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34 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosLos sistemas basados en seguros, como en Francia, A...
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¿Por nuestra salud?

Published on: Mar 4, 2016
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Source: www.slideshare.net


Transcripts - ¿Por nuestra salud?

  • 1.  Traficantes de Sueños no es una casa editorial, ni siquie-ra una editorial independiente que contempla la publi-cación de una colección variable de textos críticos. Es,por el contrario, un proyecto, en el sentido estricto de«apuesta», que se dirige a cartografiar las líneas consti-tuyentes de otras formas de vida. La construcción teó-rica y práctica de la caja de herramientas que, con pala-bras propias, puede componer el ciclo de luchas de laspróximas décadas.Sin complacencias con la arcaica sacralidad del libro, sinconcesiones con el narcisismo literario, sin lealtad algu-na a los usurpadores del saber, TdS adopta sin ambagesla libertad de acceso al conocimiento. Queda, por tanto,permitida y abierta la reproducción total o parcial de lostextos publicados, en cualquier formato imaginable, sal-vo por explícita voluntad del autor o de la autora y sóloen el caso de las ediciones con ánimo de lucro.Omnia sunt communia!
  • 2. útiles 7Útiles es un tren en marcha que anima la discusión enel seno de los movimientos sociales. Alienta la creaciónde nuevos terrenos de conflicto en el trabajo precario yen el trabajo de los migrantes, estimula la autorreflexiónde los grupos feministas, de las asociaciones locales y delos proyectos de comunicación social, incita a la apertu-ra de nuevos campos de batalla en una frontera digitaltodavía abierta.Útiles recoge materiales de encuesta y de investigación. Sepropone como un proyecto editorial autoproducido por losmovimientos sociales. Trata de poner a disposición del «co-mún» saberes y conocimientos generados en el centro de lasdinámicas de explotación y dominio y desde las prácticasde autoorganización. Conocimientos que quieren ser las he-rramientas de futuras prácticas de libertad.
  • 3. cc creative commons Licencia Creative Commons Reconocimiento-Sin obras derivadas 3.0 Usted es libre de: *copiar, distribuir y comunicar públicamente la obra Bajo las condiciones siguientes: *Reconocimiento — Debe reconocer los créditos de la obra de la manera especificada por el autor o el licenciador (pero no de una manera que sugiera que tiene su apoyo o apoyan el uso que hace de su obra). *Sin obras derivadas — No se puede alterar, transformar o generar una obra derivada a partir de esta obra. * Al reutilizar o distribuir la obra, tiene que dejar bien claro los términos de la licencia de esta obra. * Alguna de estas condiciones puede no aplicarse si se obtiene el permiso del titular de los derechos de autor. * Nada en esta licencia menoscaba o restringe los derechos morales del autor. Los derechos derivados de usos legítimos u otras limitaciones reconocidas por ley no se ven afectados por lo anterior. © 2010, del texto cada uno de los autores y autoras. © 2010, de la edición Traficantes de Sueños.1ª edición: 1000 ejemplares.Enero de 2010Título:¿Por nuestra salud? La privatización de losservicios sanitarios.Autores:John Lister, Mark Hellowell y Allyson M. Pollock,UNISON, Delia Álvarez Edo, Juan Benedito,Ramón Serna y Juan Antonio Gómez Liébana.CAS-Madrid (comp.)Traducción:Francisco Manuel Salamanca Peña, César LópezPérez, Delia Álvarez Edo, Beatriz García Dorado.Maquetación y diseño de cubierta:Traficantes de Sueños.taller@traficantes.netEdición:Traficantes de SueñosC/ Embajadores 35, local 628012 Madrid. Tlf: 915320928e-mail:editorial@traficantes.netImpresión:Queimada Gráficas.C/ Salitre, 15 28012, MadridTlf: 915305211ISBN 13: 978-84-96453-44-9Depósito legal: M-1933-2010
  • 4. ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitarios John Lister, Mark Hellowell y Allyson M. Pollock, UNISON, Delia Álvarez Edo, Juan Benedito, Ramón Serna y Juan Antonio Gómez Liébana CAS-Madrid (comp.) Traducción: Francisco Manuel Salamanca Peña César López Pérez Delia Álvarez Edo Beatriz García Dorado
  • 5. Índice0. Introducción _________________________13Primera parte: Contexto internacional1. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas: La agenda mundial de la reforma neoliberal, J. Lister, London Health Emergency __212. Apuntes sobre la experiencia internacional de privatización de servicios sanitarios, Delia Álvarez Edo _________453. Financiación privada, déficit público. Un informe sobre el coste de las PFI y su impacto en los servicios sanitarios de Inglaterra, Mark Hellowell y Allyson M. Pollock ___________554. ¿Por el bien de los pacientes? El impacto de la creación de un mercado en la provisión del Sistema Nacional de Salud de Inglaterra, UNISON _______________75
  • 6. Segunda parte: Privatización en el Estado Español5. La experiencia valenciana de las concesiones administrativas en la sanidad pública, Juan Benedito Alberola _________97Anexo: Datos y cronología del caso Alzira, Coordinadora Anti privatización de la Sanidad _____1066. El proceso de privatización en Cataluña. Los retoques de las izquierdas al modelo sanitario catalán, Ramon Serna_________1117. Madrid, «la sanidad del futuro ya es una realidad», Juan Antonio Gómez Liébana ___129Apéndice. Cronología ____________________157
  • 7. 0. IntroducciónDesde que se pusiera en marcha el proceso de transferenciade los servicios sanitarios a las Comunidades Autónomas,hemos sido testigos de la proliferación de toda clasede modelos de gestión público-privada (fundaciones,sociedades anónimas, empresas privadas subcontratadas,etc.). El objetivo: la constitución de un mercado sanitario enel que entidades privadas, concertadas y públicas pudierancompetir en la prestación de servicios sanitarios. La promesa:una mayor eficiencia, ahorro, calidad y libertad de elección. Aunque la ley y las administraciones han mantenidola promesa de respetar el principio esencial del sistemapúblico sanitario, «el acceso a la salud como derechouniversal», es obvio que el desarrollo de estas iniciativastiene un importante impacto sobre el modo en que sepuede ejercer este mismo derecho. La magnitud desemejante transformación plantea, por lo tanto, unagran cantidad de preguntas: ¿producen los modelos degestión público-privada un ahorro real de recursos, y sies así, a qué precio? ¿Mejoran efectivamente la calidaddel servicio? ¿Mantienen la igualdad social en el accesoa la salud? ¿Conservan la calidad del empleo y de lasinstalaciones que había caracterizado al sistema públicode salud? Y también: ¿es legítimo que empresas privadasobtengan un beneficio por la gestión de servicios públicos?¿Es legítimo incluso que estos beneficios se produzcanen la gestión de un servicio social tan sensible como lasalud? ¿Qué se puede esperar, en definitiva, de un modelo 13
  • 8. 14 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosde subcontratación masiva de los servicios sanitarios enun contexto caracterizado por una creciente corrupciónpolítica? Este libro reúne un pequeño conjunto de ensayos einvestigaciones que han tratado de responder a estaspreguntas a partir de los resultados tangibles de los procesosde privatización puestos en marcha, tanto a escala localcomo internacional, en los últimos años. Si bien los artículosvarían en extensión, ámbito espacial y perspectiva, todosellos coinciden en que las experiencias de externalizacióny privatización han producido un encarecimiento, aveces notable, de los costes del servicio, además de unasignificativa merma de la calidad asistencial. Las pruebas deesta ineficacia, ya sea en términos económicos o sanitarios,deberían haber inducido a nuestra clase política a repensar elmodelo y a recuperar lo mejor del sistema público. Lejos, noobstante, de promulgar una moratoria de los experimentosde partenariado público-privado, algunas ComunidadesAutónomas han seguido avanzando y profundizando en elproceso de desvertebración de sus propios sistemas de salud. Con el fin de diseccionar un proceso que viene señaladopor una enorme complejidad, debido tanto a la multitudde fórmulas de gestión ensayadas como a la diversidadde espacios y tradiciones institucionales, este libro hasido dividido en dos secciones. En la primera se recogencuatro artículos que atienden al contexto internacional deprivatización de la salud, con especial atención a la experienciabritánica. Así, John Lister, del London Health Emergency, ofreceuna panorámica general sobre los principales modelos dereforma sanitaria puestos en marcha a lo largo del mundo.Su análisis concluye que las promesas del neoliberalismo hanterminado en un enorme fracaso. Por su parte, Delia ÁlvarezEdo, de la Coordinadora Antiprivatización de la Sanidadde Madrid (CAS), recorre la situación de varios paísesdestacados en el desarrollo de iniciativas de partenariadopúblico-privado. Su trabajo muestra cómo la mayoría deestos países han tenido que dar marcha atrás y volver ala situación anterior. El sector público se ha hecho cargo,de nuevo, de la mayor parte de los hospitales y serviciosprivatizados, al tiempo que la presión social ha acabado porimponer una legislación que impide el relanzamiento de
