ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоровя ...
- інфекції, що передаються через молоко матері;- інфекції, що передаються через продукти крові;- госпітальні інфекції.2. З...
- R (Rubella - краснуха);- C (Cytomegalovirus - цитомегалія);- H (Herpes simplex virus - герпес).Загальні ознаки перинатал...
4. відсутність антитіл обох класів свідчить про те, що інфекції в минулому не було, а є потенціальнаможливість первинного ...
IV. Медична допомогаКомплексне обстеження жінок з метою виявлення інфікованості збудниками пренатальних інфекцій,особливо ...
Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями ...
артралгії, Мала маса при супроводжується висипкою, лімфаденопатія) на...
глухота, енцефалопатія; 5 % - порушення розумового ...
гострого, під гострого новонародженого інфекція Обстеження за показаннями і хронічного б...
of 9

Nakaz №906

Published on: Mar 3, 2016
Published in: Health & Medicine      Technology      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Nakaz №906

  • 1. ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоровя України від 27 грудня 2006 р. N 906 Клінічний протокол з акушерської допомоги "Перинатальні інфекції" I. Загальні положенняПеринатальні інфекції - це захворювання плода або новонародженого, які виникають внаслідокгематогенної (транслацентарної), амніальної, висхідної або низхідної інфекції, яка відбулася упізньому фетальному періоді (після 22-ого тижня гестації) з клінічними проявами захворюванняпротягом раннього неонатального періоду.Окремо слід зазначити, що в разі ВІЛ-позитивного статусу матері існує ризик передачі ВІЛ черезгрудне молоко в разі грудного вигодування.Терміни "внутрішньоутробне інфікування" і "внутрішньоутробна інфекція" не є синонімами.Внутрішньоутробне інфікування відображає факт інвазії мікроорганізму в організм плода, що незавжди призводить до розвитку патологічних змін. Внутрішньоутробне інфікування відбуваєтьсязначно частіше, ніж розвиваються клінічні прояви хвороби, і тому цей термін не повиненвикористовуватися як діагноз.Внутрішньоутробна інфекція - це захворювання плода, що виникло внаслідок гематогенної(трансплацентарної) переважно вірусної або тохо- інфекції з ураженням плода або клінічнимипроявами інфекції після народження дитини.Ураження плода відбувається, переважно, протягом раннього фетального періоду (9 - 22-й тижденьгестації) з формуванням вроджених аномалій розвитку або специфічного симптомокомплексу (ЗВУР,гідроцефалія, кальцифікати мозку, гепатоспленомегалія, важка жовтяниця).Можливі несприятливі наслідки перинатальних інфекцій під час вагітності:- затримка внутрішньоутробного розвитку плода;- передчасні пологи;- вроджені вади розвитку;- перинатальні втрати;- гострі інфекції у новонародженого;- персистуючі інфекції у новонародженого;- безсимптомні інфекції з пізніми клінічними проявами;- інвалідність з дитинства.Перинатальні інфекції бувають:1. Залежно від шляху інфікування:- трансплацентарні;- висхідні;- контактні;
  • 2. - інфекції, що передаються через молоко матері;- інфекції, що передаються через продукти крові;- госпітальні інфекції.2. Залежно від збудника:- бактеріальні;- вірусні;- спірохетозні;- протозойні;- змішані.До гнійно-запальних внутрішньоутробних інфекцій відносять захворювання, що виявляються у першітри доби життя (С).Клінічні прояви та тяжкість перинатальних інфекцій залежать від:• виду збудника, його вірулентності, специфічності дії, масивності обсіменіння, а також від того, чи єінфекція первинною або хронічною;• імунного гомеостазу організму жінки;• стадії інфекційного процесу у вагітної;• терміну вагітності в якому відбулося інфікування (табл. 1);• шляху проникнення збудника в організм вагітної. Таблиця 1 Клінічні прояви внутрішньоутробних та перинатальних інфекцій Період гестації Можливі наслідки інфекціїПередімлантаційний Загибель зиготи(перші 6 днів після запліднення)Ембріо- та плацентогенез Загибель ембріону, вади розвитку,(з 7-го дня до 8-го тижня) формування плацентарної дисфункціїРанній фетальний Порушення функцій різних органів та(з 9-го до 22-го тижня) системПізній фетальний Розвиток фетопатій або специфічного(після 22 тижнів) інфекційного процесуУраження плода певними збудниками перинатальних інфекцій спричиняє розвиток схожогосимптомокомплексу, який раніше позначався абревіатурою TORCH, складений з перших букв назвнайбільш частих внутрішньоутробних інфекцій:- T (Toxoplasmosis - токсоплазмоз);- O (Other diseases - інші - сифіліс, ВІЛ, вітряна віспа, а також інфекції, спричинені ентеровірусами тапарвовірусом В19);
