МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ Н А К А З № 676 від31.12.2004р. Про затвер...
3. ТермінологіяХронічна гіпертензія – гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше виявлена) до20 тижн...
- серця – інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІА стадії чи вище; - мозку – мозковий інсульт, ...
8.2. Моніторинг стану вагітної.8.2.1. Огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині вагітності 1 раз на...
12.2. Хворим з тяжкою АГ, вазоренальною АГ, синдромом Кушінга, вузликовим периартеріїтом,системною склеродермією, цукровим...
пригнічення ЦНС у новонародженого. Побічні ефекти з боку матері – сухість у роті, сонливість,пригніченість, депресія. Розв...
Таблиця 1. Медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії під час вагітності Фармакологічна Ка...
Антагоністи кальціюдигідропіридини С 10–20 мг 5–10 мг під язик чи 100 ...
Альфа-адреноблокатори1-блокатори Празозин С 0,5–4 мг – 20 Препарат третьої лінії. ...
13. Розродження.13.1. Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольованою, вагітність продовжують дофізіологіч...
ПРЕЕКЛАМПСІЯ/ЕКЛАМПСІЯШифр МКХ-10: О13–О151. КласифікаціяКласифікація МКХ-10Легка прееклампсія або гестаційна гіпертензія ...
3.5.Медикаментозну терапію не призначають. Не обмежують вживання рідини та кухонної солі (A).3.6. Показання для госпіталіз...
– діастолічний АТ >110 мм рт.ст.;– головний біль;– порушення зору;– біль у епігастральній ділянці або правому підребер’ї;–...
5.6.6.2. Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного тиску > 110 мм рт.ст.разом з магнезіальною терап...
Розчин для підтримуючої терапії сульфатом магнію готують таким чином: 7,5 г сульфату магнію (30 мл25 %-го розчину) вводять...
5.6.7.9. Критерії закінчення магнезіальної терапії:– припинення судом;– відсутність симптомів підвищеної збудливості ЦНС (...
гіпопротеїнемії при тяжких формах прееклампсії. (С). У разі необхідності альбумін кращевикористовувати у вигляді 10–20% ро...
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy
of 140

Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy

Published on: Mar 3, 2016
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Nakaz 676 - protocol akysh ta ginekol dopomogy

  • 1. МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ Н А К А З № 676 від31.12.2004р. Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги1. Затвердити Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги (далі - Протоколи,додаються):1.1. Гіпертензивні розлади під час вагітності.1.2. Ведення вагітних із гострим вірусним гепатитом.1.3. Ведення вагітних із хронічним гепатитом.1.4. Ведення вагітних із хронічним холециститом.1.5. Ведення вагітності у жінок з імунними конфліктами.1.6. Передчасні пологи.1.7. Аномалії пологової діяльності.1.8. Акушерські кровотечі.1.9. Геморагічний шок в акушерстві.1.10. Синдром дисемінованого внутрішньо судинного згортання крові в акушерстві.1.11. Септичний шок.1.12. Позаматкова вагітність.1.13. Передменструальний синдром.1.14. Гіперплазія ендометрія.1.15. Доброякісні та передракові процеси шийки матки.1.16. Профілактика і діагностика дисгормональних захворювань молочної залози.1.17. Гінекологічна ендоскопія.2. Міністру охорони здоровя Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоровяобласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоровя та медичного забезпеченняКиївської міських державних адміністрацій:2.1. Забезпечити впровадження Протоколів, що додаються в діяльність лікувально-профілактичнихзакладів починаючи з 2005 року.2.2. Організувати здійснення контролю надання акушерсько-гінекологічної допомоги у відповідності дозатверджених цим наказом Протоколів.3. Начальнику управління організації медичної допомоги дітям і матерям (Моісеєнко Р.О.), головномупозаштатному спеціалісту МОЗ України за фахом "Акушерство і гінекологія" (Венцковському Б.М.),при необхідності, вносити зміни до Протоколів.4. Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.В.о. Міністра В.В.ЗагороднійНАКАЗ № 676 від31.12.2004р. 1.1. ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІШифри МКХ-10: О10–О16ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ1. Визначення. Артеріальна гіпертензія – підвищення систолічного артеріального тиску до 140 ммрт.ст. чи вище та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт.ст. чи вище при двох вимірюванняху стані спокою із інтервалом не менше 4 годин або підвищення артеріального тиску 160/110 мм рт.ст.одноразово.2. Класифікація (ISSHP*, 2000)ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ У ВАГІТНИХ:Хронічна гіпертензія (О10)Гестаційна гіпертензія (О13)ТранзиторнаХронічнаПрееклампсія/еклампсіяЛегка (О13)Середньої тяжкості (О14.0)Тяжка (О14.1)Еклампсія (О15)Поєднана прееклампсія (О11)Гіпертензія неуточнена (О16)
  • 2. 3. ТермінологіяХронічна гіпертензія – гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше виявлена) до20 тижнів вагітності.Гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжуєтьсяпротеїнурією аж до пологів.Прееклампсія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією.Протеїнурія – вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години чи більше,або екскреція білка 0,3 г за добу.Поєднана прееклампсія – поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії.Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія – нормалізація артеріального тиску у жінки, яка перенеслагестаційну гіпертензію, упродовж 12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз).Хронічна гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності та зберігаєтьсячерез 12 тижнів після пологів.Еклампсія – судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією.Гіпертензія неуточнена – гіпертензія, виявлена після 20 тижнів вагітності, за умови відсутностіінформації щодо артеріального тиску (АТ) до 20 тижнів вагітності.Гіпертензію, пов’язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставідіастолічного тиску, який більше характеризує периферичний судинний опір і залежно від емоційногостану жінки менше змінюється, ніж систолічний. Для визначення об’єму лікування та як метуантигіпертензивної терапії (цільовий рівень АТ) також використовують діастолічний тиск.4. Вимоги до вимірювання діастолічного АТПацієнтка має перебувати у стані спокою щонайменше 10 хв., рука вільно лежить на твердій поверхні,манжетка розташована на рівні серця і обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті. Якщоокружність верхньої частини плеча перевищує 32 см, використовують нестандартну манжетку більшогорозміру (у разі окружності 33–41 см манжетка 15х33 см, >41 см – спеціальна стегнова манжетка).