POLITRAUMA DEL ADULTO<br />Sergio Cárdenas Valdés<br />Anestesiología y Reanimación<br />Universidad de Antioquia<br />
CONTENIDO<br />Definición<br />Introducción<br />ABCD 1rio<br />Triada mortal<br />Cirugía de control de daño<br />
Asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque sólo sea una de ellas...
Problema de salud pública de primera magnitud en los países industrializados <br />2 – 2,5 % del PIB <br />Primera causa d...
Colombia mueren 6000/año x accidentes de tránsito<br />US$65.000 millones anual<br />El número de defunciones causadas por...
Picos de mortalidad<br />1ro Muerte inmediata: <br />Lesión de grandes vasos, órganos vitales, obstrucción de la tráquea e...
Manejo<br />Prevención primaria<br />CAUSAS DE MORTALIDAD<br />ATLS 7ma edición<br />
2do Pasados los primeros minutos hasta 1hora:<br />Problemas de obstrucción de la vía aérea<br />Problemas de ventilación<...
3ro Días o semanas: <br />Sepsis o falla orgánica múltiple<br />Su aparición y gravedad se relaciona con la rapidez y cali...
2do Pasados los primeros minutos hasta 1hora:<br />25 - 35% de muertes por politrauma pueden ser prevenidas con un tratami...
HORA DORADA<br />Cuando las lesiones son tratables y las muertes pueden ser prevenibles.<br />Requiere 3 condiciones:...
ENFOQUE INICIAL – ABCD PRIMARIO<br />Rápida valoración del paciente (no &gt; 60 segundos)<br />Lesiones graves que ponen e...
PAPEL DEL ANESTESIOLOGO<br />RCCP<br />Maneja la vía aérea<br />Maneja accesos vasculares<br />Maneja el shock<br />Especi...
ABCD PRIMARIO<br />Evaluación de la Circulación con control de hemorragias externas<br />Volemia y Gasto Cardíaco:<br />Es...
SHOCK HIPOVOLEMICO<br />
ABCD PRIMARIOReanimación “hipotensiva” o restrictiva<br />Administrar grandes cantidades de LEV aumenta la mortalidad<br ...
ABCD PRIMARIOReanimación “hipotensiva” o restrictiva<br />Condiciones<br />Llegada rápida al quirófano<br />&lt; 1:30 h Tx...
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¿Cristaloide vs Coloide?<br />Cristaloides<br />Cuál es mejor??<br />¿Relación ideal 1:3 ?<br /><ul><li>1:7 o 1:11</li></u...
Hemoderivados<br />GRE grupo (O+) más Plasma (AB)<br />O- sólo guardado para mujeres<br /><ul><li>Solicitar: Hb, PLT, TP ...
ABCD PRIMARIO ¿A quien transfundir? <br /><ul><li>33% de pacientes
Coagulopatía al ingreso
A más transfusiones más riesgo de SDRA y muerte.
39% muerte si reciben > 10u y 57% si reciben >50u </li></ul>AnesthAnalg 2009;108:1760–8<br />Current Opinion in Critical C...
ABCD PRIMARIO <br />Resucitación de control de daños<br />Reanimación 1:1:1:1<br /><ul><li>Relación exacta no tiene eviden...
Relación plasma: GRE entre 1:2 a 1:3
Recrea trasfusión de sangre total
PFC 1: GRE 1 : PLT 1 o 1 aferesis x c/6 U GRE para el sangrado e incrementa la supervivencia en transfusiones masivas
Crioprecipitado 1: GRE 1 mejoró la supervivencia </li></ul>Borgman et al.<br />Snyder et al.<br />Ann Surg 2008; 248:447–4...
ABCD PRIMARIO <br />Resucitación de control de daños<br />Datos actuales soportan reemplazo temprano y agresivo de factore...
ABCD PRIMARIO – SS 7,5% <br />Diseñado como estrategia de guerra<br />Efectos hemodinámicos<br /> PAM<br /> RVS<br...
