Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(5):263-70 263
O R I G I N A L E S
RESUMEN
Objetivos: estudiar las úlceras por presión y ...
Montoya Carralero MD et al. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES TERMINALES E INMOVILIZADOS SEGUIDOS POR EL
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Prevención de las úlceras por presión en pacientes terminales e inmovilizados seguidos por el equipo de soporte de atención domiciliaria

Prevención de las úlceras por presión en pacientes terminales e inmovilizados seguidos por el equipo de soporte de atención domiciliaria
Published on: Mar 4, 2016
Published in: Healthcare      
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Transcripts - Prevención de las úlceras por presión en pacientes terminales e inmovilizados seguidos por el equipo de soporte de atención domiciliaria

  • 1. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(5):263-70 263 O R I G I N A L E S RESUMEN Objetivos: estudiar las úlceras por presión y su grado al inicio y al final del seguimiento de una muestra de fallecidos atendidos por un equipo de seguimiento de atención domiciliaria. Analizar su aparición y la relación con la atención profesional y la disponibili- dad de medidas de prevención en la cama y el colchón. Material y métodos: estudio retrospectivo, descriptivo, desarrolla- do en el ámbito de atención primaria mediante revisión de 228 his- torias clínicas en seguimiento por ese equipo en el Área II del Ser- vicio Murciano de Salud durante los años 2004 y 2005. Resultados: el porcentaje de pacientes sin úlceras al inicio fue del 76% y descendió hasta el 60% al final del seguimiento. Aumentó el porcentaje de pacientes con úlceras y su gravedad. En términos generales, el porcentaje de mujeres fue más elevado que el de varones. Entre el 40 y el 50% de los pacientes presentaban algún factor de riesgo, como diabetes, edema, incontinencia y confusión. Un alto porcentaje (68,0%) de pacientes no dispuso de ayuda cua- lificada o instruida en la prevención de úlceras, bien en la figura del fisioterapeuta o bien del familiar formado. El 88,2% de los pa- cientes no tuvo ninguna medida de prevención en la cama o el col- chón. Conclusiones: aunque en la literatura científica están claramente identificados como factores de prevención la correcta formación de los cuidadores de los pacientes encamados y el uso de disposi- tivos protectores en la cama o el colchón, los porcentajes son muy bajos en la muestra estudiada. Sería deseable dotar de recursos su- ficientes tanto a los familiares como a las unidades de atención do- miciliaria para solventar este déficit. Palabras clave Úlcera por presión. Atención en domicilio. Fisioterapia. Preven- ción. Anciano. Prevention of pressure ulcers in terminal and immobilized patients followed up by a home care support team ABSTRACT Objectives: to determine the frequency of pressure ulcers and their severity at the beginning and end of the study period in a sample of defunct patients followed up by a home care support team and to analyze the frequency of pressure sores in patients receiving trained help and the use of preventive measures in the bed and the mattress. Material and methods: we performed a retrospective, descriptive study in the primary care setting through review of the medical re- cords of 228 patients followed up by the home care support team of area II of the health service of Murcia (Apsin) from 2004-2005. Results: the percentage of patients without pressure ulcers decreas- ed from 76% at the beginning of the study period to 60% at the end of the study period. Both the percentage of patients with ulcers and their severity increased during the study period. In general, pressu- re sores were more frequent in women than in men. Between 40% and 50% of the patients had some risk factors such as diabetes, edema, incontinence and confusion. A high percentage of patients (68%) did not receive qualified help in pressure sore prevention, whether from a physical therapist or a suitably trained family mem- ber. Preventive measures in the bed or mattress were lacking in 88.2% of the patients. Conclusions: adequate training of the home carers of bedridden pa- tients and the use of protective devices in the bed or mattress are clearly identified in the literature as preventive factors. However, in the sample studied, the percentage of patients receiving suitably qualified help and preventive measures was very low. Both families and home care units should be given sufficient resources to correct this deficiency. Key words Pressure ulcer. Home care support. Physical therapy. Prevention. The elderly. INTRODUCCIÓN Las úlceras por presión (UPP) suponen una enfermedad de frecuente aparición en pacientes en situación terminal e inmovilizados. Se definen como lesión de piel y tejidos Prevención de las úlceras por presión en pacientes terminales e inmovilizados seguidos por el equipo de soporte de atención domiciliaria María Dolores Montoya Carralero, José Ríos-Díaz y Juan Martínez-Fuentes Departamento de Fisioterapia. Facultad de Ciencias de la Salud, de la Actividad Física y del Deporte. Universidad Católica San Antonio de Murcia. Guadalupe. Murcia. España. Correspondencia: Dr. José Ríos-Díaz. Departamento de Fisioterapia. Facultad de Ciencias de la Salud, de la Actividad Física y del Deporte. Universidad Católica San Antonio de Murcia. Campus Los Jerónimos, s/n. 30107 Guadalupe. Murcia. España. Correo electrónico: jrios@pdi.ucam.edu Recibido el 11-12-2006; 23-5-2007.