Бажано застосовувати ртутний сфігмоманометр. Вимірювання АТ повторюють двічі, а у разірозбіжності результатів – тричі або більше. Для визначення діастолічного тиску використовують Vтон за Коротковим (не IV, як раніше), беручи точку повного зникнення артеріальних шумів.5. Експрес-тест на наявність білка у сечіСередню разову порцію сечі доводять до кипіння у скляній пробірці з додаванням 2%оцтової кислоти. Поява стійкого осаду свідчить про наявність білка у сечі, кількість осаду корелює ізвираженістю протеїнурії.ХРОНІЧНА ГІПЕРТЕНЗІЯШифр МКХ-10: О101. Класифікація1.1. За рівнем артеріального тиску (ВООЗ-МТГ*, 1999) Артеріальна гіпертензія Систолічний АТ, мм рт. ст. Діастолічний АТ, мм рт. ст. 1 ступеня (м’яка) 140–159 90–99 2 ступеня (помірна) 160–179 100–109 3 ступеня (тяжка) 180 110 Ізольована систолічна 140 90 * МТГ – Міжнародне товариство гіпертензії1.2. За ураженням органів-мішеней (ВООЗ, 1996 з корективами Українського товариства кардіологів,1999) І стадія Об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутні ІІ стадія Є об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней без клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції: - гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії); - генералізоване чи фокальне звуження артерій сітківки; - мікроальбумінурія, або протеїнурія, або невелике збільшення концентрації креатиніну у плазмі крові (до 177 мкмоль/л). ІІІ стадія Є об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней за умови наявності клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції: 2
  • 3. - серця – інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІА стадії чи вище; - мозку – мозковий інсульт, транзиторні ішемічні атаки, гіпертензивна енцефалопатія, судинна деменція; - сітківки – крововиливи та ексудати у сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього; - нирок – концентрація креатиніну у плазмі крові > 177 мкмоль/л; - судин – розшаровуюча аневризма аорти2. Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі:анамнестичних даних щодо підвищення АТ140/90 мм рт.ст. до вагітності та/абовизначення АТ140/90 мм рт.ст. у стані спокою двічі з інтервалом не менше 4 год.чи 160110 мм рт.ст. одноразово у терміні до 20 тижнів вагітності.3. Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо розвитку прееклампсії, передчасноговідшарування плаценти, затримки росту плода, а також інших материнських та перинатальнихускладнень.4. Питання щодо можливості виношування вагітності вирішується спільно акушером-гінекологом татерапевтом (кардіологом) з урахуванням даних обстеження та інформації про попередній перебігосновного захворювання.4.1. Об’єм обстеження – див. п. 8.2.4.2. Інформацію про основне захворювання отримують з медичної документації територіальних(відомчих) закладів охорони здоров’я.4.3. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):-тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) – АТ180/110 мм рт.ст.;-спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней:- серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність); - мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія);- сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва);- нирок (ниркова недостатність);- судин (розшаровуюча аневризма аорти);-злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ>130 мм рт.ст., зміни очного дна за типомнейроретинопатії).4.4. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні – див. п.11.1.5. Головною метою медичної допомоги вагітним із хронічною гіперетензією є попередженнявиникнення поєднаної прееклампсії або якомога раннє встановлення цього діагнозу.Приєднання прееклампсії до хронічної артеріальної гіпертензії у вагітної значно погіршує прогноззакінчення вагітності, збільшує ризик материнських та перинатальних ускладнень.6. Профілактика розвитку прееклампсії (А).6.1. Ацетилсаліцилова кислота 60–100 мг/доб, починаючи з 20 тижнів вагітності;6.2. Препарати кальцію 2 г/доб (у перерахунку на елементарний кальцій), починаючи з 16 тижніввагітності;6.3. Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирнихкислот;Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.7. Постійна антигіпертензивна терапія не попереджує розвиток поєднаної прееклампсії, але можезменшувати вираженість останньої, а також частоту материнських ускладнень (А). Показання доантигіпертензивної терапії – див. нижче (п. 12.3).8. Основним шляхом раннього (своєчасного) виявлення приєднання прееклампсії є ретельнеспостереження за вагітною.8.1. Ознаки приєднання прееклампсії:– поява протеїнурії 0,3 г/доб у другій половині вагітності (вірогідна ознака);– прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії (імовірнаознака);– поява генералізованих набряків;– поява загрозливих симптомів (сильний стійкий біль голови, порушення зору, біль у правомупідребер’ї або/та епігастральній ділянці живота, гіперрефлексія, олігурія). 3
  • 4. 8.2. Моніторинг стану вагітної.8.2.1. Огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині вагітності 1 раз на 3 тижні, з20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня.8.2.2. Визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої консультації, з 20 до 28 тижнів– 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня.8.2.3. Щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою фіксацією результатів.8.2.4. Огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої консультації, у 28 та 36тижнів вагітності. У разі необхідності огляд очного дна може проводитися частіше та в інші терміни(визначається нашаруванням прееклампсії).8.2.5. ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, у 26–30 тижнів та після 36 тижніввагітності.8.2.6. Біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, калій, натрій,фібриноген, фібрин, фібриноген В, протромбіновий індекс) при першому відвідуванні жіночоїконсультації та після 36 тижнів вагітності. При другому дослідженні додатково визначаютьконцентрацію білірубіну та активність АлАТ і АсАТ.9. Моніторинг стану плода.9.1. Ультразвукове дослідження плода (ембріона) і плаценти (хоріона) – 9–11, 18–22, 30–32 тижні.9.2. Актографія (тест рухів плода) – щодня після 28 тижнів вагітності з відміткою у щоденнику.9.3. Дослідження клітинного складу вагінального мазка (гормональна кольпоцитологія) – І, ІІ та ІІІтриместри.9.4.