Política de Saúde
o público e o privado
Catalina Eibenschutz
(org.)
SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros
EIBENSCH...
Política de Saúde:
O Público e o Privado
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
Presidente
Carlos Médicis Morel
Vice-Presidente de Ensino e Informação
Paulo Marchiori Buss
EDITORA ...
Política de Saúde:
O Público e o Privado
Catalina Eibenschutz (org.)
Copyright © 1995 by Catalina Eibenschutz
Todos os direitos desta edição reservados à
EDITORA FIOCRUZ
ISBN: 85-85676-21-3
...
Autores
Belmartino, Susana
Pesquisadora e professora titular da Universidade Naeional de Rosário
e do Centro de Estudios ...
Giovanella, Ligia
Pesquisadora e Professora assistente da Escola Nacional de Saúde Pública
( E N S P / F I O C R U Z ) — R...
Sumário
Apresentação
Catalina Eibenschutz
11
Introdução: 15 anos errando pela América Latina
Giovanni Berlinguer
19
P...
Mutacion de los Servicios Publicos de Atencion Medica y
Politicas Sociales. Hacia un Proyecto Fundacional?
Laura Lerner
9...
Atencion a la Salud y Poder Ciudadano: Elementos Clave en
la Articulación Público/Privada
Catalina Eibenschutz Hartman
25...
Apresentação
Este libro recoge algunas de las ponencias presentadas en el II Seminario Latinoamericano de Política Sanita...
implica un intento de establecer cierta igualdad y neutralidad de ambos
sectores (público y privado) en cuanto a la Atenci...
ron una discusión a veces acalorada que, no obstante, consiguió un avance
significativo.
La problemática de la mayoría de ...
análisis de las transformaciones de los servicios y las políticas sociales
que llevan a una redefinición del Estado y se c...
das por la lógica de mercado, durante la dictadura de Pinochet y posteriormente, y demuestra su negativo y fuerte impacto ...
mo y llegaron a los siguientes acuerdos y sugerenciais, que considero importante enumerar a continuación.
1) Se consideró ...
12) Se señaló la necesidad de proyectar hacia el futuro las necesidades de
salud y no pensar unicamente en opciones inmedi...
4) Retomar en el análisis el nivel macro, pero estudiar con detenimiento
los niveles mediano y micro por su enorme riqueza...
15 anos errando pela América Latina*
Giovanni Berlinguer
A palavra "errar"
O título de minha apresentação pode parecer e...
emudece; na reforma sanitária temos um retrocesso, tentativas e resultados de demolição.
As coordenadas políticas
Não é n...
acontecido? O motivo principal é a permanência no Governo, durante
quase meio século, dos mesmos partidos (e às vezes dos ...
aritméticas e culturais, um quarto terço para se interessar com a saúde
dos cidadãos, com seus direitos, com o funcionamen...
the hangman and the housebreaker the judges of that. If we did, no man's
neck would be safe and no man's house safe""
Pare...
de mecanismos, Deus tem estudado um inimigo, cuja tarefa é a de ator­
mentá-lo, afligi-lo, persegui-lo, danificá-lo, marti...
mam-se em direitos quando se cria historicamente a possibilidade de satis¬
fazê-las. Parece-me fora de dúvida que o desenv...
tária. Agradeço-lhe pela honra de ter-me designado para dar esta conferência, que dedico a Juan César Garcia, nosso amigo ...
recursos não monetários, tanto profissionais quanto populares, para a promoção da saúde, para a prevenção e mesmo para os ...
PARTE I
As Políticas de Articulação entre
Serviços Públicos e Privados na
América Latina: Aspectos Políticos,
Econômicos ...
La Logica de Ia Privatizacion en Salud
Asa Cristina Laurell
Introducción
Al calor de los programas de "ajuste y cambio e...
economia y como satisfacer las necesidades sociales, lo que a su vez implica una concepción sobre los derechos y obligacio...
nas personas consumen más servicios que otras se genera una situación
de injusticia cuando los servicios son públicos. Es ...
quedar en manos del sector público sino que debe pasar a ser manejada
con fines de lucro por el sector privado.
La implica...
campo de salud como terreno directo de acumulación; situación que es
diferente a que la salud sea un ámbito de enriquecimi...
los pobres que acceden a ellos, no por derecho sino mediante mecanismos
discrecionales y de comprobación de la necesidad.
...
ción; por una parte, mercantilizar los servicios y el seguro de salud y, por
la otra, crear un mercado estable.
No aparece...
trol de éstos se convierte en otro negocio, potencialmente más cuantioso
que la prestación del servicio. Esto explicaria l...
núcleo central es el seguro de salud obligatorio con fondos individualizados (Piñera, 1992).
La importancia de este modelo...
ción de necesidades sociales y que constituyan un mecanismo de redis­
tribution real del ingreso.
La producción de servici...
los fondos comunes entre todos los asegurados de acuerdo con sus nece¬
sidades sino en función del monto del fondo individ...
crecimiento rápido del número de médicos, creando una sobreoferta relativa del servicio profesional. Sin embargo, simultan...
produce más del 50% del producto interno bruto de servicios médicos y
tiene excedentes brutos de producción comparables co...
pitalización etc. (Feinglass et col., 1990; McKinley et col., 1988). Esto sig­
nifica que los médicos con frecuencia están...
emergencia el proceso de formulación de la política sanitaria, e incluso
de la política social global, sufre cambios funda...
damente en condiciones de un grado alto de autoritarismo estatal, como
fue el caso de Chile (Tetelboin, 1992).
Un primer t...
BERLINER, H. S., BURLAGE, R. K., 1987. Proprietary hospital chains and
academical medical centers. Int J. Health Serv. 17:...
NAVARRO, V, HIMMELSTEIN, D., WOOLHANDLER, S., 1989. The Jack¬
son National Health Program. IntJ Health Serv. 19:19-24.
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A Articulação Público-Privado e o cuidado com a
Saúde dos Pobres: Implicações das Políticas de
Ajuste Estrutural na Améric...
giria maiores e não menores gastos públicos, uma vez que prestadores de
serviços privados, em muitos países da América Lat...
As políticas de ajuste estrutural e seu impacto sobre os
gastos públicos: as múltiplas dimensões da crise na
América Latin...
dados com a saúde (Musgrove (ed.), 1989; Klinger, 1986; Macedo, 1987;
Médici, 1988).
O impacto do ajuste estrutural sobre ...
Política de saúde o público e o privado
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Política de saúde o público e o privado

Published on: Mar 4, 2016
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Transcripts - Política de saúde o público e o privado

  • 1. Política de Saúde o público e o privado Catalina Eibenschutz (org.) SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros EIBENSCHUTZ, C., org. Política de saúde: o público e o privado [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1996. 312 p. ISBN: 85-85676-21-3. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>. All the contents of this work, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution-Non Commercial-ShareAlike 3.0 Unported. Todo o conteúdo deste trabalho, exceto quando houver ressalva, é publicado sob a licença Creative Commons Atribuição Uso Não Comercial - Partilha nos Mesmos Termos 3.0 Não adaptada. Todo el contenido de esta obra, excepto donde se indique lo contrario, está bajo licencia de la licencia Creative Commons Reconocimento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported.
  • 2. Política de Saúde: O Público e o Privado
  • 3. FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ Presidente Carlos Médicis Morel Vice-Presidente de Ensino e Informação Paulo Marchiori Buss EDITORA FIOCRUZ Coordenador Paulo Marchiori Buss Conselho Editorial Carlos E. A. Coimbra Jr. Charles Pessanha Hooman Momen José da Rocha Carvalheiro Luiz Fernando Ferreira Paulo Gadelha Paulo M. Buss Sergio Goes de Paula Zigman Brener C o o r d e n a d o r Executivo Francisco Edmilson M. Carneiro
  • 4. Política de Saúde: O Público e o Privado Catalina Eibenschutz (org.)
  • 5. Copyright © 1995 by Catalina Eibenschutz Todos os direitos desta edição reservados à EDITORA FIOCRUZ ISBN: 85-85676-21-3 Projeto Gráfico e Ilustração da Capa: Carlota Rios Fotos da Capa: Arquivo de imagens da Casa de Oswaldo Cruz Editoração Eletrônica: Imagem Virtual Editoração Ltda. Revisão dos Originais em Língua Portuguesa: Marcionílio Cavalcanti de Paiva Catalogação na fonte Centro de Informação Científica e Tecnológica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho E34 Eibenschutz, Catalina (org.) Política de Saúde: O público c o privado / Organizado por Catalina Eibenschutz. Rio de Janeiro : FIOCRUZ, 1996. 312p. Inclui bibliografia 1. Política de Saúde — América Latina. 3. Privatização. 4. Direito à Saúde. 2. Saúde pública — América Latina. CDD — 20 ed. — 362.1098 1995 EDITORA FIOCRUZ Rua Leopoldo Bulhões, 1480 — Manguinhos 21041-210 — Rio de Janeiro — RJ Tel.: (021) 590-3789 ramal 2009 Fax: (021) 280-8194
  • 6. Autores Belmartino, Susana Pesquisadora e professora titular da Universidade Naeional de Rosário e do Centro de Estudios Sanitarios e Sociales ( C E S S ) —Argentina Berlinguer, Giovanni Professor titular da Faculdade de Ciências da Universidade "La Sapienza" de Roma Bodek, Claudia Professora da Universidad Pedagógica Nacional — México Campos, Gastão Wagner de Souza Professor e pesquisador da Universidade de Campinas — São Paulo Cohn, Amélia Docente do deptartamento de Medicina Preventiva da USP e pesquisadora do C E D E C , São Paulo Costa, Nilson do Rosário Pesquisador e professor da Escola Nacional de Saúde Pública ( E N S P / F I O C R U Z ) , e professor da Universidade Federal Fluminense — Rio de Janeiro Dâmaso, Romualdo Instrutor do Centro Internacional de Educação Vitalícia — São Paulo, pesquisador assistente da Escola Nacional de Saúde Pública ( E N S P / F I O C R U Z ) , Rio de Janeiro Eibenshutz, Catalina (org.) Professora Titular e pesquisadora da Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco, México D.F. (ENSP/ Fleury, Sonia Pesquisadora adjunta da Escola Nacional de Saúde Pública F I O C R U Z ) e professora da Fundação Getúlio Vargas — Rio de Janeiro
  • 7. Giovanella, Ligia Pesquisadora e Professora assistente da Escola Nacional de Saúde Pública ( E N S P / F I O C R U Z ) — Rio de Janeiro Laurell, Asa Cristina Professora titular e pesquisadora da Universidad Autónoma Metropolitana — Xochimilco, México D.F. Lerner, Laura Professora da Universidad de Buenos Aires — Argentina Díaz Polanco, Jorge Professor e pesquisador do Centro de Estudios del Desarrollo Universidad Central de Venezuela (CENDES) da Possas, Cristina Professora da Escola Nacional de Saúde Pública ( E N S P ) e pesquisadora do Núcleo de Estudos em Ciência e Tecnologia da FIOCRUZ — Rio de Janeiro. Rajs, Danuta Servicio de Medicina Legal, Santiago de Chile Ramos, Célia Leitão Professora adjunta da Escola Nacional de Saúde Pública Rio de Janeiro (ENSP/ FIOCRUZ) — Tamez, Silvia Professora e pesquisadora titular da Universidad Autónoma Metropolitana — Xochimilco, México Ugá, Maria Alícia Domínguez Professora assistente da Escola Nacional de Saúde Pública Rio de Janeiro (ENSP/FIOCRUZ) Yocelevzky, Ricardo Professor e pesquisador da Universidad Autónoma Metropolitana — Xochimilco, México D.F. —
  • 8. Sumário Apresentação Catalina Eibenschutz 11 Introdução: 15 anos errando pela América Latina Giovanni Berlinguer 19 PARTE I As Políticas de Articulação entre Serviços Públicos e Privados na América Latina: Aspectos Políticos, Econômicos e de Integração com a População e as Clientelas La Logica de la Privatizacion en Salud Asa Cristina Laurell A Articulação Público-privado e o cuidado com a Saúde dos Pobres: Implicações das Políticas de Ajuste Estrutural na América Latina Cristina de A. Possas 31 49 PARTE II Políticas de Previdência Social, Sistemas de Saúde: a Articulação e sua Relação com o Estado e as Clientelas em Países da América Latina e Processos de Privatização dos Serviços de Saúde Paradigmas da Reforma da Seguridade Social: Liberal Produtivista Versus Universal Publicista Sonia Fleury 69
  • 9. Mutacion de los Servicios Publicos de Atencion Medica y Politicas Sociales. Hacia un Proyecto Fundacional? Laura Lerner 93 La Seguridad Social Médica en Argentina: Crisis y Reformulatión de los Pactos Constitutivos Susana Belmartino 113 Lo Publico y lo Privado, las Aseguradoras y la Atencion Médica en México Silvia Tamez G, Catalina Eibenschutz H., Claudia Bodek S 139 Elementos para la Construction de una Estrategia Frente al Proceso de Privatizacion de los Servicios de Salud en Venezuela Jorge Díaz Polanco 155 PARTE III Serviços de Saúde: Acesso, Processos, Avaliação, Aspectos Econômicos, Descrição de Caso Universalidade da Atenção à Saúde: Acesso como Categoria de Análise Ligia Giovanella e Sonia Fleury 177 Transferencias Financieras a Unidades Sanitarias y sus Incentivos sobre los Prestadores de Servicios de Salud Maria Alicia Domínguez Ugá 199 Politica de Salud y Organizacion del Sector Salud en Chile Danuta Rajs 215 PARTE IV Reflexões sobre a Saúde, o Poder, a Ideologia e as Mudanças Ideologia y Sistemas de Salud Ricardo A. Yocelevzky R. 241
  • 10. Atencion a la Salud y Poder Ciudadano: Elementos Clave en la Articulación Público/Privada Catalina Eibenschutz Hartman 255 Justiça Social e Cidadania da Saúde: para uma Crítica da Moral Sanitária Romualdo Dâmaso 267 Sobre la Reforma de los Modelos de Atencion: un Modo Mutante de Hacer Salud Gastão Wagner de Sousa Campos 293 PARTE V Saúde e Atores Sociais, as Faces da Cidadania: Análises da Gestão Pública, o Controle Social dos Serviços e a Participação do Movimento Sindical Saúde e Cidadania: Análise de uma Experiência de Gestão Local Amélia Cohn Conselhos de Saúde e Controle Social Célia Leitão Ramos Políticas Públicas, Direitos e Interesses: Reforma Sanitária e Organização Sindical no Brasil Nilson do Rosário Costa 315 329 345
