3ra. Edición
castymgroup@gmail.com
Asesor externo
– AMGEN Oncología 2010/2012
– Roche Anemia 2009
– Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayu...
CADENA DE SUPERVIVENCIA CASTYM
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NACOs 1
• Puntos Críticos:
• Coagulación y Anticoagulación en el PBM
• “Viejos” Anticoagulantes Orales
• Nuevos Anticoagulates
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todos a tu alrededor,
han perdido la suya y te culpan de ello.
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“Patient Blood Management”
Patient Blood Management
Minimizar el sangrado y
la pérdida sanguínea
Segundo Pilar
Patient Blood Management
Un buen modelo
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suficientemente
sencillo para que se
comprenda bien…
Modificada: Dr. Raúl Córdoba
… pero debe ser lo
suficientemente
complejo para que
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MODELO DE “CASCADA”
Davie EW et al. Science 1964; 145:1310-1312Modificada: Dr. Raúl Córdoba
TTPA TP
MODELO DE “CASCADA”
Si puedes esperar y no cansarte de la espera;
o si, siendo engañado, no respondes con engaños,
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Medidas para reducir el sangrado
• Aspirina a dosis baja: mantener y bajar dosis
• Clopidogrel: suspender 5-7 días
• Warfa...
Medidas para reducir el sangrado
• Aspirina a dosis baja: mantener y bajar dosis
• Clopidogrel: suspender 5-7 días
• Warfa...
Actualización Documento Sevilla 2013
Fármacos o agentes hemostáticos
Patient Blood Management
Medidas para reducir el sang...
¿QUÉ ES LA HEMOSTASIA? Una definición clínica más refinada de la hemostasia seria el control del
sangrando sin la inducció...
Levy JH et al. Anesthesia & Analgesia 2009
ANTI-FIBRINOLISIS
ANTI-COAGULANTE
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FIBRINOLISIS
Fármacos para reducir el sangrado
Fármacos antifibrinolíticos
- El ácido tranexámico reduce el número de unidades
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Si puedes soñar y no hacer de los sueños tu amo;
Si puedes pensar y no hacer de tus pensamientos
tu único objetivo;
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Introducción
• Los enfermos con anticoagulación y antigregación:
– Aumento de la edad de la población que tratamos.
– Cada...
Gráfica extraída de J. Pérez-Villacastín, et al. Epidemiología de la fibrilación auricular en España en los últimos
20 año...
Tasa anual de ictus según CHADS2
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Tasa anual de ictus según CHA2DS2-VASC
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Fármacos AVK
• Farmacología poco predecible
• Variabilidad intraindividuo e
interindividuo
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HAS-BLED criterio
de riesgo
Puntuación
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Detección precoz
GUÍAS PARA MANEJO INVASIVO
Alternativas para revertir la anticoagulación oral
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Comentario
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Volumen Grande Pequeño
Disponibilidad Mínimo 30 min Inmediata
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Lenta Rápida
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¿Cuál sería el “anticoagulante” ideal”?
Efectivo
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Fácil administración y cumplimi...
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y arriesgarlo todo a un solo lanzamiento ;
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Introducción
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Farmacología clínica de los NACOS
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fármacos. Dosis fija.
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Disminució absoluta de 0,28% d’ictus hemorràgic amb dabigatran 150mg vs warfarina.
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Introducción
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MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE
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Problemática de los NACO y sangrado/cirugía
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Tratamiento de las hemorragias con los NACO
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RIESGO
HEMORRÁGICO
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BAJO
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Interrupción sugerida de los NACOS antes de intervención quirúrgica acorde a riesgo
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Pautas sugeridas
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MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE
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• Los NACO son anticoagulantes y, como tales, pueden producir
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Clínicas anticoagulación
AVK NACO
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INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Dabigatran Apixaban Rivaroxaban
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necesidad de monitorización
• La ventana terapéutica es amplia...
