ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоровя України ...
- ретельно ознайомлюється із обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності та спостереження її ужіночій консультаці...
- перед кожним піхвовим дослідженням обмиваються зовнішні статеві органи і промежина роділлі, лікаремретельно миються руки...
7. Оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новонародженого та раннє прикладання до грудей ...
злиття навколоплідних вод або кожні 4 години протягом пологів. Результати відмічаються на партограміпозначкою (X) у клітин...
2. Примусовий розрив матки:- чистий (при розроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі);- змішаний (при різних спо...
15. Позитивний симптом Генкель-Вастена.Гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, "мовчазною" ...
- відчуття болю в ділянці нижнього сегмента;- біль при пальпації нижнього сегмента через переднє піхвове склепіння, його н...
При підозрі на травму сечоводу внутрішньовенно вводиться метиленовий синій та простежується йогонадходження в черевну поро...
Класифікація розривів шийки матки:I ступінь - розрив шийки матки з одного або з двох сторін довжиною не більше 2 см;II сту...
Цукровий діабет - синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої абсолютною чи відносною інсуліновоюнедостатністю, що призвод...
2.2. Планова госпіталізація у 22 - 24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримкивнутрішньоутр...
6. Знеболення пологової діяльності - епідуральна анестезія.7. Ретельний контроль та корекція артеріального тиску.8. Виведе...
2.3. Техніка годинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 50 г: у будь-який час,необовязково натще, вагі...
КЕСАРІВ РОЗТИН (див. окремо в базі)
of 15

Nakaz №582

Published on: Mar 3, 2016
Published in: Lifestyle      Business      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Nakaz №582

  • 1. ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоровя України від 15 грудня 2003 р. N 582 КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ АКУШЕРСЬКОЇ ТА ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ВЕДЕННЯ НОРМАЛЬНИХ ПОЛОГІВШифр МКХ-10 - O80Ведення нормальних пологівНормальні пологи - це пологи з спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітноїгрупи низького ризику у терміні вагітності 37 - 42 тижні, у потиличному передлежанні плода, узадовільному стані матері та новонародженого після пологів.* За умови закінчення пологів у вагітних із групи високого ризику без ускладнень, такі пологи вважаютьсянеускладненими.На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальнихпологів в умовах акушерського стаціонару із забезпеченням права роділлі залучення близьких доприсутності на пологах.Принципи ведення нормальних пологів:- оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метоювизначення рівня надання стаціонарної допомоги;- визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з жінкою;- контроль за станом матері та плода в пологах з веденням партограми;- знеболювання пологів за показаннями;- оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новонародженого та раннєприкладання до грудей матері.Діагностика і підтвердження пологів:- у вагітної після 37 тижня зявляються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кровяних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із піхви;- наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15 - 20 секунд;- зміна форми та розташування шийки матки - прогресивне укорочення шийки матки і її згладжування.Розкриття шийки матки - збільшення діаметра просвіту шийки матки, вимірюється у сантиметрах;- поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за данимизовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому акушерськомудослідженні).Діагностика періодів і фаз пологів. Симптоми і ознаки Період Фаза Хибні пологиШийка не розкрита /відсутність пологової діяльності/Шийка розкрита менше, ніжна 3 см Перший ЛатентнаШийка розкрита на 3 - 9 смШвидкість розкриття шийки матки не менше (або Перший Активнабільше) - 1 см/год.Початок опускання голівки плодаПовне розкриття шийки матки (10 см)Голівка плода у порожнині тазу Другий РанняНемає позивів до потугПовне розкриття шийки (10 см)Передлегла частина плода досягає дна тазу Другий Пізня (потужна)Роділля починає тужитисьТретій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням плаценти.Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів1. Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні(лікар акушер-гінеколог):
  • 2. - ретельно ознайомлюється із обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності та спостереження її ужіночій консультації. Звертається увага на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічногоанамнезу, клініко-лабораторні показники амбулаторного обстеження вагітної жінки;- для оцінки стану роділлі здійснюється фізикальне обстеження: загальний огляд, вимірювання температуритіла, пульсу, артеріального тиску, дихання, обстеження внутрішніх органів за органами і системами;- здійснюється вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначаєтьсятермін вагітності та дата пологів, очікувана маса плода;- запитується про відчуття рухів плода самою роділлею та проводиться аускультація серцебиття плода;- проводиться зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначається положення, позиція та видпозиції плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходженняголівки плода відносно площин малого тазу;- за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерського обстеження роділлізаписуються в історію пологів фактори ризику та ступінь прогнозованого перинатального та акушерськогоризику за шкалою A.Coopland, приділяючи увагу, насамперед, інтранатальним факторам ризику;- встановлюється акушерський діагноз і визначається план ведення пологів (указується метод розродження,обєм обстеження та спостереження, обсяг надання можливої допомоги) і узгоджується із жінкою, щонароджує;- пацієнтка направляється у фізіологічне пологове відділення у разі відсутності показань до госпіталізації уобсерваційне відділення;- у роділлі із групи низького ступеня перинатального та акушерського ризику тактика ведення пологів маєвідповідати принципам ведення нормальних пологів.Призначення клізми та гоління лобка роділлі не рекомендується [A].2. Спостереження та допомога роділлі в пологахДля динамічного і наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також з метоюсвоєчасної профілактики можливих ускладнень у пологах використовується запис партограми [A].