АНЕМІЯ У ВАГІТНИХ Шифри МКХ-10: D50-D64 Анемія – патологічний стан, що характеризується зменшенням кількостіер...
Залізодефіцитна анемія (ЗДА) 1. Тактика попередження та лікування ЗДА – див. алгоритм. 2. Преконцепційна підгото...
А Л Г О Р И Т М профілактики та лікування ЗДА у вагітних ...
12 3.8. Хвороби з перерозподілом заліза (системні захворювання сполучноїтканини, гнійно-септичні стани, хронічні інфек...
13Обов’язковими є визначення колірного показника та виявлення мікроцитозу умазку крові (найпростіші та найдоступніші метод...
14 - перешкоджають окисленню двовалентного заліза у тривалентне(аскорбінова, янтарна, щавлева кислоти); - сприяю...
15 7.5. Якщо у пізньому терміні вагітності (≥37 тижнів) має місце тяжкасимптомна анемія, розглядається питання щодо т...
16 1.2. Призначення жінці, що планує вагітність, фолієву кислоту 0,4мг/добу у другій половині кожного менструального ц...
17 Інші види анемій В12-дефіцитна анемія 1. Причина – недо...
18гемоглобіну; спадковий мікросфероцитоз – аномалія структурного білкамембран еритроцитів - спектрину; анемії, обумовлені ...
19 Додаток ...
20 ЗАТРИМКА РОСТУ ПЛОДА Шифр МКХ-10-Р05 Малий для гестац...
21 90 перцентиль та більше – великим для гестаційного віку плодам (імовірність крупного плода). Таблиц...
22Фактори ризику ЗРП: 1. Медичні:- хронічна артеріальна гіпертензія;- цукровий діабет;- системні захворювання сполучної т...
23 40 38 Вистота стояння дна матки (см) ...
24- біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус пл...
25 більше ділянки менше 1 ...
26 2.3.При сповільненому діастолічному кровотоці у артеріях пуповини проводять дослідження БПП: - за відсутності ...
27 ЗРП Амбулаторний Госпіталізація до закладу охорони ...
28
29 ПЕРЕДЧАСНИЙ РОЗРИВ ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК Шифр МКХ-10 : О42 Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) –...
30 2.1. Огляд шийки матки в дзеркалах - візуально встановлюється вилиттяамніотичної рідини із каналу шийки матки. ...
31 Спонтанна пологова діяльність (без спроб індукції пологової діяльності) заумови доношеної вагітності розвивається ...
32 - профілактичне введення напівсинтетичних пеніцилінів або цефалоспоринів ІІ генерації у середніх терапевтичних доза...
33 - при незрілій шийці матки підготовка до пологів проводиться інтравагінальним введенням простагландину Е2 (А); ...
34 КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ Шифр: МКХ-10-О65 Клінічно вузьким тазом називають ус...
35 - анатомічно вузький таз; - великий плід; - розгинальні передлежання голівки плода; - переношена вагітн...
36 Геморагічний шок в акушерстві Шифр МКХ-10 - О75.1 Геморагічний шок – гостра серцево-су...
37Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.Показник Ступінь шоку 0 1 2 ...
38 Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічнимсимптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки...
Nakaz №782
Nakaz №782
Nakaz №782
Nakaz №782
Nakaz №782
Nakaz №782
Nakaz №782
Nakaz №782
Nakaz №782
Nakaz №782
of 40

Nakaz №782

Published on: Mar 3, 2016
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Nakaz №782

  • 1. АНЕМІЯ У ВАГІТНИХ Шифри МКХ-10: D50-D64 Анемія – патологічний стан, що характеризується зменшенням кількостіеритроцитів та/або вмісту гемоглобіну в одиниці об’єму крові. Класифікація 1. За етіологією (ВООЗ, 1992) Анемії, пов’язані з харчуванням: - Залізодефіцитна (D50) - В12-дефіцитна (D51) - Фолієводефіцитна (D52) - Інші, пов’язані з харчуванням (D53) Гемолітичні анемії: - Внаслідок ферментних порушень (D55) - Таласемія (D56) - Серпоподібні порушення (D57) - Інші спадкові гемолітичні анемії (D58) - Набута гемолітична анемія (D59) Апластичні анемії: - Набута чиста червоноклітинна аплазія (еритробластопенія) (D60) - Інші апластичні анемії (D61) - Гостра постгеморагічна анемія (D62) Анемії при хронічних хворобах (D63) - новоутвореннях (D63.0) - інших хронічних хворобах (D63.8) Інші анемії (D64) 2. За ступенем тяжкості* (ВООЗ, 1991) Ступінь тяжкості Концентрація Гематокрит (%) гемоглобіну (г/л)Легкий 109–90 37–31Середній 89–70 30–24Тяжкий 69–40 23–13Дуже тяжкий <40 <13 *Наведені критерії тяжкості анемії рекомендовані виключно для вагітнихжінок. Переважна більшість випадків анемії у вагітних – це залізодефіцитнаанемія (90%), половина з них має поєднаний залізо- і фолієводефіцитний генез.Решта видів анемії зустрічається у вагітних відносно рідко. 1
  • 2. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) 1. Тактика попередження та лікування ЗДА – див. алгоритм. 2. Преконцепційна підготовка. 2.1. Повноцінне харчування з достатнім вмістом м’ясних продуктів,свіжих овочів та фруктів. 2.2. Виявлення та лікування хвороб, що спричиняють ЗДА. 2.3. Виявлення та, за можливості, усунення чинників ризику ЗДА. 2.4. Призначення препарату заліза у разі ЗДА або прихованогозалізодефіциту, досягнення задовільної забезпеченості організму жінки залізомдо настання вагітності. 3. Чинники ризику. 3.1. Недостатнє або неповноцінне харчування. 3.2. Гіперполіменорея. 3.3. Інтервал після попередніх пологів менше 2 років. 3.4. Багатоплідна вагітність. 3.5. Четверо чи більше пологів у минулому. 3.6. Кровотечі під час вагітності (маткові, носові, з травного тракту,гематурія тощо), геморагічні діатези. 3.7. Хвороби з порушенням всмоктування заліза (стан після гастректоміїабо субтотальної резекції шлунка, стан після резекції значної частини тонкогокишечнику, синдром мальабсорбції, хронічний ентерит, амілоїдоз кишечнику),постійний прийом антацидних препаратів. 2
  • 3. А Л Г О Р И Т М профілактики та лікування ЗДА у вагітних Загальний аналіз крові при першому відвідуванні жіночої консультації Концентрація гемоглобіну 110 г/л 90–109 г/л 70–89 г/л < 70 г/л Чинники ризику (п. 3) Немає Є Рекомендації Додаткове Госпіталізація до щодо харчування (п. 6) обстеження (п. 5.3) акушерського стаціонару Аналіз крові Спостереження Залізодефіцит ІІІ рівня кожні 4 тижні згідно з Наказом Аналіз крові кожні 3 тижні МОЗ №503 Концентрація Є Немає Додаткове гемоглобіну Анемія прогресує обстеження таОцінка стану (п. 4) консультація Призначення Призначення 110 г/л Ні Так препаратів лікування гематологаЗадовільний, Блідість заліза відповідно доскарг немає шкіри, скарги Оцінка стану (п. 4) (п. 7.3) генезу анемії Лікування відповідно до генезу анеміїАналіз крові Аналіз крові терміново Задовільний, скарг немає Блідість шкіри, скарги у 32 тижні
