MANUAL DE
PREVENCIÓN Y
CUIDADOS LOCALES
DE HERIDAS CRÓNICAS
TÍTULO: Prevención y Cuidados Locales de Heridas Crónicas.
AUTORÍA:
Raquel Cacicedo González.
Carmen Castañeda Robles. ...
ÍNDICE GENERAL
PÁGINA
ASPECTOS GENERALES 9
ÚLCERAS POR PRESIÓN 51
ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR 95
ÚLCERAS NEOPLÁSIC...
PRESENTACIÓN
En el año 2004 y al amparo de la Coordinación Regional de Enfermería del Servicio
Cántabro de Salud, enferm...
ASPECTOS GENERALES
Autores:
Grupo de Trabajo de Heridas Crónicas del Servicio Cántabro de Salud:
Raquel Cacicedo Gonzál...
ÍNDICE
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DEFINICIÓN DE HERIDA CRÓNICA 13
LA PIEL 14
1- EPIDERMIS 14
2- DERMIS 15
3- HIPODERMIS 16
4- ANEJOS CU...
Aspectos Generales
DEFINICIÓN DE HERIDA CRÓNICA
Es una herida que requiere para su cicatrización de períodos muy prolong...
LA PIEL
La piel es un órgano delgado, clasificado
como una membrana, la membrana
cutánea. Está compuesta por dos capas ...
1.2. Estrato Espinoso.
Formado por las células en vías de queratinización y unidas unas a otras. Las células
de esta cap...
2.1. Capa papilar.
Es la fina capa superficial de la dermis y forma protuberancias denominadas papilas
dérmicas que se p...
4- ANEJOS CUTÁNEOS.
Constituidos fundamentalmente por los folículos pilosebáceos, las uñas y las glándulas
sudoríparas. ...
Estructura de las Uñas
Tomado de Thibodeau/Patton. Enfermería Mosby 2000. Anatomía y Fisiología. Edición en
Español, Mad...
subpapilar que emite finas ramas hacia las papilas. Cada papila tiene un asa única de vasos
capilares con un vaso arteria...
PROCESO DE CICATRIZACIÓN5
El proceso de cicatrización es un conjunto de fenómenos fisiológicos, mediante los cuales, el
...
2- FASE DE GRANULACIÓN. ®Grupo de Trabajo
En la que se produce la reconstrucción vascular, que va a facilitar el aporte d...
4- FASE DE MADURACIÓN.
Este nuevo tejido tiene una menor fuerza tensil y no presenta glándulas sebáceas. Esta
fase puede...
VALORACIÓN INTEGRAL
La valoración ha de ser el punto de partida para planificar la atención al individuo con una
herida....
La obesidad puede dificultar la cicatrización de ciertas lesiones, siendo responsable de
dehiscencias de suturas. En este...
CUIDADOS LOCALES
1- VALORACIÓN DE LA HERIDA.
Se valorará la lesión mediante los parámetros anteriormente descritos y reg...
No limpiar la herida con antisépticos locales. Povidona Yodada, Clorhexidina,
Agua Oxigenada, Ácido Acético, Solución de ...
®Grupo de Trabajo
DESBRIDAMIENTO CORTANTE O QUIRÚRGICO
Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de es...
DESBRIDAMIENTO QUÍMICO (ENZIMÁTICO)
El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el
paciente...
DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO
El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos
concebidos en el princ...
DESBRIDAMIENTO MECÁNICO
Se trata de una técnica no selectiva y traumática. Principalmente se realiza por
abrasión mecáni...
Las bacterias presentes en la herida pueden retrasar la cicatrización, aunque no existan
signos aparentes de infección. E...
Los pasos a seguir ante una herida que no evoluciona favorablemente son4:
Observarla de manera sistemática para descartar...
2.4. Control del exudado.
El control del exudado en una herida es esencial en el proceso de
cicatrización. Un exceso del...
- Favorecer la migración celular.
- Manejar el exudado.
- Facilitar el intercambio gaseoso.
- Mantener una temperatura ...
Para evitar que se formen abscesos o se “cierre en falso” la herida, será necesario rellenar
parcialmente, entre la mitad...
ALGINATOS
Composición Son polímeros de cadena larga procedentes de las algas.
Absorben el exudado, hidratándose, interca...
HIDROCOLOIDES
Composición
Son compuestos de carboximetilcelulosa sódica (CMC). Pueden
asociarse otros hidrocoloides com...
Indicaciones
En UPP, úlceras de la extremidad inferior y protección frente a
fricción.
Indicados en heridas con exudado...
POLIURETANOS
Apósitos de película (film) de poliuretano:
Composición Apósitos formados por una lámina de poliuretano tra...
APÓSITOS DE PLATA
Son productos bioactivos que contienen Plata en diferentes
porcentajes.
Composición
Efecto antimicro...
APÓSITOS DE SILICONA
Composición Lámina de silicona con una red elástica de poliamida.
No absorbe.
No se adhiere al lec...
APÓSITOS DE COLÁGENO
Composición Productos bioactivos que aportan colágeno al lecho de la herida.
Estimula el crecimient...
APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO
Composición Carbón activado.
Útiles para el olor, en infecciones mientras hace efecto el ant...
PRODUCTOS BASADOS EN INGENIERÍA DE TEJIDOS12
Descripción: estructuras cutáneas generadas por ingeniería, compuestas por
...
Indicada en Heridas con niveles de exudado mínimo a moderado, infectadas o no,
que no presenten tejido necrótico con cost...
BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA
1- Thibodeau/Patton. Enfermería Mosby 2000. Anatomía y Fisiología. Edición en
Español, Madrid...
15- GNEAUPP. Documento de posicionamiento nº7. La presión tópica negativa en el
tratamiento de las heridas. Junio 2007. [...
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
- B. Kozier, G. Erb, K. Blais, J.Y. Jonson, J.S. Temple. Técnicas de Enfermería Clínica.
4ª Edi...
ÚLCERAS POR PRESIÓN
Autores:
Grupo de Trabajo de Heridas Crónicas del Servicio Cántabro de Salud:
Raquel Cacicedo Gonzá...
ÍNDICE
PÁGINA
INTRODUCCIÓN 53
DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LAS UPP 53
1- DEFINICIÓN 55
2- ETIOLOGÍA 55
3...
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ANEXOS 82
ANEXO 1. Escala de Braden 82
ANEXO 2. Manual del Cuidador: Prevención de Ulceras por Presión 85
ANEXO...
Úlceras por Presión
INTRODUCCIÓN
Las úlceras por presión (en adelante UPP) han supuesto una preocupación constante para ...
- En España el coste anual de Tratamiento se ha estimado en torno a los 435 millones
de euros correspondiendo el 18,9% a ...
DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LAS UPP
1- DEFINICIÓN.
Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejid...
2.4. Humedad:
Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparición de problemas
cutáneos como la maceración. La...
En todos los casos que procedan, deberá retirarse el tejido necrótico antes de
determinar el estadio de la úlcera.
4- LO...
VALORACIÓN
Según la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), la Intervención de Prevención
de UPP se define ...
1.1. Edad avanzada.
> 65 años, la piel sufre adelgazamiento epidérmico.
1.2. Patologías asociadas9.
Neurológicas: hay u...
1.4. Fármacos.
La administración de medicamentos tales como corticoides, inmunosupresores, citotóxicos,
antiinflamatorio...
PREVENCIÓN
1- EDUCACIÓN SANITARIA.
Las actividades de Educación sanitaria constituyen la piedra angular de un programa d...
CUIDADOS GENERALES
Los cuidados de prevención de UPP deben realizarse siempre en un contexto de atención
integral a los ...
1.2. Valoración de los puntos de apoyo10:
Decúbito supino: occipital, sacro, omóplatos, coxis, codos, talones.
Decúbito ...
2- CUIDADOS ANTE LA EXPOSICIÓN DE HUMEDAD: INCONTINENCIA,
TRANSPIRACIÓN O DRENAJES DE HERIDAS.
Valorar y tratar los dife...
posturales, teniendo en cuenta que la relación reposo-sueño es importante para su
recuperación. Se harán, dentro de lo po...
CAMBIOS POSTURALES EN UN PACIENTE ENCAMADO10:
DECÚBITO SUPINO:
Acolchar con almohadas de la forma siguiente:
- Una deba...
Acolchar con almohadas de la forma siguiente:
- Una debajo de la cabeza.
- Una apoyando la espalda.
- Una separando las...
POSICIÓN SENTADA:
Acolchar con almohadas de la forma siguiente:
- Una detrás de la cabeza.
- Una debajo de cada brazo. ...
SEMP SUPERFICIES ESTÁTICAS SUPERFICIES DINÁMICAS
Capacidad
de manejo de
la presión
Reducción de la presión:
Las super...
Por lo tanto, según el tipo de dispositivo, podemos clasificar las SEMP en cuatro
grandes grupos:
Son un tipo de disposi...
Para la selección de una determinada SEMP, ante un paciente con UPP, deberemos
valorar prioritariamente la severidad de s...
PARÁMETROS PARA LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL:
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS14
PARÁMETROS
BIOQUÍMICOS
VALORES
NORMALE...
4.1. Distancia talón-rodilla.
La medida de la distancia talón-rodilla es una determinación que
estima la altura de un in...
Prevencion y cuidados locales de heridas cronicas
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Prevencion y cuidados locales de heridas cronicas

Prevención y cuidados locales de heridas crónicas
Published on: Mar 4, 2016
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Transcripts - Prevencion y cuidados locales de heridas cronicas

  • 1. MANUAL DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS LOCALES DE HERIDAS CRÓNICAS
  • 2. TÍTULO: Prevención y Cuidados Locales de Heridas Crónicas. AUTORÍA: Raquel Cacicedo González. Carmen Castañeda Robles. Flor Cossío Gómez. Aroa Delgado Uría. Belén Fernández Saíz. María Victoria Gómez España. Alicia Gómez Fernández. Pilar Gómez Peral. Raquel González Saro. Patricia González Setién. Miriam Guerra Díaz. Pedro Herrera Carral. Celinda López Blázquez. Juan Oca Valmala. Luisa Royano Reigadas. Angélica Saíz Berzosa. Raquel Sarabia Lavín. María Solís Narváez. CONFLICTO DE INTERESES: No existen. Edita: Servicio Cántabro de Salud. 1ª Edición: Enero 2011. Producido: Servicio Cántabro de Salud. Depósito Legal: SA-54-2011. I.S.B.N.: 978-84-692-2677-3 Documento reconocido de interés profesional por el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas).
  • 3. ÍNDICE GENERAL PÁGINA ASPECTOS GENERALES 9 ÚLCERAS POR PRESIÓN 51 ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR 95 ÚLCERAS NEOPLÁSICAS 161 DOLOR EN LAS HERIDAS CRÓNICAS 185 EVALUACIÓN Y SISTEMAS DE REGISTRO 205
  • 4. PRESENTACIÓN En el año 2004 y al amparo de la Coordinación Regional de Enfermería del Servicio Cántabro de Salud, enfermeras de Atención Primaria y Atención Especializada, se vinculan en un Grupo de Trabajo, encargado de unificar criterios de definición e intervenciones y coordinar los cuidados de los pacientes con Úlceras Por Presión (UPP), o con riesgo de desarrollarlas, en sus vertientes de prevención, tratamiento, control epidemiológico, formación e investigación, con el fin de garantizar la Calidad de los Cuidados. En abril del 2005 se publica el Manual de Prevención y Cuidados Locales de UPP. Desde entonces, el Grupo ha trabajado en la difusión de dicho Manual, desarrollando diversas estrategias formativas, que han contribuido a la difusión del contenido del mismo, y sin olvidar la Mejora Continua de los cuidados que presidió su constitución, en este último año, se ha avanzado abordando de manera integral el Cuidado de las Heridas Crónicas. Tal y como aparece reflejado en la definición, Herida Crónica es una herida que requiere para su cicatrización de períodos muy prolongados de tiempo, en 6 semanas no ha culminado el proceso de cierre de la misma, y que cicatriza por segunda intención, en un complejo proceso que elimina y reemplaza el tejido dañado. Dentro de las Heridas Crónicas distinguimos las Úlceras por Presión, Úlceras de Extremidad Inferior (Arteriales, Venosas, Pie Diabético), y Úlceras Neoplásicas. Las Heridas Crónicas son un importante problema sanitario, que genera graves consecuencias en la calidad de vida de quienes las padecen y de quienes les rodean, y en la utilización tanto de tiempos asistenciales de los profesionales de enfermería, como de recursos materiales. Este nuevo Manual, producto de nuestro conocimiento, la evidencia científica y el consenso, aborda de manera integral el cuidado de la persona con Heridas Crónicas. Engloba los contenidos, revisados y actualizados del Manual de Prevención y Cuidados Locales de las Úlceras por Presión, e incorpora nuevos capítulos en relación a las Úlceras de la Extremidad Inferior, Neoplásicas y el Dolor en las mismas. Esperamos que este Manual sirva de herramienta de trabajo a los profesionales sanitarios del Servicio Cántabro de Salud, contribuyendo al interés por “proporcionar el mejor cuidado posible” que se concreta en intervenciones excelentes, evaluación, mejora permanente y conocimiento del impacto de las Heridas Crónicas en nuestra Comunidad.