Спостереження за станом роділлі у I періоді пологів включає рутинні процедури, які заносяться акушером-гінекологом до партограми:1) Оцінюється стан плода:- підраховуються серцеві скорочення плода за 1 хвилину кожних 15 хвилин протягом активної фази і кожні5 хвилин протягом другого періоду пологів ці показники заносяться до партограми. Для своєчасноїдіагностики гіпоксії плода використовується дворазова аускультація (до і після перейм або потуг);- якщо частота серцевих скорочень плода менше 120 чи більше 160 ударів за хвилину, це розцінюється якпочаток розвитку дистреса плода.2) Оцінюється загальний стан матері:- вимірюється температура тіла - кожні 4 години; визначаються параметри пульсу - кожні 2 години;артеріального тиску - кожні 2 години; сеча - визначається кількість - кожні 4 години;- визначається рівень білка і ацетону за показаннями;- періодично визначається характер дихання.3) Ефективність пологової діяльності визначається:- частотою, тривалістю та інтенсивністю перейм - щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активнійфазі;- даними внутрішнього акушерського дослідження - кожні 4 години;- рівнем опускання голівки плода - при проведенні кожного зовнішнього та внутрішнього акушерськогодослідження.4) Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертається увага на колір навколоплідних вод:- наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручаннядля надання допомоги у випадку дистреса плода;- відсутність витікання рідини після розриву плодового міхура вказує на зменшення обсягу амніотичноїрідини, що може бути звязане з дистресом плода.Немає доказів ефективності проведення ранньої амніотомії у разі нормальних пологів [A].3. Підтримуючий догляд під час пологів і розродження [A]:1) Персональна психологічна підтримка вагітної від чоловіка, найближчих родичів чи обраного нею тренерапід час пологів та розродження;2) Забезпечується гарне порозуміння та психологічна підтримка медичного персоналу до роділлі:- пояснюється необхідність проведення процедур і маніпуляцій, одержується дозвіл на їх проведення;підтримується підбадьорлива атмосфера при розродженні, поважне відношення до бажань жінки;забезпечується конфіденційність стосунків.3) Підтримується чистота роділлі та її оточення:- заохочується самостійне прийняття ванни чи душу жінкою на початку пологів;
  • 3. - перед кожним піхвовим дослідженням обмиваються зовнішні статеві органи і промежина роділлі, лікаремретельно миються руки і одягаються стерильні гумові одноразові рукавички.4) Забезпечується рухливість роділлі:- жінка заохочується до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів;- допомагають жінці вибрати положення для пологів.5) Підтримується прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням. Прийом невеликої кількості поживної рідинивідновлює фізичні сили роділлі.4. Знеболювання пологів за погодженням жінкиЯкщо роділля страждає від болю під час перейм або потуг:- психологічно підтримується та заспокоюється;- пропонується перемінити положення тіла (малюнок 1); заохочується до активних рухів; пропонуєтьсяпартнеру масажувати їй спину, тримати її руку і протирати обличчя губкою між переймами; пропонуєтьсяжінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих) - у більшостівипадків це зменшує відчуття болю;- можна застосовувати для знеболювання пологів музику та ароматерапію ефірними маслами, а такожвикористовувати інші неінвазивні, нефармакологічні методи зняття болю (душ, ванна, масаж).Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативноговпливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів. Длязнеболювання пологів використовуються неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики, регіональнаанестезія. За фізіологічних пологів з цією метою застосовуються системні анальгетики, опіоїдні алкалоїди(при розкритті шийки матки не більше 5 - 6 см), похідні фенотіозину та анальгетики інших груп.При застосуванні системних анальгетиків - похідних фенотіозину та анальгетиків інших груп - враховуєтьсяїх трансплацентарне проникнення та можлива дія на дихальний та інші життєво важливі центри плода,експозиція від часу введення до народження плода. Малюнок 1. Положення, що може прийняти жінка в пологах5. Надання ручної допомоги у II періоді пологівУ II періоді пологів забезпечується право жінки вибрати положення, яке є зручним як для неї, так і длямедичного персоналу. Медичний персонал приймає пологи у чистому халаті, масці, окулярах та стерильнихрукавичках.У другому періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, гемодинамічнимипоказниками (артеріальний тиск, пульс - кожні 10 хвилин), станом плода - контроль серцевої діяльностіплода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по родовому каналу.Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводиться амніотомія.Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої є не тількизбереження цілісності промежини, але й попередження внутрішньочерепної та спінальної травми плода.Якщо промежина є суттєвою перепоною до народження голівки (загроза розриву промежини), проводитьсяепізіо- або перінеотомія лікарем за показаннями із забезпеченням попереднього знеболювання [A].6. Ведення III періоду пологівЗ метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньомязововводиться 10 ОД окситоцину (A).Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності ознак відділення плаценти відматки. При цьому однією рукою здійснюється обережне контрольоване потягування за пуповину, а другоюрукою, що знаходиться безпосередньо над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона, тобто упротилежному напрямку відносно контрольованої тракції.За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народженняплода проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду.Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу після народження посліду.Після цього жінці пропонується випорожнити сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється запоказаннями.Після народження посліду пересвідчуються у тому, що плацента, оболонки плодового міхура повністювидалені та матка скоротилася.Ранній післяпологовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісностіпромежини у разі проведеної епізіотомії або перінеотомії безперервним або окремими швамиполігліколевою ниткою, спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки такількістю кровяних виділень кожні 15 хвилин протягом 2-х годин після пологів у пологовій залі і у наступні2 години у післяпологовій палаті.Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується [A].
