МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАКАЗ03.11.2008 ...
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАКАЗ 03.11.2008 м. Київ ...
Львівської, Харківської, Чернівецької, Головного управління охорони здоров’я тамедицини катастроф Черкаської, управління о...
Затверджено наказом Міністерства ...
• оцінка стану дитини при народженні, забезпечення контакту „шкіра-до-шкіри” між матір’ю та новонароджени...
• з’ясовує скарги; • для оцінки стану роділлі здійснює обстеження: загальний огляд, вимірює температуру...
В нормі ЧСС плода знаходиться в межах 110-170 ударів за хвилину. У разі зміни частоти серцевих скорочень плода, що вихо...
Розкриття шийки матки у латентній фазі Латентна фаза триває до 8 годин. Нормальне прогресування пологів у латентній фаз...
Розкриття шийки матки в активній фазі Нормальне прогресування пологів в активній фазі першого періоду характеризуєтьсяр...
• підтримування чистота роділлі та її оточення: o заохочення самостійно прийняти ванну чи душ під час пологі...
Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект,відсутність негативного впливу на організм матер...
Спостереження та допомога у II періоді пологів Попередження бактеріальних та вірусних інфекцій (включно ВІЛ): • А...
Слід надавати перевагу техніці „не регульованих фізіологічних потуг”, коли жінкасамостійно робить декілька коротких спонта...
Ведення III періоду пологівІснують дві тактики ведення третього періоду пологів - активна та очікувальна.Активне ведення т...
• тримати пуповину у стані легкого натяжіння та дочекатись першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2-...
Очікувальне ведення третього періоду пологів. Після закінчення пульсації пуповини, акушерка перетискає та перетинає пу...
Лікар педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар акушер-гінеколог, передпереведенням дитини та матері в палату спільн...
З метою контролю дотримання заходів теплового ланцюжка перше вимірюваннятемператури тіла новонародженого здійснюється чере...
Члени сім’ї інформуються медичними працівниками щодо важливості підтриманнянормальної температури тіла дитини. Післяпол...
відчуття впевненості в собі, а також нададуть можливість своєчасно звернутись за допомогою в разі необхідност...
Додаток 1 Використання партограми Партограма - це графічне відображення результатів динам...
Складові частини партограмиПартограма складається з трьох основних компонентів: І - стан плода – частота серцевих скор...
Стан плідного міхура оцінюється та записується під час кожного внутрішньогоакушерського дослідження. Стан навколоплідн...
Частина графи, що відповідає активній фазі має дві більш темні похилі лінії – Лініюуваги та Лінію дії. Лінія уваги – по...
Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження, слід такожперенести та розташувати зліва від вертикалі на які...
(тобто графік розкриття шийки матки не є паралельним Лінії дії) – розродження шляхом кесарева розтину. Я...
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy
of 60

Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy

Published on: Mar 3, 2016
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Nakaz 624 protocol akysh ta ginekol dopomogy

  • 1. МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАКАЗ03.11.2008 № 624 Про внесення зміндо наказу МОЗ України від 15 грудня 2003 року № 582 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», наказу МОЗ від 31.12.2004 року № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» м. Київ
  • 2. МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАКАЗ 03.11.2008 м. Київ № 624Про внесення змін до наказу МОЗУкраїни від 15 грудня 2003 року№ 582 «Про затвердження клінічнихпротоколів з акушерської тагінекологічної допомоги», наказуМОЗ від 31.12.2004 року № 676 «Прозатвердження клінічних протоколів закушерської та гінекологічноїдопомоги» На виконання доручення Президента України від 6 березня 2003 року№ 1-1/252, та спільного наказу Міністерства охорони здоров’я та Академіїмедичних наук України від 11 вересня 2003 року № 423/59 «Про затвердженняскладу робочих груп з розробки протоколів надання медичної допомоги дітям іматерям за спеціальностями»НАКАЗУЮ: 1. Внести зміни до: 1.1. Наказу МОЗ України від 15 грудня 2003 року№ 582 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічноїдопомоги» виклавши Розділ «Нормальне ведення пологів» та «Невиношуваннявагітності» в редакції, що додаються. 1.2. Наказу МОЗ від 31.12.2004 року № 676 «Про затвердження клінічнихпротоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» виклавши Розділ«Передчасні пологи» в редакції, що додається. 2. Начальнику Управління материнства, дитинства (Моісеєнко Р.О.)організувати проведення навчальних семінарів з впровадження Протоколів дляголовних спеціалістів з акушерства та гінекології територіальних органів охорониздоров’я та співробітників профільних кафедр вищих навчальних медичнихзакладів і закладів післядипломної освіти до 1 грудня 2008 року. 3. Директору Департаменту кадрової політики, освіти та науки(Банчуку М.В.) забезпечити внесення відповідних змін до навчальних програмвищих навчальних медичних закладів та закладів післядипломної освіти до 1березня 2009 року. 4. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникамголовних управлінь охорони здоров’я Дніпропетровської, Донецької, Київської,
  • 3. Львівської, Харківської, Чернівецької, Головного управління охорони здоров’я тамедицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров’я та медициникатастроф Одеської, управління охорони здоров’я та курортів Вінницької тауправлінь охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головногоуправління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської та управлінняохорони здоров’я Севастопольської міських державних адміністрацій, ректорамвищих навчальних медичних закладів і закладів післядипломної освіти: 4.1. Визначити та затвердити наказом відповідальну особу та графікпроведення навчальних семінарів для акушер-гінекологів, лікарів-анестезіологівзакладів охорони здоров’я усіх рівнів, де надається медична допомога жінкам. 4.2. Організувати відповідно до затвердженого графіка проведеннянавчальних семінарів для акушер-гінекологів, лікарів-анестезіологів закладівохорони здоров’я усіх рівнів, де надається медична допомога жінкам, таспівробітників профільних кафедр вищих навчальних медичних закладів і закладівпіслядипломної освіти з прийняттям заліків стосовно впровадження Протоколів, до1 лютого 2009 року. Про проведену роботу поінформувати Управлінняматеринства, дитинства та Департамент кадрової політики, освіти та науки до 15лютого 2009 року. 4.3. Забезпечити впровадження та застосування Протоколів в діяльністьзакладів охорони здоров’я з 1 березня 2009 року.4.4. Щороку до 1 січня надавати Міністерству пропозиції та зауваження доПротоколів. 5. Інституту стратегічних досліджень, Управлінню материнства,дитинства МОЗ України при необхідності вносити зміни до Протоколів. 6. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров’я України Лазоришинця В.В. Міністр В.М. Князевич
