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Prevencion cuaternaria en Pediatría

Published on: Mar 4, 2016
Published in: Health & Medicine      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Prevencion cuaternaria en Pediatría

  • 1. Documento descargado de http://analesdepediatria.elsevier.es el 06/12/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. An Pediatr (Barc). 2014;81(6):396.e1---396.e8 www.analesdepediatria.org ASOCIACIÓN ESPA˜NOLA DE PEDIATRÍA Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético C. Martínez Gonzáleza, , I. Ria˜no Galánb, M. Sánchez Jacobc y J. González de Diosd a Comité de Bioética de la AEP, Centro de Salud San Blas, Parla, Madrid, Espa˜na b Comité de Bioética de la AEP, Hospital San Agustín, Avilés, Asturias, Espa˜na c Comité de Bioética de la AEP, Centro de Salud La Victoria, Valladolid, Espa˜na d Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espa˜na Recibido el 17 de febrero de 2014; aceptado el 29 de abril de 2014 Disponible en Internet el 5 de junio de 2014 PALABRAS CLAVE Cribado neonatal; Pediatría; Prevención cuaternaria; Disease mongering; Ética; Bioética; Neonatología; Atención primaria Resumen La creciente capacidad de la medicina para producir más iatrogenia que nunca y el riesgo de insostenibilidad de los sistemas sanitarios han generado en los países desarrollados un nuevo concepto de prevención: la prevención cuaternaria, cuyo objetivo es contener la medicalización. La prevención cuaternaria es imprescindible en el fenómeno llamado disease mongering, que podría traducirse por mercantilización de las enfermedades. Potenciar este tipo de prevención y frenar las consecuencias del disease mongering requiere desarrollar todo el potencial institucional de la prevención y toda la voluntad personal de la contención; implica separarnos de la tutela innecesaria de la industria, ser críticos con nues-tro trabajo, no ser maleficentes, respetar el principio de justicia sabiéndonos gestores de los limitados recursos públicos, y sentirnos responsables del coste social de oportunidad de las decisiones médicas En este trabajo analizamos desde este punto de vista los cribados en los recién nacidos, los avances en el área de la neonatología y la atención primaria de salud. © 2014 Asociación Espa˜nola de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los dere-chos reservados. KEYWORDS Neonatal screening; Pediatrics; Quaternary prevention; Disease mongering; Quaternary prevention: Containment as an ethical necessity Abstract The growing capacity of medicine to generate more iatrogenic events than ever, and the risk of unsustainability of health systems have led to new prevention concept: qua-ternary prevention aimed at restraining medicalization. Quaternary prevention is essential in the phenomenon called disease mongering, which could be translated as commercialization of disease. Encouraging this sort of prevention and halting the consequences of disease mongering Autor para correspondencia. Correo electrónico: carmendiri@gmail.com (C. Martínez González). http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.04.029 1695-4033/© 2014 Asociación Espa˜nola de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
  • 2. Documento descargado de http://analesdepediatria.elsevier.es el 06/12/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 396.e2 C. Martínez González et al Ethics; Bioethics; Neonatology; Primary care requires the development of all the institutional potential for prevention, as well as all the personal willingness for restraint; it involves separating us from the unnecessary auspices of industry, being critical of our work, not being maleficent, respecting the principle of justice as managers of the limited public resources and making ourselves feel responsible for the social cost resulting from medical decisions. From this point of view, this work analyses neonatal screening, developments in the area of neonatology and primary health care. © 2014 Asociación Espa˜nola de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reser-ved. Prevención cuaternaria y fenómeno disease mongering Cultura es el resultado de lo que el hombre proyecta, anti-cipa y finalmente hace para adaptar el mundo en el que vive. Es por tanto un privilegio de la razón y una gran diferencia con el resto de los seres vivos que, muy al contrario, solo pueden adaptarse a su medio. En este devenir de la cultura se desarrolla la moderna medicina preventiva. Los pediatras conocemos los 3 niveles clásicos de pre-vención: la prevención primaria, dirigida a la población sana antes de que aparezca la enfermedad (p. ej., vacu-nas); la prevención secundaria, dirigida a detectar y tratar la enfermedad cuando aún no es sintomática (p. ej., infec-ción tuberculosa latente), y la prevención terciaria, dirigida a enfermos, con el objetivo de prevenir las complicaciones