  • 4. 7. Оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новонародженого та раннє прикладання до грудей За умови задовільного стану плода при народженні (дитина доношена, чисті навколоплідні води, дитина дихає або кричить, має рожевий колір шкіри та задовільний мязовий тонус) дитина викладається на живіт матері, проводиться обсушування сухою пелюшкою, накривається іншою сухою пелюшкою, здійснюється клемування пуповини через одну хвилину і перетин пуповини. При необхідності проводиться видалення слизу з ротової порожнини грушею або електровідсмоктувачем. Одягається шапочка, шкарпетки. Протягом знаходження дитини на животі матері здійснюють спостереження за її життєво важливими функціями. Далі дитина укладається на груди матері і накривається разом з матірю ковдрою для забезпечення умов "теплового ланцюжка". Контакт "шкіра до шкіри" проводиться до реалізації смоктального рефлексу, але не менш, як 30 хвилин. Після цього проводиться обробка пуповини, дитина вільно пеленається і знаходиться спільно з матірю до переведення породіллі у післяпологове відділення. Новонароджений до моменту переведення матері із пологової зали не виноситься. Оцінку стану новонародженого за шкалою Апгар здійснюють на 1-ій і 5-ій хвилинах, а також забезпечують підтримування температури тіла дитини. Протягом перших 30 хвилин новонародженому вимірюють температуру тіла і записують у карту розвитку новонародженого. Профілактику офтальмії усім новонародженим протягом 1-ї години життя проводять із застосуванням 0,5 % еритроміцинової або 1 % тетрацеклінової мазі відповідно до інструкції застосування. Партограма (вкладиш до історії пологів N ___________________)П. І. Б. _______________ Вагітність ____________ Кількість пологів в анамнезі ______________Дата і час госпіталізації ________ Початок пологів _______ Розрив н/плодових оболонок _____ Діагноз: Порядок запису партограми Партограма (графічний запис перебігу пологів, стану роділлі та плода) призначена для занесення інформації щодо результатів спостереження під час пологів за станом матері, плода, процесами розкриття шийки матки та просування голівки плода. Партограма дозволяє чітко розрізняти нормальний перебіг пологів від патологічного та визначати період ускладнення пологів, що потребує втручання. Партограма складається з трьох основних компонентів, які відображають 7 таблиць: I - стан плода - частота серцевих скорочень, стан плідного міхура та навколоплідних вод, конфігурація голівки (табл. 1, 2). II - перебіг пологів - темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки, режим введення окситоцину (табл. 3, 4, 5). III - стан жінки - пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (обєм, білок, ацетон), ліки, що вводяться під час пологів (табл. 6, 7). Заповнення партограми починається за умови упевненості у відсутності ускладнень вагітності, які вимагали б термінових дій. Паспортна частина містить інформацію про: прізвище, імя, по батькові роділлі, кількість вагітностей, пологів, назву лікарні, дату та час госпіталізації, час розриву навколоплідних оболонок, N історії пологів. I - Стан плода Частота серцевих скорочень Таблиця 1 служить для запису частоти серцевих скорочень плода, які у I періоді пологів підраховуються і заносяться до партограми кожні 15 хвилин, а у II періоді вислуховуються кожні 5 хвилин після потуги і заносяться до партограми кожні 15 хвилин. Кожен квадрат у таблиці представляє собою проміжок часу в 15 хв. Частоту серцевих скорочень плода потрібно реєструвати впродовж 1 хв. (до і після перейм або потуг), жінка при цьому лежить на боці. Навколоплідні води та конфігурація голівки плода Таблиця 2 відображає: а) цілісність плідного міхура (Ц - цілий плідний міхур) і стан навколоплідних вод при розриві плодових оболонок (П - навколоплідні води прозорі, М - меконіальне забарвлення вод; К - води, забарвлені кровю), що визначається при кожному внутрішньому акушерському дослідженні; б) ступінь конфігурації голівки плода (I ст. - кістки черепа розєднані сполучною тканиною, шви легко прощупуються, II ст. - кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються, III ст. - кістки находять одна на другу, не розділяються, виражена конфігурацію голівки). На партограмі I ст. конфігурації позначається позначкою (-), II ст. - (+), III ст. - (++). II - Перебіг пологів Розкриття шийки матки та опускання голівки плода Таблиця 3 відображає: а) динаміку розкриття шийки матки і просування голівки плода. Ці дані визначаються під час кожного внутрішнього акушерського дослідження, що здійснюється при поступленні у пологове відділення, після
  • 5. злиття навколоплідних вод або кожні 4 години протягом пологів. Результати відмічаються на партограміпозначкою (X) у клітині відповідно ступеня розкриття і часу обстеження. З лівого боку графіка біляквадратів проставлені числа від 0 до 10: кожен квадрат представляє 1 см розкриття. Знизу графіка коженквадрат - 1 год.У 1-му періоді пологів виділяють латентну, активну фази та фазу затримки. Тривалість латентної фази неповинна перевищувати 8 годин. За цей час відбувається згладжування шийки матки та її розкриття до 3 см.Темп розкриття шийки матки в активній фазі першого періоду пологів становить не менше 1,0 см/год. Фазазатримки характеризується ослабленням пологової діяльності протягом 1 - 1,5 години наприкінці I періоду.Лінія тривоги (1) - починається у тій точці, що відповідає розкриттю 3 см, і продовжується до позначкиповного розкриття шийки матки з темпом розкриття 1 см/год.Лінія дії (2) - проходить паралельно лінії 1, відступивши на 4 години вправо від лінії тривоги.За умови нормального перебігу пологів графічне зображення розкриття шийки матки не заходить вправо залінію тривоги. Якщо це відбувається, то проводиться критична оцінка причини затримки розкриття шийкиматки та приймається рішення щодо відповідного лікування такого стану.Коли жінка поступає в активній фазі I періоду пологів, ступінь розкриття шийки матки наноситься на лініютривоги. За умови задовільного перебігу пологів відображення процесу розкриття буде на лінії тривоги абозліва від неї.У випадках, коли тривалість пологів у латентну фазу менше 8 годин, відображення процесу пологів одразупереноситься пунктирною лінією з області латентної фази в область активної фази на лінію тривоги.б) опускання голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7 см.Для визначення відношення голівки плода до площини входу у малий таз зовнішнім акушерськимдослідженням (мал. 1) використовується метод пальпації голівки плода над симфізом і ширина пальцівакушера, кількість яких відповідає ступеню вставлення голівки плода до малого тазу (позначається знаком -о). Наприклад, 5/5 - ширина 5 пальців акушера визначає голівку плода над симфізом - голівка плодазнаходиться над входом до малого тазу, 4/5 - ширина 4 пальців акушера, голівка притиснута до входу умалий таз, 3/5 - ширина 3 пальців акушера, голівка малим сегментом у вході до м/тазу, 2/5 - ширина 2пальців акушера, голівка великим сегментом у вході до м/тазу, 1/5 - ширина 1 пальця, голівка знаходиться упорожнині тазу, 0/5 - на тазовому дні. Цей метод є більш надійним за внутрішнє дослідження у разіформування великого набряку передлежачої частини голівки плода. Відношення нижнього полюсу голівкиплода до lin. Interspinalis визначається у разі проведення внутрішнього акушерського дослідження. Мал. 1Таблиця 4. Кожен квадрат відповідає 1 переймі. Спостереження за переймами проводяться щогодини влатентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. Частота перейм підраховується за 10 хвилинспостереження у секундах. Тривалість перейм визначається від моменту, коли перейма відчувається учеревній порожнині, до моменту, коли вона проходить, виміряється в секундах; відповідно до цьогозаштриховується необхідна кількість квадратів.Для того, щоб почати заповнення партограми, пересвідчуються, що у жінки спостерігається достатнякількість перейм. В латентній фазі - 1 чи більше перейм протягом 10 хв., кожна з яких триває 20 сек. абодовше. В активній фазі - 2 чи більше - за 10 хв. тривалістю 20 сек. або довше.Таблиця 5 заповнюється у разі стимуляції пологової діяльності. Кожні 30 хвилин записується кількістькрапель окситоцину за хвилину. Записується доза та спосіб введення утеротонічного засобу.III - Стан жінкиТаблиця 6 заповнюється у разі застосування інших медикаментів.Таблиця 7 відображає АТ (визначається кожні 2 години), частоту пульсу (відмічається кожні 2 годинипозначкою •), температуру тіла (відмічається кожні 4 години), обєм виділеної сечі (кожні 4 години), білок,ацетон сечі (за показаннями). ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ (B, C) Розрив матки O71.0 - розрив матки до початку пологів Шифр МКХ-10 - O71.1- розрив матки під час пологівРозрив матки - це порушення цілісності стінки її тіла у будь-якому відділі під час вагітності або пологів.Класифікація розривів матки (Репіна М. А., 1984)I. За патогенезом:1. Спонтанний розрив матки:- при морфологічних змінах міометрію;- при механічній перешкоді народження плода;- при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню плода.