  • 4. 12 3.8. Хвороби з перерозподілом заліза (системні захворювання сполучноїтканини, гнійно-септичні стани, хронічні інфекції, туберкульоз, злоякісніпухлини). 3.9. Паразитарні та глистяні інвазії. 4. Клінічні прояви. 4.1. Ознаки анемічної гіпоксії (власне анемічний синдром): - блідість шкіри та слизових оболонок; - тахікардія; - скарги на загальну слабкість, запаморочення, болі у ділянці серця тощо; - задишка при фізичних навантаженнях. 4.2. Ознаки дефіциту заліза (сидеропенічний синдром): - втомлюваність; - погіршення пам’яті; - спотворення смаку; - випадіння, ламкість волосся; - ламкість нігтів; - “заїди”; - блакитні склери (зрідка, за тяжкої анемії); - сухість шкіри; - гіпо- чи антацидність. 5. Діагностика. 5.1. Для призначення адекватного лікування з’ясовують генез анемії. 5.2. Зниження концентрації гемоглобіну не є доказом залізодефіциту,тому проводять додаткове обстеження. 5.3. Лабораторні ознаки залізодефіциту: - мікроцитоз еритроцитів (зазвичай у поєднанні з анізо- тапойкілоцитозом); - гіпохромія еритроцитів (колірний показник <0,86); - зниження середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті (<27 пг); - зниження середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті (<33%); - зниження середнього об’єму еритроцитів (<80 мкм3); - зниження сироваткового заліза (<12,5 мкмоль/л); - зменшення концентрації феритину сироватки (<13 мкг/л); - підвищення загальної залізозв’язувальної здатності сироватки (>85мкмоль/л); - зниження насичення трансферину залізом (<15%); - підвищення вмісту протопорфіринів у еритроцитах (<90 мкмоль/л). 5.4. Залежно від можливостей лабораторії закладу охорони здоров’я, вякому спостерігається вагітна, додаткове обстеження для виявленнязалізодефіциту може включити від двох до десяти з вищеперелічених тестів.
  • 5. 13Обов’язковими є визначення колірного показника та виявлення мікроцитозу умазку крові (найпростіші та найдоступніші методи). Бажано також визначатиконцентрацію сироваткового заліза. 6. Рекомендації щодо харчування. 6.1. Основним джерелом заліза для вагітної жінки є м’ясо. 6.2. З метою поліпшення всмоктування заліза до раціону харчуваннякорисно включати фрукти, ягоди, зелені овочі, соки та морси, мед (темнісорти). 6.3. Вживання м’яса та продуктів, які сприяють найповнішомувсмоктуванню заліза з нього, слід розділити за часом з чаєм, кавою,консервованими продуктами, зерновими, молоком та молочними продуктами,які містять сполуки, що пригнічують абсорбцію заліза. 6.4. У разі наявності анемії рекомендовані відвари або настої плодівшипшини, бузини, чорної смородини, листя суниці, череди, кропиви. 7. Лікування. 7.1. Основою лікування ЗДА є призначення препаратів заліза. 7.2. Показання до призначення препаратів заліза під час вагітності (С) – середній, тяжкий та дуже тяжкий ступені анемії. 7.3. Принципи феротерапії. 7.3.1. Усунути, за можливості, причину залізодефіциту (кровотечішлункові, кишкові, носові, з пологових шляхів, гематурію, порушеннязгортувальної системи крові тощо). 7.3.2. Препарати заліза (див. додаток), незалежно від ступеня тяжкостіанемії, призначати per os. Виключення складають лише випадки, коливнутрішнє вживання залізомістких препаратів є протипоказаним (див. нижче п.7.3.8). 7.3.3. Пероральні препарати заліза поділяються на іонні та неіонні. Середіонних препаратів перевагу слід віддавати тим, що містять двовалентне залізо,біодоступність якого значно вища, ніж тривалентного. 7.3.4. Серед сполук двовалентного заліза найкраще всмоктуються (упорядку зменшення): сульфат, глюконат, хлорид, фумарат. 7.3.5. Лікувальна добова доза заліза елементарного при пероральномузастосуванні має складати 2 мг/кг маси тіла (у середньому 100-200 мг/доб). 7.3.6. Застосовувати препарати з високим вмістом заліза (1-2 таблеткивідповідають добовій потребі) і сповільненим його вивільненням (ретардніформи, slow release), що дозволяє стабільніше підтримувати достатнюконцентрацію заліза сироватки та зменшити кількість гастроінтестинальнихпобічних ефектів (А). 7.3.7. Доцільно застосовувати комбіновані препарати, додатковікомпоненти яких:
  • 6. 14 - перешкоджають окисленню двовалентного заліза у тривалентне(аскорбінова, янтарна, щавлева кислоти); - сприяють всмоктуванню заліза в кишечнику (амінокислоти,поліпептиди, фруктоза); - попереджують подразнювальну дію іонів заліза на слизову оболонкутравного тракту (мукопротеоза); - зменшують прооксидантну дію двовалентного заліза в організмі(аскорбінова кислота, інші антиоксиданти); - підтримують щіткову кайму слизової оболонки тонкого кишечнику вактивному стані (фолієва кислота). 7.3.8. Протипоказання до прийому препаратів заліза per os: - непереносність заліза (постійна нудота, блювання, діарея); - стан після резекції тонкого кишечнику; - ентерит; - синдром мальабсорбції; - загострення виразкової хвороби, неспецифічного виразкового коліту абохвороби Крона. 7.3.9. За наявності протипоказань до прийому заліза per or призначаютьпарентеральні препарати (В), які містять тривалентне залізо. У разіпарентерального застосування добова доза заліза елементарного не повиннаперевищувати 100 мг. 7.3.10. При проведенні феротерапії, особливо парентеральнимипрепаратами, слід ретельно стежити за можливими побічними ефектамизалізомістких засобів. Побічні ефекти пероральних препаратів заліза: - нудота; - біль в епігастральній ділянці; - діарея; - закріп; - нетяжкі алергічні реакції (шкірні висипи тощо). Побічні дії парентеральних препаратів заліза: - артеріальна гіпотензія; - артралгія; - збільшення лімфатичних вузлів; - лихоманка; - головний біль; - запаморочення; - інфільтрати на місці ін’єкцій; - анафілактоїдні реакції, анафілактичний шок. 7.4. У випадках резистентної до монотерапії залізом ЗДА додатковопризначають людський рекомбінантний еритропоетин (В).