Кардіотокографія (після 30 тижнів), допплерографія матково-плацентарно-плодового кровотоку,екскреція естріолу – за показаннями.10. Госпіталізація.10.1. Показання до госпіталізації:приєднання прееклампсії;неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;поява або прогресування змін на очному дні;порушення мозкового кровообігу;коронарна патологія;- серцева недостатність;- порушення функції нирок;затримка росту плода;загроза передчасних пологів.10.2. Госпіталізація хворих здійснюється до родопомічних закладів ІІ та ІІІ рівня згідно з наказом МОЗУкраїни №620 від 29.12.2003р. у термінах вагітності до 22 тижнів, за умови відсутності акушерськихускладнень вагітна може бути госпіталізована до кардіологічного (терапевтичного) відділення.11. Питання щодо необхідності переривання вагітності у пізньому терміні вирішується консиліумомлікарів за участю кардіолога, окуліста та, за необхідності, інших фахівців.11.1. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні (С):злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;розшаровуюча аневризма аорти;гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.11.2. Способом переривання вагітності у пізньому терміні за переліченими вище показаннями єабдомінальний кесарів розтин (С).12. Лікування артеріальної гіпертензії.12.1. Вагітним з м’якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією (АГ), які до вагітностіотримували постійну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після встановленнядіагнозу вагітності відміняють. Препарати, яким притаманний синдром відміни (-адреноблокатори,клонідин), відміняють поступово.У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та інформують її про необхідність щоденногосамоконтролю АТ у домашніх умовах. Не виключається можливість повернення до постійноїантигіпертензивної терапії препаратами, припустимими до застосування під час вагітності (див. п. 12.6). 4
  • 5. 12.2. Хворим з тяжкою АГ, вазоренальною АГ, синдромом Кушінга, вузликовим периартеріїтом,системною склеродермією, цукровим діабетом та з тяжкими ураженнями органів-мішеней (див. п.4.3)продовжують постійну антигіпертензивну терапію під час вагітності. Якщо до вагітності лікуванняпроводилося інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту або блокатором рецепторівангіотензину ІІ, або сечогінним засобом, хвору “переводять” на інший (інші) препарат, застосуванняякого (яких) безпечне для плода.12.3. Показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій зхронічною АГ є діастолічний тиск 100 мм рт.ст. Якщо хронічна АГ характеризується підвищеннямпереважно систолічного АТ (ізольована систолічна; атеросклеротична; гемодинамічна, спричиненанедостатністю аортального клапана або відкритою артеріальною протокою), показанням доантигіпертензивної терапії є його рівень 150 мм рт.ст.12.4. Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності – стійке підтримання діастолічного АТ 80–90мм рт.ст. У вагітних з гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням систолічного АТметою лікування є стабілізація останнього на рівні 120–140 мм рт.ст. (не нижче 110!).12.5. Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною АГ включають:- охоронний режим (виключення значних психологічних навантажень, підтримка родини, раціональнийрежим праці та відпочинку, двогодинний відпочинок вдень у положенні лежачи, бажано на лівому боці,після 30 тижнів);- раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500–2800, після 20 тижнів – 2900–3500 ккал,підвищений вміст білка та поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину,продуктів, що викликають спрагу);- психотерапію (за показаннями);- лікувальну фізкультуру (за показаннями).Не рекомендується:обмеження споживання кухонної солі та рідини,зменшення зайвої маси тіла до завершення вагітності,фізичні навантаження.Корисність ліжкового режиму не доведено, навіть у випадках приєднання прееклампсії.12.6. Медикаментозне лікування (табл. 1).12.6.1. Препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності є -метилдофа через доведенубезпечність для плода, у т.ч. і у І триместрі.12.6.2. Лабеталол має істотні переваги перед іншими -блокаторами завдяки наявності -блокуючихвластивостей (судинорозширювальний ефект), незначному проникненню крізь плаценту. У жодногоновонародженого від матерів, що почали лікування лабеталолом між 6 і 13 тижнем, не зафіксовановроджених вад розвитку. Найчастіші побічні реакції – біль голови і тремор.12.6.3. Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрішньовенного чи сублінгвальногозастосування або при великих дозах. Раптова або надмірна гіпотензія може призводити до зниженняматково-плацентарно-плодової перфузії, а отже до дистресу плода. Побічні дії (набряки гомілок, більголови, відчуття припливу крові до голови, гіперемія шкіри, особливо обличчя, тахікардія,запаморочення) більше притаманні короткодіючим формам препарату і спостерігаються, зазвичай, напочатку лікування. Слід пам’ятати, що одночасне застосування ніфедипіну і сульфату магнію можепризвести до неконтрольованої гіпотензії, небезпечного пригнічення нервово-м’язової функції.12.6.4. Бета-адреноблокатори негативно впливають на стан плода та новонародженого рідко. Проявамицього впливу є затримка утробного росту, брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригнічення дихання.Жоден з -блокаторів не виявляє тератогенності. Частота затримки утробного росту і народження дітейз малою масою для гестаційного віку тим вища, чим у меншому терміні починається лікування.Перевагу віддають 1-селективним блокаторам (менше впливають на 2-рецептори міометрія) тагідрофільним препаратам (менше проникають крізь плаценту). Основні побічні ефекти з боку матері –брадикардія, бронхоспазм, диспептичні явища, шкірно-алергічні реакції, підвищення скоротливоїактивності матки та інші. Характерним є синдром відміни.12.6.5. Клоні дин не можна вважати тератогенним, а його застосування у ІІІ триместрі не асоціюється знесприятливими фетальними або неонатальними наслідками. Проте, клонідин може спричинятисиндром відміни у новонародженого, що проявляється підвищеним збудженням, порушенням сну уперші 3–5 діб після народження. У разі застосування наприкінці вагітності у великих дозах можливе 5