  • 4. Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України від 03.11.2008 № 624 Клінічний протокол з акушерської допомоги «Нормальні пологи»Шифр МКХ-10: О80Нормальні пологи – це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуваннямпологової діяльності у терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному передлежанні плода,перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільномустані матері та новонародженого після пологів. Якщо пологи у вагітних високої групи ризику (з патологією вагітності абосоматичною патологією) мають нормальний перебіг, необхідно використовуватирекомендації даного клінічного протоколу щодо ведення пологів у цієї групи жінок, заумови закінчення пологів без ускладнень - такі пологи вважаються нормальними. Не є підставою для виключення з нормальних пологів: • наявність передчасного розриву плодових оболонок; • проведення амніотомії без наступної індукції пологів; • розрив промежини 1 ступеню. На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним єпроведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару з забезпеченням правароділлі залучення близьких до підтримки її при пологах. Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення безпечності дляжінки та дитини при мінімальному втручанні в фізіологічний процес шляхом: • ретельного моніторингу стану матері, плода та прогресування пологів; • створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому; • проведення заходів, що спрямовані на попередження інфекційних та гнійно- запальних ускладнень; • впровадження та суворе дотримання принципів „теплового ланцюжка”.Принципи ведення нормальних пологів: • визначення плану ведення пологів та обов’язкове поінформоване узгодження його з жінкою/сім’єю; • заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів); • моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів; • використання партограми для прийняття рішення щодо перебігу пологів, а також необхідності та об’єму втручань; • широке використання немедикаментозних засобів для знеболення пологів; • заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення для народження дитини; 3
  • 5. • оцінка стану дитини при народженні, забезпечення контакту „шкіра-до-шкіри” між матір’ю та новонародженим, прикладання до грудей матері за появи пошукового та смоктального рефлексу; • профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, шляхом використання методики активного ведення третього періоду пологів.Діагностика та підтвердження пологів: • у вагітної після 37 тижня з`являється переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із піхви; • наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд; • зміна форми та розташування шийки матки – прогресивне її укорочення та згладжування. Розкриття шийки матки – збільшення діаметру просвіту шийки матки ( вимірюється в сантиметрах) ; • поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому дослідженні).Діагностика періодів і фаз пологів: Симптоми і ознаки Період Фаза Шийка не розкрита Хибні пологи /відсутність пологової діяльності/ Шийка розкрита менше, ніж на 3 см Перший Латентна Шийка розкрита на 3-9 см. Перший Активна Швидкість розкриття шийки матки не менше (або більше) – 1 см/год. Початок опускання голівки плода Повне розкриття шийки матки (10 см). Другий Рання Голівка плода у порожнині тазу. Немає позивів до потуг Повне розкриття шийки (10 см). Другий Пізня (потужна) Передлегла частина плода досягає дна тазу. Роділля починає тужитись Третій період пологів починається з моменту Третій народження дитини і закінчується вигнанням послідуПослідовність дій у разі нормального перебігу пологів: Під час госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар у приймально-оглядовомувідділенні черговий лікар акушер-гінеколог: • ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності. Звертає увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько- гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження та дані гравідограми; 4
  • 6. • з’ясовує скарги; • для оцінки стану роділлі здійснює обстеження: загальний огляд, вимірює температуру тіла, пульс, артеріальний тиск, частоту дихання, обстеження внутрішніх органів; • здійснює вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначає термін вагітності та очікувану масу плода; • запитує про відчуття рухів плода самою роділлею та проводять аускультацію серцебиття плода; • проводить зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення, вид та позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу; • встановлює акушерський діагноз, визначає план ведення пологів та узгоджує його з жінкою, що народжує. Не рекомендується рутинне призначення клізми та гоління лобка роділлі [А]. Молодша медична сестра: • пропонує жінці прийняти душ, одягнути чистий домашній одяг (за відсутності – лікарняну білизну); партнерові також потрібна зміна одягу на чистий домашній одяг (за відсутності - одноразовий комплект); • роділлю та її партнера супроводжує в індивідуальну пологову палату.Спостереження та допомога роділлі під час І періоду пологів Результати спостереження за прогресом пологів, станом матері та плода заносятьсялікарем акушер-гінекологом до партограми (додаток 1). Правильне заповнення та інтерпретація партограми сприяє ранньому виявленнювідхилень перебігу пологів, відхилень у стані матері чи плода та допомагає своєчасноприйняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів та визначитиобсяг необхідних втручань. Спостереження за станом роділлі і плода в І періоді пологіввключає наступні рутинні процедури: Оцінка стану плода: Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом: • періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплерівського аналізатора; або • за показаннями - шляхом електронного фетального моніторінгу (кардіотокографія).Для отримання достовірних результатів періодичної аускультації слід дотримуватисянаступної методики: • роділля знаходиться у положенні на боці; • аускультація починається після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми; • аускультація триває щонайменше 60 секунд. Аускультація має проводитися кожні 30 хвилин протягом латентної фази та кожні 15хвилин протягом активної фази першого періоду пологів. 5
