NATIONAL LICENSE II 2554 Sritippayawan S.
PRENATAL DIAGNOSIS
Prenatal diagnosis ที่ควรรู้ Thalassemia Abnormal fetal karyotype Other fetal anomalies : NTDs,heart diseases,...
How to approach History taking : patient history,family history,ethnic background Risk factors: advanced maternal...
Diagnostic tests Screening test : maternal serum markers, US(NT) Diagnostic test : US , Amniocentesis , CVS,co...
DDx Chromosome anomalies :  Autosomal: Trisomy 13,18,21  Sex chromosome : 45,X,47,XXY Genetic disorders : ...
Procedures Invasive procedure :  CVS  Amniocentesis  Cordocentesis
ComplicationComplication : Mother : Placental abruption , Isoimmunization Fetus : prematurity,stillbirthPrognosis :...
Management Option of terminate pregnancy,further investigation,delivery at tertiary center Genetic counseling ...
Prenatal Diagnosis of thalassemia Thalassemia  Screening test – interpretation  Diagnostic test – interpre...
Prenatal diagnosis of NTDWho have risk of fetal NTDs?How to know ?
Prenatal Diagnosis of Down syndrome  Down syndrome  Who have risk of Abnormal fetal karyotype?  Screen...
THALASSEMIA INPREGNANCY SRITIPPAYAWAN S.
Severe thalassemia in Thailand Hb Bart ‗s hydrops fetalis Homozygous beta thalassemia Beta thalassemia Hb E
Alpha thalassemia diseases THALASSEMIA GENOTYPEHb Bart ‗s hydrops fetalis -thal 1 / -thal 1)Hb H ...
Screening thalassemia OF test , MCV DCIP , Hb E screening
การเขียนgenotype Beta thalassemia Normal Heterozygous Beta thalassemia (beta trait) Homozygous Beta thalassemia ...
การเขียนgenotype Beta thalassemia สัญลักษณ์ หมายถึง  orA or N Gene  globin ปกติ T ...
การเขียนgenotype Beta thalassemia สัญลักษณ์ หมายถึง E/E ...
การเขียนgenotype Alpha thalassemia สัญลักษณ์ หมายถึง  Gene  globin ปกติ ...
โจทย์ พ่อเป็นthal-1 trait (- - / ) แม่เป็น thal-2 trait (-  / ) ลูกคนแรกเป็น Hb H disease (- - / - ) ถ้...
การคานวณอัตราเสี่ยงของลูกต่อสามีต่อการมีgenotype ชนิดต่างๆ ของอัลฟา ธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินผิดปกติ genotype genotypeแม...
โจทย์ ผลการตรวจคัดกรองธาลัสซีเมียในคู่สมรส พบว่าแม่ : OFT +,DCIP -,%HbA2 = 2.8 Not exclude -thal1trait)พ่อ : OFT -,DCI...
ถ้าเลือดเก่าเกิน 3 วัน อาจให้ผลลบลวงได้ OF ทั้งที่จริง ๆ แล้วเป็นพาหะ OF positive  ...
ผลตรวจคัดกรองที่เป็นบวก(ผิดปกติ) MCV < 80 fL or OF positive And / or DCIP positive ...
Hb A 2 Result HbA2 Normal <4%  thal - 1 trait < 4%  thal trait 4-8% Hb E t...
โจทย์ คู่เสี่ยงธาลัสซีเมียชนิดไหน OFT HbE PCR HbENo MCV DCIP %...
PRENATAL DIAGNOSIS OF NTDS
Neural tube defect(NTD) NTDs result from failure of the neural tube to close normally between the 3rd and 4th weeks ...
NTDs & AFP AFP : glycoprotein is synthesized by  Fetal yolk sac  Fetal GI tract and liver AFP in fetal s...
NTDs & AFP NTDs , ventral wall defects permit AFP to leak into the AF, maternal serum ...
Risk factors of NTDs 95 % of NTDs occur in the absence of risk factor or family history NTDs : genetic causes and...