  • 9. Introducción 15los procesos de privatización. Los dos siguientes artículosanalizan en profundidad algunos de los principales aspectosde la liberalización de los servicios sanitarios en Inglaterra. Elprimero, escrito por Mark Hellowell y Allyson M. Pollock delCentre for International Public Health Policy de la Universidadde Edimburgo, es un estudio pormenorizado del aumento decostes que conllevan los proyectos hospitalarios realizadosa través de Iniciativas de Financiación Privada (modelodesarrollado también por la Comunidad de Madrid). Elsegundo trabajo, firmado por UNISON (sindicato del sectorpúblico de Gran Bretaña), pone en tela de juicio la creaciónde un «mercado interno» sanitario en ese país. La puesta enmarcha de este mercado sanitario se caracteriza tanto por suineficiencia como por la ausencia de una competencia real yde una supervisión pública adecuada. La segunda parte de este libro se dedica al análisis de lasituación sanitaria en el Estado español. El primer trabajo,de Juan Benedito (SIMAP), trata de desmenuzar el modelode concesiones en el País Valenciano, comunidad pionera eneste tipo de iniciativas. Según este autor, las condiciones deprivilegio en las que las empresas privadas entraron en losservicios sanitarios y la supuesta flexibilidad de la gestión hansignificado únicamente una mayor opacidad en los usos deldinero público y un ataque directo a los derechos laboralesde los trabajadores. A este análisis se ha añadido también unAnexo sobre el Hospital de Alzira, primero en ser gobernadopor esta fórmula, en el que se muestra el escandaloso tratode favor que han recibido las empresas privadas encargadasde su gestión. El segundo artículo de esta sección, firmadopor Ramón Serna, del sindicato CATAC-CTS/IAC, exponeel menos conocido proceso de concertación en Cataluña. Enlos últimos años, el gobierno tripartito ha profundizado elproceso de privatización del sistema de salud catalán, y ellono sin numerosos casos de un tipo de corrupción que, cadavez más, parece inherente al sistema: empresarios en cargospúblicos, políticos con jubilaciones doradas en empresas delsector y un sinfín de ejemplos de malversación de fondos. Eltercer y último artículo de esta parte se dedica al análisis delcaso de Madrid y de las políticas sanitarias desplegadas por elPP en las últimas legislaturas. Escrito por Juan Antonio GómezLiébana del CAS, este trabajo desmonta los argumentos queavalan el supuesto ahorro de costes, y demuestra la necesidad
  • 10. 16 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosde respetar ciertos ratios trabajadores-pacientes con el finde asegurar una correcta atención sanitaria. Este artículoconstituye una contundente denuncia de la rápida degradaciónde los servicios sanitarios que se derivan de estas políticas. Con el deseo de ofrecer una visión general del procesose ha adjuntado también un cuadro cronológico en el que seda cuenta de los acontecimientos claves en la construcción yposterior destrucción de los servicios públicos asociados alEstado del bienestar, tanto en España como en otros paísesoccidentales. La privatización de la salud es, en efecto, laúltima línea de ataque al Estado de bienestar.1 Tratar decomprender los discursos y políticas neoliberales que, a partirde la crisis de los setenta, han trabajado para desprestigiar lagestión pública, es comprender la ideología que late detrásde las políticas de privatización de los servicios públicos yde ataque a los derechos laborales. Desde esta perspectiva,la privatización de la sanidad es sólo un aspecto del procesogeneral de desposesión de los recursos y bienes que resultanesenciales para la reproducción de una vida en común.21 Si su origen se sitúa en la primera mitad del siglo XX, en las luchas porla distribución de la riqueza y por la extensión universal de los derechossociales (sin menospreciar el miedo al comunismo durante la GuerraFría), su base económica siempre fue la liberación de renta para el con-sumo en un modelo desarrollista y asimétrico a nivel mundial. En estesentido, el Estado de bienestar tiene un origen ambiguo, entre la lucha declases y la estabilidad del fordismo europeo. Es de todos conocidos queel Estado español llegó tarde al modelo del bienestar y que durante déca-das ha arrastrado un déficit crónico en lo que a gasto social se refiere, almenos en comparación con el resto de la Unión Europea.2 Nos gustaría insistir en que el Estado neoliberal no se basa, tal y comonormalmente se dice, en la desaparición del Estado sino en otro tipo degestión de la población y de los recursos colectivos. Otro modelo que yano pretende (ni siquiera de manera retórica) distribuir la riqueza o integrara los grupos que por razones históricas han quedado progresivamente almargen del reparto económico, sino que procura crear un campo socialadaptado a las necesidades del mercado. Bajo esta perspectiva, la idea de«incertidumbre» es vital para la movilización permanente de estas po-blaciones. Por esa misma razón, los derechos sociales no pueden estar yaasegurados. Y por eso la sanidad pública ha dejado de ser considerada unelemento de justicia social, para convertirse en un «nicho económico», unnuevo ámbito para el desarrollo del mercado. Sobra decir que las élites ca-pitalistas actúan en consecuencia con esta idea, lo que les reporta enormesbeneficios económicos.
  • 11. Introducción 17La actual situación de crisis parece haber relanzado denuevo el proceso de privatización. Los servicios públicoshan resultado ser un lucrativo nicho de negocio frente a losmenguantes beneficios económicos en otros sectores. La crisisnos plantea así un reto cada más acuciante para la mayoría dela población, ¿nos quedaremos de brazos cruzados mientrasunas pocas empresas se enriquecen a costa de un bien que esde todos: el sistema público sanitario, esencial para garantizaralgo tan importante como la salud? De todos modos, y antes de dar comienzo a la lectura,no podemos dejar de destacar el fundamental papel delCAS-Madrid en la elaboración de este volumen. En sutrabajo de compilación, se les debe la selección de los textosinternacionales y la obtención de los permisos de publicaciónpertinentes. Por su parte, queremos agradecer también lapaciencia de Ramón Serna que no ha cejado de actualizarsu artículo en los meses que nos ha llevado la traducción yrecopilación del material. Queremos señalar además el buenrecibimiento por parte de los autores ingleses incluidos en estapublicación, así como su aceptación de las licencias creativecommons que venimos usando. Estos artículos suponen unconsiderable esfuerzo de sistematización y de elaboraciónteórica que muchas veces se echa de menos en tiempos tanseñalados por la urgencia de una respuesta social frente aataques tan graves sobre los bienes comunes. Vaya para losautores y para todos los colectivos empeñados en esta peleanuestro más cálido agradecimiento. Traficantes de Sueños, diciembre de 2009
  • 12. Primera parteContexto internacional
  • 13. 1. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas: la agenda mundial de la reforma neoliberal John Lister, London Health EmergencyLos sistemas de atención sanitaria de países ricos y pobresexigen la aplicación de un conjunto adecuado de reformas,cambios estructurales y recursos que permitan mejorarla equidad y el acceso, la responsabilidad, la capacitaciónprofesional, la eficacia y el empoderamiento de los usuarios. Sinembargo, los gobiernos y sus asesores, así como la totalidad delos principales grupos y organizaciones que proponen unareforma del sistema de salud, trabajan hacia un programamuy diferente. Están guiados no por las necesidades delpaciente o la búsqueda de eficiencia y equidad, sino porpreocupaciones de tipo ideológico y económico. Una cosa resulta muy clara: mientras que algunas de lasprimeras medidas llamadas «reformas» estaban claramenteinducidas por las restricciones financieras y basadas en elafán de reducir el gasto y bajar los impuestos, la escuelade reformas más reciente —las políticas que buscan tratarla salud como una mercancía y establecer alguna forma demecanismo de mercado en la compra y prestación de losservicios sanitarios— tiene el efecto de aumentar los costesy reducir la eficiencia. Estas reformas «de mercado» están claramenteimpulsadas por una convicción ideológica más que poruna necesidad económica. Las políticas que intentanreestructurar los sistemas de atención sanitaria paraincluir algunos o todos los rasgos del mercado (ya sea«interno» dentro del sector público o, más comúnmente,un mercado público-privado de «economía mixta») son
  • 14. 22 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosrelativamente recientes. Surgieron en gran medida en ladécada de los noventa. Este artículo examinará brevementecada tipo de «reforma» y las experiencias relativas a susefectos en los sistemas de atención sanitaria.Las reformas basadas en los costes: límites al gastoLas reformas basadas en el mercado (o en los costes) se remontanpor lo menos a la década de 1970, y a los esfuerzos por limitarel gasto público. Medidas tales como la restricción del gastogeneral en atención médica son parte del programa de laspolíticas neoliberales del «Estado mínimo». No implican unareestructuración importante del sistema: los servicios pueden serracionalizados, racionados o restringidos, y se pueden privatizarelementos subordinados del servicio, pero el factor rector son loscostes, más que la política. Sin embargo, los servicios sanitariosgeneran un alto grado de expectativa popular, en demanda detratamientos rápidos, modernos y acertados y, si bien es posibleretrasar el ritmo de aumento del gasto, cualquier recorte importanteen términos reales en el sector público de los países ricos estaráplagado de problemas políticos. Esas políticas tienden a ser másfácilmente recomendadas e impuestas a los gobiernos de los paísesen desarrollo, por organismos tales como el Fondo MonetarioInternacional (FMI) y el Banco Mundial (BM). En general los paísesricos, por su parte, buscan otras formas de aliviar la financiacióndel sector público destinado a la atención sanitaria. Los niveles del gasto en atención médica también se debenanalizar dentro del contexto adecuado. Desde el punto de vistadel mercado libre, y desde la posición de los proveedores deatención médica con fines de lucro, la expansión galopante delgasto privado en la atención de la salud en Estados Unidos uotros países del Norte no constituye en absoluto un problema—simplemente es un reflejo de las opciones realizadas porlas personas y del juego de las fuerzas del mercado, así comouna oportunidad para que un sector empresarial aumentesus ganancias. El único «principio» para los neoliberales y suscolegas entusiastas del mercado es que nada del gasto privadoen atención médica, realizado por quienes pueden costearlo,sea utilizado para subsidiar los servicios de salud de quienesno pueden costearlo. Los pobres deben quedar confinados asu esfera exclusiva de servicios mínimos y presupuesto bajo,mientras los ricos ejercen sus opciones como consumidores.