ABCD PRIMARIO – SS 7,5% <br />Síndrome de desmielinización osmótica principal riesgo<br />Sólo se ha reportado en Tx 1 cas...
ABCD PRIMARIO – SS 7,5% <br />Con la evidencia actual no se recomienda el salino hipertónico sobre soluciones isotónicas p...
TRIADA MORTAL <br />Acidosis<br />Hipoxia<br />Hiperglucemia<br />Hipotermia<br />Coagulopatía<br />
HIPOTERMIA Tº &lt;36 <br />Mortalidad si Tº &lt; 34ºC <br />Disfunción cardiovascular<br />Disfunción respiratoria<br />Ge...
HIPOTERMIA - Manejo <br />Pasivo<br />Tº sala &gt; 30ºC<br />Secar la piel y quitar ropa<br />Activo externo<br />Calentad...
COAGULOPATÍA <br />Se produce por 3 factores:<br />Ocurre por reacciones enzimáticas dependientes de Tº y Ph<br />Hipoterm...
COAGULOPATÍA – Manejo <br />Manejo de la hipotermia + Manejo de acidosis<br />Control rápido y efectivo del sangrado<br /...
COAGULOPATÍA – Manejo <br />Factor VII recombinante<br />Bien tolerado y posiblemente efectivo en pacientes con coagulopa...
COAGULOPATÍA – Manejo <br />Complejo de protrombina humana:<br />Contieneen proporciones equilibradas losfactores vitamin...
ACIDOSIS<br />Inadecuada perfusión<br />Metabolismo anaeróbico <br />Liberación de lactato<br />Ácido fosfórico<br />Amino...
ACIDOSIS<br />Ph &lt; 7,2<br />Disminución en GC y contractilidad<br />Hipotensión con respuesta baja a vasoactivos<br />B...
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Politraumatismo 2010

Published on: Mar 4, 2016
Published in: Education      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Politraumatismo 2010

  • 1. POLITRAUMA DEL ADULTO<br />Sergio Cárdenas Valdés<br />Anestesiología y Reanimación<br />Universidad de Antioquia<br />
  • 2. CONTENIDO<br />Definición<br />Introducción<br />ABCD 1rio<br />Triada mortal<br />Cirugía de control de daño<br />
  • 3. Asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque sólo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente.<br />DEFINICIÓN<br />
  • 4. Problema de salud pública de primera magnitud en los países industrializados <br />2 – 2,5 % del PIB <br />Primera causa de muerte entre los menores de 45 años<br />Tercera causa de muerte en la población general <br />55% de la mortalidad infantil entre los 5 y 14 años <br />INTRODUCCIÓN<br />
  • 5. Colombia mueren 6000/año x accidentes de tránsito<br />US$65.000 millones anual<br />El número de defunciones causadas por accidentes de tránsito aumentará en un 80% del 2004 al 2020.<br />1.018 colombianos afectados por armas de guerra durante el 2006<br />$70 millones/víctima<br />2.526 personas murieron violentamente en Medellín enero a noviembre 2009<br />INTRODUCCIÓN<br />15% - 40% muertes son “evitables”<br />www.medellin.gov.co<br />Boletín Epidemiológico 2004<br />www.fac.mil.co 16 de enero de 2006<br />
  • 6. Picos de mortalidad<br />1ro Muerte inmediata: <br />Lesión de grandes vasos, órganos vitales, obstrucción de la tráquea etc.<br />CAUSAS DE MORTALIDAD<br />50%<br />ATLS 7ma edición<br />
  • 7. Manejo<br />Prevención primaria<br />CAUSAS DE MORTALIDAD<br />ATLS 7ma edición<br />
  • 8. 2do Pasados los primeros minutos hasta 1hora:<br />Problemas de obstrucción de la vía aérea<br />Problemas de ventilación<br />Problemas de circulación – volemia o traumas neurológicos.<br />CAUSAS DE MORTALIDAD<br />30%<br />ATLS 7ma edición<br />
  • 9. 3ro Días o semanas: <br />Sepsis o falla orgánica múltiple<br />Su aparición y gravedad se relaciona con la rapidez y calidad de las medidas de resucitación iníciales<br />Estancia promedio 5 días<br />CAUSAS DE MORTALIDAD<br />20%<br />ATLS 7ma edición<br />
