores debe destacarse el relevante papel que atribuyen al desen- cuentro en la visión que del trastorno depresivo tie- nen los habitantes de las áreas rurales y los médicos responsables de su atención.23,24 Este último hecho no debe ser subestimado y sería deseable que fuera con- siderado para diseñar los servicios de salud en forma tal que se incremente la aceptabilidad de éstos por los usuarios potenciales. Algunas de las variables asociadas encontradas en nuestro trabajo como relacionadas con la presencia de depresión son indicadores de vulnerabilidad o marginación social. La alta prevalencia asociada a los niveles más bajos de escolaridad, a las edades más avanzadas, al sexo femenino y al hecho de vivir en zonas rurales puede interpretarse como la manifes- tación de una mayor vulnerabilidad de estos gru- pos a los diversos factores que pueden condicionar el desarrollo de un episodio depresivo.24 En Australia, Wilhelm y colaboradores realizaron un estudio en el cual concluyeron que muchas de las variables asocia- das eran indicadores de marginación social.17 Una variable adicional que ha sido referida como dispara- dor de este tipo de episodios, y que en nuestro estudio mostró asociación sólo en el caso de los hombres, es el desempleo. De cualquier modo, es notable que algunas va- riables que determinan una mayor probabilidad de desarrollar depresión también se asocian con una pro- babilidad menor de ser diagnosticados en ámbitos clí-
  • 9. S11salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005 Depresión en población adulta en México ARTÍCULO ORIGINAL nicos. Esta combinación cierra así un círculo perverso donde los más vulnerables son asimismo los que más dificultad tienen para acceder al tratamiento de su padecimiento. Este hecho multiplica las consecuen- cias negativas de la enfermedad, disminuyendo la calidad de vida de los individuos afectados, en particu- lar, y de la población, en lo general, ya que las perso- nas deprimidas disminuyen su productividad, afectan la dinámica familiar y, si no son atendidas, tienen ma- yor probabilidad de sufrir un desenlace fatal. Referencias 1. Remick RA. Diagnosis and management of depression in primary care: A clinical update and review. CMAJ 2002, 167:1253-1260. 2. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo 2001. Salud Mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2001: 29-30. 3. Frenk J, Lozano R, González MA. Economía y salud: propuesta para el avance del sistema de salud en México. México DF: Fundación Mexicana para la Salud; 1999. 4. Murray CJ, López AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global burden of disease study. Lancet 1997, 349:1498-1504. 5.American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4a ed.Washington, DC:American Psychiatric Association; 1995. 6. De la Fuente R, Medina-Mora ME, Caraveo J. Salud mental en México. México, DF: Instituto Mexicano de Psiquiatría, Fondo de Cultura Económica; 1997. 7. Medina-Mora ME, Rascón ML,Tapia R, Mariño M, Juárez F,Villatoro J et al.Trastornos emocionales en población urbana mexicana: resultados de un estudio nacional.An Inst Mex Psiquiatr 1992; 3:48-55. 8. Caraveo J, Martínez N, Rivera B, Polo A. Prevalencia en la vida de episodios depresivos y utilización de servicios especializados. Salud Ment 1997;20:15-23. 9. Medina-Mora ME, Borges G, Lara C, Benjet C, Blanco J, Fleiz C et al. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México. Salud Ment 2003;26(4):1-16. 10. Silva-Aycaguer LC. Muestreo para la investigación en ciencias de la salud. Madrid, España: Ed. Díaz de Santos, 1993: 157. 11. Rosenstock I. Por qué la gente utiliza los servicios de salud.The Milbank Memorial Fund Q 1966; 44(2): 94-127. 12. Lara MA, Medina-Mora ME, SalgadoVN,Acevedo M, Díaz-Pérez MJ, Villatoro JA. Utilización de servicios para problemas de salud mental en población femenina: tres estudios. Salud Ment 1996; 19(2): 42-49. 13. Solís LR, Medina-Mora ME. La utilización de los servicios de atención para la salud mental por mujeres mexicanas. Resultados de dos encuestas nacionales. Salud Ment 1994; 17(1): 7-10. 14. Padilla P, Peláez O. Detección de trastornos mentales en el primer nivel de atención médica. Salud Ment 1985; 8 (3): 66-72. 15. Caraveo J, Mas C. Demandas de atención en salud mental: tres diferentes ámbitos.An Inst Mex Psiquiatr 1990;1:23-27. 16. Berenzon S, Medina-Mora ME, López EK, González J. Prevalencia de trastornos mentales y variables asociadas en cuatro comunidades del sur de la Ciudad de México. Rev Mex Psicol 1998;15(2):177-185. 17.Wilhelm K, Mitchell P, Sladet T, Brownhill S,Andrews G. Prevalence and correlates of DSM-IV major depression in an Australian National Survey. J Affect Disord 2003; 75:155-162. 18.Weissman MM, Bland R, Canino GL, Faravelli C, Greenwald S, Hwu HG et al. Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder. JAMA 1996; 276:293-299. 19. Patten SB, Sedwack B, Russel ML. Major depression: Prevalence, treatment utilization and age in Canada. Can J Clin Pharmacol 2001; 8:133-138. 20. Kales HC,Valenstein M. Complexity in late-life depression: Impact of confounding factor on diagnosis, treatment and outcomes. J Geriatr Psychiatry Neurol 2002;15(3):147-155. 21. Rothera I, Jones R, Gordon C.An examination of the attitudes and practice of general practitioners in the diagnosis and treatment of depression in older people. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17(4):354-358. 22. SalgadoVN, Díaz-Pérez MJ. Los trastornos afectivos en la población rural. Salud Ment 1999; (Número especial): 68-74. 23. SalgadoVN, Díaz-Pérez VN, González-Vázquez T. Modelo de integración de recursos para la atención de la salud mental en la población rural de México. Salud Publica Mex 2003; 45(1):19-26. 24. SalgadoVN, Díaz-PérezVN, Maldonado M. Los nervios de las mujeres mexicanas de origen rural como motivo para buscar ayuda. Salud Ment 1995; 18(1): 50-55.

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