de su enfermedad (p. ej., retinopatía en los diabéticos). Sin embargo, en los últimos a˜nos, y solo en los países desarrolla-dos, la capacidad de la medicina para generar más iatrogenia que nunca, y el riesgo de insostenibilidad de los sistemas sanitarios, hacen surgir nuevos conceptos, como el de pre-vención cuaternaria, y nuevos fenómenos, como el llamado disease mongering o mercantilización de las enfermedades, que requieren desarrollar todo el potencial institucional de la prevención y toda la voluntad personal de la conten-ción. El concepto de prevención cuaternaria nace, pues, con características propias, ante la necesidad de controlar la iatrogenia de la propia medicina. Su peculiar objetivo, según se˜nala Marc Jamoulle, médico belga creador del concepto, es «identificar pacientes o población en riesgo de sobre-medicalización, para protegerlos de intervenciones médicas invasivas y proponerles procedimientos o cuidados ética-mente aceptables» 1. Desarrollar la prevención cuaternaria es una necesidad específica y acuciante de las sociedades desarrolladas, en las cuales coexisten tremendas paradojas: una excelente pero progresivamente insostenible medicina pública, con la medi-calización más injustificada; una población cada vez más dependiente del sistema sanitario, a pesar de tener mejo-res indicadores de salud que nunca; pacientes con demandas ilimitadas de salud fomentadas por nuestra propia medicina que, arrogantemente2, ha generado en la opinión pública la idea de que todo es prevenible y curable, y una medicina que ofrece programas preventivos y pruebas de toda índole no siempre apoyados en la evidencia científica ni valorados por los propios profesionales. Sea por la crisis económica o porque empieza a haber conciencia social, lo cierto es que van surgiendo múltiples foros de debate sobre la ineludible necesidad de contro-lar el gasto, de alcanzar mayor eficiencia para mantener la equidad, de cuestionar pruebas y diagnósticos costosos que no van a beneficiar al paciente y de encontrar el balance adecuado entre el bien social y los deseos y preferencias individuales, a veces equívocamente formulados en forma de derechos. Son llamativos, en este sentido, los resulta-dos de una encuesta realizada a 803 médicos franceses que opinan que solo el 72% de las pruebas y tratamientos que rea-lizan están justificados3. Y es un escándalo demasiado poco escandaloso que sigan muriendo millones de personas por causas inmorales (hambre y enfermedades remediables) y persista la «brecha 10/90» (se destina el 10% de los recursos mundiales de investigación en salud a enfermedades respon-sables del 90% de la carga mundial de morbilidad)4 en los países menos desarrollados, mientras que en Estados Uni-dos se estima un gasto por medicalización de 77 billones de dólares en un a˜no5. Estos datos relacionados con el consumo de salud irres-ponsable, fomentados muchas veces desde las propias administraciones públicas, podrían extrapolarse a países como el nuestro. No salir de la actitud inmovilista, no conte-ner la medicalización y el gasto injustificado nos convierte en cómplices de la insostenibilidad del sistema sanitario y de la iatrogenia de la propia medicina. La prevención cuaternaria es imprescindible en la promoción de enfermedades, fenómeno llamado disease mongering por Lynn Payer6 y desarrollado posterior-mente por Ray Moynihan7 que podría traducirse por «mercantilización de las enfermedades», en alusión directa a su característica más específica: la obtención de benefi-cios económicos fomentando la conciencia de enfermedad y la necesidad de medicinas para curarse8. La sociedad, los pacientes y los propios médicos estamos fuertemente implicados en este fenómeno, pero la indus-tria farmacéutica es la parte más interesada. La sociedad consumista, por convertir la salud en un bien de consumo más; los individuos, por ser cada vez más proclives a tras-formar lo normal en patológico (p. ej., duelo) e intolerantes a cualquier malestar, demandando soluciones médicas a problemas que no son enfermedades (p. ej., cólicos del lac-tante). Pero la industria farmacéutica tiene un papel estelar, considerando no solo a los enfermos como legítimo obje-tivo, sino a las personas sanas como gran objetivo mercantil. Dirigida a este grupo, la industria promociona campa˜nas de