  • 7. 15 7.5. Якщо у пізньому терміні вагітності (≥37 тижнів) має місце тяжкасимптомна анемія, розглядається питання щодо трансфузії еритроцитарної масиабо відмитих еритроцитів. 8. Тактика ведення вагітності та пологів. ЗДА не впливає на тактику ведення вагітності та пологів. 9. Прикінцеві положення. Упродовж останнього десятиліття на підставі результатів великихконтрольованих клінічних досліджень, виконаних з дотриманням вимог тапринципів доказової медицини, істотним чином переглянуто клінічне значенняЗДА у вагітних, ставлення до попередження та лікування цієї патології. Помірне зниження концентрації гемоглобіну асоціюється з кращими наслідками пологів для плода у порівнянні з нормальним рівнем гемоглобіну (≥110 г/л) (А). Додаткове призначення заліза вагітним жінкам веде до підвищення рівню феритину та сироваткового заліза, зниження частоти анемії у пізні терміни вагітності, але не впливає на перебіг вагітності та пологів, стан плода і новонародженого (не змінюється частота прееклампсії, кровотеч під час вагітності та після пологів, передчасних пологів, інфекційно-запальних ускладнень у матері; не змінюються частота народження дітей з низькою масою, мертвонароджень, неонатальної захворюваності й смертності) (А). На сьогодні не доведено шкідливість рутинного додаткового прийому заліза вагітними, які мають повноцінне харчування, проте відсутність істотної користі є безсумнівною (А). Анемія легкого та середнього ступеню зазвичай не спричиняє погіршення стану вагітної, а підвищення концентрації гемоглобіну в результаті прийому заліза не веде до суб’єктивного поліпшення самопочуття. Тяжка анемія (Hb<70 г/л) дуже негативно впливає на стан матері та плода, призводить до порушення функцій нервової, серцево-судинної, імунної та інших систем організму, збільшення частоти передчасних пологів, післяродових інфекційно-запальних захворювань, затримки росту плода, асфіксії новонароджених та родової травми, а тому потребує лікування. Підкреслюється, що саме лише зниження концентрації гемоглобіну нижче нормального рівня (<110 г/л) не може вважатися доказом дефіциту заліза в організмі вагітної і бути підставою для призначення лікування. З’ясування наявності залізодефіциту вимагає додаткового обстеження (сироваткове залізо, залізозв’язувальна здатність сироватки, вміст феритину, мікроцити у мазку крові тощо – див. п. 5.3). Фолієводефіцитна анемія 1. Преконцепційна підготовка. 1.1.Пповноцінне харчування з достатнім вмістом зелених овочів.
  • 8. 16 1.2. Призначення жінці, що планує вагітність, фолієву кислоту 0,4мг/добу у другій половині кожного менструального циклу. 2. Чинники ризику. 2.1. Гемоліз будь-якого генезу. 2.2. Багатопліддя. 2.3. Постійний прийом протисудомних препаратів. 2.4. Стан після резекції значної частини тонкого кишечнику. 3. Профілактика. 3.1. Додатковий прийом фолієвої кислоти по 0,4 мг/добу показаний усімвагітним, починаючи з самих ранніх термінів (А). 3.2. Вживання достатньої кількості фруктів та овочів, багатих на фолієвукислоту (шпинат, спаржа, салат, брокколі, капуста, картопля, помаранчі, динятощо) у сирому вигляді (оскільки під час термічної обробки більша частинафолатів втрачається). 3.3. Прийом великої дози фолієвої кислоти (3-5 мг/добу), упродовж усієївагітності якщо жінка постійно приймає антиконвульсанти або іншіантифолієві засоби (сульфасалазин, тріамтерен, зидовудин, ін.). 4. Діагностика. 4.1. Виявлення макроцитів, анізо- та пойкілоцитозу у мазку крові. 4.2. Встановлення дефіциту фолієвої кислоти в еритроцитах. 5. Лікування. Призначення фолієвої кислоти 1-5 мг/добу. 6. Прикінцеві положення. Потреба у фолієвій кислоті від самого початку вагітності зростає у 2,5-3 рази і сягає 0,6-0,8 мг/добу. Додатковий прийом фолієвої кислоти під час вагітності зменшує частоту дефіциту фолатів та анемії, але не впливає на перебіг вагітності, родів, стан плода і новонароджених (А). Додатковий прийом фолієвої кислоти жінками у преконцепційному періоді та у І триместрі вагітності веде до зниження частоти вроджених вад розвитку ЦНС у 3,5 рази у порівнянні з загальнопопуляційною (А). Прийом фолієвої кислоти, розпочатий після 7 тижнів вагітності не впливає на частоту дефектів невральної трубки (А).