  • 10. 2do Pasados los primeros minutos hasta 1hora:<br />25 - 35% de muertes por politrauma pueden ser prevenidas con un tratamiento inicial eficaz.<br />CAUSAS DE MORTALIDAD<br />ATLS 7ma edición<br />
  • 11. HORA DORADA<br />Cuando las lesiones son tratables y las muertes pueden ser prevenibles.<br />Requiere 3 condiciones:<br />Iniciar manejo inmediato<br /> Transporte rápido<br /> Sitio adecuado<br />ATLS 7ma edición<br />
  • 12. ENFOQUE INICIAL – ABCD PRIMARIO<br />Rápida valoración del paciente (no &gt; 60 segundos)<br />Lesiones graves que ponen en riesgo de muerte al paciente<br />No se hace valoración detallada de lesiones que no son críticas.<br />La causa más frecuente de muerte evitable en los traumatismos graves es la obstrucción de la vía aérea<br />(A) Las lesiones que afectan la permeabilidad de la vía aérea matan más rápido<br />(B) Los problemas de ventilación – respiración y éstos más rápido<br />(C) Los problemas de circulación – volemia y éstos más rápidamente <br />(D) Los problemas neurológicos. <br />ATLS 7ma edición<br />
  • 13. PAPEL DEL ANESTESIOLOGO<br />RCCP<br />Maneja la vía aérea<br />Maneja accesos vasculares<br />Maneja el shock<br />Especialista más completo y mejor entrenado para el manejo del paciente politraumatizado<br />
  • 14. ABCD PRIMARIO<br />Evaluación de la Circulación con control de hemorragias externas<br />Volemia y Gasto Cardíaco:<br />Estado de conciencia<br />Palpación de pulsos<br />Radial 80 mmHg<br />Femoral 70 mmHg<br />Carotídeo 60 mmHg<br />Color de la Piel<br />Shock hipovolemico 80% de los pacientes poliTx<br />ATLS 7ma edición<br />
  • 15. SHOCK HIPOVOLEMICO<br />
  • 16. ABCD PRIMARIOReanimación “hipotensiva” o restrictiva<br />Administrar grandes cantidades de LEV aumenta la mortalidad<br />Ruptura de coágulo inmaduro = Aumento sangrado<br />Mantener PAS 70 – 80mmHg o PAM &gt; 50 antes del control del sangrado.<br />Supervivencia y complicaciones son similares Vs reanimación agresiva.<br />Bickell<br />Dutton<br />Rev.col .Anest 34:166-169,2006<br />Journal of trauma 52 (6): 1141-1146, june 2002<br />N Engl J Med1994; 331:1105— 1109<br />EmergMed. 2002; 19: 494-498<br />EmergMed. 2005; 22:17-21.<br />Crit Care. 2004, 8 (Suppl 2):S57-S60<br />
  • 17. ABCD PRIMARIOReanimación “hipotensiva” o restrictiva<br />Condiciones<br />Llegada rápida al quirófano<br />&lt; 1:30 h Tx – Qx (sobrevida 70%)<br />Herida posterior<br />Bolos de 250cc de LEV hasta que tenga pulso radial<br />Herida anterior<br />Bolos de 250cc de LEV hasta que tenga pulso femoral o carotideo<br />J trauma 2000; 3:376-380<br />N Engl J Med1994; 331:1105— 1109<br />EmergMedjournal 2002;19, 494-498.<br />
  • 18. <ul><li>No en:</li></ul>Enf carotidea o EAOC<br />IAM<br />IRC<br />TEC<br />Tx cerrado<br />ABCD PRIMARIOReanimación “hipotensiva” o restrictiva<br />J trauma 2000; 3:376-380<br />N Engl J Med1994; 331:1105— 1109<br />EmergMedjournal 2002;19, 494-498.<br />
  • 19. ¿Cristaloide vs Coloide?<br />Cristaloides<br />Cuál es mejor??<br />¿Relación ideal 1:3 ?<br /><ul><li>1:7 o 1:11</li></ul>AnesthAnalg 2009;108:1760–8<br />Current Opinion in Critical Care 2009,15:000–000<br />ABCD PRIMARIO - Resucitación inicial<br />Proinflamatoria<br />Acidosis hiperCL<br />
  • 20. Hemoderivados<br />GRE grupo (O+) más Plasma (AB)<br />O- sólo guardado para mujeres<br /><ul><li>Solicitar: Hb, PLT, TP y TPT, Fibrinógeno, Ph y calcio ionizado</li></ul>ABCD PRIMARIO - Resucitación inicial<br />
  • 21. ABCD PRIMARIO ¿A quien transfundir? <br /><ul><li>33% de pacientes
  • 22. Coagulopatía al ingreso
  • 23. A más transfusiones más riesgo de SDRA y muerte.