Risk Factors for Neural-Tube DefectsFamily history of neural-tube defectsExposure to certain environmental agents Diabetes...
Some Risk Factors for NTDsGenetic cause•Family history—multifactorial inheritance•MTHFR mutation—677CT•Syndromes with auto...
Prenatal diagnosis of NTD Screening test : maternal serum AFP at 2nd trimester  GA 15 – 20 wk.  Upper no...
Screening test : MSAFP at 2nd trimester   MSAFP  risk for NTD and other disorders   MSAFP  risk for Down syn...
Factors influence of the maternal serum AFP level Maternal weight : reflect the volume of distribution GA : mater...
Unexplained  Abnormal MSAFP often forcasta poor pregnancy outcome Low birth weight Oligohydramnios Placental ...
Maternal serum AFP (MoM) adjustedmarkers screening for maternal age , (triple scr...
โจทย์ สตรีตั้งครรภ์ตรวจ AFP พบว่าเท่ากับ 3.0 MoMจะพบได้ในโรคใด a. Cystic fibrosis b. Down syndrome c. Polycystic k...
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 18 ปี G2P1 GA 5 weeksประวัติบุตรคนแรก เป็น spina bifidaจะให้คาแนะนาอะไรเพื่อป้องกันการเกิดภาวะด...
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 31ปี ประวัติบุตรคนแรก ไม่มีกระโหลกศีรษะ มาตรวจการตั้งครรภ์ควรให้การดูแลรักษาอย่างไรa. ให้ตั้ง...
Prevention of neural tube defects Periconceptional folic acid supplementation reduces the incidence of neural tube d...
Prevention of neural tube defects Folic supplementation : started at least one month prior to conception and continu...
Prevention of neural tube defectsPrimary prevention in low risk women Folic supplementation should be started at lea...
DOWN SYNDROME ANDABNORMAL FETALKARYOTYPE
Who should be worked up
RISK FACTORS FOR GENETIC DISORDERS Advanced Maternal Age Previous Pregnancy Affected by Chromosomal Abnormality ...
Women with Increased Risk of Fetal AneuploidySingleton pregnancy and maternal age older than 35 at deliveryDizygotic twin ...
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 40 ปี G1P0 GA 8 weeksมาฝากครรภ์ ครั้งแรก กังวลว่าลูกจะเป็นDownsyndromeจงบอกโอกาสที่จะทารกจะเป็น Do...
Singleton Gestation—Maternal Age-Related Risk for Down Syndrome and Any Ane...
โจทย์ นางสมศรีอายุ 48ปี สามีอายุ 50ปี ประวัติมีลูกคนแรกเป็นDown syndrome ขณะนี้อายุ2ปี อยากมีลูกคนที2 ท่าน ...
Prenatal Diagnosisที่ควรรู้ Down syndrome  Screening test : NT,serum markers,US  First trimester  S...
Strategy Analytes DR (%)First-trimester screen NT, PAPP-A, hCG or free -hC...
First-Trimester Screening GA 11 - 14 weeks.  hCG or free -hCG  and PAPP-A(pregnancy-associated plasma pro...
First-Trimester Screening NT measurement  3.5 mm with a normal karyotype  targeted us examination , fetal echo...
  nuchal translucency is associated :  structural cardiac abnormalities  skeletal dysplasias
2nd trimester screeningTest values for triple markersscreen Test Unconjugated MSAFP ...
Aneuploidy Risk Associated with Selected Major Fetal Anomalies Abnormality Approximate P...
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์G2P0A1 GA 25 wk. G1 แท้งจากทารกบวมน้า จะตรวจว่าลูกในท้องมีภาวะบวมน้าได้อย่างไรA.AmniocentesisB.Cordocen...
Hydrops fetalisNon immune hydrops Immune hydrops Cardiovascular disease  Rh isoimmunization Abnormal ...
Diagnosis targeted sonographic laboratory evaluations
HYPERTENSION INPREGNANCY
APPROACHHYPERTENSION INPREGNANCY
• Who have risk factor?• Classification of hypertension in pregnancy and criteria for diagnosis• Who should be in...