Situaciones clínicas en las que se recomienda monitorización
1. Hemorragias
2. Identificación de niveles sub o supra-terap...
¿Cuál sería el “anticoagulante” ideal”? 2014
Efectivo
Seguro (reversible y posea un “antídoto”)
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• ¿Son todos Iguales?
• ¿Cómo actúan?
• ¿Cómo administrarlos?
• ¿cómo controlarlos?
• ¿cómo manejamos?
¿Qué deberíamos sab...
NACOS CASTYM PRECONGRESO IBEROAMERICANO MADRID 2014
NACOS CASTYM PRECONGRESO IBEROAMERICANO MADRID 2014
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NACOS CASTYM PRECONGRESO IBEROAMERICANO MADRID 2014

NEW ORAL ANTICOAGULANTS NEW ORAL DIRECT ANTICOAGULANTS THROMBOSIS AND BLEEDING ANALITICAL TEST AND ANTIDOTS AND REVERSION PRECONGRESO CONGRESO IBEROAMERICANO DE CUIDADOS CRÍTICOS, MADRID JUNIO 2014 CASTYM, COLOMBIA
Published on: Mar 3, 2016
Published in: Health & Medicine      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - NACOS CASTYM PRECONGRESO IBEROAMERICANO MADRID 2014

  • 1. 3ra. Edición castymgroup@gmail.com
  • 2. Asesor externo – AMGEN Oncología 2010/2012 – Roche Anemia 2009 – Ditassa-Ferrer 2004 Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos – Vifor-Uriach/Ferralinze – Janssen-Cilag – Astra-Tech de Aztra Zeneca/GSK – Sanofi Aventis/Esteve/Novartis – Cobe-Caridian/Roche Oncología/OctaPharma Miembro del CAT 2002-2005 Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión” Miembro del Documento Latino Americano de la Anemia Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org Miembro Comité Científico NATA Conflictos de interés y Membresías
  • 3. CADENA DE SUPERVIVENCIA CASTYM • RECONOCER: al paciente que requiere una manejo avanzado del sangrado mayor, porque lo está presentando o porque está en riesgo de presentarlo. • RESERVAR: el número y el tipo adecuado de hemocomponentes para el caso, según las estadísticas de su institución y definidas previamente por consenso. • RECONFIRMAR: que hay una reserva ejecutándose en el banco de sangre y quizá una solicitud en camino. • SOLICITAR: el hemocomponente que se desea transfundir y coordinar el monitoreo del proceso de solicitud. • REVISAR: el hemocomponente a su llegada. Que se trata de el hemocomponente que se solicitó y corresponde al paciente para el cual se solicitó. • OPTIMIZAR: el uso del hemocomponente mediante estrategias farmacológicas y no farmacológicas. • MONITORIZAR: eventos adversos tempranos y tardíos relacionados con la transfusión del hemocomponente.
  • 4. NACOs 1
  • 5. • Puntos Críticos: • Coagulación y Anticoagulación en el PBM • “Viejos” Anticoagulantes Orales • Nuevos Anticoagulates – Características – Indicaciones y contraindicaciones – Monitorización – Diferencias Nuevos vs Viejos • Manejo de la Hemorragia • Comentarios RSM 2
  • 6. “Si puedes mantener en su lugar tu cabeza cuando todos a tu alrededor, han perdido la suya y te culpan de ello. Si crees en ti mismo cuando todo el mundo duda de ti, pero también dejas lugar a sus dudas.” Carta de Kipling a su hijo
  • 7. WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf. Optimización de la eritropoyesis Minimización de las pérdidas sanguíneas Optimización de la tolerancia a la anemia Los Servicios de Salud deben establecer programas multidisciplinares y multimodales para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en: “Patient Blood Management”
  • 8. “Patient Blood Management”