  • 6. пригнічення ЦНС у новонародженого. Побічні ефекти з боку матері – сухість у роті, сонливість,пригніченість, депресія. Розвивається залежність, характерним є синдром відміни.12.6.6. Гідралазин (дигідралазин) раніше дуже широко застосовували під час вагітності, особливо у разітяжкої прееклампсії. Останнім часом з’являється вс більше повідомлень про несприятливий вплив нановонароджених (тромбоцитопенія) та недостатню ефективність при хронічній гіпертензії, особливо уразі монотерапії. Не має тератогенної дії. Побічні ефекти – тахікардія, біль голови, набряк слизовоїоболонки носа, вовчакоподібний синдром.12.6.7. Нітропрусид натрію використовують лише для швидкого зниження АТ у загрозливих випадках іза умови неефективності інших засобів. Максимальна тривалість інфузії – 4 години, оскільки ворганізмі утворюються ціаніди, концентрація яких після 4 годин може досягти токсичного для плодарівня.12.6.8. Діуретики перешкоджають фізіологічній затримці рідини – процесу, притаманному нормальнійвагітності. Таким чином вони призводять до зменшення ОЦК нижче оптимального. Особливонебезпечним це стає у разі нашарування прееклампсії, одним з основних патогенетичних механізмівякої є гіповолемія. Отже, як засоби базисної антигіпертензивної терапії діуретики під час вагітності незастосовують. Лише у хворих з АГ і серцевою недостатністю або нирковою патологією можливепризначення діуретиків (переважно тіазидних). Фуросемід у ранні терміни вагітності може діятиембріотоксично. Калійзберігаючі діуретини вагітним зазвичай не призначають.12.6.9.Категорично протипоказані вагітним інгібітори ангіотензин перетворювального ферменту.Встановлено, що вони здатні пригнічуват екскреторну функцію нирок плода, викликати маловоддя, азгодом безводдя. Якщо хвора постійно приймала інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту іпродовжила їх прийом на початку вагітності, це у жодному разі не є показанням до перериваннявагітності, оскільки вищеописані побічні ефекти притаманні за умови застосування препарату у ІІ та ІІІтриместрах вагітності. Проте хвору обов’язково “переводять” на інші антигіпертензивні засоби відразуж після встановлення діагнозу вагітності (краще на етапі її планування).Така сама тактика прийнята щодо блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ.12.6.10. Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує АТ завдяки загальноседативнійдії. Застосовують при нашаруванні тяжкої прееклампсії або розвитку еклампсії дляпопередження/лікування судомних нападів (див. розділ Прееклампсія/ Еклампсія п. 5.6.7). 6
  • 7. Таблиця 1. Медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії під час вагітності Фармакологічна Категорія Режим застосування Макс. добова група, підгрупа Препарат FDA базисна терапія швидке зниження Примітки доза (мг) (per os) АТ Центральні 2- Метилдофа В 250–500 мг – 4000 Початкове лікування АГ адреноагоністи 3–4 рази (препарат вибору) Клонідин С 0,075–0,2 мг 0,15–0,2 мг 1,2 2–4 рази під язик або 0,5–1 мл 0,01% р-ну в/м чи в/в -адреноблокатори неселективні Піндолол С 5–15 мг 2 рази – 60 Окспренолол С 20–80 мг – 240 2–3 рази 1-селективні Атенолол C 25–100 мг – 100 Частіше за інші -блокатори 1 раз спричиняє затримку утробного росту Метопролол С 12,5–50 мг – 200 2 рази з властивостями Лабеталол С 100–400 мг 10–20 мг в/в болюсно 2400 Як базисну терапію -блокатора 2–3 рази кожні 10 хв. призначають за неефективності (до 300 мг) або в/в метилдофи (препарат другої краплинно 1–2 мг/хв. лінії) 8
  • 8. Антагоністи кальціюдигідропіридини С 10–20 мг 5–10 мг під язик чи 100 Не рекомендується одночасно з Ніфедипін 3-4 рази розжувати сульфатом магнію (небезпека або у формі крапель надмірної гіпотензії, кожні 2–3 год пригнічення нервово-м’язової функції, депресії міокарда, дистресу плода) С 20–40 мг –. –“– –“– 2 рази Ніфедипін пролонг. діїфенілалкіламіни Верапаміл В 40–80 мг – 480 Як базисний 3–4 рази антигіпертензивний препарат у вагітних застосовується зрідкаМіотропнівазодилататориАртеріолярні Гідралазин С 10–50 мг 5–10 мг в/в болюсно 300 Менш ефективний ніж інші 2–3 рази кожні 20 хв антигіпертензивні засоби. або в/в краплинно 0,5-1 Застосовують усе рідше мг/год чи 10–20 мг в/мартеріолярно- Нітропрусид С – В/в інфузія 120 мкг/кг Лише за відсутності гіпотен-венулярні натрію 0,25–0,5 мкг/кг/хв зивного ефекту від інших засобів. Не можна вводити понад 4 годинДіуретики Як базисна терапія – лише утіазидні Гідрохлор- С 12,5–50 мг – 100 випадках АГ із серцевою чи тіазид 1 раз нирковою недостатністю. Категорично протипоказані за приєднання прееклампсіїпетльові Фуросемід С – В/в болюсно 200 Лише у разі набряку легенів чи 40–100 мг гострій нирковій недостатності 9
  • 9. Альфа-адреноблокатори1-блокатори Празозин С 0,5–4 мг – 20 Препарат третьої лінії. 3–4 рази Застосовують рідко в комбінації з -блокаторомнеселективні Пророксан С – 2–3 мл 1% р-ну в/м 90 У разі неускладненогоблокатори гіпертензивного кризу з вегетативними порушеннямиЗаспокійливі Сульфат В – 4 г в/в болюсно з 28 г Знижує АТ, але застосовується магнію подальшою виключно для попередження безперервною інфузією або лікування судомного нападу 1–3 г/год у разі приєднання прееклампсії/ еклампсії 10
  • 10. 13. Розродження.13.1. Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольованою, вагітність продовжують дофізіологічного терміну пологів.13.2. У разі приєднання прееклампсії обирають тактику відповідно до її тяжкості (див. розділПрееклампсія/Еклампсія).13.3. У переважній більшості випадків розродження проводять через природні пологові шляхи.13.3.1. Під час пологів забезпечують суворий контроль АТ та серцевої діяльності роділлі, моніторингстану плода.13.3.2. Медикаментозну антигіпертензивну терапію починають, якщо АТ160/110 мм рт.ст. (А),причому бажано не знижувати АТ менше 130/90 мм рт.ст.13.3.3. Для лікування гіпертензії під час пологів використовують засоби, безпечні для плода іновонародженого (див. п. 12.6).13.3.4. Доцільним є знеболення пологової діяльності у І та ІІ періодах пологів (ефективна профілактикапрогресування гіпертензії). Метод вибору знеболення –епідуральна анестезія. Уразі неможливостіпроведення епідуральної анестезії застосовують ненаркотичні аналгетики, седативні засоби, фентаніл.13.4. Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови наявності:неконтрольованої тяжкої гіпертензії;ураження органів-мішеней (див. п. 4.3);затримки утробного росту плода тяжкого ступеня.13.5 За умови необхідності розродження хворої у терміні до 34 тижнів вагітності проводять підготовкусурфактантної системи легенів плода глюкокортикостероїдами (див. розділ Прееклампсія/Еклампсія п.4.7).13.6. У разі спонтанного початку пологової діяльності до повних 34 тижнів вагітності план веденняпологів вирішується консиліумом лікарів з урахуванням стану роділлі, стану плода та акушерськоїситуації.13.7. Третій період пологів ведуть активно.Застосування Ергометрину та його похідних у хворих на АГ протипоказано (B).14. У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта (кардіолога), щоденнийконтроль АТ, огляд очного дна, визначення протеїнурії, дослідження крові на креатинін. Продовжуютьпопереднє антигіпертензивне лікування.15. Лактацію не виключають.15.1. Протипоказаннями до лактації та грудного вигодовування:злоякісна гіпертензія,тяжкі ураження органів-мішеней (див. п. 4.3).Тимчасове протипоказання - неконтрольована гіпертензія.15.2. Медикаментозна антигіпертензивна терапія матері не перешкоджає грудному вигодовуванню. Небажано застосовувати в період лактації атенолол, клонідин, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. Згрупи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту віддають перевагу каптоприлу абоеналаприлу, призначати їх не раніше, ніж через 1 місяць після пологів. Варто пам’ятати, що сечогіннізасоби зменшують кількість грудного молока.16. Після виписки з акушерського стаціонару хвору з хронічною АГ передають під нагляд дільничноготерапевта (кардіолога) або сімейного лікаря. 35
  • 11. ПРЕЕКЛАМПСІЯ/ЕКЛАМПСІЯШифр МКХ-10: О13–О151. КласифікаціяКласифікація МКХ-10Легка прееклампсія або гестаційна гіпертензія без значної протеїнурії О13Прееклампсія середньої тяжкості О14.0Тяжка пре еклампсія О14.1Прееклампсія не уточнена О14.9Еклампсія О15Еклампсія під час вагітності О15.0Еклампсія під час пологів О15.1Еклампсія в післяпологовому періоді О15.2Еклампсія неуточнена за терміном О15.3До даної класифікації не увійшли такі особливі форми пізнього гестозу, як HELLP-синдром і гострийжировий гепатоз, за умови розвитку яких ризик для плода та вагітної є вкрай високим, що потребуєнегайних адекватних дій. Діагностика, лікування та акушерська тактика у разі цих форм гестозувизначаються окремими протоколами.2. Діагностика (табл. 2 і 3) Таблиця 2. Діагностичні критерії тяжкості прееклампсії/еклампсії Діагноз Діаст. АТ, Протеїнурія, Інші ознаки мм рт.ст. г/доб Гестаційна гіпертензія або 90-99 <0,3 – легка прееклампсія Прееклампсія середньої 100-109 0,3-5,0 Набряки на обличчі, руках тяжкості Інколи головний біль Тяжка прееклампсія 110 >5 Набряки генералізовані, значні Головний біль Порушення зору Біль в епігастрії або/та правому підреберї Гіперрефлексія Олігурія (< 500 мл/доб) Тромбоцитопенія Еклампсія 90 0,3 Судомний напад (один чи більше)Примітка. Наявність у вагітної хоча б одного з критеріїв більш тяжкої прееклампсії є підставою длявідповідного діагнозу.Таблиця 3. Додаткові клініко-лабораторні критерії прееклампсії Ознаки Легка Прееклампсія Тяжка прееклампсія середньої тяжкості прееклампсія Сечова кислота, ммоль/л < 0,35 0,35-0,45 > 0,45 Сечовина, ммоль/л < 4,5 4,5–8,0 >8 Креатинін, мкмоль/л < 75 75–120 > 120 або олігурія Тромбоцити, ·109/л > 150 80–150 < 803. Легка прееклампсія.3.1. Надання допомоги залежить від стану вагітної, параметрів АТ та протеїнурії. У разі відповідностістану вагітної критеріям легкої прееклампсії при терміні вагітності до 37 тижнів можливий нагляд вумовах стаціонару денного перебування.3.2. Визначають термін вагітності.3.3. Проводять навчання пацієнтки самостійному моніторингу основних показників розвиткупрееклампсії: вимірювання АТ, контроль балансу рідини та набряків, реєстрація рухів плода.3.4. Проводять лабораторне обстеження: загальний аналіз сечі, добова протеїнурія, креатинін тасечовина плазми крові, гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ,визначення стану плода (нестресовий тест за можливості). 36
  • 12. 3.5.Медикаментозну терапію не призначають. Не обмежують вживання рідини та кухонної солі (A).3.6. Показання для госпіталізації:– термін вагітності більше 37 тижнів;– поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середньої тяжкості;– порушення стану плода.3.7. У разі стабільного стану жінки у межах критеріїв легкої прееклампсії –тактика ведення вагітностівичікувальна.3.8. Пологи ведуть через природні пологові шляхи.4. Прееклампсія середньої тяжкості.4.1. Госпіталізація.4.1.1. При терміні гестації 37 тижнів і більше – планова госпіталізація вагітної до стаціонару ІІ рівня длярозродження.4.1.2. При терміні вагітності менше 37 тижнів, прогресуванні прееклампсії або порушенні стану плода –госпіталізація вагітної до стаціонару ІІІ рівня.4.2. Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів,коагулограма, АлАТ і АсАТ, група крові та резус-фактор (у разі відсутності точних відомостей),загальний аналіз сечі, визначення добової протеїнурії, креатиніну, сечовини, сечової кислоти плазми,електроліти (натрій та калій), оцінка стану плода.4.3. Охоронний режим – напівліжковий, обмеження фізичного та психічного навантаження.4.4. Раціональне харчування: їжа з підвищеним вмістом білків, без обмеження солі та води, вживанняпродуктів, які не викликають спраги (А).4.5. Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необхідності – препарати заліза.4.6. При діастолічному АТ  100 мм рт.ст. – призначення гіпотензивних препаратів (метилдофа по0,25-0,5 г 3-4 рази на добу, максимальна доза – 3 г на добу; за необхідності додають ніфедипін по 10 мг2-3 рази на добу, максимальна добова доза – 100 мг) (А).4.7. При терміні вагітності до 34 тижнів призначають кортикостероїди для профілактики респіраторногодистрес-синдрому (РДС) – дексаметазон по 6 мг через 12 год.