  • 5. ASPECTOS GENERALES Autores: Grupo de Trabajo de Heridas Crónicas del Servicio Cántabro de Salud: Raquel Cacicedo González. Carmen Castañeda Robles. Flor Cossío Gómez. Aroa Delgado Uría. Belén Fernández Saíz. María Victoria Gómez España. Alicia Gómez Fernández. Pilar Gómez Peral. Raquel González Saro. Patricia González Setién. Miriam Guerra Díaz. Pedro Herrera Carral. Celinda López Blázquez. Juan Oca Valmala. Luisa Royano Reigadas. Angélica Saíz Berzosa. Raquel Sarabia Lavín. María Solís Narváez.
  • 6. ÍNDICE PÁGINA DEFINICIÓN DE HERIDA CRÓNICA 13 LA PIEL 14 1- EPIDERMIS 14 2- DERMIS 15 3- HIPODERMIS 16 4- ANEJOS CUTÁNEOS 17 5- RED VASCULAR CUTÁNEA 18 6- FUNCIONES DE LA PIEL 19 PROCESO DE CICATRIZACIÓN 20 1- FASE EXUDATIVA O DE LIMPIEZA 20 2- FASE DE GRANULACIÓN 21 3- FASE DE EPITELIZACIÓN 21 4- FASE DE MADURACIÓN 22 VALORACIÓN INTEGRAL 23 1- VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE 23 2- VALORACIÓN DE LA HERIDA 24 3- VALORACIÓN DEL ENTORNO DE CUIDADOS 24 CUIDADOS LOCALES 25 1- VALORACIÓN DE LA HERIDA 25 2- PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA 25 3- ELECCIÓN DEL PRODUCTO 33 BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA 46 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 48
  • 7. Aspectos Generales DEFINICIÓN DE HERIDA CRÓNICA Es una herida que requiere para su cicatrización de períodos muy prolongados de tiempo, ya que cicatriza por segunda intención, en un complejo proceso que elimina y reemplaza el tejido dañado. Se considera que una herida se cronifica cuando no ha culminado el proceso de cierre de la misma en un período de 6 semanas. Las heridas crónicas están siempre colonizadas o contaminadas por gérmenes, por lo que un adecuado manejo de la carga bacteriana influirá en una mejor evolución de la cicatrización y evitará la infección local. Las heridas crónicas se diferencian de las heridas agudas, quirúrgicas, traumáticas, porque estas últimas cicatrizan por primera intención, mediante la superposición de planos, en un período comprendido entre los 7 y los 14 días. Algunas heridas agudas pueden cronificarse, es el caso de complicaciones como la dehiscencia de suturas, heridas que fistulizan o bien heridas con evolución tórpida. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 13
  • 8. LA PIEL La piel es un órgano delgado, clasificado como una membrana, la membrana cutánea. Está compuesta por dos capas principales: una exterior, más fina, llamada epidermis y otra interna, más gruesa, denominada dermis. La epidermis celular es una capa epitelial, derivada de la capa germinal epidérmica del embrión1. La dermis más profunda es una capa de tejido conjuntivo, relativamente denso y vascular que puede tener más de 4mm Esquema microscópico de la Piel de espesor en algunas zonas del cuerpo. Debajo de la dermis se encuentra una capa subcutánea, laxa, rica en grasa y en tejido areolar a la que a veces se denomina hipodermis o aponeurosis superficial. El contenido graso de la hipodermis varia según el estado de nutrición, pudiendo superar en los sujetos obesos los 10 cm de espesor en algunas zonas2. Tomado de Thibodeau/Patton. Enfermería Mosby 2000. Anatomía y Fisiología. Edición en Español, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. La piel forma una cubierta celular ininterrumpida por toda la superficie externa del cuerpo y se especializa para formar ciertos apéndices o anejos cutáneos: pelo, uñas y glándulas. 1- EPIDERMIS3. La epidermis de la piel está formada por epitelio escamoso estratificado. Tiene un grosor entre 0,07 y 0,12 mm y puede alcanzar 1,4 mm en las plantas de los pies y 0,8 mm en las palmas de las manos. La epidermis tiene varios tipos de células epiteliales. Los queratinocitos están llenos de una proteína dura y fibrosa, denominada queratina. Los melanocitos aportan color a la piel y sirven para filtrar la luz ultravioleta. Las células de la epidermis se distribuyen hasta en cuatro capas o estratos distintos, de dentro a fuera: 1.1. Estrato Basal. Es una capa única de células cilíndricas. Sólo las células de este estrato, el más profundo del epitelio, sufren mitosis. Esta capa es la responsable de la renovación de la epidermis, lo que se hace aproximadamente cada 4 semanas. Aspectos Generales Pág. 14
  • 9. 1.2. Estrato Espinoso. Formado por las células en vías de queratinización y unidas unas a otras. Las células de esta capa epidérmica son ricas en ARN, por lo que están bien equipadas para iniciar la síntesis proteica necesaria para la producción de queratina. 1.3. Estrato granular. Este estrato comienza el proceso de queratinización. Las células están distribuidas en una lámina de dos a cuatro capas de profundidad y están llenas de unos gránulos que se tiñen intensamente, denominados queratohialina, necesaria para la formación de queratina. 1.4. Estrato Córneo. Es el más superficial de la epidermis. Está formado por células escamosas muy finas que, en la superficie de la piel, están muertas y siempre están desprendiéndose y siendo sustituidas. El citoplasma de estas células ha sido sustituido por una proteína repelente del agua, denominada queratina. Además, las membranas se hacen gruesas y químicamente resistentes. El proceso por el que se forman las células de este estrato, de células de capas más profundas de la epidermis que luego se llenan de queratina y se desplazan a la superficie, se denomina queratinización. El estrato córneo se llama, a veces, zona de barrera de la piel, porque actúa como una barrera para la pérdida de agua y para muchos otros peligros ambientales, que van desde los gérmenes y las sustancias químicas nocivas hasta el traumatismo físico. Cuando esta capa de barrera se ha alterado, la eficacia de la piel como cubierta protectora disminuye considerablemente y la mayoría de los contaminantes pueden atravesar con facilidad las capas inferiores de la epidermis celular. 2- DERMIS4. Se le denomina a veces la “piel verdadera”. Está formada por una capa papilar fina y una capa reticular más gruesa. La dermis es mucho más gruesa que la epidermis y puede superar los 4 mm en la plantas de los pies y en las palmas de las manos. La resistencia mecánica de la piel está en la dermis. Además de desempeñar una función protectora frente a la lesión mecánica y la compresión, esta capa de la piel constituye una zona de almacenamiento de agua e importantes electrolitos. Una red especializada de nervios y terminaciones nerviosas actúa también procesando informaciones sensitivas, como el dolor, la presión, el tacto y la temperatura. A diversos niveles de la dermis existen fibras musculares, folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebáceas y numerosos vasos. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 15
  • 10. 2.1. Capa papilar. Es la fina capa superficial de la dermis y forma protuberancias denominadas papilas dérmicas que se proyectan en la epidermis. La capa papilar y sus papilas, están formadas esencialmente por elementos de tejido conjuntivo laxo y una fina red de delicadas fibras colágenas y elásticas. La fina capa epidérmica de la piel se adapta estrechamente a las crestas de las papilas dérmicas. En consecuencia, la epidermis tiene también en su superficie unas crestas características, especialmente bien definidas en la punta de los dedos, de manos y pies. 2.2. Capa reticular. Se trata de una capa gruesa, formada por fibras de colágeno, lo que le confiere resistencia a la piel, también hay fibras elásticas que hacen a la piel distensible y elástica. La dermis contiene fibras musculares esqueléticas (voluntarias) y lisas (involuntarias). Localizadas en la dermis existen Receptores de la Piel millones de terminaciones nerviosas Tomado de Thibodeau/Patton. Enfermería Mosby 2000. Anatomía y Fisiología. Edición en Español, Madrid: denominadas receptores. Permiten Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pág. 132. que la piel actúe como un órgano de sentidos, transmitiendo al cerebro sensaciones de dolor, presión, tacto y temperatura. 3- HIPODERMIS. Es la capa situada por debajo de la dermis. Está formada por tejido conjuntivo laxo, con fibras colágenas y elásticas orientadas fundamentalmente paralelas a la superficie de la piel. Donde la piel es flexible y se mueve libremente, las fibras de colágeno son pocas, pero donde está firmemente fijada a estructuras subyacentes, como en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, son muy gruesas y numerosas. Esta capa tiene células adiposas y está recorrida por grandes vasos sanguíneos y troncos nerviosos. Contiene muchas terminaciones nerviosas. Está separada de los tejidos más profundos por fascias o aponeurosis. Debajo están los músculos y los huesos. Aspectos Generales Pág. 16
  • 11. 4- ANEJOS CUTÁNEOS. Constituidos fundamentalmente por los folículos pilosebáceos, las uñas y las glándulas sudoríparas. 4.1. Folículos pilosebáceos compuestos por: Pelo: delgado filamento de queratina, que nace a partir de una invaginación tubular de la epidermis, el folículo piloso, que se extiende hasta la dermis, donde está rodeado de tejido conjuntivo. Glándulas sebáceas: distribuidas por toda la piel, excepto en las palmas, plantas y bordes de los pies y situadas en la dermis. Sus conductos excretores se abren en el cuello de los folículos pilosos, aunque en determinadas áreas de la piel pueden abrirse directamente en su superficie. Músculo erector del pelo: formado por fibras musculares lisas. Folículo Piloso Tomado de Thibodeau/Patton. Enfermería Mosby 2000. Anatomía y Fisiología. Edición en Español, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pág. 133. 4.2. Uñas: Son placas córneas situadas en la cara dorsal de las falanges terminales de los dedos de los pies y de las manos. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 17
  • 12. Estructura de las Uñas Tomado de Thibodeau/Patton. Enfermería Mosby 2000. Anatomía y Fisiología. Edición en Español, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Págs. 134-135. 4.3. Glándulas sudoríparas, son de dos tipos: Ecrinas: la parte secretora está en la dermis y desemboca por un conducto ascendente en la epidermis, vertiendo el sudor al exterior. Son importantes en la regulación de la temperatura corporal y equilibrio hidroeléctrico. Apocrinas: se encuentran en región pubiana, areola mamaria y área perineal. Están conectadas con folículos pilosos y funcionan a partir de la pubertad produciendo una secreción más viscosa que las ecrinas.1 Glándulas Cutáneas Tomado de Thibodeau/Patton. Enferm ería Mosby 2000. Anatomía y Fisiología. Edición en Español, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Págs. 134-135. 5- RED VASCULAR CUTÁNEA. Las arterias que irrigan la piel se localizan en la capa subcutánea o hipodermis. De una de las caras de esta red, la más profunda, parten ramas que nutren el estrato subcutáneo y sus células adiposas, las glándulas sudoríparas y las porciones más profundas de los folículos pilosos. De otro lado de esta red, la más superficial, los vasos suben y penetran en la dermis y, en el limite entre la dermis papilar y reticular, forman una red más densa llamada red Aspectos Generales Pág. 18
  • 13. subpapilar que emite finas ramas hacia las papilas. Cada papila tiene un asa única de vasos capilares con un vaso arterial ascendente y una rama venosa descendente. Las venas que recogen la sangre de los capilares de las papilas forman una primera red de venas finas inmediatamente por debajo de las papilas. Más profundamente, están continuadas por tres redes de venas aplanadas, de mayor tamaño cada vez, que están en la frontera entre las capas papilar y reticular. En la parte media de la dermis y en el límite entre dermis y tejido subcutáneo, la red venosa está al mismo nivel que la red arterial cutánea. En la piel hay conexiones directas entre la circulación arterial y venosa sin interposición de redes capilares. Estas anastomosis arteriovenosas desempeñan un papel muy importante en la termorregulación del cuerpo.1 6- FUNCIONES DE LA PIEL. Es fundamental para el mantenimiento de la hemostasia. Protección (barrera física frente a los microorganismos). Importante papel en el mantenimiento de la temperatura corporal. Síntesis de importantes sustancias químicas, como la vitamina D y hormonas. Excreción de agua, desechos y sales. Absorben las vitaminas liposolubles, los estrógenos y ciertas sustancias químicas. Los receptores hacen que la piel funcione como un órgano sensorial, calor, frío, presión, tacto y dolor. Produce melanina, filtra la luz ultravioleta. Produce queratina a efectos de protección, repelente del agua. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 19