  • 3. Documento descargado de http://analesdepediatria.elsevier.es el 06/12/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético 396.e3 concienciación de dolencias leves, difumina los límites entre la salud y la enfermedad y genera una conciencia social de la necesidad de fármacos para casi todo. Utiliza mecanismos muy potentes para sus fines, no solo, pero sí fundamental-mente lucrativos: los medios de comunicación, la difusión de estudios con grandes deficiencias metodológicas a través de los visitadores médicos, la colaboración interesada y ses-gada en actividades docentes de instituciones y sociedades científicas, y la participación en asociaciones de pacientes, muchas de las cuales están creadas (y criadas) por ella, lógicamente con intereses muy mercantilistas. Los profesionales sanitarios tenemos un papel clave en este fenómeno. Nos convertimos en comerciales de lujo cuando difundimos información de los productos de la indus-tria, cuando colaboramos como líderes de opinión en sus actividades de formación y cuando aceptamos regalos o ayu-das para eventos docentes, que nunca son desinteresados e influencian la prescripción posterior9. No podemos ser inge-nuos: la tendencia humana a devolver favores y las deudas inconscientes son estrategias que utiliza la industria desde hace décadas. En pediatría, un ejemplo que tiene muchas caracterís-ticas de disease mongering es el trastorno por déficit de atención o hiperactividad (TDAH). Un diagnóstico que, sea un signo, un síntoma o una enfermedad, ha producido un incremento tan espectacular de tratamientos con psicofár-macos en nuestro país, que el Comité de Seguimiento de los Derechos del Ni˜no de Naciones Unidas expresó claramente su preocupación ante los informes presentados por Espa˜na en el a˜no 2010. La psiquiatría es una de las especialidades que más beneficios obtiene de la industria y más juicios se cono-cen por corrupción, aunque cada vez hay más exigencias de transparencia10. No obstante, hay que reconocer por un lado la existen-cia de un código de buenas prácticas en el que la industria farmacéutica espa˜nola se compromete, entre otras cosas, a llevar a cabo sus actividades según criterios éticos de profe-sionalidad y responsabilidad, y por otro, la progresiva toma de conciencia de algunas sociedades médicas, como la Aso-ciación Espa˜nola de Pediatría, que a través de su marco ético11 apuesta por una relación responsable y transparente con la industria farmacéutica. Este trabajo tiene el objetivo de introducir el amplí-simo tema de la prevención cuaternaria exclusivamente en 3 áreas de la pediatría. Consideramos que la responsabilidad de las administraciones públicas es ineludible y por sí sola merecería ser objeto de otra reflexión. Prevención cuaternaria en los cribados neonatales Las pruebas de cribado neonatal y su expansión son un reflejo de los avances tecnológicos. Apenas hace 50 a˜nos, Robert Guthrie publicó un método para la detección precoz de la fenilcetonuria utilizando una gota de sangre tomada del talón del recién nacido (RN) en papel de filtro. El siguiente paso fue la incorporación, en la década de los setenta, de la prueba para la detección de hipotiroidismo congénito. Ambas pruebas fueron ampliamente adoptadas en los países desarrollados, y gracias a ellas ha sido posible evitar el retraso mental de miles de ni˜nos, aunque queda pendiente su globalización. En los últimos a˜nos, con el desarrollo de la espectrome-tría de masas en tándem, se ha producido un salto cualitativo y cuantitativo en los programas de cribado neonatal. Las plataformas de «alto rendimiento» permiten detectar en un solo análisis más de 50 enfermedades genéticas distin-tas en una única muestra de sangre: un avance tecnológico que hace que las posibilidades para identificar cualquier alteración genética sean prácticamente ilimitadas. La incor-poración de los cribados ampliados se ha producido de forma desigual (algunas comunidades autónomas realizan cribado para 2 enfermedades mientras otras lo hacen en torno a 20, hecho que supone una enorme inequidad) y en ocasiones sin evidencia de su eficacia12. Los entusiastas de ampliar al máximo el cribado neonatal argumentan que dado que la tecnología está disponible, debe ser utilizada (alabado sea el imperativo tecnológico: una muestra, un análisis, múl-tiples diagnósticos) sin reflexionar sobre los aspectos más controvertidos y no exentos de polémica13, en primer lugar la pertinencia del propio programa del cribado. Todo programa de cribado debe someterse a un proceso de validación que demuestre su eficacia. Desde una apro-ximación expansionista, se reclama una nueva lectura de los criterios clásicos establecidos por Wilson14 que justifi-que la inclusión no solo de enfermedades tratables, sino también de otras para las que no hay un tratamiento bien establecido15. Con ello se lograrían beneficios indirectos, y si no fuera posible la curación, se posibilitaría proporcionar cuidados paliativos o convertir una enfermedad neurodege-nerativa, antes mortal, en crónica. También permitiría que las familias tomen decisiones reproductivas informadas, y aumentar el conocimiento acerca de la enfermedad y su incidencia, así como la búsqueda de futuros tratamientos. En relación con la prevalencia de las patologías detecta-das, como un mismo método es capaz de diagnosticar varias enfermedades de forma simultánea, habría que considerar la suma de la prevalencia de