  • 2. Montoya Carralero MD et al. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES TERMINALES E INMOVILIZADOS SEGUIDOS POR EL EQUIPO DE SOPORTE DE ATENCIÓN DOMICILIARIA Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(5):263-70264 subyacentes producida cuando una presión mantenida por una protuberancia ósea y una superficie dura produce una inhibición del riego sanguíneo en esa zona. Como re- sultado de la hipoxia tisular en la zona aparece una dege- neración rápida de los tejidos1. El factor más importante en el desarrollo de las UPP es la presión mantenida. A ella se pueden asociar fuerzas de fricción paralelas o tangenciales, así como una serie de factores de riesgo que dependen fundamentalmente de las condiciones del paciente. La presión mantenida sobre piel y tejidos blandos produce un aumento de la presión intersticial, con obstrucción de vasos sanguíneos (forma- ción de microtrombos) y linfáticos, que conducen a autóli- sis y acumulación de residuos toxicometabólicos. La pre- sión hidrostática de los capilares cutáneos oscila entre 6 y 32 mmHg. Toda presión que supere estas cifras disminuye el flujo sanguíneo y produce daño isquémico, incluso en menos de 2 h. Las fuerzas de roce (fuerzas de presión pa- ralelas a la superficie epidérmica) y cizallamiento (fuerzas tangenciales que incrementan la fricción en la zona de pre- sión, cuando la cabecera de la cama se eleva más de 30°) disminuyen la circulación y causan daño tisular2. La edad y la capacidad física mermada (inmovilidad, parálisis, estados comatosos, etc.) son factores de riesgo permanentes a los que se pueden añadir otros como ac- cidente cerebrovascular, diabetes mellitus, esclerosis múltiple y cáncer, o como consecuencia de tratamientos farmacológicos (sedantes, corticoides, citostáticos) o mé- dicos (uso de sondas con fines diagnósticos o terapéuti- cos, reposo prolongado sin cambios posturales, exceso o defecto de higiene con jabones o antisépticos no adecua- dos)3-5. Debe tenerse en cuenta la disminución del nivel de con- ciencia de los pacientes, si sufren incontinencia, si tienen alteraciones en la nutrición (déficit proteico, de vitamina C, hierro, cobre y cinc, así como obesidad o caquexia) y dolor6,7. En la valoración se deberá realizar una historia y un exa- men físico completo en el contexto general de salud con- templando aspectos físicos y psicosociales8. En la valoración psicosocial habrá que examinar la ca- pacidad, la habilidad y la motivación del paciente para participar en su entrenamiento terapéutico9, los hábitos sanitarios del paciente que proceden de su extracción so- cioeconómica y de su ambiente10 y el entorno de cuida- dos, identificando al cuidador principal, valorando actitu- des, habilidades, conocimiento y posibilidades del entorno cuidador (familia, cuidadores informales, etc.)11. La valoración se realiza habitualmente mediante escalas acreditadas, como la de Norton modificada o la de Ar- nell2,8,12,13. Como localizaciones más frecuentes, encontramos que las escaras aparecen en talones, sacro, región lumbar, co- dos, escápulas y nuca cuando el paciente se encuentra en decúbito supino; en tobillo, cara interna de las rodillas, trocánter mayor, codos, hombros y oreja cuando el pa- ciente se encuentra en decúbito lateral; en talones, pelvis, región lumbar, escápulas y nuca cuando el paciente se encuentra en sedestación, y por último si el paciente se encuentra en decúbito prono, podrán aparecer úlceras en los dedos, rodillas, órganos genitales en varones, mamas en mujeres, acromion, mejillas y orejas12. Conviene conocer cuáles son los estadios