  • 11. Apresentação Este libro recoge algunas de las ponencias presentadas en el II Seminario Latinoamericano de Política Sanitaria, cuyo tema fue la articulation público/privada en los Sistemas de Salud de América Latina. El Seminario se desarrolló del 22-24 de marzo de 1993, en México D.F., auspiciado por la Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. Estos ensayos expresan el avance colectivo de un grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social ( A L A M E S ) y no únicamente el de cada uno de los investigadores, quienes decidimos co¬ lectivamente, durante el I Seminario en Rio de Janeiro, Brasil', profun¬ dizar más en el estudio concreto de la realidad de los Servicios de Salud en cada país. Analizamos conjuntamente cuál era el rasgo más característico en la evolución reciente de los sistemas de salud en América Latina y concluímos que era el proceso privatizador resultante del modelo neoliberal, por tanto, decidimos que el tema del II Seminario fuera La articulatión público/privada de los Sistemas de Salud en América Latina. Como se verá en cada trabajo de este libro, el sector privado de los Sistemas Nacionales de Salud (SNS), tiene una dinámica diferente en cada país, pero a partir de la década de los 80's su participación en la Atención Médica ha crecido significativamente en todos los países. Esta coexistencia de servicios de salud públicos y privados ha sido llamada "mix público privado" por las agencias internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial (BM); pero nosotros decidimos llamarla articulación público/privada, pues esta denominación crea el espacio para determinar las formas precisas y complejas de relación entre los servicios y no hablar simplemente de la "mezcla" de servicios, que 1 Este Seminário se realizó en Rio de Janeiro, Brasil en 1990, los trabajos presentados fueron publicados en México en el libro: Fleury, S. (Comp.) Estado y Políticas Sociales en América Latina. Edit, UAM-X/FIOCRUZ. 1992. México.
  • 12. implica un intento de establecer cierta igualdad y neutralidad de ambos sectores (público y privado) en cuanto a la Atención Médica se refiere. Después de un largo período de lucha (1960-1990) por el derecho a la salud, concebido como un derecho ciudadano y una responsabilidad del Estado, que incluye valores sociales como la universalidad y la solidaridad ciudadana, nos enfrentamos de hecho a una corriente fuerte de planifica¬ dores y formuladores de Políticas de Salud, quienes sostienen que el "mix público/privado" de los servicios de salud es la solución para mejorar la calidad y la eficiencia de la Atención Médica. En esta nueva arena de la discusión político-académica en Salud, y en tiempos de democracia, la Medicina Social tiene que saber dialogar con conocimientos, con elementos claros, con cifras y números, para con­ tinuar luchando por una Atención a la Salud más justa y por una sociedad más feliz. Nos parece adecuado investigar en este campo, sin prejuicios ni sec­ tarismos, y sin abandonar el principio de que la salud es un derecho ciu­ dadano. Reconocemos que las profundas desigualdades socioeconómicas características de todas las sociedades latinoamericanas dificultan una so­ lución simple de corte técnico, basada únicamente en garantizar el acceso, o en las leyes del mercado y la competencia. Con esta decisión aceptamos el desafio científico y político de repen­ sar todo, inclusive nuestra propia práctica, lo cual requiere gran creatividad y cierto atrevimiento. Al debate moderno en el que intervenimos, lo limitan y esquemati¬ zan por un lado las posiciones extremas del libre juego del mercado, y por otro, las de un estatismo a ultranza como única expresión de Io "público", Esta polarización no pretende desconocer que hay una diversidad de po­ siciones entre los extremos así definidos. Este II Seminario representó una primera respuesta al desafío y este libro es un intento del grupo por socializar los resultados y propiciar la discusión de estos temas. La orientación de los trabajos es diversa: algunos son fundamental­ mente teóricos, otros tienen un enfoque macrosocial, otros son más con­ cretos, algunos técnicos, otros filosóficos, pero todos expresan su preocu¬ pación por temas como lo público y lo privado, inequidad, desigualdad, ciudadanía, participación de la población, poder, trabajo médico, y segu­ ros privados. No parten de una posición teórica única, muy por el contrario hay posiciones encontradas que durante el desarrollo del Seminario propicia¬
  • 13. ron una discusión a veces acalorada que, no obstante, consiguió un avance significativo. La problemática de la mayoría de los trabajos de este libro, gira alrededor del modelo neoliberal latinoamericano y su impacto en la realidad de la Atención a la Salud en varios países. La conferencia inaugural de G. Berlinguer orientó la discusión du­ rante el Seminario en el sentido de la ética, la democracia y la crítica constructiva. Laurell nos proporciona un panorama general de las formas de ar­ ticulatión público/privada de los serviços de salud en el contexto privati¬ zador del modelo neoliberal, así como del nuevo papel del Estado y de las perspectivas económicas de estos modelos para la acumulación de capital. Fleury discute las transform aciones de la Seguridad Social en Ame­ rica Latina en este siglo, a la luz de los diferentes modelos adoptados, enmarcados en dos grandes paradigmas (el universal- publicista y el libe­ ral -productivista), para concluir que los modelos propuestos indican readecuaciones de la política social a una creciente segmentatión de la so¬ ciedad. Eibenschutz sugiere algunas ideas alrededor del problema del poder, las relaciones de poder y la ciudadanía como categorías centrales para una modificación de la praxis teórica y la política que permita contrarrestar la tendencias hacia el aumento de las inequidades en salud que produce la creciente privatización de la vida y los servicios. En el mismo sentido Dâmaso sugiere la creación de una verdadera "Ciudadanía Sanitaria" que recupere una dimensión ética y moral de nue­ vo tipo, pasando por el sujeto, sus deseos y su palabra. Todo ello desarrol¬ lado con originalidad y de la manera literaria y poética que siempre ca­ racteriza sus aportes. Vários artículos analizan situaciones concretas en cada país desde diferentes aproximaciones teóricas y tomando diferentes categorias para el análisis, ordenadas por país. El trabajo de Belmartino presenta la situatión de los Servicios de Salud en Argentina, la crisis de la década de los ochenta y los cambios en la organización y financiamiento para superar la crisis, y analiza los procesos políticos que los determinaron através de un hilo conductor que denomina los "pactos constitutivos" en diferentes periodos, para finalizar en la hegemonia las fuerzas del mercado con su secuela de injusticia y marginación social. Sobre Argentina también y de manera similar, Lerner presenta un
  • 14. análisis de las transformaciones de los servicios y las políticas sociales que llevan a una redefinición del Estado y se concretan más que en un "mix" público-privado, en una verdadera demarcación de lo público y de lo privado. El grupo brasileño está fuertemente representado en el libro, por tratarse del país donde la Reforma Sanitaria fué propuesta y conducida por un movimiento sanitario que incluyó a reconocidos intelectuales y estudiosos en el campo, quienes han logrado avanzar en la conducción y la crítica de su propio proyecto. Giovanella y Fleury analizan la política sanitaria de Brasil en función de la centralidad de la categoría acceso universal que ha llevado a redefinir la articulación público-privada con una preponderancia de los intereses privados y una dinámica perversa que redujo el derecho a la salud, al acceso universal a la asistencia médica pública. Wagner de Sousa Campos analiza criticamente algunas dificultades en la consolidación de la Reforma Sanitaria de Brasil y propone avanzar mediante una propuesta original sobre el modelo de atención a la salud, entendido como un espacio de mediaciones entre lo político y lo técnico, en permanente cambio y tensión, donde la "productión de los sujetos sociales" abre un espacio a la subjetividad, a la representación de intereses, al accionar de micropoderes y a repensar todo creativamente. El espacio democrático creado por la Reforma Sanitaria através de la descentralización y las instancias de participatión, permiten a Cohn reflexionar con base en la experiencia concreta de la administración del Municipio de Sao Paulo, para señalar los desafíos teórico-metodológicos y de práctica política que derivan de esta rica experiencia. En el mismo espacio de participación Ramos recupera la experiencia de los Consejos de Salud, como el ámbito que permite la aparición y actuation de grupos de intereses que luchan por el control social de una manera más democrática. El trabajo de Costa intenta explicar, las dificultades que tuvieron los procesos de innovación formulados para el sector salud en la década de los 80 en Brasil, atraves del tema de "organización de intereses" en la sociedad brasileña. Resalta la constitución de nuevas arenas de lucha, donde los actores sociales aseguran formas privilegiadas y exclusivas de acceso a los benefícios sociales. En el caso de Chile (considerado como "ejemplo" de nuevas formas de articulación y financiamiento), Rajs describe y analiza la re- organización de los Servicios de Salud después de las modificaciones introduci¬
  • 15. das por la lógica de mercado, durante la dictadura de Pinochet y posteriormente, y demuestra su negativo y fuerte impacto sobre el acceso diferenciado a la atención médica. En México, Tamez, Boder y Eibenschutz señalan la poca claridad respecto a la diversidad de procesos denominados "privatizatión" y ana¬ lizan los datos concretos sobre el rápido crecimiento de la industria aseguradora, que se constituye en el principal instrumento de privatización de los Servicios de Salud en México. Desde otra perspectiva Lozano discute las implicaciones de los con¬ ceptos igualdad y equidad, presenta una metodología para medir la ine¬ quidad en disponibilidad de servicios, en accesibilidad y en el financia¬ miento en el caso de México y anticipa algunas medidas dentro del sector salud para disminuir estas inequidades. Díaz Polanco plantea las tendencias a la privatización de los servicios de salud en Venezuela y apunta una estrategia para contrarrestar una paradoja perversa que describe como el proceso en que el fortalecimiento de la sociedad civil se ha ido transformando en la privatización de la cosa pública. Otros trabajos analizan algunos elementos del proceso privatizador y descentralizador en varios países y su relación con la situación y el debate en América Latina. Dominguez Ugá revisa la tipologia y algunas experiencias en lo referente a mecanismos de financiamiento, descentralización y privatización, llamando la atención sobre las insuficiencias de cada uno y sugirien¬ do la adopción de alternativas combinadas. Possas hace un análisis de la estrategia privatizadora que el Banco Mundial ha propuesto para toda América Latina, y demuestra con un estudio de caso la inviabilidad de la misma en función de la realidad política y económica de Latinoamérica. Yocelevsky resume las posiciones ideológicas confrontadas, entre "socialistas d e r r o t a d o s " y "modernizadores privatistas" y hace un llama¬ do a tomar otras categorias que den "aire" a esta discusión viciada, sugiriendo algunas pistas para superar el carácter moralista e ideológico del debate. Sin pretender que estos son todos los investigadores en el campo, si logramos reunir a un grupo representativo, que en este Libro intenta conducir al lector por el vericueto de la discusión de la "modernidad neoliberal y los servicios de salud". Durante el Seminario, todos los asistentes discutieron con entusias¬
  • 16. mo y llegaron a los siguientes acuerdos y sugerenciais, que considero importante enumerar a continuación. 1) Se consideró muy positiva la presencia de Instituciones de Salud (IMSS, P E M E X , Serv. Médicos del D D F ) y también la presencia de Compañías de Seguros Privados, en la mesa redonda a pesar de que no entregaron po¬ nencia por escrito. 2) Se apuntó a la necesidad de plantear nuevas preguntas, para abordar los nuevos problemas de la realidad, como por ejemplo la necesidad de profundizar en la definición de lo público y lo privado y en las características específicas que asumen los procesos de privatización en los diferentes países. 3) Se señaló que la articulación público/privada no es una alternativa inventada por los asistentes a este Seminario, sino una realidad y un problema a estudiar en forma interdisciplinaria. 4) Se concluyó que las diversas modalidades de privatización tienen como común denominador la transformatión de un derecho ciudadano en una mercancía. 5) En cuanto a los actores sociales y la ciudadanía se propusieron nuevos conceptos como: Poder, ciudadanía sanitaria, ciudadanía imperfecta, participatión social y otros. 6) Se concluyó la necesidad de más ética en la política Sanitaria y más ciencia en el control de las enfermedades. 7) Se constató el crecimiento de los Seguros Privados de Salud, muy relacionados con la concentración del capital financiero en casi todos los países participantes. 8) Se constató que el sector privado depende fuertemente del público y que hay un fuerte traslado del gasto público al sector privado. 9) Se aportaron nuevos elementos para conceptualizar y medir la inequi¬ dad. 10) Se señaló la necesidad de recuperar algunas ventajas del neoliberalis¬ mo, sin que eso significara aceptar el modelo neoliberal como un todo. 11) Se concluyó que la única racionalización aceptable era el aumento de Ia eficacia y eficiencia en los servicios públicos, para garantizar el derecho ciudadano a la salud.