  • 15. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 23Mientras, en general, los países de la Organización para laCooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) hanexperimentado desde 1945 una curva ascendente en el gastodestinado a la atención médica, la imposición de políticas deausteridad se ha aplicado con mucha mayor rigurosidad enlos países de ingresos bajos y medios, especialmente en los queestán sometidos a los dictámenes de los programas de ajusteestructural del FMI. El gasto en materia de salud de Zimbabwe,por ejemplo, se recortó en más de la mitad durante los añosposteriores al asesoramiento del FMI y el BM, desde 1988.Zimbabwe también aceptó introducir tarifas a los usuarios, quese cuadruplicaron y quintuplicaron a lo largo de cinco años.Las reducciones presupuestarias trajeron como consecuencia:falta de medicamentos, falta de equipos y el cierre de algunoshospitales rurales. Las tarifas a los usuarios provocaron unbrusco descenso de la hospitalización, además de impedirque la gente sin recursos accediera a tratamientos en caso deenfermedades venéreas, contribuyendo con ello a la desastrosaepidemia de VIH a lo largo y ancho del país. Otro caso a destacares el de Ecuador, donde el documento Country Assistance Strategy(Estrategia de Apoyo al País) del BM en el año 2000 proponíarecortar el gasto en salud a la mitad del nivel de gasto de 1995(equivalente a 71 dólares por persona, mientras que el promediopara la OCDE supera los 1.800 dólares). En los casos en los que el gasto en atención médica está yamuy por debajo de las metas mínimas (12 dólares por persona/año para un «paquete básico» de servicios de atención médicaprimaria y preventiva, según el BM y la Organización Mundialde la Salud, OMS), es muy probable que toda reducción ulterioren el presupuesto tenga un gran impacto. La OMS argumentóen el año 2000 que los países que gastan menos de 60 dólarespor persona no estarían en condiciones de ofrecer siquiera unmínimo razonable de servicios.Racionalización: reducción del número de camasLas camas de hospital pueden ser muy caras de mantener,tanto en los países más ricos como en muchos de los paísesen desarrollo: en África subsahariana los hospitales públicosabsorben del 45 % al 69 % del gasto gubernamental ensalud. Por lo tanto, las reformas dirigidas a poner límites algasto —en búsqueda de la «eficiencia»— inevitablemente
  • 16. 24 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariossuponen reducciones en el número de camas disponibles.Es cierto que gracias a avances tales como el desarrollo dela cirugía ambulatoria y las técnicas mínimamente invasivas,los mejores tipos de anestesias y vendajes, se puede reducirsustancialmente el promedio de estadía por tratamientosquirúrgicos y, por tanto, la necesidad de camas quirúrgicas.Otras especialidades médicas, no obstante, no han logrado lasmismas reducciones en términos del tiempo de estadía. Porbuenas razones: la mayoría de las admisiones médicas sonpara tratamientos de emergencia, a menudo para pacientesde mayor edad. Esto significa que en cualquier programa dereducción de camas es necesario mantener un equilibrio entrelas camas médicas y las camas quirúrgicas. En Inglaterra,donde en la década de los ochenta se eliminaron miles decamas, una investigación encomendada por el gobierno afines de esa década reveló que en realidad se estaba anteun déficit. El promedio del total de camas disponibles paracasos agudos en 23 países de la OCDE cayó más de un 20 %,de aproximadamente 5,7 por cada mil personas en 1980, aalrededor de 4,4 en 1998 (OCDE, 2003). Suecia y Finlandia,sin embargo, redujeron más del 40 %, mientras que enAlemania el número de camas cayó sólo un 14 %, y en otrospaíses ricos incluso menos, a la vez que Japón ampliaba sunúmero. El objetivo de una racionalización adecuada noes simplemente eliminar la capacidad excedentaria, sinoasegurar que las camas que quedan se utilicen de forma másintensiva y eficiente. Esto a menudo requiere una inversiónadicional en equipo y capacitación del personal. Los mecanismos de mercado no ayudan: según datos dela OCDE, entre 1982 y 1992, cuando cayó el «rendimiento»por cama, los hospitales de Estados Unidos, aparentemente,perdieron eficacia para tratar pacientes y darlos de alta. Noobstante, en los cinco años siguientes (1992-1997) —el periodoen el cual se procuraba aplicar la «atención administrada»para regular y disciplinar el mercado— se logró casi un 10 %de aumento en el rendimiento. En gran medida, el drásticoaumento de 76 % en el rendimiento de las camas de hospitalbritánicas entre 1982 y 1997 se había logrado antes de lasreformas de mercado, que entraron en vigor a partir de 1991. Es posible recomendar la racionalización por una serie derazones. Centralizar los servicios especializados en menos ymayores unidades para mejorar la capacitación del personalmédico y de otro tipo, y centrarse en la tecnología, puede
  • 17. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 25representar un avance en términos clínicos, a costa de un tratoamigable con el usuario. Pero la eficiencia de tales cambios esdiscutible. Los costes por unidad pueden ser mayores en loshospitales más grandes, y el hospital nuevo puede inclusoactuar como un monopolio que impida cualquier tipo decompetencia. En muchos países pobres, el alcance de una racionalizaciónsustancial de los servicios hospitalarios está restringidopor la infraestructura anacrónica de los hospitales y laAtención Primaria, así como por la falta de tecnología paraaplicar técnicas modernas. Las cifras del Banco Mundialofrecen un total único de «camas de hospitales» de todotipo —entre ellas camas para casos agudos, camas parainternaciones prolongadas, camas para maternidad, camaspsiquiátricas y camas en instalaciones especializadas— ydeben ser consideradas con cautela. También combinan lostotales de camas financiadas públicamente con los de lascamas privadas, las cuales no están al alcance de la mayoríade la población. Sin embargo, en la última década, las cifrasmuestran una reducción importante del número de camasen los países de ingresos bajos. Dada la creciente epidemiade VIH/SIDA en África subsahariana podemos asumir quela pérdida de esas camas representa un recorte absolutoen la prestación de atención médica, desvinculada de lasnecesidades de salud.Tarifas basadas en el mercadoUn criterio diferente para reducir el gasto público es imponertarifas a los usuarios, lo que aporta cierto ingreso adicionalademás de restringir la demanda de atención médica. Elargumento principal, que las tarifas a los usuarios ayudana mejorar la «eficiencia», gira en torno a su efectividad paradesalentar la demanda «innecesaria» o, en algunos casos,para generar ingresos adicionales con los cuales financiar laatención médica cuando no se dispone de fondos alternativos. La tarifa más común es el pago de una tasa de acceso a losmedicamentos, que en Hungría cubre hasta el 35 % del costede los mismos. Otra opción es la seguida por nueve países dela Unión Europea, que han impuesto el cobro de las consultas amédicos generales (en la mayoría de los países de la Unión ya se
  • 18. 26 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosexigía este pago para consultas a especialistas). Suecia imponeel cobro de abultadas tarifas a los usuarios, incluso paraservicios ambulatorios infantiles. No obstante, únicamenteGrecia, Italia y Portugal dependen del cobro de tarifasal usuario para recaudar más del 20 % de los fondos paraatención médica. Varios de los países de Europa del Este y laex Unión Soviética post-1989 exigen ahora el cobro al usuariocomo parte de los nuevos programas del seguro de salud. Pero si bien el total de ingresos por concepto del cobrode tarifas al usuario rara vez supera el 5 % del total de losingresos del sistema, las mismas han reducido fuertementela utilización de los servicios, empeorando así la equidadde su prestación, con un impacto negativo mayor entre lossectores pobres. En los países más pobres, Creese (1997)argumenta que «cuanto más alta sea la proporción del pagode los usuarios en la combinación total del financiamiento dela salud, mayor será la participación relativa de los sectorespobres en ese financiamiento». Las tarifas a los usuariossuelen proponerse como una forma de reducir la demanda«innecesaria» de servicios, pero también pueden actuar—en las reformas basadas en el mercado— como paso a lacreación de un nuevo sistema de seguro de salud para lasclases medias y altas.Las bases ideológicas de las reformas mercantilistasLas reformas de la salud y la «nueva gestión pública»Gran parte del discurso que promueve las reformas de la saludpública, desde principios de la década de 1990, ha adoptadotérminos y conceptos clave de la mezcolanza de teorías que hapasado a ser conocida con el nombre de new public management(«nueva gestión pública», NGP). Sin embargo, hay escasasevidencias de que la NGP redunde en ahorro o aumento dela eficiencia en el desempeño del sector público, mientras que,desde su enfoque centrado en el mercado, la NGP ignora lasconsideraciones de equidad requeridas para el acceso a losservicios por parte de los sectores con menos recursos. Elcontubernio de la NGP con las reformas del sistema de salud(véase Osborne y Gaebler, 1992) ha traído como referenciatodo un surtido de panaceas tales como:
  • 19. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 27 - Asociaciones público-privadas [public-private partnerships]. - Tercerización y distintas formas de incremento de la autonomía local («timonear pero no remar»). - Competencia («administrada» o de otro tipo). - Opciones para el usuario y aumento de su capacidad de decisión. - Y la introducción de mercados internos o «cuasi- mercados».Los límites al mercado de la atención sanitariaDentro de un sistema de libre mercado, los principales motoresson la competencia y la ganancia privada y empresarial. Enlas empresas del sector privado, esas ganancias generalmentetoman la forma de beneficios y de dividendos para losaccionistas. En los casos en que se introduce la competencia demercado en el marco del sector público, las ganancias adoptan laforma de mayores ingresos para los proveedores, redundandoen excedentes y la posibilidad de mejores retribuciones paralos ejecutivos y otros sectores del personal —y a costa delos proveedores menos exitosos que pueden llegar a perdersus contratos, ver reducidos sus presupuestos, obligados adespidos o incluso clausuras. Si bien el prestigio puede sertambién un subproducto para la mayoría de los proveedoresexitosos del sector público, está claro que la introducción deun mecanismo de mercado se enfoca con mayor fuerza en elelemento «valor de cambio» (dinero) de la atención médica, enlugar de en los valores de uso ofrecidos. Las medidas basadas en el mercado logran eficazmenteconvertir la atención sanitaria en una mercancía. A pesar de que sealega que la competencia necesariamente provoca una rebaja delos precios y mayor eficacia en función de los costes, lo que ocurregeneralmente es lo contrario. Los mercados fomentan incentivosvariados y perversos, visibles en el sistema de atención sanitariade Estados Unidos, donde los costes son mucho mayores que enel sistema de financiación pública de Canadá. Incluso las propuestas de las políticas neoliberales parala reforma de la sanidad generalmente indican que no esconveniente la privatización dogmática de los sistemas de
  • 20. 28 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosatención médica existentes para imitar el predominio dela prestación privada al estilo del modelo estadounidense.En efecto, el propio sistema estadounidense —a pesar delfracaso de las reformas del ex presidente Bill Clinton, queprocuró introducir un mayor grado de control— se apartóhace tiempo de una fórmula de libre mercado —mostrandolo que Enthoven (1997) describe como «profundo ymultifacético fracaso del mercado»— dirigiéndose cada vezmás a regímenes regulados de «atención administrada». Son estos mecanismos destinados a regular el mercado,y no el sistema derrochador, fraudulento, burocráticoy socialmente excluyente de Estados Unidos, lo que losgobiernos de todas partes han procurado emular. Es irónicoque muchas de las reformas del sistema de salud aplicadas enlos últimos 15 años se hayan basado en la ideología neoliberal—Estado mínimo, impuestos bajos, descentralización,competencia, privatización y poder de consumo—, cuandoen muchos casos —quizás en todos— el resultado final deesas reformas ha sido un aumento del gasto público y másburocracia. La contradicción fundamental que hace inevitable laexistencia de «fallos de mercado» en la atención médica,en el marco del capitalismo, es la inherente división declase entre ricos y pobres. Si bien la gente con recursospuede enfermar (y obviamente lo hace), el mayor impactoprovocado por la mala salud y las enfermedades estádirectamente relacionado con la pobreza. La atenciónsanitaria, por lo tanto, es una mercancía cuyo valor deintercambio seguramente tiene menos posibilidades de sercosteado por muchos de quienes más la necesitan. Y éstossuelen ser los más ancianos y los más jóvenes, la mayoríade los cuales también tienden a pertenecer a los grupos máspobres. De manera que el vasto «mercado» potencial paralos servicios de atención médica en el mundo en desarrolloestá en gran medida compuesto por los individuos y paísesque menos pueden pagar por ellos. Por consiguiente, espoco probable que la atención sanitaria en muchos de lospaíses y zonas más pobres atraiga una inversión sostenidapor parte de las empresas del rubro hospitalario o porcompañías farmacéuticas que siguen criterios puramentecomerciales. En el resto de este artículo se exploraránalgunas de las medidas de mercado que se han presentadocomo parte de los programas internacionales de reforma.