por los que pasa la úlcera para llevar a cabo la actuación terapéutica adecuada en cada caso. El Grupo Nacional para el Estu- dio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) establece 4 estadios4,14: – El estadio I (el más leve) se caracteriza por una piel ro- sada o enrojecida que no cede tras 30 s de alivio de la presión; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados, y afecta a la epidermis. – En el estadio II aparece una pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis y la dermis. Se forma una úlcera superficial que tiene aspecto de ampolla o desgarro superficial. – En el estadio III hay una pérdida total del grosor de la piel, que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, y puede extenderse hacia abajo, pero sin atravesar la apo- neurosis. – Por último, el estadio IV, el más grave, se caracteriza por una pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén. Las lesiones pueden presentarse con cavernas y tunelizaciones. La mayoría de las UPP pueden prevenirse. Se calcula que hasta el 95% son evitables, por lo que es importante disponer de estrategias de educación y prevención8-16. Ofrecer información, tanto a los pacientes como a sus familiares, es un elemento esencial a la hora de aportar cuidados de alta calidad17. Fundamentalmente son las mujeres quienes asumen el papel de cuidador10. La edu- cación sanitaria debe ser entendida como un proceso y para que sea eficaz ha de ser individualizada, centrada en los intereses y necesidades del enfermo y de la familia. Requiere de habilidades en las técnicas de comunicación, sin tratar de imponer sino de promover los estímulos y re- cursos del enfermo y de la familia, para que puedan vivir cada día con el mejor grado de bienestar posible18. Los pacientes postrados o inmóviles con diabetes, pro- blemas circulatorios, incontinencia o problemas mentales deben someterse a una inspección diaria de la piel en busca de UPP. Se debe buscar áreas enrojecidas, que al presionarlas no se tornen blancas, al igual que ampollas, úlceras o cráteres13.
  • 3. Montoya Carralero MD et al. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES TERMINALES E INMOVILIZADOS SEGUIDOS POR EL EQUIPO DE SOPORTE DE ATENCIÓN DOMICILIARIA Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(5):263-70 265 Hay autores, como González Monterrubio et al19, que afirman que todos los pacientes que estarán inmoviliza- dos por algún tiempo deben recibir una serie de cuidados cuyo objetivo principal es evitar la aparición y la progre- sión de UPP. Los cuidados deben abarcar desde el manejo terapéu- tico de la úlcera y cuidados de la piel, la elección de su- perficies de apoyo adecuadas, la protección local de la presión, cuidados de la piel, hasta el cuidado general del paciente (dieta, enfermedades subyacentes, etc.)2,20-26. A la vista de lo expuesto y teniendo en cuenta la pobla- ción atendida en el equipo de soporte de atención domi- ciliaria de nuestra zona de salud, planteamos el siguiente trabajo cuyos objetivos principales fueron: 1. Analizar el porcentaje de pacientes con úlceras y su grado al inicio y el final del seguimiento. 2. Calcular el porcentaje de pacientes que disponen de atención profesional. 