  • 6. 2. Примусовий розрив матки:- чистий (при розроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі);- змішаний (при різних сполуках грубого втручання, морфологічних змінах міометрію та механічнійперешкоді народженню плода).II. За клінічним перебігом:1. Ризик розриву матки.2. Загрожуючий розрив матки.3. Розрив матки, що відбувся.III. За характером пошкодження:1. Неповний розрив матки (не проникаючий у черевну порожнину).2. Повний розрив матки (проникаючий у черевну порожнину).IV. За локалізацією:1. Розрив у нижньому сегменті матки:- розрив передньої стінки;- боковий розрив;- розрив задньої стінки;- відрив матки від піхвових склепінь.2. Розрив у тілі матки:- розрив передньої стінки;- розрив задньої стінки.3. Розрив у дні матки.Діагностичні критеріїДо групи вагітних, у яких можливий розрив матки під час вагітності та пологів, належать:- вагітні з рубцем на матці, які перенесли операції на матці: кесарський розтин, енуклеацію міоматознихвузлів з ушиванням ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушиваннястінки матки після перфорації, тубектомію з приводу інтрамуральної трубної вагітності;- вагітні після багаточисельних абортів, особливо ускладнених запальними процесами матки;- вагітні, що народили багато разів.До групи вагітних з ризиком розриву матки під час пологів належать:- перелічені в попередньому пункті;- вагітні з плодом великої маси;- при патологічному вставленні голівки плода (лобному, високому прямому стоянні);- при патологічному положенні плода (поперечному, косому);- при звуженому (вузькому) тазі роділлі;- при поєднанні звуженого тазу та збільшеної маси плода;- при застосуванні засобів, що скорочують матку (окситоцину, простагландинів) у вагітних: з рубцем наматці, на тлі морфологічних змін стінки матки, на тлі цілого навколоплідного міхура, при багатоводді,багатоплідній вагітності, після багаточисельних абортів, пологів;- при анатомічних змінах шийки матки внаслідок рубців після діатермокоагуляції, кріодеструкції,пластичних операцій;- при пухлинах матки, що блокують вихід з малого тазу.Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчились через природні пологові шляхи, проводиться ручнаревізія порожнини матки на предмет її цілісності відразу після виділення посліду. При ревізії маткиособлива увага приділяється ревізії лівої стінки матки, де найчастіше пропускаються розриви при ручномуобстеженні порожнини матки.Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при диспропорції між плодом та тазом матері:1. Надмірна пологова діяльність.2. Недостатнє розслаблення матки після перейм.3. Різко болісні перейми, неспокій роділлі, зберігання болю між переймами в ділянці нижнього сегментаматки.4. Болісність при пальпації нижнього сегмента матки.5. Відсутність або надмірна конфігурація голівки плода.6. Аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання).7. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод.8. Непродуктивна потужна діяльність при повному або близькому до повного розкритті шийки матки,мимовільні потуги при високо розташованій голівці плода.9. Набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів.10. Родова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину малого тазу.11. Утруднене сечовипускання; при тривалому перебігу пологів - поява крові у сечі.12. Матка у вигляді "пісочного годинника".13. Погіршення стану плода.14. Кровяні виділення із порожнини матки.
  • 7. 15. Позитивний симптом Генкель-Вастена.Гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, "мовчазною" течією.Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при морфологічних змінах міометрію(гістопатичного):1. Патологічний "прелімінарний" період.2. Слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від пологостимуляції.3. Надмірна пологова діяльність після слабкості пологових сил у відповідь на пологостимулюючу терапію.4. Можливий больовий синдром: поява постійних болів та локальна болісність після переймів у ділянцірубця на матці або нижнього сегмента, постійні болі неясної локалізації після переймів, які віддають укрижі; частіше - відсутність насторожуючого болю.5. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод.6. Клінічні прояви інфекції в пологах (хоріонамніоніт, метрит).7. Інтранатальна гіпоксія, антенатальна загибель плода.Клінічні симптоми розриву матки:1. Припинення пологової діяльності.2. Зміна контурів та форми матки.3. Больовий синдром: болі різноманітного характеру (ниючі, переймоподібні внизу живота та крижах; різкийбіль, який виникає на висоті переймів; потуги, на тлі тривалих непродуктивних переймів при повномурозкритті маткового зіву; при зміні положення тіла; розпираючі болі в животі; болі в епігастральній областіпри розриві матки в ділянці дна та труб, які нерідко супроводжуються нудотою, блюванням).4. При пальпації живота відмічається різка загальна та локальна болісність; здуття.5. Різкий біль при пальпації та зміщенні матки.6. Поява різкоболісного утворення по ребру або над лоном (гематома).7. Симптом "перекритого дна" матки.8. Народження плода в черевну порожнину - пальпація його частин через черевну стінку.9. Симптоми подразнення очеревини.10. Зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча.11. Зростання симптомів геморагічного шоку.12. Внутрішньоутробна загибель плода.