  • 21. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 29DescentralizaciónLa reclamación de la «descentralización» es un tema recurrenteen la mayoría de los estudios e informes que defienden lareforma del sistema de salud, tanto en países ricos comoen países pobres. Es un elemento clave del programa de la«nueva gestión pública». Aun así, todo el espectro político estáatravesado por el apoyo a cierta forma de descentralización.A lo largo del tiempo ha sido apoyada tanto por socialistascomo por la nueva derecha, por gobiernos más inclinados a laizquierda como los de Tanzania y Nicaragua en los ochenta, ypor la dictadura de Pinochet en Chile, así como por el BancoMundial y la agencia de cooperación estadounidense USAID.Sin embargo, los resultados pueden ser muy diferentes de losanunciados: - El control sobre la prestación de los servicios puede ser acaparado por elites locales que son todavía menos sensibles a las necesidades de la gente sin recursos que el gobierno central. - La descentralización puede ofrecer nuevas posibilidades de corrupción a escala local. - Puede ocurrir que el nuevo sistema tenga que enfrentarse a la falta de cualificación y capacidad local de gestión. - La descentralización puede implicar que se recurra a proveedores de menor escala y peor equipados, lo que termina brindando menor formación y cualificación para el personal, y menor calidad en la atención. - Las estructuras de menor escala, más locales, casi inevitablemente ofrecen menos oportunidades para resolver las desigualdades en las condiciones laborales de los trabajadores sanitarios.Las reformas de mercado interno que ponen énfasis en lacreación de unidades hospitalarias locales autónomas y encompetencia, pueden provocar, como ya ha sucedido enGran Bretaña y Suecia, duplicación de esfuerzos, derrochede recursos y aumento de los costes de transacción. Elfortalecimiento del control local también puede obstaculizar la
  • 22. 30 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosplanificación a escala nacional y toda posible racionalizaciónde los servicios, y restringe la capacidad del sistema deatención médica de ofrecer una gama más amplia de opcionesprofesionales, como forma de conservar al personal cualificado.Al igual que ocurre con otras facetas de la NGP, podemospensar que se ha generado una expectativa demasiado altasobre la descentralización, que se sigue promoviendo apesar de la falta de pruebas que demuestren que mejora laeficiencia, la equidad, la calidad o la responsabilidad.Contratos entre compradores y proveedoresUna vez que se ha roto la cadena de mando de un sistemacentralizado es necesario aplicar un nuevo sistema de contratospara establecer las responsabilidades de los proveedores deservicios. Los contratos redactados en términos de dinero,insumos (inputs) y resultados (outputs), suponen un alejamientode las nociones de servicio público y solidaridad social, y unprimer paso hacia el establecimiento de la atención sanitariacomo una mercancía que se compra y se vende. En teoría,los contratos se pueden utilizar para regular cualquier partedel sistema de atención médica, abarcando no solamente losservicios de apoyo sino también la atención clínica. Puedenimponerse ya sea positivamente, a través de incentivospara que los proveedores cumplan las metas, o (con menorfrecuencia) negativamente a través de la imposición desanciones en caso de incumplimiento. La batalla constante en torno a las normas de higiene en loshospitales británicos, después de 20 años de la tercerizaciónde numerosos servicios de limpieza a compañías privadas,subraya los problemas de control de calidad. La «cultura delcontrato», que surgió de la «nueva gestión» de la década delos ochenta, dejó una serie de problemas sin resolver. Esosproblemas exigen capacitación para trazar especificacionesprecisas y un monitoreo constante de las mismas parapoder mantenerlas. Si bien el compromiso ideológico conlas medidas de mercado puede ser fuerte, y las presionesdel mercado sobre los sistemas de atención médica puedenllevar a contratos más exigentes, la evolución no ha sidopareja. Tampoco la mera existencia de un contrato alcanzapara asegurar el control y el cumplimiento de las metas.Un estudio (Slack y Savedoff, 2001) que examina el trabajo
  • 23. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 31de esos sistemas en América Latina, identifica una seriede cuestiones que demuestran la necesidad de una mayorprecisión y control para que el contrato logre los resultadosdeseados. Algunos casos estudiados evidencian que: - Los contratos de «pago por servicio» sin restricciones de volumen no ofrecen ningún incentivo para reducir los costes. En Uruguay, los servicios de alta tecnología de instalaciones privadas se encarecieron entre un 20 y 25 % con respecto a las instalaciones públicas. - Los contratos de «pago por servicio» restringidos por volumen ofrecen un incentivo para reclamar por tratamientos no recibidos: en Brasil, en 1995, se estima que el 28 % de las reclamaciones realizadas por pacientes hospitalizados correspondió a servicios no prestados. - Un contrato de «pago por servicio» restringido por volumen que no fue debidamente monitoreado provocó un aumento del número de tratamientos y un sobregasto de más de 1.000 millones de pesos en Colombia en 1998.Autonomía del proveedor o corporativizaciónLa idea de ir más allá de la descentralización para establecerproveedores locales de atención médica como organismosempresariales, autónomos y con personalidad jurídicaindependiente, ha cobrado auge entre los defensores de lasreformas basadas en el mercado. Esto no es nuevo: las medidasde mercantilización de los pasados gobiernos conservadoresdel Reino Unido separaron a las unidades proveedoras de lascompradoras, y alentaron la creación de «trusts autónomos»,el primero de los cuales fue creado en 1991. El gobiernode Nueva Zelanda también experimentó a principios de ladécada de 1990 con las «Empresas de Salud de la Corona»(Crown Health Enterprises) con resultados sumamente dispares,incluyendo un alto grado de endeudamiento de dichasempresas con el sector privado, que exigió posteriormente laintervención del gobierno. En el Reino Unido, a mediados dela década anterior, todos los proveedores del Servicio Nacionalde Salud (NHS, National Health System) habían adoptado lacondición de trust, definida en el «Libro Blanco» original
  • 24. 32 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitarioscomo «empresas públicas». Su presupuesto estaba limitado asu capacidad —en competencia con otros proveedores— deasegurarse contratos de compradores del NHS, junto con losingresos que obtuvieran de pacientes privados y de la esferade la «generación de ingresos». La competencia, por lo tanto,supuso una presión a la baja de los precios. Las eficiencias quehubieran podido asegurarse a través de una mejor gestión delos trusts se disolvieron en los importantes aumentos de loscostes de transacción, administración y gestión, creados por laintroducción de la «división comprador-vendedor» en el NHS. En algunos países, el grado de autonomía local fue más alláque los trusts del NHS británico. Los «hospitales fundación»de España y Suecia y los «hospitales empresa» de Portugalhan ido más lejos en cuanto a transformar al hospital en unaempresa independiente, «corporativizada», con discrecionalidadpropia para pedir prestados fondos y realizar negocios con elsector privado. El gobierno británico del Nuevo Laborismo hacomenzado a copiar este modelo en Inglaterra, a pesar de lallamativa oposición de diputados laboristas, los colegios médicos,los académicos y los activistas sociales. En el Reino Unido, losFoundation Trusts ahora deben rendir cuentas únicamente anteun «regulador independiente» (Monitor), que en su primer añogastó dos tercios de su presupuesto en consultorías privadas dela firma estadounidense de consultores McKinsey. Este tipo de autonomía puede ser, como ocurrió con unimportante hospital de Suecia, simplemente un punto detransición hacia la privatización total. El gobierno sueco haaplicado recientemente una legislación para prohibir quecontinúe la privatización de los servicios de la salud. Loscuatro hospitales-fundación de España han sido acusados dehacer trabajar más horas a su personal y de especializarse enlos servicios médicos más lucrativos, dejando el resto a otroshospitales (Nash, 2003). El entusiasmo por este tipo de reforma de Preker yHarding (2003), del Banco Mundial, no puede ocultar lospobres resultados que han tenido las escasas experiencias deautonomía de los hospitales llevadas a cabo en los países máspobres. Citan algunos ejemplos de América Latina y Túnez,no todos ellos exitosos, y de Indonesia, donde los hospitalesautónomos no lograron mejorar la financiación, el accesode los pobres, la administración del personal, la calidad delservicio o la satisfacción de los pacientes, pero sí lograronaumentar las tarifas y los ingresos obtenidos de los pacientes.
  • 25. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 33Mientras que los pretendidos efectos amplios y progresivos dela autonomización no tuvieron lugar, lo más común ha sidoun impacto negativo en la equidad. «La evidencia empíricademuestra que los hospitales autónomos comienzan dandoprioridad a los pacientes que pagan, y que las exenciones yexoneraciones de tarifas de los usuarios han sido bastante pocoefectivas para reducir los obstáculos de acceso a los servicios porparte de los pobres» (Castaño et al., 2004).Reformas de los mecanismos de pago a proveedoresSi bien los sistemas Beveridge-style,1 financiados por impuestos(al estilo británico en su diseño original), ofrecen a los gobiernosla oportunidad de restringir los presupuestos particularesde los hospitales a través de una única decisión de políticacentralizada, en otros sistemas Bismarck-style2 los mecanismosde pago descentralizado siempre implican una forma de«contrato» entre los fondos de seguros y los proveedores dela atención sanitaria. En teoría, esta separación de funcionesofrece más margen para limitar el incremento de costes;pero en la práctica ha sido difícil controlar los distintoscompradores de servicios de salud y aún más difícil controlarlos precios cobrados por lo que a menudo resulta en unamezcla de proveedores de los sectores público y privado.1 William Henry Beveridge (1879-1963) fue un economista y políticobritánico, conocido por su informe de 1942, Social Insurance and AlliedServices [«Seguridad Social y prestaciones derivadas»] que proporcionólas bases teóricas para la instauración del Welfare State por parte del go-bierno laborista posterior a la Segunda Guerra Mundial. Este informepreconizaba que todo ciudadano en edad laboral pagara unas tasas so-ciales semanales, para establecer ciertas prestaciones en caso de enfer-medad, paro, jubilación y otras, y así asegurar un nivel mínimo de vida;también exponía que esto permitiría a la industria nacional beneficiarsede aumentos de productividad, y como consecuencia, de la competitivi-dad. [N. del E.]2 Otto von Bismarck, (1815-1898) fue un político alemán (ministro y pre-sidente en el Consejo de Ministros) citado en este contexto por crear lalegislación social más avanzada del momento en su afán por atraerse a lostrabajadores, intentando frenar el movimiento obrero alemán, al que ilega-lizó con las Leyes Antisocialistas. Se considera que la Seguridad Social na-ció en Alemania con la Ley del Seguro de Enfermedad, de 1883. [N. del E.]