  • 24. 39% muerte si reciben > 10u y 57% si reciben >50u </li></ul>AnesthAnalg 2009;108:1760–8<br />Current Opinion in Critical Care 2009,15:000–000<br />
  • 25. ABCD PRIMARIO <br />Resucitación de control de daños<br />Reanimación 1:1:1:1<br /><ul><li>Relación exacta no tiene evidencia clase 1
  • 26. Relación plasma: GRE entre 1:2 a 1:3
  • 27. Recrea trasfusión de sangre total
  • 28. PFC 1: GRE 1 : PLT 1 o 1 aferesis x c/6 U GRE para el sangrado e incrementa la supervivencia en transfusiones masivas
  • 29. Crioprecipitado 1: GRE 1 mejoró la supervivencia </li></ul>Borgman et al.<br />Snyder et al.<br />Ann Surg 2008; 248:447–458.<br />J Trauma 2008; 65:261–270; discussion 270-1.<br />J Trauma 2008; 65:527–534<br />Current Opinion in Critical Care 2009,15:000–000<br />
  • 30. ABCD PRIMARIO <br />Resucitación de control de daños<br />Datos actuales soportan reemplazo temprano y agresivo de factores de la coagulación<br />Relación exacta no se ha definido<br />AnesthAnalg 2009;108:1760–8<br />
  • 31. ABCD PRIMARIO – SS 7,5% <br />Diseñado como estrategia de guerra<br />Efectos hemodinámicos<br /> PAM<br /> RVS<br />Contractilidad cardiaca?<br /> del edema endotelial mejorando la microcirculación<br /> Liberación del cortisol<br />Sepsispostrauma<br />Current Opinion in Critical Care 2009,15:000–000.<br />Emerg Med Australas 2008; 20:294–305<br />
  • 32. ABCD PRIMARIO – SS 7,5% <br />Síndrome de desmielinización osmótica principal riesgo<br />Sólo se ha reportado en Tx 1 caso de 18,000 pacientes en 10 años<br />Se uso 1250 ml de 7,5% en 6 – 7 horas<br />Otros riesgos<br />Anticoagulante si se reemplaza el 10-15% de la volemia<br />Irritación<br />Flebitis<br />Emerg Med Australas 2008; 20:294–305<br />Wien Klin Wochenschr. 2002; 114 (3): 89–95.<br />
  • 33. ABCD PRIMARIO – SS 7,5% <br />Con la evidencia actual no se recomienda el salino hipertónico sobre soluciones isotónicas para reanimar pacientes hipovolemicos<br />Podría mejorar la sobrevida en los politransfundidos Vs Hartman<br />Revisó la evidencia disponible sobre salino hipertónico en medicina de urgencias<br />La evidencia de aumento de la supervivencia es inconclusa<br />Subgrupos se pueden beneficiar pero se necesitan nuevas investigaciones<br />
  • 34. TRIADA MORTAL <br />Acidosis<br />Hipoxia<br />Hiperglucemia<br />Hipotermia<br />Coagulopatía<br />
  • 35. HIPOTERMIA Tº &lt;36 <br />Mortalidad si Tº &lt; 34ºC <br />Disfunción cardiovascular<br />Disfunción respiratoria<br />Genera acidosis metabólica<br />Coagulopatía aún con adecuado reemplazo<br />Daño en respuesta inmune<br />Alteración circulación mesentérica<br />¿Dónde Medir ?<br />Esófago distal, membrana timpánica o CAP<br />La mayor pérdida de calor resulta de la reanimación con LEV<br />La anestesia altera termorregulación y redistribuye el calor<br />Injury. 2004 Jul; 35(7):713-22.<br />Current Anaesthesia & Critical Care (2001) 12,87d95<br />