cada una de ellas haciendo fac-tible cribar enfermedades con prevalencia bajísima (menos de 1 de cada 50.000 RN). Por ello, el valor predictivo posi-tivo de la prueba también será muy bajo. Cuantas más enfermedades se incluyan, más posibilidades tiene el RN de ser sometido a las pruebas diagnósticas de segundo nivel (de confirmación diagnóstica) sin que ello le reporte nin-gún beneficio (falsos positivos). Falsos positivos que suponen preocupaciones, pérdida de tiempo y recursos, iatrogenia derivada de intervenciones innecesarias16 y medicalización ante síntomas inespecíficos. Por otra parte, los programas no están exentos de falsos negativos, que aportando una apa-rente seguridad podrían dar lugar a una infravaloración de síntomas de la enfermedad y un posible retraso del trata-miento. Especial relevancia tiene que los programas de cribado neonatal se dirigen a toda la población sana de RN, aunque la gran mayoría no se beneficia. Esto requiere, para justificar éticamente el cribado, que haya evidencias acerca de los beneficios para aquellos que sean positivos. Por tanto, debería priorizarse el cribado de aquellas enfermedades tratables, independientemente de si se pue-den detectar en una prueba múltiple o específica. Sin embargo, en ocasiones la inclusión de determinadas pruebas en el cribado se ha basado más en las posibilidades técnicas
  • 4. 396.e4 C. Martínez González et al existentes, en la presión ejercida por las asociaciones de pacientes y en la opinión médica no contrastada, que en un proceso de revisión riguroso, objetivo y basado en la eviden-cia. Sirva como ejemplo la fallida experiencia del cribado de la enfermedad de Krabbe realizado en Nueva York17. En el proceso de evaluación de la pertinencia también es obligado sopesar los costes de la inversión18. El uso eficiente de los recursos públicos es un deber moral y un programa de cribado debe atenerse a criterios de justicia19, aunque deban considerarse las peculiaridades de las enfermedades raras. Si se combinan varias enfermedades, es necesario demostrar la eficacia para cada una de ellas; aun teniendo en cuenta que el coste adicional de incluir más enfermeda-des sea mínimo, el da˜no podría superar el beneficio (muchos falsos positivos, desconocimiento de la historia natural de la enfermedad y de los límites sano-enfermo, etc.). Asimismo, el programa ha de garantizar la disponibilidad de los servicios necesarios, tanto diagnósticos y terapéuticos como de asesoramiento genético, para aquellos que resulten positivos en la prueba de cribado. Es fundamental establecer un programa de control de calidad de la prueba que verifique su validez (especificidad y sensibilidad) y su precisión (reproducibilidad entre obser-vadores), así como dise˜nar planes de formación continuada de los profesionales que participen, desde el personal que toma la muestra del RN hasta los técnicos de laboratorio. Además de la evaluación científica, es imprescindible una evaluación ética independiente que vele por la protección de la dignidad, los derechos, la seguridad y el bienestar de los participantes. Otro punto recurrente de discusión es la obligatorie-dad o no del cribado neonatal20 y cómo compatibilizar la autonomía y la beneficencia. El respeto de la autonomía requiere que la participación sea libre, voluntaria e infor-mada, siendo los padres o tutores legales quienes toman la decisión por su hijo RN. Esta es la opción mayoritaria. Sin embargo, en el cribado de enfermedades tratables el principio de beneficencia puede entrar en conflicto con la autonomía de los padres si eligen excluir a su hijo del cri-bado, privándole de los beneficios del tratamiento en el hipotético caso de estar afectado. Los argumentos a favor de la obligatoriedad apuntan a que la sociedad debe promo-ver el bienestar del ni˜no a través de la detección precoz y el tratamiento de las enfermedades seleccionadas, incluso en contra de la oposición de los padres. En la actualidad el programa de cribado neonatal está incorporado a la práctica pediátrica habitual, como una rutina más, y así es visto por los padres que participan masi-vamente a pesar de la voluntariedad del mismo. La inclusión en los programas de cribado neonatal de enfermedades con tratamiento efectivo junto con otras no bien comprendidas y con resultados inciertos exige mayor información, y no podemos etiquetar de irresponsable a un padre que no lo autorice. La información debe ser honesta y veraz, inclu-yendo la voluntariedad de la participación; la validez y la fiabilidad de las pruebas diagnósticas de primer y segundo nivel; la probabilidad de obtener falsos positivos; las posibi-lidades de prevención o tratamiento de la enfermedad una vez diagnosticada, y los posibles acontecimientos adversos de las medidas diagnósticas, preventivas o terapéuticas que el programa conlleva. También se debe informar si se trata de un proyecto