3. Determinar la proporción de pacientes que disponen de medidas de prevención en la cama y el colchón. MATERIAL Y MÉTODOS En este estudio retrospectivo y descriptivo se trabajó con la totalidad de las historias clínicas de los pacientes fallecidos, que fueron atendidos por el equipo de soporte de atención domiciliaria (ESAD) del 1 de enero de 2004 al 31 de diciembre de 2005. El estudio se desarrolló en el ámbito de la atención pri- maria de la Gerencia de Cartagena del Servicio Murciano de Salud. La ciudad de Cartagena cuenta con una pobla- ción de 339.664 habitantes y una superficie de 1471,1 km2. Los criterios de selección tenidos en cuenta fueron que las hojas de registro constaran con un mínimo de 2 visitas realizadas por el ESAD. Se identificaron hasta 20 varia- bles y se creó la oportuna base de datos para su trata- miento. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, pre- sencia de UPP y su grado (I-IV) en la primera y la última visita, úlceras tumorales o ambas (tumorales y por pre- sión) y escala de Arnell en la primera y la última visita. Además, se recogió un grupo de variables identificadas como factores de riesgo: incontinencia urinaria, dolor, pa- rálisis, confusión, encamamiento, nutrición, sondas naso- gástricas, sondas vesicales, edemas, glucemia en la pri- mera y la última visita, enfermedades concomitantes, profesionales que intervinieron en la prevención de UPP y materiales utilizados en ella (colchón antiescaras, cama articulada o ambos materiales). Se realizó un análisis estadístico descriptivo con el cálculo de los valores absolutos y los porcentajes de cada variable y se aplicó la prueba de la χ2 (intervalo de confianza [IC] del 95%) para comprobar si las úlceras al final del seguimiento tenían relación estadísticamente significativa con cada uno de los factores de riesgo. Asimismo, se calculó el coeficien- te de contingencia (IC del 95%) que aporta información so- bre la fuerza de la asociación en caso de que exista. Se utili- zó el paquete de análisis estadístico SPSS versión 13.0. RESULTADOS Durante el período de estudio se produjeron 328 falleci- mientos correspondientes a pacientes con un rango de edad entre 37 y 102 años. Con el criterio de selección principal, de haber recibido al menos 2 visitas, se encon- traron 234 historias, de las cuales, tras descartar las que contenían algún error de transcripción, se incluyeron en el estudio 228. Éstas correspondieron a 91 mujeres y 137 varones con una edad media ± desviación estándar de 73,8 ± 12,7 años. Uno de los datos clínicos principales fue la diabetes. Se encontró que la presentaban 103 pacientes (el 45,2% del total): 40/91 mujeres (44,0%) y 63/137 varones (46,0%) eran diabéticos. En la tabla 1 se muestran las puntuaciones obtenidas en la escala de Arnell en la primera y la última visita, así como la presencia o no de úlceras y su grado en la prime- ra y la última visita, distribuidos por sexo y en total. Cabe destacar que el 38% de los pacientes obtuvo una valora- ción superior a 10 puntos en la escala de Arnell al inicio. En la evaluación final aumenta el porcentaje de pacientes con puntuaciones superiores a 10, que alcanza el 50%. Respecto a las úlceras, el porcentaje de pacientes que no tenían úlceras al inicio fue de un 76% y descendió has- ta el 60% al final del seguimiento. Aumentó el porcentaje de pacientes que tenían úlceras y su gravedad. En térmi- nos generales, el porcentaje de mujeres fue más elevado que de varones. En la tabla 2 se agrupan los factores de riesgo asocia- dos a la aparición de las UPP. También se presentan seg- mentados por sexo y sus valores totales. Se debe resaltar que entre el 40 y el 50% de los pacientes presentaban factores de riesgo como diabetes, edema, incontinencia, confusión y necesitar ayudas nutricionales. Además, prácticamente la totalidad de ellos necesitaron sonda ve- sical y nasogástrica. En la tabla 3 se muestran los datos relativos a la ayuda profesional y medidas preventivas en el colchón y la ca- ma. Destaca el alto porcentaje (68,0%) de pacientes que no dispusieron de ayuda cualificada o instruida en la pre- vención de úlceras, bien en la figura del fisioterapeuta o bien del familiar formado. Es importante remarcar el dato de que el 88,2% de los pacientes no tuvieron ninguna me- dida de prevención en la cama o el colchón.