  • 26. 34 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosLos sistemas basados en seguros, como en Francia, Alemania,Corea y Japón, han experimentado enormes déficit de fondosy recientemente han intentado restringir los gastos. Unargumento para introducir un sistema de mercado en paísesque tenían sistemas centralizados de atención de la saludfue que la combinación de la competencia y los contratosofrecería nuevos mecanismos para asegurar que, según lasfamosas palabras de Margaret Thatcher sobre las reformasdel NHS, «el dinero siga al paciente». Los métodos basados enel mercado presentan sistemas en los que se paga al hospitalúnicamente por los casos en que ofrezca un tratamiento (porcaso o por acto médico) o por el universo de población que seacepte cubrir (modalidad de capitación). El pago basado en el número de tratamientos puedeconsiderarse que ofrece un incentivo para responderpositivamente a la demanda local —o incluso competircon otros hospitales por los pacientes— mientras que loscontratos basados en la capitación alientan a los hospitales amantener los costes bajos, pero también ofrecen un incentivopara reducir los costos a expensas de la calidad, del menortratamiento posible e incluso de restringir la atención de lapoblación abarcada. Por otro lado, los contratos basados en eltratamiento pueden generar un incentivo perverso para tratarmayor cantidad de casos menos graves y aumentar las cifrasde casos tratados —nuevamente, tal vez a expensas de lacalidad. En el Reino Unido, el gobierno del Nuevo Laborismoestá introduciendo un nuevo sistema de precio fijo de «pagopor resultado», el cual aparentemente ya estaría aumentandolos niveles de hospitalización. Si bien algunos reformadores del sistema médico hanconsiderado que los ajustes de los mecanismos de pago alos proveedores son una forma de reducir los incentivosperversos y la ineficiencia, otros han sacado en conclusiónque cada sistema crea una combinación de efectos adversosy benéficos.Las compras al sector privadoLos sistemas de atención médica Bismarck-style que siemprehan mantenido una cierta separación entre compradores yproveedores, también han incluido durante mucho tiempo
  • 27. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 35un sector privado en la prestación de la atención médica.En Francia, el 29 % de las camas está en el sector privadocon fines de lucro, mientras que en Japón el 80 % de loshospitales pertenece al sector privado. El acuerdo anunciado en el año 2000 por el secretariode Sanidad británico Alan Milburn, según el cual el NHScompraría los servicios de tratamientos no urgentes alos hospitales del sector privado, generó una irritadarespuesta de los sindicatos del sector público. Los sindicatosargumentaron que cualquier ampliación de la capacidaddel sector privado aumentaría la escasez de personal delsector público y los proveedores del NHS perderían tantolos fondos como el personal necesario para mantener todala gama de servicios (incluso los servicios de emergencia)ofrecidos únicamente por el sector público. Otras reformas de «modernización» crean nuevas vías porlas que los fondos públicos se pueden utilizar para comprarservicios de proveedores privados. El gobierno británico estáintroduciendo un programa nacional de ampliación de las«opciones del paciente», que finalmente ofrecerá a todos lospacientes del NHS el derecho a escoger entre por lo menoscuatro hospitales del sector público o privado. Esto ya estáprovocando una sangría de recursos del sector público hacialos hospitales privados. Y los planes de crear nuevos centrosprivados de diagnóstico y tratamiento han generado nuevascontroversias, en gran parte por el impacto financiero dellucrativo trabajo de «seleccionar la flor y nata» de las unidadesdel NHS, que quedará con presupuestos reducidos perocon la responsabilidad de atender los casos más complejosy costosos. La limitada evidencia de la que se dispone hastaahora demuestra que los costes por unidad de los proveedoresdel sector privado serán más elevados de lo que podríalograrse ampliando la capacidad del NHS, y que a los doctoresy consultores de las unidades privadas se les pagará muy porencima del salario correspondiente en el NHS. Los países del Sur se enfrentan a presiones de organismosmundiales y agencias de desarrollo (en especial el BancoMundial y la USAID) comprometidos ideológicamentecon la privatización y la expansión del sector privado.No obstante, las pruebas en apoyo de la mayor eficienciason débiles. En muchos de los países más pobres laprivatización o la compra de servicios al sector privado esmás fácil de proponer que de hacer, ya que se ha avanzado
  • 28. 36 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariospoco en el camino del sector privado, especialmente si seve de manera restringida como una prestación de atenciónmédica privada con fines de lucro, actuando en una escalaque podría competir con los servicios de prestación pública,o incluso reemplazarlos. La disponibilidad de proveedorespotenciales puede estar, al igual que otros servicios, engran medida confinada a las zonas urbanas, con escasaprestación —o ninguna— en los distritos rurales. Podríahaber también falta de capacidad para formular y controlaradecuadamente especificaciones y contratos explícitos.El proceso también podría incurrir en gravosos costes detransacción sin ventajas que los compensen. En gran parte de la bibliografía sobre la reforma de lossistemas de salud, la definición de sector privado se amplíahasta abarcar a una gran variedad de proveedores sin finesde lucro, en especial ONGs y organizaciones religiosas, quequedan fuera de la red de financiación del sistema públicode atención sanitaria. Una amplia investigación de USAIDsobre el grado de colaboración con el sector privado deÁfrica, Asia, Europa del Este y América Latina reveló quede 65 proyectos identificados, en sólo tres participabanclaramente compañías «con fines de lucro». Aun así, apesar de la ausencia de pruebas firmes de que la prestaciónprivada ofrece mejoras en la calidad y la eficiencia, el BancoMundial, en una noticia en su web sobre iniciativas público-privadas, da lugar a confusión mezclando y juntando el totalde los distintos gastos «privados» y concluye de maneraaprobatoria que «se estima que un 50 % del gasto mundialen salud proviene del sector privado». En la medida en que la evidencia demuestra que la contrataciónde servicios del sector privado termina por aumentar los costesy de esa forma drenar los recursos de los limitados presupuestosdel sector público, esa estrategia seguramente está agravando lacrisis de la atención médica en los países del Sur.CompetenciaEl asesoramiento del Banco Mundial para la reforma de laatención médica, explicitada en su propia página web, sebasa en la noción de que los mercados competitivos ofrecenla mejor de todas las soluciones posibles.
  • 29. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 37 Después de más de medio siglo de experimentos con formas alternativas de desarrollo económico, la evidencia favorece decididamente la afirmación de que los mercados competitivos son la mejor y más eficiente forma conocida hasta ahora para organizar la producción y distribución de bienes y servicios. (World Bank, 2000)Existe muy limitada evidencia sobre la eficacia del mercadocomo medio para mejorar los sistemas de atención de lasalud. Pero la competencia es un elemento central del procesode las diversas reformas mercantilistas, ya que representa lamayor fractura de la noción de servicio público tradicionala partir de la planificación, la prestación y el control a cargodel Estado. La competencia trae consigo cuantiosos gastosgenerales bajo la forma de costes de transacción. Todoahorro por concepto de eficiencia que pueda generarse debeser comparado con el aumento de los costes generales. Aunen los países más ricos y donde el gasto es elevado, no existela competencia generalizada en un mercado no reguladode atención médica. Si bien el Banco Mundial considera alos sistemas de mercado competitivo como una fórmulageneral, que se aplica a todos los países y circunstancias,la posibilidad de establecer una competencia genuinaentre los proveedores de servicios médicos o incluso una«competencia administrada» entre fondos de salud rivales,está en gran medida restringida a los países más ricos, dondelos presupuestos son lo suficientemente abultados comopara permitir la posibilidad de que exista una capacidadexcedentaria y donde hay una cantidad suficiente decompetidores con recursos adecuados como para crear algoparecido a un «mercado». Un estudio sobre Tanzania, financiado por USAID,señala aprobatoriamente que el sector público está obligadoahora a competir con proveedores privados en un frenteinusualmente amplio. Sin embargo, el mismo informe señalatambién la prestación profundamente desigual de la atenciónmédica privada en las zonas rurales. La prestación privadase concentra en la capital, de manera que si el sector privadoaparece como el «ganador», el resultado final será que elsector público terminará haciéndose cargo de los costes de laatención prestada a los sectores más pobres y a la poblaciónrural (Munishi, 1995).
  • 30. 38 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosPrivatizaciónLa privatización no tiene por qué ser, necesariamente, elpaso siguiente a la descentralización pero, como una facetade la «nueva gestión pública», proviene de la misma escuelade políticas neoliberales. Los proveedores privados no estánobligados a actuar en función del interés público, y seguramenteno darán más de lo que se les exija por un contrato formal. Noobstante, el grado al que se ha llevado la privatización de lasinstalaciones y servicios de atención médica en las economíasmás adelantadas, es muy limitado —incluso en las economíasde transición surgidas de la desaparecida Unión Soviética yEuropa del Este, donde ha habido una tendencia concertadahacia la privatización en otros sectores. En el Reino Unido —a pesar del celo reformista y lascredenciales neoliberales de Margaret Thatcher, y de ungobierno conservador que privatizó tantos servicios estatales—en el sector hospitalario se privatizó únicamente una parte delos servicios no clínicos de apoyo y, más tarde, la atención a largoplazo para los ancianos, hasta el actual empuje privatizadordel Nuevo Laborismo, que amenaza incluso con privatizarla atención sanitaria primaria y comunitaria. En contraste,Holanda, Nueva Zelanda y Suecia han transitado el caminode la reforma neoliberal en la atención médica, dudando ydeteniéndose a pocos pasos de la privatización total. El modelo al que aspiraban muchos neoliberales era el deChile, en el que la privatización generalizada de la economía fueimpulsada por la junta militar de extrema derecha de Pinochet,después del golpe de 1973, con el asesoramiento del gurúneoliberal Milton Friedman y sus «Chicago Boys». El régimen dePinochet redujo drásticamente el gasto en atención de la saludy aumentó la proporción de camas privadas de 10 a 25 % entre1981 y 1992. Pero esas políticas sólo pudieron ser sostenidas conuna dictadura militar. A partir de 1990, el nuevo gobierno se vioobligado a aplicar aumentos sustanciales del gasto público en esesector. En el año 2000, el sector privado recaudaba dos tercios delas contribuciones chilenas de seguros de salud, controlando el46 % del total del gasto en atención médica, pero cubría apenasal 23 % de la población. Sin embargo, incluso en el apogeo del«neoliberalismo autoritario», el régimen de Pinochet se detuvoen su tendencia a la privatización de todo el sistema y dejó el75 % de las camas hospitalarias en el sector público.