  • 17. 12) Se señaló la necesidad de proyectar hacia el futuro las necesidades de salud y no pensar unicamente en opciones inmediatistas como la diversificatión del financiamiento y la contención de costos. 13) Se señaló que la crisis política y económica, no afecta solo al m u n d o socialista, sino que el mundo capitalista está sumido también en una profunda crisis de todo tipo. 14) Se discutió la complejidad de los conceptos público, privado y su articulación y se señaló la necesidad de profundizar en estos conceptos. 15) Se demostró en todos los casos presentes la existencia de un sector privado fuerte y en crecimiento, que intenta constituirse en polo hegemónico de la transformación de los Sistemas de Salud. 16) Se planteó la diferencia del modelo neoliberal en países desarrollados y en los del tercer mundo. 17) Se señaló que el triunfo de Clinton en Estados Unidos se podia interpretar como el primer signo del agotamiento del modelo neoliberal, sin que eso significara su fracaso inmediato. Este punto fue muy polémico y no fue compartido por la mayoría de los asistentes. 18) Se analizó el avance de la privatización en los diferentes países y se señalo que se deriva de una doble necesidad: a) favorecer las políticas de ajuste y b) impulsar la mercantilización de los sectores rentables de los Servicios de Atención a la Salud. 19) Se señaló que la privatización de lo público es esencialmente un proceso financiero ligado al cambio de modelo de acumulación y modernizatión económica, impulsado por el neoliberalismo. Alternativas 1) Mantener dentro de las nuevas formas de articulación al privado como suplementario del público, sin perder los principios de solidaridad y uni¬ versalidad de los sistemas de salud. 2) Promover la creación de un sector público no estatal, donde pueden considerarse las O N G , las filantrópicas, y un sector social no lucrativo. 3) Abandonar la dicotomía reduccionista de más estado o más mercado.
  • 18. 4) Retomar en el análisis el nivel macro, pero estudiar con detenimiento los niveles mediano y micro por su enorme riqueza y complejidad. 5) Retomar el control social del Sector público estatal, del público no estatal y del privado, dando una direccionalidad hacia la solidaridad y la universalidad. 6) Promover una ciudadanía completa que garantice el control social, lu¬ char contra la contención salarial de los trabajadores de la salud porque favorece la privatización y estimular la movilización social por la salud. Catalina Eibenschutz septiembre 1994. México D.F. Agradecimentos A la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco a través de su Rector Dr. Auedis Aznavurian A. por garantizar las condiciones para el desarrolo de este II Seminário. A las siguientes instituciones por su colaboración para el evento: Oficina Panamericana de la Salud, Secretaria de Salud, Servicios Médicos de P E M E X , Instituto Mexicano de Seguridad Social, Fundación Friederich Ebert, Fundación Siglo XXI. Ligia Giovanella, Sonia Fleury e Janete Romeiro de la Escuela Na­ cional de Salud Pública (ENSP/FIOCRUZ) que hicieron posible la publica­ tión de este libro.
  • 19. 15 anos errando pela América Latina* Giovanni Berlinguer A palavra "errar" O título de minha apresentação pode parecer estranho. Quer referirse ao fato de que 15 anos atrás comecei a ser convidado para encontros, aulas e cursos no México (pelo Mestrado em Medicina Social); no Brasil (pelo C E B E S ) ; na Costa Rica e em muitos outros países da América Latina. Tem sido um intercâmbio cultural muito intenso e marcado pela reciprocidade. Tem sido também uma oportunidade para criar laços de u m a profunda e verdadeira amizade, contra todas as regras e doutrinas que afirmam que isso é impossível após os 20-25 anos. A palavra errar tem muitos sentidos. Segundo o Novo Dicionário da Língua Portuguesa, de Aurélio Buarque de Holanda Ferreira (Editora Nova Fronteira, 2ª ed.), significa: vaguear, vagabundear, percorrer; cometer erros, enganar-se, falhar. Tenho viajado e vagueado muito, e também errado muito: sem dúvida na fala, provavelmente na substância dos meus discursos. Mas tem uma diferença entre os primeiros anos do meu errar pela América Latina e os sucessivos. Para os primeiros anos tenho uma atenuante, pois p u d e elaborar, compartilhar e discutir criticamente duas experiências italianas dos anos 60 e 70 que têm sido profundas e originais: • a ação sindical e científica para a saúde dos trabalhadores; • o processo cultural e político da reforma sanitária que culminou na lei de 1978 e na criação do Serviço Sanitário Nacional. Ε agora? Sobre a saúde dos trabalhadores o movimento sindical * Tradução de Fermin Roland Schramm.
  • 20. emudece; na reforma sanitária temos um retrocesso, tentativas e resultados de demolição. As coordenadas políticas Não é nada animador o fato de que isso tenha coincidido causalmente, e não só causalmente, com três fenômenos: • A falência do "socialismo real", a crise das forças de esquerda e a proclamação da vitória do capitalismo real. Digo "proclamação" porque não acredito que a vitória de um sistema econômico-po¬ lítico possa ser avaliada unicamente com o mérito da influência econômica, militar e cultural. Muito mais substancial é a capacidade de resolver os maiores problemas da maioria da humanidade; neste sentido, o assim chamado "triunfo do capitalismo" os torna, de fato, mais graves. • A dominação ideológica e prática do reaganismo-thatcherismo — uma filosofia tão integrista quanto o marxismo-leninismo. Seus ataques contra o welfare state não têm tido o objetivo de reequilibrar aqueles defeitos que as forças de esquerda deveriam ter criticado e corrigido há muito tempo: burocratização, desperdício, profissionalização, estatização. Seus ataques têm atuado com sucesso para abrir o campo dos serviços não a um setor privado competitivo (que poderia em princípio ser útil), mas sim especulativo e parasitário, com resultados negativos tanto no plano econômico quanto no plano, bem mais importante, da própria saúde. As conseqüências têm sido tão graves que tem se manifestado uma forte vontade coletiva em inverter esta tendência. Este fato tornou-se evidente sobretudo nos Estados Unidos, onde a criação de um sistema sanitário público foi um dos argumentos principais da campanha eleitoral e da vitória de Clinton. • O poder, na Itália, de uma classe dirigente político-econômica corrompida. Esta tem transformado o governo central, e muitos governos locais, não num "Comitê de negócios da burguesia", mas numa segunda máfia; mais exatamente, num racket poderoso e difuso. Isso tem devastado o Estado, seu prestígio e sua eficiência em todos os campos, inclusive os serviços sanitários. A situação italiana faz surgir algumas questões. Como pode isso ter
  • 21. acontecido? O motivo principal é a permanência no Governo, durante quase meio século, dos mesmos partidos (e às vezes dos mesmos homens), criando um senso de onipotência e de impunidade. Após a derrota do Partido Comunista na U.R.S.S., México e Itália são os países no mundo (o México está certamente em primeiro lugar!) de maior duração dos mesmos partidos no poder. O que está acontecendo agora? De forma diferente, aquilo que aconteceu no Brasil: o povo tirou a confiança desta classe dirigente e pede para que sejam destituídos e processados os dez mil (ou talvez mais) pequenos, médios e grandes Collor de Mello italianos. Isso mostra que a ética pode ser um estímulo para a transformação da realidade, tão importante quanto a luta social. A situação político-institucional italiana parece catastrófica. Mas era ainda pior um ou dois anos atrás, quando toda esta podridão existia, era conhecida mas não demonstrada, quando os juizes eram inertes e politicamente prevalecia a passividade. Agora temos processos contra corruptos e corruptores (inclusive o Ministro da Saúde De Lorenzo, protagonista da demolição do Serviço Sanitário Nacional, obrigado a demitir-se); temos uma grande mobilização da consciência popular para moralizar a vida pública; e temos, ao mesmo tempo, lutas e greves contra a política econômica do governo. Não sei quais serão as soluções, mas abriu-se uma fase que pode ser de profunda renovação. A saúde: uma finalidade esquecida Quais têm sido na Itália (mas também em outros países) os defeitos que abriram o caminho do regresso e do "neoliberalismo" em campo sanitário? Em primeiro lugar, a perda do objetivo da própria saúde. Esta tem quase que desaparecido do horizonte do pensamento e da ação. Tenho tido esta preocupação, para a Itália, durante os anos imediatamente sucessivos a 1978, quando foi aprovada a Lei de Reforma Sanitária. Naquela ocasião pude constatar que o engajamento estava desviando-se e promovi, então, uma pesquisa sobre a ocupação do tempo de amigos e companheiros com cargos de direção. Resultou que um terço do tempo era dedicado a problemas administrativos e de gestão; um terço aos problemas de pessoal nos serviços; um terço a contatos políticos com seu partido político, com outros partidos ou com os sindicatos. Não existia, por razões
  • 22. aritméticas e culturais, um quarto terço para se interessar com a saúde dos cidadãos, com seus direitos, com o funcionamento e a qualidade dos serviços. Em segundo lugar, o ter sofrido, mas também aceito e talvez introjetado, a ofensiva totalizante do fundamentalismo monetarista, tão perigoso quanto os fundamentalismos religioso, filosófico ou étnico. Não falo das exigências de orçamento, do problema dos custos e dos financiamentos para os serviços sanitários, que são problemas reais sobre os quais devemos propor soluções práticas. Falo da tendência nefasta que consiste em enxergar a moeda como única medida de todas as coisas, que apaga qualquer finalidade humana. Por isso quero sintetizar o restante da minha conferência em quatro palavras: "mais ética, menos economia". Λ reflexão ética obriga-nos a escolher. Obriga-nos a procurar, entre as várias soluções possíveis, quais são aquelas que correspondem não só a critérios de eficiência e de eficácia, ao equilíbrio entre custos e benefícios; mas sobretudo a exigências de prioridade, eqüidade, moralidade. Desenvolverei agora o tema partindo de algumas citações que podem parecer heterodoxas. As prioridades da medicina segundo G. B. Shaw Λ citação de George Bernard Shaw me foi lembrada por um artigo de Arnold S. Relman, antigo diretor do New England Journal of Medicine, numa corajosa intervenção que tem o título "What Market Values are Doing to Medicine", publicada no Atlantic Monthly de março de 1993. No prefácio do seu The Doctor's Dilemma, G. B. Shaw escreveu ""Itis non the fault of our doctors that the medical service of the community, as at present provided for, is a murderous absurdity. That any sane nation, having observed that you could provide for the supply of bread by giving a pecuniaty interest in baking for you, should go on to give a surgeon a pecuniary interest in cutting off your leg, is enough to make one despair of political humanity. But that is precisely what we have done. And the more appalling the mutilation, the more the mutilation is paid... Scandalized voices murmur that... operations are necessaiy. They may be. It may also be necessary to hang a man or pull down a house. But we take care not to make