  • 4. Montoya Carralero MD et al. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES TERMINALES E INMOVILIZADOS SEGUIDOS POR EL Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(5):263-70266 TABLA 1. Puntuaciones en la escala de Arnell y presencia de úlceras al inicio y al final del seguimiento Mujeres (n = 91) Varones (n = 137) Total (n = 228) Escala Arnell Inicio, n (%) Final, n (%) Inicio, n (%) Final, n (%) Inicio, n (%) Final, n (%) Menor de 4 24 (26,4) 17 (18,7) 40 (29,2) 25 (18,3) 64 (28,1) 42 (18,4) Entre 5 y 9 33 (36,3) 26 (28,6) 44 (32,1) 45 (32,9) 77 (37,8) 71 (31,1) Entre 10 y 14 25 (27,5) 31 (34,1) 41 (29,9) 39 (28,5) 66 (28,9) 70 (30,7) Mayor de 15 9 (9,9) 17 (18,7) 12 (8,8) 28 (20,4) 21 (9,2) 45 (19,8) Úlceras Sin úlcera 64 (70,3) 51 (56,1) 110 (80,3) 87 (63,5) 174 (76,3) 138 (60,5) Grado I 8 (8,8) 14 (15,4) 13 (9,5) 25 (18,3) 21 (9,2) 39 (17,1) Grado II 3 (3,3) 8 (8,8) 10 (7,3) 17 (12,1) 13 (5,7) 25 (11,0) Grado III 5 (5,5) 6 (6,6) 1 (0,7) 1 (0,7) 6 (2,6) 7 (3,1) Grado IV 4 (4,4) 4 (4,4) — 1 (0,7) 4 (1,8) 5 (2,2) Tumoral 6 (6,6) 5 (5,5) 3 (2,2) 5 (3,7) 9 (4,0) 10 (4,4) Tumoral y presión 1 (1,1) 3 (3,3) — 1 (0,7) 1 (0,4) 4 (1,8) TABLA 2. Factores de riesgo en la aparición de úlceras por presión Mujeres (n = 91), n (%) Varones (n = 137), n (%) Total (n = 228), n (%) Diabetes Sí 51 (56,1) 74 (54,0) 125 (54,8) No 40 (44,0) 63 (46,0) 103 (45,2) Afección Oncológica 46 (50,6) 74 (54,0) 120 (52,6) Oncológica y diabética 34 (37,4) 54 (39,4) 88 (38,6) Inmovilización 6 (6,6) 5 (3,7) 11 (4,8) Inmovilización y diabetes 5 (5,5) 4 (2,9) 9 (3,9) Edemas Sí 43 (47,3) 67 (48,9) 110 (48,2) No 48 (52,8) 70 (51,1) 118 (51,8) Incontinencia Sí 37 (40,7) 62 (45,3) 99 (43,4) No 54 (59,3) 75 (54,7) 129 (56,6) Dolor Sí 38 (41,8) 55 (40,1) 93 (40,8) No 53 (58,2) 82 (59,9) 135 (59,2) Parálisis Sí 72 (79,1) 111 (81,0) 183 (80,3) No 19 (20,9) 26 (19,0) 45 (19,7) Confusión Sí 42 (46,2) 75 (54,8) 117 (51,3) No 49 (53,9) 62 (45,3) 111 (48,7) Encamamiento Sí 14 (15,4) 22 (16,1) 36 (15,8) No 77 (84,6) 115 (84,0) 192 (84,2) Nutrición Sí 37 (40,7) 71 (51,8) 108 (47,4) No 54 (59,3) 66 (48,2) 120 (52,6) Sonda vesical Sí 80 (87,9) 122 (89,1) 202 (88,6) No 11 (12,1) 15 (11,0) 26 (11,4) Sonda nasogástrica Sí 89 (97,8) 134 (97,8) 223 (97,8) No 2 (2,2) 3 (2,2) 5 (2,3)
  • 5. Montoya Carralero MD et al. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES TERMINALES E INMOVILIZADOS SEGUIDOS POR EL Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(5):263-70 267 En la tabla 4 se puede observar que el número de pa- cientes no ulcerados desciende en el tiempo tanto si tu- vieron ayuda profesional como si no. De igual modo, la gravedad de las úlceras aumentó en todos los subgrupos. En la tabla 5 se muestra que, aunque el número de pa- cientes que usaron medidas preventivas es bajo, el por- centaje de pacientes sin úlceras se mantuvo o aumentó entre los que utilizaron medidas preventivas, y lo mismo puede decirse de la gravedad de los que ya presentaban úlceras. Por último, en la tabla 6 se muestran los resultados de la prueba de la χ2 para la variable presencia/ausencia de úlcera al final del seguimiento y cada uno de los potencia- les factores de riesgo evaluados al final del seguimiento. TABLA 3. Presencia o no de personal cualificado