  • 9. Patient Blood Management Minimizar el sangrado y la pérdida sanguínea Segundo Pilar
  • 10. Patient Blood Management
  • 11. Un buen modelo debe ser lo suficientemente sencillo para que se comprenda bien… Modificada: Dr. Raúl Córdoba
  • 12. … pero debe ser lo suficientemente complejo para que refleje la realidad de los procesos biológicos… Modificada: Dr. Raúl Córdoba
  • 13. MODELO DE “CASCADA” Davie EW et al. Science 1964; 145:1310-1312Modificada: Dr. Raúl Córdoba
  • 14. TTPA TP MODELO DE “CASCADA”
  • 15. Si puedes esperar y no cansarte de la espera; o si, siendo engañado, no respondes con engaños, o si, siendo odiado, no te domina el odio Y aun así no pareces demasiado bueno o demasiado sabio IF. Carta de Kipling a su hijo Ilustración: Mauro Evangelista
  • 16. Medidas para reducir el sangrado • Aspirina a dosis baja: mantener y bajar dosis • Clopidogrel: suspender 5-7 días • Warfarin/dicumarina: suspender +/- cambiar a HBPM (mayor) valorar riesgo trombótico-riesgo hemorrágico • AINEs: suspender? (usar COX-2) Manejo de la hemostasia preoperatoria Medidas perioperatorias • Prevención de la hipotermia • Posicionamiento adecuado • Hipotensión inducida • Uso de tests “Point-of-care” (TEG/ROTEM) Técnica y hemostasia quirúrgicas depuradas Patient Blood Management Agentes farmacológicos/hemostáticos
  • 17. Medidas para reducir el sangrado • Aspirina a dosis baja: mantener y bajar dosis • Clopidogrel: suspender 5-7 días • Warfarin/dicumarina: suspender +/- cambiar a HBPM (mayor) valorar riesgo trombótico-riesgo hemorrágico • AINEs: suspender? (usar COX-2) Manejo de la hemostasia preoperatoria Medidas perioperatorias • Prevención de la hipotermia • Posicionamiento adecuado • Hipotensión inducida • Uso de tests “Point-of-care” (TEG/ROTEM) Técnica y hemostasia quirúrgicas depuradas Agentes farmacológicos/hemostáticos
  • 18. Actualización Documento Sevilla 2013 Fármacos o agentes hemostáticos Patient Blood Management Medidas para reducir el sangrado
  • 19. ¿QUÉ ES LA HEMOSTASIA? Una definición clínica más refinada de la hemostasia seria el control del sangrando sin la inducción de eventos trombóticos patológicos, tales como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis arterial o trombosis venosa profunda. La Hemostasia puede ser considerada como el control de la hemorragia dentro un perfecto equilibrio de las actividades procoagulante, anticoagulante, fibrinolítica y antifibrinolítica. Levy JH et al. Anesthesia & Analgesia 2009
  • 20. Levy JH et al. Anesthesia & Analgesia 2009 ANTI-FIBRINOLISIS ANTI-COAGULANTE PRO-COAGULANTE FIBRINOLISIS
  • 21. Fármacos para reducir el sangrado Fármacos antifibrinolíticos - El ácido tranexámico reduce el número de unidades transfundidas y/o el porcentaje de pacientes transfundidos en: Cirugía cardíaca (Grade +1A) Trauma sangrante (Grade +1A). Transplante hepático (Grade +1B) Cirugía ortopédica mayor (Grade +2A) Fractura de cadera (Grade -1C) - No existe evidencia clara de la utilidad del ácido epsilón-aminocapróico en cirugía cardíaca o no cardíaca (Grade +2B) Actualización Documento Sevilla 2013
  • 22. Si puedes soñar y no hacer de los sueños tu amo; Si puedes pensar y no hacer de tus pensamientos tu único objetivo; Si puedes conocer al triunfo y la derrota, y tratar de la misma manera a esos dos impostores. Si puedes soportar oír toda la verdad que has dicho, tergiversada por malhechores para engañar a los necios. O ver cómo se rompe todo lo que has creado en tu vida, y agacharte para reconstruírlo con herramientas maltrechas. Carta de Kipling a su hijo Ilustración: Mauro Evangelista