  • 14. PROCESO DE CICATRIZACIÓN5 El proceso de cicatrización es un conjunto de fenómenos fisiológicos, mediante los cuales, el cuerpo reemplaza los tejidos destruidos por otros de nueva formación, así como su funcionalidad. Existen dos grandes tipos de cicatrización: - La cicatrización por primera intención: heridas en las que se aproximan los bordes mediante alguna técnica de sutura o fijación. - La cicatrización por segunda intención: heridas profundas en las que la pérdida de tejido es demasiado grande para aproximar los bordes. Independientemente del tipo de herida de que se trate y de la extensión que abarque la pérdida de tejido, la curación de las heridas discurre en fases que se solapan en el tiempo y no pueden ser separadas entre sí, pero es necesario hacerlo teóricamente para facilitar su explicación. Las heridas crónicas van a cicatrizar por segunda intención. El proceso de cicatrización puede prolongarse durante largos periodos de tiempo, desde semanas hasta meses, e incluso años, de acuerdo con las condiciones especiales en cada situación. Las fases del proceso son las siguientes: 1- FASE EXUDATIVA O DE LIMPIEZA. En la que se produce la coagulación, inflamación y limpieza de la herida. La finalidad de esta fase es la de limpiar y luchar contra la infección, eliminando las células y tejidos desvitalizados. ©Grupo de Trabajo Úlcera en fase exudativa Aspectos Generales Pág. 20
  • 15. 2- FASE DE GRANULACIÓN. ®Grupo de Trabajo En la que se produce la reconstrucción vascular, que va a facilitar el aporte de oxígeno y nutrientes al nuevo tejido, y que irá rellenando el lecho de la herida para reemplazar el tejido original destruido. El tejido de granulación es un tejido muy frágil, por lo que debemos ser cuidadosos a la hora de realizar la cura, evitando agresiones innecesarias. ©Grupo de Trabajo Úlcera en fase de granulación 3- FASE DE EPITELIZACIÓN. Una vez el lecho de la lesión se ha rellenado con tejido neoformado, éste se va revistiendo de nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla totalmente. ©Grupo de Trabajo Úlcera en fase de epitelización Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 21
  • 16. 4- FASE DE MADURACIÓN. Este nuevo tejido tiene una menor fuerza tensil y no presenta glándulas sebáceas. Esta fase puede durar hasta un año o más, nuestro objetivo es proteger la zona cicatrizal, ya que es muy sensible a las agresiones físicas y químicas. ©Grupo de Trabajo Úlcera en fase de maduración Existen numerosos factores, tanto generales como locales, que van a afectar al proceso de cicatrización como pueden ser la edad, fármacos, malnutrición, patologías asociadas, situación sociofamiliar, tratamiento inadecuado de la herida.... En resumen, en una herida se reemplaza el tejido faltante por tejido cicatrizal, a través de diversos procesos interdependientes, como son coagulación sanguínea, inflamación y degradación del tejido desvitalizado, reconstitución vascular. formación del tejido de granulación, epitelización y maduración, dando lugar a lo que hemos denominado las fases del proceso de cicatrización. Aspectos Generales Pág. 22
  • 17. VALORACIÓN INTEGRAL La valoración ha de ser el punto de partida para planificar la atención al individuo con una herida. Hemos de abordarla desde una perspectiva integral, abarcando tres dimensiones: 1- VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE6. 1.1. Valoración de Enfermería. 1.2. Historia y examen físico completos, prestando especial cuidado en recabar la siguiente información: Identificación de enfermedades que puedan interferir en el proceso de curación: neoplasias, alteraciones metabólicas, respiratorias, cardiovasculares, etc. Nivel de conciencia y capacidad funcional: se valora la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria y el desempeño de roles sociales. Podremos utilizar las escalas de Barthel, Katz para valorar las Actividades Básicas de la Vida Diaria (comer, vestirse,..) y la escala de Lawton y Brody para valorar las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (preparación de la comida, responsabilidad respecto a su medicación..). Edad avanzada: se producen alteraciones fisiopatológicas (epidermis más delgada, sequedad, pérdida de elasticidad, pigmentación,..) disminuyendo la función protectora. Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas. Tratamientos farmacológicos: AINES, radio/quimioterapia, anticoagulantes, corticoides... Hábitos de higiene: frecuencia, productos usados...La higiene corporal no garantiza una piel saludable, pero en general la favorece. 1.3. Valoración nutricional. La desnutrición es un factor de riesgo para la formación de heridas, especialmente en UPP, y que, en cualquier caso, retrasa la cicatrización de cualquier tipo de herida. Podemos diagnosticar la desnutrición a través de medidas antropométricas y determinaciones analíticas, como albúmina sérica, contaje linfocitario y proteinas séricas. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 23
  • 18. La obesidad puede dificultar la cicatrización de ciertas lesiones, siendo responsable de dehiscencias de suturas. En este caso, la cicatrización se ve retrasada por una disminución del aporte de oxígeno y nutrientes al lecho de la herida. Esta valoración, efectuada de modo sistemático, nos permite establecer objetivos y actividades para evitar y controlar posibles estados carenciales, así como monitorizar la evolución del estado del paciente. 2- VALORACIÓN DE LA HERIDA7. Los parámetros a valorar inicialmente son: Antigüedad de la lesión. Localización. Estadio/Clasificación. Dimensiones. Cavitación/Tunelización. Tipo de tejido del lecho de la herida. Estado de la piel perilesional. Cantidad y tipo de exudado. Signos clínicos de infección. Dolor. Tipo de desbridamiento. Cuidados locales. Periodicidad de las curas. Para poder adecuar el Plan de Cuidados a la evolución de la herida, ha de definirse el intervalo de tiempo en el que se realizará una nueva valoración y el modo de registro. Es imprescindible que cualquier modificación del Plan quede registrada. 3- VALORACIÓN DEL ENTORNO DE CUIDADOS. Es importante identificar al cuidador principal y valorar las posibilidades del entorno familiar, recogiendo información sobre motivación, capacidades, disponibilidad y recursos para comprender y cumplir el Plan de Cuidados. Debemos facilitar los trámites para la obtención de material y prestar el apoyo necesario mediante servicios a domicilio etc, a través del Trabajador Social del Equipo de Atención Primaria y/o Especializada, para una mejor coordinación de Servicios Socio-sanitarios y niveles asistenciales. Aspectos Generales Pág. 24
  • 19. CUIDADOS LOCALES 1- VALORACIÓN DE LA HERIDA. Se valorará la lesión mediante los parámetros anteriormente descritos y registrados adecuadamente para verificar su evolución y posibles cambios en el Plan de Cuidados. 2- PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA. El término “preparación del lecho de la herida” fue desarrollado por Vincent Falanga y Gary Sibbald. “La preparación del lecho de la herida se define como una forma de tratamiento global de las heridas que acelera la cicatrización endógena o facilita la eficacia de otras medidas terapéuticas”.8 Es un proceso que elimina las barreras locales que impiden la cicatrización y que debe adaptarse a las necesidades de la herida. Falanga propone utilizar el esquema TIME (acrónimo inglés): T Control del tejido no viable. I Control de la inflamación y la infección. M Control del exudado. E Estimulación de los bordes epiteliales. Antes de desarrollar el esquema TIME, debe tenerse en cuenta el elemento básico de la limpieza de la herida. 2.1. Limpieza. Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilizar como norma suero salino fisiológico. Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera, así como para su secado posterior. Usar una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre del detritus, bacterias y restos de curas anteriores, pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. Según evidencias científicas, la presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o bien la que realizamos a través de una jeringa de 35 ml, a una presión de 2 kg./cm2, (dado que no esta comercializada en el mercado español, se puede utilizar la de 20 cc). Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg./cm2 . Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 25
  • 20. No limpiar la herida con antisépticos locales. Povidona Yodada, Clorhexidina, Agua Oxigenada, Ácido Acético, Solución de Hipocloritos...., o limpiadores cutáneos. Todos son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y, en algunos casos, su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo. EXCEPCIONES EN LA UTILIZACIÓN DE ANTISÉPTICOS (GNEAUPP) 6 Su uso se debe considerar en algunas excepciones relacionadas con el tratamiento como son: - Antes y después del desbridamiento cortante. - Heridas con infección por microorganismos multirresistentes. - En piel periulceral cuando se realice una técnica diagnóstica invasiva, como pueden ser la biopsia, la aspiración percutánea… 2.2. Control del tejido no viable/Desbridamiento. La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico, bien sea como escara negra, amarilla..., de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. En cualquier caso, la situación global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.), y las características del tejido condicionarán el tipo de desbridamiento. De forma práctica, podemos clasificar los métodos de desbridamiento en: cortante (quirúrgico), químico (enzimático), autolítico, mecánico y biológico (larval). Estos métodos no son incompatibles entre sí, por lo que sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados. ©Grupo de Trabajo Aspectos Generales Pág. 26
  • 21. ®Grupo de Trabajo DESBRIDAMIENTO CORTANTE O QUIRÚRGICO Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos o de tejido necrótico húmedo. Se debe realizar por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano), siempre comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la herida. Debe detenerse cuando lleguemos a zonas de exposición de tendones, cuando se penetre en la fascia, o bien, cuando exista una hemorragia o el paciente refiera dolor. Ante la posibilidad de aparición de dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (Gel de Lidocaína 2%, etc.). La hemorragia puede ser una complicación frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresión directa, apósitos hemostáticos, etc. Si no cediera la situación con las medidas anteriores, se recurrirá a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia, sería recomendable utilizar durante un periodo de 24 a 48 horas cura seca y posteriormente cura en ambiente húmedo. Por otra parte, en caso de pequeñas hemorragias los alginatos pueden ser una buena opción aunque deben ser retirados una vez se haya detenido la hemorragia. Es un procedimiento cruento, que requiere conocimientos, destreza, técnica y material estéril. Por otro lado, la política de cada institución o nivel asistencial, determinará quién y dónde realizarlo. - No se debe utilizar el desbridamiento cortante en necrosis secas de talón, por la posible exposición del calcáneo y riesgo de osteomielitis. En las úlceras por presión localizadas en talones, que presentan una necrosis seca (escara) sin edema, eritema, fluctuación o drenaje, puede no ser necesario su desbridamiento inmediato. Debe someterse a vigilancia continua. Si en algún momento aparecen los signos anteriormente descritos debemos iniciar el desbridamiento. Esta es una excepción a la recomendación de que toda escara deber ser desbridada9. - Puesto que es un procedimiento invasivo, con riesgo de complicaciones, es necesario solicitar el consentimiento informado. ©Grupo de Trabajo Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 27
  • 22. DESBRIDAMIENTO QUÍMICO (ENZIMÁTICO) El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico. Es el método más selectivo, que utiliza compuesto elaborados con enzimas proteolíticas que eliminan el tejido necrótico y esfacelar. Existen en el mercado diversos productos enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos...), que pueden utilizarse como agentes de detersión química de los tejidos necróticos. La colagenasa es un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias científicas que indican que ésta, favorece el desbridamiento actuando sobre los puentes de colágeno desnaturalizado, eliminándolo y sobre el crecimiento de tejido de granulación. Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la piel periulceral con una película barrera, o en su defecto, con una pasta de zinc, etc., al igual, que se debe aumentar el nivel de humedad en la herida (si ésta no presentara exudado) para potenciar su acción. No se debe utilizar en combinación con antibióticos tópicos, antisépticos, metales pesados y detergentes. ©Grupo de Trabajo Aspectos Generales Pág. 28