Симптоми розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді:1. Помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів.2. Інколи відсутні ознаки відділення плаценти.3. Виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки.4. Можливо здуття живота, нудота, блювання.5. Дно матки не контурується (симптом "перекритого дна матки"), так як перекрите здутими петлямикишківника.6. Симптоми геморагічного шоку різного ступеня.7. Пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома).8. Гіпертермія.ЛікуванняУ вагітних з групи ризику розриву матки протягом спостереження за перебігом вагітності розробляєтьсяплан родорозрішення (може змінюватись у процесі спостереження) і до 38 - 39 тижнів вагітностіприймається рішення щодо способу родорозрішення (абдомінальний або через природні пологові шляхи).При гістопатичних змінах міометрію (рубець на матці) через природні пологові шляхи можутьнароджувати жінки, у яких:- показання, що були при першому кесарському розтині, не повторюються;- в анамнезі один кесарський розтин;- попередній кесарський розтин проведений у нижньому сегменті матки;- в анамнезі - попередні пологи через природні пологові шляхи;- нормальне потиличне передлежання плода;- при пальпації через переднє піхвове склепіння ділянка нижнього сегмента відчувається однорідною, беззанурень, безболісною;- при ультразвуковому дослідженні нижній сегмент має V-образну форму, товщину більш 4 мм,ехопровідність така, як і в інших ділянках міометрію;- можливість ургентного оперативного розродження у випадку виникнення ускладнень;- можливість проведення моніторування пологів;- отримано згоду жінки на розродження через природні пологові шляхи.Пологи у таких жінок проводяться при ретельному спостереженні за станом жінки (дивись симптомизагрожуючого розриву при гістопатичних змінах міометрію).У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця розродження проводиться шляхом кесарськогорозтину на 40 тижні вагітності при "зрілих" пологових шляхах.Симптоми анатомо-функціональної неповноцінності рубця:
  • 8. - відчуття болю в ділянці нижнього сегмента;- біль при пальпації нижнього сегмента через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення(заглиблення);- при ультразвуковому дослідженні: товщина нижнього сегмента менш за 4,0 мм, різна звукопровідність татовщина, балоноподібна форма.Кесарський розтин у жінок із ризиком розриву матки виконується:- при поєднанні вузького тазу I - II ст. та великої маси плоду (3800 і більше);- при лобному вставленні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва;- при поперечному, косому положенні плода;- при вузькому тазі III - IV ст.;- при блокуванні пологових шляхів пухлинами;- при рубцевих змінах шийки матки, піхви.У інших вагітних із групи ризику щодо розриву матки в пологах проводиться ретельне спостереження зарозвитком пологової діяльності та станом плода. При появі ускладнень тактика ведення пологівпереглядається на користь оперативного розродження.При ознаках загрожуючого розриву матки:- припиняється пологова діяльність (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики), вагітнатранспортується в операційну;- пологи завершуються оперативним шляхом:1) при диспропорції тазу та передлеглої частини тільки кесарським розтином;2) при гістопатичному розриві найчастіше теж кесарським розтином, проте у випадках опущення(знаходження) передлеглої частини плода у площину вузької частини тазу або виходу з тазу - можливерозродження через природні пологові шляхи.Особливості кесарського розтину: обовязково вивести матку з порожнини тазу для детальної ревізіїцілісності її стінок.Лікування розриву матки, що відбувся:- роділля негайно транспортується в операційну, якщо стан жінки дуже тяжкий, операційна розгортається впологовому залі;- термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних вен;- здійснюється лапаратомія та втручання адекватне травмі, ревізія органів малого тазу та черевноїпорожнини, дренування черевної порожнини;- забезпечується, адекватна розміру крововтрати, інфузійно-трансфузійна терапія та корекція порушеньгемокоагуляції.Оперативне втручання проводиться в наступному обємі: зашивання розриву, надпіхвова ампутаціяабо екстирпація матки з додатками або без них. Обєм втручання залежить від розміру та локалізаціїрозриву, ознак інфікування, часу, що пройшов після розриву, рівня крововтрати, стану жінки.Показання до органозберігаючої операції:- неповний розрив матки;- невеликий повний розрив;- лінійний розрив з чіткими краями;- відсутність ознак інфекції;- невеликий безводний проміжок;- збережена скоротлива спроможність матки.Показання до надпіхвової ампутації матки:- свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із збереженим судинним пучком, з помірноюкрововтратою без ознак синдрому ДВЗ та інфекції.Показання до екстирпації матки:- розрив тіла або нижнього сегмента матки, який перейшов на шийку з розчавленими краями;- травма судинного пучка;- неможливість визначення нижнього кута рани;- розрив шийки матки з переходом на тіло.Показання до екстирпації матки з матковими трубами:- попередні при тривалому безводному проміжку (понад 10 - 12 годин);- прояви хоріоамніоніту, ендометриту;- наявність хронічної інфекції.У всіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при операції кесаревого розтину зприводу загрожуючого розриву матки проводиться дренування черевної порожнини. Наприкінціоперації проводиться ревізія сечового міхура, кишківника, бажано сечоводів.При підозрі на травму сечового міхура: у сечовий міхур вводиться 200 мл, підфарбленого розчину з метоювизначення надходження його у рану, контролюється кількість виведеного з міхура розчину (при ціломуміхурі - 200 мл).