  • 31. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 39La privatización en los países en desarrollo es impulsada porlos organismos financieros internacionales. La «ineficiencia»de los servicios de prestación pública en muchos países es unaafirmación típica de los neoliberales, mientras que también seasume la «eficiencia» inherente de los proveedores privados,a pesar de que abundan las evidencias de que los costes delsector privado son mucho más altos que los de los sistemasde financiación pública, y a pesar de que únicamente lossistemas de financiación pública han demostrado ser capacesde prestar servicios universales ofreciendo acceso equitativo. Es más, si hay problemas con la administración de unservicio de financiación pública, la lógica indica que elmismo gobierno débil y con escasos recursos tendría losmismos problemas —si no más— tratando de «regular»las actividades de un sector de atención médica privado,autónomo y relativamente poderoso —una tarea que hastaahora ha eludido hacer el gobierno del país capitalista másgrande y rico del mundo. El Banco Mundial insiste en quelos servicios de financiación pública son «inequitativos».Pero está más que demostrado que los sistemas privatizados,especialmente los que utilizan tarifas para usuarios, son aúnmás tendenciosos y excluyentes.Las tasas para usuarios y otras políticas de cobertura privadaLos sistemas europeos de atención médica, que generalmenteofrecen cobertura universal, dejan poco margen para un mercadosignificativo de seguros médicos privados. En general, el seguroprivado ha sido desplazado por los programas de financiaciónpública. Algunos gobiernos de la Unión Europea han intentadoapoyar los seguros médicos privados ofreciendo reduccionesfiscales: en Irlanda, el gobierno gasta más de 79 millones de eurospor año en lo que en los hechos es un subsidio que reduce el costede las primas en un 32 % —si bien la mayoría de los afiliados alseguro de salud voluntario tienen ingresos elevados. Australia también ha dado fuertes subsidios al seguromédico privado (al tiempo que promocionaba la expansiónde un sector privado que es mucho más caro que la atenciónmédica del sector público). La Asociación Europea deAdministración Sanitaria (EHMA, por sus siglas en inglés)concluyó que: «En esencia, el sistema Medicare [público]
  • 32. 40 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosdemostró ser demasiado bueno para el sector privado, demanera que el gobierno subsidió al sector privado parapermitirle competir en mejores condiciones con el sectorpúblico» (EHMA, 2000). A pesar de la lógica económica, elpeligro de tener que pagar por tratamientos hospitalarios nosiempre hace que la gente escoja un seguro médico privado:en Grecia, a pesar del elevado nivel de las tarifas al quedeben enfrentarse quienes enferman, los seguros médicosindividuales sólo cubren al 10 % de la población. En Europa del Este y Central y en numerosos paísesen desarrollo, el Banco Mundial y otros organismos hanpresionado para que se introduzcan tarifas a usuarios nocomo un medio para recaudar recursos importantes, sinoprecisamente como forma de persuadir a las clases medias paraque busquen programas de seguros, y como un mecanismopara abrir la salud al sector privado. La Corporación FinancieraInternacional, del Banco Mundial, se ha dedicado a promoverprogramas de seguros médicos privados destinados a «lasclases medias y medias bajas en países sin riesgos compartidos[risk pooling]», que se suponen contribuyen al «fortalecimientode la clase media». El grado de pobreza en numerosos países endesarrollo, sin embargo, ha implicado que los intentos de iniciarprogramas de seguro autosuficientes han estado condenados apermanecer al nivel de experimentos a pequeña escala.Opciones del paciente y «consumismo»Enthoven (1997) demostró cómo el sector privado podríautilizar el consumismo para aumentar los costes (y así lasganancias), y argumentó que la libre elección de los proveedores«destruye el poder de negociación de los aseguradores». Fuepara prevenir esto y similares factores de desestabilizaciónque en Estados Unidos se introdujeron las organizacionesde mantenimiento de la salud y de atención administrada.Ambas apuntaban a contener los costes y mejorar la calidadrestringiendo el grado de opciones del paciente. En los servicios de financiación pública que ya estánluchando por ofrecer una atención adecuada para un nivelde demanda creciente, la propuesta aparentemente inocuade brindar «opciones al paciente» puede resultar un objetivoimposible o, por el contrario, un compromiso potencialmente
  • 33. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 41abierto para financiar tratamientos del sector privado. Lospacientes de cáncer canadienses que viajan de Ontario alos hospitales estadounidenses para evitar la larga lista deespera terminan pagando hasta seis veces más el coste quetiene el tratamiento en su país. Ofrecerles a los pacientes una opción en cuanto a dóndebuscar tratamiento exige una ampliación de la capacidadpara asegurar que siempre haya disponible un excedenteen cualquiera de los proveedores, para recibir a quienes«eligen» cambiarse a otro competidor —o un aumentopotencialmente sustancial y abierto del presupuesto. Sinembargo, el sector público —de forma creciente comoresultado de las reformas basadas en el mercado— tiende arecibir los fondos de sus ingresos únicamente sobre la basede la cantidad de trabajo que abarca, dejando muy poco oningún margen para inversiones futuras. Las opciones del paciente acaban con los límites entre lossectores público y privado: los pacientes que elijan hacerse untratamiento con un proveedor privado se llevarán consigo losfondos para pagar su tratamiento. Como la personificacióndel consumismo y lo opuesto a la planificación, las«opciones del paciente» contraponen las opciones de los«consumidores» individuales a la estabilidad de un sistemaque tiene la obligación de atender a toda la población: el sectorpúblico queda atascado con los casos más caros o complejos,mientras el sector privado se embolsa las ganancias.La PFI/APP y su extensión internacionalLa financiación de nuevos proyectos hospitalarios y deatención médica a través de la Iniciativa de FinanciaciónPrivada (PFI, por sus siglas en inglés) —un programade asociación público-privada (APP)— se ha convertidoen un tema de lo más controvertido en el proceso de«modernización» del NHS británico. Pero los programashospitalarios de la PFI también están tomando formao ya están en marcha en Canadá, Australia, Sudáfrica,Italia y Portugal. La PFI surgió por primera vez en GranBretaña en 1992, con posterioridad a las reformas demercado del gobierno conservador, que estableció elprincipio de los trusts hospitalarios del NHS, que debían
  • 34. 42 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariospagar «gastos de capital» sobre el valor de sus bienesinmuebles y sobre cualquier otro capital prestado por elMinisterio de Hacienda. Esta política introdujo la nociónde los hospitales-trusts como arrendatarios y no comopropietarios, ocupando edificios por los cuales teníanque pagar, en lugar de considerarlos simplemente como«bienes libres». Los ministros conservadores comenzaron imponiendouna reducción profunda en la asignación anual de capitalal NHS, con la exigencia de que todo emprendimientoimportante (inicialmente de 5 millones de libras o más) debíaser «probado» en el mercado, por si había algún consorcioprivado que ofreciera poner el capital, construir y dirigir elhospital, y devolverlo al NHS en función de un contrato delargo plazo (de 25 a 30 años). No se pudo convencer al sectorprivado de que firmara ese tipo de contratos hasta despuésdel cambio de gobierno en 1997, cuando asumió el gobiernoel Nuevo Laborismo, que había denunciado antes la PFIcomo «punto débil de la cuña de la privatización». El NuevoLaborismo se comprometió a «rescatar a la PFI» como «parteclave del programa a 10 años, que plantea el gobierno para lamodernización del sector». En Gran Bretaña hay 21 hospitales terminados quehan sido financiados por la PFI, con un valor total deaproximadamente 1.500 millones de libras. Los próximosdiez están en proceso de construcción, con un valor decapital de 1.900 millones de libras. El gobierno aspira a tenerterminados para el año 2010 más hospitales PFI por un valortotal de 7.000 millones de libras. El 85 % del total de la nuevainversión de capital en el NHS proviene ahora de la PFI, ylos fondos públicos están restringidos a una escala menor y aprogramas de renovación. La PFI significa que un porcentajecreciente de fondos del NHS pasan directamente del sectorpúblico a los accionistas del sector privado, para quienes (apesar del discurso que habla de «transferencia del riesgo»)los hospitales terminados de la PFI son considerados comouna fuente de ingresos prácticamente libre de riesgos. Los hospitales-trusts del NHS, en arrendamiento dentrodel régimen de la PFI, normalmente sólo retienen elcontrol financiero sobre los servicios clínicos y la nóminade enfermeras, médicos y otros profesionales –serviciosexcluidos de la PFI. No es posible realizar reducciones en losgastos sin afectar la atención del paciente. La PFI conserva
  • 35. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 43la apariencia de ser un servicio de financiación pública yprestación pública, pero en la práctica desvía enormes activosde capital y de ingresos al sector privado. La idea de que los hospitales de la PFI usan bienlos fondos, a pesar de sus costes inflados, está siendocuestionada. En numerosos hospitales «enseña» de la PFIse ha señalado la mala calidad, el mal diseño y el tamañoinadecuado de los edificios, junto con la mala calidad delos servicios de apoyo prestados: en muchos casos se los haobligado a iniciar ampliaciones para añadir más camas einstalaciones que no habían sido debidamente planificadasen el edificio original (Lister, 2003a y 2003b). Pero con loscrecientes costes de capital, en algunos de los programasde mayor envergadura de la PFI el tema de la eficiencia deluso de los fondos ha quedado rebasado por la preocupaciónsobre la (in)capacidad de su pago.ConclusiónMás allá de lo que los neoliberales puedan argumentar,las experiencias recientes no aportan pruebas —ni en lospaíses más ricos ni en los países más pobres— de que losmecanismos de mercado o la mayor dependencia para conel sector privado —el contenido principal de la mayoríade las medidas hoy llamadas «reformas»— reduzcanlos costes, mejoren la eficiencia o hagan otra cosa queprofundizar las desigualdades de acceso para la poblacióncon menos recursos. El modelo de reformas es deficiente: las respuestas noconsisten en dar marcha atrás en la historia para volvera imponer un sistema de mercado fallido, sino en avanzarhacia nuevos modelos basados en la distribución más ampliaposible del riesgo, la financiación colectiva y el gravamenprogresivo para financiar servicios motivados por lanecesidad y no por el lucro.
