Prevenção de infecções
Adquiridas no hospital
UM GUIA PRÁTICO
Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Edifício LEME...
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2ª edição
Editores
G. Ducel, Fondation Hygie, Geneva, Switzerland
J. Fabry, Université Claude-Bernard, Lyon, France
L. N...
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As opiniões expressas nos documentos pelos autores referidos são da responsibilidade dos
mesmos.
Tradução: Mónica Pina
R...
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INDICE
Introdução
Capítulo I. Epidemiologia das infecções nosocomiais
1.1 Definições das infecções nosocomiais
1.2 Local...
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Capítulo V. Prevenção da Infecção Nosocomial
5.1 Estratificação do risco
5.2 Redução da transmissão de pessoa para pesso...
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Capítulo IX. Uso de Antimicrobianos e Resistência Antimicrobiana
9.1 Utilização apropriada de antimicrobianos
9.1.1 Tera...
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Introdução
Uma infecção nosocomial, também chamada “infecção adquirida no hospital” ou “infecção
hospitalar”, define-se ...
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A idade cada vez mais avançada e o aumento da prevalência de doenças crónicas nos doentes
internados, assim como o maior...
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Factores ambientais
As instituições de saúde constituem ambientes onde se congregam tanto pessoas infectadas,
como pesso...
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Objectivo deste manual
Este manual foi desenvolvido para ser um recurso prático, básico, que pode ser utilizado por
pes...
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CAPÍTULO I
Epidemiologia das infecções nosocomiais
Estudos em todo o mundo documentam a infecção nosocomial como uma ca...
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TABELA 1. Critérios simplificados para a vigilância de infecções nosocomiais
Tipo de infecção nosocomial Critérios simp...
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1.2.1. Infecções urinárias
São as infecções nosocomiais mais frequentes; sendo em 80% dos casos associadas à
utilização...
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países com alta prevalência de tuberculose, especialmente com estirpes multi-resistentes, a
transmissão em instituições...
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frequentemente resistentes aos antibióticos; também os Streptococcus beta-hemolíticos
são importantes.
- Enterobacteriá...
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equipamento), pelas mãos dos profissionais, das visitas ou por outra fonte ambiental (p.ex.,
água, outros fluidos, alim...
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9. Pittet D et al. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in four university hospitals
in Switzerland. I...
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Capítulo II
Programas de Controlo de Infecção
A prevenção das infecções nosocomiais é responsabilidade de todos os indi...
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2.2.1. Comissão de Controlo de Infecção
Uma Comissão de Controlo de Infecção proporciona um fórum para a cooperação e p...
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2.3 Responsabilidade no Controlo de Infecção
2.3.1 O papel da Administração do Hospital
A Administração e/ou a Direcção...
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• cumprir as recomendações da Comissão de Antibióticos, quanto à utilização de
antibióticos;
• aconselhar doentes, visi...
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- substâncias que sejam incompatíveis com os antibióticos ou que reduzam a sua
potência;
- condições físicas que afecte...
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O enfermeiro responsável pelo controlo de infecção é membro da equipa de controlo de infecção
e responsável por:
• iden...
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• manter registos completos de cada ciclo de esterilizador e assegurar a disponibilidade
destes a longo prazo;
• recolh...
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• desenvolver políticas para proteger a roupa limpa da contaminação, durante o transporte
da lavandaria para a área de ...
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2.3.10 O papel do Serviço de Instalação e Equipamentos
O Serviço de Instalação e Equipamentos é responsável por:
• cola...
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• participar com a Farmácia no desenvolvimento de um programa de supervisão da
utilização de fármacos anti-infecciosos;...
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CAPÍTULO III
Vigilância Epidemiologica da Infecção Nosocomial
A taxa de infecções nosocomiais em doentes de uma institu...
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• flexibilidade para permitir introdução de alterações quando apropriado;
• aceitabilidade (avaliada pelo nível de part...
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O método óptimo (Figura 1) dependerá das características do hospital, os objectivos desejados,
os recursos disponíveis ...
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sobre os doentes infectados, como sobre os que não adquiriram infecção. Só assim se poderão
calcular as taxas de infecç...
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infecções do local cirúrgico após a alta). Este método permite o cálculo de taxas de ataque,
razões e incidências (Tabe...
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TABELA 3. Taxas de Prevalência e de incidência (11,12)
Taxas de prevalência Exemplos
Número de doentes infectados* na a...
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As taxas de ataque podem ser estimadas através do cálculo de uma razão simplificada da
infecção, recorrendo a uma estim...
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Outros exames laboratoriais: p.ex., leucograma, dados da imagiologia, resultados de
autópsias
Discussão de casos com os...
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FOLHA DE REGISTO PARA O ESTUDO DE PREVALÊNCIA
DA INFECÇÃO NOSOCOMIAL
DADOS DEMOGRÁFICOS
Hospital ____ ____
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REGISTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
DA INFECÇÃO CIRÚRGICA NOSOCOMIAL
DADOS DEMOGRÁFICOS
Hospital ____ ____
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3.4.1.3 Análise
Deve-se colher apenas a informação que irá ser incluída na análise.
A análise inclui a descrição da pop...
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3.5 Avaliação do sistema de vigilância epidemiológica
Para ser credível, um sistema de VE deve ser contínuo. Os contact...
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Tabela 4: Qualidade de dados do numerador
Condição PRESENTE (doente infectado)
SIM NÃO
Detectada pela VE SIM A (positiv...
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6. Emory TG et al. National Nosocomial Infections Surveillance System. Description of
surveillance methods. Am J Infect...
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Prevenção infecção

Published on: Mar 4, 2016
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Transcripts - Prevenção infecção

  • 1. Prevenção de infecções Adquiridas no hospital UM GUIA PRÁTICO Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Edifício LEMES, Avenida Padre Cruz, 1649-016, Lisboa Contactos do PNCI: Telefone directo: 217510535 Telefone geral: 2175173557 Fax: 21 7573671 PNCI
  • 2. 2 2ª edição Editores G. Ducel, Fondation Hygie, Geneva, Switzerland J. Fabry, Université Claude-Bernard, Lyon, France L. Nicolle, University of Manitoba, Winnipeg, Canada Colaboradores R. Girard, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, France M. Perraud, Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France A. Prüss, World Health Organization, Geneva, Switzerland A. Savey, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, France E. Tikhomirov, World Health Organization, Geneva, Switzerland M. Thuriaux, World Health Organization, Geneva, Switzerland P. Vanhems, Université Claude Bernard, Lyon, France WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12 DISTR: GENERAL ORIGINAL: ENGLISH Agradecimentos A Organização Mundial da Saúde (OMS) agradece o apoio significativo para este trabalho de: United States Agency for International Development (USAID). Este documento é o resultado de várias reuniões informais realizadas pelo grupo de trabalho editorial em Lyon e Genebra de 1997 a 2001. Os editores agradecem aos colegas que contribuiram com comentários e sugestões que foram muito apreciadas: Professor Franz Daschner (Instituto de Medicina Ambiental e Epidemiologia Hospitalar, Freiburg, Alemanha), Dr Scott Fridkin (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA), Dr Bernardus Ganter (WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark), Dr Yvan Hutin (Blood Safety and Clinical Technology, WHO, Geneva, Switzerland), Dr Sudarshan Kumari (WHO Regional Office for South-East Asia, New Delhi, India), Dr Lionel Pineau (Laboratoire Biotech-Germande, Marseille, France). Os editores agradecem a Brenda Desrosiers, Georges-Pierre Ducel e Penny Ward pela sua ajuda na preparação do manuscrito. © World Health Organization 2002 Este documento não é uma publicação formal da Organização Mundial da Saúde (OMS) e todos os direitos são reservados pela Organização. O documento poderá, contudo, ser livremente revisto, resumido, reproduzido e traduzido,emn parte ou no todo, desde quie não seja para venda ou em conjunção com fins comerciais. PNCI
  • 3. 3 As opiniões expressas nos documentos pelos autores referidos são da responsibilidade dos mesmos. Tradução: Mónica Pina Revisão e Adaptação: Elaine Pina
  • 4. 4 INDICE Introdução Capítulo I. Epidemiologia das infecções nosocomiais 1.1 Definições das infecções nosocomiais 1.2 Localização das infecções nosocomiais 1.2.1 Infecções urinárias 1.2.2 Infecções do local cirúrgico 1.2.3 Pneumonia nosocomial 1.2.4 Bacteriémia nosocomial 1.2.5 Outras infecções nosocomiais 1.3 Microrganismos 1.3.1 Bactérias 1.3.2 Vírus 1.3.3 Parasitas e fungos 1.4 Reservatórios e transmissão Capítulo II. Programas de Controlo de Infecção 2.1 Programas nacionais e regionais 2.2 Programas hospitalares 2.2.1 Comissão de Controlo de Infecção 2.2.2 Profissionais de controlo de infecção (Equipa de Controlo de Infecção) 2.2.3 Manual de Controlo de Infecção 2.3 Responsabilidade no Controlo de Infecção 2.3.1 O papel da Administração do Hospital 2.3.2 O papel do Médico 2.3.3 O papel do Microbiologista 2.3.4 O papel do Farmacêutico hospitalar 2.3.5 O papel do Enfermeiro 2.3.6 O papel do Serviço de Esterilização centralizado 2.3.7 O papel do Serviço de Alimentação 2.3.8 O papel do Serviço de Lavandaria 2.3.9 O papel do Serviço de Limpeza 2.3.10 O papel do Serviço de Instalação e Equipamentos 2.3.11 O papel da Equipa de Controlo de Infecção Capítulo III. Vigilância Epidemiológica da Infecção Nosocomial 3.1 Objectivos 3.2 Estratégia 3.2.1 Implementação ao nível hospitalar 3.2.2 Implementação ao nível da rede (nacional ou regional) 3.3 Métodos 3.3.1 Estudos de prevalência 3.3.2 Estudos de incidência 3.3.3 Cálculo de taxas 3.4 Organização para uma vigilância epidemiológica eficiente 3.4.1 Colheita e análise de dados 3.4.2 Informação de retorno/divulgação 3.4.3 Prevenção e avaliação 3.5 Avaliação do sistema de vigilância epidemiológica 3.5.1 Avaliação das estratégias de vigilância epidemiológica 3.5.2 Avaliação da informação de retorno 3.5.3 Validade/qualidade dos dados Capítulo IV. Investigação de Surtos 4.1 Identificação de um surto 4.2 Investigação do surto 4.2.1 Planeamento da investigação 4.2.2 Definição de caso 4.2.3 Descrição do surto 4.2.4 Sugestão e teste da hipótese 4.2.5 Medidas de controlo e seguimento 4.2.6 Comunicação