  • 23. Introducción • Los enfermos con anticoagulación y antigregación: – Aumento de la edad de la población que tratamos. – Cada vez más. – Cada vez más jóvenes. – Vida más activa • Los enfermos con anticoagulación y patología concomitante tiene mayor mortalidad
  • 24. Gráfica extraída de J. Pérez-Villacastín, et al. Epidemiología de la fibrilación auricular en España en los últimos 20 años. Rev Esp Cardiol. 2013; 66(7): 561-5. FA: fibrilación auricular. ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE FA PUBLICADOS EN ESPAÑA 1 millón de personas con FA 0 5 10 15 20 25 30 35 >40 >50 >60 >70 >80 CARDIOTENS REGICOR PREV-ICTUS ESFINGE Val-FAAP OFRECE Edad de la población PrevalenciadeFA(%) Introducción
  • 25. Tasa anual de ictus según CHADS2 Figura creada de Gage BF, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285:2864-70. Puntos Insuficiencia cardíaca congestiva 1 Hipertensión 1 Edad > 75 años 1 Diabetes 1 Ictus 2 CHA2 6 5 4 3 2 1 0 1,9 2,8 4 5,9 8,5 12,5 18,2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Tasa anual de ictus en 100 pacientes/año (sin terapia antitrombótica) El incremento de cada punto en la escala CHADS2 supone un aumento de un factor de 1,5 de la tasa de ACV por 100 pacientes/año en pacientes sin tratamiento anticoagulante.
  • 26. Tasa anual de ictus según CHA2DS2-VASC Gráfica elaborada de Lip GY, et al. Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort. Stroke. 2010;41:2731-8. Puntos CHF/LVD (< 40%) 1 Hipertensión 1 Edad > 75 años 2 Diabetes 1 AIT/Ictus 2 Enfermedad vascular 1 Edad 65-74 años 1 Sexo categoría (mujer) 1 CHA2DS2-VASc 9 (14) 8 (82) 7 (294) 6 (679) 5 (1.159) 4 (1.718) 3 (1.730) 2 (1.230) 1 (422) 0 (1) 0 1,3 2,2 3,2 4 6,7 9,8 9,6 6,7 15,2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Tasa anual de ictus (%)* *Tasas teóricas de TE sin tratamiento: se asume que warfarina es la responsable de la reducción del 64% del riesgo de TE. Basado en Hart y col. IC, intervalo de confianza
  • 27. La trombina representa un papel clave y de índole central en la formación del trombo. Todos los anticoagulantes ejercen su efecto inhibiendo de manera directa o indirecta la trombina. Xa inactivado Trombina inactivadaProtrombina Fibrinógeno Fibrina Trombina(IIa) XaX AntitrombinaIntrínseca (contacto) Extrínseca Factor tisular Antitrombina Cofactor II de la heparina Sólo los inhibidores directos de la trombina ejercen su función únicamente sobre la trombina (I) (Ia) (II) (VIIa) ACOs Heparinas Diferencias entre anticoagulantes disponibles (2009)
  • 28. Diferencias entre anticoagulantes disponibles (2009) Vía Acción Inicio Rever- sión Control Variabili Interac- ción F Sintrom Warfarin Oral Indirecta Tardío sí SÍ SÍ SÍ HNF IV Indirecta Inmediat a Sí SÍ * (alb) HBPM SC Indirecta Rápida (sí) (sí) * - Fondap arinux SC Directa Rápida NO No - - IDT Oral Directa Rápida NO No No * ajustado a peso
  • 29. Fármacos AVK • Farmacología poco predecible • Variabilidad intraindividuo e interindividuo • Margen terapéutico estrecho • Necesidad de mantenerse en un rango • Interacciones múltiples • Farmacológicas • Alimenticias • Inicio de acción lento • Semivida larga • Frecuentes controles de laboratorio • Riesgo de hemorragia AVK: antivitamina K. Ansell J et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl): 160S-198S.