  • 36. HIPOTERMIA - Manejo <br />Pasivo<br />Tº sala &gt; 30ºC<br />Secar la piel y quitar ropa<br />Activo externo<br />Calentador 1-2ºC /h<br />Activo interno<br />“Nariz de camello” y flujos bajos<br />LEV 37- 41 ºC<br />1L de cristaloides a 20ºC disminuye Tº 0,5ºC<br />1L de sangre fría disminuye Tº 0,9ºC<br />Lavado de cavidades con líquidos calientes<br />Tº &gt; 35<br />Current Anaesthesia & Critical Care (2001) 12,87d95<br />Injury 2005; 36(6):691-709. <br />
  • 37. COAGULOPATÍA <br />Se produce por 3 factores:<br />Ocurre por reacciones enzimáticas dependientes de Tº y Ph<br />Hipotermia &lt; 33ºC (Mortalidad cercana al 100%)<br />Es igual a tener un déficit del 50% de los factores<br />Disminución de agregabilidad<br />Disminución PLT por secuestro hepático<br />Aumenta fibrinólisis<br />Dilución de factores<br />LEV y sangre de reanimación.<br />Daño tisular<br />Sangrado<br />Current Opinion in Critical Care 2005, 11:590-597<br />Crit Care Clin 20 (2004) 13– 24<br />
  • 38. COAGULOPATÍA – Manejo <br />Manejo de la hipotermia + Manejo de acidosis<br />Control rápido y efectivo del sangrado<br />Solicitar pruebas: HCTO, PLT, INR, TPTa y fibrinógeno.<br />Realizados en el laboratorio a Tº 37°C <br />Estado hemorrágico puede cambiar muy rápido<br />British Journal of Anaesthesia. 2005; 95 (2): 130–9. <br />Crit Care Clin 20 (2004) 13– 24<br />
  • 39. COAGULOPATÍA – Manejo <br />Factor VII recombinante<br />Bien tolerado y posiblemente efectivo en pacientes con coagulopatía asociada a trauma<br />Disminución en TP y en la necesidad de trasfusión sin disminución en la mortalidad<br />Requiere PLT &gt; 50,000, Ph &gt;7,2 y fibrinógeno &gt; 500 mg/L<br />Opción en pacientes con trauma que no respondan a protocolo de transfusiónmasiva (90 mcg/kg x 1 dosis).<br />ArchSurg 2008;143:686–91<br />J Trauma 2005; 58:1298–1303<br />Injury 2008; 39: 1054–1061<br />J Trauma 2004; 57:709— 719.<br />Crit Care Clin 20 (2004) 13– 24<br />Current Opinion in Critical Care 2005, 11:590— 597<br />British Journal of Anaesthesia 95 (2): 130–9 (2005)<br />
  • 40. COAGULOPATÍA – Manejo <br />Complejo de protrombina humana:<br />Contieneen proporciones equilibradas losfactores vitamino K dependientes<br />II (24 UI), VII 18 UI), IX (25 UI), X (24 UI) Prot C y S<br />Rápido inicio en normalizar el INR Vs PFC enTx animal <br />Latencia de 10 minutos Vs 30 minutos<br />Estudiosencerdos ha mostrado ser más eficaz que el FVII<br />Tiempo de sangrado<br />Generación de trombina<br />J Trauma. 2009 Dec<br />Br J Anaesth. 2009 March; 102(3): 345–354<br />