  • 5. 5 Capítulo V. Prevenção da Infecção Nosocomial 5.1 Estratificação do risco 5.2 Redução da transmissão de pessoa para pessoa 5.2.1 Descontaminação das mãos 5.2.2 Higiene pessoal 5.2.3 Roupa 5.2.4 Máscaras 5.2.5 Luvas 5.2.6 Práticas seguras de administração de injectáveis 5.3 Prevenção da transmissão ambiental 5.3.1 Limpeza do ambiente hospitalar 5.3.2 Utilização da água quente ou sobreaquecida 5.3.3 Desinfecção do equipamento clínico 5.3.4 Esterilização Capítulo VI. Prevenção de Infecções Nocomiais Endémicas Comuns 6.1 Infecções das vias urinárias 6.2 Infecções da ferida cirúrgica (infecções do local cirúrgico) 6.2.1 Ambiente do bloco operatório 6.2.2 Profissionais que trabalham no bloco operatório 6.2.3 Preparação pre-operatória do doente 6.2.4 Profilaxia antimicrobiana 6.2.5 Vigilância epidemiológica da ferida cirúrgica 6.3 Infecção respiratória nosocomial 6.3.1 Pneumonia associada ao ventilador na unidade de cuidados intensivos 6.3.2 Serviços médicos 6.3.3 Serviços cirúrgicos 6.3.4 Doentes neurológicos com traqueostomia (com ou sem ventilação) 6.4 Infecções associadas às linhas intravasculares 6.4.1 Catéteres vasculares periféricos 6.4.2 Catéteres vasculares centrais 6.4.3 Catéteres vasculares centrais totalmente implantados Capítulo VII. Precauções de Controlo de Infecção nos Cuidados de Saúde 7.1 Aspectos práticos 7.1.1 Precauções básicas (padrão, de rotina) 7.1.2 Precauções adicionais para vias de transmissão específicas 7.2 Microrganismos multi-resistentes Capítulo VIII. O Ambiente Hospitalar 8.1 Edifícios 8.1.1 Planeamento para a construção e remodelação 8.1.2 Barreiras arquitectónicas 8.1.3 Circuitos 8.1.4 Materiais 8.2 Ar 8.2.1 Contaminação e transmissão por via aérea 8.2.2 Ventilação 8.2.3 Bloco operatório 8.2.4 Ar ultra-limpo 8.3 Água 8.3.1 Água potável 8.3.2 Banheiras 8.3.3 Água para uso farmacêutico (médico) 8.3.4 Monitorização microbiológica 8.4 Alimentos 8.4.1 Agentes de intoxicação alimentar e infecções transmitidas pelos alimentos 8.4.2 Factores que contribuem para a intoxicação alimentar 8.4.3 Prevenção da intoxicação alimentar 8.5 Resíduos 8.5.1 Definição e classificação 8.5.2 Manuseamento, armazenamento e transporte de resíduos dos cuidados de saúde
  • 6. 6 Capítulo IX. Uso de Antimicrobianos e Resistência Antimicrobiana 9.1 Utilização apropriada de antimicrobianos 9.1.1 Terapêutica 9.1.2 Quimioprofilaxia 9.2 Resistência aos antimicrobianos 9.2.1 MRSA (Staphylococcus aureus meticilina resistente) 9.2.2 Enterococcus 9.3 Política de antibióticos 9.3.1 Comissão de antibióticos 9.3.2 Papel do laboratório de Microbiologia 9.3.3 Monitorização da utilização de antimicrobianos Capítulo X. Prevenção de Infecção nos Profissionais de Saúde 10.1 Exposição ao VIH 10.2 Exposição ao vírus da Hepatite B 10.3 Exposição ao vírus da Hepatite C 10.4 Infecção por Neisseria meningitidis 10.5 Mycobacterium tuberculosis 10.6 Outras infecções Anexo 1 Outras leituras sugeridas Anexo 2 Recursos na Internet
  • 7. 7 Introdução Uma infecção nosocomial, também chamada “infecção adquirida no hospital” ou “infecção hospitalar”, define-se como: Uma infecção adquirida no hospital por um doente que foi internado por outra razão que não essa infecção (1). Uma infecção que ocorre num doente internado num hospital, ou noutra instituição de saúde, e que não estava presente, nem em incubação, à data da admissão. Estão incluídas as infecções adquiridas no hospital que se detectam após a alta, assim como infecções ocupacionais nos profissionais de saúde (2). As instituições de saúde vão desde clínicas altamente equipadas e hospitais universitários com tecnologias avançadas, até unidades com apenas estruturas básicas. Apesar dos progressos na saúde pública e nos cuidados hospitalares, as infecções continuam a surgir nos doentes hospitalizados, podendo mesmo atingir os profissionais de saúde (a equipa hospitalar). Vários factores favorecem a infecção nestes doentes: a depressão da imunidade; o número, cada vez maior, de procedimentos médicos e técnicas invasivas que criam potenciais portas de entrada para a infecção; hospitais sobrelotados em que as deficientes práticas de controlo da infecção facilitam a transmissão de bactérias multi-resistentes entre os doentes. Frequência da infecção A infecção nosocomial existe em todo o mundo, tanto nos países desenvolvidos como nos países pobres. Infecções adquiridas em instituições de saúde estão entre as mais importantes causas de morte e aumento da morbilidade nos doentes hospitalizados. Constituem um peso significativo tanto para os doentes como para a saúde pública. Um inquérito de prevalência levado a cabo pela OMS em 55 hospitais de 14 países, que representavam 4 regiões da OMS (Europa, Mediterrâneo Oriental, Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental), mostrou que uma média de 8,7% dos doentes hospitalizados contraíam infecções nosocomiais. A cada momento, mais de 1,4 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de complicações infecciosas adquiridas no hospital (3). As frequências mais elevadas de infecções nosocomiais foram descritas em hospitais do Mediterrâneo Oriental e do Sudeste Asiático (11,8% e 10,0% respectivamente), com prevalências de 7,7 e 9,0% respectivamente na Europa e no Pacífico Ocidental (4). As infecções nosocomiais mais frequentes são as infecções da ferida cirúrgica, as infecções das vias urinárias e as infecções das vias respiratórias inferiores. O estudo da OMS, assim como outros estudos, demonstraram que a prevalência das infecções nosocomiais é mais elevada em unidades de cuidados intensivos e em serviços cirúrgicos e ortopédicos. A taxa de infecção é maior em doentes com aumento da susceptibilidade devido à idade avançada, co-morbilidades ou quimioterapia. Impacto das infecções nosocomiais As infecções hospitalares agravam a incapacidade funcional e o stress emocional do doente e podem, em alguns casos, levar a situações que diminuem a qualidade de vida. As infecções nosocomiais são ainda uma das principais causas de morte (5). Os custos económicos a elas associado é considerável (6,7) sendo prolongamento do internamento o que mais contribui para estes custos (8,9,10). Um estudo (11) demonstrou que, o aumento na demora média da hospitalização de doentes com infecção do local cirúrgico, foi 8,2 dias, variando de 3 dias para cirurgia ginecológica a 9,9 para cirurgia geral e 19,8 dias para cirurgia ortopédica. Os internamentos prolongados não só aumentam os custos directos dos doentes ou dos pagadores como também os custos indirectos devidos a perda de produtividade. O aumento da utilização de fármacos, a necessidade de isolamento e o recurso a ulteriores estudos laboratoriais e outros meios diagnósticos, também contribuem para os custos. A infecção nosocomial favorece o desequilíbrio entre os recursos atribuídos aos cuidados primários e secundários de saúde, através do desvio de fundos, já de si escassos, para a gestão de problemas potencialmente evitáveis.
  • 8. 8 A idade cada vez mais avançada e o aumento da prevalência de doenças crónicas nos doentes internados, assim como o maior recurso a procedimentos diagnósticos e terapêuticos que afectam as defesas do hospedeiro levarão, no futuro, a uma pressão continuada nas infecções nosocomiais. Os microrganismos causadores de infecções nosocomiais podem ser transmitidos à comunidade através de doentes que tiveram alta, dos profissionais de saúde e de visitas. Se estes microrganismos forem multi-resistentes, podem causar doença significativa na comunidade. Factores que influenciam o desenvolvimento de infecções nosocomiais O agente microbiano Durante a hospitalização o doente está exposto a uma grande variedade de microrganismos. O contacto entre o doente e o microrganismo não resulta, obrigatoriamente, no desenvolvimento de doença clínica -- existem outros factores que influenciam a natureza e frequência das infecções nosocomiais. A probabilidade que a exposição leve a infecção depende, em parte, das características do microrganismo, incluindo a resistência aos agentes antimicrobianos, a sua virulência intrínseca e a quantidade (inóculo) de material infeccioso. Várias bactérias, vírus, fungos e parasitas podem causar infecções nosocomiais. Estas podem ser causadas por microrganismos adquiridos a partir de outra pessoa no hospital (infecção cruzada) ou podem ser causadas pela própria flora do doente (infecção endógena). Alguns microrganismos podem ser adquiridos através de objectos inanimados ou substâncias recentemente contaminadas por outra fonte humana (infecção ambiental). Antes da introdução de práticas básicas de higiene e de antibióticos na prática clínica, a maioria das infecções hospitalares ou eram devidas a patogénios de origem externa (doenças transmitidas através de alimentos ou do ar, gangrena gasosa, tétano, etc.) ou eram causadas por microrganismos que não faziam parte da flora normal do doente (por exemplo: difteria, tuberculose). Os progressos no tratamento antibiótico das infecções bacterianas reduziu consideravelmente a mortalidade de muitas doenças infecciosas. A maioria das infecções adquiridas hoje, no hospital, são causadas por microrganismos comuns na população em geral, na qual ou não causam doença, ou causam um quadro mais ligeiro do que nos doentes internados (Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativo, Enterococcus, Enterobacteriácea). Susceptibilidade do doente Os factores importantes relacionados com o doente que influenciam a aquisição de infecção incluem a idade, o estado imunitário, a doença de base e as intervenções diagnósticas e terapêuticas. Idades extremas -- infância e terceira idade -- estão associadas a uma menor resistência à infecção. Os portadores de doenças crónicas, tais como tumores malignos, leucemia, diabetes mellitus, insuficiência renal ou síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), têm uma susceptibilidade aumentada a infecções por agentes oportunistas. Estas últimas são infecções por microrganismos que são normalmente inócuos, por exemplo, parte da flora bacteriana normal dos seres humanos, mas que se podem tornar patogénicos quando as defesas imunitárias estão comprometidas. Fármacos imunosupressores ou a irradiação podem diminuir a resistência à infecção. Lesões na pele ou membranas mucosas ultrapassam os mecanismos naturais de defesa. Também a desnutrição constitui um risco. Vários procedimentos diagnósticos e terapêuticos modernos, tais como biópsias, exames endoscópicos, cateterizações, intubação/ventilação e aspiração e os procedimentos cirúrgicos, aumentam o risco de infecção. Objectos ou substâncias contaminadas podem ser introduzidas directamente nos tecidos ou em locais habitualmente estéreis, tais como as vias urinárias ou via respiratória inferior.
  • 9. 9 Factores ambientais As instituições de saúde constituem ambientes onde se congregam tanto pessoas infectadas, como pessoas com risco elevado de contrair infecção. Os doentes com infecções ou portadores de microrganismos patogénicos que são internados no hospital, representam fontes potenciais de infecção para os outros doentes e para os profissionais. Os doentes que se infectam no hospital são uma fonte adicional de infecção. As situações que originam grande concentração de doentes (sobrelotação) no hospital, transferências frequentes de um serviço para o outro e a concentração, numa dada área, de doentes altamente susceptíveis à infecção (por exemplo: recém-nascidos, queimados, cuidados intensivos), contribuem para o desenvolvimento de infecções nosocomiais. A flora microbiana pode contaminar objectos, dispositivos e materiais que seguidamente irão contactar com locais susceptíveis do doente. Para além disso continuam a ser identificadas novas infecções associadas a bactérias, por exemplo, transmitidas pela água (micobactérias atípicas) e/ou vírus ou parasitas. Resistência bacteriana Muitos doentes recebem fármacos antimicrobianos. Através da selecção e da troca de elementos genéticos de resistência, os antibióticos promovem a emergência de estirpes bacterianas multi- resistentes; os microrganismos da flora humana normal sensíveis a um dado antimicrobiano são eliminados, enquanto as estirpes resistentes persistem e podem tornar-se endémicas no hospital. A utilização generalizada de antimicrobianos para terapêutica e profilaxia (incluindo na forma tópica) é a maior determinante da resistência. Alguns agentes antimicrobianos estão a tornar-se menos eficazes devido a resistências. Quando um antimicrobiano começa a ser mais amplamente utilizado emerge, eventualmente, a resistência bacteriana a esse fármaco, a qual pode disseminar-se na instituição. Várias estirpes de pneumococos, estafilococos, enterococos e BK são actualmente resistentes à maior parte, ou a todos, os antimicrobianos que eram anteriormente eficazes. Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa multi-resistentes são prevalentes em muitos hospitais. Este problema é especialmente crítico em países em vias de desenvolvimento, onde antibióticos de segunda- linha, mais caros, podem não estar disponíveis ou não existirem recursos para a sua compra (12). As infecções nosocomiais estão muito difundidas. São importantes contributos para a morbilidade e a mortalidade. Poderão tornar-se num problema de saúde pública, ainda mais importante com impacto humano e económico acrescidos devido a: • Aumento do número e da concentração de pessoas. • Alterações mais frequentes da imunidade (idade, doenças, terapêuticas). • Novos microrganismos. • Maior resistência bacteriana aos antibióticos (13).