  • 30. Evaluación del riesgo de sangrado HAS-BLED HAS-BLED criterio de riesgo Puntuación Hipertensión 1 Abnormal renal or liver function (Alteración de la función renal o hepática ) (1 punto por cada uno) 1 o 2 Stroke (ictus) 1 Bleeding (sangrados) 1 Labile INRs (INR lábil) 1 Elderly (ancianos) (eg. edad > 65 años) 1 Drugs or alcohol (drogas o alcohol) (1 punto por cada uno) 1 o 2 Tabla extraída de Pisters R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138:1093-100. HAS-BLED Puntuación total N Nº de sangrados Sangrados por 100 pacientes-año 0 798 9 1,13 1 1.286 13 1,02 2 744 14 1,88 3 187 7 3,74 4 46 4 8,70 5 8 1 12,5 6 2 0 0,0 7 0 – – 8 0 – – 9 0 – – Tabla avalada por Camm J, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369-429.
  • 31. Detección precoz
  • 32. GUÍAS PARA MANEJO INVASIVO
  • 33. Alternativas para revertir la anticoagulación oral Tratamiento Dosis Tiempo en revertir la anticoagulación Comentario Vitamina K 10 mg; se puede repetir a las 12 horas 6-24 horas Para reponer algunos factores (IX, X) puede tardar más de 24 horas Plasma fresco congelado 2-4 litros 12-32 horas Sobrecarga de líquidos Complejo protrombínico 25-50 UI/Kg (bolus + infusión rápida) 15 min. después de terminar la infusión Potencialmente protrombótico, coste Factor VIIa Bolus 10-50 mcg/Kg 15 min. después del bolus Potencialmente protrombótico, coste Treatment of Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage: Literature Review and Expert Opinion. Mayo Clin Proc 2007; 82: 82-92.
  • 34. FFP PCC Volumen Grande Pequeño Disponibilidad Mínimo 30 min Inmediata Velocidad de administración Lenta Rápida Inactivación Viral AM ó SD (1 solo paso) SD + Nanofiltración (2 pasos) Grupo sanguíneo específico si No Trombogenicidad No No Comparación PFC vs CCP
  • 35. ¿Cuál sería el “anticoagulante” ideal”? Efectivo Seguro (reversible y posea un “antídoto”) Fácil administración y cumplimiento terapéutico Elevada biodisponibilidad Acción “directa” Rápida acción, pero vida media adecuada Sin ajuste de dosis Sin necesidad de controles Barato ¿ EXISTE EL PRÍNCIPE AZUL?
  • 36. Si puedes amontonar todo lo que has ganado y arriesgarlo todo a un solo lanzamiento ; y perderlo, y empezar de nuevo desde el principio y no decir ni una palabra sobre tu pérdida. Si puedes forzar tu corazón y tus nervios y tus tendones, para seguir adelante mucho después de haberlos perdido, y resistir cuando no haya nada en ti salvo la voluntad que te dice: “Resiste!”. Carta de Kipling a su hijo Ilustración: Mauro Evangelista
  • 37. Los Nuevo Anti Coagulantes OraleS
  • 38. Introducción
  • 39. Introducción
  • 40. Introducción
  • 41. Farmacología clínica de los NACOS Apixaban1 Rivaroxaban2 Dabigatran3 Mecanismo de acción Inhibidor directo del factor Xa Inhibidor directo del factor Xa Inhibidor directo de la trombina Biodisponibilidad tras la administración oral ~50% 80% al 100% ~6,5% Profármaco No No Sí Efectos de los alimentos No Sí (dosis 20 mg y 15 mg administradas con alimentos) No Aclaramiento renal ~27% ~33%* 85% Diálisis No se recomienda No dializable Dializable Semivida de eliminación (t1/2) ~12 h De 5 a 13 h De 12 a 14 h Tmáx De 3 a 4 h De 2 a 4 h De 0,5 a 2 h La información facilitada en este cuadro se basa en las fichas técnicas de apixaban, rivaroxaban y dabigatran. Para más información, consulte la ficha técnica pertinente. *Excreción renal directa del fármaco inalterado. 1. Ficha técnica de apixaban; 2. Ficha técnica de rivaroxaban; 3. Ficha técnica de dabigatran.