  • 41. ACIDOSIS<br />Inadecuada perfusión<br />Metabolismo anaeróbico <br />Liberación de lactato<br />Ácido fosfórico<br />Aminoácidos inoxidados<br />Lactato en relación directa con:<br />Deuda de O2<br />Magnitud de hipoperfusión<br />Severidad del shock <br />Mortalidad<br />Lactato &gt; 4 mmol/L y EB &lt; - 6 se correlacionan con pobre pronóstico.<br />No mejorarlo en las 1ras 24 horas se relaciona con SDRA, FOM y muerte<br />J Trauma Injury Infect Crit Care 1998, 44:114–118.<br />
  • 42. ACIDOSIS<br />Ph &lt; 7,2<br />Disminución en GC y contractilidad<br />Hipotensión con respuesta baja a vasoactivos<br />Bradicardia <br />Arritmias ventriculares<br />Disminución del flujo esplácnico<br />Coagulopatía<br />
  • 43. Tratar la causa de base<br />DO2 Dar soporte inotrópico y vasopresor<br />HCTO &gt; 22%<br />Bicarbonato sólo si:<br />Precarga adecuada<br />Presión de perfusión adecuada<br />DO2 y SatVO2 adecuadas<br />ACIDOSIS – Manejo <br />Ph &lt; 7,1<br />
  • 44. CX CONTROL DE DAÑOS <br />Medida para evitar y corregir “triada mortal” antes de la reparación final de las lesiones<br />EB &lt;-12 + Tº &lt;33ºC <br />Predictor de muerte en pacientes con shock hipovolémico<br />Qx convencional Vs control de daño<br />Etapas:<br />Manejo rápido de hemorragia y contaminación de manera simple (Cierre temporal con bolsa viaflex)<br />Corregir “triada mortal” en UCI<br />Reparación definitiva de lesiones en paciente (&lt; 72h)<br />&lt; 2 horas<br />Aust N Z Surg 1998, 68:826–829.<br />
  • 45. CX CONTROL DE DAÑOS <br />Indicaciones<br />Trauma potencialmente letal<br />Ph &lt; 7,2<br />Tº &lt; 35ºC<br />TP &gt; 19 y TPT &gt; 60<br />Incapacidad para obtener hemostasia directa (Tx Hígado, fx pelvis etc)<br /> &gt;10 u de GRE o volumen total &gt; 12 L<br />La decisión se debe tomar en los 1ros minutos ante la valoración de las lesiones<br />Current Opinion in Critical Care 2000, 6:276–280<br />Crit Care Clin 20 (2004) 101– 118<br />Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.)<br />
  • 46. METAS DE REANIMACION<br />DÍA DE PLATA<br />PAS &gt; 90 o que se palpe pulso radial<br />PAM &gt; 65<br />Adecuado llenado capilar<br />Diuresis &gt; 1 ml/kg/hr<br />PVC 8-10 o 12 – 15 si VM<br />Variabilidad de la presión de pulso &lt; 13%<br />SatVO2 &gt;70%<br />EB &gt; - 6<br />Acido láctico &lt; 18mg/dL<br />Tº &gt; 35<br />TP &lt; 15, TPT &lt;35, PLT &gt; 50,000 y fibrinógeno &gt;100<br />Hcto 30%<br />Anaesthesist. 2009 Oct 10.<br />
  • 47. METAS DE REANIMACION<br />Vasopresor<br />Shock refractario a LEV<br />
  • 48. CONCLUSIONES<br />Aplicar reanimación restrictiva en trauma abierto exanguinante.<br />Contemplar SS 7,5% si se piensa en reanimación masiva<br />Uso de reanimación de control de daño tempranamente<br />Evitar la triada mortal con control de la glucemia y de la hipoxia<br />Decisión rápida sobre cirugía de control de daño<br />
  • 49. Todo el mundo trata de realizar algo grande, sin darse cuenta de que la vida se compone de cosas pequeñas.<br />Frank Clark<br />