  • 36. 44 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosBibliografíaCASTANO, R., BITRAN, R. y GIEDION, U. (2004), «Monitoring and evaluation of hospital autonomization and its effects on priority health services», The Partners for Health Reformplus Project, Bethesda (Maryland), Abt Associates Inc.CREESE, A. (1997), «User fees: they don’t reduce costs, and they increase inequity», British Medical Journal, núm. 315.EHMA (2000) The impact of market forces on health systems. A review of evidence in the 15 European member states, Dublín, European Health Management Association (EHMA).ENTHOVEN, A.C. (1997), «Market-based reform of US health care financing and delivery: managed care and managed competition», en SCHIEBER G.J., (ed.) Innovations in Health care Financing, Washington DC., World Bank Discussion Paper 365.LISTER, J. (2003a), The PFI Experience, Voices from the frontline, Londres, UNISON.______ (2003b) Not So Great: voices from the frontline at Swindon’s Great Western Hospital, UNISON, Londres.______ (2005) Health Policy Reform: Driving the Wrong Way?, Middlese, University Press.MUNISHI G.K. (1995), «Private sector delivery of health care in Tanzania», Major Applied Research Paper, núm. 14, Bethesda (Maryland), Abt Associates Inc.NASH E. (2003) «The Spanish prototype: efficient, but controversial», The Independent, de julio del 2003.OCDE (2000), Health Data 2000 (CD), París, OCDE.OSBORNE, D. y GAEBLER, T. (1992), Reinventing government: how the entrepreneurial spirit is transforming the public sector, Nueva York, Addison-Wesley.SLACK, K. y SAVEDOFF, W.D. (2001), «Public purchaser- private contracting for health services», Washington DC, Inter-American Development Bank (IADB).WORLD BANK (2000), «The role of the World Bank» de su página web: http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/ health/ppi/contents.htm.
  • 37. 2. Apuntes sobre la experiencia internacional de privatización de servicios sanitarios Delia Álvarez Edo, Coordinadora Anti privatización de la Sanidad, MadridEs evidente que las políticas neoliberales defendidas porEEUU se han ido implantando en el mundo desarrolladoa lo largo de los últimos 20 años, a través de institucionesinternacionales como la Organización Mundial del Comercio, elBanco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. El germende estas reformas es el Acuerdo General sobre el Comercio deServicios (AGCS o GATS), aprobado en 1994 a propuesta de laOMC y que nace con un objetivo fundamental: la liberalizaciónde todos los servicios públicos de Europa. Los países de laUnión Europea son miembros de la OMC, que colabora con elFMI y el Banco Mundial para regular las políticas comercialesen el marco internacional. El propósito fundamental de la OMCes la expansión de las políticas neoliberales, el establecimientodel libre comercio y la entrada del libre mercado en los serviciospúblicos. Como consecuencia, los servicios sanitarios pasaríana ser explotados por empresas privadas como cualquier otroproducto del mercado, poniendo por delante de la calidadasistencial la obtención de beneficios económicos. En definitiva,lo que pretende el AGCS es implantar un sistema similar al deEEUU, donde prácticamente toda la atención sanitaria está enmanos privadas. El origen de la ofensiva neoliberal en el mundo de lasalud es la caída de beneficios de las grandes empresassanitarias norteamericanas y su imperiosa necesidad deencontrar nuevos mercados en países con sistemas sanitariospúblicos como Gran Bretaña; no han podido hacerlo demanera transparente y se han visto forzados a disfrazarsu afán privatizador presentando la reforma como un 45
  • 38. 46 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosineludible proceso de modernización y elevada eficiencia. Sinembargo, la experiencia demuestra que el sistema sanitarioestadounidense está teniendo efectos desastrosos sobre lasalud de la población: 18.000 personas mueren anualmentede forma prematura por no poder pagar un seguro médico;cada 30 segundos, una persona se arruina en EEUU porqueno puede costearse el tratamiento adecuado; 100 millonesde ciudadanos están infra-asegurados y otros 29 millones,seriamente endeudados por no poder afrontar el pago de suseguro sanitario. Una de las estrategias actualmente más utilizadas paralograr privatizar los servicios públicos es la utilización deldenominado modelo PPP ó PFI (Iniciativa de FinanciaciónPrivada). Pero la experiencia internacional ha demostradoque la política de inversión en activos e infraestructuraspúblicas sanitarias a través de dicho modelo no es adecuada,ni desde el punto de vista económico ni desde la perspectivasocial. De hecho, este tipo de estrategia está siendo revisaday evaluada en la mayoría de los países donde se haimplantado, ya que ha generado mayores costes económicos(diferencias abismales entre los presupuestos iniciales y loscostes finales de las infraestructuras hospitalarias, fracasode proyectos PFI que han tenido que ser «rescatados» porla administración) y menor calidad asistencial (cierre decamas y servicios, recortes presupuestarios, disminuciónde plantillas, aumento de la morbi-mortalidad hospitalaria,etc...), sin que se consiguiera mejorar ninguno de losproblemas que pretendía solucionar (listas de espera,reducción del gasto…). Lo que resulta verdaderamente «sorprendente» es que lamayoría de los gobiernos europeos, a pesar de la abrumadoraevidencia que pone de manifiesto el fracaso de la entradadel sector privado en la sanidad, siguen apostando por lasreformas neoliberales; también hay que señalar que, enalgunos casos, se han visto obligados a cambiar el rumbode su política sanitaria, generalmente presionados pororganizaciones de ciudadanos. En consecuencia y para entender las consecuenciasde la privatización, nos parece fundamental describir lasituación en la que se encuentran actualmente algunos paísesdesarrollados que tienen sistemas sanitarios muy similaresal nuestro (porque son universales y financiados por losimpuestos de los contribuyentes), como es el caso de Reino
  • 39. Apuntes sobre la experiencia internacional de privatización 47Unido, Canadá y de todos los países nórdicos, especialmenteSuecia, donde sus 21 regiones tienen responsabilidadessanitarias similares a nuestras Comunidades Autónomas.El caso inglésEl ejemplo paradigmático de la entrada del mercado en lasanidad pública es el del Sistema Nacional de Salud (NHS)británico, el primer servicio con carácter universal e igualitariodel mundo, creado en 1948. Los principales impulsores de lareforma privatizadora fueron la industria sanitaria mundial(principalmente la estadounidense) y los políticos neoliberales,abanderados por la Sra. Thatcher, que llegó al poder en 1979.Como ya hemos dicho, la industria sanitaria de EEUU, quese enfrentaba a una gran crisis económica, vio la posibilidadde obtener grandes beneficios a cambio de muy poco riesgoen países que financiaban la sanidad con los impuestosdel contribuyente. Para vender la reforma, los políticosgarantizaron que los servicios prestados por proveedoresprivados iban a resultar menos costosos y más eficientes, graciasa la competencia y a la obtención de beneficios económicos. Pero el caso británico es excepcional por dos razones:porque el principal responsable de la entrada del mercadoen la sanidad pública no fue el Partido Conservador sinoel Nuevo Laborismo de Blair y, porque antes de acometerla privatización, tuvieron que impulsar la creación de unaindustria sanitaria viable ya que el sector privado estabamuy poco desarrollado, debido a la plena confianza de losbritánicos en su sistema de salud. Para conseguir privatizar el NHS, los políticos británicos hantenido que desarrollar una estrategia progresiva y de pequeñospasos, muy meditados. En un primer momento, Thatcherexternaliza los servicios no clínicos de los hospitales (limpieza,cocina, celadores...) y entrega la dirección de éstos a gerentesque ya no son médicos. Después, se inicia la fragmentacióndel sistema público creando más de 300 Consorcios del NHS(NHS Trusts), de manera que todos los recursos sanitarios seconvierten en organismos semi-independientes (semi-privados)que venden sus servicios a los compradores del NHS (creandoel famoso «mercado interno») y cuyos gestores provienen delsector privado.
  • 40. 48 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosEn 1997, con la llegada al poder del Nuevo Laborismo, seintroduce el modelo de Iniciativa de Financiación Privada(PFI) en los hospitales públicos. A partir de ese momento,la construcción de los nuevos hospitales o la reforma de losantiguos quedan en manos de consorcios privados, que luegolos alquilarán a los consorcios NHS por un canon anual queincluye los servicios no sanitarios o de apoyo. Inicialmente,los contratos tienen una duración de treinta años que, conmucha seguridad, se prorrogará otros treinta. Posteriormente, el gobierno laborista da otro pasoadelante con la implantación de un sistema similar alPFI denominado LIFT (Entidades Financieras de MejoraLocal), que se encargará de la construcción y alquiler deedificios de atención primaria y comunitaria. En 2003, losconsorcios NHS pasan a ser Foundation Trusts, Consorciosde Fundaciones, entidades cuyo funcionamiento ya nodependerá del gobierno aunque, en su mayor parte, seguiránsiendo financiadas con los impuestos de los contribuyentes.Si bien los nuevos dispositivos sanitarios no tienen ánimode lucro, ya no van a rendir cuentas al Parlamento ypasarán a ser controlados por un Monitor «independiente»,que establecerá criterios puramente económicos para sufuncionamiento. Al mismo tiempo, se ponen en marcha otras dosmedidas: los hospitales dejan de percibir la financiación quehasta entonces recibían y que se fijaba de acuerdo con lasnecesidades y características de la población que atendían, yempiezan a cobrar por el número de tratamientos completosque realizan (lo que se denomina «pago por resultados»);por otro lado, los pacientes que precisen cirugía no urgenteo programada, van a poder elegir entre varios hospitales,uno de los cuales será, obligatoriamente, privado. Enconsecuencia, van a prosperar los hospitales que consiganatraer pacientes mientras que los otros se verán obligadosa cerrar. Es evidente que el objetivo final de la reforma es introducirla competencia entre proveedores públicos y privados perose trata sólo de competencia en cuanto a calidad asistencialya que el precio por tratamiento o intervención quirúrgicase fija de forma centralizada y en base al coste medio de lasintervenciones realizadas en los hospitales públicos de todo elpaís. El problema es que, por el mismo precio, los hospitalesprivados no pueden competir con los hospitales públicos,
  • 41. Apuntes sobre la experiencia internacional de privatización 49que proporcionan asistencia integral y muy especializada;en consecuencia, para no perder dinero, los primeros sólopueden asumir determinados servicios básicos. Ésa es la razón por la que el gobierno se ve obligado aapoyar a la empresa privada presentándola como proveedorade servicios más eficientes e innovadores. Las autoridadessanitarias presionan a los Consorcios del NHS para quecontraten la cirugía básica con los hospitales privados quedependen, casi por completo, de los cirujanos que trabajanen el sistema público y que hacen horas extras en la privada.Paralelamente, el gobierno ofrece condiciones muy ventajosasal sector privado para que ponga en marcha los ISTC (Centrosde Tratamiento del Sector Independiente), que van a asumirla realización de pruebas diagnósticas e intervenciones decataratas y prótesis de cadera y rodilla (que son las que tienenmayor lista de espera). En cuanto a la atención primaria, el gobierno apremiaa los compradores locales del NHS para que contratenempresas privadas que se encarguen de las consultas demedicina general/familia. Asimismo, los centros de primariaque hacían las guardias de noche y fines de semana, pasarána ser gestionados por cooperativas privadas de médicosgenerales y por un número creciente de empresas con ánimode lucro que contratarán a los facultativos, muchos de ellosprocedentes de otros países de la UE. En cuanto a otros servicios, las autoridades están actual-mente presionando a los trabajadores de salud comunitariapara que pongan en marcha «empresas sociales» sin ánimo delucro que, más adelante, serán contratadas por los compradoresdel NHS para llevar a cabo exactamente las mismas tareasque ahora realizan como empleados del sistema público.No es difícil predecir que la mayoría de estos profesionalesterminarán trabajando para empresas privadas que, por lógica,tendrán como objetivo la obtención de beneficios económicos. Según un estudio realizado por una comisión gubernamentalen 2006, se encontró una correlación estadísticamente significativaentre el déficit económico de los hospitales y el hecho de queéstos fueran del modelo PFI.1 En 2006, el 30 % de los hospitalesingleses daba pérdidas y este porcentaje aumentaba hasta el50 % si se incluían en el estudio los gestionados por empresas1 Véase a este respecto el capítulo 3 de este mismo volumen. [N. del E.]