  • 23. DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura húmeda. Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Esta fórmula de desbridamiento es la más selectiva y atraumática. No requiere de habilidades clínicas específicas y es generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una acción más lenta en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, de manera general, y los hidrogeles en estructura amorfa de manera específica, son productos con capacidad de producir desbridamiento autolítico. En el caso de heridas con tejidos esfacelados, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su acción hidratante, facilitan la eliminación de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una opción de desbridamiento. ©Grupo de Trabajo Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 29
  • 24. DESBRIDAMIENTO MECÁNICO Se trata de una técnica no selectiva y traumática. Principalmente se realiza por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranómeros, mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de apósitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas, se adhieren al tejido necrótico, pero también al tejido sano, que se arranca con su retirada. Este método puede resultar muy doloroso y afectar negativamente al tejido en proceso de formación. En la actualidad este tipo de desbridamiento es una técnica en desuso. DESBRIDAMIENTO BIOLÓGICO (LARVAL) Desbridamiento por medio de larvas esterilizadas que rompen y licuan el tejido muerto. Actualmente esta técnica no está autorizada en España. 2.3. Control de la inflamación y la infección/Control de la carga bacteriana10. La carga bacteriana se define como la carga metabólica impuesta por las bacterias en el lecho de la herida, lo que quiere decir que compiten con las células sanas para la obtención de oxígeno y nutrientes. Es muy importante valorar la naturaleza y la extensión de la carga bacteriana a fin de crear unas condiciones óptimas de cicatrización. A pesar de que no está establecida ninguna guía para cuantificar la carga bacteriana dentro de la herida, el profesional deberá valorar la resistencia inmunitaria del hospedador, las características de la herida y el exudado. Hay una serie de factores que alteran el equilibrio y contribuyen al aumento de la carga bacteriana, como son la formación de biopelículas o biofilms. Los biofilms son comunidades bacterianas, englobadas en una matriz de exopolisacáridos, producida por las bacterias y adheridas a una superficie viva o inerte. En la naturaleza, los biofilms constituyen un modo de crecimiento protegido que permite la supervivencia de las bacterias en un medio hostil. Pueden ser grupos de una sola especie bacteriana o bien colonias mixtas de diferentes bacterias. Los biofilms bacterianos son focos de infección y ayudan a las micobacterias a resistir los tratamientos. Aspectos Generales Pág. 30
  • 25. Las bacterias presentes en la herida pueden retrasar la cicatrización, aunque no existan signos aparentes de infección. Estas se desarrollan en las heridas crónicas en una secuencia continua, abarcando desde la contaminación hasta la infección. Las fases que atraviesan las bacterias presentes en la herida son: - Contaminación: Es la presencia de bacterias que no se multiplican. Situación normal que no origina ningún retraso en la cicatrización. - Colonización: Es la presencia de bacterias que se multiplican sin que exista reacción por parte del hospedador. Esto no significa que la herida esté infectada. La colonización bacteriana no retrasa la cicatrización. - Colonización crítica: Es la presencia de bacterias que se multiplican y que comienzan a ocasionar daños locales en el tejido. - Infección: Es la invasión y la multiplicación de bacterias en el tejido, provocando daño tisular y retraso en el proceso de cicatrización. En la mayor parte de los casos, una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de la infección debe ser fundamentalmente clínico. SÍNTOMAS CLÁSICOS DE INFECCIÓN LOCAL11 - Inflamación (eritema, edema, tumor, calor). - Dolor. - Olor. SÍNTOMAS SECUNDARIOS 11 - Exudado purulento. Nos alertan del incremento de la carga bacteriana: - Retraso en la cicatrización. - Cambio de color del tejido de granulación. - Olor anómalo o aumento del olor. - Aumento del exudado. La infección de la herida puede estar influenciada por factores propios del paciente: Déficit nutricional, obesidad, fármacos (inmunopresores, citostáticos), enfermedades concomitantes (diabetes, neoplasias), edad avanzada, incontinencia y otros relacionados con la herida (estadio, existencia de tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones, alteraciones circulatorias en la zona, etc.). Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 31
  • 26. Los pasos a seguir ante una herida que no evoluciona favorablemente son4: Observarla de manera sistemática para descartar una ©Grupo de Trabajo infección local o la diseminación de la misma. Si hay signos de diseminación de la infección, el facultativo deberá instaurar tratamiento antibiótico por vía sistémica. Ante la presencia de signos clínicos de infección local, deberá intensificarse la limpieza y el desbridamiento. Si transcurrido un plazo entre 2 y 4 semanas, la herida no evoluciona favorablemente, deberá continuarse tratamiento con apósitos que contienen plata, o implantarse tratamiento con Cadexómero Yodado. En el caso de que la herida evolucione favorablemente, deberá implantarse tratamiento que responda a los criterios de Cura en Ambiente Húmedo, en adelante C.A.H. Si no evoluciona favorablemente, se realizará cultivos bacterianos cuantitativos (preferiblemente mediante aspiración percutánea o biopsia tisular). Si el cultivo es negativo se aplicará tratamiento de C.A.H., si el cultivo es positivo se aplicará tratamiento antibiótico sistémico, adecuado para el/los gérmenes identificados. No existen evidencias que justifiquen la utilización de antibióticos tópicos en heridas crónicas. Su utilización entraña diferentes riesgos: Resistencias bacterianas, sensibilización, alergias tópicas, reacciones cruzadas con antibióticos administrados por vía sistémica y colonización e infección por gérmenes resistentes. Su utilización es además difícilmente compatible con las políticas de uso racional de los antibióticos. En el Control de la infección es importante: - Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales. - Utilizar guantes y cambiarlos con cada paciente. ®Grupo de Trabajo La higiene de manos es esencial: ©Grupo de Trabajo - En pacientes con varias heridas, comenzar las curas por la menos contaminada. - Usar instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico. - Utilizar antisépticos locales según las recomendaciones del GNEAUPP. - Los antibióticos deben administrarse bajo prescripción médica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. - Cumplir con la normativa de eliminación de residuos de la Institución. Aspectos Generales Pág. 32
  • 27. 2.4. Control del exudado. El control del exudado en una herida es esencial en el proceso de cicatrización. Un exceso del mismo, va asociado a un incremento de la carga bacteriana, aumento del edema y retraso en el proceso de cicatrización. Estudios experimentales han demostrado que, un grado de humedad adecuado, disminuye el dolor, disminuye la tasa de infección, acelera la reepitelización y, por tanto disminuye el tiempo de cicatrización. Un control adecuado del exudado, lo conseguimos utilizando productos basados en el principio de C.A.H. ©Grupo de Trabajo 2.5. Estimulación de los bordes epiteliales. En una herida crónica, el proceso de epitelización y de proliferación celular puede verse afectado por fallos en la matriz de la herida, isquemia o defectos reguladores. Como se ha mencionado anteriormente, un grado de humedad adecuado en la herida acelera la reepitelización. Utilizaremos productos basados en el principio de C.A.H. 3- ELECCIÓN DEL PRODUCTO. La evidencia científica demuestra la efectividad clínica de la técnica de la C.A.H. frente a la cura tradicional, así como su mayor eficacia (coste/beneficio). La Cura Seca o Tradicional es un método que consiste en mantener la herida limpia y seca para prevenir infecciones, aunque se retrase la cicatrización, siendo la responsable de: - Disminuir la temperatura en el lecho ulceral, provocando que las células sanas se sequen y mueran. - Eliminar la humedad, originando que las células epidérmicas emigren hacia el interior, retrasando el proceso de cicatrización. - Originar una costra, que se fija en planos inferiores mediante fibras de colágeno, impidiendo la aparición del nuevo tejido. - Exponer la herida a contaminantes externos. La Cura en Ambiente Húmedo, es un concepto que recibió un valor definitivo a través de los estudios desarrollados por Winter (1962), que venían a demostrar que el medio húmedo en el que se mantiene la úlcera favorece la migración celular, necesaria para la reparación de los tejidos, conllevando una curación más rápida y no dañando las nuevas células al retirar el apósito. Se basa en mantener un ambiente justo de humedad y temperatura en la herida que proporcione unas condiciones óptimas para que el proceso de cicatrización se realice de manera rápida y efectiva. Va a ser la responsable de: Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 33
  • 28. - Favorecer la migración celular. - Manejar el exudado. - Facilitar el intercambio gaseoso. - Mantener una temperatura constante. - Favorecer los mecanismos de defensa y la eliminación de detritus. - Disminuir el dolor por sus propiedades atraumáticas. - Reducir el tiempo de cicatrización. - Disminuir el número de curas. Un apósito ideal debe7, Modificado de Turner 1982: - Ser biocompatible. - Proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas. - Mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca. - Mantener la temperatura corporal. - Eliminar y controlar exudados y tejido no viable mediante su absorción. - Dejar la mínima cantidad de residuos en la herida. - Adaptarse a localizaciones difíciles. - Ser de fácil aplicación y retirada. - Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos anteriores. La selección de un apósito de cura en ambiente húmedo deberá de realizarse considerando las siguientes variables8: Localización de la herida. Estadio. Severidad de la úlcera. Cantidad de exudado. Presencia de tunelizaciones. Estado de la piel periulceral. Signos de infección. Estado general del paciente. Nivel asistencial y disponibilidad de recursos. Coste-efectividad. Facilidad de aplicación en contextos de autocuidado. Aspectos Generales Pág. 34
  • 29. Para evitar que se formen abscesos o se “cierre en falso” la herida, será necesario rellenar parcialmente, entre la mitad y las tres cuartas partes, las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda. La frecuencia de cambio de cada apósito, vendrá determinada por las características específicas del producto seleccionado. Será preciso elegir el apósito que permita un óptimo manejo del exudado, sin permitir que deseque el lecho de la úlcera, ni lesione el tejido periulceral. 3.1. Apósitos basados en la cura húmeda. Hoy en día existen en el mercado una gran cantidad de apósitos para el tratamiento de heridas crónicas. A continuación exponemos las familias de productos, recomendando consultar la ficha técnica de cada producto y presentación, en cuanto a sus instrucciones específicas de uso. Continuamente van apareciendo nuevos apósitos, por lo que recomendamos que se consulte el catálogo de productos para el cuidado de las heridas de la página web del GNEAUPP, www.gneaupp.org, en donde se puede encontrar información actualizada e independiente. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 35
  • 30. ALGINATOS Composición Son polímeros de cadena larga procedentes de las algas. Absorben el exudado, hidratándose, intercambiando iones de calcio por iones sodio y transformándose en un gel traslúcido. Éste crea un medio húmedo que favorece la cicatrización, a la vez que pueden retener gérmenes en su estructura. Precisan del exudado para actuar. Tienen propiedades de hemostasia. Se retiran fácilmente de la herida. Requieren de un apósito secundario de fijación. Propiedades En apósitos de diferentes tamaños. En cinta. En apósitos asociados a plata. Presentación Útiles en heridas crónicas con exudado moderado o alto, así como en úlceras infectadas, cavitadas y necrosis húmedas. No deben utilizarse en necrosis secas, ni en heridas no exudativas. Indicaciones HIDROGELES Composición Son compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos, con un contenido de agua del 70 al 90%. Propiedades Favorecen la granulación y el desbridamiento por hidratación, por lo que pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles. En utilización conjunta con la colagenasa, potencia la acción de esta última. No son adherentes, por lo que presentan una retirada sencilla e indolora, precisando de un dispositivo secundario de sujeción. Presentación En placas, en malla o en estructura amorfa (gel). Indicaciones Útiles en úlceras infectadas, en necrosis secas y en heridas en fase de granulación. Aspectos Generales Pág. 36