  • 42. AVK vs NACOs Antagonistas Vitamina K Nuevos AntiCoagulantes Orales Monitorización de laboratorio con ajuste de dosis frecuente (estrecha ventana terapéutica) Respuesta menos predecible Interacciones frecuentes con otros fármacos Interacciones con alimentos Comienzo y desaparición de acción lentos Necesidad de terapia puente (heparina) No necesita monitorización ni ajuste de dosis frecuentes Efecto anticoagulante lineal y predecible Mínimas interacciones farmacológicas Con Apixaban, ausencia de interacciones con los alimentos Inicio y final de acción rápidos Tabla elaborada de Ansell J, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl):160S-198S.
  • 43. • Pocas interacciones con los alimentos y otros fármacos. Dosis fija. • Semivida corta: – El efecto desaparece rápidamente: seguridad – No hay necesidad de terapia puente • Más conveniente para el paciente • Más conveniente para el médico – Sin monitorización – Mayor seguridad – Mayor eficacia • Coste-efectivo* Ventajas de los NACO frente a los AVK NACO: nuevos anticoagulantes orales. *Prieto-Díaz MA. Evidencias sobre el coste económico de los nuevos anticoagulantes. Semergen. 2013;39(Supl 1):30-35.
  • 44. N=18.113
  • 45. Disminució absoluta de 0,58% d’ictus i embolisme sistèmic amb dabigatran 150mg vs warfarina. EFICÀCIA: 357
  • 46. Disminució absoluta de 0,28% d’ictus hemorràgic amb dabigatran 150mg vs warfarina. EFICÀCIA: 357
  • 47. SEGURETAT: 357
  • 48. Introducción 2.1.11. For patients with AF, including those with paroxysmal AF, for recommendations in favor of oral anticoagulation, we suggest dabigatran 150 mg twice daily rather than adjusted- dose VKA therapy (target INR range, 2.0-3.0) (Grade 2B) . Remarks: Dabigatran is excreted primarily by the kidney. It has not been studied and is contraindicated in patients with severe renal impairment (estimated creatinine clearance of 30 mL/min or less). Clinicians should be aware that there is no antidote for dabigatran.
  • 49. MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE Si puedes hablar a las masas y conservar tu virtud. o caminar junto a reyes, y no distanciarte de los demás. Si ni amigos ni enemigos pueden herirte. Si todos cuentan contigo, pero ninguno demasiado. Si puedes llenar el inexorable minuto, con sesenta segundos de lucha bravía… Carta de Kipling a su hijo Ilustración: Mauro Evangelista
  • 50. Problemática de los NACO y sangrado/cirugía • Falta de experiencia • No antagonistas directos • Monitorización no estandarizada • Farmacocinética variable Riesgo trombótico del paciente Función renal Riesgo hemorrágico del procedimiento Riesgo hemorrágico del paciente
  • 51. Tratamiento de las hemorragias con los NACO ► Carecen de antagonista específico en la actualidad ► Supresión del fármaco • En las 2-6 primeras horas posingesta: carbón activado ► Es muy importante saber la hora de la última dosis ► Tratamiento local y de soporte • Identificar el origen del sangrado ► Aumento de la generación de trombina1 • Complejo protrombínico: con amplia experiencia en pacientes anticoagulados (ancianos, pluripatológicos, etc.). Probablemente tratamiento de elección • Complejo protrombínico activado: posiblemente más potente pero poco probado fuera del ámbito de la hemofilia (no es la misma población). • r-FVIIa ► Dabigatran es dializable2 1. Bartolomé, 2012. 2. Ficha técnica de Pradaxa®