de investigación, en cuyo caso se desconocen aún los posibles beneficios. Por otra parte, no podemos obviar que en algunos casos la relación entre fenotipo bio-químico y la enfermedad está lejos de ser absoluta, y una persona no tratada puede permanecer asintomática toda su vida. Por ello, en el cribado debe considerarse enfermedad por enfermedad, y cuanto más complejo sea el programa, más difícil será la toma de decisiones. La detección de heterocigotos en enfermedades como la fibrosis quística, la anemia falciforme o la hiperplasia suprarrenal congénita plantea problemas específicos. Entre las razones en contra destacan la ansiedad derivada de la información, la posible discriminación y estigma de los portadores, la excesiva medicalización, la promoción del «síndrome de ni˜no vulnerable», así como la posible detec-ción de paternidad discordante21. El consenso general es a favor de ofrecer información; ocultar el resultado vulneraría la autonomía de los padres y sería un paternalismo injustificado. Por otra parte, se reco-noce ética y legalmente el derecho a no saber, en especial en lo referido a información genética. Por ello, una opción es informar a los padres antes del cribado de esta posibilidad e invitarlos a decidir si quieren o no conocer este resultado, expresándolo en el documento de consentimiento informado cuando lo hubiere. Se tiende a sobrevalorar el beneficio del asesoramiento genético reproductivo a los padres. Este derecho choca con los derechos del ni˜no a la privacidad de su información genética y consentimiento para obtenerla. Por lo tanto, no parece adecuado buscar estos beneficios mediante el cribado neonatal, puesto que pueden lograrse con los pro-gramas tradicionales de cribado antenatal de portadores. En definitiva, desde una ética de la responsabilidad, nuestra obligación es tomar decisiones basadas en la eviden-cia disponible (esforzándose en la búsqueda de evidencia adicional), considerando el coste, la oportunidad y la distribución justa de costes y beneficios. La oferta de inter-venciones de cribado cuya eficacia no esté demostrada puede ser maleficente e injusta. La avalancha de informa-ción obtenida en las primeras etapas de la vida (incluso prenatal) no está exenta de conflictos éticos y sociales. En una sociedad plural, la toma de decisiones sobre el uso de las tecnologías sanitarias debe conjugar factores como los valores para mejorar el bienestar de los ciudadanos, apoyán-dose en las evidencias científicas, en los principios éticos y en la oportunidad de los costes. Prevención cuaternaria en neonatología La toma de decisiones en medicina se sustenta en un cál-culo de probabilidades, en el que debemos considerar la probabilidad de enfermar, el grado de verosimilitud del diag-nóstico y la incierta utilidad del tratamiento. El buen juicio médico logra un equilibrio entre el riesgo que comporta toda intervención diagnóstica, preventiva y/o terapéutica, y el beneficio esperable de dicha intervención en el paciente concreto. Obliga a combinar ciencia y arte, pues no es fácil trabajar con la incertidumbre, coexistir con la iatrogenia ni admitir las limitaciones del conocimiento médico22. Si esto es importante en la infancia, es prioritario en el RN. Los avances en neonatología, que en el siglo xx han sido especialmente avances tecnológicos, en el siglo xxi se han Documento descargado de http://analesdepediatria.elsevier.es el 06/12/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  • 5. Documento descargado de http://analesdepediatria.elsevier.es el 06/12/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético 396.e5 de transformar en una apuesta por la humanización y por la racionalización de recursos y de actos médicos alrededor de la medicina basada en pruebas o medicina basada en la evidencia (MBE), con sus debilidades y sus fortalezas. La MBE es una excelente herramienta que ayuda a resolver de la mejor forma posible la ecuación entre «lo deseable, lo posible y lo apropiado» en un entorno sembrado de incertidumbre. Pero la toma de decisiones sanitarias debe incluir no solo las pruebas, sino la experiencia del profesional, la clínica del paciente, las preferencias indivi-duales y familiares, y 2 relaciones triangulares ineludibles: beneficios-riesgos-costes (de verdadero valor científico) y paciente-médico-industria farmacéutica (de verdadero valor ético). En este sentido, la tendencia actual es pasar del modelo individual basado en la MBE, al modelo colec-tivo o asistencia sanitaria basada en la evidencia (ASBE) en la toma de decisiones. Para profundizar en este aspecto nos basaremos en 3 ejemplos: factores de riesgo, pruebas de cribado e inter-venciones terapéuticas. Factores de riesgo. El ejemplo de la dilatación piélica El significado clínico de la dilatación piélica (DP) prenatal y neonatal es incierto y el protocolo de seguimiento no deja de ser una