  • 7. В нормі ЧСС плода знаходиться в межах 110-170 ударів за хвилину. У разі зміни частоти серцевих скорочень плода, що виходять за межі норми, необхіднозмінити положення тіла жінки (слід уникати положення на спині) та провести повторнуаускультацію після закінчення найбільш інтенсивної фази наступної перейми,дотримуючись вище описаної методики. Перехід від періодичної аускультації до електронного фетального моніторингу (КТГ)показаний у наступних випадках: • ЧСС плода зберігається поза межами норми після зміни положення тіла жінки; • базальна частота серцевих скорочень плода менше 110 чи більше 170 ударів за хвилину; • під час періодичної аускультації виявляються будь-які епізоди брадикардії, що не зникають після зміни положення жінки; • розпочато пологопідсилення окситоцином; • вилились навколоплідні води, забарвлені меконієм. B Рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне через високий відсотокхибнопозитивних результатів та збільшення частоти втручань, в тому числі іоперативних пологів [A] Якщо відбувся розрив плодового міхура (спонтанний або штучний), звертається увагана колір та кількість навколоплодових вод. Оцінка загального стану матері: Вимірювання температури тіла - кожні 4 години; визначення параметрів пульсу -кожні 2 години; артеріального тиску - кожні 2 години; кількість сечі визначають кожні 4години; Оцінка прогресування пологів: З метою оцінки прогресування пологів визначають швидкість розкриття шийки матки,частоту та тривалість перейм, а також наявність просування голівки плода у порожнину таза. Розкриття шийки матки Швидкість розкриття шийки матки оцінюється шляхом внутрішнього акушерськогодослідження, яке проводять кожні 4 години. Додаткове внутрішнє обстеження проводятьза наявності показань: • спонтанний розрив плодових оболонок; • патологічна частота серцебиття плода (менше 110 або більше 170 ударів за хвилину); • випадіння пуповини; • у разі підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода; • затримки прогресу пологів; • кровотечі (огляд в умовах операційної). Якщо після додаткового внутрішнього акушерського дослідження прийнято рішенняпродовжувати консервативне ведення пологів, наступне акушерське дослідженняпроводять через 4 години від останнього. Результати оцінки розкриття шийки матки заносяться до партограми. 6
  • 8. Розкриття шийки матки у латентній фазі Латентна фаза триває до 8 годин. Нормальне прогресування пологів у латентній фазіпершого періоду характеризується поступовим згладжуванням та розкриттям шийки маткизі швидкістю, яка забезпечує перехід у активну фазу у будь-який час протягом 8 годинспостереження. Розкриття шийки матки 3 та >см свідчить про перехід в активну фазу І періодупологів. • Якщо протягом 8 годин спостереження періодичні скорочення матки зникають, або значно уповільнюються, слід зробити висновок щодо хибних пологів. У разі спонтанного припинення маткових скорочень немає необхідності у проведенні вагінального дослідження, якщо інші показання до його проведення відсутні. • Якщо через 8 годин спостереження періодичні скорочення матки тривають, а розкриття шийки матки залишається менше 3 см, слід оцінити наявність структурних змін шийки матки: o Якщо структурні зміни шийки матки відсутні слід зробити висновок на користь удаваних перейм; o Якщо відбуваються структурні зміни шийки матки (розм’якшення, згладження, розкриття) слід оцінити ступінь зрілості шийки матки за шкалою Бішопа. o Якщо шийка матки „зріла” (6 або більше балів) робиться висновок на користь уповільненої латентної фази першого періоду пологів; o Якщо шийка матки „незріла” (5 або менше балів) тактика ведення має відповідати веденню удаваних перейм.Оцінка ступеня „зрілості" шийки матки за шкалою Бішопа (В) Параметри Бали 0 1 2Положення шийки матки Зміщена до Між крижами і По вісі тазущодо провідної осі тазу крижів провідною віссю тазуДовжина шийки матки (см) ≥2 1-2 1≤Консистенція шийки матки Щільна Розм’якшена м’якаВідкриття зовнішнього Закритий 1 ≥2вічкаМісце знаходження Рухома над Притиснута до Притиснута абопередлеглої частини плода входом у малий входу в малий таз фіксована у вході таз у малий тазПримітка: 0-2 бали – „шийка не зріла” 3-5 балів – „шийка недостатньо зріла” ≥-6 балів – „шийка зріла” 7
  • 9. Розкриття шийки матки в активній фазі Нормальне прогресування пологів в активній фазі першого періоду характеризуєтьсярозкриттям шийки матки зі швидкістю щонайменше 1 см/год. Якщо швидкість розкриття шийки матки становить менш, ніж 1 см/год (графікрозкриття шийки матки знаходиться справа від Лінії уваги на партограмі), це вказує на„пролонговану активну фазу”, яка може бути пов’язана зі слабкістю пологової діяльностіабо клінічно вузьким тазом. Швидкість розкриття шийки матки менш, ніж 1 см/год за наявності цілого плідногоміхура є абсолютним показанням до проведення амніотоміі. Рутинне проведення ранньої амніотомії (до 5 см розкриття шийки матки) у разінормального перебігу пологів не рекомендується [А]. Частота та тривалість перейм Оцінка частоти та тривалості перейм проводиться щогодини в латентній фазі та кожні30 хвилин в активній фазі. Підраховують кількість перейм за 10 хвилин. Отримані данізаносять до партограми. Наявність 2 перейм за 10 хвилин в латентній фазі вважають адекватною пологовоюдіяльністю, в активній фазі - 3-5 перейм протягом 10 хвилин, кожна з яких триває 40секунд або більше. Просування голівки плода Просування голівки плода визначають шляхом зовнішнього та внутрішньогоакушерського дослідження. Результати заносять до партограми. Просування голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриєтьсяприблизно на 7-8 см.Умови забезпечення нормальних пологів: • індивідуальна пологова кімната, яка має бути максимально наближена до домашніх умов; • персональна психологічна підтримка роділлі чоловіком, чи обраним нею партнером, які мають бути підготовленими до участі в пологах; • досягнення взаємного порозуміння, психологічна підтримка роділлі медичним персоналом; • пояснення необхідності проведення кожної процедури і маніпуляції та одержання дозволу жінки на їх проведення; • підтримання доброзичливої атмосфери при розродженні, • поважне відношення до бажань жінки, забезпечення конфіденційності; 8