  • 10. 10 Objectivo deste manual Este manual foi desenvolvido para ser um recurso prático, básico, que pode ser utilizado por pessoas interessadas nas infecções nosocomiais e no seu controlo, assim como por aqueles que trabalham em controlo de infecção nas instituições de saúde. É aplicável a todo o tipo de instituição, mas procura fornecer recomendações racionais e exequíveis mesmo nas instituições com recursos limitados. A informação poderá auxiliar os administradores, profissionais de controlo de infecção e outros profissionais prestadores de cuidados, no desenvolvimento inicial de um programa de controlo de infecção, incluindo componentes específicos desses programas. Para melhor aprofundar áreas específicas é fornecida, no fim do manual, uma lista de documentos relevantes da OMS e textos de controlo de infecção (Anexo 1), para além das referências no fim de cada capítulo. Referências 1. Ducel G et al. Guide pratique pour la lutte contrel’infection hospitalière. WHO/BAC/79.1. 2. Benenson AS. Control of communicable diseases manual, 16th edition. Washington, American Public Health Association, 1995. 3. Tikhomirov E. WHO Programme for the Control of Hospital Infections. Chemiotherapia, 1987, 3:148–151. 4. Mayon-White RT et al. An international survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (Supplement A):43–48. 5. Ponce-de-Leon S. The needs of developing countries and the resources required. J Hosp Infect, 1991, 18 (Supplement):376–381. 6. Plowman R et al. The socio-economic burden of hospital-acquired infection. London, Public Health Laboratory Service and the London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1999. 7. Wenzel RP. The economics of nosocomial infections. J Hosp Infect 1995, 31:79–87. 8. Pittet D, Taraara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infections in critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA, 1994, 271:1598–1601. 9. Kirkland KB et al. The impact of surgical-site infections in the 1990’s: attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs. Infect Contr Hosp Epidemiol, 1999, 20:725–730. 10. Wakefield DS et al. Cost of nosocomial infection: relative contributions of laboratory, antibiotic, and per diem cost in serious Staphylococcus aureus infections. Amer J Infect Control, 1988, 16:185–192. 11. Coello R et al. The cost of infection in surgical patients: a case study. J Hosp Infect, 1993, 25:239–250. 12. Resources. In: Proceedings of the 3rd Decennial International Conference on Nosocomial Infections, PreventingNosocomial Infections. Progress in the 80’s. Plans for the90’s, Atlanta, Georgia, July 31–August 3, 1990:30 (abstract 63). 13. Ducel G. Les nouveaux risques infectieux. Futuribles, 1995, 203:5–32.
  • 11. 11 CAPÍTULO I Epidemiologia das infecções nosocomiais Estudos em todo o mundo documentam a infecção nosocomial como uma causa major de morbilidade e mortalidade (1-13). Uma taxa elevada de infecções nosocomiais evidencia uma má qualidade na prestação de cuidados de saúde e leva a gastos evitáveis. Vários factores contribuem para a frequência de infecções nosocomiais: os doentes internados estão frequentemente imunodeprimidos, são submetidos a exames e terapêuticas invasivas e as práticas de prestação de cuidados aos doentes, assim como o ambiente hospitalar podem facilitar a transmissão de microrganismos entre os doentes. A pressão selectiva do uso intenso de antibióticos promove a resistência a estes fármacos. Ao mesmo tempo que são feitos progressos na prevenção das infecções nosocomiais, mudanças na prática clínica apresentam continuamente novas oportunidades para o desenvolvimento de infecção. Este capitulo resume as principais características das infecções nosocomiais, baseadas nos conhecimentos actuais. 1.1 Definições das infecções nosocomiais Infecções nosocomiais, também chamadas infecções hospitalares, são infecções adquiridas durante o internamento que não estavam presentes ou em incubação à data da admissão. Infecções que ocorrem mais de 48 horas após a admissão são, geralmente, consideradas nosocomiais. Existem critérios para identificar infecções nosocomiais em locais específicos (p. ex., urinárias, pulmonares). Estes critérios derivaram dos publicados pelos “Centers for Disease Control” (CDC) nos Estados Unidos da América (14, 15) ou de conferências internacionais (16) e são usadas na vigilância epidemiológica das infecções nosocomiais. Baseiam-se em critérios clínicos e biológicos, e incluem aproximadamente 50 potenciais locais de infecção. As infecções nosocomiais podem ser tanto endémicas, como epidémicas sendo as mais comuns as endémicas. As infecções epidémicas ocorrem durante surtos, definidos como um aumento inusual, acima da média, de uma infecção específica ou de um microrganismo infectante. Alterações na administração de cuidados de saúde têm levado a internamentos mais curtos e a aumento da prestação de cuidados no ambulatório. Foi sugerido que o termo infecção nosocomial deveria abranger as infecções que ocorrem em doentes tratados em qualquer instituição de saúde. Infecções adquiridas pelo pessoal do hospital ou de outra instituição de saúde, ou pelas visitas, também podem ser consideradas infecções nosocomiais. Critérios simplificados podem ser úteis em algumas instituições sem acesso a todas as técnicas de diagnóstico (17). A tabela seguinte (Tabela 1) fornece critérios para as infecções comuns que podem ser utilizadas para a vigilância epidemiológica, em instituições com acesso limitado a técnicas de diagnóstico sofisticadas.
  • 12. 12 TABELA 1. Critérios simplificados para a vigilância de infecções nosocomiais Tipo de infecção nosocomial Critérios simplificados Infecção do local cirúrgico Qualquer exsudado purulento, abcesso ou celulite em expansão no local cirúrgico, durante o primeiro mês após a operação Infecção urinária Urocultura positiva (1 ou 2 espécies) com pelo menos 10 5 bactérias/ml, com ou sem sintomas clínicos Infecção respiratória Sintomas respiratórios com pelo menos 2 dos seguintes sinais, a surgir durante o internamento: tosse, expectoração purulenta, novo infiltrado na radiografia do tórax consistente com infecção Infecção do local do catéter vascular Inflamação, linfangite ou exsudado purulento, no local de inserção do catéter Sepsis Febre ou calafrios e, pelo menos, 1 hemocultura positiva 1.2 Localização das infecções nosocomiais Na figura 1 pode ver-se um exemplo de distribuição do locais de infecção. FIGURA 1. Localização de infecções nosocomiais mais comuns: distribuição de acordo com o inquérito de prevalência nacional (2003) IN por Sistemas Total de IN N=1604 IN por Localização IN das Vias Respiratórias 488 (30,4 %) - Pneumonia – 348 - Outras Inf. respiratórias inferiores – 129 - Outras Inf. do ap. respiratório superior - 11 Infecções das vias urinárias 382 (23,8 %) - I. Urinária sintomática - 283 - Outras I. das vias urinárias – 99 Outras Localizações 234 (14,6%) IN da Ferida Operatória 207 (12,9 %) - Inc. profunda - 82 - Inc. superficial – 63 - De orgão/espaço - 62 Pele e tecidos moles 148 (9,2 %) IN Hematogéneas 145 (9,0 %) - Bacteriémias – 101 - Sépsis clínica – 44
  • 13. 13 1.2.1. Infecções urinárias São as infecções nosocomiais mais frequentes; sendo em 80% dos casos associadas à utilização de 1, 2, 3). As infecções urinárias estão associadas a menor morbilidade do que outras infecções nosocomiais, mas ocasionalmente levam a bacteriémias e à morte. Estas infecções são habitualmente definidas por critérios microbiológicos: urocultura quantitativa positiva ( 10 5 microrganismos/ml, com um máximo de 2 espécies microbianas isoladas). As bactérias responsáveis provém da flora intestinal, tanto normal (Escherichia coli), como adquirida no hospital (Klebsiella multiresistente). 1.2.2. Infecções do local cirúrgico As infecções do local cirúrgico têm uma incidência que varia de 0,5 a 15%, dependendo do tipo de operação e do estado prévio do doente (18, 19, 20). São um problema significativo, que limita os potenciais benefícios da intervenção cirúrgica. O impacto nos custos hospitalares e na duração do internamento pós-operatório (entre 3 e 20 dias adicionais) (21,22,23,24) é considerável. A definição é essencialmente clínica: exsudado purulento à volta da ferida ou na inserção do dreno ou celulite invasiva a partir da ferida. Infecções da ferida cirúrgica (tanto acima como abaixo da aponevrose), e infecções profundas de orgãos ou espaço, são identificadas separadamente. A infecção é geralmente adquirida durante a operação em si, tanto por via exógena (p. ex., do ar, equipamento médico, cirurgiões e restante equipa), como endógena (p. ex., da flora da pele ou do local operatório) ou, raramente, do sangue usado na cirurgia. Os microrganismos causais são variáveis, dependendo do tipo e local da cirurgia e dos antimicrobianos administrados ao doente. O principal factor de risco é a extensão da contaminação durante o procedimento (limpa, limpa-contaminada, contaminada, suja), que depende, em grande parte, da duração da operação e do estado geral do doente (25). Outros factores incluem a qualidade da técnica cirúrgica, a presença de corpos estranhos, incluindo drenos, a virulência dos microrganismos, as infecções concomitantes noutros locais, a utilização da tricotomia pré-operatória e a experiência da equipa cirúrgica. 1.2.3. Pneumonia nosocomial A pneumonia nosocomial surge em diferentes grupos de doentes. Os mais importantes são os doentes ventilados em unidades de cuidados intensivos, onde a taxa de pneumonia é de 3% por dia de ventilação. A letalidade da pneumonia associada ao ventilador é elevada, embora o risco atribuível seja difícil de determinar, dadas as frequentes co-morbilidades dos doentes. Alguns microrganismos colonizam o estômago, as vias aéreas superiores e os brônquios, e causam pneumonia: são frequentemente endógenos (aparelho digestivo ou orofaringe), mas podem ser exógenos (p.ex., de equipamento respiratório contaminado). A definição de pneumonia pode basear-se em critérios clínicos e radiológicos que são acessíveis mas não-específicos: opacidades radiológicas recentes e progressivas do parênquima pulmonar, expectoração purulenta e aparecimento de febre. O diagnóstico é mais específico quando se obtém amostras microbiológicas quantitativas, usando métodos broncoscópicos protegidos especializados. Os factores de risco conhecidos incluem tipo e duração de ventilação, qualidade dos cuidados respiratórios, gravidade do quadro (falência orgânica) e anterior utilização de antibióticos. Além da pneumonia associada ao ventilador, doentes com convulsões ou diminuição do nível de consciência são doentes de risco para pneumonia nosocomial, mesmo não estando entubados. A bronquiolite viral (vírus respiratório sincicial, RSV) é comum nas unidades pediátricas, e a pneumonia gripal ou bacteriana secundária podem aparecer em lares para idosos. Em doentes com imunodepressão grave, podem ocorrer pneumonias a Legionella spp. e a Aspergillus. Em