 Nulliparity Advanced maternal age Obesity African – American ethnicity Multifetal gestation Pregnancy-a...
โจทย์ Predisposing factor of pre-eclampsia is A. Anemia B. Multigravida C.Dead fetus in utero D.Multiple pregnancy...
Classifies HT in pregnancy Gestational hypertension Preeclampsia : mild / severe Eclampsia Chronic hypertension...
โจทย์ Earliest sign of preeclampsiaA.HypertensionB.ProteinuriaC.HeadacheD.Visual disturbanceE.---
Common pathophysiologic changes seen in patients with preeclampsia Cardiovascular effects: Vasoconstriction a...
โจทย์ ผู้ป่วยหญิงอายุ 33 ปี GA 33weeks มาฝากครรภ์วัดความดันโลหิตได้ 140 / 90 mmHg, พัก 15 นาทีวัดซ้าก็ยังได้เท่าเดิม ตรวจโ...
Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-22. Suchila Sritippayawan 01/02/54 72
Preeclampsia : Management Gestational ageTerm (GA ≥ 37 wks) Term (GA>37 wks) ...
Mild preeclampsia GA < 37 wk. Bed rest BP monitoring Urine monitoring Lab evaluation Fetal surveillance : NST
การดูแลในระยะIntrapartum เฝ้าระวังภาวะsevere preeclampsia /eclampsia (BP, sign and symptom) Prophylaxis seizure : MgSO4...
Severe Preeclampsia :Management Admit Stabilized MgSO4 for seizure prevention BP control Work up lab Termin...
Severe Preeclampsia :Management(Preterm) No severe conditions which should immediately delivery ...
Severe preeclampsia :Management Termination of pregnancy when :  Term pregnancy  Severe preclampsia with sign...
Indications for delivery in preeclampsiaด้านแม่ ด้านลูก อายุครรภ์ ≥ 38 สัปดาห์ ...
Route of delivery  Vaginal route delivery is preferred  Unfavorable cervix  ripening cervix  D...
การดูแลในระยะPostpartum Most Rapid improved / Some may worsening Continue MgSO4 for 24 hr Monitoring of  Bloo...
Management : eclampsia Prevention of maternal hypoxia and trauma Blood pressure control Prevention of recurren...
Management : eclampsiaMode of delivery depend on Gestational age Bishop score, whether the patient is in labor ...
Management : eclampsia The definitive treatment of eclampsia is delivery, irrespective of gestational ageThe best way to t...
Management : eclampsiaStabilizing the mother by administering anticonvulsant drugsand oxygen Treating severe hyperten...
A. Oral antihypertensive drugB. DiureticsC. MgSO4D. Induction of laborE. Expectation with materno-fetal observe
โจทย์ ผู้ป่วยหญิงอายุ 31 ปี GA 32weeks มาฝากครรภ์ตามนัดวัดความดันโลหิตได้ 130 / 90 mmHg, ตรวจโปรตีนในปัสสาวะได้ 1 +ไม่มีอา...
โจทย์ A 32-week primigravida comes to the antenatal clinic for her regular appointment. The physical examination shows 2...
A. ObservedB. C/S emergencyC. MgSO4 then observeD. MgSO4then try NDE. MgSO4then C/S
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 18ปี G1P0 อายุครรภ์ 30สัปดาห์ มาห้องคลอดด้วยอาการปวดศีรษะวัดBPได้ 160/110 mm Hgเจาะเลือดตรวจ พบว่า...
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 30ปี G1P0 อายุครรภ์ 29สัปดาห์ มาฝากครรภ์ตามนัด วัดBPได้ 140/90 mm Hgเจาะเลือดตรวจ liver function t...
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 25ปี G1P0 อายุครรภ์ 38สัปดาห์ มีอาการปวดศีรษะ รู้สึกว่าลูกดินน้อยลง ...