  • 23. the hangman and the housebreaker the judges of that. If we did, no man's neck would be safe and no man's house safe"" Parece-me que Shaw descreve bem, e de forma paradoxal, quem decide sobre as escolhas e sobre quais poderiam ser as prioridades em saúde. O fato de que hoje, junto aos médicos, sejam as companhias de seguro privado a decidir não muda esta tendência. Conseqüentemente, ano após ano, tem crescido o poder dos médicos sobre os indivíduos, mas tem diminuído seu poder sobre a doença. Nos países desenvolvidos os dois terços dos atos médicos já não têm nenhuma atuação sobre a saúde dos cidadãos, ao passo que nos países pobres seus atos, mesmo que mais atuantes, são muitas vezes invalidados por condições sociais altamente mórbidas. Estabelecer uma escala de prioridades, baseada na prevenção e nas exigências primárias de saúde da maioria da população, é sempre necessário, mas torna-se indispensável em tempos de escassez. A eqüidade em saúde segundo Mark Twain Sobre este tema quero citar as Cartas da Terra, de Mark Twain. Não se trata de um livro ateu, pois seu autor afirma que Deus existe. Contudo, ele afirma também que Deus é extremamente cruel. Espero que esta citação blasfema não ofenda ninguém; que os fantasmas da Inquisição (que residiam neste palácio antes de se tornar Faculdade de Medicina) não apareçam para me punir. Sobre a origem e a difusão das doenças, Mark Twain escreveu: O ser humano é uma máquina, uma máquina automática formada por milhares de mecanismos complexos e delicados, que cumprem sua função deforma harmoniosa e perfeita... Para cada um desses milhares 1 "Não é culpa dos nossos médicos se os serviços em saúde da comunidade, assim como são oferecidos atualmente, constituem um absurdo homicida. O fato de que qualquer reação saudável e equilibrada, após ter observado que pode-se assegurar o pão criando nos padeiros um interesse pecuniário em fazê-lo. possa também oferecer aos cirurgiões um interesse pecuniário cm cortar vossa perna, é suficiente para desesperar da humanidade política. Mas é exatamente isso que temos feito. Ε pior é a mutilação, mais bem pago é o mutilador... Vozes escandalizadas murmuram que... as operações são necessárias. Pode ser. Pode ser também necessário enforcar um homem e demolir uma casa. Mas temos muito cuidado para que o enforcador e o demolidor não se tornem juizes dos seus atos. Se o fizermos, nenhum pescoço humano estaria mais seguro e nenhuma casa humana protegida" (N. do T.).
  • 24. de mecanismos, Deus tem estudado um inimigo, cuja tarefa é a de ator­ mentá-lo, afligi-lo, persegui-lo, danificá-lo, martinzá-lo com dores e sofri­ mentos, enfim, destruí-lo. Ε nenhum mecanismo tem sido esquecido... Todos os agentes de morte, particularmente ferozes e inventados pelo criador, são invisíveis. Trata-se de uma idéia engenhosa, que durante milhares de anos impediu o homem descobrir a origem das doenças, frustrando seus esforços para dominá-las... Observarei entre aspas que Deus tem sempre um cuidado especial para com os pobres. Nove décimos das doenças por ele inventadas são destinados aos pobres, que as recebem de fato. Os ricos têm somente aquilo que sobra ". Quando os micróbios se tornaram visíveis e demonstrou-se que Deus não era tão malvado, pois tinha afinal permitido aos humanos conhecê-los e combatê-los, a iniqüidade ficou. Isso tem sido confirmado por todas as estatísticas e sublinhado por Henry Sigerist ao escrever"Emtodas as sociedades conhecidas, a incidência das doenças é amplamente determinada por fatores econômicos... o problema da saúde pública é, em última instância, político... a pobreza é a causa principal das doenças". Posteriormente Mc. Keown tem afirmado que "a pobreza não é uma causa direta da doença, mas o determinante principal que leva à doença ". Este esclarecimento é importante porque contém o convite a revelar as influências e os mecanismos patogênicos. Portanto, tendo em conta que a biologia das populações humanas é uma ciência que pode ser revolucionária, deveríamos confiar mais à epidemiologia do que à ideologia a crítica das iniqüidades sociais e a individualização das medidas sanitárias e políticas, necessárias para corrigir as iniqüidades em saúde. Para isso, devemos multiplicar as pesquisas, observando continuamente os fenômenos para assinalar com antecedência, sobretudo nos dias de hoje, as tendências dos indicadores de saúde. Citarei um só exemplo: os pediatras têm constatado na Espanha, durante os últimos anos, uma freqüência maior de nascidos vivos com baixo peso com relação ao peso médio ao nascer: isso significa um aumento da variação do peso ao nascer. A moralidade da assistência sanitária segundo Bobbio e segundo Engelhardt Jr. Sobre esta questão, muito controvertida, utilizarei duas citações opostas. U m a é de Norberto Bobbio, que afirma: as necessidades transfor¬
  • 25. mam-se em direitos quando se cria historicamente a possibilidade de satis¬ fazê-las. Parece-me fora de dúvida que o desenvolvimento das forças produtivas, dos conhecimentos e das técnicas sanitárias, têm criado esta possibilidade. Certamente não podemos fornecer um novo coração, enquanto peça de reposição, a todo cardiopata grave; mas teríamos condições para garantir a assistência básica a toda a população. A outra citação é de Hugo Tristram Engelhardt Jr., que no seu The Foundations of Bioethics escreve: Não existe um direito humano fundamental para prover a assistência sanitária, nem para prover um mínimo aceitável de assistência sanitária... Num regime de livre mercado, só recebem tratamento aqueles que podem ter a assistência sanitária ou que a recebem benevolmente. Em maio de 1992 tive uma polêmica com Engelhardt em Roma, durante a Assise Internazionale di Bioetica. O tema era o mercado de órgãos para transplantes. Em particular, o transplante de rins. Trata-se de um fenômeno em expansão no mundo, de um caso extremo que mostra a que nível de abjeção humana pode chegar a transformação do mercado em regulador supremo de qualquer escolha. Engelhardt queria legitimar o mercado de partes do corpo humano em nome da liberdade de vender e comprar qualquer coisa; eu argumentei que este tipo de comércio é imoral, pois acontece entre sujeitos em posição de desigualdade; ou seja, que acontece exclusivamente tirando órgãos de pessoas pobres em países subdesenvolvidos para transplantes em pessoas ricas de países desenvolvidos. A possibilidade de comprar órgãos não só não alivia a pobreza, como também cria um interesse em mantê-la porque, desta forma, pode-se garantir um amplo e constante fornecimento de mercadoria humana: a única que os países subdesenvolvidos produzem em grande quantidade. Falei de um caso limite. Mas trata-se também da metáfora daquilo que acontece a cada dia em cada país, onde a possibilidade de viver de forma saudável e de ter os cuidados em saúde em caso de doença é entregue às leis de mercado e não à afirmação dos direitos. Algumas questões sobre o futuro A excelente organizadora deste encontro, Catalina Eibenschutz, sabe que teria preferido falar no final do seminário, para poder antes escutar e em seguida discutir com vocês as alternativas em política sani¬
  • 26. tária. Agradeço-lhe pela honra de ter-me designado para dar esta conferência, que dedico a Juan César Garcia, nosso amigo muito querido e mestre da Medicina Social na América Latina. Sobre as alternativas, tenho só duas questões metodológicas: • Parece-me possível que se realize uma inversão de tendência, uma linha pós-reaganiana e pós-thatchcriana em matéria de políticas sanitárias e sociais. Mesmo que não existam ainda grandes mutações na prática, a hegemonia cultural que tem caracterizado os anos 80 tem sido sacudida. A questão é, portanto, a seguinte: é inevitável que os danos à saúde e à eqüidade, causados pelo fun¬ damentalismo monetarista. persistam durante muito tempo? Ou então, é possível mudar rapidamente pensamentos e ações de forma a evitá-lo? Como? Penso, por exemplo, que um amplo trabalho de documentação científica e de informação através da mídia, assim como a mobilização popular, possa ser muito útil. • O neoliberalismo não nasceu somente por vontade perversa de classes dirigentes; tem sido e é também uma reação, quase que uma "revolução de direita", contra defeitos reais da economia, do Estado, dos serviços públicos. A questão é. portanto, a seguinte: quais elementos e quais desafios positivos do neoliberalismo podem ser incorporados nas políticas sanitárias, também para evitar o risco principal constituído pelo "conservadorismo de esquerda"? Refiro-me, por exemplo, ao desafio da qualidade e da competição. Este desafio deve ser aceito e relançado não somente no âmbito orçamentário ou da gestão de serviços, mas principalmente no campo dos resultados para a saúde. Quero dizer, o equilíbrio e a integração entre o público e o privado, pois a saúde é ao mesmo tempo privada e pública, individual e coletiva; a sua tutela deve ser regulamentada e garantida, não necessariamente gerenciada pelo Estado em todos os casos e em todas as formas. Refiro-me, por exemplo, ao tema dos recursos e das despesas. Na despesa sanitária são possíveis grandes economias lutando contra o desperdício e modificando as prioridades. Além disso, os recursos podem ser multiplicados: em primeiro lugar, atribuindo mais valor à saúde com relação a outras utilizações da renda (não podemos esquecer que todos os países gastam ainda quantias astronômicas para com os exércitos; mesmo os países pobres aos quais os ricos vendem as armas); e ainda recorrendo a
  • 27. recursos não monetários, tanto profissionais quanto populares, para a promoção da saúde, para a prevenção e mesmo para os cuidados em saúde. Com estas questões acabo a conferência de abertura do seminário. Espero não ter acabado com meu errar pela América Latina, que tem sido uma das experiências mais estimulantes e felizes desses quinze anos e que pretendo continuar ainda durante muito tempo. Λ aposentadoria dos pro­ fessores na Itália acontece muito tardiamente. Calculei que permanecerei na Universidade até 1999, quando farei meus programas para o próximo século, incluindo — s e m p r e que for julgado útil — a América Latina, tão querida em meu coração e minha mente.
  • 28. PARTE I As Políticas de Articulação entre Serviços Públicos e Privados na América Latina: Aspectos Políticos, Econômicos e de Integração com a População e as Clientelas
  • 29. La Logica de Ia Privatizacion en Salud Asa Cristina Laurell Introducción Al calor de los programas de "ajuste y cambio estructural" el tema de la privatización en salud ha ganado presencia en el debate sanitario, Con ello la idea — hasta recientemente de amplio consenso—de que no es socialmente deseable que la salud sea un ámbito de lucro ha sido aban­ donada a favor de una serie de proposiciones de privatización de los sis­ temas de salud o partes de ellos. Tan brusco es el viraje que se considera, incluso, un radicalismo excesivo —jacobinismo sanitario ( L O P E Z ACUNA, 1992) — defender la salud como ámbito público y de realización de un derecho de los ciudadanos, aduciendo que esta posición impide el anᬠlisis no-valorativo de los problemas del sistema de salud para encontrar soluciones técnicas a ellos que incluyan una participación relevante del sector privado. Una de las razones del surgimiento de este nuevo clima ideológico, indudablemente, es la influencia de la Nueva Derecha 'y su antiestatismo en el pensamiento sanitarista ( L E R N E R y GARCIA, 1991). Sin embargo, como toda ideologia política este discurso no tendría eco si no se montara sobre fenómenos observables y sufridos; en nuestro caso el deterioro de los servicios públicos de salud y sus inegables limitaciones en términos de cobertura y calidad. El debate en curso resulta confuso por varias razones. U n a es que se intenta presentar los problemas como si fueran cuestiones técnicas que no deben politizarse. Lo irreal de esta pretención resulta evidente ya que estamos ante un tema de política social. Las distintas posiciones están, por tanto, sustentadas en una u otra concepción respecto a como manejar la 1 Por Nueva Derecha entiendo Ias fuerzas político-ideológicas que fundamentan su concep­ ción de la sociedad y su acción política en las ideas ncoliberales.