  • 14. 14 países com alta prevalência de tuberculose, especialmente com estirpes multi-resistentes, a transmissão em instituições de saúde pode constituir um problema importante. 1.2.4. Bacteriémia nosocomial Estas infecções representam uma pequena proporção das infecções nosocomiais (aproximadamente 5%) mas a letalidade é elevada – mais de 50%, para certos microrganismos. A incidência está a aumentar, especialmente, para alguns microrganismos, tais como Staphylococcus coagulase-negativo multi-resistente e Candida spp. A infecção pode ocorrer no local da inserção na pele dos dispositivos intra-vasculares ou no trajecto sub-cutâneo do catéter (infecção do túnel). Os microrganismos que colonizam o catéter dentro do lúmen vascular podem provocar bacteriémia sem infecção externa visível. A fonte de infecção é a flora cutânea residente ou transitória. Os principais factores de risco são a duração de cateterização, o nível de assépsia durante a inserção e os cuidados na manutenção do catéter. 1.2.5. Outras infecções nosocomiais As infecções referidas anteriormente são as 4 infecções nosocomiais mais frequentes e mais importantes, mas há vários outros locais potenciais de infecção. Por exemplo: • Infecções de pele e tecidos moles: feridas abertas (úlceras de perna, queimaduras e úlceras de pressão) favorecem a colonização bacteriana e podem levar a infecção sistémica. • A gastrenterite é a infecção nosocomial mais frequente nas crianças, sendo o rotavírus o principal agente patogénico; nos países desenvolvidos, o Clostridium difficile é uma causa importante de gastrenterite nosocomial em adultos. • Sinusite e outras infecções otorrinolaringológicas, infecções dos olhos e conjuntivas. • Endometrite e outras infecções dos orgãos do aparelho reprodutor após o parto. 1.3 Microrganismos Muitos agentes patogénicos diferentes podem causar infecções nosocomiais, variando consoante o tipo de doentes, de instituições de saúde e de países. 1.3.1 Bactérias Pode-se distinguir entre: • Bactérias comensais que constituem a flora normal de indivíduos saudáveis. Têm um significativo papel protector, prevenindo a colonização por microrganismos patogénicos. Algumas bactérias comensais podem causar infecção, no hospedeiro imuno- comprometido, por exemplo, os Staphylococcus coagulase-negativos da pele causam infecções em doentes com linha intravascular. • Bactérias patogénicas têm maior virulência e causam infecção (esporádica ou epidémica) independentemente do estado do hospedeiro. Por exemplo: - Bacilos anaeróbios Gram-positivos (por ex. Clostridium) causam gangrena. - Cocos Gram-positivos: Staphylococcus aureus (bactérias cutâneas que colonizam a pele e o nariz tanto dos doentes como do pessoal hospitalar) causam uma grande variedade de infecções do pulmão, osso, coração e corrente sanguínea, e são
  • 15. 15 frequentemente resistentes aos antibióticos; também os Streptococcus beta-hemolíticos são importantes. - Enterobacteriáceas (bacilos gram-negativos): (por ex., Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens) podem colonizar certos locais, quando as defesas do hospedeiro estão comprometidas (inserção de catéter, algália, inserção de cânula), e causar infecções graves (local cirúrgico, pulmão, bacteriémia, infecção peritoneal). Podem, também, ser muito resistentes. - Outros microrganismos Gram-negativos tais como a Pseudomonas spp. são frequentemente isoladas em água e em áreas húmidas. Podem colonizar o aparelho digestivo de doentes hospitalizados. - Outras bactérias seleccionadas constituem um risco específico em hospitais. Por exemplo, a espécie Legionella pode causar pneumonia (esporádica ou endémica) através de inalação de aerossóis contendo água contaminada (ar condicionado, chuveiros, aerossóis terapêuticos). 1.3.2 Vírus Existe a possibilidade de transmissão nosocomial de vírus, incluindo os vírus da hepatite B e C (transfusões, diálise, injecções, endoscopia), o vírus sincicial respiratório (RSV), rotavírus e enterovírus (transmitidos por contacto mão-boca ou pela via fecal-oral). Outros vírus tais como o citomegalovírus (CMV), os vírus da gripe, herpes simplex e varicela-zoster, VIH, Ebola, também podem ser transmitidos. 1.3.3 Parasitas e fungos Alguns parasitas (por ex. Giardia lamblia) são facilmente transmitidos entre adultos ou crianças. Outros parasitas e vários fungos são microrganismos oportunistas e causam infecções durante tratamentos prolongados com antibióticos e na depressão imunitária grave (Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium), sendo uma causa importante de infecção sistémica nos doentes imunodeprimidos. A contaminação ambiental por microrganismos presentes nos ar, tais como o Aspergillus spp., que se forma nas poeiras e no solo, também representam uma preocupação, especialmente durante as obras no hospital. O Sarcoptes scabies (sarna) é um ectoparasita que pode causar surtos repetidos em instituições de saúde. 1.4 Reservatórios e transmissão As bactérias que causam infecção nosocomial podem ser adquiridas de diversas maneiras: 1. Flora permanente ou transitória do doente (infecção endógena). Bactérias presentes na flora normal causam infecção através da transmissão a outros locais fora do seu habitat natural (vias urinárias), lesão de um tecido (ferida) ou terapêutica antibiótica inapropriada que facilita o crescimento excessivo (C. difficile, fungos). Por exemplo, bactérias Gram- negativas do aparelho digestivo frequentemente causam infecções do local cirúrgico, após cirurgia abdominal, ou infecções urinárias em doentes algaliados. 2. Flora de outro doente ou dos profissionais (infecção exógena, cruzada). As bactérias transmitem-se entre doentes : (a) por contacto directo entre eles (mãos, gotículas de saliva ou de outros fluídos corporais); (b) pelo ar (gotículas ou poeiras contaminadas com as bactérias do doente); (c) através de profissionais contaminados durante os cuidados ao doente (mãos, roupa, nariz e garganta), que se torna um portador transitório ou permanente, transmitindo subsequentemente as bactérias a outros doentes através do contacto directo, na prestação de cuidados; (d) através de objectos contaminados pelo doente (incluindo
  • 16. 16 equipamento), pelas mãos dos profissionais, das visitas ou por outra fonte ambiental (p.ex., água, outros fluidos, alimentos). 3. Flora do ambiente da instituição (infecções ambientais exógenas endémicas ou epidémicas). Vários tipos de microrganismos sobrevivem bem em ambiente hospitalar: - na água, áreas húmidas e ocasionalmente em produtos estéreis ou desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium); - em artigos tais como roupa, equipamento e materiais de consumo usados nos cuidados; medidas adequadas de limpeza e armazenamento (serviços hoteleiros) habitualmente limitam o risco das bactérias sobreviverem, já que a maioria dos microrganismos requer condições de humidade e calor, assim como nutrientes, para sobreviver; - nos alimentos; - nas poeiras e nos núcleos de gotículas geradas durante a tosse ou a fala (bactérias com diâmetro inferior a 1 µm ficam suspensas no ar durante várias horas e podem ser inaladas da mesma maneira que as poeiras). As pessoas são o centro do fenómeno: como principal reservatório e fonte de microrganismos como principal transmissor, especialmente durante tratamentos como receptor de microrganismos, tornando-se então um novo reservatório Referências 1. Mayon-White R et al. An international survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (suppl A):43–48. 2. Emmerson AM et al. The second national prevalence survey of infection in hospitals — overview of the results. J Hosp Infect, 1996, 32:175–190. 3. Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales. Mai–Juin 1996. Comité technique national des infections nosocomiales. Bulletin Èpidémiologique Hebdomadaire, 1997, No 36. 4. Gastmeier P et al. Prevalence of nosocomial infections in representative German hospitals. J Hosp Infect, 1998, 38:37–49. 5. Vasque J, Rossello J, Arribas JL. Prevalence of nosocomial infections in Spain: EPINE study 1990–1997. EPINE Working Group. J Hosp Infect, 1999, 43 Suppl:S105–S111. 6. Danchaivijitr S, Tangtrakool T, Chokloikaew S. The second Thai national prevalence study on nosocomial infections 1992. J Med Assoc Thai, 1995, 78 Suppl 2:S67–S72. 7. Kim JM et al. Multicentre surveillance study for nosocomial infections in major hospitals in Korea. Am J Infect Control, 2000, 28:454–458. 8. Raymond J, Aujard Y, European Study Group. Nosocomial Infections in Pediatric Patients: A European, Multicenter Prospective Study. Infect Control Hosp Epidemiol, 2000, 21:260–263.
  • 17. 17 9. Pittet D et al. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in four university hospitals in Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20:37–42. 10. Gikas A et al. Repeated multi-centre prevalence surveys of hospital-acquired infection in Greek hospitals. J Hosp Infect, 1999, 41:11–18. 11. Scheel O, Stormark M. National prevalence survey in hospital infections in Norway. J Hosp Infect, 1999, 41:331–335. 12. Valinteliene R, Jurkuvenas V, Jepsen OB. Prevalence of hospital-acquired infection in a Lithuanian hospital. J Hosp Infect, 1996, 34:321–329. 13. Orrett FA, Brooks PJ, Richardson EG. Nosocomial infections in a rural regional hospital in a developing country: infection rates by site, service, cost, and infection control practices. Infect Control Hosp Epidemiol, 1998, 19:136–140. 14. Garner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control, 1988, 16:128–140. 15. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definition of surgical wound infections. Am J Infect Control, 1992, 13:606–608. 16. McGeer A et al. Definitions of infection for surveillance in long-term care facilities. Am J Infect Control, 1991, 19:1–7. 17. Girard R. Guide technique d’hygiène hospitalière. Alger, Institut de la Santé publique et Lyon, Fondation Marace Mérieux, 1990. 18. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of wound infection. A 10 year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:27–40. 19. Horan TC et al. Nosocomial infections in surgical patients in the United States, 1986–1992 (NNIS). Infect Control Hosp Epidemiol, 1993, 14:73–80. 20. Hajjar J et al. Réseau ISO Sud-Est: un an de surveillance des infections du site opératoire. Bulletin Èpidémiologique Hebdomadaire, 1996, No 42. 21. Brachman PS et al. Nosocomial surgical infections: incidence and cost. Surg Clin North Am, 1980, 60:15–25. 22. Fabry J et al. Cost of nosocomial infections: analysis of 512 digestive surgery patients. World J Surg, 1982, 6:362–365. 23. Prabhakar P et al. Nosocomial surgical infections: incidence and cost in a developing country. Am J Infect Control, 1983, 11:51–56. 24. Kirkland KB et al. The impact of surgical-site infections in the 1990’s: attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20:725– 730. 25. Nosocomial infections rates for interhospital comparison: limitations and possible solutions — A report from NNIS System. Infect Control Hosp Epidemiol, 1991, 12:609–621.
  • 18. 18 Capítulo II Programas de Controlo de Infecção A prevenção das infecções nosocomiais é responsabilidade de todos os indivíduos e serviços que prestam cuidados de saúde. Todos devem trabalhar em cooperação para reduzir o risco de infecção nos doentes e nos profissionais. Isto inclui, os profissionais que prestam os cuidados directos ao doente, a gestão, as instalações, o aprovisionamento de materiais, equipamentos e produtos. Os programas de controlo de infecção (1) são eficazes desde que sejam abrangentes e incluam actividades de vigilância e prevenção, assim como a formação dos profissionais. É, também, essencial que haja um apoio eficaz aos níveis regional e nacional. 2.1 Programas nacionais e regionais As autoridades da saúde responsáveis devem desenvolver um programa nacional (ou regional) para apoiar as Unidades de Saúde na redução do risco de infecções nosocomiais. Estes programas devem: • estabelecer objectivos nacionais em consonância com os outros objectivos nacionais para a saúde; • desenvolver e actualizar, continuamente, recomendações para a vigilância, a prevenção e a prática dos cuidados de saúde; • desenvolver um sistema nacional para monitorizar infecções seleccionadas e avaliar a eficácia das intervenções; • uniformizar os programas de formação iniciais e contínuos para os profissionais de saúde; • facilitar o acesso a materiais e produtos essenciais para a higiene e a segurança; • encorajar as instituições de saúde a monitorizarem as infecções nosocomiais, fornecendo informação de retorno sobre os resultados, aos profissionais implicados. A autoridade de saúde deverá designar uma agência para coordenar o programa (um departamento, instituição ou outro organismo ministerial), e planear as actividades a nível nacional, com a ajuda duma comissão nacional de peritos. As organizações profissionais e académicas também devem ser envolvidas neste programa. 2.2 Programas hospitalares O maior esforço de prevenção deverá dirigir-se aos hospitais e outras instituições de saúde (2). A prevenção do risco para doentes e profissionais diz respeito a todos na instituição, e deverá ter o apoio da Administração. Devem ser desenvolvidos: um plano de acção anual para avaliação e a promoção de cuidados de saúde de qualidade, isolamento apropriado, assim como esterilização e outras práticas, formação dos profissionais e vigilância epidemiológica (VE). A administração deve disponibilizar os recursos suficientes para a concretização do plano.