  • 3. - R (Rubella - краснуха);- C (Cytomegalovirus - цитомегалія);- H (Herpes simplex virus - герпес).Загальні ознаки перинатальних інфекцій:• малосимптомна клінічна картина у матері;• симптомокомплекс у плода:- затримка росту плода;- жовтяниця;- гепатоспленомегалія;- екзантеми;- ураження ЦНС і органів кровообігу;- персистуючий перебіг хвороби у новонародженого;- схильність до генералізації;• вроджені вади розвитку. II. Методи діагностики інфекції під час вагітності1. Дослідження вмісту цервікального каналу, піхви, уретри:- бактеріоскопічне;- бактеріологічне (якісне і кількісне);- вірусологічне.2. Дослідження крові на наявність специфічних антитіл - серологічні дослідження.Інтерпретація результатів серологічних досліджень (табл. 2):1. наявність у крові специфічних IgM-антитіл при відсутності IgG-антитіл свідчить про ранню гоструфазу захворювання.2. наявність специфічних антитіл обох класів свідчить про гостру інфекцію в більш пізній фазі, або прореактивацію латентної інфекції.При визначені IgM-, IgG-антитіл під час вагітності часто з різних причин спостерігаютьсяхибнопозитивні реакції. Тому в таких випадках лише динаміка та авідність титрів IgG-антитіл усироватці крові, узятих з інтервалом 10 - 14 днів (парні сироватки), з наростанням титрів у 4 і більшразів, буде підтверджувати наявність інфекції.В таких випадках рішення залежить від виду збудника, терміну вагітності та інших обставин, якіхарактеризують ситуацію;3. наявність у вагітної лише IgG-антитіл говорить про стан імунітету;
  • 4. 4. відсутність антитіл обох класів свідчить про те, що інфекції в минулому не було, а є потенціальнаможливість первинного інфікування під час вагітності та виникнення внутрішньоутробної інфекціїплода. Таким вагітним показані повторні серологічні обстеження з метою раннього виявленняпервинної інфекції, особливо загрозливої для плода. Таблиця 2 Оцінка результатів серологічних досліджень з TORCH-агентами IgM IgG Інтерпретація результатів + - Рання фаза гострої інфекції + + Гостра інфекція або загострення хронічної - + Стан імунітету після перенесеної інфекції Група ризику (загроза виникнення гострої первинної інфекції): - - - серонегативний період гострої інфекції - відсутність інфекції в минулому3. Дослідження сечі:- бактеріологічне (якісне і кількісне);- вірусологічне;- мікроскопічне;- біохімічне (визначення нітритів).Дослідження сечі має на меті виявлення безсимптомної бактеріурії або підтвердження діагнозуманіфестних форм інфекції сечових шляхів (уретрит, цистит, пієлонефрит). 5Безсимптомна бактеріурія - наявність в 1 мл середньої порції сечі мікробних збудників у кількості і10(100000) колоній утворюючих одиниць (КУО) за відсутності будь-яких клінічних проявів. Можливатакож лейкоцитурія (не обовязково).4. Молекулярно-біологічні методи:- лігазна ланцюгова реакція;- полімеразна ланцюгова реакція. III. Методи діагностики інфекції у плода1. Ультрасонографія - дозволяє виявити синдром затримки росту плода, аномальну кількістьнавколоплодових вод, зміни структури плаценти, водянку плода, гідроцефалію, церебральнікальцифікати, розширення чашково-мискової системи нирок, гепатомегалію, гіперехогенністькишечнику.2. Трансабдомінальний амніоцентез (за показаннями) з наступною ідентифікацією збудника внавколоплодових водах.3. Кордоцентез (за показаннями) - визначення збудника та/або рівня специфічних антитіл упуповинній крові.