  • 52. RIESGO HEMORRÁGICO TIPO DE CIRUGÍA BAJO • Tipos de cirugía que permiten una hemostasia adecuada • El posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente, ni compromete el resultado de la cirugía • Habitualmente no requiere transfusión MODERADO • Intervenciones en las que la hemorragia aumenta las necesidades de transfusión o reintervención • En las que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil ALTO • La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía Tabla extraída de: Llau JV, Management of direct action oral anticoagulants in the peri-operative period and invasive techniques. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(6):321-30. Riesgo hemorrágico según procedimiento
  • 53. Algorithm for management with new oral anticoagulants around the time of surgery, for patients on rivaroxaban or apixaban with a creatinine clearance (CrCl) of more than 30 ml/min undergoing elective surgery. *Surgery in a place where bleeding is accepted as minimal (for example superficial dermatological procedures); †surgery in a place where bleeding can be controlled easily with local haemostatic measures and will not compromise organ function (for example joint aspirations). Riesgo hemorrágico según procedimiento
  • 54. Interrupción sugerida de los NACOS antes de intervención quirúrgica acorde a riesgo hemorrágico y función renal Pautas sugeridas (horas
  • 55. Pautas sugeridas PREOPERATORIO Función renal Riesgo bajo Riesgo alto Dabigatran (c/12 h) T1/2 = 14-17 h Acl Cr > 50 ml/min Omitir 2 dosis (24 h) Omitir 4 dosis (48 h) T1/2 = 16-18 h Acl Cr 30-50 ml/min Omitir 4 dosis Omitir 6-8 dosis Rivaroxaban (24 h) T1/2 = 8-9 h Acl Cr > 50 ml/min Omitir 1 dosis (18-24 h) Omitir 2 dosis (48 h) T1/2 = 9 h Acl Cr 30-50 ml/min Omitir 1 dosis Omitir 2 dosis T1/2 = 9-10 h Acl Cr 15-29 ml/min Omitir 2 dosis Omitir 3 dosis Apixaban (c/12 h) T1/2 = 7-8 h Acl Cr > 50 ml/min Omitir 1-2 dosis (24 h) Omitir 4 dosis (48 h) T1/2 = 17-18 h Acl Cr 30-50 ml/min Omitir 3 dosis Omitir 6 dosis Riesgo bajo Riesgo alto REINTRODUCCIÓN 24 horas 48-72 horas Spyropoulus. How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood. 2012;120(15):2954-62.
  • 56. Riesgo hemorrágico
  • 57. MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE Tuya es la Tierra y todo lo que hay en ella, y lo que es más: serás un hombre, hijo mío. “IF” Carta de Kipling a su hijo Ilustración: Mauro Evangelista
  • 58. Los Nuevo Anti Coagulantes Hemorrágicos OraleS
  • 59. • Los NACO son anticoagulantes y, como tales, pueden producir complicaciones hemorrágicas • Todos pueden tener interacciones medicamentosas, que potencialmente pueden ser peligrosas • La población con fibrilación auricular (FA) es frágil y polimedicada • Los pacientes precisan de un centro de referencia de fácil consulta • Modelos de seguimiento: clínicas de anticoagulación (consulta de enfermería), médicos de familia (suficientemente entrenados), el propio especialista prescriptor Necesidad de seguimiento
  • 60. • Cumplimiento • Interacciones farmacológicas • Farmacocinética y farmacodinámica en relación con el paciente – Edad avanzada – Insuficiencia renal • Laboratorio • Manejo y seguimiento del paciente en situaciones clínicas estándar y especiales – Sangrado – Cirugía Puntos clave
  • 61. Clínicas anticoagulación AVK NACO Prescripción: indicación, fármaco, posología SÍ SÍ Información/educación SÍ SÍ Monitorización y ajuste de dosis SÍ* NO Control de la función renal NO NO** Cumplimiento SÍ* SÍ Situaciones especiales (cirugía, complicaciones) SÍ SÍ Control periódico clínico SÍ* SÍ Soporte de laboratorio SÍ SÍ*** * Evaluación rutinaria ; ** Excepto para dabigatran; *** Aún no estandarizado NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES Nuevas posibilidades = Nuevas responsabilidades Testa S, Paoletti O, Zimmermann A, Bassi L, Zambelli S, Cancellieri E. The role of anticoagulation clinics in the era of new oral anticoagulants. Thrombosis. 2012;2012:835356.