чотири рази впродовж 2 діб.4.8. Дослідження проводять із встановленою кратністю динамічного спостереження показників (С):– контроль АТ – кожні 6 годин першої доби, надалі – двічі на добу;– аускультація серцебиття плода кожні 8 годин;– аналіз сечі – щодоби;– добова протеїнурія – щодоби;– гемоглобін, гематокрит, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлАТ і АсАТ, креатинін, сечовина –кожні три дні;– моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень – щодня;– оцінка біофізичного профілю плода (за показаннями);– кардіотокографія (за показаннями).4.9. При прогресуванні прееклампсії або погіршенні стану плода розпочинають підготовку дорозродження:- підготовка пологових шляхів у разі «незрілої» шийки матки - простагландини Е2 (місцево).4.10. Розродження.4.10.1. Метод розродження у будь-якому терміні гестації визначається готовністю пологових шляхів абостаном плода.4.10.1.1. За умови неефективності проведеної підготовки пологових шляхів простагландинамипроводять операцію кесаревого розтину.4.10.1.2. Якщо шийка матки достатньо зріла, проводять родостимуляцію та пологи ведуть черезприродні пологові шляхи.4.10.2. За умови стабільного стану вагітної та показниках АТ, що не виходять за межі критеріївпрееклампсії середнього ступеня тяжкості, у процесі пологів утримуються від магнезіальної терапії. УРАЗІ погіршення загального стану вагітної, появі ознак тяжкої прееклампсії, нестабільних показникахАТ або постійно високих показниках АТ на рівні максимальних, характерних для прееклампсіїсереднього ступеня тяжкості, показано проведення магнезіальної терапії для профілактики судом (А).4.11. Перехід до ведення вагітної за алгоритмом тяжкої прееклампсії здійснюють у випадкахнаростання хоча б однієї з наступних ознак: 37
  • 13. – діастолічний АТ >110 мм рт.ст.;– головний біль;– порушення зору;– біль у епігастральній ділянці або правому підребер’ї;– ознаки печінкової недостатності;– олігурія (< 25 мл/год);– тромбоцитопенія (< 100·109/л);– ознаки ДВЗ-синдрому;– підвищення активності АлАТ та АсАТ.5. Тяжка прееклампсія5.1. Госпіталізація.5.1.1. Хвору госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) стаціонару IIIрівня для оцінки ступеня ризику вагітності для матері і плода та вибору методу розродження протягом24 годин.5.1.2. Виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичногоперсоналу.5.2. Негайні консультації терапевта, невропатолога, окуліста.5.3. Катетеризують периферичну вену для тривалої інфузійної терапії, за необхідності контролю ЦВТ –центральну вену, для контролю погодинного діурезу – сечовий міхур. За показаннями - трансназальнакатетеризація шлунка.5.4. Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів,коагулограма, АлАТ та АсАТ; група крові та резус-фактор (за відсутності); загальний аналіз сечі,визначення протеїнурії, креатиніну, сечовини, загальний білок, білірубін та його фракції, електроліти.5.5. Ретельне динамічне спостереження:– контроль АТ – щогодини;– аускультація серцебиття плода – кожні 15 хвилин;– аналіз сечі – кожні 4 години;– контроль погодинного діурезу (катетеризація сечового міхура катетером Фалея);– гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, функціональні печінкові проби, креатинін плазми –щодоби;– моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень – щодня, заможливості – допплерометричний контроль кровообігу у судинах пуповини, судинах мозку плода,плаценті та фетоплацентарному комплексі;– оцінка об’єму навколоплодових вод та біофізичного профілю плода – за показаннями;– тест на відсутність стресу плода – при погіршенні показників щоденного моніторингу плода іобов’язково перед розродженням (оцінка стану серцевої діяльності плода за допомогою фетальногомонітору).5.6. Лікування.5.6.1. Охоронний режим (суворий ліжковий), виключення фізичного та психічного напруження.5.6.2. Комплекс вітамінів для вагітної, за необхідності – мікроелементи.5.6.3. При терміні вагітності до 34 тижнів – кортикостероїди для профілактики РДС- дексаметазон по 6мг через 12 год.чотири рази впродовж 2 діб. 5.6.4. У разі необхідності проводять підготовку пологових шляхів за допомогою простагландинів.5.6.5. Тактика ведення активна з розродженням у найближчі 24 години з моменту встановленнядіагнозу.Вичікувальна тактика в усіх випадках тяжкої прееклампсії не рекомендується (В).5.6.6. Антигіпертензивна терапія.5.6.6.1. Лікування артеріальної гіпертензії не є патогенетичним, але необхідне для матері та плода.Зниження АТ має на меті попередження гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів. Слідпрагнути довести АТ до безпечного рівня (150/90–160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечуєзбереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку (В).Швидке і різке зменшення рівня АТ може викликати погіршення стану матері та плода (С). 38
  • 14. 5.6.6.2. Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного тиску > 110 мм рт.ст.разом з магнезіальною терапією (див. нижче п. 5.6.7). Попередньо слід відновити ОЦК (див. нижче п.5.6.9).5.6.6.3. Лабеталол застосовують спочатку внутрішньовенно 10 мг, через 10 хвилин, за відсутностіадекватної реакції (діастолічний АТ залишився вище 110 мм рт.ст.) – додатково ще 20 мг препарату. АТконтролюють кожні 10 хвилин, і якщо діастолічний тиск лишається вище 110 мм рт.ст, вводять 40 мг, апотім 80 мг лабеталолу (максимально до 300 мг) (В).5.6.6.4. За відсутності лабеталолу можливе застосування ніфедипіну 5–10 мг під язик. Якщо ефектвідсутній, то через 10 хвилин необхідно дати ще 5 мг препарату під язик. Слід пам’ятати, що на фоні введення сульфату магнію ніфедипін може призвести до швидкогорозвитку гіпотензії.5.6.6.5. Для зниження АТ при тяжкій прееклампсії застосовують також гідралазин: 20 мг (1 мл)препарату розчиняють у 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію, вводять повільно внутрішньовенно по 5мл (5 мг гідралазину) кожні 10 хвилин, доки діастолічний АТ не знизиться до безпечного рівня (90–100мм рт.ст). За необхідності повторюють внутрішньовенне введення гідралазину по 5–10 мг щогодини або12,5 мг внутрішньом’язово кожні 2 години.Метилдофу для лікування тяжкої прееклампсії застосовують рідше, оскільки препарат має відстроченудію (ефект настає через 4 години). Як правило, застосовують дози 1,0–3,0 г на добу як монотерапію абоу комбінації з ніфедипіном 0,5 мг/кг/доб (В).У разі недоношеної вагітності добова доза метилдофи не повинна перевищувати 2,0 г, бо це можепризвести до розвитку меконіальної непрохідності у недоношених новонароджених. На фоні застосування метилдофи навіть звичайні дози тіопенталу-натрію можуть призвести до колапсу.5.6.6.6. Як антигіпертензивний засіб у хворих з тяжкою прееклампсією можна застосовувати клонідин:0,5–1 мл 0,01% розчину внутрішньовенно чи внутрішньом’язово або 0,15–0,2 мг під язик 4–6 разів надень.5.6.6.7. За умови можливості дослідження типу гемодинаміки, антигіпертензивну терапію проводять зйого урахуванням.