  • 19. 19 2.2.1. Comissão de Controlo de Infecção Uma Comissão de Controlo de Infecção proporciona um fórum para a cooperação e participação multidisciplinar e para a partilha de informação. Esta comissão deve incluir uma ampla representação de outras áreas relevantes: p. ex., Administração, Médicos, outros Profissionais de Saúde, Microbiologista Clínico, Farmácia, Aprovisionamento, Serviço de Instalação e Equipamentos, Serviços Hoteleiros, Departamento de Formação. A comissão deve reportar directamente à Administração ou à Direcção Médica, a fim de assegurar a visibilidade e a eficácia do programa. Numa emergência (caso de um surto), esta comissão deve poder reunir-se prontamente. A comissão tem as seguintes funções: • rever e aprovar um programa anual de actividades para a VE e prevenção; • rever dados de VE e identificar áreas de intervenção; • avaliar e promover a melhoria de práticas, a todos os níveis, de prestação de cuidados de saúde; • assegurar a formação adequada dos profissionais em controlo de infecção e segurança; • rever os riscos associados a novas tecnologias e monitorizar o risco de infecção de novos dispositivos e produtos, antes da aprovação do seu uso; • rever e fornecer dados para a investigação de surtos; • comunicar e colaborar com outras comissões do hospital com objectivos comuns, tais como a Comissão de Farmácia e Terapêutica, Comissão de Antibióticos, Comissão de Higiene e Segurança. 2.2.2. Profissionais de controlo de infecção (Equipa de Controlo de Infecção) As instituições de saúde devem ter acesso a especialistas em controlo de infecção, epidemiologia e doenças infecciosas, incluindo médicos de controlo de infecção e enfermeiros de controlo de infecção. (2). Em alguns países estes profissionais constituem equipas especializadas que trabalham para um hospital ou grupo de instituições de saúde; podem estar administrativamente ligados a outra unidade (por exemplo, Laboratório de Microbiologia, Direcção Médica ou de Enfermagem, Serviços de Saúde Pública). A estrutura ideal vai variar conforme o tipo, as necessidades e os recursos de cada instituição. Deve, no entanto, ser assegurada, à equipa de controlo de infecção, autoridade suficiente para gerir um programa de controlo de infecção eficaz. Em instituições de grandes dimensões isto significa, geralmente, que a equipa reporta directamente à Administração. A equipa ou a pessoa responsável pelo controlo de infecção é responsável tanto pelas tarefas quotidianas de controlo de infecção, como pela preparação do plano de acção anual, que será revisto pela comissão de controlo de infecção e pela Administração. Estes profissionais têm um papel de apoio científico e técnico: p. ex., VE e investigação, desenvolvimento e auditoria de políticas e supervisão prática, avaliação de materiais e produtos, controlo da esterilização e desinfecção, implementação de programas de formação. Deverão também participar e apoiar os programas de investigação e de avaliação, a nível nacional e internacional. 2.2.3. Manual de Controlo de Infecção Um manual de prevenção da infecção nosocomial (3), com a compilação das instruções e práticas recomendadas para o cuidado dos doentes, constitui uma ferramenta importante. O manual deve ser desenvolvido e actualizado pela equipa de controlo de infecção, e revisto e aprovado pela comissão de controlo de infecção. Deve estar facilmente disponível aos profissionais de saúde e actualizado em tempo útil.
  • 20. 20 2.3 Responsabilidade no Controlo de Infecção 2.3.1 O papel da Administração do Hospital A Administração e/ou a Direcção Clínica do Hospital deve assegurar a liderança, apoiando o programa de controlo de infecção. São responsáveis por: • estabelecer uma Comissão de Controlo de Infecção multidisciplinar; • identificar recursos adequados para um programa de monitorização de infecções e de aplicação dos métodos apropriados para a sua prevenção; • assegurar a formação e treino de todos os profissionais, através da promoção de programas sobre a prevenção da infecção nas técnicas de desinfecção e de esterilização; • delegar aspectos técnicos da higiene hospitalar nos profissionais adequados, tal como: - Enfermagem, - Serviços Hoteleiros, - Instalações e Equipamento, - Laboratório de Microbiologia Clínica; • rever, periodicamente, a situação relativa às infecções nosocomiais e a eficácia das intervenções para o seu controlo; • rever, aprovar e implementar as políticas aprovadas pela Comissão de Controlo de Infecção; • assegurar que a equipa de controlo de infecção tem autoridade para facilitar o adequado funcionamento do programa; • participar na investigação de surtos. 2.3.2 O papel do Médico Os médicos tem responsabilidades especiais na prevenção e controlo das infecções hospitalares: • aplicando práticas que minimizem transmissão da infecção na prestação de cuidados directos aos doentes; • cumprindo práticas de higiene apropriadas (p. ex. lavagem das mãos, isolamento); • fazendo parte da Comissão de Controlo de Infecção; • apoiando a equipa de controlo de infecção. Especificamente, os médicos são responsáveis por: • proteger os seus doentes de outros doentes e profissionais de saúde que possam estar infectados; • cumprir as práticas aprovadas pela Comissão de Controlo de Infecção; • obter amostras microbiológicas apropriadas na presença, ou suspeita, de infecção; • notificar casos de infecção hospitalar à equipa, assim como o internamento de doentes infectados;
  • 21. 21 • cumprir as recomendações da Comissão de Antibióticos, quanto à utilização de antibióticos; • aconselhar doentes, visitas e profissionais sobre técnicas para prevenir a transmissão de infecções; • instituir o tratamento apropriado para qualquer infecção por eles próprios contraída e tomar as medidas necessárias para prevenir que tais infecções sejam transmitidas aos doentes ou a outros. 2.3.3 O papel do Microbiologista (4) O microbiologista é responsável por: • tratar as amostras de doentes e profissionais, de modo a maximizar as possibilidades de um diagnóstico microbiológico; • desenvolver normas para a colheita, transporte e manipulação adequados das amostras; • assegurar que as práticas de laboratório cumprem os padrões adequados; • assegurar práticas de laboratório seguras, para prevenir infecções nos profissionais; • executar testes de susceptibilidade antimicrobiana, seguindo métodos internacionalmente reconhecidos, e fornecer relatórios periódicos da prevalência das resistências; • monitorizar a esterilização, a desinfecção e o ambiente quando necessário; • comunicar, a tempo, os resultados à Comissão de Controlo de Infecção ou ao responsável pela higiene; • fazer a tipagem epidemiológica de estirpes quando necessário. 2.3.4 O papel do Farmacêutico hospitalar (5) O farmacêutico hospitalar é responsável por: • obter, armazenar e distribuir preparações farmacêuticas, utilizando práticas que limitem a potencial transmissão de agentes infecciosos aos doentes; • distribuir fármacos anti-infecciosos e manter registos relevantes (potência, incompatibilidade, condições de armazenamento e deterioração); • obter e conservar vacinas ou soros, disponibilizando-as quando necessário; • manter registos dos antibióticos distribuídos aos departamentos médicos; • fornecer à Comissão de Antibióticos e à Comissão de Controlo de Infecção, relatórios periódicos e tendências na utilização de antibióticos; • ter disponível as seguintes informações sobre desinfectantes, anti-sépticos e outros produtos anti-infecciosos: - propriedades activas em relação à concentração, temperatura, tempo de acção, espectro antimicrobiano; - propriedades tóxicas, incluindo a sensibilização ou irritação da pele e mucosas;
  • 22. 22 - substâncias que sejam incompatíveis com os antibióticos ou que reduzam a sua potência; - condições físicas que afectem desfavoravelmente a potência durante o armazenamento: temperatura, luz, humidade; - efeitos nocivos sobre o material. O farmacêutico hospitalar pode participar nas práticas de esterilização e desinfecção hospitalares através de: • participação no desenvolvimento de recomendações para anti-sépticos, desinfectantes e produtos utilizados para a lavagem e desinfecção das mãos; • participação no desenvolvimento de recomendações para a reutilização de equipamento e material; • participação no controlo de qualidade das técnicas utilizadas no hospital para esterilizar o equipamento, incluindo a selecção de equipamento de esterilização e sua monitorização. 2.3.5 O papel do Enfermeiro O papel da Enfermagem consiste na implementação de práticas para o controlo das infecções, nos cuidados ao doente. O Enfermeiro Director é responsável por: • participar na Comissão de Controlo de Infecção; • promover o desenvolvimento e o aperfeiçoamento das técnicas de enfermagem e a constante revisão das políticas de assépsia nos procedimentos de enfermagem, com a aprovação da Comissão de Controlo de Infecção; • desenvolver programas de formação para enfermeiros; • supervisionar a implementação de técnicas para a prevenção da infecção em áreas especializadas, como o bloco operatório, a unidade de cuidados intensivos, a maternidade e a unidade de neonatologia; • monitorizar a aderência dos enfermeiros às políticas instituídas. O Enfermeiro Chefe é responsável por: • manter a higiene no serviço, de acordo com as políticas do hospital e as boas práticas de enfermagem; • monitorizar as técnicas assépticas, incluindo a lavagem das mãos e a utilização do isolamento; • notificar, prontamente, o médico assistente de qualquer evidência de infecção, nos doentes sob o seu cuidado; • iniciar o isolamento e pedir colheita de amostras para cultura, em qualquer doente com sinais de doença transmissível, quando o médico não esteja imediatamente disponível; • limitar a exposição dos doentes a infecções provenientes das visitas, dos profissionais, de outros doentes ou de equipamento utilizado para diagnóstico ou tratamento; • manter provisões adequadas e seguras de equipamento, fármacos e material para os cuidados dos doentes.
  • 23. 23 O enfermeiro responsável pelo controlo de infecção é membro da equipa de controlo de infecção e responsável por: • identificar infecções nosocomiais; • investigar o tipo de infecção e o microrganismo causal; • participar na formação dos profissionais; • fazer a VE das infecções hospitalares; • participar na investigação de surtos; • desenvolver políticas de controlo de infecção e rever, e aprovar, políticas para os cuidados dos doentes, que sejam relevantes para o controlo de infecção; • assegurar o cumprimento dos regulamentos locais e nacionais; • fazer a ligação com a saúde pública ou outras instituições, quando apropriado; • fornecer consultadoria especializada a profissionais de saúde, ou a outros programas do hospital, em assuntos relacionados com a transmissão de infecções. 2.3.6 O papel do Serviço de Esterilização centralizado Um Serviço de Esterilização centralizado serve todas as áreas do hospital, incluindo o bloco operatório. Um profissional com a qualificação apropriada deve ser responsável pela gestão do programa. A responsabilidade pela gestão diária pode ser delegada num enfermeiro ou outro profissional com qualificação apropriada, experiência e conhecimento dos dispositivos médicos. As responsabilidades do Serviço de Esterilização centralizada são limpar, descontaminar, testar, preparar para o uso, esterilizar e armazenar de forma asséptica, todo o equipamento estéril do hospital. Trabalha em colaboração com a Comissão de Controlo de Infecção e outros programas do hospital, no desenvolvimento e monitorização de políticas, para a limpeza e descontaminação de: • equipamento reutilizável; • equipamento contaminado, e ainda - métodos de empacotamento, de acordo com o tipo de esterilização; - métodos de esterilização, de acordo com o tipo de equipamento; - condições de esterilização (p. ex., temperatura, duração, pressão, humidade) (ver Capítulo V) O Responsável do serviço deve: • supervisionar a utilização de diferentes métodos - físicos, químicos ou bacteriológicos - para monitorizar o processo de esterilização; • assegurar a manutenção técnica do equipamento, de acordo com os padrões nacionais e as recomendações dos fabricantes; • reportar qualquer defeito à administração, serviço de manutenção, controlo de infecção ou outros profissionais envolvidos;
  • 24. 24 • manter registos completos de cada ciclo de esterilizador e assegurar a disponibilidade destes a longo prazo; • recolher, ou assegurar-se que é recolhido, todo o material estéril que esteja fora do prazo; • comunicar, consoante as necessidades, com a Comissão de Controlo de Infecção, a Enfermagem, o Bloco Operatório, o Serviço de Transportes do hospital, a Farmácia, o Serviço de Instalação e Equipamentos ou outros serviços. 2.3.7 O papel do Serviço de Alimentação (ver Capítulo VIII) O Responsável do Serviço de Alimentação deve ter conhecimentos em segurança alimentar, formação de pessoal, armazenamento e preparação de alimentos, análise de trabalho e utilização de equipamento. O Dietista Chefe é responsável por: • definir os critérios para a compra dos alimentos, utilização dos equipamentos e para os procedimentos de limpeza, a fim de manter um alto nível de segurança alimentar; • assegurar que o equipamento utilizado, e todas as áreas de trabalho e de armazenamento, se mantêm limpas; • produzir políticas e instruções escritas sobre lavagem das mãos, fardamento, responsabilidades dos profissionais e tarefas de desinfecção diária; • assegurar que os métodos utilizados para armazenar, preparar e distribuir os alimentos evitam a contaminação por microrganismos; • emitir instruções escritas sobre o tratamento da loiça após a sua utilização, incluíndo considerações especiais no caso de doentes infectados ou isolados, quando indicado; • assegurar que os resíduos sejam adequadamente manuseados e eliminados; • estabelecer programas para a formação dos profissionais nas áreas de preparação de alimentos, limpeza e segurança alimentar; • estabelecer o programa de Análise de Risco dos Pontos de Controlo Críticos (HACCP), se necessário. 2.3.8 O papel do Serviço de Lavandaria (ver Capítulo VIII) A Lavandaria é responsável por: • seleccionar os têxteis a utilizar em diferentes áreas do hospital, desenvolver políticas para o fardamento, em cada área e para cada grupo de profissionais, e manter o seu fornecimento apropriado; • distribuir o fardamento e, se necessário, gerir os vestiários; • desenvolver políticas para a recolha e transporte da roupa suja; • definir, quando necessário, o método de desinfecção da roupa de doentes infectados, tanto no transporte, como na lavandaria;
  • 25. 25 • desenvolver políticas para proteger a roupa limpa da contaminação, durante o transporte da lavandaria para a área de utilização; • desenvolver critérios para a selecção da localização do serviço de lavandaria: - assegurando o escoamento adequado da roupa e a separação entre áreas de - “limpos” e de “sujos”; - recomendando as condições de lavagem (p. ex., temperatura, duração); - assegurando a segurança dos profissionais que trabalham na lavandaria através da prevenção da exposição a corto-perfurantes ou roupa contaminada com potenciais patogéneos. 2.3.9 O papel do Serviço de Limpeza (ver 5.3) O Serviço de Limpeza é responsável pela limpeza regular, e de rotina, de todas as superfícies, e pela manutenção de um nível elevado de higiene, no estabelecimento. Em colaboração com a Comissão de Controlo de Infecção é responsável por: • classificar as diferentes áreas do hospital segundo as necessidades de limpeza; • desenvolver políticas para a utilização das técnicas de limpeza adequadas: - procedimento, frequência, produtos a utilizar, etc., para cada tipo de sala, desde a mais contaminada à mais limpa, e assegurar o cumprimento das políticas; • desenvolver políticas para a recolha, transporte e eliminação dos diferentes tipos de resíduos (p. ex., contentores, frequência); • assegurar que os distribuidores de sabão líquido e de toalhetes de papel são enchidos regularmente; • informar o Serviço de Instalação e Equipamentos sobre qualquer necessidade de reparação: fendas, defeitos no equipamento sanitário ou eléctrico, etc.; • cuidar das flores ou plantas das áreas públicas; • controlar as infestações (insectos, roedores); • fornecer formação apropriada a todos os novos funcionários e, periodicamente, a outros profissionais, e formação específica sempre que uma nova técnica é introduzida; • estabelecer métodos para a limpeza e desinfecção das camas (incluindo colchões, almofadas); • determinar a frequência, para a lavagem de cortinas das janelas, da cortina entre camas, etc.; • Comunicar aos Responsáveis de Serviço, sempre que identificam a necessidade de renovação, ou de aquisição, de mobiliário novo, incluindo camas especiais para os doentes, para determinar a facilidade de limpeza. Deve haver um programa contínuo para a formação dos profissionais. Esse programa deve sublinhar a higiene pessoal, a importância da lavagem cuidadosa e frequente das mãos e os métodos de limpeza (p.ex., sequência dos quartos, utilização correcta do equipamento, diluição dos produtos de limpeza, etc.). Os profissionais devem também compreender as causas de contaminação dos locais e como limitá-las, incluindo o modo de acção dos desinfectantes. Os profissionais de limpeza devem ser instruídos para consultarem os profissionais de saúde, sempre que têm uma infecção, especialmente infecções da pele, aparelhos digestivo ou respiratório.