en el domicilio y uso de material de prevención Mujeres (n = 91), n (%) Varones (n = 137), n (%) Total (n = 228), n (%) Prevención profesional No 60 (65,9) 95 (69,3) 155 (68,0) Fisioterapeuta 5 (5,5) 4 (2,9) 9 (4,0) Familiar y profesional 26 (28,6) 38 (27,7) 64 (28,0) Material de protección Ninguno 80 (87,9) 121 (88,3) 201 (88,2) Colchón 7 (7,7) 2 (1,5) 9 (3,9) Cama — 5 (3,7) 5 (2,2) Ambos 4 (4,4) 9 (6,6) 13 (5,7) TABLA 4. Relación entre los grados de ulceración al inicio y al final con la ayuda profesional No Fisioterapeuta Familiar y profesional Úlceras inicio Úlceras final Úlceras inicio Úlceras final Úlceras inicio Úlceras final Recuento (%) Recuento (%) Recuento (%) Recuento (%) Recuento (%) Recuento (%) Sin úlcera 122 (78,7) 99 (63,9) 7 (77,8) 6 (66,7) 45 (70,3) 33 (51,6) Grado I 10 (6,5) 21 (13,5) 2 (22,2) 2 (22,2) 9 (14,1) 16 (25,0) Grado II 9 (5,8) 16 (10,3) — 1 (11,1) 4 (6,3) 8 (12,5) Grado III 3 (1,9) 4 (2,6) — — 3 (4,7) 3 (4,7) Grado IV 3 (1,9) 3 (1,9) — — 1 (1,6) 2 (3,1) Tumoral 7 (4,5) 8 (5,2) — — 2 (3,1) 2 (3,1) Tumoral y por presión 1 (0,6) 4 (2,6) — — — — Total 155 (100) 155 (100) 9 (100) 9 (100) 64 (100) 64 (100) TABLA 5. Relación entre los grados de ulceración al inicio y al final con las medidas preventivas en la cama Ninguno Colchón Cama Ambos Úlceras inicio Úlceras final Úlceras inicio Úlceras final Úlceras inicio Úlceras final Úlceras inicio Úlceras final Recuento (%) Recuento (%) Recuento (%) Recuento (%) Recuento (%) Recuento (%) Recuento (%) Recuento (%) Sin úlcera 163 (81,1) 129 (64,2) 2 (22,2) 3 (33,3) 1 (20,0) 1 (20,0) 8 (61,5) 5 (38,5) Grado I 14 (7,0) 33 (16,4) 4 (44,4) 3 (33,3) 2 (40,0) 1 (20,0) 1 (7,7) 2 (15,4) Grado II 9 (4,5) 19 (9,5) 1 (11,1) 1 (11,1) 1 (20,0) 3 (60,0) 2 (15,4) 2 (15,4) Grado III 6 (3,0) 6 (3,0) — — — — — 1 (7,7) Grado IV 1 (0,5) 1 (0,5) 1 (11,1) 1 (11,1) — — 2 (15,4) 3 (23,1) Tumoral 7 (3,5) 9 (4,5) 1 (11,1) 1 (11,1) 1 (20,0) — — — Tumoral y por presión 1 (0,5) 4 (2,0) — — — — — — Total 201 (100) 201 (100) 9 (100) 9 (100) 5 (100) 5 (100) 13 (100) 13 (100)
  • 6. Montoya Carralero MD et al. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES TERMINALES E INMOVILIZADOS SEGUIDOS POR EL EQUIPO DE SOPORTE DE ATENCIÓN DOMICILIARIA Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(5):263-70268 Asimismo, se muestra el valor del coeficiente de contin- gencia que toma valores entre 0 y 1; donde 0 es ausencia de asociación, y 1, máxima asociación entre los factores. DISCUSIÓN Si nos centramos en los datos de la tabla 1 puede ob- servarse que el porcentaje de pacientes sin úlceras dismi- nuye desde la primera a la última visita y por tanto aumen- ta el número de pacientes con úlceras. De los pacientes con úlceras, tanto en la primera como en la última visita, predominan las de grado I, seguidas por las de grado II. Las úlceras de grado IV serían las menos frecuentes, tanto al inicio como al final. En la tabla 2 se muestran los por- centajes de los factores de riesgo identificados en la apa- rición de las UPP. Aproximadamente entre el 40 y el 60% de los pacientes eran diabéticos, presentaban edema, in- continencia, dolor y confusión. Entre el 80 y el 95% de los pacientes tenían una sonda vesical o nasogástrica. Por último, el 80% de los pacien- tes tenía algún tipo de parálisis o dificultad para el movi- miento. Por tanto, podríamos decir que la muestra analizada tenía un elevado riesgo de sufrir UPP. Estos datos resul- tan aún más llamativos cuando se analizan los porcenta- jes de pacientes que disponen de ayudas ergonómicas en el encamamiento y de ayudas de profesionales forma- dos adecuadamente, bien