  • 31. HIDROCOLOIDES Composición Son compuestos de carboximetilcelulosa sódica (CMC). Pueden asociarse otros hidrocoloides como pectina, gelatina. Generalmente se añaden otras sustancias hidroactivas de condición absorbente y otras que le capacitan para adherirse. La presentación en placa está cubierta por una capa de poliuretano que le da la oclusividad u semioclusividad. Propiedades En presencia de exudado, forman un gel, de color y olor característicos, que evita la adherencia al lecho de la herida. Aporta un medio húmedo a la lesión, que favorece el proceso de cicatrización, ayudando al desbridamiento autolítico, facilitando la migración de las célula epiteliales, y permitiendo la retirada del apósito de forma no traumática, sin dañar el tejido neoformado. Además, ejercen una moderada absorción y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apósito y la herida, creando un gel y un medio ligeramente ácido que le da carácter bacteriostático. Pueden dejar residuos en la herida y desprender un olor desagradable. Se retirarán cuando el gel sobrepase el perímetro de la herida, para evitar macerar los bordes. Presentación En placa, existen diferentes tamaños, grosores, adhesividad, etc. Hay presentaciones para zona sacra, talones y codos. En pasta o gránulos, cada vez en menos uso. En malla: muy útil en heridas agudas, dermo abrasiones, zonas donantes, quemaduras superficiales y úlceras vasculares superficiales, que en contacto con el exudado, forman una emulsión que mantiene un medio húmedo, activando la cicatrización. No se pega, ni se seca, no deja residuos en la herida, respeta el tejido de granulación y se retira sin dolor. En fibra no adhesiva, en forma de apósito o cinta conocidos como “hidrofibras” con gran capacidad de absorción (se describen en el cuadro siguiente). Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 37
  • 32. Indicaciones En UPP, úlceras de la extremidad inferior y protección frente a fricción. Indicados en heridas con exudado leve, moderado o abundante según su presentación. Puede ser utilizado como apósito primario o secundario, combinado con otros apósitos. Las presentaciones en placa no son recomendables en úlceras con exposición de estructuras nobles, ni en úlceras infectadas. Hidrofibra de Hidrocoloide Son compuestos de carboximetilcelulosa sódica (CMC) en forma de fibras. Composición En contacto con el exudado, forma un gel que mantiene un medio húmedo óptimo para el proceso de cicatrización. Ayuda a controlar hemorragias menores. Indicado en úlceras que hayan sido desbridadas de forma mecánica o quirúrgica. Tienen gran capacidad absorbente reteniendo el exudado dentro de su estructura: Propiedades - Permite que se absorban cantidades elevadas de exudado. - Permite la retención de exudado, incluso bajo presión. En apósitos de diferentes tamaños. En cinta. En apósitos asociados a plata. Presentación Indicaciones En todo tipo de heridas que presenten exudado moderado o abundante, y en úlceras infectadas asociado a plata. Puede ser utilizado como apósito secundario combinado con otros apósitos. Aspectos Generales Pág. 38
  • 33. POLIURETANOS Apósitos de película (film) de poliuretano: Composición Apósitos formados por una lámina de poliuretano transparente. Planos, transparentes, autoadhesivos y elásticos (que favorecen la movilidad y comodidad del paciente). Crean una película protectora que aísla la herida del medio externo, pero no tienen capacidad de absorber el exudado. Propiedades Presentación En láminas. Útiles en prevención, protección ante la fricción, UPP en estadio I y heridas superficiales. También se pueden usar como apósito secundario de fijación. Resultan de fácil aplicación y retirada. No se debe utilizar en heridas infectadas. Indicaciones Apósitos de espuma (foam) de poliuretano: También reciben el nombre de Hidrocelulares, Hidropoliméricos, Hidrocapilares. Composición Son apósitos derivados del poliuretano a los que se les ha asociado una estructura hidrofílica. Propiedades Presentan una alta capacidad de absorción del exudado y no se descomponen en presencia de éste, manteniendo la piel perilesional intacta. Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica y algunos de ellos pueden manejar la presión, por lo que resultan útiles en la prevención. Pueden combinarse con otros productos. No dejan residuos ya que no forman gel. La retirada del apósito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centímetro del borde del apósito. Presentación Existen presentaciones en placa adhesivas (que no se adhieren al lecho de la herida), no adhesivas, para heridas cavitadas y especiales para talones y sacro. Existen apósitos de espuma de poliuretano recubiertos de una lámina de silicona. Indicaciones En todas aquellas heridas de cualquier etiología, de moderada a altamente exudativas, en todas las fases del proceso de cicatrización. En úlceras con exposición de estructuras nobles e infectadas, se utilizarán como apósito secundario. En caso de infección puede utilizarse, recomendándose la supervisión médica. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 39
  • 34. APÓSITOS DE PLATA Son productos bioactivos que contienen Plata en diferentes porcentajes. Composición Efecto antimicrobiano o bactericida. La plata actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias que se encuentra en la pared celular, sin producir daño alguno a las células humanas. Hay evidencias científicas de que la plata es efectiva frente a un amplio espectro de gérmenes, incluyendo los multirrresistentes, no produce efectos secundarios, no interfiere con antibióticos sistémicos y produce escasas resistencias. Propiedades Varía dependiendo de las casas comerciales: Presentación - Apósitos con plata como único elemento del apósito. - Apósitos con plata asociada a diferentes tipos de apósitos: malla de carbón, hidrocoloide, hidrofibra de hidrocoloide, espumas de poliuretano, tul de hidrocoloide, alginato, etc. Indicaciones Heridas infectadas y heridas de evolución tórpida, con sospecha de infección o con evidencia de ella. Preparación del lecho de la herida, control del exudado (en función de la asociación) y el mal olor. No debe asociarse con la colagenasa. CADEXÓMERO YODADO Composición Cadexómero (microesferas de almidón modificado), polietilenglicol y yodo. Propiedades Absorbe el exceso de exudado y de esfacelos, reduce los microorganismos sobre la superficie de la herida, transformándose en un gel blando y húmedo. Ayuda a eliminar el olor. Presentación En pomada ( tubos de 10 gramos), en polvo y apósitos. Indicados en heridas que presenten esfacelos, exudado moderado o abundante. Si se utiliza en úlceras infectadas, la infección será tratada según Protocolo. No utilizar sobre tejido necrótico seco. No sobrepasar los bordes de la herida. Retirar cuando la pomada cambie de color. Precisa apósito secundario. Indicaciones Aspectos Generales Pág. 40
  • 35. APÓSITOS DE SILICONA Composición Lámina de silicona con una red elástica de poliamida. No absorbe. No se adhiere al lecho de la herida. Propiedades No perturba el proceso de cicatrización. Se retira con un mínimo de traumatismo y dolor. Precisa de apósito secundario. Tul no adherente y en placa (para evitar cicatrices queloides y mejorar resultados estéticos de cicatrices). Algunas espumas de poliuretano tienen un adhesivo de silicona. Presentación Heridas en fase de granulación, piel deteriorada o frágil, quemaduras, fijación de injertos y heridas de la extremidad inferior. Indicaciones APÓSITOS DE ÁCIDO HIALURÓNICO Composición Ácido hialurónico como componente principal. Propiedades Bioactivo, participa en el proceso de cicatrización. Presentación En apósitos, crema, gel y spray. Irritaciones y heridas cutáneas. Para cubrir heridas, agudas y crónicas, proporcionando un medio hidratado. Contraindicado en heridas infectadas. Indicaciones APÓSITOS CON CARGA IÓNICA Es un producto bioactivo que contiene iones de zinc, calcio y manganeso. Composición Los iones son liberados al lecho de la herida, favoreciendo la cicatrización en cada una de las fases. Propiedades Presentación En placa. Todas las fases del proceso de cicatrización. No útiles en úlceras infectadas. Indicaciones Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 41
  • 36. APÓSITOS DE COLÁGENO Composición Productos bioactivos que aportan colágeno al lecho de la herida. Estimula el crecimiento del tejido de granulación. Aceleran el proceso de cicatrización y regeneración de la herida. Propiedades Presentación Polvo , gránulos y apósitos. Úlceras que se encuentran en la fase de granulación y sin signos de infección. Indicaciones APÓSITOS DE MIEL Composición Oligoelementos + miel. Regula la colonización bacteriana, estimula el crecimiento del tejido de granulación y acelera el proceso de cicatrizaciòn. Propiedades Presentación Apósito. Indicaciones Heridas contaminadas e infectadas. APÓSITOS Y GELES SALINOS Composición Productos que contienen ClNa en distintos porcentajes. Proporcionan un ambiente húmedo adecuado para la herida. Se debe proteger la piel circundante con productos barrera. Ocasionalmente los pacientes tratados refieren prurito. Propiedades Presentación En apósitos y en forma de gel. Al 0,9% indicado para heridas en fase de granulación. Indicaciones Al 20% indicado para desbridar necrosis secas. Aspectos Generales Pág. 42
  • 37. APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO Composición Carbón activado. Útiles para el olor, en infecciones mientras hace efecto el antibiótico. No se deben cortar, ya que el carbón activado no debe entrar en contacto con el lecho de la herida. Propiedades Presentación En placa y asociado a plata. Indicaciones Úlceras infectadas y neoplásicas. PELÍCULA BARRERA Película barrera libre de alcohol. Está formado por: - Un copolímero acrílico, componente formador de la película. - Un plastificante con una base de silicona que permite la flexibilidad de la película. Composición - Un solvente con una base de silicona no irritante y de rápida evaporización exento de alcohol. Se trata de un spray formador de una película transparente sobre la piel y mucosas sanas o dañadas, ejerciendo una función de protección frente a fluidos corporales y productos adhesivos. Propiedades Presentación Spray. Indicaciones Útil en la prevención de la maceración e irritación de la piel periulceral y la protección de piel bajo productos adhesivos. ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS (AGHO) Solución oleosa o en emulsión compuesta de ácidos grasos hiperoxigenados. Composición Aumentan la tonicidad cutánea, mejoran la microcirculación y evitan la deshidratación de la piel. Propiedades Presentación Solución. Solución oleosa: Prevención de UPP y en tratamiento de UPP Estadio I. Indicaciones Solución en emulsión: Prevención de heridas de la extremidad inferior. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 43
  • 38. PRODUCTOS BASADOS EN INGENIERÍA DE TEJIDOS12 Descripción: estructuras cutáneas generadas por ingeniería, compuestas por fibroblastos, queratinocitos alogénicos neonatales. Actividad: Producen factores de crecimiento y estimulan la angiogénesis. FACTORES DE CRECIMIENTO Descripción: Factores de crecimiento derivados de las plaquetas. Son productos obtenidos del centrifugado de las plaquetas del paciente, que se aplica sobre su herida13. Indicado en lesiones vasculares de larga evolución y pie diabético. Actividad: Atrae neutrófilos, macrófagos y fibroblastos. Estimula la proliferación de fibroblastos. INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS14 Son productos que actúan reduciendo la producción de las metaloproteasas en el lecho de las heridas. El exudado de las heridas crónicas contiene elevados niveles de enzimas, entre ellas, las proteasas. Éstas, se combinan entre sí para formar un sustrato con elevada capacidad para degradar determinadas proteínas y factores de crecimiento celular, con el consiguiente enlentecimiento del proceso de cicatrización, al interferir en la reparación de la matriz extracelular. El conocimiento de ésta función de las proteasas, ha supuesto que se hayan desarrollado tratamientos como inhibidores de las proteasas, mezclados con matrices de celulosa, colágenos y factores de crecimiento o protectores de los inhibidores de éstas, para modificar la función celular y estimular diversas células implicadas en el proceso de cicatrización. Es importante mantener buenos niveles de inhibidores de la proteasa, si queremos que no se alteren la migración celular y el depósito de tejido conectivo. TERAPIA ASISTIDA POR VACÍO15. La terapia de presión negativa estimula la cicatrización de la herida por la aplicación localizada de una presión de vacío, que atrae los bordes de ésta hacia el centro. Incrementa la velocidad de formación de tejido de granulación, el flujo sanguíneo, mejora la migración epitelial, reduce la colonización bacteriana y disminuye el edema intersticial. Consiste en una bomba de vacío con aspiración regulable y un depósito que recoge el exudado, una esponja de poliuretano o alcohol polivinilo que se adapta a la herida y se sella con un film de poliuretano, y un tubo de drenaje que conecta ambos. Aspectos Generales Pág. 44