  • 30. economia y como satisfacer las necesidades sociales, lo que a su vez implica una concepción sobre los derechos y obligaciones de los ciudadanos y del poder público. Es difícil negar, pues, que hacer políticas es un ámbito central del quehacer político. Otra razón de la confusión en el debate es que en el se mezclan varios distintos niveles de discusión sin que se separen en el análisis. Por ejemplo, en el sector "privado" se incluyen al consultorio médico de barrio, el hospital de beneficencia religiosa y la empresa médica, frecuentemente sin distincción alguna. Es entonces urgente precisar cuáles son los temas centrales de la privatización y distinguir los niveles del problema. La primera cuestión a esclarer es qué entender por privatización y propondré precisar su contenido a partir del concepto de mercantiliza¬ ción. La segunda es analizar cuál es el núcleo central del actual proceso de privatización que lo distingue de anteriores "privatizaciones". Es decir, cuál es la lógica que lo rige y a qué intereses y fuerzas obedece hoy este proceso. Las preguntas claves en este respecto son: a qué razones económicas obedece; qué actores moviliza o se movilizan; cuál es la acción estatal necesaria para impulsaria. Sólo respondiendo a estos interrogantes es posible desentrañar sus posibles resultados en términos del reordena¬ miento del sector salud respecto a sus articulaciones internas y externas; a las características de su gestión y a la toma de decisiones; a la calidad de los servicios y su orientación; a la igualdad o equidad en salud. Privatización y mercantilización De entrada es preciso recordar que la privatización no es una cuestión técnica en el pensamiento neoliberal (FOXLEY, 1988). Antes al contrario, ésta se desprende de su postulado sobre el mercado como el mejor mecanismo de asignación de los recursos (GUILLÉN, 1992). Sin embargo, para que las fuerzas del mercado puedan entrar en juego es necesario que los bienes sean mercancías. En esta visión, los bienes o benefícios sociales, tampoco, deben escapar a una estricta lógica mercantil como ocurre en mayor o menor medida en el marco de los sistemas de seguridad social pública; deben ser reintroducidos en el mercado. Uno de los argumentos exgrimidos para justificar que los benefícios sociales — en nuestro caso los servicios de salud— se (re)mercantilicen, es que son bienes privadamente apropiados (ATKIN, 1987). Es decir, son consumidos indiviudalmente por personas privadas. Como además algu¬
  • 31. nas personas consumen más servicios que otras se genera una situación de injusticia cuando los servicios son públicos. Es así, según esta linea argumentai, porque hay una apropiación desigual de los bienes públicos. Lo "justo" entonces, es que cada quién pague sus servicios y que sólo queden a cargo del sector público aquellos pocos servicios que se apropian de la misma manera por todos, o sea, colectivamente. Por último, se dice, empíricamente se puede constatar que la gente está dispuesta a pagar por el servido lo que significa que se puede cobrar con base en sus costos de producción, o sea, ponerlo un precio como a cualquier mercancía. Es importante subrayar que la mercantilización del servicio-beneficio es la condición básica necesaria de la privatización y sin la cual no tiene sentido. La única "privatización" que no depende de esta condición sería que los privados asumieran el cuidado médico fuera del nexo mercantil. Ciertamente esto ocurre cotidianamente ya que las familias, generalmente las mujeres, se hacen cargo de sus enfermos en el hogar . Empero, como es obvio, el grueso de los cuidados médicos no pueden ser producidos bajo la forma de "autoconsumo". La mercantilización de los servicios de salud es, entonces, el corazón del proceso de privatización. Aunque ésta sea una cuestión de principios en el pensamiento neoliberal, existen razones que rebasan el m u n d o de las ideas para reincorporar la salud al reino del mercado. La principal es que representa, hoy, una actividad económica de gran y creciente impor­ tancia. Así, la participación de los servicios médicos en el Producto Inter­ no Bruto (PIB) va del 3 % al 1 3 % según el país (Woolhandler y Himmels¬ tein, 1988; Laurell, 1991). Muy pocas de las otras actividades económicas llegan a tener un peso semejante. Esto se puede ejemplificar con el caso de México, donde los servicios médicos corresponden a un escaso 3 % del PIB (Laurell, 1991). Aún así su participación en el PIB es semejante a la de la industria petrolera, la más importante del país. No es de sorprender, pués, que les interesa a los inversionistas reconquistar a la salud como ámbito directo de acumulación de capital. De esta manera, la otra cara del argumento de que la salud es demasiado costosa para correr a cargo del erario público es que una actividad que involucra tanto dinero no debe 2 2 El agenda neoliberal incluye el impulso a este tipo de "privatización", al promover Ia cancelación de una serie de benefícios sociales dados como apoyos a las familias. Las inmediatemente prejudicadas con estas medidas son las mujeres con el aumento en las tareas domésticas. A pesar de su importancia no es la agenda central de privatización del neolibera­ lismo.
  • 32. quedar en manos del sector público sino que debe pasar a ser manejada con fines de lucro por el sector privado. La implicación de esta agenda oculta es que la privatización en salud solo interesa en la medida en que se puede constituir, efectivamente, en un ámbito de acumulación. Esto deja ver que, por lo menos en América Latina, es de esperarse un proceso selectivo de privatización que sólo abar­ que aquellas actividades, involucradas en la atención médica, que puedan ser rentables. Por otra parte, es necesario analizar cada caso en su contexto his­ tórico particular porque la vieja disputa por el ámbito de la salud se resolvió, en el periodo antecedente, de diferente manera en distintos paises; en algunas partes nunca se desmercantilizó, en otras parcialmente, y en otras casi totalmente. La resolución concreta de la disputa por el ámbito de la salud se explica, en buena medida, por las características del "pacto social" o de la forma de "regulación" en cada realidad nacional. Es así, ya que las fuerzas políticas y sociales se movilizan alrededor de la salud por­ que es un ámbito básico de reivindicación social. Esto significa que podemos distinguir formas distintas del estado de Bienestar en función de los grados de desmercantilización de los benefí­ cios sociales, tal como lo plan tea Esping-Andersen (1990). Así, en el es­ tado de Bienestar liberal — como caso típico, el estadounidense — los servicios médicos nunca fueron extraidos del mercado, mientras que en el estado de Bienestar socialdemócrata tienen un alto grado de desmer­ cantilización al pertenecer al ámbito público y al estar articulados sólo indirectamente al ámbito mercantil por vía de los insumos y el equipa médico. En América Latina encontramos, hoy, diversos grados de desmer­ cantilización de la salud que se expresan en diferentes articulaciones entre lo privado y lo público. Así, tenemos los paises donde hay un predominio indiscutible del sistema con fianciamiento y producción de servicios pú­ blicos y donde el sector privado se inserta en los intersticios del tejido público; los paises donde el financiamiento de los servicios es público pero su producción está en manos del sector privado; y los paises donde el financiamiento es colectivo, pero no necesariamente público, y donde el sector privado es dominante en la producción de los servicios. Las diferencias entre las situaciones nacionales significan que las formas de remercantilización son o serán diferentes. Esto implica que los procesos de "privatización" tendrán características distintas pero, como argumentaré adelante, van encaminados a constituir o profundizar el
  • 33. campo de salud como terreno directo de acumulación; situación que es diferente a que la salud sea un ámbito de enriquecimiento, principalmente de los médicos, o de realización de valor de las industrias farmacéutica y de equipo médico. Además, los procesos actuales comparten como núcleo central la emergencia del gran capital como actor principal en el campo de la salud. En otro orden, parece erroneo plantear como equivalentes el grado de desmercantilización, el tamaño del sector público y el grado de inter¬ vención estatal, ya que el estado desempeña un papel central tanto en la constitución como en la perpetuación de los distintos sistemas. Resulta, por ejemplo, discutible que haya una mayor "intervención" estatal en los sistemas predominantemente públicos que en aquellos donde el estado financia los servicios producidos por el sector privado. Así vista, la cues¬ tión no es más o menos estado, sino más o menos privado y más o menos público. M e explico. El centro del problema son las distintas dinámicas que resultan de la salud como bien público y de la salud como mercancia, ya que al adquerir esta calidad se introduce, inevitablemente, en la lógica de la ganancia. El segundo gran tema de la des- y remercantilización de los benefícios sociales se refiere a las condiciones de acceso a ellos. Al respecto se enfrentan la concepción universalista o de derechos sociales o de ciudadanía social y la concepción del acceso condicionado al mérito o la contraprestación. La manera de concebir e instrumentar esta cuestión es defini¬ toria de la relación capital-trabajo (Esping-Andersen, 1990). La concepción de los derechos sociales, en cuanto no condiciona el acceso a los benefícios sociales, desmercantiliza la mercancia fuerza de trabajo en el sentido de que las personas-ciudadanos tienen derecho a condiciones de vida dignas, independientemente de su prestación laborai. La segunda concepción, base del estado de Bienestar liberal y profundi¬ zada en los planteamientos neoliberales, postula que a los benefícios deben corresponder a una prestación o mérito, que en la práctica es el trabajo; sólo aquel que vende su fuerza de trabajo tiene derecho a gozar de los benefícios sociales. Dicho de otra manera, la transacción de venta de la mercancia individual fuerza de trabajo abre el acceso a los bienes sociales. Además este acceso tiende a ser diferenciado entre un grupo y otro, y entre un individuo y otro. En esta concepción la sociedad, por medio de la acción estatal, no debe garantizar más que un piso social básico a sus miembros. Con esta finalidad se instrumentan programas selectivos para
  • 34. los pobres que acceden a ellos, no por derecho sino mediante mecanismos discrecionales y de comprobación de la necesidad. D e la misma manera como la mercantilización de la salud es una condición necesaria para la privatización lo es también la anulación del principio de los derechos sociales y las formas solidarias e igualitarias para garantizarlos. Es así básicamente porque, por lo menos en el contexto latinoamericano, la transferencia de lo rentable al sector privado requiere de mecanismos de inclusión-exclusión que son incompatibles con la no­ ción de derechos sociales que, por definición, es incluyente. La lógica de la privatización-remercantilización Si el motor de la privatización es convertir a la salud en un ámbito de negocios, sólo interesa lo que es potencialmente rentable. Sin embargo, esta conversión y separación de lo rentable no son automáticas sino que requieren de un proceso previo encaminado a crear determinadas condi­ ciones. La primera condición, como ya se discutió, es que, en principio, todo servicio esté mercantilizado. La segunda, no menos importante, es crear mecanismos para que la demanda sea una demanda efectiva, o sea, respaldada con poder de compra. Esto actualiza el problema de la cons­ titutión de los fondos de salud para garantizar el pago del servicio pres­ tado. Finalmente, es necesario establecer criterios y mecanismos de se­ gregatión que permitan separar lo rentable de lo no-rentable. La "Agenda para la Reforma" del Banco Mundial (BM) (Akin, 1987) expresa paradigmáticamente esta dinámica. Así, plantea una estrategia con cuatro elementos para privatizar los servicios de salud. Empieza por la introducción del pago por el servicio público para homologado con el privado. U n a vez que se haya empezado a cobrar surge la necesidad de crear esquemas de aseguramiento o prepago para garantizar que la gente pueda pagar sus servicios. Con ellos se garantiza el mercado (demanda efectiva) a los proveedores privados. Con este impulso éllos pueden desarrollarse aunque inicialmente puede ser necesario incentivarlos, por ejemplo, con prestamos baratos y medidas fiscales favorables. Adicionalmente, los servicios deben descentralizarse para estimular a las autoridades municipales a movilizar fondos y a negociar esquemas de atención con los proveedores privados a nivel local. Como se puede ob­ servar esta propuesta subraya los principales propósitos de la privatiza¬