  • 9. 17 Інші види анемій В12-дефіцитна анемія 1. Причина – недостатність синтезу внутрішнього фактору Касла,необхідного для всмоктування вітаміну В12 (це спостерігається після резекціїабо видалення шлунку, при автоімунному гастриті); порушенням процесіввсмоктування у клубовій кишці (неспецифічний виразковий коліт, хворобаКрона, гельмінтози, стан після резекції клубової кишки); недостатнім вмістомвітаміну В12 у їжі (відмова від тваринних продуктів). В12-дефіцитна анемія ємакроцитарною, гіперхромною і супроводжується неврологічноюсимптоматикою. 2. Діагностика базується на визначенні вмісту вітаміну В12 (знижуєтьсядо 50 пг/мл і нижче) за наявності в крові гіперхромних макроцитів. 3. Лікування. Призначають ціанокобаламін 1000 мкг внутрішньом’язово1 раз на тиждень упродовж 5-6 тижнів. Таласемія 1. Спадково обумовлена (автосомно-рецисивний тип) кількіснанедостатність синтезу α- або β-ланцюга молекули гемоглобіну. В Українізустрічається надзвичайно рідко. 2. У разі легкої форми α-таласемії вагітність перебігає без ускладнень,лікування не проводять. Тяжкі форми вимагають призначення препаратів залізаper os, нерідко трансфузії еритроцитарної маси. 3. Особлива форма α-таласемії, що розвивається за умови мутації усіхчотирьох α-глобінових генів, майже завжди призводить до водянки плода ізрештою до його внутрішньоматкової загибелі. Ця форма також асоціюється зчастим розвитком прееклампсії. 4. Якщо α-таласемія супроводжується спленомегалією, розродженняпроводять шляхом кесаревого розтину, в усіх інших випадках – через природніродові шляхи. 5. Легкі форми β-таласемії зазвичай не перешкоджають виношуваннювагітності. Остання перебігає без ускладнень. Лікування передбачаєпризначення фолієвої кислоти, інколи виникає необхідність у трансфузіїеритроцитарної маси. Хворі з тяжкою β-таласемією не доживають додітородного віку. Гемолітичні анемії 1. 3умовлені посиленим руйнуванням еритроцитів, яке не компенсуєтьсяактивацією еритропоезу. До них відносяться серпоподібноклітинна анемія, що єпроявом спадково обумовленої структурної аномалії β-ланцюга молекули
  • 10. 18гемоглобіну; спадковий мікросфероцитоз – аномалія структурного білкамембран еритроцитів - спектрину; анемії, обумовлені вродженимиферментативними порушеннями, найчастіше недостатністю глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів. 2. Вагітні з гемолітичними анеміями в усіх випадках потребуютькваліфікованого ведення спеціалістом гематологом. Рішення щодо можливостівиношування вагітності, характеру лікування, терміну і способу розродженнявирішує гематолог. 3. Призначення препаратів заліза протипоказане. Апластична анемія 1. Трапляється у вагітних достатньо рідко, причина у більшості випадківзалишається невідомою. 2. Діагноз встановлюють на підставі морфологічного дослідженняпунктату кісткового мозку. 3. Вагітність протипоказана і підлягає перериванню як у ранньому, так і упізньому терміні. У разі розвитку або виявлення апластичної анемії після 22тижнів вагітності показане дострокове розродження. 4. Хворі складають групу високого ризику щодо геморагічних тасептичних ускладнень. Високою є материнська смертність, дуже часті випадкиантенатальної загибелі плода.
  • 11. 19 Додаток П Р Е П А Р А Т И З А Л І З А І. Для перорального застосування Торгова Лікарська Вміст заліза Пролон- Аскорб. Амінокислоти/ Фолієва назва форма елементарного (мт) говані кислота поліпептиди к-та Іонні Заліза сульфат (Fe2+)Актиферин Капс. 34,5 – – + – Краплі 95/10 мл Сироп 34/10 мл Р-н 9,8/млСорбіфер Дурулес Табл. 100 + + – –Тардиферон Табл. 80 + + + –Гіно-Тардиферон Табл. 80 + + + +Фенотек Капс. 45 – + + –Фероплект Табл. 10 – + – –Ферофол Табл. 30 – + – +Ферроградумет Табл. 105 + – – –Ферроплекс Драже 10 – + – – Заліза глюконат (Fe2+)Мегаферин Табл. шипучі 80Плюс залізо + С Табл. шипучі 35 – + + –Тотема Р-н 50/10 мл – – – –Ферронал Табл. 300 Заліза хлорид (Fe2+)Гемофер Р-н 45 мг/мл – – – – Заліза фумарат (Fe2+)Вітафер Капс. ? – + – +Глобірон-Н Капс. 100 – – – +Ранферон-12 Капс. 100 – + – + Еліксир 41/5 млХемсі Капс. 65 – – – +Хеферол Капс. 100 – – – – Заліза сахарат (Fe3+)Залізне вино Р-н 40/10 мл – + – – Заліза аспарагінат (Fe3+)Феррамін-Віта Табл. 60 – – – + Неіонні Гідроксидно-карбоксиметилцелюлозний комплекс (Fe3+)Феростат Табл. 28 – – – – Гідроксидно-полімальтозний комплекс (Fe3+)Біофер Табл. жув. 100 – – – +Глобірон Сироп 50/5 мл – – – –Мальтофер Краплі 50/мл – – – – Сироп 10/мл Табл. жув. 100Мальтофер Фол Табл. жув. 100 – – – +Ферролек- Амп. 50 (2 мл) – – – –Здоров’яФеррум Лек Сироп 10/мл – – – – Табл. жув. 100 ІІ. Для парентерального застосування Торгова назва Склад Лікарська форма Вміст заліза (мг/мл)Венофер Комплекс гідроксиду заліза з сахарозою Амп. 5 мл 20Мальтофер Комплекс гідроксиду заліза з мальтозою Амп. 2 мл 50Ферролек-плюс Комплекс гідроксиду заліза та Амп. 2 мл 50 низькомолекулярного декстрану
  • 12. 20 ЗАТРИМКА РОСТУ ПЛОДА Шифр МКХ-10-Р05 Малий для гестаційного віку (МГВ) плід відноситься до таких плодів,які не досягають специфічного біометричного або вагового порогу довідповідного гестаційного віку. Десята вагова перцентиль найбільш частовикористовується для визначення МГВ. Тільки 10 % дітей з найнижчою масоювідносяться до плодів, малих для гестаційного віку. Чим нижча перцентиль длявизначення МГВ, тим більша імовірність затримки росту плода. При цьомунизька маса плода не обовязково повязана з затримкою його росту. Затримка росту плода (ЗРП) - ускладнення вагітності, яке розвиваєтьсявнаслідок плацентарної недостатності і призводить до народження дитини змасо-ростовими параметрами нижче 10-ої перцентилі для даного термінувагітності.Вагова перцентиль новонародженого і біометричних параметрів плодавизначається за допомогою спеціальних діаграм (відповідність маси дитини при 4500 4000 3500 Маса плода (грами) 3000 2500 2000 1500 10-й перцентиль 1000 50-й перцентиль 500 90-й перцентиль 0 28 30 32 34 36 38 40 42 Термін вагітності (тижні)народженні і біометричних параметрів плода його гестаційному віку) – рис. 1або табл. (табл. 1).Рис. 1. Вагові перцентилі у відповідності до терміну вагітностіПримітка: 10 перцентиль та менше відповідає малим для гестаційного віку плодам; 50 перцентиль – середнім (нормальним) за масою плодам;
  • 13. 21 90 перцентиль та більше – великим для гестаційного віку плодам (імовірність крупного плода). Таблиця 1. Центильна оцінка фізичного розвитку новонародженого Довжина Значення перцентилей маси тіла, г тіла, см Р10 Р50 Р90 Недоношений новонароджений 34 898 1041 1205 35 1038 1199 1370 36 1178 1349 1526 37 1300 1483 1662 38 1403 1600 1791 39 1523 1737 1936 40 1645 1871 2072 41 1762 2008 2219 42 1885 2149 2359 43 2002 2289 2488 44 2131 2430 2627 45 2236 2552 2761 46 2325 2657 2893 Доношений новонароджений 47 2500 2720 3070 48 2620 2880 3220 49 2750 3050 3410 50 2890 3220 3600 51 3030 3380 3780 52 3150 3530 3960 53 3270 3670 4120 54 3380 3800 4280 55 3450 3930 4460 56 3520 4040 4640 57 3550 4150 4840Класифікація. Виділяють дві форми ЗРП:1) симетрична - маса і довжина плода пропорційно знижені, всі органи рівномірно зменшені у розмірах;2) асиметрична - зниження маси плода при нормальних показниках його довжини, непропорційними розмірами різних органів плода.