  • 39. Indicada en Heridas con niveles de exudado mínimo a moderado, infectadas o no, que no presenten tejido necrótico con costra. Se debe utilizar con precaución en pacientes anticoagulados por hemostasia difícil. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 45
  • 40. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA 1- Thibodeau/Patton. Enfermería Mosby 2000. Anatomía y Fisiología. Edición en Español, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. 2- Thibodeau/Patton. Enfermería Mosby 2000. Anatomía y Fisiología. Edición en Español, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pág. 132. 3- Thibodeau/Patton. Enfermería Mosby 2000. Anatomía y Fisiología. Edición en Español, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pág. 133. 4- Thibodeau/Patton. Enfermería Mosby 2000. Anatomía y Fisiología. Edición en Español, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Págs. 134-135. 5- Soldevilla J. Guía práctica en la atención de las úlceras de piel. Grupo Masson. 4ª Edición. Madrid. 1998. 6- Martínez F, Soldevilla J, Novillo LM, Segovia T,. Prevención de Úlceras por Presión. En Soldevilla JJ, Torras JE (Eds). Atención Integral de las Heridas Crónicas. 1ª Ed Madrid: SPA 2004, 197-208. 7- “Directrices Generales sobre Tratamiento de las Úlceras por Presión” Arnedillo 1998. Doumento del GNEAUPP. [citado en 2008 Junio 19]. Disponible en: URL:www.gneaupp.org. 8- Falanga V. Preparación del lecho de la herida. Ciencia aplicada a la práctica. EWMA. Documento de Posicionamiento GNEAUPP nº 3, páginas 1-11. Julio 2004. 9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Desbridamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas: Documento técnico número 9 del GNEAUPP. Julio 2005. 10- Torra JE, Soldevilla JJ, Roman S, Regan MB. Heridas: Tratamiento y Atención al Paciente. Curso de Formación 2004. Unidad 3. Pag. 10-13. Adalia Formación S.L. 11- Torres de Castro OG, Galindo C, Torra JE. Manual de Sugerencias en el Manejo de Úlceras Cutáneas Crónicas Infectadas. Editorial Jarpyo. Madrid 1997. 12- Edmons M et al. Preparación del lecho de la herida en las úlceras del Pie Diabético. EWMA. Documento de Posicionamiento GNEAUPP, nº 3. Pág. 10-11. Julio 2004. 13- Rueda López J .Principios de la Cura en Ambiente Húmedo. Unidad de Atención Integral a las Heridas Agudas, Heridas Crónicas y Quemaduras. Unidad nº1 Página 18. Laboratorio Salvat 2007. 14- INDAS. Zaragoza. VI Simposio nacional de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Noviembre 2006. Aspectos Generales Pág. 46
  • 41. 15- GNEAUPP. Documento de posicionamiento nº7. La presión tópica negativa en el tratamiento de las heridas. Junio 2007. [citado en 2008 Junio 19]. Disponible en: URL:www.gneaupp.org. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 47
  • 42. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA - B. Kozier, G. Erb, K. Blais, J.Y. Jonson, J.S. Temple. Técnicas de Enfermería Clínica. 4ª Edición. Madrid. Mc Graw-Hill. Interamericana 1998. - Torra JE, Soldevilla JJ, Rueda J, Bella i Cueto F, Morera i Pomarede MA, Espejo E, Arboix i Perejamo M, Cabrera MJ, Tarín Sáez JJ, Martínez F. Abordaje de la carga bacteriana y de la infección en las heridas crónicas. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atención Integral de las Heridas Crónicas, 1ª Ed. Madrid: SPA 2004; 121-158. - Principios de la Cura en Ambiente Húmedo. Unidad 1. Atención Integral a las heridas agudas, heridas crónicas y quemaduras. Página 18. Laboratorio SALVAT 2007. - Guía de Cuidados Enfermeros. Úlceras por Presión. INSALUD 1996, y actualización en 1999. - Grupo de Trabajo de UPP del SCS. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Úlceras por Presión. Servicio Cántabro de Salud 2005. ÍNDICE GENERAL Aspectos Generales Pág. 48
  • 43. ÚLCERAS POR PRESIÓN Autores: Grupo de Trabajo de Heridas Crónicas del Servicio Cántabro de Salud: Raquel Cacicedo González. Carmen Castañeda Robles. Flor Cossío Gómez. Aroa Delgado Uría. Belén Fernández Saíz. María Victoria Gómez España. Alicia Gómez Fernández. Pilar Gómez Peral. Raquel González Saro. Patricia González Setién. Miriam Guerra Díaz. Pedro Herrera Carral. Celinda López Blázquez. Juan Oca Valmala. Luisa Royano Reigadas. Angélica Saíz Berzosa. Raquel Sarabia Lavín. María Solís Narváez.
  • 44. ÍNDICE PÁGINA INTRODUCCIÓN 53 DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LAS UPP 53 1- DEFINICIÓN 55 2- ETIOLOGÍA 55 3- CLASIFICACIÓN 56 4- LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES 57 VALORACIÓN 58 1- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 58 PREVENCIÓN 61 1- EDUCACIÓN SANITARIA 61 CUIDADOS GENERALES 62 1- CUIDADOS DE LA PIEL 62 2- CUIDADOS ANTE EL EXCESO DE HUMEDAD 64 3- MANEJO DE LA PRESIÓN 64 4- SOPORTE NUTRICIONAL 71 CUIDADOS LOCALES 76 1- VALORACIÓN DE LA HERIDA 76 2- PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA 77 3- CUIDADOS PALIATIVOS 78 BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA 79 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 81
  • 45. PÁGINA ANEXOS 82 ANEXO 1. Escala de Braden 82 ANEXO 2. Manual del Cuidador: Prevención de Ulceras por Presión 85 ANEXO 3. Método de Berg 89 ANEXO 4. Obtención, recogida y transporte de muestras de Exudados 90 ANEXO 5. Úlceras Iatrogénicas 93
  • 46. Úlceras por Presión INTRODUCCIÓN Las úlceras por presión (en adelante UPP) han supuesto una preocupación constante para los profesionales de enfermería, experimentando una evolución inherente al desarrollo profesional, concretado en el aumento del conocimiento y en la generación de información que se ha producido en los últimos veinte años. Desde el año 1994, en nuestro país, contamos con el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (en adelante GNEAUPP), que proporciona asesoramiento y directrices sobre prevención, tratamiento, epidemiología, etc. El interés general de la enfermería por la calidad (los expertos hacen referencia a Florence Nightingale como precursora de esta disciplina) va incorporando progresivamente la sistemática de Mejora de la Calidad, siendo las UPP uno de los primeros Indicadores de calidad del cuidado enfermero definidos, enmarcado en el contexto de la Gestión del Riesgo Sanitario. Una revisión bibliográfica sobre UPP nos permite encontrar multitud de estudios publicados, que revelan el crecimiento de la profesión enfermera en todos los países y ámbitos de atención. Trabajos realizados en nuestro país informan con claridad de la magnitud del problema: - En el año 2005 se realiza el 2º Estudio Nacional de Prevalencia de UPP1. La prevalencia media en Atención Primaria se sitúa en el 9,11 +/- 10,9 en pacientes incluidos en programas de Atención Domiciliaria, siendo la Hospitalaria del 8,91 +/- 12,20 y del 10, 9 +/- 11,9 en los centros Sociosanitarios. - En el año 2003, Verdú J. et al, publican un estudio nacional2, en el que asocia las UPP como causa básica de la mortalidad. Según el estudio, que analiza el periodo 1987-1999, las tasas ajustadas según Comunidad Autónoma y periodo estudiado, van hasta 20 muertes por cada 100.000 habitantes en hombres y hasta 31 por cada 100.000 habitantes en mujeres. También hace referencia a estudios de EE.UU, que indican que el riesgo de muerte de un paciente aumenta hasta cuatro veces cuando desarrolla una UPP, aumentando la tasa de riesgo de muerte hasta seis veces, cuando aparecen complicaciones en la cicatrización de la úlcera. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 53
  • 47. - En España el coste anual de Tratamiento se ha estimado en torno a los 435 millones de euros correspondiendo el 18,9% a Atención Primaria, el 28% a Atención Hospitalaria y el 53,1% a la Atención Sociosanitaria3. Estos datos proporcionan una información global de la repercusión que tienen las UPP en nuestro país, no sólo en el nivel de salud y calidad de vida de los pacientes y su entorno social, sino también en ámbitos económicos, éticos y legales, pudiendo ser considerados en muchos casos como un problema evitable. Diversos estudios publicados (Hibbs P. 1987, Waterlo W J. 1.996) consideran que el 95% de las UPP son evitables. Nos encontramos, por tanto, ante un real y serio problema de salud, que paulatinamente va pasando a ser un aspecto relevante de la Atención Sanitaria en particular, y de la sociedad y Administraciones Públicas, en general. En sintonía con esta necesidad, en abril de 2007 se ha presentado dentro del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud4, el enunciado de una estrategia tendente a “mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los Centros Sanitarios del Sistema Nacional de Salud”, con el objetivo de disminuir los efectos adversos secundarios a la atención prestada, por su elevada morbimortalidad y repercusiones económicas y sociales. Se alientan proyectos que impulsen y evalúen prácticas seguras en ocho áreas específicas entre las que se incluyen la Prevención de UPP en Pacientes de Riesgo. Úlceras por Presión Pág. 54
  • 48. DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LAS UPP 1- DEFINICIÓN. Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, producida por la acción combinada de factores extrínsecos, entre los que se destacan las fuerzas de presión, cizallamiento y fricción, siendo determinante la relación presión-tiempo. 2- ETIOLOGÍA5 y 6. Mecanismos que alteran la integridad de la piel: 2.1. Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar normal tiene valores cercanos a los 17 mmHg. Una presión mantenida sobre un área concreta, durante un tiempo prolongado ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos, provocando una hipoxia y si no se alivia, una necrosis de los mismos. Tomado de Arboix M, Torra JE, Rueda J. Manual de formación sobre el cuidado de las heridas crónicas, 2004. Laboratorios INDAS, S.A. 2.2. Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimiento o arrastre. Este roce frecuente causa el descamamiento de las células epidérmicas y disminuye la resistencia del tejido. 2.3. Fuerza externa de pinzamiento vascular o cizallamiento: Combina los efectos de la presión y fricción (posición de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona). Tomado de Arboix M, Torra JE, Rueda J. Manual de formación sobre el cuidado de las heridas crónicas, 2004. Laboratorios Tomado de Potter PA, Perry AG. Fundamentos de enfermería. Vol. II. 3ª ed. INDAS, S.A. 1996. Mosby /Doyma Libros, S.A. Madrid. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 55
  • 49. 2.4. Humedad: Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparición de problemas cutáneos como la maceración. La incontinencia mixta (fecal y urinaria), sudoración profusa, mal secado de la piel tras la higiene y el exudado de heridas producen deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia y haciéndola más predispuesta a la erosión y ulceración. La humedad favorece también el riesgo de infección, ya que aumenta la permeabilidad de la piel, y la vuelve más sensible frente a los microorganismos. 3- CLASIFICACIÓN7. 3.1. Estadio I: Eritema cutáneo que no palidece en piel intacta; en pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados. Pueden existir cambios con respecto a una zona de la piel no sometida a presión como: temperatura de la piel (caliente o fría), consistencia del tejido (edema, induración), sensaciones (dolor, escozor). 3.2. Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. 3.3. Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel, que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, y puede extenderse hacia abajo, pero no hacia la fascia subyacente. 3.4. Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. ©Grupo de Trabajo ©Grupo de Trabajo ©Grupo de Trabajo ©Grupo de Trabajo ©Grupo de Trabajo Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Úlceras por Presión Pág. 56