  • 42. 50 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosprivadas. Estos hospitales recortaron plantillas y cerraroncamas para poder sobrevivir, con el consiguiente deteriorode la calidad asistencial. A pesar de las pruebas que evidencian su fracaso, estemodelo de privatización sigue avanzando en Inglaterra;en Escocia y Gales, gracias a la descentralización políticade la sanidad y a la presión de la sociedad civil sobre suspolíticos, han conseguido paralizarlo. Durante los próximosdos años van a suprimir todos los consorcios terminando conla división entre financiación y provisión y con el mercadosanitario, y fomentando una financiación alternativa para lamejora de sus hospitales. Y la sanidad en Irlanda del Norteestá siguiendo el mismo camino.SueciaEl caso de Suecia es distinto; en este país, las 21 regiones(Landsting) que la componen tienen competencias sanitariasmuy similares a las de nuestras Comunidades Autónomas.El gobierno conservador decidió privatizar la sanidad enuna de las regiones y, poco tiempo después de la reforma,los servicios sanitarios habían sufrido tal deterioro que losciudadanos tuvieron que organizarse y consiguieron quelos políticos dieran marcha atrás. El gobierno conservadorque había llevado a cabo la reforma fue derrotado en lassiguientes elecciones. En enero de 2006, se aprueba unanormativa estatal que impide cualquier nuevo proceso deprivatización de hospitales públicos y que pone límites muyestrictos a la provisión de servicios sanitarios por parte deempresas privadas; al menos hasta el 2011 se va a permitirque sigan funcionando los cuatro hospitales privados queya estaban operando. Los ciudadanos fueron terminantescuando rechazaron en las urnas el establecimiento de serviciossanitarios con ánimo de lucro que tienen que pagar todoslos contribuyentes. Cuando se anunció la nueva normativa,el ministro de Sanidad dejó muy claro que los serviciosmédicos y sanitarios suecos continuarían siendo controladosdemocráticamente, equitativos y accesibles, financiados sobrela base de la solidaridad y de las necesidades de la poblaciónporque, si se hiciera de otra manera, se podría producir unconflicto de intereses entre el mercado y los ciudadanos.
  • 43. Apuntes sobre la experiencia internacional de privatización 51CanadáCanadá es un importante referente sanitario para nosotrosya que tiene un sistema sanitario universal, 100 % público,financiado por impuestos y un sistema político federal en elque la sanidad es responsabilidad de las provincias, comosucede con nuestras Comunidades Autónomas (aunque elEstado federal es anterior a la creación del sistema sanitariocanadiense, con la aprobación de la Medical Care Act, en1966). En este país, tras el inicio de un proceso similar deprivatización a través del modelo PFI/PPP durante los añosnoventa y su posterior fracaso, destacados expertos sanitariosrecomendaron el establecimiento de un modelo integrado yel abandono de las iniciativas dirigidas a la mercantilización,la privatización, la competencia entre proveedores o el pagopor acto médico. Sin embargo, y aquí se repite la historia, conla llegada de los laboristas a varios gobiernos provinciales,se ha incentivado el establecimiento de los modelos PPP/PFI, incumpliendo las promesas electorales que hicieron(Alberta, Quebec, British Columbia...). En la provincia deBritish Columbia, la aplicación de la reforma ha provocado eldespido de 8.500 trabajadores (fundamentalmente, personalno sanitario) de un total de 40.000 empleados de su ServicioProvincial de Salud, puestos de trabajo que han pasado adepender de subcontratas privadas. Es de destacar el importante debate que existe en Canadásobre el sistema sanitario, ya que los canadienses se sientenmuy orgullosos del mismo, sobre todo si lo comparan con elde sus vecinos estadounidenses. La polémica que ha suscitadoel modelo PPP/PFI ha sido posible, entre otras razones, porlos importantes estudios que han presentado las diferentescoaliciones que luchan contra la privatización. Así, cuando sepresentó el proyecto del hospital de Brampton y, aunque lasautoridades regionales intentaron evitar el debate, economistascanadienses de reconocido prestigio demostraron que, sise construía según el modelo PFI, iba a costar 175 millonesde dólares más que si se hacía de la manera tradicional.En British Columbia, un informe oficial demostró que losgastos del hospital de Abbotsford habían duplicado el costeprevisto. La autoridad sanitaria regional de Calgary canceló laconstrucción de un hospital ante la alarma social desatada y,finalmente, fue construido con fondos públicos.
  • 44. 52 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitariosAnte las campañas publicitarias financiadas por las compañíasmultinacionales norteamericanas, los grupos de presión contrala privatización encargaron varias encuestas de opinión quedemostraron, entre otras cosas, que el 64 % de los canadiensesconsideraba que el sistema sanitario de Canadá debería eliminarlas empresas con ánimo de lucro y depender exclusivamentede proveedores de cuidados sanitarios públicos y sin ánimode lucro. En prácticamente todas aquellas localidades en lasque los gobiernos regionales plantean la construcción dehospitales PFI/PPP, trabajadores y usuarios se organizanen «coaliciones locales» e inician campañas informativasy movilizaciones que culminan con la celebración deun referéndum público (Bahía Norte, noviembre 2005;Woodstock, noviembre 2005; Hamilton, diciembre 2005...)en el que, invariablemente, gana el sector antiprivatizadorpor porcentajes superiores al 95 %.Nueva ZelandaEl caso de Nueva Zelanda es otro ejemplo a seguir. En suorigen, el modelo sanitario de este país era de provisiónpública y financiado por impuestos pero, en 1984, se puso enmarcha una reforma sanitaria sin precedentes cuyo objetivoera conseguir el control del gasto mediante la entrada dellibre mercado y la competencia, así como convencer a lapoblación de que sólo así se lograría una mayor eficiencia.Los resultados no fueron los esperados: los problemas desalud pasaron a un segundo plano y las encuestas realizadasindicaban que el 90 % de la población estaba en contra de laprivatización. En 1993, hubo un nuevo intento de introducir un modelosanitario privado, pero el experimento fracasó otra vez. En1997, el gobierno de coalición, liderado por los laboristas, se vioobligado a desandar el camino terminando con la división entreproveedores y compradores y recuperando el modelo de sistemasanitario integrado y regulado. En 2001, se descentralizó laasistencia sanitaria creando 21 distritos sanitarios que gestionanla asistencia sanitaria de forma coordinada.
  • 45. Apuntes sobre la experiencia internacional de privatización 53AustraliaEn Australia, los gobiernos conservadores iniciaron la puestaen marcha de hospitales modelo PFI a finales de los añosnoventa. Diferentes grupos sociales y sindicatos, alertadospor las informaciones que llegaban de Reino Unido, seorganizaron en grupos de presión para denunciar el procesoprivatizador iniciado, logrando introducir en los medios undebate sobre la reforma sanitaria. En el año 2000, el gobierno regional de Victoria tuvo querescatar el hospital de La Trobe, cuya licitación había ganadola empresa privada AHP, porque las pérdidas económicasno permitían garantizar el mantenimiento de los servicioshospitalarios y amenazaban con dejar sin asistencia sanitariaa la población de la zona. En cuanto al hospital de Modbury, el gobierno australianose vio obligado a rescatarlo y a incrementar su financiaciónporque la empresa concesionaria amenazaba con incumplirlas cláusulas del contrato y dejar sin asistencia a la población. En la región de Queensland, uno de los primeros proyectosPPP/PFI fue el del hospital St. Vincent (500 empleados, 150camas públicas, 50 camas privadas). Se adjudicó por 48millones de dólares a la mayor empresa de servicios privadossanitarios de Australia pero, en junio de 2002, ésta se declaróen quiebra por pérdidas por valor de 10 millones de dólares,lo que obligó al gobierno australiano a rescatarlo. En 1996, se llevó a cabo la primera privatización deun hospital público en Nueva Gales del Sur (el HospitalMacquarie). Una empresa privada construyó el hospital yasumió su gestión durante 20 años, al cabo de los cualespasaría a ser definitivamente de su propiedad. A partir de1999, la situación económica era tan mala que la empresa tuvoque empezar a reducir personal y salarios, con el consiguientedeterioro de la calidad asistencial. La población presionóy exigió que se comprara el hospital consiguiendo que elgobierno lo rescatara en 2005.
  • 46. 54 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitarios * * *Las experiencias de todos estos países, con un sistemasanitario muy similar al nuestro, nos sirven para defendernuestro convencimiento de que es posible dar marchaatrás y recuperar nuestro servicio público siempre que losciudadanos seamos capaces de organizarnos y plantar caraa las reformas que nos imponen los políticos de uno u otrosigno, que incumplen sus promesas y disfrazan su verdaderaideología durante las campañas electorales.
  • 47. 3. Financiación privada, déficit público. Un informe sobre el coste de las PFI y su impacto en los servicios sanitarios de Inglaterra* Mark Hellowell y Allyson M. Pollock Centre for International Public Health Policy, Universidad de EdimburgoEscala, estructura y puesta en marcha de las PFI en elNHS de InglaterraLa importancia de las PFIDesde 1992, las mayores inversiones de capital en el NHS(National Health System, Sistema Nacional de Salud) se hanproducido a través de Iniciativas de Financiación Privada(PFI, por sus siglas en inglés), en las que la financiaciónde los proyectos se recauda en el mercado de capitales,entre grupos de bancos de inversión, constructoras yproveedores de servicios. Estos consorcios diseñan,construyen, financian y detentan la propiedad de las nuevasinstalaciones sanitarias, y proporcionan los servicios de«gestión de las instalaciones» hasta su finalización.* El artículo original incluía una serie de apéndices con datos porme-norizados por consorcios y zonas de Inglaterra, que no se publicanen este volumen. Para completar la información con fuentes y datosdesagregados, véase el artículo completo en: http://www.unison.org.uk/acrobat/PrivateFinancePublicDeficits.pdf. [N. del E.] 55