convención, ante la falta de acuerdo de pediatras, neonatólogos, nefrólogos, urólogos y radiólogos, sobre cómo valorar dilataciones que pueden oscilar entre variantes temporales de la normalidad y signos patológicos sugestivos de malformaciones. La primera decisión médica consiste en asignar o no la etiqueta de anormalidad, pues el valor umbral para diferenciar entre DP fisiológica y patoló-gica varía en la literatura (10, 7 y 4 mm), si bien existe mayor acuerdo para distinguir ectasia de hidronefrosis a partir de 20 mm. Además cabe recordar que el diámetro piélico es dinámico y variable, dependiendo, entre otros factores, del grado de hidratación y de dilatación vesical. La DP es un signo ecográfico cuyo interés radica en la posibilidad de ser un marcador de anomalías morfológicas renales, como el reflujo vesicoureteral o un cuadro obs-tructivo incipiente (p. ej., estenosis pieloureteral, estenosis ureterovesical y válvulas de uretra posterior). Por ello el gran problema actual en pacientes con DP es la indicación correcta de las pruebas de imagen (ecografía, cistouretro-grafía miccional seriada, gammagrafía renal, urografía) y de profilaxis antibiótica23. Si el médico decide actuar, bien porque sospecha que hay enfermedad, bien para tranquilizar al paciente y/o a sus familiares (y para tranquilizarse a sí mismo) o por cumplir con protocolos y guías, pone en marcha una cascada de inter-venciones clínicas. Si la decisión es juiciosa, los perjuicios se compensarán con los beneficios y el resultado será positivo; en otro caso, el da˜no causado no tendrá compensación, y el resultado será negativo24,25. Este es un ejemplo más de cómo la simple asocia-ción estadística entre un factor y una enfermedad (DP y anomalías nefrourológicas) se puede convertir en casi una enfermedad, o en causa necesaria y suficiente de la misma. Conviene evitar el efecto cascada de intervenciones médicas excesivas e innecesarias ante la actual cultura del riesgo. Pruebas de cribado. El ejemplo del cribado universal de hipoacusia Las estrategias de cribado de la hipoacusia en el RN tie-nen el objetivo de la detección y tratamiento precoz de las hipoacusias moderadas a profundas en la etapa prelocu-tiva (primeros 2 a˜nos de vida). Inicialmente se establecieron estos programas en grupos de riesgo, puesto que entre el 50 y el 75% de los ni˜nos con hipoacusia bilateral moderada a profunda tienen uno o más factores de riesgo. La inciden-cia estimada de hipoacusia congénita moderada a profunda oscila entre 1:500 y 1:2.500 RN en la población general (cifras muy variables entre la literatura), pero es entre 10 y 20 veces superior en RN con factores de riesgo. Un programa de cribado por grupos de riesgo parece más rentable (detecta hasta el 66% de los RN con hipoacusia moderada a profunda actuando solo sobre el 4-7% de la población), pero tiene el inconveniente de no detectar los casos sin factores de riesgo, dato que se considera por sí sufi-ciente para justificar la implantación del cribado universal26. A las polémicas sobre el programa de cribado (eficacia, disponibilidad, accesibilidad, cumplimiento, valoración del cambio que implica realizar un tratamiento precoz frente a uno tardío, principalmente en RN de bajo riesgo)27 se a˜nade la que ya existe sobre las propias pruebas (otoemisiones acústicas o potenciales evocados auditivos) en términos de seguridad, sencillez, reproductibilidad, aceptabilidad, vali-dez intrínseca (sensibilidad y especificidad), rendimiento (valor predictivo positivo y negativo), coste (directos o indi-rectos), falsos positivos y aplicabilidad. Convendría considerar en los cribados universales el punto crítico de irreversibilidad, el tiempo de adelanto diag-nóstico, el valor de los falsos positivos y el fenómeno de etiquetado, porque no siempre más es mejor. Sobre ello pro-fundizamos en un artículo publicado en Anales de Pediatría en el a˜no 200526,27, y, pese al tiempo, siguen vigentes los comentarios, las dudas y la polémica. Intervenciones terapéuticas. El ejemplo del palivizumab La bronquiolitis constituye el prototipo de enfermedad pediátrica en continuo debate, principalmente por las con-troversias terapéuticas y preventivas. Aunque sabemos que lo más importante en la prevención de la infección por VRS son las medidas higiénicas (debido a que la vacuna es difícil de conseguir), lo que se viene utilizando en los últimos 15 a˜nos es la inmunización pasiva con anticuerpos monoclonales (palivizumab). El palivizumab es una nove-dad terapéutica de elevado coste que plantea retos al médico (en términos de eficacia, seguridad y efectividad), al paciente (en términos de satisfacción y aceptabilidad) y al gestor (en términos de eficiencia, accesibilidad y equidad), y, aun con el tiempo transcurrido, siguen vigentes las polé-micas sobre la diferencia entre su eficacia y su eficiencia. Respecto a la eficacia, considerando que toda la eviden-cia procede de solo 2 ensayos clínicos financiados por la industria farmacéutica que comercializa el producto (uno en prematuros28 y otro en cardiópatas29), consigue reduc-ciones de riesgo relativo de hospitalización entre el 55% en prematuros y el 45% en cardiópatas (si bien la reducción del