  • 9. При підозрі на травму сечоводу внутрішньовенно вводиться метиленовий синій та простежується йогонадходження в черевну порожнину або в сечовий міхур при цистоскопії.При масивній крововтраті виконується перевязка внутрішніх клубових артерій. При великій травмі тазначній крововтраті перевязка внутрішніх клубових артерій виконується до початку основного обємуоперації.За умови відсутності досвідченого спеціаліста, який може виконати перевязку внутрішніх клубових артерійі для цього необхідний певний час, операцію починають з клемування основних судин по ребру матки.Дренування черевної порожнини проводиться через отвір у задньому склепінні після екстирпації та черезконтрапертури на рівні клубових кісток:- при утворенні позачеревних гематом, очеревина над ними не зашивається, здійснюється дренування;- у післяопераційному періоді проводиться протишокова, інфузійно-трансфузійна та антибактеріальнатерапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень. Розриви промежини O70 - розрив промежини при розродженні O70.0 - розрив промежини I ступеня під час розродження O70.1 - розрив промежини II ступеня під час розродження Шифр МКХ-10 - O70.2 - розрив промежини III ступеня під час розродження O70.3 - розрив промежини IV ступеня під час розродження O70.9 - розрив промежини під час розродження, неуточненийСтупені розриву промежини:I ступінь - розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см), мязи промежинилишаються цілими.II ступінь - ушкодження шкіри промежини, стінок піхви та мязів промежини. Сфінктер та пряма кишказалишаються цілими.III ступінь - крім розривів шкіри та мязів промежини відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямоїкишки (неповний розрив III ступеня), у разі розриву слизової оболонки прямої кишки - повний розрив IIIступеня.Рідкісним видом травми є центральний розрив промежини, при якому відбувається розрив задньої стінкипіхви, мязів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка та сфінктер прямої кишки залишаютьсяцілими. Пологи відбуваються через цей створений отвір.Діагностичні критерії загрози розриву промежини:- синюшність шкіри промежини;- набряк та своєрідний блиск промежини з послідуючою блідістю шкіри.Діагностичні критерії розриву промежини:- дефект тканини, раньова поверхня, кровотеча із пологових шляхів.Лікування:- розриви промежини зашивають відразу після народження посліду при суворому дотриманні правиласептики і антисептики та загальнохірургічних правил ушивання ран (не залишати сліпих кишень, першийшов накладається на здорову тканину, зіставляються однорідні тканини з обовязковим знеболенням);- розриви промежини I - II ступеня зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн);- при накладанні швів на мязи, клітковину та слизову оболонку піхви, шкіру промежини застосовуютьполігліколеву нитку;- розриви III ступеня зашивають під наркозом;- стінку прямої кишки ушивають вузлуватими швами, занурюючи їх у просвіт кишки, потім ушиваютьсфінктер прямої кишки вузлуватими швами, безперервним швами ушивають задню стінку піхви, окремимишвами - ніжки леваторів після їх виділення, наприкінці - окремі шви на шкіру промежини;- післяопераційний догляд: обробка швів промежини проводиться 3 рази на добу та після кожного актусечовипускання та дефекації. Після туалету шви просушують стерильним марлевим тампоном і змащуютьрозчином калію перманганату або 1 % спиртовим розчином брильянтової зелені. Більш швидкомузагоюванню рани сприяє ультрафіолетове опромінювання. Сідати породіллі не рекомендується протягом 2 -3 тижнів після пологів;- при розриві промежини I - II ступеня протягом 4 - 5 діб призначається рідка їжа;- при розриві промежини III ступеня у хворої не повинно бути випорожнень протягом 5 днів після операції,для цього призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметану, не круто зварені яйця,бульйони. Розриви шийки маткиШифр МКХ-10 - O71.3 - акушерський розрив шийки матки
  • 10. Класифікація розривів шийки матки:I ступінь - розрив шийки матки з одного або з двох сторін довжиною не більше 2 см;II ступінь - розрив довжиною більше 2 см, який не доходить до склепіння піхви;III ступінь - розрив шийки матки до склепіння піхви або який переходить на верхній відділ піхви.Діагностичні критерії:- постійна кровотеча із статевих шляхів;- діагноз уточнюється при огляді шийки матки в дзеркалах - дефект, розрив тканин шийки матки.ЛікуванняУшивання розривів шийки матки вузлуватими швами. Найбільш ефективні шви у 2 поверхи: I - слизово-мязовий із занурюванням у цервікальний канал, II - слизово-мязовий вузлуватий, що звернений у вагіну.У післяпологовому періоді проводиться санація піхви антисептиками. На 6 - 7 день після накладання швівнеобхідно обережно оглянути шийку матки за допомогою дзеркал. Розриви піхвиШифр МКХ-10 - O71.4 - акушерський розрив лише верхнього відділу піхвиРозриви піхви найчастіше бувають поздовжніми, рідше розрив має поперечне спрямування, іноді розривипроникають глибоко в навколопіхвову клітковину.Діагностичні критерії:- кровотеча із статевих шляхів;- діагноз уточнюється при огляді піхви за допомогою дзеркал та рукою акушера.ЛікуванняЗашивають розриви піхви окремими або безперервними швами за правилами хірургічного лікування ран. Гематома зовнішніх статевих органів та піхви O71.7 - акушерська гематома тазу Шифр МКХ-10 - O71.8 - інші уточнені акушерські травмиДіагностичні критерії:- при огляді - пухлиноподібне утворення, синьо-багрового забарвлення;- при гематомі вульви - великі та малі губи набряклі, напружені, багрового забарвлення;- гематоми піхви частіше виникають в нижніх відділах;- найчастіше є симптомом, не діагностованого у пологах, розриву матки;- при невеликих за розміром гематомах немає субєктивних відчуттів;- при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу зявляється відчуття тиску, розпирання, пекучий біль,при лабораторному дослідженні - ознаки анемії;- при інфікуванні гематоми відмічається посилення болю, пульсуючий його характер, підвищеннятемператури тіла із зниженням її в ранковий час (гектичний тип температури), в крові - лейкоцитоз,прискорення ШОЄ.ЛікуванняПри невеликих та не прогресуючих у розмірах гематомах, відсутності ознак інфікування: - ліжковий режим,холод, кровозупиняючі засоби, прошивання Z-образним швом або обшивання гематом безперервним швом,антибактеріальна терапія.При великих за розміром гематомах:- стежити за верхнім рівнем гематоми через черевну стінку методом глибокої пальпації при швидкозростаючих гематомах;- при її зростанні та збільшенні анемізації, ознак геморагічного шоку виконують лапаротомію з метоюперевязки внутрішньої клубової артерії. Через 5 - 6 днів виконують розтинання гематоми та її дренуваннядля профілактики інфікування. Не доцільно розтинати світлу гематому, випорожняти її (відрив тромбів призатромбованих судинах відновить кровотечу). При інфікуванні гематоми - розтинання, дренування,призначення антибіотиків. Пологовий травматизм Алгоритм N 1 Розрив матки Алгоритм N 2 Клінічні прояви розриву матки та лікування ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ХВОРИХ НА ПЕРЕДГЕСТАЦІЙНИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТШифр МКХ-10: E.10 - E.14
  • 11. Цукровий діабет - синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої абсолютною чи відносною інсуліновоюнедостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів(нейропатії), багатьох органів і тканин.Класифікація:1. Тип:- тип 1;- тип 2.2. Ступінь тяжкості:- легкий;- середній;- тяжкий.3. Стан компенсації:- компенсація;- субкомпенсація;- декомпенсація.4. Ускладнення:4.1. Гострі:- кетоацидотична кома;- гіперосмолярна кома;- лактацидемічна кома;- гіпоглікемічна кома.4.2. Хронічні (пізні):Мікроангіопатії:- нефропатія;- ретинопатія;- мікроангіопатія нижніх кінцівок.Макроангіопатії:- ішемічна хвороба серця;- ішемічна хвороба мозку;- макроангіопатія нижніх кінцівок;- інші.Нейропатії.Ураження інших органів:- діабетична катаракта;- гепатопатія;- ентеропатія;- остеоартропатія;-інші.Діагностика. Під час вагітності не проводиться. Діагноз остаточно встановлено до вагітності.Спеціалізована медична допомога:1. У першому триместрі вагітності.1.1. Детально ознайомлюються з історією хвороби, проводиться спільно з ендокринологом огляд хворої,призначається комплексне обстеження: глікемія натще та після їжі, добова глюкозурія, ацетонурія,концентрація глікозильованого гемоглобіну A1C; показники функції нирок, огляд очного дна.1.2. Вирішується питання щодо можливості виношування вагітності.1.2.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):- діабетична нефропатія IV або V стадії за Mogensen;- клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба мозку, ішеміянижніх кінцівок);- кома або прекоматозний стан у I триместрі;- концентрація глікозильованого гемоглобіну A1C у I триместрі >10 %.1.3. Хворим з цукровим діабетом типу 2 відміняються пероральні цукрознижуючі засоби і призначаєтьсялюдський інсулін у картриджній формі.1.4. Хворих з цукровим діабетом типу 1 "переводять" з інсуліну тваринного походження на людськийінсулін, проводиться корекція (зазвичай, зменшення) дози.1.5. Проводиться УЗД у 10 - 12 тижнів.2. У другому триместрі (див. алгоритм).2.1. Критерії компенсації вуглеводного метаболізму:- нормоглікемія натще (3,3 - 5,6 ммоль/л);- нормоглікемія упродовж доби (до 8,0 ммоль/л);- відсутність гіпоглікемій;- відсутність ацидозу.