  • 10. • підтримування чистота роділлі та її оточення: o заохочення самостійно прийняти ванну чи душ під час пологів; o перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням зовнішні статеві органи і промежину роділлі обмивають чистою теплою водою. • забезпечують рухливість роділлі: o жінку заохочують до активної поведінки під час пологів; o допомагають вибрати положення для пологів. • підтримують прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням.Знеболювання пологів за погодженням жінки Допомога роділлі подолати біль під час пологів є завданням медичних працівників таприсутнього партнера. Зменшення больового відчуття може бути досягнуто застосуваннямпростих немедикаментозних методів знеболювання: • максимальна психологічна підтримка та заспокоєння; • зміна положення тіла (рис. 1): заохочення роділлі до активних рухів; пропонують партнеру масажувати їй спину; погладжувати низ живота; тримати її руку і протирати обличчя вологою губкою між переймами; пропонують жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих); • локальні натискання на крижеву область: під час перейми необхідно сильно натискати кулаком або зап’ястям на крижеву область. Роділля самостійно визначає місце та силу, з якою потрібно проводити натискання. Щоб утримати рівновагу, друга рука партнера розміщується спереду на передній верхній клубовій ості. Між переймами натискання не проводять; • подвійне стискання стегон: роділля стоїть на руках і колінах, нахилившись уперед. Партнер кладе руки на сідничні м’язи тривало натискаючи всією долонею по діагоналі до центру таза жінки; • колінне натискання: роділля сидить рівно на стільці з розведеними колінами приблизно 10 см, ступні щільно опираються на підлогу. Партнер заходиться перед нею і розміщає опорну частину долоні поверх великогомілкової кістки, тривало натискаючи на коліна в бік тазостегнових суглобів жінки, нахиляючись у її сторону; • гідротерапія: прийом душу або занурення у воду з температурою 36-37°C у активній фазі (при наявності можливості). Тривалість перебування у ванній чи душі залежить від бажання жінки, але необхідно постійно підтримувати температуру води у заданих межах і проводити термометрію у роділлі; Гідротерапію проводять обов’язково під наглядом медперсоналу! • масаж: техніка масажу полягає у легкому поглажувані живота, вібрації та розминанні рук, ніг та коміркової зони, сильні кругові рухи, тривале натискання на різні точки та область ромбу Міхаеліса. 9
  • 11. Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект,відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіхродопомічних закладів. Рисунок 1. Положення, що може прийняти жінка в пологах 10
  • 12. Спостереження та допомога у II періоді пологів Попередження бактеріальних та вірусних інфекцій (включно ВІЛ): • Адекватна обробка рук медичного персоналу (гігієнічна або антисептична в залежності від маніпуляції що планується) згідно діючих алгоритмів; • Використання стерильних рукавичок під час проведення внутрішнього акушерського дослідження, прийняття пологів та оперативних втручань (епізіотомія тощо); • Використання медичним персоналом для прийняття пологів чистого халату. У разі можливості оптимальним є використання одноразового халату, виготовленого з водовідштовхуючого матеріалу; • Використання засобів для захисту обличчя медичного персоналу: маска (бажано одноразова), окуляри або щиток; • Обережне використання гострого інструментарію. Оцінка стану плода Проводять контроль серцевої діяльності плода шляхом аускультації кожні 5 хвилин уранню фазу другого періоду, та після кожної потуги у активну фазу. Оцінка загального стану роділлі Вимірювання артеріального тиску, підрахунок пульсу – кожні 15 хвилин. Оцінка прогресування пологів Оцінюють просування голівки по родовому каналу та пологову діяльність (частота татривалість маткових скорочень).Акушерська тактика має відповідати фазі другого періоду пологів. Рання фаза другого періоду пологів Рання фаза другого періоду пологів починається від повного розкриття шийки маткита триває до появи спонтанних активних потуг (або до опускання голівки на тазове дно). В ранню фазу слід забезпечити рухливість роділлі, а саме: заохотити її до активноїповедінки та вільного ходіння. Вертикальне положення жінки та можливість вільнорухатись сприяють збереженню активної пологової діяльності та просуванню голівкиплода. В ранній фазі не слід примушувати роділлю тужитись, через те, що це призводитьдо втоми роділлі, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода,травмування пологових шляхів і голівки, порушення стану плода та зайвиммедичним втручанням. Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів починається з моменту опущенняголівки на тазове дно та наявності спонтанних активних потуг. 11
  • 13. Слід надавати перевагу техніці „не регульованих фізіологічних потуг”, коли жінкасамостійно робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання. Допустима тривалість другого періоду пологів: • у жінки, що народжує вперше, до 2 години; • у жінки, що народжує повторно, до 1 години. Положення жінки для народження дитини Забезпечується можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, яке єзручним для неї. Рутинне положення на спині („літотомічна” позиція) супроводжуєтьсязростанням частоти випадків порушень стану плода та пов’язаних з нимиоперативних втручань у порівнянні з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи),а також положенням роділлі на боці. [A] Застосування епізіотомії не проводять при нормальних пологах Показання до епізіотомії: • ускладнені вагінальні пологи (при тазовому передлежанні, дистоція плечиків, при накладенні акушерських щипців, вакуум-екстракції); • дистрес плода; • рубцеві зміни промежини, що є суттєвою перепоною для народження дитини.Епізіотомію та епізіорафію проводять під знеболюванням Після народження голівки необхідно дати можливість плечикам розвернутисьсамостійно, при цьому перевірити чи немає обвивання пуповини навкруг шиї. В разітугого обвиття, пуповину необхідно перетнути між 2-х затискачів, при не тугому –послабити натяжіння пуповини та дочекатися наступної потуги. Не квапитись! У разі задовільного стану плода не слід намагатися народити плечики протягом тієї жпотуги, під час якої народилась голівка. Плечики можуть бути народжені під час наступноїпотуги. Відразу після народження акушерка здійснює обсушування голови і тіла дитинипопередньо підігрітою стерильною пелюшкою, викладає дитину на живіт матері, одягаєдитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою. Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог,здійснює первинну оцінку стану новонародженого. Рутинна катетеризація сечового міхура не рекомендується [A] 12