  • 6. Documento descargado de http://analesdepediatria.elsevier.es el 06/12/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 396.e6 C. Martínez González et al riesgo absoluto [5,8 y 4,4%] y número necesario de pacientes a tratar [17 y 23] es menos brillante), pero sin efecto sobre variables de gravedad (mortalidad y/o ingreso en la UCI). En cuanto a su eficiencia, se han realizado más de 40 estudios de evaluación económica, en los que existe un para-digmático sesgo del financiador (en relación con el ratio coste-efectividad incremental y a los a˜nos de vida ajusta-dos por calidad). Los estudios económicos financiados por la industria son casi todos coste-efectivos, y los independien-tes son casi todos no coste-efectivos30: la evidence-biased medicine limita los resultados de la evidence-based medi-cine. Este caso es un claro ejemplo de que la «evidencia» es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comer-ciales que a los intereses de los pacientes. En este sentido, intervenciones en neonatología con eficacia en variables fuertes (mortalidad), sin efectos adversos confirmados y con gran efectividad (dado el favorable cociente beneficios-riesgos- costes) como es el uso del chupete en la prevención de la muerte súbita del lactante o los probióticos como suplementación de la leche de prematuros para disminuir la morbimortalidad por enterocolitis necrosante, no han tenido tanta implementación como el palivizumab. Podríamos concluir diciendo que nuestros RN, como el resto de pacientes, esperan lo mejor de nuestra toma de decisiones clínicas, y lo mejor es a veces «nada»: explicar, tranquilizar, esperar y ver. Tan errores son los tipo 2 (acep-tar una hipótesis falsa) como los tipo 1 (rechazar la hipótesis que es cierta), los de comisión (hacer de más) como los de omisión (hacer de menos). La toma de decisiones clí-nicas juiciosas debe evitar ambos errores, el sesgo a favor del intervencionismo a ultranza, la comodidad de los algo-ritmos o protocolos y los fantasmas de las reclamaciones judiciales para justificar conductas agresivas diagnósticas o terapéuticas. Prevención cuaternaria en atención primaria La atención primaria (AP) es un lugar privilegiado para la prevención cuaternaria. Es la puerta de entrada al sistema sanitario, donde el pediatra se encuentra con el nino ˜y la familia en su propio contexto, lo cual permite una toma de decisiones «com-partida» y «com-prometida» con la per-sona, más que con un determinado tipo de enfermedad. Es el nivel asistencial donde recalan casi todos los «pacientes», muchos con síntomas y pruebas diagnósticas alteradas que no corresponden a ninguna enfermedad, y donde la preven-ción cuaternaria debería situarse, al menos, en el mismo nivel que el resto de actividades preventivas. La prevención cuaternaria tiene que ver con la adecuada gestión de recursos, siempre limitados. Todo profesional sanitario tiene una importante responsabilidad en esta ges-tión, y uno de los principales recursos es el tiempo. Una queja habitual del profesional de primaria es la falta del mismo, ante lo cual debería preguntarse: de las activida-des que hago ¿cuáles podría dejar de hacer para disponer de tiempo para hacer otras más efectivas y/o eficientes?, ¿qué intervenciones realizo que son ineficientes, perjudi-ciales y además caras?31. Sin lugar a dudas, responder a estas preguntas requiere reflexión, autocrítica, superación de las inercias y de nuestros esquemas preestablecidos, y una importante dosis de humildad, pues en medicina es más fácil revertir lo que se hace en defecto que lo que se hace en exceso32. En este sentido es una prioridad en todos los niveles de formación de los pediatras un mayor conocimiento del amplio espectro de la normalidad en el ni˜no, tan importante para la propia población como para muchos profesionales relacionados con la infancia, pues su desconocimiento origina una buena proporción de consultas, derivaciones y pruebas injustificadas. Gran parte de nuestra actividad en AP está representada en primer lugar por las enfermedades agudas en consulta a demanda, en segundo lugar por la actividad generada por los propios profesionales (resultados de pruebas, programa de salud infantil y enfermedades crónicas) y en tercer lugar por las actividades administrativas. En estos 3 niveles se puede y se debe contener nuestra actividad para disminuir la pre-sión asistencial y la frecuentación sin disminuir la calidad asistencial y, sobre todo, evitar las prácticas que son peores que no hacer nada o hacer menos33. Un motivo de consulta bastante