  • 14. 22Фактори ризику ЗРП: 1. Медичні:- хронічна артеріальна гіпертензія;- цукровий діабет;- системні захворювання сполучної тканини;- тромбофілії;- захворювання нирок;- прееклампсія вагітних;- багатоплідна вагітність;- крововтрата під час вагітності;- аномалії пуповини та розташування плаценти;- перинатальні інфекції;- ЗРП в анамнезі;- хромосомні та генетичні порушення;- медикаменти (варфарин, фенітоїн). 2. Соціально-економічні:- недостатнє харчування;- тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків;- забруднення навколишнього середовища;- професійні шкідливості. Діагностика. Біометричні методи: - визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у ІІ-ІІІ триместрах вагітності на основі гравідограми (рис. 2). В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7-1,9 см на тиждень; в 30-36 тиж. – 0,6-1,2 см на тиж.; 36 і більше – 0,1-0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП;
  • 15. 23 40 38 Вистота стояння дна матки (см) 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 10-й перцентиль 16 50-й перцентиль 14 90-й перцентиль 12 10 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Термін вагітності (тижні)Рис. 2 Гравідограма- ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна. При визначенні невідповідності одного або декількох основних фетометричних показників терміну вагітності проводиться розширена фетометрія та вираховуються співвідношення лобно-потиличного розміру до біпарієтального, окружності голівки до окружності живота, біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована маса плода. За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкості ЗРП:- І ступінь – відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну;- ІІ ступінь – відставання на 3-4 тижні від гестаційного терміну;- ІІІ –більше ніж на 4 тижні.Фетометрія є інформативною з 20 тижня вагітності (А). Моніторинг стану плода Для діагностики функціонального стану плода використовуютьсянаступні біофізичні методи:
  • 16. 24- біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод).- модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини. Таблиця 2. Оцінка результатів визначення показників біофізичногопрофілю плода Параметри Бали 2 1 0Нестресовий тест 5 і більше 2-4 акцелерацій 1 акцелерація або(реактивність акцелерацій ЧСС ЧСС амплітудою відсутність її за 20серцевої амплітудою не не менше 15 хв. спостереженнядіяльності плода менше 15 уд./хв., уд./хв.,після його рухів за тривалістю не тривалістю неданими КТГ менше 15 сек., менше 15 сек., пов’язаних із пов’язаних із рухами плода за рухами плода за 20 хвилин 20 хвилин спостереження спостереженняДихальні рухи Не менше одного Не менше одного ДРП тривалістюплода (ДРП) епізоду ДРП епізоду ДРП менше 30 сек. або тривалістю 60 сек. тривалістю від 30 їх відсутність за 3 і більш за 30 хв. до 60 сек. за 30 хв. хв. спостереження спостереження спостереженняРухова активність Не менше 3 1 або 2 Відсутністьплода генералізованих генералізованих генералізованих рухів за 30 хв. рухів за 30 хв. рухів спостереження спостереженняТонус плода Один епізод і Не менше одного Кінцівки в більше розгинань епізоду розгинальному із поверненням у розгинання із положенні згинальне поверненням у положення хребта згинальне та кінцівок за 30 положення за 30 хв. спостереження хв. спостереженняОб’єм Води Вертикальний Тісненавколоплідних визначаються у розмір вільної розташуваннявод матці, ділянки вод дрібних частин вертикальний більше 1 см, але плода, діаметр вільної не менше 2 см вертикальний ділянки вод 2 см і діаметр вільної
  • 17. 25 більше ділянки менше 1 смОцінка БПП 7-10 б – задовільний стан плода; 5-6 б – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні) 4 б і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження)- доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A). Діагностичні критерії: Нормальний кровотік – високий діастолічний компонент на доплерограміпо відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастолистановить не більше 3. Патологічний кровотік: - сповільнений кровотік – зниження діастолічного компоненту,співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить більше 3. - термінальний кровотік (свідчить про високу вірогідність антенатальноїзагибелі плода) Нульовий – кровотік у фазі діастоли припиняється (на доплерограмівідсутній діастолічний компонент) Негативний (реверсний, зворотний) – кровотік у фазі діастоли набуваєзворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії). Лише дані комплексного динамічного спостереження і, в першучергу, акушерська ситуація дають можливість встановити діагноз тасформувати план ведення. Тактика ведення вагітності з ЗРП (див. алгоритм). 1. Лікування захворювань вагітної, які призводять до виникнення ЗРП. 2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода: 2.1. При нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до доношеного терміну . 2.2. Госпіталізація вагітної акушерського стаціонару ІІІ рівня надання медичної допомоги здійснюється за умови наявності наступних результатів дослідження БПП і/або доплерометрії кровотоку: - патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче); - повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5-6 б.); - сповільнений діастолічний кровотік в артеріях пуповини; - критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний).