  • 14. Ведення III періоду пологівІснують дві тактики ведення третього періоду пологів - активна та очікувальна.Активне ведення третього періоду пологів Застосування методики активного ведення третього періоду під час пологів дозволяєзнизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, на 60%, а такожзменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії. Активне ведення третього періоду пологів повинно бути запропоновано кожній жінціпід час вагінальних пологів. Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення III періоду пологів,та має надати добровільну письмову згоду на його проведення (додаток 2). Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають: • введення утеротоніків; • народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночасною контртракцією на матку; • масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.Відсутність одного з компонентів – виключає активне ведення III періоду пологівКрок 1Введення утеротоніків: Протягом першої хвилини після народження дитини пропальпувати матку длявиключення наявності в ній другого плоду, при його відсутності – ввести 10 ОДокситоцину внутрішньом’язово. Якщо в наявності немає окситоцину, можна використатиергометрін – 0,2мг внутрішньом’язово. Не використовують ергометрін жінкам з гіпертензивними розладами! Жінка має бути поінформована про можливі побічні ефекти цих препаратів.У разі відсутності утеротоников не слід використовувати методику активного веденнятретього періоду пологів. У цьому випадку слід застосовувати очікувальну тактикуведення третього періоду пологів.Народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину:Крок 2 • перетиснути пуповину ближче до промежини затискачем, тримати перетиснуту пуповину та затискач в одній руці;Крок 3 • покласти другу руку безпосередньо над лобком жінки і утримувати матку відводячи її від лона; 13
  • 15. • тримати пуповину у стані легкого натяжіння та дочекатись першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2-3 хв. після введення окситоцину ).Не тягніть за пуповину до початку скорочення матки, просто утримуйте пуповину встані легкого натяжінняКрок 4 • одночасно з сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитись і дуже обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти; • під час тракції продовжувати проводити другою рукою контртракцію у напрямку протилежному тракції (тобто відштовхувати матку від лона); • якщо плацента не опускається протягом 30-40 сек. контрольованої тракції, зупинити тракцію за пуповину, але продовжувати обережно її утримувати у стані легкого натяжіння, друга рука залишається над лоном, утримуючи матку; • одночасно з наступним сильним скороченням матки повторити тракцію.Ніколи не проводити тракцію (підтягування) за пуповину без застосуванняконтртракції (відведення) добре скороченої матки над лоном!Проведення тракції за пуповину без скорочення матки може призвести до виворотуматкиКрок 5 • після народження плаценти утримують її двома руками і обережно повертають, щоб скрутити оболонки, повільно підтягують плаценту вниз; у разі обриву оболонок, обережно обстежують піхву і шийку матки в стерильних рукавичках та видаляють їх залишки; • уважно оглядають плаценту та переконуються в її цілісності. Якщо частина материнської поверхні відсутня, або є ділянка обірваних оболонок з судинами, це потребує відповідних заходів; • при відсутності народження плаценти протягом 30 хвилин після народження плода під адекватним знеболенням, проводять ручне відділення плаценти і виділення посліду. У разі виникнення кровотечі – ручне відділення плаценти та виділення послідумає бути проведено негайно під адекватним знеболенням.Крок 6 Масаж матки • Після народження посліду негайно проводять масаж матки через передню черевну стінку жінки, доки вона не стане щільною. В подальшому пальпують матку кожні 15 хв. протягом перших 2-х годин, щоб бути впевненому в тому, що матка не розслабляється, а залишається щільною. Міхур з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді незастосовується[А]. 14
  • 16. Очікувальне ведення третього періоду пологів. Після закінчення пульсації пуповини, акушерка перетискає та перетинає пуповину.Проводять ретельний нагляд за загальним станом породіллі, ознаками відділення плацентита кількістю кров’яних виділень. При появі ознак відділення плаценти (ознаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова), жінці пропонують «натужитись», що призведе до народження посліду. За відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин після народження плода,проводять ручне відділення плаценти та виділення посліду. У разі виникнення кровотечі ручне відділення плаценти та видалення послідупроводять негайно під адекватним знеболенням.Огляд нижніх відділів пологових шляхів обережно проводять за допомогою тампонівпісля пологів. Показанням до огляду за допомогою вагінальних дзеркал є наявностькровотечі, оперативних вагінальних пологів, стрімких пологів, або пологів позалікарняним закладом. Оцінка стану новонародженого та послідовність дій при здійсненні медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною. Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини,акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину за умовизадовільного стану дитини (за результатами первинної оцінки стану новонародженого). Акушерка здійснює медичне спостереження за станом новонародженого протягомперебування дитини у пологовій залі. При порушенні стану новонародженого інформує проце лікаря-педіатра-неонатолога, а за його відсутності - лікаря акушера-гінеколога. За появи пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриваєшироко рот, шукає груди матері), акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладаннядитини до грудей матері. Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірюєновонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометріїу карті розвитку новонародженого (Ф097/о). Після проведення контакту матері і дитини «очі-в-очі» (але не пізніше першої годинижиття дитини), акушерка після обробки рук проводить новонародженому профілактикуофтальмії із застосуванням 0.5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповіднодо інструкції застосування одноразово. Контакт "шкіра-до-шкіри" проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умовизадовільного стану матері та дитини. Після завершення контакту “шкіра-до-шкіри” акушерка перекладає дитину на зігрітийсповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання зросту, обводуголови та грудної клітини, зважування. 15