  • 5. IV. Медична допомогаКомплексне обстеження жінок з метою виявлення інфікованості збудниками пренатальних інфекцій,особливо групи TORCH, слід проводити до вагітності.Лікування цих інфекцій є однією з основних задач прегравідарної підготовки. Однак більшачастина цих інфекцій ефективно або взагалі не лікується!Усі жінки репродуктивного віку, які планують вагітність, повинні бути тестовані на наявність антитіл довірусу краснухи (А). Серонегативним жінкам рекомендують вакцинацію з наступною контрацепцієюупродовж трьох місяців. Доцільно також до настання вагітності проводити щеплення проти гепатиту В.Рекомендації щодо обстеження вагітних, лікування та профілактики наслідків окремих перинатальнихінфекцій наведено у таблиці 3. Таблиця 3 Клінічне значення наявності інфекції у вагітної та можливість попередження/лікування її наслідків Клінічні прояви у Клінічна значущість для Тактика лікаря при веденні Інфекція вагітної плода/новонародженого вагітної Скринінг усіх вагітних при взятті на облік - бактеріологічне або двократне Проявів немає мікроскопічне дослідження Можливий перехід в сечі або визначення нітритів в маніфестну інфекцію Затримка росту плода сечі (A).1. Безсимптомна сечових шляхів - Недоношеність Антибіотикотерапіябактеріурія гострий цистит, Мала маса перорально однократною гострий пієлонефрит новонародженого дозою (фосфоміцину Високий ризик трометамол) або упродовж передчасних пологів трьох днів (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, нітрофураетоін). Контроль бактеріурії - через 1 місяць. Скринінг не проводять (A). За наявності факторів ризику (безводний період при доношеній вагітності > 18 год., лихоманка під час пологів > 38°, інфікування стрептококами групи B попередньої дитини, але не позитивні результати Безсимптомне бактеріологічного дослідження носійство під час попередньої вагітності, Інфекції сечових РДС бактеріурія стрептококом2. Стрептокок шляхів Сепсис групи B) - на початку пологівгрупи B Хоріоамніоніт Менінгіт проводять внутрішньовенне Післяпологові гнійно- Енцефаліт введення 5 млн. пеніциліну запальні потім по 2,5 млн. в/в кожні 4 захворювання години до народження дитини або напівсинтетичного антибіотика пеніцилінового ряду 2,0 потім 1,0 кожні 6 годин впродовж пологів (A). Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
  • 6. Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність клінічних ознак Безсимптомний Мала маса хламідіозу, ІПСШ) перебіг (часто) новонародженого Лікування після 14 тиж. Дизурія3. Хламідіоз Коньюктивіт вагітності антибіотиком - Збільшення виділень Пневмонія в перший макролідом. з піхви місяць життя Грудне вигодування не Передчасні пологи протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями Рясні виділення з (наявність клінічних ознак піхви гонореї, ІПСШ). Загибель плода в різні Дизурія Лікування вагітної терміни вагітності4. Гонорея Передчасне вилиття антибіотиками спільно з Гонобленорея навколоплодових дерматовенерологом. Сепсис вод Грудне вигодування не Передчасні пологи протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. Твердий шанкр, Скринінг усіх вагітних (A) - регіонарний при взятті на облік та в 28 - склераденіт, 30 тиж. вагітності. плямисто- Мертвонародження Лікування проводять спільно з5. Сифіліс папульозна висипка Ранній вроджений сифіліс дерматовенерологом. на тулубі, кінцівках, Пізній вроджений сифіліс Грудне вигодування не слизових оболонках, протипоказане. геніталіях, Ізоляція породіллі не лімфаденопатія потрібна. Скринінг усіх вагітних за їх добровільною згодою при взятті на облік та в 27 - 28 Затримка росту плода Різноманітні клінічні тижнів вагітності (A). Вроджені аномалії прояви - від Ведення вагітності згідно розвитку безсимптомного клінічного протоколу,6. ВІЛ-інфекція У 20 - 40 % випадків перебігу до затвердженого наказом МОЗ плод/новонароджений розгорнутої клінічної України N 582. інфікується (у