  • 18. 26 2.3.При сповільненому діастолічному кровотоці у артеріях пуповини проводять дослідження БПП: - за відсутності патологічних показників БПП проводять повторну доплерометрію з інтервалом у 7 днів; - при наявності патологічних показників БПП, проводять доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно. Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода (А), ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та своєчасне розродження (А). 3. Погіршення показників плодового кровотоку (виникнення постійного нульового або реверсного кровотоку в артеріях пуповини) у терміні після 30 тижнів є показанням для розродження шляхом операції кесаревого розтину. У терміні до 30 тижнів вагітності, зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода, велику імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження вирішується індивідуально залежно від акушерської ситуації та поінформованої згоди вагітної. Пологи 1. Розродження через природні пологові шляхи проводять (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при нормальному або сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 б. і нижче). 2. Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є: - критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний) - екстрене дострокове розродження треба проводити незалежно від терміну вагітності; - гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд./хв. та патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності; - патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності). Профілактика.1. Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за пацієнтами цієї групи вагітних.2. Дотримання вагітною режиму дня та раціональне харчування.3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).
  • 19. 27 ЗРП Амбулаторний Госпіталізація до закладу охорони здоров’я III рівня для додаткового обстеження і вибору тактики ведення вагітності нагляд Доплерометрія кровотоку у артерії пуповини двічі на тиждень Один раз на тиждень модифікований БПП Норма Сповільн Нульови льний ений й або Розширений БПП щоденно реверснийНормальний Патологічний Патологічний Норма Сумні (≤ 4 б.) - льний вний дистрес плода Норм альний (7 –10 б.) (5 – 6 б.) Розширений Пролонгування вагітності або дострокове Екстрене БПП (7 –10Сумнів б.) розродження в залежності від акушерської ситуації та терміну вагітності розродження ний (5 – 6 б.) Патологічний Оцінка зрілісті шийки матки (≤ 4 б.) Зріла Не зріла Пролонгування вагітності до фізіологічного терміну Самостійні роди під контролем КТГ Кесарів розтин Рис. Алгоритм акушерської тактики при ЗРП
  • 20. 28
  • 21. 29 ПЕРЕДЧАСНИЙ РОЗРИВ ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК Шифр МКХ-10 : О42 Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) – це спонтанний їх розривдо початку пологової діяльності у строки вагітності від 22 до 42 тижнів.Спостерігається у 10 – 15% пологів. О42 Передчасний розрив плодових оболонок О42.0 Передчасний розрив плодових оболонок в межах 24 годин допочатку пологів О42.1 Передчасний розрив плодових оболонок, початок пологів після 24-хгодинного безводного періоду О42.2 Передчасний розрив плодових оболонок, затримка пологів,повязана з проведенням терапії О42.9 Передчасний розрив плодових оболонок, не уточнений 1. Ведення вагітних з підозрою на ПРПО. 1.1. Госпіталізація в акушерський стаціонар ІІІ рівня надання медичноїдопомоги з 22 до 34 тижнів вагітності. Перед переводом вагітної з акушерських стаціонарів І – ІІ рівнів дозакладів ІІІ рівня надання медичної допомоги проводять зовнішнє акушерськеобстеження, огляд шийки матки у дзеркалах та аускультацію серцебиття плода;при підтвердженому ПРПО – розпочинають профілактику респіраторногодистрес-синдрому внутрішньом’язевим введенням 6 мг дексаметазону звказанням у направленні дози та часу його введення. З 35 тижнів вагітності розродження може проводитися у закладах ІІрівня надання медичної допомоги, за необхідності - з викликом консультанта іззакладу охорони здоров`я вищого рівня надання медичної допомоги. 1.2. Основні етапи обстеження у стаціонарі при госпіталізації: - встановлення гестаційного терміну; - визначення орієнтовного часу розриву плодових оболонок за даними анамнезу; - діагностика наявності пологової діяльності зовнішніми методами; - огляд шийки матки у дзеркалах; Внутрішнє акушерське дослідження за відсутності пологової діяльності тапротипоказань до очікувальної тактики ведення вагітної не проводиться (А). - підтвердження ПРПО лабораторними методами у сумнівних випадках; - УЗД з визначенням обсягу амніотичної рідини; - бактеріоскопічне дослідження піхвових виділень з фарбуванням мазків за Грамом. 2. Діагностика (підтвердження) ПРПО.
  • 22. 30 2.1. Огляд шийки матки в дзеркалах - візуально встановлюється вилиттяамніотичної рідини із каналу шийки матки. 2.2. У разі утруднень у встановленні діагнозу у сумнівних випадкахпроводять диференціальну діагностику навколоплодових вод з сечею, підвищеноюсекрецією вагінальних і цервікальних залоз перед пологами з використаннямодного або декількох нижченаведених тестів: - Нітразиновий тест – декілька краплин рідини, взятої з піхви, наносятьна смужку нітразинового паперу. За умови наявності амніотичної рідини папірзабарвлюється у темно-синій колір (В). - „Тест папороті" – феномен утворення візерунку листа папороті(арборизації). Ватним тампоном забирають матеріал з ділянки зовнішньоговічка цервікального каналу, тонким шаром наносять на чисте предметне скло,після чого препарат висушують на повітрі протягом 5-7 хвилин. Препаратипроглядають під мікроскопом при малому збільшенні. Виявлення кристалізаціїу вигляді листка папороті або деревовидної структури є підтвердженнямнаявності навколоплодових вод. Лист папороті, який утворюється приарборизації амніотичної рідини, має більше гілочок, ніж при арборизаціїцервікального слизу. „Тест папороті" вважається більш точним, ніж нітразиновий(В). - Цитологічний тест – виявлення клітин навколоплодових вод у мазку зпіхви дає менше хибних результатів, ніж нітразиновий тест, і може бутинайбільш точним для підтвердження діагнозу (В). - Визначення рН за допомогою тест-смужки: навколоплодові води мають лужну реакцію (рН 7,0-7,5), а піхвовий вміст в нормі – кислу (рН 4,0-4,4). Стерильним ватним тампоном забирають матеріал з ділянки зовнішнього вічка цервікального каналу, наносять на тест-смужку. Забарвлення смужки у синьо-зелений (рН 6,5) або синій колір (рН 7,0) свідчить про наявність в досліджуваному матеріалі навколоплодових вод. Хибнопозитивні результати можливі при попаданні крові, сечі або антисептиків. - Дослідження мазків з піхвового вмісту за методикою Л.С. Зейванг. На предметне скло наносять 1-2 краплини піхвового вмісту і додають одну-дві краплини 1%-ого водного розчину еозину з наступним переглядом у світлооптичному мікроскопі при малому збільшенні. При вилитті навколоплодових вод у досліджуваній рідині серед яскраво-рожевих епітеліальних клітин піхви та еритроцитів виявляють скупчення незафарбованих без’ядерних клітин епідермісу плода, які не сприймають фарбу внаслідок того, що вкриті першородною змазкою (В). 2.3. Ультрасонографія - якщо виявлена достатня кількість амніотичноїрідини, діагноз передчасного розриву плодових оболонок є сумнівним (A). У разі виявлення маловоддя та за умови хоча б одного позитивноготесту на навколоплодові води встановлюється діагноз ПРПО (В).