sea en la figura del fisiotera- peuta, el enfermero o de familiares educados para ello. El 68% de los pacientes no disponen de ayudas profesio- nales y el 88,2% no toma medidas preventivas adecua- das en la cama o el colchón. Es conveniente aclarar que el hecho de que la mayoría de los pacientes no tengan asistencia profesional no quiere decir que no estén aten- didos por sus familiares, aunque es posible que no de la forma adecuada. En cuanto a la relación de los factores de riesgo eva- luados y la presencia de úlceras al final del seguimiento, los resultados pueden verse en la tabla 6. Se encontra- ron asociaciones estadísticamente significativas para los factores de riesgo: incontinencia, encamamiento, nu- trición asistida, sonda vesical, no utilizar colchón o cama adecuados con la edad y la puntuación en la escala de Arnell. Es llamativo que no haya asociación entre las úlceras y la disponibilidad o no de asistencia profesional preven- tiva. De acuerdo con otros autores que han tratado este tema, la prevención es una prioridad para que no aparezcan UPP, y la única forma de llevarla a cabo es con una especial atención al paciente, por parte de los cuidadores, familiares y personal sanitario. González Rodríguez et al27, en su es- tudio sobre la valoración del anciano en residencias geriá- tricas en 2002, coinciden con nuestro estudio en el uso de la escala de Arnell, y obtienen como resultado en su mues- tra un riesgo de UPP del 25%, porcentaje que sería más elevado en los pacientes alojados en residencias que los que se encontraban en el domicilio. En nuestro trabajo, no hemos calculado el riesgo pero sí podemos aportar el dato de que durante el período de estudio el número de pacien- tes con úlceras aumentó casi un 16% (tabla 1). En el estudio realizado por Olshansky28 en 1998, se valo- ró el riesgo de UPP en pacientes residentes en clínicas con la escala de Braden y se encontró un riesgo del 44%. Oltra Rodríguez et al29 confirman el menor riesgo de desarrollar UPP en los pacientes inmovilizados que en los terminales. En nuestro estudio encontramos que los pacientes inmovi- lizados eran los que menos UPP presentaban frente a los pacientes con diabetes o afección tumoral. Parece patente la importancia del control de los facto- res de riesgo para reducir el número de pacientes con úl- ceras o su gravedad, con medidas higiénicas y posturales adecuadas, y que los pacientes inmovilizados en un do- micilio particular deben estar bien atendidos. Apoyándonos a este respecto en la revisión sistemática realizada por Reddy et al30 en 2006, y a pesar del escaso peso metodológico que presentan los ensayos clínicos aleatorizados revisados, identificamos, mediante la evi- dencia disponible, que hay una variedad interesante de colchones y recubrimientos para camas intrahospitalarias y extrahospitalarias que reducen la incidencia de apari- ción de UPP. TABLA 6. Prueba de la χ2 y coeficiente de contingencia para la variable presencia de úlcera al final del seguimiento y los factores de riesgo evaluados χ2 Coeficiente p Diabetes 0,009 0,006 0,926 Enfermedad asociada 6,013 0,160 0,111 Edemas 1,437 0,079 0,231 Incontinencia 14,810 0,247 < 0,001* Dolor 0,006 0,005 0,936 Parálisis 0,360 0,040 0,548 Confusión 3,793 0,128 0,051 Encamamiento 11,712 0,221 0,001* Pobre nutrición 13,159 0,234 0,001* Sonda vesical 4,077 0,133 0,043* Sonda nasogástrica 3,514 0,123 0,061 Ayuda profesional 0,302 0,114 0,221 Material profiláctico 9,994 0,205 0,019* Sexo 1,274 0,075 0,259 Edad 16,406 0,259 0,006* Arnell final 9,454 0,200 0,024* *Asociación estadísticamente significativa.