разі картини СНІДу Грудне вигодування не відсутності профілактики) рекомендується. Ізоляція породіллі не потрібна. Скринінг не проводять (A). Обстеження за наявністю клінічних ознак. Лікування не проводять. Безсимптомний Затримка росту плода Профілактика: перебіг Гепатоспленомегалія. - не вживати в їжу мяса без Лімфаденопатія Розсіяні термічної обробки;7. Токсо-плазмоз Міалгія внутрішньомозкові - виключити контакт з котами; Самовільні викидні кальцинати - при роботі з грунтом (при первинному Хоріоретиніт використовувати рукавички. інфікуванні) Судоми Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. Захворювання Вроджені вади розвитку (у Скринінг не проводять.8. Краснуха зазвичай легкого разі інфікування вагітної у Обстеження за показаннями перебігу (висип, перші 16 тижнів) (наявність захворювання, що
  • 7. артралгії, Мала маса при супроводжується висипкою, лімфаденопатія) народженні або контакт вагітної, яка не Гепатоспленомегалія має імунітету до краснухи, з Менінгоенцефаліт хворим на краснуху). Діагностика на підставі серологічних тестів. Якщо інфекція виявляється в перші 16 тижнів вагітності, рекомендується переривання вагітності. Лікування симптоматичне. Необхідна ізоляція. Грудне вигодування не протипоказане. У 60 % безсимптомний Скринінг не проводять (A). перебіг, у 20 % -9. Генітальний Обстеження за показаннями атиповий перебіг, угерпес: (типовий висип на зовнішніх 20 % - типові клінічні статевих органах) ознаки захворювання Висока вірусемія, Лікування противірусними лихоманка, препаратами не проводять (за нездужання, мязові, Внутрішньоутробне виключенням випадків головні, суглобові інфікування буває рідко. нагальних показань з боку болі. Локальна Ризик інтранатального матері). симптоматика - інфікування - 50 %. Якщо інфікування відбулося болючі пухирцеві Третина інфікованих дітей впродовж 1 місяця перед елементи на вульві, помирає пологами - розродження- первина інфекція у пахових складках, У більшості тих, які шляхом операції кесарів на шкірі промежини, вижили, спостерігаються розтин, якщо більше 1 місяця - слизовій оболонці неврологічні розлади, пологи через природні піхви, уретри, шийки глухота, герпетичне пологові шляхи. матки, місцева ураження шкіри, вірусний Грудне вигодування не аденопатія сепсис, енцефаліт протипоказане. На перебіг вагітності Ізоляція породіллі не не впливає потрібна. Лікування противірусними препаратами не проводять (за виключенням випадків Вірусне нагальних показань з боку навантаження менше Загальний ризик матері).- рецидив ніж при первинній інфікування При виникненні рецидиву за інфекції, триває 7 новонародженого 1 - 3 % тиждень до пологів - кесарів днів розтин, якщо більше 7 днів - пологи через природні пологові шляхи. Затримка росту плода Вроджені аномалії розвитку Гостра інфекція При первинній інфекції у найчастіше перебігає матері плід інфікується у Скринінг та лікування субклінично і 30 - 50 % випадків. вагітних не проводять (A).10. проявляється Клінічні симптоми Грудне вигодування неЦитомегаловірусна катаральним (жовтяниця, пнемонія, протипоказане.(ЦМВ) інфекція синдромом гепатоспленомегалія) є у Ізоляція породіллі не Хронічна інфекція 5 - 10 % інфікованих потрібна. клінічних проявів новонароджених, з них 11 немає - 20 % помирає, 10 % мають пізні прояви захворювання - сліпота,
  • 8. глухота, енцефалопатія; 5 % - порушення розумового та фізичного розвитку Скринінгу не існує. Частота трансмісії - до 1 Вагітна з тяжкою інфекцією %. потребує лікарняного догляду Вроджена вітряна віспа та лікування. виникає при інфікуванні до Лікування проводять 20 тижнів та ацикловіром по 200 мг 5 разів Часто тяжкий перебіг проявляється: малою у день усередину 7 - 10 діб (у захворювання. масою, рубцями на шкірі, разі вкрай тяжкого перебігу Лихоманка, порушеннями скелету, інфекції - ацикловір11. Вітряна віспа везикульозний висип, неврологічними внутрішньовенно). головний