  • 17. Лікар педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар акушер-гінеколог, передпереведенням дитини та матері в палату спільного перебування здійснює первиннийлікарський огляд новонародженого. Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку,шкарпетки, рукавички. Дозволяється використовувати чистий домашній одяг. Дитина разом з матірю накривається ковдрою і переводиться в палату спільногоперебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.Тепловий ланцюжок.Найважливішою умовою дотримання теплового ланцюжка є забезпеченнятемператури у пологовій залі (операційній) не нижче ніж 25°С.Організаційні умови забезпечення підтримки теплового ланцюжка. Ці заходи впроваджуються під час пологів та в перші дні після народження дитини зметою зменшення втрат тепла у всіх новонароджених. Невиконання хоча б одного з цихзаходів розриває тепловий ланцюжок та ставить новонароджену дитину під загрозупереохолодження. Межами нормальної температури тіла новонародженого слід вважати36,5о-37,5оС при вимірюванні в аксілярній ділянці. Недотримання теплового ланцюжкапідвищує ризик розвитку у новонародженого гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, інфекції,дихальних розладів, уражень центральної нервової системи (крововиливи, судоми).Десять кроків теплового ланцюжка. 1) Тепла пологова кімната (операційна) [B]. Приміщення повинно бути чистим та теплим, без протягів з відчинених вікон, дверейта кондиціонерів (вентиляторів). Оптимальною (безпечною) для матері та дитинивважається температура навколишнього середовища 25оС –28оС. Все необхідне для зігрівання дитини (пелюшки, шапочка, шкарпетки, сорочечки,повзунки, ковдра) треба підготувати і підігріти завчасно. 2) Негайне обсушування дитини [B]. Відразу після народження (до перетинання пуповини) акушерка повинна обсушититіло та голову дитини стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками. Викласти дитину на живіт матері і закінчити обсушування. Вологі пелюшки требавідкласти, одягнути на дитину чисті шапочку і шкарпетки та накрити чистою сухоюпопередньо підігрітою пелюшкою. 3) Контакт “шкіра –до –шкіри”[С]. Контакт “шкіра-до-шкіри” запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організмудитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою попередньопідігрітою пелюшкою та спільною з матір’ю ковдрою і знаходиться там до переведення впалату спільного перебування не менше 2 годин. 16
  • 18. З метою контролю дотримання заходів теплового ланцюжка перше вимірюваннятемператури тіла новонародженого здійснюється через 30 хвилин після народження ваксілярній ділянці електронним термометром. 4) Грудне вигодовування [A]. Грудне вигодовування треба починати як можна раніше протягом першої години післянародження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходитьсяз матір’ю в контакті “шкіра-до-шкіри”. Не треба примушувати дитину розпочинати першегодування, якщо вона не проявляє цих ознак. 5) Відкласти зважування та купання [B]. Купання та зважування новонародженого відразу після народження призводить довтрат тепла (21), тому ці процедури треба відкласти. Кров, меконій частково видаляються зі шкіри новонародженого при обсушуванніпісля пологів. Залишки родової змазки не видаляються у дитини. Перше купання доцільноздійснювати вдома. Зважування та антропометрію дитини необхідно проводити після здійснення контакту“шкіра-до-шкіри” перед переведенням в палату спільного перебування. 6) Правильно одягнути та загорнути дитину [А]. Туге сповивання шкідливе для новонародженого, тому що зменшує ефективністьпідтримання тепла дитиною, обмежує рухи дитини, обмежує дихальні рухи. У звязку з цим дитину необхідно одягнути в чисті теплі повзунки, сорочечку,шапочку, шкарпетки та накрити теплою ковдрою. 7) Цілодобове спільне перебування матері та дитини [A]. За умови відсутності протипоказань новонароджена дитина повинна цілодобовоперебувати разом з матір’ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитинизабезпечує годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактикувнутрішньолікарняної інфекції. 8) Транспортування в теплих умовах [B]. Якщо дитину треба транспортувати в інше відділення (палату), медичні працівникизобов’язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобіганнявиникнення гіпотермії. В палату спільного перебування новонароджений повинентранспортуватися разом з матір’ю. При народженні дитини шляхом кесарського розтину, новонародженийтранспортується в кувезі або в дитячому ліжечку, вкритий теплою ковдрою. 9) Реанімація в теплих умовах. Новонароджена дитина з асфіксією не може виробляти достатню кількість тепла, взвязку з чим підвищується ризик виникнення гіпотермії. Тому важливо забезпечитипроведення реанімаційних заходів у теплих умовах. 10) Підвищення рівня підготовки та знань. Всі медичні працівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципівдотримання теплового ланцюжка. 17
  • 19. Члени сім’ї інформуються медичними працівниками щодо важливості підтриманнянормальної температури тіла дитини. Післяпологовий період – починається відразу після закінчення пологів і триваєпротягом 8 тижнів Післяпологовий період поділяється на ранній та пізній Ранній післяпологовий період починається з моменту вигнання посліду та триває 2години. В цей період породілля знаходиться у пологовому відділенні, що пов’язано зризиком виникнення ускладнень, насамперед, кровотечі. Цей період є дуже важливим ійого треба розглядати як термін швидкої адаптації функціональних систем після великогонавантаження під час вагітності та пологів. Пізній післяпологовий період настає через 2 години після пологів і триває впродовж8 тижнів. Під час цього періоду відбувається зворотний розвиток всіх органів та систем, якізмінилися у зв’язку з вагітністю та пологами.Післяпологовий доглядОсновні принципи післяпологового догляду: 1. Забезпечення доброго самопочуття матері та дитини: • Оцінка стану матері, вимірювання та реєстрація температури, артеріального тиску, визначення характеру та частоти пульсу. Звертають увага на молочні залози: визначають їх форму, можливе нагрубання, стан сосків, наявність тріщин на них. • Постійний контроль за післяпологовими виділеннями (лохіями) та інволюцією матки. Інтервали часу: протягом перших двох годин – кожні 15 хвилин протягом третьої години – кожні 30 хвилин протягом наступних трьох годин – кожні 60 хвилин протягом подальшого перебування в післяпологовому відділенні – один раз на добу. • Виконання вправ післяпологової гімнастики. 2. Підтримка раннього грудного вигодовування: • Контакт „шкіра-до-шкіри” та раннє прикладання новонародженого до грудей, цілодобове сумісне перебування матері та новонародженого, заохочення матері вибрати ту позицію при грудному вигодуванні, яка буде найбільш комфортною, як для неї, так і для дитини, сприяє тривалому та успішному вигодуванню. Це забезпечує емоційний контакт та надає породіллі можливість висловлювати свої материнські почуття. • Захищає новонародженного від інфекцій. 3. Підтримка у матері відчуття впевненості в собі: • Надання матері точної та вичерпної інформації протягом всього післяпологового періоду відносно її стану та стану новонародженого, придбані навички якісного догляду та спостереження за дитиною підвищать 18