  • 7. Montoya Carralero MD et al. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES TERMINALES E INMOVILIZADOS SEGUIDOS POR EL EQUIPO DE SOPORTE DE ATENCIÓN DOMICILIARIA Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(5):263-70 269 En el mismo documento se plantea el estudio realizado por Defloor et al, cuyos resultados indican la efectividad de los cambios posturales cada 4 h, junto con el uso de un colchón especial de espuma, en la reducción de la in- cidencia de UPP. No encontraron estas diferencias en cambios posturales con otras frecuencias temporales ni con la combinación con otros tipos de colchón30. Por tanto, parece necesario aumentar el porcentaje de pacientes que reciban las medidas de protección ergonó- micas adecuadas y la asistencia de un profesional que cuide esa higiene postural o eduque a los cuidadores. Así Benbow31, según las recomendaciones del Royal College of Nursing, indica que debe ser personal que haya recibi- do una formación adecuada para reconocer los factores de riesgo de aparición de UPP quien lleve a cabo su ma- nejo y tome las medidas de prevención adecuadas. Por este motivo, se han desarrollado guías de actua- ción específicas para control, prevención y tratamiento de las UPP, avaladas por diversas instituciones, como la pu- blicada por el National Institute for Clinical Excellence32 o la del Royal College of Nursing33. Ambas reflejan los dis- tintos cambios de posición, las ayudas y el uso de col- chones de descarga, así como la educación y el entrena- miento, como pilares de la prevención en la aparición de las úlceras. También refuerzan la importancia de la ins- pección sistemática de la piel y del uso de escalas para la detección del riesgo de ulceración. La mejora en la formación sobre prevención y trata- miento de UPP del personal sanitario, por medio de las guías de actuación, se ve reflejada en estudios como el publicado recientemente por Duimel-Peeters et al34, que muestran que el nivel de conocimientos de los en- fermeros en los Países Bajos, en relación con el papel del masaje en la prevención de las UPP, había mejora- do de forma significativa en la última década, es decir, que estaban mejor informados. Sería deseable, en definitiva, aumentar los recursos en este sentido, como el número de profesionales cualifica- dos que atiendan a estos pacientes y formen a los fami- liares, no sólo en los aspectos posturales, sino también en el mantenimiento adecuado de la higiene corporal, así co- mo en la correcta alimentación del paciente. Asimismo, sería deseable la generación de mecanismos que faciliten a las familias la puesta en marcha de las medidas preven- tivas adecuadas, en especial la adquisición de camas y colchones. AGRADECIMIENTOS A Dña. María García Charcos, enfermera del Equipo de Seguimiento de Atención Domiciliaria (ESAD) y al Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria del Área II del Servi- cio Murciano de Salud por la colaboración prestada para la realización de este estudio. BIBLIOGRAFÍA 1. Bastida N, Crespo, R, Vedía C. Tratamiento actual de las úlceras por pre- sión. Jano. 2002;1441:33-5. 2. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Prevención de las Úlceras por Presión. Logroño; 2003 [accedido Mayo 2007]. Disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/prevencion.pdf 4. Guía de cuidados de enfermeros: Úlceras por presión. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1996. 5. Rubio Barranco A, Ardaiz Flamarique B, Castilla Romero ML, Iñigo Espi- nosa MT. Evaluación y control de la diabetes y de factores de riesgo aso- ciados a la población diabética en la consulta de enfermería. 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  • 8. Montoya Carralero MD et al. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES TERMINALES E INMOVILIZADOS SEGUIDOS POR EL EQUIPO DE SOPORTE DE ATENCIÓN DOMICILIARIA Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(5):263-70270 en las residencias geriátricas. Centro de Salud. Enero; 2002:25-9 [accedi- do Mayo 2007]. Disponible en: http://www.medynet.com/elmédico/ pu- blicaciones/ctrosalud2002/1/ 28. Olshansky K. Pressure ulcer risk assessment scales. The missing link. Adv Wound Care. 1998;11:90. 29. Oltra Rodríguez E, Busto Toyos MA, Cuevas Halagan J, González Aller C, Sánchez Quiroga MP. Úlceras de piel y pacientes en final de vida (Estudio comparativo con un grupo control de inmovilizados no terminales). Med Paliat. 2001;8:120-5. 30. Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: A systematic re- view. JAMA. 2006;296:974-84. 31. Benbow M. Guidelines for the prevention and treatment of pressure ulcers. Nursing Standard. 2006;20:42-4. 32. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Clinical guideline 7: Pres- sure ulcer prevention. London: NICE; 2003. 33. Richens Y, Stephens F, Bick D, Morrell C, Loftus-Hills A, Duff L. Clinical prac- tice guidelines: Pressure ulcer risk assessment and prevention. Oxford: RCN; 2003. 34. Duimel-Peeters I, Hulsenboom M, Berger M, Snoeckx L, Halfens R. Massa- ge to prevent pressure ulcers: knowledge, beliefs and practice. A cross-sec- tional study among nurses in the Netherlands in 1991 and 2003. J Clin Nurs. 2006;15:428-35.

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