  • 50. En todos los casos que procedan, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera. 4- LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES. Las UPP normalmente se producen en los puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con las prominencias o rebordes óseos, influyendo en su aparición la posición del usuario y su estado general. Dependiendo de la posición la localización más frecuente será: 4.1. Decúbito supino: Tomado de: Arantón Areosa, Luis y otros Guía práctica ilustrada: tratamiento de heridas [Monografía]. Editorial/es: Edimsa (Editores Médicos, S.A.) 2008. - Región occipital. - Escápulas. - Codos. - Sacro. - Talones. 4.2. Decúbito lateral: - Orejas. - Acromion. - Costillas. - Trocánter. Tomado de: Arantón Areosa, Luis y otros Guía práctica ilustrada: tratamiento de heridas [Monografía]. Editorial/es: Edimsa (Editores Médicos, S.A.) 2008. - Cóndilos. - Maleolos. 4.3. Decúbito prono: - Orejas y ojos. - Mejilla. - Acromion. - Mamas. - Pelvis. - Genitales masculinos. Tomado de: Arantón Areosa, Luis y otros Guía práctica ilustrada: tratamiento de heridas [Monografía]. Editorial/es: Edimsa (Editores Médicos, S.A.) 2008. - Rodillas. 4.4. Sentado: - Tuberosidad isquiática. - Omóplatos. - Coxis. - Codos. - Zonas poplíteas. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 57
  • 51. VALORACIÓN Según la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), la Intervención de Prevención de UPP se define como la prevención de la formación de UPP en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas8. Conseguir que la piel del usuario tenga el estado de integridad óptimo, proporcionar educación sanitaria al paciente y/o familia para evitar la aparición de las UPP e identificar a todos los pacientes con riesgo de presentar UPP, son los objetivos de esta intervención. 1- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA. La Valoración de Enfermería supone la detección de problemas y necesidades de un paciente. Para ello tendremos en cuenta el estado físico, psíquico y social que nos aportará una visión global de la persona y sus circunstancias, con el fin de adecuar las actuaciones de enfermería a las necesidades detectadas. Debemos definir a todos los pacientes potenciales de riesgo. Para ello es imprescindible utilizar una Escala de Valoración de Riesgo de Úlceras por Presión (en adelante EVRUPP), que orientará hacia la planificación de cuidados. Las EVRUPP deben ajustarse a los siguientes requisitos: - Que se adapten a las necesidades de cada medio asistencial. - No se deben modificar. - Serán validadas en cuanto a su sensibilidad, especificidad y variabilidad del interobservador. - Son la herramienta con la que identificaremos a un paciente de riesgo en un corto tiempo y las usaremos tanto en la valoración inicial del paciente como periódicamente, según se establezca o existan cambios en el estado general del mismo. La Escala de Braden es la que mejor se adapta a los diferentes niveles asistenciales y su fácil manejo hace que identifiquemos a un paciente de riesgo en un tiempo mínimo, Anexo I. Estas escalas se deben utilizar como complemento del juicio clínico y no de forma aislada respecto a otros aspectos. Por este motivo, además de los factores de riesgo contemplados en la Escala de Braden, percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones, hay que tener en cuenta otros que están directa o indirectamente relacionados con la posible aparición de UPP como son: Úlceras por Presión Pág. 58
  • 52. 1.1. Edad avanzada. > 65 años, la piel sufre adelgazamiento epidérmico. 1.2. Patologías asociadas9. Neurológicas: hay una disminución de la resistencia tisular a la presión y/o pérdida del control vasomotor. Cardiovasculares: trastornos circulatorios pueden provocar una disminución del aporte sanguíneo y oxígeno a los capilares favoreciendo la isquemia. Respiratorias: pueden producir una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. Endocrinas: como la diabetes por su complicación vascular y neuropática y como la Obesidad por la disminución del riego sanguíneo y la elasticidad. Hematológicas: como la anemia por su relación con el transporte de oxígeno a los tejidos. Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación… Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma, en relación con la movilidad. Alteración de la eliminación (urinaria/fecal): incontinencia urinaria y/o fecal por su continua exposición a la humedad. Trastornos inmunológicos, cáncer e infección: por la relación con un déficit de la defensa inmunitaria. 1.3. Cirugía de larga duración y/o técnicas especiales. Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos nos encontramos con: Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas como escayolas, tracciones, corsé... Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos como el sondaje vesical, nasogástrico, etc. Mascarilla, BIPAP, gafas nasales y respiradores. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 59
  • 53. 1.4. Fármacos. La administración de medicamentos tales como corticoides, inmunosupresores, citotóxicos, antiinflamatorios no esteroideos…, utilizados durante un tiempo prolongado pueden incidir en el proceso de cicatrización de UPP. 1.5. Situación sociofamiliar. Valorar las actitudes, habilidades, conocimientos, motivación y posibilidades del entorno cuidador para participar en el plan de cuidados, debiendo identificar al cuidador principal en la Atención Domiciliaria por su necesaria implicación en el cuidado integral del paciente. No debemos olvidar que si el paciente vive solo o el cuidador principal no asume o no puede asumir los cuidados básicos, debemos recurrir a redes de apoyo social. Úlceras por Presión Pág. 60
  • 54. PREVENCIÓN 1- EDUCACIÓN SANITARIA. Las actividades de Educación sanitaria constituyen la piedra angular de un programa de Prevención. Se implicará a todos los miembros del Equipo Asistencial y red de Cuidadores Informales en la planificación, ejecución y seguimiento de los cuidados de prevención. Se informará tanto al paciente como a su familia con demostraciones de los cuidados y enseñanza de los mismos. La familia desempeñará un papel determinante en el cuidado integral y continuado del paciente en el domicilio, siendo sujetos activos en el mantenimiento y mejora de la calidad de vida. El Tríptico “Manual del Cuidador”, (Anexo II), pretende servir de ayuda en el cuidado del paciente. Recoge sencillas recomendaciones que pueden evitar la aparición de úlceras derivadas de la inmovilización, o al menos retrasarlas. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 61
  • 55. CUIDADOS GENERALES Los cuidados de prevención de UPP deben realizarse siempre en un contexto de atención integral a los pacientes-usuarios. Como cuidados específicos de prevención distinguiremos: CUIDADOS ANTE LA EXPOSICIÓN DE HUMEDAD CUIDADOS DE LA PIEL MANEJO DE LA PRESIÓN ADECUADO SOPORTE NUTRICIONAL 1- CUIDADOS DE LA PIEL. 1.1. Examen diario de la piel. Los cuidados de la piel requieren como primera premisa realizar una inspección diaria para detectar cualquier signo de alarma, teniendo un minucioso cuidado con las prominencias óseas y cuando haya un deterioro del estado general de la piel (sequedad, eritema, induración, maceración…). Dedicar especial atención a zonas de riesgo donde existieron lesiones por presión con anterioridad. Úlceras por Presión Pág. 62
  • 56. 1.2. Valoración de los puntos de apoyo10: Decúbito supino: occipital, sacro, omóplatos, coxis, codos, talones. Decúbito lateral: orejas, hombros-acromion, costillas, trocánter, cresta ilíaca, cara interna de las rodillas, maléolos. Decúbito prono: mamas, espinas ilíacas, rodillas, dedos de los pies, genitales, nariz. Sedestación: omóplatos, codos, isquión, sacro, coxis, talones, metatarsianos. Extremar las precauciones y revisar los puntos de apoyo de: sondas nasogástricas, mascarillas y gafas de oxígeno, tubos endotraqueales, sondas vesicales, catéteres, drenajes, ostomías, férulas y sujecciones mecánicas. 1.3. Higiene e hidratación9: Mantener la piel del paciente limpia, seca e hidratada. Utilizar jabón de pH neutro. Aclarar y secar la piel minuciosamente sin fricción, teniendo especial atención en los pliegues cutáneos y zonas interdigitales. No aplicar colonia ni alcohol. No realizar masajes en prominencias óseas. Aplicar crema hidratante en la superficie corporal, excepto en los pliegues cutáneos. Utilizar ropa de tejidos naturales. En zonas de especial riesgo para el desarrollo de UPP (prominencias óseas), utilizaremos los ácidos grasos hiperoxigenados, en adelante AGHO. Se presentan en forma de solución y existen evidencias científicas de que aumentan la tonicidad cutánea, mejoran la microcirculación y evitan la deshidratación de la piel. Se recomienda aplicar dos o tres veces al día sobre la zona de riesgo, realizando un masaje superficial para que penetre la solución. Nunca debe aplicarse sobre una piel lesionada, ni realizar un masaje intenso para no aumentar la presión. Utilizar sistemas de protección local ante la presión y la fricción: - Presión: Apósitos hidrocelulares. - Fricción: Apósitos de film de poliuretano y apósitos hidrocoloides. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 63
  • 57. 2- CUIDADOS ANTE LA EXPOSICIÓN DE HUMEDAD: INCONTINENCIA, TRANSPIRACIÓN O DRENAJES DE HERIDAS. Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel del paciente como son: 2.1. Incontinencia: Valorar la posibilidad de utilizar dispositivos indicados en cada caso, como colectores, pañales y absorbentes.... 2.2. Sudoración profusa: Controlar la temperatura y cambiar la ropa de cama y personal siempre que sea necesario, realizando una higiene más estricta y vigilando pliegues cutáneos. 2.3. Drenajes: Evitar fugas y utilizar colectores específicos. 2.4. Exudado de Heridas: Utilizar apósitos adecuados en función del exudado. 2.5. Utilización de productos barrera: Utilización de productos barrera, que ejercen una función de protección frente a fluidos corporales y productos adhesivos. 3- MANEJO DE LA PRESIÓN. En los cuidados referentes al manejo de la presión como causa de UPP, podemos distinguir entre cuatro elementos: Movilización; Cambios posturales; Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (SEMP) y Protección local ante la presión. Cada actuación con estos elementos debe estar dirigida a disminuir el grado de presión, rozamiento y cizallamiento. 3.1. Movilización. Fomentar la movilidad y actividad del paciente proporcionando dispositivos de ayuda: barandillas, trapecio, andador, bastones, etc. 3.2. Cambios posturales. Kosiak estableció, que una presión de unos 60-70 mmHg mantenida durante dos horas puede comenzar a provocar lesiones isquémicas en los tejidos, impidiendo el aporte de oxígeno así como nutrientes a los mismos y originando el principio de un deterioro tisular11. Por tanto, los cambios posturales se deben realizar durante las 24 horas del día y la frecuencia será cada 2 ó 3 horas en pacientes encamados12 (con relación a las necesidades y riesgo detectado en la valoración). Durante la noche, hay que hacer una correcta valoración del paciente, con el fin de determinar la frecuencia de los cambios Úlceras por Presión Pág. 64
  • 58. posturales, teniendo en cuenta que la relación reposo-sueño es importante para su recuperación. Se harán, dentro de lo posible, cuando se realicen otras actividades con el paciente. En la realización de cambios posturales debemos tener en cuenta12: Mantener la alineación corporal, repartiendo el peso para evitar el dolor muscular o la compresión. Evitar el arrastre del paciente sobre las sábanas de la cama, pues ejercemos en ese momento un aumento de las fuerzas de fricción; se realizará la movilización girando al paciente, o bien levantando al paciente para colocarle en otra posición. Las fuerzas de fricción y tangenciales pueden ser minimizadas con una correcta movilización. Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí. Evitar apoyar al paciente sobre sus lesiones. Seguir una rotación programada e individualizada (decúbito supino, decúbito lateral derecho, decúbito lateral izquierdo). La cabecera de la cama no deberá estar en un ángulo superior a 30º, siempre que la situación del paciente lo permita. Se ha demostrado una significación entre mayor ángulo de la cama y mayor frecuencia de aparición de UPP. Ángulos superiores a los 30º inducen una mayor presión en la zona sacra y un mayor riesgo de fuerzas de fricción y cizallamiento. En períodos de sedestación se efectuarán movilizaciones cada hora y si el paciente fuera autónomo, se le enseñará a realizar movilizaciones / pulsiones cada quince minutos. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 65
  • 59. CAMBIOS POSTURALES EN UN PACIENTE ENCAMADO10: DECÚBITO SUPINO: Acolchar con almohadas de la forma siguiente: - Una debajo de la cabeza. - Una debajo de los gemelos. - Una manteniendo la posición de la planta del pie. - Dos debajo de los brazos (opcional). - No se debe producir presión sobre: talones, coxis, sacro, escápulas y codos. Precauciones: - Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada (evitando la hiperextensión), codos estirados y manos en ligera flexión. - Las piernas deben quedar ligeramente separadas. - Si la cabecera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30º. - Evitar la rotación del trocánter. - Evitar la flexión plantar del pie. Tomado de: Arantón Areosa, Luis y otros Guía práctica ilustrada: tratamiento de heridas [Monografía]. Editorial/es: Edimsa (Editores Médicos, S.A.) 2008. Úlceras por Presión Pág. 66