  • 26. 26 2.3.10 O papel do Serviço de Instalação e Equipamentos O Serviço de Instalação e Equipamentos é responsável por: • colaborar com os Serviços Hoteleiros, a Enfermagem ou qualquer outro serviço, na selecção de equipamento, e assegurar a rápida identificação e a pronta correcção de qualquer defeito; • inspeccionar e fazer a manutenção preventiva das canalizações, do sistema de aquecimento e refrigeração, da instalação eléctrica e dos sistemas de ar condicionado/renovação do ar; devem ser mantidos registos destas actividades e as actividades de manutenção devem ser dadas a conhecer aos Responsáveis de Serviço; • desenvolver procedimentos que assegurem reparações de emergência em serviços essenciais; • garantir a segurança ambiental fora do hospital, p.ex., eliminação dos resíduos, fontes de água. Funções especiais suplementares incluem: - participar na escolha de equipamento, caso a sua manutenção implique - assistência técnica; - inspeccionar, limpar e substituir regularmente os filtros de todos os equipamentos de ventilação e humidificadores; - testar os esterilizadores (temperatura, pressão, vácuo, sistema de registo) e assegurar a sua manutenção regular (limpeza das câmaras interiores, esvaziamento dos tubos); - monitorizar os termómetros de registo dos frigoríficos, nos armazéns da farmácia, laboratórios, banco de sangue e cozinhas; - inspeccionar regularmente todas as superfícies - paredes, pavimentos, tectos - a fim de assegurar que se mantém lisos e laváveis; - reparar qualquer abertura ou fissura nas paredes divisórias ou nos caixilhos das janelas; - assegurar a manutenção dos aparelhos de hidroterapia e outros equipamentos específicos; - notificar a CCI de qualquer interrupção prevista em serviços, tais como canalizações ou ar condicionado/renovação de ar. 2.3.11 O papel da Equipa de Controlo de Infecção O programa de controlo de infecção é responsável pela supervisão e coordenação de todas as actividades de controlo de infecção para assegurar um programa eficaz. A equipa de controlo de infecção é responsável por: • organizar um programa de Vigilância Epidemiológica das infecções nosocomiais;
  • 27. 27 • participar com a Farmácia no desenvolvimento de um programa de supervisão da utilização de fármacos anti-infecciosos; • assegurar que as práticas de cuidados do doente são apropriadas, para o seu nível de risco; • controlar a eficácia dos métodos de desinfecção e esterilização e a eficácia dos sistemas desenvolvidos para melhorar a limpeza do hospital; • participar no desenvolvimento e fornecimento de programas de ensino para médicos, enfermeiros e restantes profissionais de saúde, assim como todas as outras categorias de profissionais; • fornecer aconselhamento especializado, análise e liderança na investigação e controlo de surtos; • participar no desenvolvimento e funcionamento de iniciativas regionais e nacionais de controlo de infecção; • a Equipa de Controlo de Infecção pode também dar assistência a instituições de menores dimensões e dedicar-se à investigação em higiene hospitalar e controlo de infecção tanto a nível da instituição, como a nível local, nacional ou internacional. Referências 1. Haley RW et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J. Epidem, 1985, 121:182–205. 2. Schechler WE et al. Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in hospitals: a consensus panel report. Society of Healthcare Epidemiology of America. Infect Control Hosp Epidemiol, 1998, 19:114–124. 3. Savey A, Troadec M. Le Manuel du CLIN, un outil pour une demande de qualité — Coordination C.CLIN Sud-Est. Hygiènes, 2001, IX:73–162. 4. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428–442. 5. American Society of Health System Pharmacists. ASHP statement on the pharmacist’s role in infection control. Am J Hosp Pharm, 1986, 43:2006–2008.
  • 28. 28 CAPÍTULO III Vigilância Epidemiologica da Infecção Nosocomial A taxa de infecções nosocomiais em doentes de uma instituição é um indicador da qualidade e segurança dos cuidados prestados. O desenvolvimento de um programa de vigilância epidemiologica (VE) que monitoriza esta taxa é o primeiro passo essencial para identificar problemas e prioridades locais e avaliar a eficácia da actividade de controlo de infecção. A VE em si é um processo eficaz para diminuir a frequência de infecções hospitalares (1,2,3). • melhoria dos cuidados de saúde com aumento da qualidade e da segurança mas • mudanças nos cuidados de saúde com novas técnicas, novos patogéneos ou alterações das resistências, aumento da gravidade dos doentes, população em envelhecimento, etc. = • necessidade de vigilância activa para monitorizar mudanças nos riscos de infecção e • identificar a necessidade de alterar as medidas de controle 3.1 Objectivos O objectivo final é a redução da infecção nosocomial e os seus custos. Os objectivos específicos de um programa de VE incluem: • sensibilizar os profissionais prestadores de cuidados e os outros profissionais (incluindo administradores) para a questão das infecções nosocomiais e a resistência aos antibióticos, para que eles entendam a necessidade das medidas de prevenção; • monitorizar as tendências: incidência e distribuição das infecções nosocomiais, prevalência e, quando possível, incidência ajustada pelo risco, de forma a permitir comparações intra e inter-institucionais; • identificar a necessidade de programas novos ou intensificação dos existentes e avaliar o impacto das medidas de prevenção; • identificar áreas de possível melhoria na prestação de cuidados e a necessidade de estudos epidemiológicos adicionais (isto é análise de factores de risco). 3.2 Estratégia Um sistema de VE deve cumprir os seguintes critérios (tabela 1): • simplicidade, para minimizar os custos e carga de trabalho e promover a participação das unidades através da informação de retorno em tempo útil;
  • 29. 29 • flexibilidade para permitir introdução de alterações quando apropriado; • aceitabilidade (avaliada pelo nível de participação e qualidade dos dados); • consistência (utilização de definições padronizadas, metodologia); • sensibilidade, (contudo, o método de busca de casos com baixa sensibilidade possa ser válido para seguir tendências desde que a sensibilidade se mantenha consistente ao longo do tempo e os casos identificados sejam representativos); • especificidade, que requer definições rigorosas e investigadores treinados. TABELA I. Características desejáveis de um sistema de vigilância da infecção nosocomial* Características do sistema • Oportunidade, tempo útil, simplicidade, flexibilidade. • Aceitabilidade, custo razoável. • Representatividade (ou exaustividade). Qualidade dos dados • Sensibilidade, especificidade. • Valor predictivo (positivo e negativo). • Utilidade em relação aos objectivos da vigilância (indicadores de qualidade). * adaptado de Thacker SB, 1988 (4). Estas características são atingidas em grau variável conforme as instituições. 3.2.1 Implementação ao nível hospitalar É uma função hospitalar importante assegurar um sistema válido de VE. Devem ser definidos objectivos específicos (para unidades, serviço, doentes, áreas específicas de cuidados) e períodos de tempo definidos, para todos os participantes: p. ex., serviços clínicos, laboratório, enfermeiros de controlo de infecção, enfermeiros, director, administração. Inicialmente as necessidades de informação devem ser identificadas através de discussão, assim como o potencial dos indicadores escolhidos para permitir a implementação de medidas correctivas (o quê ou quem vai ser influenciado pelos dados). Essa discussão deve incluir: • os doentes e os serviços a serem monitorizados (população definida); • o tipo de infecções e a informação relevante a ser colhida para cada caso (com definições rigorosas); • frequência e duração da monitorização; • métodos de colheita de dados; • métodos de análise, informação de retorno e divulgação; • confidencialidade e anonimato.