У разі гіперкінетичного типу доцільно застосовувати комбінацію лабеталолу з ніфедипіном, пригіпокінетичному – клонідин + ніфедипін на фоні відновлення ОЦК, при еукінетичному – метилдофа +ніфедипін.5.6.6.8. Як антиконвульсант з одночасною антигіпертензивною дією використовують сульфат магнію,що є препаратом вибору для профілактики та лікування судом (А), які у госпіталізованих жіноквиникають внаслідок недостатнього лікування тяжкої прееклампсії.5.6.7. Магнезіальна терапіяМагнезіальна терапія – це болюсне введення 4 г сухої речовини сульфату магнію з подальшоюбезперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яка визначається станом хворої.5.6.7.1. Магнезіальну терапію починають з моменту госпіталізації, якщо діастолічний АТ > 130 ммрт.ст.5.6.7.2. Мета магнезіальної терапії – підтримка концентрації іонів магнію в крові вагітної на рівні,потрібному для профілактики судом.5.6.7.3. Стартову дозу (дозу насичення) – 4 г сухої речовини (16 мл 25%-го розчину сульфату магнію)вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин (у разі еклампсії – протягом 5 хвилин). Зважаючина те, що концентрований розчин сульфату магнію може викликати значне подразнення стінки вени, уяку проводиться інфузія (аж до некрозу), стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9% розчиніхлориду натрію чи розчині Рингера-Локка. Для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 гмагнію сульфату (16 мл 25%-го розчину).5.6.7.4. Підтримуючу терапію стандартно починають з дози 1 г сухої речовини сульфату магнію нагодину. За такої швидкості введення концентрація магнію у сироватці крові досягне 4–8 ммоль/л(терапевтична концентрація) через 18 годин. При введенні зі швидкістю 2 г/год. – через 8 годин, а пришвидкості 3 г/год. – через 2 години. Наведені швидкості введення сульфату магнію можливі тільки за умови нормального діурезу (неменше 50 мл/год). у разі навіть незначно олігурії швидкість введення необхідно зменшити, постійнопроводячи моніторинг рівня магнію у плазмі крові. 39
  • 15. Розчин для підтримуючої терапії сульфатом магнію готують таким чином: 7,5 г сульфату магнію (30 мл25 %-го розчину) вводять у флакон, що містить 220 мл 0,9% розчину хлориду натрію чи розчинуРингера-Локка. Отриманий 3,33% розчин сульфату магнію необхідно вводити через допоміжну лініюкрапельниці (паралельно інфузійній терапії). Швидкість введення розчину підбирають згідно зі станомвагітної – від 1 г/год (10–11крапель) до 2 г/год. (22 краплі/хв.) або 3 г/год (33 краплі/хв.). У табл. 4зазначено швидкість введення і відповідну дозу сульфату магнію в перерахунку на суху речовину.Таблиця 4. Швидкість введення 3,33% розчину сульфату магнію. Доза сульфату магнію Швидкість введення (в перерахунку на суху речовину) мл/год. крапель/хв. 1 г/год. 33,33 10–11 1,5 г/год. 50 16-17 2 г/год. 66,66 22 3 г/год. 100 33 4 г/год. 133,33 445.6.7.5. Робочий розчин сульфату магнію вводять одночасно з усіма розчинами, необхідними дляпроведення інфузійної терапії у пацієнтки. Загальна кількість рідини, що вводиться, становить від 75 до125 мл за годину і не повинна перевищувати 2500–3000 мл за добу (35 мл/кг) (з урахуванням рідини, щовводиться із сульфатом магнію, і випитої рідини).Для виконання процедури використовують два флакони – один з 250 мл 3,33% розчину сульфатумагнію, інший – з інфузійним середовищем. Крапельниці, що виходять з цих флаконів, зєднують міжсобою конектором чи голкою. При цьому основною є лінія з інфузійним середовищем, а лінія ізсульфатом магнію повинна впадати до неї, а не навпаки.5.6.7.6. Рішення щодо зміни швидкості введення сульфату магнію (збільшення або зменшення дози) чиприпинення магнезіальної терапії приймають на підставі оцінки показників сироваткового магнію або уразі появи клінічних ознак токсичності сульфату магнію (зниження частоти дихання до 14 і менше захвилину, пригнічення колінних рефлексів, розвиток AV-блокади).Достатність дози сульфату магнію визначається рівнем його у сироватці крові у перші 4-6 годин. Якщонемає можливості проводити контроль рівня сироваткового магнію, погодинно ретельно оцінюютьнаявність/відсутність клінічних симптомів токсичності сульфату магнію, що документується в історіїхвороби. Ознаки магнезіальної інтоксикації можливі навіть на фоні терапевтичних концентрацій магнію у плазмікрові за умови комбінації з іншими препаратами, особливо з блокаторами кальцієвих каналів.5.6.7.7. З появою ознак токсичності сульфату магнію призначають 1 г глюконату кальцію (10 мл10%-го розчину) в/в, який завжди повинен знаходитися біля ліжка хворої.Моніторинг стану вагітної під час проведення терапії сульфатом магнію включає:- вимірювання АТ кожні 20 хв.;- підрахунок ЧСС;- спостереження за частотою та характером дихання (ЧД має бути не менше 14 за 1 хв.);- визначення сатурації O2 (не нижче 95%);- кардіомоніторний контроль;- ЕКГ;- перевірка колінних рефлексів кожні 2 год.;- контроль погодинного діурезу (має бути не менше 50 мл/год.). Крім того, контролюють :- симптоми наростання тяжкості прееклампсії: головний біль, порушення зору (двоїння предметів,«мерехтіння мушок» в очах), біль у епігастрії;- симптоми можливого набряку легенів: тяжкість в грудях, кашель з мокротинням чи без нього, задуха,підвищення ЦВТ, поява крепітації чи вологих хрипів при аускультації легенів, зростання ЧСС та ознакгіпоксії, зниження рівня свідомості;- стан плода (аускультація серцебиття щогодини, фетальний моніторинг).5.6.7.8. Магнезіальну терапію проводять протягом 24–48 годин після пологів, разом із симптоматичнимлікуванням. Слід пам’ятати, що застосування сульфату магнію під час пологів та у ранньомупісляпологовому періоді знижує скоротливу активність матки. 40