  • 20. відчуття впевненості в собі, а також нададуть можливість своєчасно звернутись за допомогою в разі необхідності. 4. Проведення консультування з питань планування сім’ї та догляду за дитиною після виписки.Виписка породіллі зі стаціонару проводиться після: • Об’єктивної оцінки стану матері: o відсутність скарг; o стабільні показники гемодинаміки; o відсутність кровотечі; o відсутність ознак інфікування.Не існує доказів на користь необхідності рутинного ультразвукового обстеженняорганів малого тазу жінок в післяпологовому періоді. • Коли мати навчена догляду та нагляду за дитиною. При відсутності відхилень від фізіологічного перебігу післяпологового періоду породілля з новонародженим виписується на 3 добу додому. • Коли мати проконсультована з питань вигодування новонародженого, післяпологової контрацепції та основним загрозливим симптомам післяпологового періоду.Загрозливі симптоми у жінок в післяпологовому періоді: Загрозливі симптоми у жінок в Загрозливі стани дитини, при яких післяпологовому періоді: потрібна допомога:• вагінальна кровотеча (використання • дитина погано смокче груди; 2-3 прокладок за 30 хв.); • дитина млява або збудлива;• підвищення температури тіла; • у дитини виникли судоми;• утруднення дихання;• біль у животі; • у дитини порушення дихання;• біль молочних залоз та сосків; • у дитини гіпертермія, або гіпотермія;• біль у промежині;• нетримання сечі, біль / утруднення • визначається набряк, гіперемія або при сечовиділенні; нагноювання пупкової ранки;• гнійні / з неприємним запахом • у дитини блювота або діарея. виділення з піхви. 19
  • 21. Додаток 1 Використання партограми Партограма - це графічне відображення результатів динамічного спостереження підчас пологів за процесом розкриття шийки матки та просування голівки плода, пологовоюдіяльністю, станом матері та плода. Результати проведеного ВООЗ мультицентрового дослідження ефективностіпартограми для ведення пологів (1990 – 1991 роки), у якому прийняли участь більш, ніж 35000 жінок, надали можливість зробити наступні висновки: Впровадження та правильне використання партограми значно покращує якістьспостереження за роділею та результати пологів. Використання партограми дозволяє: • рано виявити незадовільнний прогрес у пологах; • попередити розвиток тривалих пологів (більше 16 годин); • рано виявити тазо-головну диспропорцію (клінічно вузький таз); • своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів; • визначити обсяг необхідних втручань; • знизити частоту кесарського розтину та полого-підсилення окситоцином; • зменшити частоту інтранатальної загибелі плода. Використання партограми є обов’язковим на всіх рівнях надання акушерськоїдопомоги та виключає одночасні записи в історії пологів.Правила використання партограми • Партограма використовується під час першого періоду пологів. • Ведення партограми слід розпочати за наявності наступних умов: o дві або більше перейми протягом 10 хвилин, кожна тривалістю 20 секунд або більше; o відсутні ускладнення вагітності та пологів, які вимагають термінових лікувальних заходів або екстреного розродження. • Партограма заповнюється під час пологів, а не після їх закінчення. • Партограма має знаходитись у пологовій кімнаті; • Заповнення та інтерпретацію партограми здійснює навчений медичний персонал (лікар або акушерка); • Ведення партограми припиняється, якщо виникли ускладнення, що потребують негайного розродження і подальші записи ведуть в історії пологів. 20
  • 22. Складові частини партограмиПартограма складається з трьох основних компонентів: І - стан плода – частота серцевих скорочень, стан плідного міхура та навколопліднихвод, конфігурація голівки. ІІ - перебіг пологів – темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода,скорочення матки. ІІІ - стан жінки – пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об’єм, білок, ацетон),режим введення окситоцину та ліки, що вводяться під час пологів. Паспортна частина містить інформацію про: прізвище, ім’я та по батькові роділлі,порядковий номер вагітності, кількість пологів в анамнезі, дату та час надходження допологової палати, тривалість безводного проміжку на момент надходження до пологовоїпалати (якщо плідний міхур цілий, ставлять прочерк), № історії пологів. Шкала „Час” відображає реальній час (годин / хвилин) з моменту надходження допологової палати та протягом пологів. Кожна з 24 клітин представляє собою проміжок часу в 1 годину. Значення часу відображається зліва від вертикалі, якій це значення відповідає. Відповідно до цієї шкали здійснюються всі записи на партограмі у графах, щорозташовані вище та нижче шкали „Час” (дивись Рис 2).І - Стан плода Частота серцевих скорочень Вертикальна вісь графи відображає частоту серцевих скорочень плода за хвилину.Більш темні горизонтальні лінії, що відповідають 110 та 170 уд./хв. нагадують про межінормальної ЧСС плоду. Кожна клітина по горизонталі представляє собою проміжок часу в15 хв. Ділянки графи нижче 100 уд. хв. та вище 180 уд./хв. вказують на „тяжкубрадикардію” та „тяжку тахікардію” відповідно які, в свою чергу, є ознаками дистресуплода. Підрахування частоти серцевих скорочень плода шляхом періодичної аускультаціїздійснюється за допомогою акушерського стетоскопа або ручного доплерівськогоаналізатору серцевої діяльності плода. Частоту серцевих скорочень плода підраховують і заносять до партограми кожні 15хвилин. Починати аускультацію слід одразу після закінчення фази найбільш інтенсивногоскорочення матки під час перейми та здійснювати впродовж не менш ніж 60 секунд, жінкапри цьому лежить на боці. Відображається у вигляді позначки (●), яка наноситься на перехрестя міжгоризонталлю, що відповідає значенню ЧСС плода, та вертикаллю, що відповідаєреальному часу на момент реєстрації ЧСС. Всі позначки з’єднуються лініями, утворюютьграфік. (Рис 2) Навколоплідні води Кожна клітина графи відповідає проміжку часу в 30 хв. 21
  • 23. Стан плідного міхура оцінюється та записується під час кожного внутрішньогоакушерського дослідження. Стан навколоплідних вод оцінюють та записують при розриві плодових оболонок, адалі під час кожного внутрішнього акушерського дослідження. Запис здійснюється наступним чином: • Якщо плідний міхур цілий – літера „Ц” (Цілий); • Навколоплідні води прозорі – літера „П” (Прозорі); • Меконіальне забарвлення вод – літера „М” (Меконій); • Води, забарвлені кров`ю – літера „К” (Кров) Слід пам’ятати, що літера має бути вписана у клітину, що розташована справа відвертикалі, яка відповідає певному значенню реального часу шкали „Час” (Рис 2) Конфігурація голівки плода Кожна клітина графи відповідає проміжку часу в 30 хв. Ступінь конфігурації голівки плоду оцінюють та записують під час кожноговнутрішнього акушерського дослідження. Запис здійснюють наступним чином: • Кістки черепа роз’єднані сполучною тканиною, шви легко пальпуються, конфігурація голівки плода відсутня „0”; • Кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються (конфігурація I ст.) „+”; • Кістки находять одна на другу (конфігурація II ст.) „++” або ”2+”; • Кістки значно находять одна на другу (конфігурація III ст.) „+++” або „3+”. Слід пам’ятати, що позначка має бути вписана у клітину, що розташована справа відвертикалі, яка відповідає певному значенню реального часу шкали „Час” (Рис 2).