біль, розладами (розумова Жінка впродовж 5 діб після пневмонія (20 %), відсталість, глухота, останнього висипу є енцефаліт (рідко) параліч та атрофія контагіозною і потребує кінцівок), аномалії очей. У ізоляції. новонароджених клінічні Грудне вигодовування не прояви спостерігаються, протипоказане за якщо мати інфікується виключенням гострого періоду перед пологами (C). Скринінг проводять при взятті на облік (A). Ведення вагітності згідно Тошнота, блювання, клінічного протоколу, гепатоспленомегалія, Реальна загроза розвитку затвердженого наказом МОЗ жовтяниця, біль у гострого України N 676.12. Гепатит B правому підреберї. внутрішньоутробного Розродження через природні Головною загрозою гепатиту B, хронічного пологові шляхи. для життя вагітних є ураження печінки Грудне годування не маткова кровотеча протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. Тошнота, блювання, Скринінг не проводять. гепатоспленомегалія, Ведення вагітності згідно жовтяниця, біль у клінічного протоколу, правому підреберї. затвердженого наказом МОЗ Часто перебігає України N 676. Носійство вірусу гепатиту13. Гепатит C безсимптомно, Розродження через природні C прогресує повільно і пологові шляхи. закінчується цирозом Грудне вигодування не печінки або протипоказане. гепатоцелюлярною Ізоляція породіллі не карциномою потрібна. Скринінг не проводять. Безсимптомний Лікування антибіотиками перебіг, катаральні Ранній прояв інфекції у пеніцілінового ряду. симптоми, менінгіт новонародженого - сепсис14. Лістеріоз Грудне вигодування не (рідко). (в перші 3 доби), пізній - протипоказане. Самовільні викидні. менінгіт Ізоляція породіллі не Передчасні пологи потрібна. Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями Свербіж, печіння (клінічні прояви вагініту). Для плода і вульви, густі білі, Лікування проводять15. Кандидоз новонародженого інфекція сироподібні або рідкі протигрибковими безпечна виділення з піхви препаратами місцевого застосування лише за наявності скарг у вагітної.16. Тріхомоніаз Перебігає у формі Для плода і Скринінг не проводять.
  • 9. гострого, під гострого новонародженого інфекція Обстеження за показаннями і хронічного безпечна (клінічні прояви вагініту) запального процесу Лікування проводять зовнішніх статевих препаратами групи імідазолу: органів у першому триместрі - місцеве, пізніше - перорально. Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність скарг). Виділення з піхви, Лікування проводять17. Бактеріальний часто зі специфічним Мала маса кліндаміцином абовагіноз рибячим запахом. новонародженого препаратами групи імідазолу: Передчасні пологи. у першому триместрі - місцеве, пізніше - перорально. V. Прикінцеві положенняПеринатальні інфекції є на сьогодні однією з основних причин порушень перебігу вагітності і пологів,патології плода та новонародженого. Водночас у переважній більшості випадків лікування під часвагітності не існує або воно немає сенсу.Слід памятати, що наявність бактерій в організмі, антитіл до інфекційних агентів в крові вагітної необовязково означає наявність інфекційного процесу.Госпіталізувати вагітну для лікування інфекції слід лише коли таке лікування неможливо проводитиамбулаторно. В інших випадках перебування в стаціонарі може зашкодити матері і дитині.Не ізолюйте вагітну від інших вагітних, породіллю від її дитини, якщо такий контакт не зумовлює явноїнебезпеки.Не відміняйте грудне вигодовування через наявність у матері інфекції. Така відміна виправдана лишеу випадку ВІЛ-інфекції та під час гострого періоду висококонтагіозних інфекційних захворювань, щопередаються респіраторним шляхом (тимчасово).Високий рівень розповсюдженості ІПСШ обумовлює необхідність усім медичним працівникам завждикористуватися засобами індивідуального захисту при контакті з біологічними середовищами організмувагітної, роділлі, породіллі. Начальник відділу охорони здоровя матерів та дітей Н. Я. Жилка

Related Documents