  • 16. 5.6.7.9. Критерії закінчення магнезіальної терапії:– припинення судом;– відсутність симптомів підвищеної збудливості ЦНС (гіперрефлексія, гіпертонус, судомнаготовність);– стійке зниження діастолічного артеріального тиску (90–100 мм рт. ст.)- нормалізація діурезу (> 50 мл/год).5.6.7.10. Протипоказання до магнезіальної терапії:-гіпокальціємія;-пригнічення дихального центру;-артеріальна гіпотензія;-кахексія.5.6.8. За відсутності сульфату магнію можливе використання діазепаму, хоча існує високий ризикнеонатального пригнічення дихання (діазепам вільно проходить крізь плацентарний бар’єр) (В).Методику використання діазепаму наведено у таблиці.Таблиця 5. Схема застосування діазепаму при тяжкій прееклампсії та еклампсії. Стартова доза 10 мг (2 мл) внутрішньовенно протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію. Якщо судоми відновились або не припинилися – повторити стартову дозу. При перевищенні дози 30 мг за 1 годину може виникнути пригнічення або зупинка дихання у хворої! Підтримуюча доза 40 мг розчиняють у 500 мл 0,9% розчину хлориду натрію або розчині Рингера і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 22 мл/год (6–7 крапель за хвилину). Якщо є можливість введення шприцевим дозатором, встановлюють швидкість 1,5–1,75 мг діазепаму за годину. За необхідності добову дозу можна підвищити до 80 мг. Можливе внутрішньом’язове введення препарату по 10 мг через кожні 3–4 години. Ректальне введення За неможливості забезпечити внутрішньовенне введення 20 мг діазепаму необхідно розчинити у 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію, ввести шприц з розчином до прямої кишки на половину його довжини та вприснути його вміст. Після цього стискають сідниці і утримують їх у такому положенні 10 хв. Також можливе введення розчину діазепаму у пряму кишку через катетер.5.6.9. Інфузійна терапія5.6.9.1. Умовою адекватної інфузійної терапії є суворий контроль об’єму введеної і випитої рідини тадіурезу. Діурез має бути не менше 60 мл/год.5.6.9.2. Загальний об’єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіологічній потребі жінки (усередньому 30–35 мл/кг) з додаванням об’єму нефізіологічних втрат (крововтрата тощо).5.6.9.3. Швидкість введення рідини не повинна перевищувати 85 мл/год. або погодинний діурез + 30 мл/год (С).5.6.9.4. Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізотонічні сольові розчини(Рингера, NaCl 0,9%) (В).5.6.9.5. У разі необхідності відновлення ОЦК оптимальними препаратами є розчинигідроксиетилкрохмалю 6% або 10% (С). Гідроксиетилкрохмалі або декстрани слід вводити разом зкристалоїдами у співвідношенні 2:1.5.6.9.6. До інфузійно-трансфузійної програми доцільно включати донорську свіжозаморожену плазмудля ліквідації гіпопротеїнемії (показники білка плазми < 55 г/л), нормалізації співвідношенняантикоагулянти/прокоагулянти, що є профілактикою кровотеч у пологах і післяпологовому періоді (С). Введення розчинів альбуміну (особливо 5%) є недоцільним, оскільки внаслідок специфічноїселективної альбумінурії він швидко виводиться, що й зумовлює короткочасність корекції гіповолемії і 41
  • 17. гіпопротеїнемії при тяжких формах прееклампсії. (С). У разі необхідності альбумін кращевикористовувати у вигляді 10–20% розчинів (потрібен менший об’єм) у сполученні з кристалоїдами,зазвичай у співвідношенні 1:1.5.6.9.7. Компонентом інфузійної терапії тяжкої прееклампсії можуть бути декстрани, які ефективнопідвищують ОЦК, поліпшують мікроциркуляцію. Їх доза не повинна перевищувати 10 мл/кг/доб,оскільки це може призвести до гіпокоагуляції (С).5.6.9.8. Не використовують гіпоосмолярні розчини – 5% і 10% глюкозу, а також їх суміші зелектролітами (“поляризуючі суміші”), оскільки вони часто викликають гіпоглікемію у плода,посилюють накопичення лактату в мозку матері, погіршуючи неврологічний прогноз у разі еклампсії.До введення розчинів глюкози у хворої на тяжку прееклампсію вдаються лише за абсолютнимипоказаннями –гіпоглікемія, гіпернатріємія та гіпертонічна дегідратація, іноді – у хворих на цукровийдіабет для профілактики гіпоглікемії.5.7. Тактика розродження.5.7.1. За умови готових пологових шляхів проводять амніотомію з наступним призначеннямродозбудження окситоцином.5.7.2. Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу віддають пологам черезприродні пологові шляхи з адекватним знеболенням (епідуральна анестезія або інгаляція закисомазоту).5.7.3. За умови неготової шийки матки та відсутності ефекту від підготовки простагландинами, або уразі прогресування гіпертензії, загрози судомного нападу, погіршення стану плода розродженняпроводять шляхом операції кесаревого розтину.5.7.4. Показанням до планового кесаревого розтину у разі тяжкої прееклампсії є прогресуванняпрееклампсії або погіршення стану плода у вагітної з незрілими пологовими шляхами.5.7.5. При погіршенні стану вагітної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські щипціабо проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболення.5.7.6. У третьому періоді пологів - утеротонічна терапія з метою профілактики кровотечі (окситоцинвнутрішньовенно краплинно). Метилергометин не застосовують! (В)5.8. Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічноїсимптоматики та лабораторних показників. Необхідні моніторинг АТ і антигіпертензивна терапія. Дозиантигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин післяпологів. Якщо жінка отримувала два чи більше антигіпертензивних препаратів – один препаратвідміняють. Магнезіальна терапія триває не менше 24 годин після пологів або після останнього нападусудом.6. Прееклампсія, встановлена у післяпологовому періоді.6.1. Призначають охоронний режим, контроль АТ, збалансоване харчування.6.2. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів) тасечі, біохімічне дослідження крові (АлАТ та АсАТ, білірубін, креатинін, сечовина, загальний білок),коагулограма.6.3. Лікування.6.3.1. За умови застосування гіпотензивних препаратів до пологів, після пологів продовжують їхвведення.6.3.2. У разі недостатньої ефективності терапії додають тіазидні діуретики. При виникненні гіпертензіївперше після пологів лікування починають з тіазидних діуретиків.6.3.3. Сульфат магнію призначають за показаннями – у разі ризику виникнення еклампсії.6.3.4. Проводять ретельний контроль інволюції матки. Профілактика кровотечі введеннямметилергометрину протипоказана.6.4. Виписування з пологового стаціонару здійснюють після нормалізації стану хворої. У разівідсутності стабілізації стану жінку переводять до терапевтичного відділення.Під час виписування лікар акушер-гінеколог проводить з породіллю бесіду з питань подальшогоспостереження, раціонального харчування, режиму, контрацепції та планування наступної вагітності.7. Еклампсія. 42

Related Documents