  • 12. 2.2. Планова госпіталізація у 22 - 24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримкивнутрішньоутробного розвитку плода або діабетичної фетопатії, попередження багатоводдя, прееклампсії,інфекційних ускладнень.2.3. Показання до негайної госпіталізації:- декомпенсація вуглеводного метаболізму;- прогресування судинних ускладнень;- артеріальна гіпертензія;- ниркова недостатність;- ускладнення перебігу вагітності (загроза переривання, багатоводдя, прееклампсія);- порушення стану плода.2.4. Ознаки діабетичної фетопатії:- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота до 3,6 мм чи більше;- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра грудної клітки до 3,4 мм чи більше;- підвищення погодинної екскреції сечі плодом до 7,6 мл чи більше.3. У третьому триместрі (див. алгоритм).3.1. Моніторинг стану плода в стаціонарі - УЗД кожні 2 тижні; кардіотокографія щотижня, актографія двічіна день.3.2. Ознаки діабетичної фетопатії:- подвійний контур голівки;- подвійний контур тулуба;- багатоводдя;- макросомія (при нормальних розмірах голівки).3.3. Ознаки гіпоксії плода:- зниження індексу дихальних рухів (відношення часу дихальних рухів плода до загальної тривалостідослідження, %) менше 25 %;- дихальні рухи за типом "задуха", "гикавкоподібні" рухи, періоди апное (>100 с);- прогресивне зниження індексу рухової активності (відношення часу рухів плода до загальної тривалостідослідження, %);- базальна брадикардія;- ареактивний тип кардіотокограми;- спонтанні децелерації великої амплітуди;- подовжені децелерації;- зменшення у динаміці кількості рухів плода на пять і більше щодня за даними актографії.3.4. Оцінка зрілості легенів плода проводиться за необхідності передчасного розродження або розродженняхворої з поганою компенсацією діабету шляхом визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін,пальмітинова кислота / стеаринова кислота та наявності фосфатидилгліцерину у навколоплідних водах,отриманих трансабдомінальним амніоцентезом.3.4.1. Критерії зрілості легенів плода:- співвідношення лецитин/сфінгомієлін 3:1;- співвідношення пальмітинова кислота / стеаринова кислота 4,5:1;- фосфатидилгліцерин присутній.3.5. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому:- жорстка компенсація вуглеводного метаболізму у III триместрі (A);- пролонгування вагітності до повних 37 тижнів чи більше (A);- фосфатидилхолінові ліпосоми 10 - 15 мг/кг внутрішньовенно повільно або крапельно 10 днів (C);- амброксол 1000 мг у 500 мл розчину натрію хлориду 0,9 % внутрішньовенно крапельно (40 - 45 крап./хв.) 5днів (C).3.6. Підготовка шийки матки за необхідності проводиться препаратами простагландину E2 (динопростон).Розродження1. Показання до планового кесаревого розтину:- "свіжі" крововиливи у сітківку;- прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеня;- гіпоксія плода;- тазове передлежання;- маса плода > 4000 г.2. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний кетоацидоз, прекоматозний стан, кома.3. Родозбудження за достатньої зрілості шийки матки починається з амніотомії і проводитьсявнутрішньовенним краплинним введенням окситоцину (5 ОД) або простагландину E 2 (5 мг), розчинених у500 мл 5 % глюкози.4. Контроль глікемії під час пологів проводиться щогодини.5. Контроль стану плода здійснюється моніторним спостереженням.