  • 30. 30 O método óptimo (Figura 1) dependerá das características do hospital, os objectivos desejados, os recursos disponíveis (computadores, investigadores) e o nível de apoio dos profissionais de saúde (tanto administrativos como clínicos). O programa de vigilância deve reportar à Administração do hospital, geralmente através da CCI, e deve ter um orçamento próprio para garantir o funcionamento. FIGURA I. “A vigilância é um processo circular” 3.2.2 Implementação ao nível da rede (regional ou nacional) Os hospitais devem partilhar os dados sobre infecção nosocomial, (com confidencialidade assegurada), com uma rede de instituições similares, para facilitar o desenvolvimento de padrões que permitam a comparação entre instituições (5) e para detectar tendências. Podem ser desenvolvidas redes locais, regionais, nacionais e internacionais. As vantagens incluem: • Apoio técnico e metodológico; • Reforço do cumprimento das recomendações e práticas clínicas existentes; • Avaliação da importância da vigilância (maior legitimidade) a fim de encorajar a participação; • Facilitação da troca de experiências e de soluções; • Promoção da investigação epidemiológica, incluindo a análise da impacto das intervenções; • Colaboração entre países/estados para a estimativa do âmbito e da magnitude do problema e a atribuição de recursos nacionais ou internacionais; • Vantagem chave: possibilitar comparações válidas entre hospitais utilizando métodos padronizados e taxas aferidas pelo risco. 3.3 Métodos A simples contagem de doentes infectados, fornece uma informação muito limitada que pode ser difícil de interpretar. São necessários dados adicionais para descrever o problema de forma completa, com base na população, para quantificar a sua importância, para interpretar as variações e para permitir comparações. A análise dos factores de risco requer informação tanto
  • 31. 31 sobre os doentes infectados, como sobre os que não adquiriram infecção. Só assim se poderão calcular as taxas de infecção, bem como as taxas ajustadas pelo risco. A “vigilância passiva”, em que as infecções são notificadas por indivíduos que não integram a equipa técnica de controlo de infecção (vigilância baseada no laboratório, extracção a partir dos processo clínicos após a alta, notificação por médicos ou enfermeiros), tem uma baixa sensibilidade. Por isso, recomenda-se uma forma de vigilância activa das infecções (estudos de incidência ou de prevalência) (Tabela 2). TABELA 2. Pontos chaves no processo de vigilância para o cálculo de taxas de infecção Nosocomial • VE activa (estudos de incidência e prevalência) • VE dirigida (localização, unidade, orientada por prioridades) • Investigadores devidamente treinados • Metodologia padronizada • Comparações de taxas ajustadas pelo risco 3.3.1 Estudos de prevalência (transversais) São identificadas as infecções, num determinado ponto no tempo (prevalência de ponto), em todo o hospital ou em serviços seleccionados. Tipicamente, uma equipa de investigadores treinados visita cada um dos doentes do hospital num único dia, revendo o processo clínico, entrevistando os profissionais, para identificar doentes com infecção, e colhendo os dados relativos aos factores de risco. A medida de resultados é a taxa de prevalência. As taxas de prevalência são afectadas pela duração do internamento (os doentes com infecção permanecem internados durante mais tempo, o que pode levar a uma sobre-avaliação do risco dos doentes adquirirem uma infecção) e pela duração das infecções. Outro problema é determinar se a infecção ainda está “activa” no dia do estudo. Nos hospitais pequenos ou nos serviços pequenos, o número de doentes poderá ser demasiado pequeno para se obter taxas fiáveis ou para permitir comparações com significado estatístico. Um estudo de prevalência é simples, fácil e fica relativamente barato. A actividade a nível de toda a instituição sensibiliza os profissionais e dá maior visibilidade à equipa de controlo de infecção. É um método útil quando se inicia um programa de vigilância, permitindo avaliar as problemas em todos os serviços, para todas as infecções, em todos os doentes antes de se iniciar um programa mais focalizado de vigilância activa contínua. Os estudos de prevalência repetidos podem ser úteis para monitorizar as tendências, através da comparação das taxas num serviço ou num hospital, ao longo do tempo. 3.3.2 Estudos de incidência (longitudinais/contínuos) A identificação prospectiva de novas infecções (incidência) requer a monitorização de todos os doentes de uma população definida durante um período específico de tempo. Os doentes são seguidos durante todo o período de internamento e, por vezes, mesmo após a alta (p.ex. VE das
  • 32. 32 infecções do local cirúrgico após a alta). Este método permite o cálculo de taxas de ataque, razões e incidências (Tabela 3). É mais eficaz para detectar as diferenças nas taxas de infecção, no seguimento de tendências para relacionar as infecções com os factores de risco, para comparações inter-serviços e inter- institucionais (6). O estudo de incidência é mais consumidor de tempo que o estudo de prevalência e, também, mais caro. Por esse motivo, é geralmente realizado de uma forma contínua (p. ex., UCIs) em apenas alguns serviços de risco elevado ou durante períodos de tempo limitado, focando infecções seleccionadas e especialidades específicas (p. ex., 3 meses num serviço de cirurgia) (7-10). As abordagens mais recentes deste tipo de “VE dirigida” incluem: VE dirigida a infecções em localizações específicas: deve ser dada prioridade na monitorização de infecções frequentes, com impacto significativo na mortalidade, morbilidade, custos (p. ex., prolongamento dos dias de internamento, custos de tratamento) e que sejam evitáveis. As áreas prioritárias são geralmente: - Pneumonias associadas a ventilador (elevada taxa de mortalidade). - Infecções do local cirúrgico (maior prolongamento de internamento e custos). - Infecções primárias da corrente sanguínea (catéter intravascular) ou bacteriémias primárias (elevada mortalidade). - Bactérias multi-resistentes (p.ex., Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), Klebsiella com betalactamases de espectro expandido). Este tipo de VE tem como ponto de partida o laboratório o qual deve também fornecer regularmente relatórios sobre a distribuição dos microrganismos isolados e os perfis de susceptibilidade aos antimicrobianos dos agentes mais frequentes. VE dirigida a serviços: é possível concentrar os esforços nos serviços de maior risco, como as unidades de cuidados intensivos, serviços de cirurgia, oncologia/hematologia, queimados, neonatologia, etc. VE orientada por prioridades: inicia-se a VE dirigida a uma questão específica, que constitui problema para a instituição (p.ex., infecções urinárias em doentes algaliados em serviços de internamento prolongado). Embora a VE seja dirigida aos sectores de risco elevado, deve haver também alguma actividade de vigilância no resto do hospital. Isso pode ser conseguido de forma eficiente numa base rotativa (baseada no laboratório ou inquéritos de prevalência repetidos). 3.3.3 Cálculo de taxas As taxas são obtidas dividindo o numerador (número de infecções ou doentes infectados observados) pelo denominador (população de risco ou número de dias de risco-doente). A frequência da infecção pode ser estimada por indicadores de prevalência ou de incidência (Tabela 3).
  • 33. 33 TABELA 3. Taxas de Prevalência e de incidência (11,12) Taxas de prevalência Exemplos Número de doentes infectados* na altura do estudo / Prevalência(%) de infecções Número de doentes observados na mesma altura nosocomiais (IN) X 100 por 100 doentes internados Prevalência de infecções urinárias (IU) (* ou número de infecções) por 100 doentes internados __________________________________________ _______________________________ Número de doentes infectados na altura do estudo / Prevalência(%) de IU em 100 doentes Número de doentes expostos na mesma altura algaliados X 100 __________________________________________ _______________________________ Taxa de ataque (taxa de incidência cumulativa) __________________________________________ _______________________________ Número de novas infecções adquiridas num período/ Taxa de ataque (%) de IU por 100 Número de doentes observados no mesmo período doentes internados X 100 __________________________________________ _______________________________ Número de novas infecções adquiridas num período/ Taxa de ataque (%) de infecções do Número de doentes expostos no mesmo período local cirúrgico (ILO) por 100 doentes X100 operados __________________________________________ _______________________________ Taxa de incidência __________________________________________ _______________________________ Número de novas infecções nosocomiais adquiridas Incidência de infecções da corrente num período/ sanguínea por 1000 dias-doente Total de dias-doente para o mesmo período X1000 __________________________________________ _______________________________ Número de novas infecções nosocomiais associadas Incidência de pneumonia associada a dispositivos num período/ a ventilador por 1000 dias-doente Total de dias de exposição ao dispositivo no mesmo período X1000 __________________________________________ _______________________________ Para a VE de bactérias multi-resistentes, os três principais indicadores utilizados são: - Percentagem de estirpes resistentes dentro do total de isolamentos de cada espécie, p.ex., percentagem de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina no total de Staphylococcus aureus. - Taxa de ataque (p.ex., número de MRSA/100 admissões). - Taxa de incidência (MRSA/1000 dias-doente). Tanto no caso da prevalência, como da incidência, o denominador utilizado pode ser a população global ou, apenas, os doentes com exposição a um risco específico.
  • 34. 34 As taxas de ataque podem ser estimadas através do cálculo de uma razão simplificada da infecção, recorrendo a uma estimativa do denominador para o mesmo período de tempo (i.é., número de admissões ou de altas, número de procedimentos cirúrgicos). Devem preferir-se as taxas de incidência porque entram em conta com a duração da exposição ou do internamento (e/ou o seguimento após a alta) do doente; isso reflecte melhor o risco e facilita a comparação. Podem ser utilizadas taxas por dias de internamento-doente ou de dias de exposição a dispositivos. 3.4 Organização para uma VE eficiente A VE da infecção nosocomial inclui a colheita, análise e interpretação de dados, informação de retorno, seguida de intervenções para a acção preventiva e avaliação do impacto dessas intervenções (ver figura 1, no início deste capítulo). O coordenador (médico e/ou enfermeiro da equipa de controlo de infecção, do serviço envolvido, ou da CCI), deve ter formação específica com responsabilidade pela VE, incluindo o treino dos profissionais que recolhem os dados. Deve ser desenvolvido um protocolo escrito em que são descritos os métodos a utilizar, os dados a recolher (p.ex., os critérios de inclusão dos doentes, as definições), a análise que se espera fazer, e a preparação e data prevista para os relatórios (13). 3.4.1 Colheita e análise de dados 3.4.1.1 Fontes A colheita de dados requer fontes múltiplas de informação porque não existe nenhuma fonte que, só por si, seja suficientemente sensível para assegurar a qualidade de informação. Se a recolha de dados for feita por indivíduos com treino específico (esta formação deve ser organizada pela equipa de controlo de infecção), será conseguida uma maior sensibilidade na identificação de infecções. As técnicas para a busca de casos incluem: Ao nível da enfermaria, seguir pistas como: - presença de dispositivos ou procedimentos que se sabe terem risco de infecção (algaliação, catéteres intra-vasculares, ventilação mecânica, procedimentos cirúrgicos); - febre ou outros sinais clínicos indicadores de infecção; - prescrição de antimicrobianos; - exames complementares de diagnóstico; - revisão do processo clínico (médico e de enfermagem). Resultados do laboratório: isolamento de microrganismos potencialmente associados a infecção, padrões de resistência a antimicrobianos, testes serológicos. A sensibilidade dos resultados do laboratório de microbiologia é baixa, porque não são requisitados exames microbiológicos para todos os doentes com suspeita de infecção, as amostras enviadas podem não ser as apropriadas, alguns agentes patogénicos (p.ex., vírus) podem não ser isolados, e o isolamento de um agente patogénico pode representar colonização e não infecção (p.ex., infecções do local cirúrgico, pneumonia). Contudo, os resultados do laboratório são fiáveis para as infecções urinárias, infecções da corrente sanguínea (bacteriémias) e para a VE de microrganismos multi-resistentes porque, para estas situações, as definições são essencialmente microbiológicas.
  • 35. 35 Outros exames laboratoriais: p.ex., leucograma, dados da imagiologia, resultados de autópsias Discussão de casos com os profissionais clínicos durante as visitas periódicas às . enfermarias. A colaboração continuada entre os profissionais de controlo de infecção, do laboratório e dos serviços clínicos irá facilitar a troca de informações e melhorar a qualidade dos dados (14). O doente é monitorizado durante todo o período de internamento e, nalguns casos (p.ex., para as infecções do local cirúrgico), a vigilância deve incluir o período após a alta (15). A progressiva redução da demora média devida às recentes alterações nos sistemas de prestação de cuidados de saúde, veio aumentar a importância da identificação de infecções após a alta. 3.4.1.2 Dados As figuras 2 e 3 apresentam alguns exemplos de fichas de colheita de dados para um estudo de prevalência e para a VE de infecção do local cirúrgico. Deve ser preenchida uma ficha por cada doente. É essencial a adopção de definições simples, validadas e padronizadas (16,17) para credibilizar o sistema de VE e garantir a qualidade dos dados. As orientações completas para a colheita de dados devem incluir: • critérios de inclusão de doentes; • definições precisas para cada variável a ser colhida (e não apenas as definições para as infecções); • lista de códigos para cada variável, incluindo códigos específicos. Estas orientações também são úteis para treinar os codificadores. A informação a colher deve incluir: • dados administrativos (p.ex., nºdo processo, data de admissão); • informação adicional descrevendo os factores de risco demográfico (p.ex., idade, sexo, gravidade da doença de base, diagnóstico de admissão, status imunológico) e intervenções (p.ex., exposição a dispositivos invasivos, procedimentos cirúrgicos, terapêuticas) tanto nos doentes com infecção, como nos não-infectados; • presença ou ausência de infecção: data de início, local da infecção, microrganismos isolados e susceptibilidade a antimicrobianos. É essencial que se estabeleça um sistema de validação dos dados para garantir uma interpretação correcta e comparações significativas. A validação é um processo contínuo que pode incorporar vários métodos: • Antes da introdução dos dados, a informação pode ser validada por um segundo codificador. • Se for utilizada a recolha de dados informatizada, a aplicação deve incluir controlos (cada variável colhida deve ser codificada de acordo com o protocolo). Antes da análise deve ser efectuada uma validação retrospectiva de dados a fim de identificar os dados em falta, inconsistências, valores extremos / erros possíveis, valores ou códigos inesperados.