  • 23. 31 Спонтанна пологова діяльність (без спроб індукції пологової діяльності) заумови доношеної вагітності розвивається у 70% вагітних протягом перших 24 годинвід моменту констатації розриву плодових оболонок, а у 90% - в перші 48 годин (В).Очікувальна тактика у цих випадках за відсутності клінічних проявів інфекції тасвоєчасної антибіотикопрофілактики не підвищує частоту гнійно-запальнихускладнень у матері і у новонародженого (А). 3. Ведення вагітних із передчасним розривом плодових оболонок. Обирається індивідуальна тактика ведення залежно від термінувагітності, супутньої патології, акушерської ситуації, акушерсько-гінекологічного анамнезу. У всіх випадках пацієнтка та її родина мають отримати докладнуінформацію про стан вагітної та стан плода, переваги і можливу небезпекутого чи іншого способу подальшого ведення вагітності з отриманнямписьмової згоди пацієнтки. Очікувальна тактика (без індукції пологової діяльності) може бутиобрана: - у вагітних з низьким ступенем прогнозованого перинатального іакушерського ризику (A); - при задовільному стані плода; - при відсутності клініко-лабораторних ознак хоріоамніоніту (підвищення температури тіла ≥ 38 ºС, запах навколоплодових вод, серцебиття плода ≥ 170 уд/хв.; наявність двох або більше симптомів дає підставу для встановлення діагнозу хоріоамніоніту); - при відсутності ускладнень після вилиття навколоплодових вод(випадіння петель пуповини, відшарування плаценти та інших показань дляургентного розродження). У разі вибору очікувальної тактики в акушерському стаціонарінеобхідно проводити: - вимірювання температури тіла вагітної та пульсометрію двічі на добу (С); - визначення кількості лейкоцитів у периферичній крові залежно від клінічного перебігу, але не рідше, ніж 1 раз на три доби (С); - бактеріоскопічне дослідження виділень із піхви 1 раз на три доби (з підрахунком кількості лейкоцитів у мазку) (С); - спостереження за станом плода методом аускультації двічі на добу та, за необхідності, запису КТГ не рідше 1 разу на добу з 32 тижнів вагітності (В). - попередження вагітної про необхідність самостійного проведення тесту рухів плода та звертання до чергового лікаря у разі змін рухової активності плода (дуже повільні або занадто бурхливі);
  • 24. 32 - профілактичне введення напівсинтетичних пеніцилінів або цефалоспоринів ІІ генерації у середніх терапевтичних дозах з моменту госпіталізації протягом 5-7 діб за відсутності ознак інфекції у матері (A); 3.1. Термін вагітності 22-25 тижнів: - спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього акушерського дослідження проводиться в умовах акушерського стаціонару ІІІ рівня надання медичної допомоги; - антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в акушерський стаціонар (A); 3.2. Термін вагітності 26 – 34 тижні: - спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього акушерського дослідження проводиться в умовах акушерського стаціонару ІІІ рівня надання медичної допомоги; - антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в акушерський стаціонар (A); - профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода (A). 3.2.1. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плодапроводиться внутрішньом’язевим введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12годин (на курс 24 мг) або бетаметазону по 12 мг кожні 12 години (на курс 24мг). Повторні курси профілактики не проводяться (A). 3.3. Термін вагітності 35 – 36 тижнів: - можлива очікувальна та активна тактика; - при задовільному стані матері та плода і відсутності показань до оперативного розродження спостереження проводиться без проведення внутрішнього акушерського дослідження у закладах охорони здоров`я ІІ- ІІІ рівня надання медичної допомоги; - антибактеріальна терапія починається після 18 годин безводного проміжку (A); - за умови відсутності розвитку спонтанної пологової діяльності через 24 години проводиться внутрішнє акушерське дослідження; - при зрілій шийці матки індукція родової діяльності починається зранку (не раніше 6 год.) окситоцином або простагландинами (В). - при незрілій шийці матки проводиться підготовка до пологів інтравагінальним введенням простагландину Е2 (А); - за наявності показань проводиться розродження шляхом операції кесаревого розтину (А). 3.4. Термін вагітності 37 – 42 тижні: - при відсутності спонтанної пологової діяльності через 24 години проводиться внутрішнє акушерське дослідження; - при зрілій шийці матки проводиться індукція родової діяльності зранку (не раніше 6 год.) окситоцином або простагландином F2 (В);
  • 25. 33 - при незрілій шийці матки підготовка до пологів проводиться інтравагінальним введенням простагландину Е2 (А); при наявності показань розродження проводять шляхом операціїкесаревого розтину (A). 4. Тактика ведення вагітних при наявності інфекційних ускладнень. У разі розвитку хоріоамніоніту показано завершення вагітності. У лікувальному режимі призначають цефалоспорини ІІІ-ІV генерації іметронідазол (або орнідазол) за 30 хвилин до введення цефалоспоринів (A). Метод розродження визначається терміном вагітності, станом вагітної таплода, акушерською ситуацією. У випадку оперативного розродження проводиться інтенсивнаантибактеріальна терапія (2 антибіотика і метронідазол або орнідазол) улікувальному режимі не менше 7 діб (С).