Конфігурація голівки III ступеня у поєднанні із призупиненням розкриття шийкиматки та/або відсутністю опускання голівки плода на фоні активної пологовоїдіяльності є ознакою клінічно вузького тазу.ІІ - Перебіг пологівРозкриття шийки матки Вертикальна вісь графи відображає розкриття шийки матки в сантиметрах від 0 до 10.Горизонтальна вісь – шкала часу. Графа розподілена на латентну та активну фази. Латентна фаза – це період, коли розкриття шийки матки становить менш, ніж 3 см. Більш темна горизонтальна лінія, що відповідає 3 см розкриття шийки матки тавертикальна, що відповідає восьмій годині шкали часу, відокремлюють латентну фазупершого періоду пологів від активної. В нормі тривалість латентної фази не повинна перевищувати 8 годин. Активна фаза – це період розкриття шийки матки від 3 до 9 сантиметрів. Тривалістьактивної фази залежить від темпу розкриття шийки матки. 22
  • 24. Частина графи, що відповідає активній фазі має дві більш темні похилі лінії – Лініюуваги та Лінію дії. Лінія уваги – починається у точці, що відповідає розкриттю 3 см, і продовжується допозначки повного розкриття шийки матки. Лінія уваги відповідає темпу розкриття шийки матки 1 см/год. Швидкість розкриття шийки матки 1 см/год в активну фазу першого періодупологів є мінімальною нормальною як для жінок, що народжують вперше, так й дляжінок, що народжують повторно. Лінія дії – проходить паралельно лінії уваги, відступи від неї на 4 години вправо. Значення розкриття шийки матки визначається під час кожного внутрішньогоакушерського дослідження, Результати оцінки розкриття шийки матки відмічають на партограмі позначкою (Х),що має бути розташована на перехресті між горизонталлю, яка відповідає значеннюрозкриття шийки матки, та вертикаллю, яка відповідає часу обстеження. Позначки (Х) з’єднують безперервною лінією (крім випадку, коли виконуєтьсяперенос – див нижче), створюючи графік розкриття шийки матки (Рис 2). Особливості нанесення розкриття шийки матки • Якщо жінка надходить до пологової палати у латентній фазі першого періодупологів, розкриття шийки матки (Х) наносять на вертикальну вісь графи у місці, щовідповідає значенню розкриття. Через 4 години проводять наступне внутрішнє акушерське дослідження та отриманірезультати заносять до партограми. Позначки (Х) з’єднують безперервною лінією. Можливі наступні варіанти: Варіант 1: Розкриття шийки матки під час другого внутрішнього акушерського дослідженняменш ніж 3 см – Х буде розташовано нижче темної горизонтальної лінії, що проходить нарівні 3 см розкриття шийки матки; Варіант 2: Розкриття шийки матки 3 см та більше - Х буде розташовано безпосередньо на темнійгоризонтальній лінії, що проходить на рівні 3 см розкриття шийки матки (якщо розкриттядорівнює 3 см) або вище (у разі наявності розкриття більш ніж 3 см). Позначки (Х)з’єднують безперервною лінією. Варіант 2 свідчить про те, що пологи перейшли в активну фазу першого періоду.Якщо пологи перейшли в активну фазу першого періоду Х має бути перенесенобезпосередньо на Лінію уваги. Для цього знайдіть місце, у якому перехрещуються горизонтальна лінія, що відповідаєзначенню розкриття шийки матки, та Лінія уваги. На це місце слід поставити Х. З’єднайтеобидва Х, що знаходяться на одній горизонталі дугоподібною переривистою лінією, якасимволізує перенос (Рис 2). 23
  • 25. Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження, слід такожперенести та розташувати зліва від вертикалі на якій знаходиться перенесений наЛінію уваги Х. Відносно часу, який перенесено виконують перенос всіх показників прогресуванняпологів (перейми за 10 хвилин, опускання голівки плода), стану матері (пульс,артеріальний тиск, температура, сеча) та плода (ЧСС, стан навколоплідних вод,конфігурація голівки плода) на даний час. Запис показників подальшого моніторингу надалі здійснюється від часу якийперенесено (Рис.2) • Якщо жінка надходить до пологової зали в активній фазі I періоду пологів,значення розкриття шийки матки наноситься зразу безпосередньо на Лінію уваги. Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження відмічається злівавід вертикалі на якій знаходиться нанесений на Лінію уваги Х. Запис всіх показниківпрогресування пологів, стану матері та плода надалі здійснюють від цього часу.Інтерпретація • Якщо графік розкриття шийки матки знаходиться зліва від Лінії уваги це свідчитьпро те, що темп розкриття шийки матки більше 1 см/год. Такий перебіг першого періодупологів вважається нормальним. Проводиться спостереження. • Якщо графік розкриття шийки матки знаходиться безпосередньо на Лінії уваги,це свідчить про те що темп розкриття шийки матки дорівнює 1 см/год. Слід пам’ятати, щоце мінімальна нормальна швидкість розкриття шийки матки в активній фазі першогоперіоду пологів як для жінок, які народжують вперше, так і для жінок, які народжували.Проводиться ретельне спостереження, втручання у перебіг пологів не показані. • Якщо графік розкриття шийки матки заходить вправо за Лінію уваги, але недосягає Лінії дії, це свідчить про те, що темп розкриття шийки матки менш ніж 1 см/год. Цей стан носить назву „Пролонгована активна фаза” та може бути пов’язаний зіслабкістю пологової діяльності, клінічно вузьким тазом або неправильним вставленнямголівки плода. У цьому випадку проводять ретельну оцінка акушерської ситуації з метою з’ясуванняпричини затримки розкриття шийки матки та приймають рішення щодо необхідноголікування такого стану.Відхилення графіку розкриття шийки матки вправо за Лінію уваги за наявністюцілого плідного міхура є абсолютним показанням до проведення амніотоміі. • Якщо графік розкриття шийки матки досягає або перетинає Лінію дії необхідновжити наступні заходи: o повна оцінка стану матері, плода та акушерської ситуації; o за наявністю показань (дистрес плода, клінічно вузький таз, неефективне пологопідсилення) – кесарів розтин; o у разі продовження консервативного ведення пологів - пологопідсилення окситоцином, якщо це не було зроблено раніше. Внутрішнє акушерське дослідження проводять через кожні дві години. Якщо не вдалося досягти темпу розкриття шийки матки 1см/год між будь якими з цих досліджень 24
  • 26. (тобто графік розкриття шийки матки не є паралельним Лінії дії) – розродження шляхом кесарева розтину. Якщо графік розкриття шийки матки досягає або перетинає Лінію дії ризик інтранатальної загибелі плода підвищується у 10 разів.Опускання голівки плода ОпускЀ

Related Documents