  • 36. 36 FOLHA DE REGISTO PARA O ESTUDO DE PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO NOSOCOMIAL DADOS DEMOGRÁFICOS Hospital ____ ____ ______________________________________________________ ______________________ Serviço/Unidade ____ ____ ______________________________________________________ _____________________ N.º de processo ___ ___ ___ ___ ____ ______________________________________________________ ______________________ Idade: (Meses/Anos) ___ ___ ___ ______________________________________________________ ______________________ Sexo: Masculino ¤ Feminino ¤ ___ ___ ______________________________________________________ ______________________ Data de admissão ao hospital (d/m/a) ___ ___ ___ ___ ___ ___ DADOS DE EXPOSIÇÃO DO DOENTE Cirurgia (durante o último mês) Sim ¤ Não ¤ ____ __________________________________________________ _______________________ Catéter urinário Sim ¤ Não ¤ ___ ___________________________________________________ ________________________ Ventilação mecânica Sim ¤ Não ¤ ___ ________________________________________ ___________________ Catéter intravascular Sim ¤ Não ¤ ___ ___________________________________________________ ________________________ Antibióticos Sim ¤ Não ¤ ___ ___________________________________________________ ________________________ Se sim, defina o motivo da prescrição: Profilaxia ¤ Terapêutica ¤ Outro/desconhecido ¤ INFECÇÃO NOSOCOMIAL INFECÇÃO NOSOCOMIAL Sim ¤ Não ¤ ____ Se sim, preencha os seguintes campos: Data (da infecção) ( d/m/a ) ____ ___ ___ ___ ___ ___ Infecção de ferida operatória Sim ¤ Não ¤ ____ Infecção urinária Sim ¤ Não ¤ ____ Bacteriémia Sim ¤ Não ¤ ____ Pneumonia Sim ¤ Não ¤ ____ Outra infecção respiratória Sim ¤ Não ¤ ____ Outra infecção nosocomial Sim ¤ Não ¤ ____
  • 37. 37 REGISTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA INFECÇÃO CIRÚRGICA NOSOCOMIAL DADOS DEMOGRÁFICOS Hospital ____ ____ _________________________________________________________ ___________________ Serviço/Unidade ____ ____ _________________________________________________________ ___________________ Idade (Meses/Anos) ___ ___ ___ ________________________________________________________ ____________________ Sexo Masculino ¤ Feminino ¤ ___ ___ ________________________________________________________ ____________________ Data de admissão ao hospital (d/m/a) ___ ___ ___ ___ ___ ___ Data de Saída (d/m/a) ___ ___ ___ ___ ___ ___ CIRURGIA Data da cirurgia (d/m/a) ___ ___ ___ ___ ___ ___ Procedimento cirúrgico (código) ____ ____ ____ _____ _____________________________________________________________________________ Classificação da ferida operatória: Limpa ¤ Limpa Contaminada¤ Contaminada¤ Suja/infectada¤ ______ Risco Asa (Score): 1¤ 2 ¤ 3 ¤ 4 ¤ 5 ¤ ______ Duração da cirurgia (minutos) ____ ____ ____ Urgente Sim ¤ Não ¤ ____ Prótese/Implante Sim ¤ Não ¤ ____ Múltiplos procedimentos Sim ¤ Não ¤ ____ Cirurgia Laparoscópica Sim ¤ Não ¤ ____ ANTIMICROBIANOS Profilaxia Sim ¤ Não ¤ ____ Data de início (d/m/a) ___ ___ ___ ___ ___ ___ Duração (Dias) _____ ____ INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA Infecção de ferida operatória Sim ¤ Não ¤ ___ Data da infecção (d/m/a) ___ ___ ___ ___ ___ ___ Classificação da Infecção: Superficial ¤ Profunda¤ De orgão/espaço ¤ ____ Microrganismo 1 _____ ____ _____ Microrganismo 2 _____ ____ _____ Data do último contacto (d/m/a) __ ___ ___ ___ ___ ___
  • 38. 38 3.4.1.3 Análise Deve-se colher apenas a informação que irá ser incluída na análise. A análise inclui a descrição da população, frequência da exposição ao risco e das infecções, cálculo de taxas, comparação entre grupos de doentes (com testes de significância), comparação de taxas ao longo do tempo, etc.. Recomenda-se que, a fim de possibilitar uma amostra adequada e monitorização de tendências a longo prazo, se faça uma VE contínua ou por períodos suficientemente longos. A inclusão de factores de risco permitirá a estratificação dos doentes por risco e a obtenção de taxas ajustadas pelo risco, para permitir comparações rigorosas. Uma única taxa global de infecção nosocomial não tem utilidade para comparação entre hospitais. As taxas ajustadas permitirão a um serviço, ou a um hospital, comparar o seu desempenho ao longo do tempo com os seus próprios resultados anteriores e com outros serviços/hospitais semelhantes, ou com populações de doentes com níveis de risco semelhantes. Quando possível, deve ser equacionada a hipótese de informatização da colheita e análise de dados porque permitirá uma informação de retorno mais rápida assim como uma melhor qualidade de dados. Encontram-se disponíveis computadores de baixo custo e diferentes tipos de aplicações que facilitam o trabalho de análise pelo epidemiologista. Sempre que possível, deve ser utilizada a informação já disponível através do sistema informático do hospital. Deve ser encorajada a integração da VE das infecções nosocomiais na gestão de rotina da informação, pela definição dos requisitos específicos nos sistemas de informação do hospital. 3.4.2 Informação de retorno/divulgação Para ser eficaz, a informação de retorno deve ser produzida em tempo útil, ser relevante para o grupo alvo, i.é, os profissionais directamente envolvidos nos cuidados aos doentes e com potencial para terem a máxima influência na prevenção da infecção (cirurgiões, no caso de infecção do local cirúrgico, médicos e enfermeiros das UCIs). A informação pode ser transmitida através de reuniões, para partilha e discussão dessa informação, revisão de resultados microbiológicos e apresentações com resumo e gráficos afixados no quadro do serviço. A divulgação da informação também pode ser organizada através da Comissão de Controlo de Infecção a outros serviços, Administração e laboratórios. Os relatórios não devem identificar doentes individuais. Devem ser atribuídos códigos para os hospitais, serviços, médicos responsáveis, para garantir o anonimato. Os relatórios devem ser enviados e eliminados cumprindo os procedimentos estabelecidos para garantir a confidencialidade. 3.4.3 Prevenção e avaliação Um sistema de VE eficaz deve identificar as prioridades para as intervenções de prevenção e melhoria da qualidade de cuidados (18). Na medida em que fornece indicadores de qualidade, a VE permite ao programa de controlo de infecção, em colaboração com os serviços clínicos, melhorar as práticas e definir e monitorizar novas políticas de prevenção. O objectivo final da VE é o de reduzir as infecções nosocomiais e reduzir os custos. A VE é um processo contínuo que requer a avaliação do impacto das intervenções a fim de validar as estratégias de prevenção e determinar se foram atingidos os objectivos iniciais.
  • 39. 39 3.5 Avaliação do sistema de vigilância epidemiológica Para ser credível, um sistema de VE deve ser contínuo. Os contactos periódicos com os profissionais ajudarão a manter um nível elevado de adesão. Uma vez que esteja em pleno funcionamento deve ser feita a validação, em períodos regulares, dos métodos de VE e dos dados, tendo em consideração os seguintes critérios: 3.5.1 Avaliação das estratégias de VE Verificar se o sistema de VE cumpre as características requeridas (19,20): • Simples / flexível / aceitável; • Atempado (é a informação de retorno suficientemente rápida para ser útil?); • Útil (em termos de prioridades, impacto, etc.); • Eficaz / eficiente. A avaliação deve ser feita, por exemplo, através de um questionário que permita explorar o modo como a informação de retorno é percebida e o modo como os resultados são utilizados pelos diferentes grupos. 3.5.2 Avaliação da informação de retorno Questões específicas a serem abordadas podem ser: • Confidencialidade: tem sido respeitada? É compatível com a utilização óptima dos resultados para fins de prevenção? • Partilha e publicação: são os resultados discutidos de forma adequada nos serviços e no hospital, é feita a revisão dos resultados entre instituições no contexto da literatura relevante? • Comparabilidade - representatividade: a população sob vigilância é representativa do hospital, ou do grupo específico de doentes? - ajustamento pelo risco/estratificação: são apropriados? - tamanho da amostra: a duração do período de VE foi ajustado de forma a obter um número suficiente de doentes para que a análise seja válida? 3.5.3 Validade/qualidade dos dados Periodicamente, deve ser feita uma avaliação da qualidade dos dados, utilizando critérios como (19): • Para o denominador: - Exaustividade (doentes que faltam) - Integralidade (fichas incompletas). - Rigor (dados errados) • Para o numerador: ver Tabela 4.
  • 40. 40 Tabela 4: Qualidade de dados do numerador Condição PRESENTE (doente infectado) SIM NÃO Detectada pela VE SIM A (positivo) B (falso positivo) NÃO C (falso negativo) D (negativo) Sensibilidade = proporção de doentes detectados como estando infectados e que estão na realidade infectados (verdadeiros positivos) entre todos os doentes infectados = (A/A+C). Especificidade = proporção de doentes detectados como “não-infectados” que estão na realidade não- infectados (verdadeiros negativos) entre todos os doentes não-infectados = (D/B+D) Valor predictivo positivo = proporção de doentes detectados como estando infectados e que estavam na realidade infectados (verdadeiros positivos) entre os “doentes infectados” detectados pela VE = (A/A+B) Os métodos de validação utilizados irão depender da oportunidade, das áreas de VE e dos recursos (p.ex., a colheita de dados prospectiva e paralela, por um investigador “perito” treinado, durante um curto período de tempo, validação retrospectiva de uma amostra aleatória de processos registados por um investigador são considerados como o “gold standard”). Os quatro pontos principais para a vigilância da infecção nosocomial: • Indicadores de qualidade válidos (p.ex. taxas ajustadas pelo risco). • Informação de retorno rápido e eficaz (oportuno, útil). • Implementação de intervenções apropriadas. • Avaliação do impacto das intervenções através de VE contínua (tendências) e outros estudos. Referências 1. Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Hospital infections, fourth edition. Bennet and Brachman, eds. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998:65–84. 2. Lee TB et al. Recommended practices for surveillance. Am J Infect Control, 1998, 26:277– 288. 3. Pottinger JM, Herwaldt LA, Perl TM. Basics of surveillance — An overview. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:513–527. 4. Thacker SB et al. A method for evaluation systems of epidemiogical surveillance. Wld Hlth Statist Quart, 1988, 41:11–18. 5. NNIS report, Centers for Disease Control, Atlanta. Nosocomial infection rates for interhospital comparison: limitations and possible solutions. Infect Control Hosp Epidemiol, 1991, 12:609–621.
  • 41. 41 6. Emory TG et al. National Nosocomial Infections Surveillance System. Description of surveillance methods. Am J Infect Control, 1991, 19:19–35. 7. Roy MC. Basics of surgical site infection surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:659–668. 8. Sherertz RJ et al. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. Am J Infect Control, 1992, 20:263–270. 9. HELICS report. European recommendations for nosocomial infection surveillance in intensive care units. Hygiènes, 1999, 7:127–134. 10. HELICS report. European recommendations for surgical site infection surveillance. Hygiènes, 1999, 7:51–59. 11. Freeman J. Modern quantitative epidemiology in the hospital. In: Hospital epidemiology and infection control. Mayhall CG, ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996. 12. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Data summary from January 1990–May 1999. Issued June 1999. Am J Infect Control, 1999, 27:520–532. 13. Perl TM. Surveillance, reporting and the use of computers. In: Prevention and control of nosocomial infections, third edition. RP Wenzel, ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997:127– 161. 14. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including the role for the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428–442. 15. Glenister H et al. An assessment of selective surveillance methods for detecting hospital- acquired infection. Am J Med, 1991, 91 (suppl. 3b):121S–124S. 16. Gardner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control, 1988, 16:128–140. 17. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol, 1992, 13:606–608. 18. Emmerson AM. The impact of surveys on hospital infection. J Hosp Infect, 1995, 30:421– 440. 19. Centers for Disease Control, Atlanta. Guidelines for evaluating surveillance systems. MMWR, 1988, 37 (suppl. n S5). 20. Dettenkofer M, Daschner FD. Cost-effectiveness of surveillance methods. Baillère’s clinical infectious diseases, July 1996, Vol 3, No. 2. Emmerson and Ayliffe, eds. London, Baillère Tindall.

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