  • 26. 34 КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ Шифр: МКХ-10-О65 Клінічно вузьким тазом називають усі випадки функціональної невідповідності між голівкою плода та тазом матері незалежно від їх розмірів. O65 Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері O65.0 Утруднені пологи внаслідок деформації таза O65.1 Утруднені пологи внаслідок загальнорівномірнозвуженоготаза O65.2 Утруднені пологи внаслідок звуження входу до таза O65.3 Утруднені пологи внаслідок звуження виходу та середньогодіаметра таза O65.4 Утруднені пологи внаслідок невідповідності розмірів таза і плоданеуточнені O65.5 Утруднені пологи внаслідок аномалії органів таза у матері O65.8 Утруднені пологи внаслідок інших аномалій таза у матері O65.9 Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері неуточнені Анатомічно вузький таз є головною причиною виникнення в пологах клінічно (функціонально) вузького таза. Не мають прогностичного значення (А): - визначення невідповідності розмірів голівки плода і таза матері до початку пологів на основі зросту матері, розміру її ступні; - проведення клінічної або рентгенологічної пельвеометрії, в тому числі і комп’ютерної томопельвіометрії; - високе стояння голівки плода перед пологами; - індекс Солов’йова, ромб Міхаеліса, зовнішнє і внутрішнє акушерське дослідження; - УЗД. Не існує надійного способу для точного прогнозування до пологівневідповідності розмірів таза матері та голівки плода. Самі пологи приголовному передлежанні плода є найкращим тестом на таку відповідність.Цей діагноз виставляється лише у пологах. (А) Фактори ризику виникнення клінічно вузького таза:
  • 27. 35 - анатомічно вузький таз; - великий плід; - розгинальні передлежання голівки плода; - переношена вагітність; - гідроцефалія у плода; - пухлини і вади розвитку плода; - пухлини і вади розвитку таза матері; - пухлини органів малого таза. За наявності чинників ризику виникнення клінічно вузького тазаособлива увага у пологах приділяється веденню партограми. Умови діагностики клінічно вузького таза: - розкриття шийки матки більше 8 см; - відсутність плідного міхура; - випорожнений сечовий міхур; - нормальна скоротлива діяльність матки. Діагностичні ознаки клінічно вузького таза: 1) відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності; 2) симптом Вастена врівень або позитивний (розмір Цангемейстера більше, ніж кон’югата екстерна; 3) недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки плода; 4) високе розташування контракційного кільця; 5) поява потуг при високому розташуванні голівки плода; 6) набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи; 7) симптоми здавлення сечового міхура За наявності двох чи більше ознак встановлюється діагноз клінічновузького таза. Акушерська тактика Діагноз клінічно вузького тазу є показанням до негайного розродження шляхом операції кесаревого розтину За умови загибелі плода розродження проводиться шляхом плодоруйнівної операції. Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічновузькому тазі протипоказані.
  • 28. 36 Геморагічний шок в акушерстві Шифр МКХ-10 - О75.1 Геморагічний шок – гостра серцево-судинна недостатність, обумовленаневідповідністю об’єму циркулюючої крові ємності судинного русла, якавиникає внаслідок крововтрати, та характеризується дисбалансом міжпотребою тканин у кисні та швидкістю його реальної доставки. Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 -20% ОЦК (0,8 – 1,2% від маси тіла) або 750 - 1000 мл. Кровотеча, якаперевищує 1,5% від маси тіла або 25-30% від ОЦК (≈ 1500 мл) вважаєтьсямасивною. Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві: 1. Патологічний преморбідний фон: - гіповолемія вагітних; - уроджені вади гемостазу; - набуті порушення гемостазу. 2. Кровотечі в ранні строки вагітності: - аборт; - позаматкова вагітність; - пухирний занос. 3. Кровотечі в пізні строки вагітності або в пологах: - передчасне відшарування плаценти; - передлежання плаценти; - розриви матки; - емболія навколоплодовими водами. 4. Кровотечі після пологів: - гіпо- або атонія матки; - затримка плаценти або її фрагментів; - розриви пологових шляхів.Таблиця 1. Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом іступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавт., 2003)Ступінь Стадія шоку Об’єм крововтратитяжкості шоку % ОЦК % маси тіла1 Компенсований 15 – 20 0,8 – 1,22 Субкомпенсований 21 - 30 1,3 – 1,83 Декомпенсований 31 – 40 1,9 – 2,44 Необоротний > 40 > 2,4
  • 29. 37Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.Показник Ступінь шоку 0 1 2 3 4Об’єм ≈ мл < 750 750–1000 1000-1500 1500-2500 > 2500крово- % < 0,8 0,8 – 1,2 1,3 – 1,8 1,9 – 2,4 > 2,4втрати маси тіла % < 15% 15 – 20% 21 – 30% 31 – 40% > 40% ОЦКПульс, уд/хв < 100 100 – 110 110 – 120 120 – 140 >140 або < 40*Систолічний N 90 – 100 70 – 90 50 - 70 < 50**АТ, мм.рт.стШоковий 0,54 – 0,8 – 1 1 - 1,5 1,5 – 2 >2індекс 0,8ЦВТ, 60 - 80 40 - 60 30 - 40 0 – 30 ≤0мм.вод.стТест „білої N (2 с) 2–3с >3c >3c >3cплями”Гематокрит 0,38 – 0,30 - 0,38 0,25 – 0,30 0,20 – 0,25 < 0,20л/л 0,42Частота 14 – 20 20 – 25 25 – 30 30 – 40 > 40дихання захв..Швидкість 50 30 – 50 25 – 30 5 – 15 0-5діурезу мл/годПсихічний Спокій Незначне Тривога, Занепокоєння, Сплутаністьстатус занепокоєн помірне страх або свідомості ня занепокоєння сплутаність або кома свідомостіПримітка: * - на магістральних артеріях; ** - за методом Короткова, може невизначатися Труднощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовленізначною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а такожприховуванням великої кількості крові у піхві або порожнині матки. Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливевикористання модифікованої формули Moore: КВ = М ∙ 75 ∙Htвих - Htф HtвихДе: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htвих – вихіднийгематокрит хворої (л/л); Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л).
  • 30. 38 Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічнимсимптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічнійгіперволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ може залишатися незмінним дотих пір, доки об’єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії увагітних проходить, в першу чергу, за рахунок активації симпатоадреналовоїсистеми, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднуєтьсяолігоурія. Інтенсивна терапія геморагічного шоку.Загальні принципи лікування гострої крововтрати: 1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами, в залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерські кровотечі»). 2. Відновлення ОЦК. 3. Забезпечення адекватного газообміну. 4. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності. 5. Корекція метаболічних порушень.Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку: 1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус). 2. Повідомляють відповідального чергового лікаря акушера-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку та мобілізувати персонал. 3. Піднімають ноги або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця. 4. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто- кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів. 5. Катетеризують одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 - 16G ). За умови можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен, бо існує великЀ

Related Documents