  • 62. Cumplimiento • Semivida corta: la omisión de dosis incrementa el riesgo trombótico • Aspectos que considerar: – Elección adecuada del fármaco anticoagulante – Educación del paciente y la familia – Elementos de apoyo: tarjeta tratamiento, folletos informativos, apps – Papel de la enfermería – Cambiar a AVK si hay una elevada sospecha de no cumplimiento del tratamiento
  • 63. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Atorvastatina P-gp/ CYP3A4 +18% Sin datos aún Sin efecto Digoxina P-gp Sin efecto Sin efecto Sin efecto Verapamil P-gp/ CYP3A4 (débil) +12-180%* No ajuste dosis Efecto menor Usar con precaución si CrCl 15-50 ml/min Diltiazem P-gp/ CYP3A4 (débil) Sin efecto x1,4 Efecto menor Usar con precaución si CrCl 15-50 ml/min Quinidina P-gp +50% No ajuste dosis +50% Amiodarona P-gp +12-60% No ajuste dosis Efecto menor Dronedarona P-gp/CYP3A4 +70-100% Sin datos aún Sin datos aún Ketoconazol; itraconazol; voriconazol; posaconazol P-gp y BCRP/ CYP3A4 +140-150% x2 (ketoconazol) >+160% Fluconazol CYP3A4 Sin datos Sin datos +42% Ciclosporina; tacrolimús P-gp Sin datos Sin datos +50% Claritromicina; eritromicina P-gp/ CYP3A4 +15-20% Sin datos +30-54% Inhibidor proteasa HIV P-gp y BCRP/ CYP3A4 Sin datos Incremento > +153% Rifampicina; hierba de S. Juan; carbamazepina; fenitoína; fenobarbital P-gp y BCRP/ CYP3A4/CYP2J2 -66% -54% (rifampicina) >-50% Antiácidos Absorción GI -12-30% Sin datos Sin efecto Tabla extraída de Heidbuchel H, European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013 May;15(5):625-51. *Reducir a la vez dosis y toma Interacciones Farmacológicas
  • 64. • Los ensayos con los NACO se han hecho con dosis fijas sin necesidad de monitorización • La ventana terapéutica es amplia • Los estudios farmacodinámicos y farmacocinéticos han demostrado que la respuesta anticoagulante es predecible en situaciones clínicas estándar • Se han detectado variaciones interindividuales • Las pruebas de laboratorio han avanzado en su desarrollo y estandarización • El laboratorio puede ser útil a la hora de manejar ciertas situaciones clínicas EN CONTRA A FAVOR Monitorización
  • 65. Situaciones clínicas en las que se recomienda monitorización 1. Hemorragias 2. Identificación de niveles sub o supra-terapéuticos en pacientes que toman otros fármacos con conocida interacción farmacocinética 3. Deterioro de la función renal 4. Manejo perioperatorio (urgente/programado) 5. Necesidad de revertir la anticoagulación 6. Trombosis durante el tratamiento (fallo terapéutico o falta de cumplimiento) 7. Identificación de niveles sub o supra-terapéuticos en pacientes con peso corporal extremo 8. Antes de un procedimiento invasivo o quirúrgico, cuando el paciente haya tomado el fármaco en las 24 h previas, o más si el ClCr es < 50 ml/min 9. Sospecha de sobredosificación 2013 Bagling et al. Measuring oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa: a recommendation from the Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost. 2013;11:756-60.
  • 66. ¿Cuál sería el “anticoagulante” ideal”? 2014 Efectivo Seguro (reversible y posea un “antídoto”) Fácil administración y cumplimiento terapéutico Elevada biodisponibilidad Acción “directa” Rápida acción, pero vida media adecuada Sin ajuste de dosis Sin necesidad de controles Barato No (no) (no) No (no) No
  • 67. • ¿Son todos Iguales? • ¿Cómo actúan? • ¿Cómo administrarlos? • ¿cómo controlarlos? • ¿cómo manejamos? ¿Qué deberíamos saber? ¿Qué vamos a saber? Comentarios finales Los Nuevo Anti Coagulantes OraleS

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