  • 13. 6. Знеболення пологової діяльності - епідуральна анестезія.7. Ретельний контроль та корекція артеріального тиску.8. Виведення голівки проводиться в інтервалі між потугами, щоб народження плечового поясу співпало знаступною потугою.9. У разі відсутності повного розкриття шийки матки упродовж 8 годин вирішується питання про закінченняпологів шляхом кесаревого розтину.Лікування1. Мета лікування цукрового діабету під час вагітності - максимально повна і стійка компенсаціявуглеводного метаболізму.2. Критерії ефективності лікування - див. п. 4.2.1.За лабільного перебігу діабету припускається глікемія натще до 6,1 ммоль/л, через годину після їжі - до 8,5ммоль/л.3. Дієта:3.1. Добова калорійність раціону - 30 - 35 ккал/кг ідеальної маси тіла.3.2. Якісний склад добового раціону:- білки - 25 - 30 % калорійності;- вуглеводи - 45 - 50 %;- жири - 30 %.Легкозасвоювані вуглеводи виключають.3.3. Їжу приймають 5 - 6 разів з інтервалами 2 - 3 години.4. Інсулінотерапія:4.1. Середня добова доза:I триместр 0,5 - 0,6 ОД/кг,II триместр 0,7 ОД/кг,III триместр 0,8 ОД/кг.4.2. Режими інсулінотерапії.4.2.1. Інтенсифікований - використовується лише інсулін короткої дії 4 - 5 разів на добу за умовиобовязкового самоконтролю вагітною глікемії індивідуальним глюкометром.4.2.2. Базис-болюсний - інсулін короткої дії (простий інсулін) вводять за 20 - 30 хв. перед трьома основнимиприйомами їжі, інсулін середньої тривалості дії (напівдобовий інсулін) - перед сніданком та ввечері передсном;- 2/3 добової дози (базис) забезпечується пролонгованим інсуліном, 1/3 (болюс) - простим;- 2/3 базис дози вводять зранку, 1/3 - ввечері.Базис-дозу ділять на три частини, виходячи з кількості вуглеводів, що їх вживає вагітна на сніданок, обід тавечерю. Співвідношення кількості вуглеводів та дози інсуліну (г/ОД) таке: сніданок 5:1 обід 7:1 вечеря 7 : 1.4.3. Мета інсулінотерапії під час пологів - підтримання глікемії в межах 4,5 - 7,5 ммоль/л.4.4. Для корекції глікемії під час пологів або операції кесаревого розтину застосовують інсулін короткої дії(підшкірно або внутрішньовенно) та інфузією 5 % або 10 % глюкози. АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ХВОРОЇ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ У II ТРИМЕСТРІ ВАГІТНОСТІ (C) АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ХВОРОЇ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ У III ТРИМЕСТРІ ВАГІТНОСТІ (C) ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ХВОРИХ НА ГЕСТАЦІЙНИЙ ДІАБЕТШифр МКХ-10 - O.24.4Гестаційний діабет - порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, яке виникло (або впершевиявлено) під час вагітності.2. Діагностика (див. алгоритм).2.1. Чинники ризику гестаційного діабету (A):- діабет у родичів першого ступеня;- гестаційний діабет за попередньої вагітності;- ожиріння (>120 % від ідеальної маси тіла);- багатоводдя;- обтяжений акушерський анамнез: - крупний плід (> 4000 г); - мертвонародження; - вроджені вади розвитку плода; - глюкозурія (встановлена двічі або більше).2.2. Показанням до негайного обстеження на гестаційний діабет, окрім наявності чинників ризику, є глікеміянатще: у плазмі венозної крові 5,83 ммоль/л, у цільній капілярній крові 5,0 ммоль/л (A).
  • 14. 2.3. Техніка годинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 50 г: у будь-який час,необовязково натще, вагітній дається випити розчин 50 г глюкози у 200 мл води, через 1 годинувизначається глікемія у плазмі венозної крові.2.4. Техніка тригодинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 100 г: вранці натще(останній прийом їжі не менше ніж за 12 годин) у периферичну вену встановлюється катетер і береться кровдля визначення глікемії, дається випити розчин 100 г глюкози у 250 мл води з додаванням лимонного соку,кров для визначення глікемії береться через 1, 2 та 3 години. Упродовж дослідження вагітна має перебуватиу стані спокою (сидячи або лежачи) і не їсти, може пити воду.2.5. Нормальні показники концентрації глюкози (ммоль/л) у плазмі венозної крові вагітних притригодинному ТТГ з 100 г глюкози (A):натще <5,83;1 год. <10,55;2 год. <9,16;3 год. <8,05.3. Лікування (див. алгоритм).3.1. Дієтотерапія (A).3.1.1. Калорійність добового раціону - 30 - 35 ккал/кг ідеальної маси (2000 - 2400 ккал/доб.).3.1.2. У разі ожиріння (>120 % ідеальної маси тіла) - 25 ккал/кг/доб., при недостатній масі (< 80 %) - 40ккал/кг/доб.3.1.3. Якісний склад харчового раціону:- вуглеводи - 45 - 50 % добового калоражу;- білки - 20 - 30 %;- жири - 25 - 30 %.3.1.4. Повністю виключаються легкозасвоювані вуглеводи (моносахариди), рекомендується вживанняпродуктів, багатих на клітковину.3.1.5. Режим харчування:- сніданок - 25 % добового калоражу;- другий сніданок 25 %;- обід 35 %;- вечеря 15 %.Окрім чотирьох основних прийомів їжі призначаються один - два малокалорійних додаткових в інтервалахміж ними.3.2. Інсулінотерапія (C).3.2.1. Призначення здійснюють лише в умовах стаціонару.3.2.2. Використовується лише людський інсулін у картриджній формі (вводиться шприц-ручкою).3.2.3. До першого введення проводиться внутрішньошкірна проба.3.2.4. Хвору навчають самоконтролю глікемії.3.2.5. Починають з призначення малих доз інсуліну короткої дії (2 - 4 ОД) за 20 хв. перед основнимиприйомами їжі. Контролюють глікемію натще та постпрандіальну (через 1 год.), коригуючи дози інсуліну.Якщо глікемія натще утримується у плазмі венозної крові 5,83 ммоль/л (або у капілярній крові 5,0ммоль/л), призначається додатково інєкція інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) передсном.3.2.6. Критеріями ефективності терапії гестаційного діабету (компенсації) є: нормоглікемія натще таупродовж доби, у т. ч. після їжі, відсутність кетозу та епізодів гіперглікемії.4. Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм).4.1. За необхідності корекції інсулінотерапії та відсутності акушерських ускладнень хвору госпіталізують доендокринологічного відділення.4.2. У разі розвитку ускладнень (гіпертензія вагітних, прееклампсія, багатоводдя, гіпоксія плода) лікуванняпроводиться у спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології вагітних.4.3. Найбільш адекватними методами моніторингу стану плода є актографія та визначення біофізичногопрофілю.4.3.1. Актографія - підрахунок вагітною кількості рухів плода упродовж години вранці та ввечері.4.3.2. Біофізичний профіль плода - визначення під час ультразвукового дослідження та кардіотокографії(нестресовий тест) рухів плода, тонів серця, реактивності, дихання та обєму амніотичної рідини.4.4.3. За необхідності розродження хворої у терміні менше 37 тижнів проводиться оцінка зрілості легенівплода.4.4.4. За необхідності передпологової підготовки шийки матки це проводиться за допомогою препаратівпростагландину E2 місцево. АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ГЕСТАЦІЙНОГО ДІАБЕТУ (B) АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ ХВОРОЇ НА ГЕСТАЦІЙНИЙ ДІАБЕТ (C) АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ХВОРОЇ НА ГЕСТАЦІЙНИЙ ДІАБЕТ (C)
  • 15. КЕСАРІВ РОЗТИН (див. окремо в базі)

Related Documents