  • 35. ción; por una parte, mercantilizar los servicios y el seguro de salud y, por la otra, crear un mercado estable. No aparece con claridad en la propuesta del BM cuáles son los mecanismos para separar lo rentable de lo no-rentable ya que sólo se indica que habrá necesidad de que el estado subsidia o apoya con servicios a los pobres. Sin embargo, es posible discernir, particularmente a partir de la experiencia chilena, el esquema lógico de esta separación. Descansa sobre dos princípios básicos que son, por una parte, el abandono de los fondos colectivos o solidarios de salud a favor de los individualizados y, por la otra, el derecho del sector privado de decidir a quién atender y a quién no (Requena, 1992). En la práctica, y en condiciones de deterioro grave del servicio público, esto se traduce en la transferencia de la población de "alto pago-bajo riesgo" al sector privado y la segregación de la de "bajo pago-alto riesgo" para el sector público. Para caracterizar mejor el proceso actual de privatización en salud conviene separar los cuatro campos que están en disputa, a saber, el financiamiento, la producción del servicio, su regulation y los insumos-e¬ quipo. Respecto al financiamiento actualmente no interesa sólo quién paga sino sobre todo quíen administra o controla los fondos de salud. La producción dei servicio, por su parte, puede desdoblarse en el servicio profesional médico, el diagnóstico y el hospitalario. Respecto a la regulación habría que distinguir, por una parte, la normatización de los procedi¬ mientos diagnóstico-terapéuticos y, por la otra, el control de costos que se está constituyendo en un elemento crucial. Por último, están los distintos insumos, destacadamente los fármacos y el equipo diagnóstico y terapéutico. A pesar de su indudable importancia para la orientación de la atención a la salud y en la estructura de costos no aparecen directamente en la actual disputa entre lo público y lo privado porque casi no fueron desmercantilizados y se encuentran bajo el dominio privado. Los fondos de salud Los fondos de salud desempeñan un papel crucial en el actual proceso de privatización por dos razones básicas. Una es que la expansión de la producción privada de servicios depende de que su financiamiento esté resuelto mediante algún tipo de prepago, público o privado, ya que su alto costo impide que el paciente los pague al usarlos. La otray, en mi opinión, la más importante, es que el establecimiento de formas de prepago da origen a fondos financieros cuantiososo. Por ello, la administración y con¬
  • 36. trol de éstos se convierte en otro negocio, potencialmente más cuantioso que la prestación del servicio. Esto explicaria la incursión del capital fina¬ nicero, bajo la forma de compañías aseguradoras, en el sector salud. Esta tendencia es bastante reciente en todo el mundo (Himmelstein y Wollhandler, 1990) y constituye una de las característica distintivas del proceso actual de privatización. Al respecto habría que aclarar que el antecedente estadounidense de las aseguradoras Blue Cross y Blue Shield, controladas por los proveedores, estaba dirigido a resolver el financiamiento de los servicos y no principalmente a ganar el control sobre los recursos en tanto fondos financieros (Bodenheimer, 1990). Los primeros fondos financieros, constituidos con el ahorro para la seguridad social, que fueron apropiados por las aseguradoras son los de vida y de jubilación. Son particularmente atractivos porque se depositan con plazos más largos que los de salud. Sin embargo, en la actualidad los fondos de salud, dada su cuantía, resultan crecientemente atractivos a las aseguradoras. Para apreciar el significado de ésto hay que recordar que las companías de seguros ganan más dinero por intereses sobre los fondos que por venta de seguros (Laurell y Ortega, 1993). Pero todavia más importante es que los fondos financieros les permiten adquerir control sobre partes importantes de la economia. Por esta razón, las confrontaciones alrededor de la medicina privada han dejado de ser principalmente una lucha alrededor de los honorários médicos y ha asado a tecer por objeto el control sobre una parte del acorro deLOSciudadanos como Bodenheimer (1990), Himmelstein-Woolhandler (1990) y Navarro (1989) han demostrado respecto a los E.U.A. Dependiendo del país en cuestión, la privatización de los fondos y/o de su administración puede seguir diversos caminos. Pueden surgir desde las aseguradoras privadas como seguros privados de salud, individuates o colectivos. Los E.U.A. constituye el ejemplo más puro de elloy este hecho se explica porque los servicios de salud no fueron incluidos en el sistema público de seguro social. A últimas fechas se observa en varios países la¬ tinoamericanos que los seguros privados surgen paralelamente al público, tendencia impulsada por el deterioro del servicio público y incentivada con medidas fiscales (Laurell y Ortega, 1993). Este fenómeno puede ser interpretado como un paso importante hacia la institucionalización de un sistema dual público-privado ya que genera una situación irracional de doble aseguramiento que justifica un cambio para resolveria. La solución neoliberal paradigmática es la reforma previsional chilena en salud, cuyo
  • 37. núcleo central es el seguro de salud obligatorio con fondos individualizados (Piñera, 1992). La importancia de este modelo consiste en que resuelve dos cuestiones claves del proceso de privatización. Por un lado, convierte el seguro de salud en un ahorro forzoso, lo que garantiza la recaudación de fondos que luego pueden transferase al sector privado para su administración. Por el otro, este sistema proporciona una de las bases para la transferencia al sector privado de la parte rentable de los asegurados ya que, al individualizar los fondos, permite realizaria en función del monto del pago de cada quien. Debe subrayarse que la obligatoriedad del seguro les da a estos fondos carácter público (Tetelboin, 1992), parte de los cuales, es transferida al sector privado para su manejo. Se argumenta que la transferencia de los fondos al sector privado se justifica por la superioridad de las empresas privadas en términos de eficiencia administrativa; argumento que el caso estadounidense desmiente rotundamente al ser el sistema de salud que más gasta en administración, un 18% versus un promedio de 3 al 5 % en los sistemas públicos, sea los de "single-payer" o los del servicio nacional de salud (Navarro et col, 1989; Brandon et col, 1991). También se podría argumentar que el traspaso de fondos de salud al sector privado permite una mayor capitalización de éste; argumento que dificilmente se sostiene al examinarlo con más detenimiento. Por un lado, resulta que, históricamente, la construcción de una infraestructura sólida y con cierta relación con las necesidades en salud se ha hecho justamente con fondos públicos, como lo demuestra el caso de México (Hernandez Llamas, 1982). Por el otro, en el sector salud no interesa capitalizar a secas (invertir más y más en tecnología avanzada) como pudiera ser el caso, por ejemplo, en el sector industrial. Un tercer argumento pudiera ser que el traslado de fondos al sector privado favorece a la economía en su conjunto porque les quita su marca de origen y los transforma en capital anónimo invertible en otras activi¬ dades económicas. Este argumento tiene por lo menos dos problemas. El primero es que, en la lógica neoliberal, lo más probable es que este capital entre en el circuito especulativo (Valenzuela, 1991). El segundo es que, en una perspectiva de beneficios sociales, interesa que los fondos sean retenidos en el ámbito social y apropiados colectivamente en la satisfac¬ 3 3 Al respecto es interesante observar que se autorizó, recientemente en Chile, que los fondos de pensiones sean invertidos en el extranjero para mantener sus niveles de rentabilidad.
  • 38. ción de necesidades sociales y que constituyan un mecanismo de redis­ tribution real del ingreso. La producción de servicios La privatización de la producción de los servicios de salud no es una novedad en muchos países de la región ya que ha estado dominada por el sector privado desde hace tiempo, aun dentro de los sistemas de seguridad social pública, como lo ilustra, por ejemplo, el caso de Brasil (Cohn, 1981; Cordeiro, 1980; Fleury, 1989). Sin embargo, hoy parece posible discernir por lo menos dos nuevas tendencias respecto a la producción privada del servicio. La primera es la reprivatización de una parte de los servicios diagnósticos, hospitalarios y terapéuticos — anteriormente producidos por el sistema público y prestados a derechohabientes de la seguridad social —, y pagada de los fondos de salud bajo administración privada. El caso típico de ello es, de nuevo, Chile. La segunda tendencia, relacionada con la anterior, es el surgimiento en muchos países de, por llamarlo de alguna manera, una industria hospitalaria con un alto grado de capitali­ zatión y manejada con critérios gerenciales; o sea, de empresas con fines de acumulación y no sólo de enriquecimiento médico. La reprivatización de la producción de servicios es parte integral del proceso selectivo de privatización de la seguridad social, encaminado a constituir un sistema dual privado-público. Esto quiere decir que depende en gran medida del establecimiento de mecanismos de transferencia de fondos suficientes de salud al sector privado. En las condiciones actuales el viejo mecanismo de subrogación de servicios de la seguridad social pú­ blica con el sector privado, está perdiendo atractivo para éste en vista de los bajos precios pagados. La caida de los precios, a su vez, obedece al continuo desfinanciamiento de la seguridad social pública (Mesa- Lago, 1991) como resultado de la depresión salarial y de los recortes del gasto social estatal; ambas políticas básicas de los proyectos neoliberales. De esta manera, en el esquema neoliberal la reconstitución de los fondos, apropiables por los productores privados de servicios de salud, no pasa por el refinanciamiento global de la seguridad social sino por una nueva distribución de los fondos entre el sistema privado y el público. Esto puede instrumentarse con seguros de salud complementarios, contrata­ dos colectiva o individualmente por la población con mayores ingresos, o, idealmente, con un seguro obligatorio con fondos individualizados. Es decir, la nueva distribución de fondos no se hace a partir de la división de
  • 39. los fondos comunes entre todos los asegurados de acuerdo con sus nece¬ sidades sino en función del monto del fondo individual, separando los de una cotización alta para el sector privado. Asi, la empresa médica se orien­ ta crecientemente a vender sus servicios, no al sector público que paga poco, sino a las aseguradoras privadas o administradores privados de fon­ dos público que concentran mayores recursos (Laurell y Ortega, 1993). El desarrollo de una u otra modalidad depende básicamente de las condicio­ nes políticas en cada país ya que éstas definen el grado de radicalidad de la privatización de la seguridad social. La segunda tendencia en la privatización, o sea, el surgimiento de una industria hospitalaria de alta capitalización, obedece a varias cues¬ tiones. Está, por una parte, la reestructuración de la práctica médica po¬ niendo en su centro una sofisticada tecnologia diagnóstica y terapéutica. Esto redefine tanto el papel del hospital como el proceso de trabajo mé­ dico (Passos, 1991). Antes el hospital existia para el médico, hoy el médico y el personal paramédico existen para el hospital. Eso es, antes de la enor­ me expansión de la tecnología médica el hospital era sólo un ámbito de realización concentrada del acto médico en el cual el médico jugaba el papel principal. Actualmente, el hospital como ámbito de concentración de los recursos técnicos se ha convertido en el lugar principal de realiza­ ción de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y funciona con base en un proceso de trabajo con una avanzada división del trabajo y una organización del mismo semejante a la industrial (Gardell y Gustavsson, 1979). Esto ha provocado el desplazamiento relativo del médico que, junto con el resto de los trabajadores de salud, se inserta de manera subordinada en el proceso de trabajo hospitalario. Dada esta situación, la posibilidad de los médicos de mantener su lugar privilegiado, y con ello la de expropiar para sí una parte importante de los fondos de salud, depende más del poder de su organización gremial que de su control sobre el acto médico (Bergholt, 1987). El resultado de estas transformaciones es, en términos concretos, que la medicina privada hoy no tiene como su principal centro económico el enriquecimiento médico. En este contexto los países latinoamericanos han experimentado una proletarización rápida del trabajo de los médicos. Elementos explicativos de esta situación serían la debilidad de las organizaciones gremiales y el 4 4 Las razones de esta debilidad varían de país a país pero, en general, hace relación con la desorganización de la sociedad civil por distintas formas de regimenes autoritarios.