  • 60. Acolchar con almohadas de la forma siguiente: - Una debajo de la cabeza. - Una apoyando la espalda. - Una separando las rodillas y otra el maléolo externo de la pierna inferior. - Una debajo del brazo superior. - No se debe producir presión sobre: orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos, tibias y maléolos. - La espalda quedará apoyada en la almohada, formando un ángulo de 45 -60º. - Las piernas quedarán en ligera flexión, con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra. - Los pies formando ángulo recto con la pierna. -Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30°. Tomado de: Arantón Areosa, Luis y otros Guía práctica ilustrada: tratamiento de heridas [Monografía]. Editorial/es: Edimsa (Editores Médicos, S.A.) 2008. Precauciones: DECÚBITO LATERAL: Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 67
  • 61. POSICIÓN SENTADA: Acolchar con almohadas de la forma siguiente: - Una detrás de la cabeza. - Una debajo de cada brazo. - Una debajo de los pies. - No se debe producir presión sobre: Omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas. Precauciones: - La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme. - No se permitirá la situación inestable del tórax. - En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, se deberá ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros que faciliten su movilización. - Es importante que estén sentados correctamente. - Los pies y manos deben conservar una posición funcional. Tomado de: Arantón Areosa, Luis y otros Guía práctica ilustrada: tratamiento de heridas [Monografía]. Editorial/es: Edimsa (Editores Médicos, S.A.) 2008. 3.3. Superficies Especiales para el Manejo de la Presión. De acuerdo con las evidencias disponibles, las SEMP, constituyen un elemento básico tanto para la prevención como para el cuidado de las UPP, ya que permiten reducir o minimizar el efecto de la presión y/o aliviarla. Según su sistema de funcionamiento existen dos grandes tipos de SEMP: las superficies estáticas y las superficies dinámicas. Úlceras por Presión Pág. 68
  • 62. SEMP SUPERFICIES ESTÁTICAS SUPERFICIES DINÁMICAS Capacidad de manejo de la presión Reducción de la presión: Las superficies estáticas reducen los niveles de presión en los puntos de contacto del paciente con la superficie de apoyo porque incrementan la superficie de contacto de la superficie de apoyo con el paciente, es decir, el peso del paciente se redistribuye sobre una mayor superficie de contacto. Al incrementar el área, hay una disminución de la presión en las zonas de contacto. Tomado de Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P, Rodríguez M. Superficies especiales para el manejo de la presión. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atención Integral de las Heridas Crónicas, 1ª Ed. Madrid: SPA 2004; 227-261. Alivio de la presión: Las superficies dinámicas alivian (disminuyen o eliminan) durante un período de tiempo determinado, los niveles de presión en los puntos de contacto del paciente con la superficie de apoyo mediante procesos de hinchado y deshinchado (sistemas alternantes), es decir, varían los niveles de presión de contacto mediante la eliminación de presiones durante períodos significativos de tiempo. Tomado de Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P, Rodríguez M. Superficies especiales para el manejo de la presión. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atención Integral de las Heridas Crónicas, 1ª Ed. Madrid: SPA 2004; 227-261. Tipos Colchonetas-cojines estáticos de aire en celdas o tubos, o en alvéolos. Colchonetas-cojines de agua. Colchonetas-cojines de fibras siliconizadas. Colchonetas de espuma de alta densidad. Colchones-cojines de espumas viscoelás-ticos. Colchonetas-cojines alternantes de aire en celdas o tubos. Colchón alternante de aire. Camas y colchones de posición lateral. Camas fluidificadas o de suspensión. Camas bariátricas. Colchón alternante de aire de celdas grandes ©Grupo de Trabajo ©Grupo de Trabajo Colchón Viscoelást ico Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 69
  • 63. Por lo tanto, según el tipo de dispositivo, podemos clasificar las SEMP en cuatro grandes grupos: Son un tipo de dispositivo que se coloca encima del colchón del paciente, siendo su espesor menor al mismo. Colchonetas o sobrecolchones. Colchones de reemplazo. Sustituyen el colchón habitual del paciente. Están preparados específicamente para reducir o aliviar la presión. Cojines especiales. Son dispositivos en los que se combinan la posibilidad de que éstas puedan realizar movimientos o técnicas relacionadas con el tratamiento del paciente (lateralización, percusión) junto al efecto de un colchón de reemplazo. Camas especiales. La asignación de una SEMP la realizaremos teniendo en cuenta el nivel de riesgo para el desarrollo de UPP y/o la severidad de sus UPP. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DE UNA SEMP13 RIESGO DE DESARRLLO DE UPP (*) SEVERIDAD DE LAS UPP Bajo riesgo. Sistemas estáticos (colchoneta o colchón). Estadio I Sistemas estáticos (col-choneta o colchón). De bajo a medio riesgo. Sistemas estáticos (colchón) o colchoneta alternante de celdas pequeñas. Estadio II Sistemas dinámicos (colchonetas alternantes de celdas pequeñas o medianas). Medio riesgo. Sistemas dinámicos (colchonetas alternantes de celdas pequeñas o medianas o colchones dinámicos de reemplazo). Estadio III Colchonetas alternantes de celdas medianas o colchones dinámicos. De medio a alto riesgo. Sistemas dinámicos (colchonetas alternantes de celdas medianas o colchones dinámicos de celdas grandes). Estadio IV Colchones dinámicos de reemplazo o camas fluidificadas. Ato riesgo. Colchones dinámicos de celdas grandes. Pacientes multiulcerados Colchones dinámicos de celdas grandes o camas fluidificadas. Colchones dinámicos de celdas grandes de grandes prestaciones o camas fluidificadas. Muy alto riesgo. Úlceras por Presión Pág. 70
  • 64. Para la selección de una determinada SEMP, ante un paciente con UPP, deberemos valorar prioritariamente la severidad de sus lesiones, por encima del riesgo de desarrollar otras UPP. No utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento, ya que en vez de repartir la presión que ejerce el peso del cuerpo, la concentra sobre la zona corporal que está en ©Grupo de Trabajo contacto con el rodete y, además, produce un efecto compresor. 3.4. Protección local ante la presión. Los sistemas de protección local ante la presión sirven para reducir localmente la presión y evitar la fricción y las fuerzas tangenciales. Se colocan en zonas de especial riesgo para el desarrollo de UPP como son los talones, región occipital, codos, etc. y en las zonas en las que al utilizar diferentes dispositivos terapéuticos (sondas, mascarillas, tubos orotraqueales...), pueden provocar problemas relacionados con la presión y el rozamiento sobre una zona de prominencia o piel y mucosas. Entre estos sistemas, destacan los apósitos con capacidad para el manejo de la presión, sólo algunas espumas de poliuretano presentan este efecto reductor. La eficacia de las taloneras de espuma está comprobada, en cuanto al manejo de la presión, no estándolo las taloneras y entremetidas textiles tipo borreguito y los vendajes protectores. Además estos últimos pueden ser muy peligrosos, puesto que impiden la inspección diaria de las ©Grupo de Trabajo zonas de riesgo, dificultan el cuidado local de la piel con otros productos y su eficacia no está contrastada. 4- SOPORTE NUTRICIONAL. Es fundamental para mantener el equilibrio orgánico ofrecer una adecuada nutrición. El estado de desnutrición es un factor de riesgo para la aparición de UPP, incidiendo de forma decisiva en la patogenia de la enfermedad y en el proceso de cicatrización, así como la disminución de la resistencia a las infecciones. Por tanto, un buen soporte nutricional y una adecuada hidratación no sólo favorece la cicatrización de las UPP sino que también puede evitar la aparición de éstas. La valoración nutricional debería realizarse al ingreso del paciente, y reevaluarse de manera periódica, modificando el plan de cuidados en función de las necesidades detectadas. La valoración del estado nutricional se realizará a través de los siguientes indicadores: parámetros bioquímicos y medidas antropométricas: Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 71
  • 65. PARÁMETROS PARA LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL: PARÁMETROS BIOQUÍMICOS14 PARÁMETROS BIOQUÍMICOS VALORES NORMALES VALORES EN FUNCIÓN DE DESNUTRICIÓN Albúmina Proteína de vida media (de 19 a 21 días). No refleja el estado actual del paciente. Muy influenciable por la hidratación. De 3,5 a 5 g/dl 2,8 a 3,4 g / dl: Malnutrición ligera. 2,1 a 2,7 g / dl: Malnutrición moderada. < 2,1 g / dl : Malnutrición severa. Prealbúmina Vida media de 1-2 días por lo que es más sensible que la albúmina. De 16 a 30 mg/dl 10-15 mg / dl: Malnutrición ligera. 5-9 mg / dl: Malnutrición moderada. < 5 mg / dl : Malnutrición severa. Transferrina sérica Vida media de 8 días. De 200 a 400 mg/dl 150-200 mg / dl: Malnutrición ligera. 100-149 mg / dl: Malnutrición moderada. < 100 mg / dl : Malnutrición severa. Recuento linfocitario Puede utilizarse como indicador, ya que la malnutrición com-promete el estado inmunitario. De 4500 a 11000 millones/mm3 De 1200 a 1500 millones / mm3 : Malnutrición ligera. De 800 a 1200 millones / mm3 : Malnutrición moderada. < 800 millones / mm3 : Malnutrición severa. PARÁMETROS PARA LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL: MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS MEDIDAS MALNUTRICIÓN ANTROPOMÉTRICAS VALORES NORMALES Ligera Moderada Severa % de pérdida de peso < 5% en 1 mes. < 10% en 3 meses. 5% en 1 mes. 10% en 3 meses. > 5% en 1 mes. > 10% en 3 meses. IMC Peso en Kg/talla en m2. 25-30 Kg/m2. 17-18,4 Kg/m2. 16-16,9 Kg/m2. < 16 Kg/m2. Peso habitual Peso actual/peso habitual x100 < 75%. Otros indicadores útiles, dependiendo del nivel asistencial en el que se trabaje, son las medidas antropométricas específicas: distancia talón-rodilla, circunferencia del muslo, perímetro braquial, pliegue cutáneo tricipital, pliegue subescapular, circunferencia abdominal y pliegue abdominal. A continuación se desarrollan dos de los indicadores más utilizados. Úlceras por Presión Pág. 72
  • 66. 4.1. Distancia talón-rodilla. La medida de la distancia talón-rodilla es una determinación que estima la altura de un individuo que no puede mantener la bipedestación o no consigue ponerse en posición erecta. Utilizaremos la fórmula de Chumlea a partir de la medida de la altura del talón-rodilla para obtener dicha estimación. Hombre: Talla = (2.02 x altura talón-rodilla) – (0.04 x edad) + 64.19 Mujer: Talla = (1.83 x altura talón-rodilla) – (0.24 x edad) + 84.88 Método: Distancia en cm, entre el plano más superior de la rodilla en flexión en ángulo de 90º con la pierna y el plano plantar formando 90º con la pierna, en una línea que une la apófisis peroneas. Tomado de Villalobos JL. Valoración del estado nutricional. Conceptos Básicos. [En línea] [23- 01-2008]. Disponible en: http://nc.novartisconsumerhealth.es/ speeches/nf302.pdf 4.2. Pliegue cutáneo tricipital (PT). La medida de los pliegues cutáneos es una determinación que estima el componente graso de un individuo. En Geriatría la fiabilidad de esta medida es muy relativa debido a que la grasa se sitúa mayoritariamente a nivel intrabdominal y no en el tejido subcutáneo, por lo que la medida no va a ser un reflejo real de la grasa total de la persona. Tomado de Villalobos JL. Material y método: Para su obtención se utiliza un lipocalibre de presión constante. A mayor pliegue cutáneo, mayor adiposidad. Se mide en el punto medio entre el borde inferior del acromion y el olécranon, en la cara posterior del brazo no dominante (en mm.). Valoración del estado nutricional. Conceptos Básicos. [En línea] [23- 01-2008]. Disponible en: http://nc.novartisconsumerhealth.es/ speeches/nf302.pdf Las necesidades nutricionales en los pacientes con UPP están aumentadas, puesto que el cuerpo requiere mayor gasto energético para la reparación tisular, por lo tanto la dieta tipo de un paciente con UPP debe garantizar como mínimo: - Las calorías necesarias que aporten la energía adecuada para que el organismo pueda reemplazar los tejidos afectados. - Un aporte proteico superior al habitual, que será garantizado mediante la dieta o utilizando preparados hiperproteicos disponibles en el mercado, teniendo especial cuidado en pacientes con insuficiencia hepática y/o renal. Las proteínas son imprescindibles para la generación del nuevo tejido, si este aporte fuera insuficiente, sería como intentar construir un muro sin ladrillos. Manual de Prevención y Cuidados de Heridas Crónicas Pág. 73

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