frecuente de difícil manejo, que precisaría de un diálogo interdisciplinar y una buena dosis de contención en todos los niveles del sistema de salud, son los diagnósticos y los tratamientos «inducidos». Es decir, los resultados mínimamente alterados de pruebas solicitadas desde otros puntos de atención como servicio de urgencias, consultas de especialistas o medicina deportiva, como parte de un análisis preoperatorio o incluso por inicia-tiva de padres que presionan al profesional sanitario. Muchos de ellos llevan asociado un diagnóstico injustificado difícil de manejar y normalizar desde AP. En ocasiones los clínicos alteramos el proceso de eva-luación de un paciente, que debería seguir la secuencia clásica, coherente y prudente: historia clínica, exploración y, en última instancia, pruebas complementarias solo si se precisan. Alterar este orden nos embarca en una cascada de pruebas con el afán de buscar un diagnóstico forzoso, sin enfermedad en muchas ocasiones y perjudicial para el paciente. Los resultados de todas las pruebas diagnósticas solo se pueden entender en su contexto y solo tienen sen-tido si aportan algún valor para el paciente34 y si priman los intereses del mismo frente a los del profesional. Abordar esta cuestión es complejo, pero bien es sabido que a mayor oferta de diagnósticos se origina mayor número de problemas y necesidades. Y lo que es peor, se hace que personas sanas se sientan enfermas, lesionando el principio de no maleficencia y generando dependencia del sistema sanitario. Las causas del sobrediagnóstico radican en gran parte en el profesional: la práctica de medicina defensiva, el mero interés científico o la inercia de búsqueda exhaustiva de diagnósticos, con un gran componente organicista arras-trado desde el periodo de formación. Por otra parte, el modo de ser y de estar en la consulta ejerce gran influencia en este problema, según que el perfil del profesional sanitario sea «contenedor o generador de demanda». Los pediatras contenedores son aquellos que no revisan procesos bana-les de forma habitual, que educan de forma constante a la población (sobre todo en la «pseudourgencia» y en la «no enfermedad»), que se mantienen firmes en sus conviccio-nes básicas para trasmitirlas con asertividad y coherencia a los pacientes, que reducen al máximo las actividades buro-cráticas innecesarias y eliminan situaciones administrativas que no les corresponden y mantienen un contacto fluido con
  • 7. Documento descargado de http://analesdepediatria.elsevier.es el 06/12/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético 396.e7 escuelas infantiles, colegios y diversos recursos sociosanita-rios. Para todo ello es importante una buena comunicación con los pacientes y con los propios companeros; ˜con estos es legítimo defender la discrepancia «informada», y con los pacientes las decisiones consensuadas, promoviendo la autonomía de las personas y evitando la dependencia exce-siva del sistema sanitario, que en muchas ocasiones da˜na a los enfermos y a los sanos35. Conclusiones Finalmente es oportuno recordar que el punto de vista ético rehúye por definición la autocomplacencia: todo es suscep-tible de ser mejorado. Ser beneficentes no solo requiere integrar los valores y las expectativas del paciente y su familia en las decisiones clínicas, sino actualizar el men-saje de Kant, pionero de la autonomía. Y en este contexto, «atrévete a pensar, cambia, sal de la minoría de edad» implica separarnos de la tutela innecesaria de la industria, ser críticos con nuestro trabajo, no ser maleficentes, respe-tar el principio de justicia sabiéndonos microgestores de los limitados recursos públicos, y responsables del coste social de oportunidad de las decisiones médicas. Conceptos tan ligados a la prevención cuaternaria, como justicia o no male-ficencia, no son solo principios de la Bioética ni grandes palabras vacías si cada profesional y cada especialidad en su área las llena de contenido. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Nève J, Bernstein J, Terra MA. Prevención cuaternaria, una tarea explícita del médico generalista. 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  • 8. Documento descargado de http://analesdepediatria.elsevier.es el 06/12/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 396.e8 C. Martínez González et al 32. Science of overdiagnosis to be served up with a good dose of humility. BMJ. 2013;347:f5157. 33. Ioannidis JPA. How many contemporary medical practices are worse than doing nothing or doing less? Mayo Clin Proc. 2013;88: 779---81. 34. Martinez Gonzalez C. Limitation of the diagnostic effort in pae-diatrics. J Med Ethics. 2010;36:648---51. 35. Glasziou P, Moynihan R. Too much medicine, too little care. Time to wind back the harms of overdiagnosis and overtreatment. BMJ. 2013;346:f4247.

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