  • 40. crecimiento rápido del número de médicos, creando una sobreoferta relativa del servicio profesional. Sin embargo, simultaneamente, se observa que un pequeño grupo de médicos se ha convertido en empresarios que expropian el trabajo de sus colegas, rompiendo con ello los lazos de solida¬ ridad intragremial. Esta transformatión de la práctica médica requiere de una inversión importante en instalaciones y equipo. Esto abre la posibilidad de valorizar esta inversión si la producción de servicios es privada. De esta manera, la disminución del peso específico del médico a favor de la manipulación tecnológica en el acto médico es la palanca del crecimiento de un sector privado de servicios altamente concentradora de la inversión y de los recursos tecnológicos. Ejemplo de ello es el crecimiento, durante los últimos 15 anos, de las cadenas hospitalarias estadounidenses que son grandes empresas con un grado alto de concentración de capital. Así, las cuatro grandes corporaciones reportaron en 1990 activos de $17 mil 639 millones, ventas de $ 16 mil 91 millones y ganancias de $610 millones (Fortune, 1991) y controlan el 70% de los 700 hospitales privados; sus estratégias de co¬ mercialización y de lucro son muy variadas e incluyen la absorción de hospitales universitarios de excelencia, planes integrados de atención (Hmo) (Berliner y Burlage, 1987) y mecanismos para trasladar los pacientes costosos y de bajos ingresos a los hospitales públicos (Whities y Salmon, 1987). El caso de México es relevante porque es hasta la segunda mitad de los ochenta que las cías aseguradoras inició la venta de seguros de salud, los llamados seguros de gastos médicos mayores. A partir de ello, los hospitales privados empiezan a trabajar preferentemente con la clientela de seguro privado, particularmente en los estados fronterizos con los E.U.A. (Laurell y Ortega, 1993). Aunque no hay, todavia, cadenas de hospitales se observa empero una marcada estratificación de los hospitales privados con un polo de alta concentración de recursos que corresponde a la empresa médica. Así, éstas representan el 9 . 1 % de los establecimientos pero concentran el 42.6% de los consultorios de especialidad; el 50.7% de las camas; entre el 40 y 7 5 % del equipo diagnóstico y terapéutico de alta tecnologia y el 9 0 % de sus horas médico corresponde a especialistas o subespecialistas (Rodriguez, 1988). Algunos de estos hospitales incluyen entre sus accionistas a grupos de médicos pero en otros el dueño es un "socio capitalista". Además, según informatión periodística algunos de estos hospitales están tramitando la venta de acciones en el mercado de valores. Por otra parte, resulta interesante señalar que el sector privado
  • 41. produce más del 50% del producto interno bruto de servicios médicos y tiene excedentes brutos de producción comparables con los de las ramas económicas más importantes del país (Laurell y Ortega, 1993). Estos datos demuestran, sin lugar a dudas, que la empresa médica es un negocio emergente en México, a pesar de que todavia no se cambiado el regimen de seguro social en la rama médica. La regulación de los servicios de salud La regulación y normatización de los servicios de salud abarca, por lo menos, dos aspectos: la de los actos diagnósticos-terapéuticos y la de sus precios. El primer aspecto corresponde al estado y en muchos países, destacadamente los E.U.A., tiene implicaciones legales importantes. Tal parece que, en principio, esta normatización también es responsabilidad estatal en la legislación en América Latina, dado que responde a un derecho de los usuarios-ciudadanos. Sin embargo, parecen existir obstáculos grandes para que esta legislación tenga vigencia práctica en la mayor parte de nuestros países. Cabe señalar que además hay una tendencia a que cada institución tenga su propia normativa; cuestión que forma parte de la estandarización de la práctica institucional. El segundo aspecto, o sea la regulación de precios, tiene características distintas según el país de que se trata. Puede ejercerse como parte de las políticas económicas generales; puede haber una suerte de "autoregulación" a partir de tarifas establecidas por las organizaciones gremia¬ les; o, en el caso de existir un seguro público de salud, pueden estar controlados por las tarifas de reembolso, situación similar a la que rige en la subrogación de servicios. Dentro del proceso actual de privatización nos interesa destacar que tanto la normatización de los actos diagnóstico-terapéuticos como la regulación de precios se han convertido en un ámbito de conflicto importante entre los interesados. Es así porque involucran la disputa por la distribución de las ganacias entre las cías de seguros, los hospitales y los médicos. La razón por la cual la normatización de los actos diagnósticosterapéuticos están involucrados es netamente económica ya que es una forma indirecta de controlar costos. En esta disputa el pagador, o sea las cías de seguros, tienden a im¬ poner tanto la normativa diagnóstico-terapéutica como los precios. Para ello han desarrollado una serie de sistemas sofisticados para estandardizar el uso de los procedimientos diagnósticos-terapéuticos, los días de hos¬
  • 42. pitalización etc. (Feinglass et col., 1990; McKinley et col., 1988). Esto sig­ nifica que los médicos con frecuencia están sujetos a un control mucho más estricto que dentro de las instituciones públicas. Aunque los hos­ pitales, también, tienen que aceptar las reglas de las aseguradoras —por las ventajas que significa trabajar con ellas — pueden, a su vez, imponer una serie de requisitos para abrir sus instalaciones a los médicos. Estos en ocasiones incluyen la obligación de garantizar determinado volumen de internamientos y cirurgías al hospital. La subordinación del trabajo mé­ dico a criterios netamente gerenciales y de rentabilidad ha generado una serie de cuestionamientos por parte de grupos importantes de médicos (Relman, 1980 y 1992). Los actores Aunque cada uno de los elementos analizados arriba implica cam­ bios importantes, es necesario contemplarlos en conjunto para apreciar el significado pleno de las transformaciones en marcha. Así vistas, se de­ tectan dos grandes desplazamientos. El primero es el creciente peso del sector privado, que está emergiendo como el hegemónico. Esto significa que se convierte con su lógica mercantil en el elemento ordenador del sector salud; situación que representa una novedad radical en muchos países latinoamericanos. En este contexto hay que reiterar que esto no implica la desaparición de las instituciones públicas pero son desplazadas y pasan a cumplir un papel subordinado de atención a la población pobre y de alto riesgo de enfermar. El segundo desplazamiento es de los médicos cuyo papel central en el sistema de salud es ocupado por el gran capital, sea de las cías asegu­ radoras o de la empresa médica. Es este el proceso que nos permite pro­ poner que la atención médica, en términos económicos, deja de servir como medio del enriquecimiento médico para convertirse en un ámbito de acumulación de capital. Estos cambios conllevan una nueva constellación de actores en el ámbito de la salud y una redefinición de la relación de fuerza entre ellos. La emergencia del gran capital (hospitalario y financiero) como actor principal marca una diferencia con la situación anterior cuando los actores internos del sector tenían un vínculo profesional o laboral con el o perte­ necían a las estructuras administrativo-burocráticas de las instituciones públicas con cierta obligación de responder ante la sociedad. Con esta
  • 43. emergencia el proceso de formulación de la política sanitaria, e incluso de la política social global, sufre cambios fundamentales. Es decir, su cen­ tro deja de ser la cuestión fiscal y un acuerdo respecto a qué proporción de los fondos fiscales dedicar a salud, y deviene en una disputa que atra­ viesa todos los aspectos analizados, a saber, los fondos, la producción del servicios y la regulación. El caso estadounidense ilustra ejemplarmente el esfuerzo desarrollado por las aseguradoras y el capital hospitalario y su éxito en lograr una política sanitaria favorable a sus intereses, mediante un intenso y millonario cabildeo (Bergholt, 1987; Podhorzer, 1993). Aunque una de las justificaciones más socorridas para promover la privatización es ofrecer la "libre elección" a los usuarios, resulta innegable que sus posibilidades de influir sobre los servicios y el tipo de atención disminuyen importantemente en caso de que de sector privado llega a ser dominante. Es así, porque esta "libertad" está condicionada a la capacidad económica de cada quien y además la única medida de presión de los usuarios es cambiar de esquema de prepago o de servicio. Es decir, tal como lo quieren los neoliberales (George y Wilding, 1985), se convierten a los productores organizados — con una capacidad importante de nego­ ciación — en una infinidad de consumidores individualizados en el mer­ cado. Aparte de que la sociedad pierde parte de su capacidad de definir la política sanitaria, la privatización en el sector salud dificulta además la democratización de la toma de decisiones y de la gestión. A menos de que haya una política general de democratización en la producción, ni los tra­ bajadores de la salud ni los usuarios disponen de los instrumentos para ocupar un lugar relevente el estos procesos. Es decir, mientras que existe la posibilidad de llegar a un "pacto" en las instituciones públicas que in­ cluya la participación real de trabajadores y consumidores, éste no tiene perspectivas en los establecimientos privados. Por último, habría que volver a enfatizar que la emergencia del gran capital en el sector salud no significa el retiro del estado como actor sino que, por el contrario, requiere de una decidida acción estatal, tanto en el establecimiento de ciertas políticas como en la asunción de la respon­ sabilidad de proveer servicios a grandes grupos de la población. De nuevo es necesario subrayar que la radicalidad de las medidas proprivatizadoras del estado depende de la situación política particular en cada país y el proceso histórico de constitución del sector salud. sin embargo, parece posible afirmar que éstas sólo pueden avanzar a c e r a ¬
  • 44. damente en condiciones de un grado alto de autoritarismo estatal, como fue el caso de Chile (Tetelboin, 1992). Un primer tipo de medidas proprivatizadoras estatales sería la implantación de diversos estímulos fiscales; unos consistentes en eximir los gastos y seguros médicos de impuestos, otro dándole estímulos fiscales a las empresas médicas y aseguradoras. Un segundo tipo de medidas se relaciona específicamente con el financiamiento y consiste en legislar la obligatoriedad de, o bien, un seguro privado para todos los asalariados, o bien, de un seguro público con transferencia de fondos al sector privado para su administración (Piñera, 1992). El tercer tipo de medidas son las dirigidas a los proveedores. Pueden ser estímulos económicos directos (p.e. prestamos con interés preferencial); subrogación del servicio con la empresa privada; establedrrriento de empresas integradas, de. financiami¬ ento-producción, del tipo d e algunos de los Isapres chilenos. Todas estas medidas se combinan con la permanencia de las instituciones públicas de salud ya que, como hemos insistido, el proceso de privatización no tiene por objeto privatizar todo el sector salud sino sólo las actividades que son rentables. Y, particularmente en las condiciones de América Latina, la protección de la salud de los grupos mayoritarios de pobres con altos riesgos de enfermar no es negocio. También es necesario subrayar que el mantenimiento del sector público no significa que estamos ante dos sistemas independientes y paralelos, el público y el privado. Siguen articulados pero de una nueva manera, que implica mecanismos de autoreproducción de la miseria pública y de la abundancia privada al darse una transferencia sistemática de recursos hacia el sistema privado (Whities et col., 1987; Rajs, 1992; Requena, 1992). Con ello presenciamos un incremento de la desigualdad en salud en nuestros países, desde antes enorme y hiriente. 5 Referencias bibliográficas AKIN, J., 1987. FinancingHealth Services in Developing Countries. An Agenda for Reform. Washington D.C., The World Bank. BERGHOLT, L. A., 1987. Business and pushcart vendors in the age of supermar¬ kets. IntJ. Health Serv. 17:7-26. 5 Para una definición de equidad o igualdad en salud reproducimos la propuesta por la OMS europea: "acceso igual a los servicios existentes en igualdad de necesidad; utilización igual por necesdad igual; calidad igual para todo" (Whitehead, 1992).
  • 45. BERLINER, H. S., BURLAGE, R. K., 1987. Proprietary hospital chains and academical medical centers. Int J. Health Serv. 17:27-46. BODENHEIMER T., 1990. Should we abolish the prívate health industry?. Int J. Health Serv. 20:199-220. BRANDON R., PODHORZER M., POLLAK T. H., 1990. Premiums without benefits: waste and ineffieiency in the commercial health insurance industry. IntJ. Health Seiv. 21:265-283. COHN, A., 1981. Previdencia social e processo político no Brasil. São Paulo, Editorial Moderna. CORDEIRO, H., 1980. A Indústria da Saúde no Brasil. Rio de Janeiro, Graal. ESPING, A. G., 1990. The Three Worlds ofWelfare Capitalism. Princeton, Princeton Press. FEINGLASS, J., SALMON J. W, 1990. Corporatization of medicine: the use of MMIS systems to increase the clinical productivity of physicians. IntJ. Health Serv. 20:233-252. FLEURY, S., 1989. Em defesa da seguridade social. Saúde em Debate. 26:33-36. FOXLEY, A., 1988. Experimentos Neoliberales en América Latina. México, Fondo de Cultura Económica. GARDELL, B., GUSTAVSSON, A., 1979. Sjukvard pa Lüpande Band, Estocol¬ mo, Prisma. GEORGE, V, WILDING, P, 1985. Ideology and Social Welfare. London, Rotled¬ ge and Kegan Paul. GUILLEN, R. H., 1992. El proyecto social de Milton Friedman: el regreso al laissez faire. Investigación Económica. 202:277-309. HERNANDEZ, LLAMAS H., 1982. Historia de la participación del estado en las instituciones de atención médica en México. En: ORTIZ, Q. F.(ed): Vida y Muerte del Mexicano. México, Nueva Imagen. HIMMELSTEIN, D., WOOLHANDLER, S., 1990. The corporate compromise: a marxist view of health policy. Monthly Review, may: 14-29. LAURELL, A. C , 1991. La Política Social en la Crisis. Una Alternativa para el Sector Salud. México, F.F. Ebert. LAURELL, A. G, ORTEGA, M. E., 1993. Proceso de Privatización en Salud. El Caso de México. Washington D.C. OPS-OMS., (en prensa) LERNER, L., GARCÍA, A., 1991. El discurso neoliberal en las políticas sociales. Cuadernos Médico Sociales. 58:33-45. LÓPEZ ACUÑA, D., 1992. Concurso privado en el ámbito de la salud. En: La Seguridad Social y el Estado Moderno. México. IMSS-Fondo de Cultura Económica-ISSSTE. MCKINLAY, J. B., STOECKLE J. D., 1988. Corporatization and the social transformation of doctoring. Int J. Health Serv. 18:191-205. MESA-LAGO, C , 1991. Social security and Prospects j'orEquity in Latín America. Washington D.C, World Bank Dicussion Paper. 140.
  • 46. NAVARRO, V, HIMMELSTEIN, D., WOOLHANDLER, S., 1989. The Jack¬ son National Health Program. IntJ Health Serv. 19:19-24. PASSOS, N. R., 1991. El proceso de producción de servicios de salud. Educ. Med. Salud. 25:15-27. PIÑERA, J., 1992. El Cascabel al Gato. La Batalla por la Reforma Previsional. Santiago, Zig-Zag. PODHORZER, M., y cols., 1993. Unhealthy money: The growth in health PAC's congressional campaign contributions. Int. J. Health Serv. 23:81-94. RAJS, D., 1992. Readecuación del sistema de salud chileno ¿Reforma administrativa o refundación de un sistema?. Salud y Cambio. 8:5-19. RELMAN, A., 1980. The new medical-industrial complex. N Engl. J. Med. 303:963-970. RELMAN, A., 1992. What market valúes are doing to medicine. The Atlantic Monthly. REQUENA, M., 1992. El financiamiento del sistema chileno de salud necesita ser reestructurado. Revista Salud y Cambio. 3:12-19. RODRIGUEZ, M. G., 1988. Estudio sobre le los recursos y la prestación de servicios médicos privados en el DF, Guadalajara y Monterrey, México, SSA-INSP. TETELBOIN, C., 1992. Chile, Políticas neoliberales y salud. En: LAURELL, A. C. (coord). Estado y Políticas Sociales en el Neoliberalismo. México. F.E Ebert. VALENZUELA, F. J., 1991. Crítica del modelo neoliberal. México, U N A M . WHITEHEAD, M., 1992. The concepts and principies of equity and health Int. J. Health Serv. 22:429-445. WHITEIS, D., SALMON J. W, 1987. The proprietarization of health care and the underdevelopment of the public sector. Int J. Health Serv. 17:44-64. WOOLHANDLER, S., HIMMELSTEIN D., 1988. Free care: a quantitative ana¬ lysis of health and cost effects of a National Health Program in the United States. IntJ. Health Serv. 18:393-400.
  • 47. A Articulação Público-Privado e o cuidado com a Saúde dos Pobres: Implicações das Políticas de Ajuste Estrutural na América Latina Cristina de A. Possas Introdução Observa-se uma crescente preocupação entre os cientistas sociais e os profissionais da área de saúde na América Latina quanto às conseqüências nocivas das políticas de ajuste estrutural na região e de seu impacto sobre a oferta de serviços sociais e de cuidados com a saúde. A literatura e os dados disponíveis indicam que tais políticas, promovidas pelo Fundo Monetário Internacional e pelo Banco Mundial, contribuíram para a crise econômica em diversos países em desenvolvimento e agravaram o seu estado de pobreza. Tais políticas levaram igualmente à redução das despesas públicas, afetando os serviços sociais e de saúde. Visando minimizar os problemas sociais que resultam desta diminuição de gastos públicos, diversos relatórios e publicações do Banco Mundial têm recomendado o aumento da eficiência do setor público nestes países e a promoção de mudanças na articulação público-privado no que diz respeito aos seus sistemas nacionais de saúde. Esta estratégia de privatização baseia-se na convicção de que as atividades do setor público deveriam concentrar-se nos grupos mais pobres, cobrindo as classes média e alta com as H M O s (Health Maintenance Organizations) e outros prestadores de serviços nãogovernamentais privados, que, segundo eles, podem ser mais eficazes (Akin, Birdsall e de Ferranti, 1987; Briscoe, 1990; Birdsall e James, 1992). Neste trabalho discutiremos a estratégia de privatização proposta e seus possíveis efeitos na América Latina. Nossa principal argumentação é a de que, ao contrário do que pressupõem as propostas do Banco Mundial, o aumento da privatização exi¬
  • 48. giria maiores e não menores gastos públicos, uma vez que prestadores de serviços privados, em muitos países da América Latina, são altamente subsidiados pelo governo, sem a esperada contrapartida de maior eficiência ou melhor qualidade dos serviços. Mesmo o dito "setor autônomo", que inclui organizações para a manutenção da saúde (HMOs), bem como companhias de seguro de saúde, são financiadas indiretamente pelo governo através do imposto de renda. O caso do Brasil é um bom exemplo desta dependência dos prestadores de serviços privados de transferências públicas. Ele ilustra problemas sociais que podem resultar da abertura da atenção à saúde à competitividade do mercado, sem aumentar simultaneamente a eficiência e a capacidade de resposta do sistema prestador de serviços públicos para suportar, na crise, a demanda adicional nas áreas urbanas, transferida dos serviços privados para os serviços públicos. Em sua excelente análise sobre este processo na região, Musgrove (1986) fornece dado adicional para nossa argumentação. Ele mostra que durante a recessão econômica, a demanda por cuidados com a saúde freqüentemente se transfere das estruturas privadas para as públicas. Além disso, nossa outra argumentação é de que a privatização não reduziria, ao contrário do que foi sugerido por Birdsall e James (1992), a concentração dos gastos públicos nos grupos sociais mais influentes e de faixas etárias mais elevadas. Em lugar disso, aumentaria esta concentração, uma vez que, ao limitarem-se os recursos públicos aos segmentos mais pobres, contribuiria para a diminuição das despesas públicas diretas, devido à ausência de instrumentos políticos destes segmentos para pressionar pela concessão de mais recursos. Como discutiremos adiante, utilizando o mesmo fundamento lógico da teoria da public choice assumida por estes autores, podemos, em lugar disso, delinear um resultado adverso e mais provável de acontecer: a diminuição dos gastos públicos diretos com os pobres sem nenhuma força política acabaria favorecendo a transferência de recursos públicos adicionais aos prestadores de serviços privados, que tendem a concentrá-los nos grupos sociais de mais alta renda e de maior influência. Contudo, para o adequado entendimento das implicações aqui a¬ presentadas no cenário de ajuste estrutural, é fundamental o entendimento do que significa este ajuste, o que discutiremos a seguir.
  • 49. As políticas de ajuste estrutural e seu impacto sobre os gastos públicos: as múltiplas dimensões da crise na América Latina Conceitos As políticas de ajuste estrutural envolvem empréstimos para financiar reformas econômicas em economias em desenvolvimento. Estimulam, com freqüência, grandes mudanças nessas economias, ao promoverem a redução de gastos governamentais e ao limitarem encargos financeiros dos setores sociais. U m a distinção é comumente feita entre "política de estabilização" e "política de ajuste". A primeira, promovida pelo Fundo Monetário Internacional, usualmente implica financiamento de curto prazo para países em desenvolvimento, enquanto a política de ajuste, promovida pelo Banco Mundial, tem cada vez mais se relacionado a empréstimos de longo prazo. No entanto, a distinção entre estabilização e ajuste e os papéis desempenhados pelas duas instituições financeiras internacionais têm se tornado cada vez mais difícil, uma vez que tem havido uma mudança em favor da realização de empréstimos de longo prazo p a r a financiar reformas econômicas em países em desenvolvimento (DeJong, 1990). Durante a última década, a política de ajuste estrutural tornou-se cada vez mais controversa na América Latina. Os pesados custos sociais impostos por tais políticas, ao aumentarem a pobreza e promoverem cortes nos gastos governamentais nos setores sociais como saúde e educação, foram indicados por diversos estudiosos e políticos na região. O relatório do Fundo da Nações Unidas para a Infância (UNICEF) sobre os efeitos adversos do ajuste da distribuição de renda e sobre os pobres, editado em 1987 por Cornia, Jolly e Stewart, foi o primeiro reconhecimento deste problema por parte de uma agência internacional. Em nível internacional, diversos autores analisaram os conceitos de estabilização e ajuste, bem como os efeitos destas políticas sobre setores sociais e saúde (Nelson, 1984; Belassa, 1987; Addison e Demery, 1987; Bell e Reich (eds.), 1988; Zuckerman, 1989). Na América Latina, alguns autores avaliaram os efeitos sociais do ajuste estrutural na região. No entanto, poucos deles enfocaram os impactos causados pela crise econômica sobre financiamento e provisão de cui¬
  • 50. dados com a saúde (Musgrove (ed.), 1989; Klinger, 1986; Macedo, 1987; Médici, 1988). O impacto do ajuste estrutural sobre a articulação público-privado e o cuidado com a saúde é uma questão crucial para muitos países latinoamericanos hoje em dia, que enfrentam as conseqüências da crise econômica, do envelhecimento da população e de perfis epidemiológicos heterogêneos sobrepondo "antigos" e "novos problemas" (Possas, 1989; Bobadilla & Possas, 1992). Contudo, a literatura disponível sobre este tópico específico é ainda limitada na região e esperamos que este trabalho possa contribuir para este esforço. Política de ajuste e crise fiscal A América Latina tem enfrentado, desde 1980, a sua pior crise do século. O Produto Interno Bruto per capita diminuiu na maioria dos países entre 1980 e 1990. Esta significativa redução do PIB associada à alta inflação acelerou, em diversos países, a deterioração das condições de vida e de trabalho na região, aumentando a pobreza. A crise fiscal foi identificada em trabalhos recentes (Dain, 1988; Serra, 1989; Rezende, 1991; Oliveira, 1992) como um dos aspectos mais importantes da crise nas economias latino-americanas durante a década de oitenta. Freqüentes déficits fiscais e políticas inadequadas de controle dos gastos públicos têm levado a uma situação de virtual imobilidade da política social e de saúde na maioria dos governos latino-americanos. Bresser Pereira (1991) analisou a crise fiscal na América Latina resumindo-a em cinco elementos chave: déficit público; economias públicas negativas ou limitadas; débito público interno e externo extremam e n t e grandes; falta de crédito por parte do Estado devido à sua incapacidade de constituir um débito interno voluntário ou encurtar o t e m p o de duração deste débito (overnight), e, finalmente, falta de credibilidade dos governos (que n ã o deveria ser identificada com a falta de crédito do Estado). Ele alega que o principal argumento formulado pela abordagem do "consenso de Washington" (Williamson, 1990) para explicar esta crise — populismo econômico e excessiva intervenção governamental — está incompleto. Sustenta ,ainda, que o populismo econômico sempre existiu e que, apesar de suas perniciosas conseqüências, a América Latina passou