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 26ปี G2P1อายุครรภ์ 32สัปดาห์ มาฝากครรภ์ตามนัดแพทย์ให้นอนโรงพยาบาลเพราะวัด BPพบว่าBPได้170/110 mm H...
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 32 ปี G3P2 GA 35 wk.underlying CHT ช่วงANC BPไม่เกิน 140/90 mmHg,noproteinuria มาANC ครั้งล่าสุด B...
DM IN PREGNANCY
Approach Diabetes in pregnancy97 2/1/2011
 Finding : who has risk of DM in pregnancy  Screening GDM : 50 gm GCT  Confirm diagnosis : who has positi...
สิ่งที่ควรรู้ Classification of DM : overt DM (PGDM),GDM Screening GDM : who,when ,how Complication of DM : Mater...
โจทย์ ผู้ป่วยหญิงอายุ 39 ปี น้าหนัก 65 กก.สูง 152 ซม.ป้าเป็นเบาหวาน ลูกคนแรกน้าหนักแรกคลอด 4200 ก.ข้อใดเป็นความเสี่ยงต่อกา...
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 30 ปี G3P2 GA 25wk. มีประวัติครรภ์ที่แล้วเป็นGDMครรภ์นี้ เมื่อ GA 10 wk.FBS=110 mg/dL,no glucouria...
กลุ่มความเสี่ยงต่า (พบทุกข้อต่อไปนี้) ที่แนะนาว่า อาจไม่จาเป็นต้องตรวจคัดกรอง102  หญิงตั้งครรภ์อายุ<25ปี  มี...
Recommended Screening Strategy Based on Risk Assessment for Detecting Gestational Diabetes High Risk Perform blood gluc...
 The best time to screen for DM during pregnancy :  GA 24 – 28 weeks  Patient with ≥ 1 risk factors f...
Who have risk factor of GDM 50 gm glucose challenge test ...
100 gm OGTT Fasting plasma glucose 105 mg/dL 1 hour ...
โจทย์ ผู้ปวยหญิงอายุ38ปี เป็นเบาหวาน ตั้งครรภ์ GA ่30wks. มาด้วยเจ็บครรภ์คลอดและปัสสาวะบ่อย ตรวจพบมดลูกอยู่ระดับล...
Etiology of polyhydramnios Etiology % Idiopathic 60 Maternal DM 19 Multiple 7.5...
Fetal malformations associated with polyhydramnios anencephaly , encephalocele Iniencephaly...
Diagnosis polyhydramnios Technique cm. AFI >24 - 25 cmVertical single deepestpo...
Evaluation Screening DM  Detailed sonographic examination for anomalies  Fetal karyotype (in case severe ...
Screening GDM 50 g GCT Positive screening :  140 mg/dL
กลุ่มความเสี่ยงต่า (พบทุกข้อต่อไปนี้) ที่แนะนาว่า อาจไม่จาเป็นต้องตรวจคัดกรอง113  หญิงตั้งครรภ์อายุ<25ปี  มี...
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 32 ปี มาANC GA 22 wk. มีประวัติเป็นDM มา 3 ปีใช้ insulinมาตลอด FBS 105 mg/dL,2hr.PP BS139 mg/dL จ...
a. อ้วน BMI 28.1 กก./ตารางเมตรb. เตี้ยc. ป้าเป็นเบาหวานd. ลูกคนแรกเป็นmacrosomiae. อายุแม่> ...
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 30 ปี G2P1 12 weeks มาฝากครรภ์เคยคลอดทารกหนัก 3900 กรัม มีป้าเป็นเบาหวานผู้ป่วยหนัก 72 กก. สูง 155...
โจทย์ ข้อใดไม่ใช่ indication ในการตรวจ screening GCT in pregnancy A. History of preterm labour B. History of stillbir...
DIABETES INSULI DURATI VASCULAR CLASS ...
โจทย์ หญิง 32 ปี มาฝากครรภ์ครั้งแรกตอนนี้อายุครรภ์ 22 wksผู้ป่วยเป็นเบาหวานมา 3 ปี ได้ Insulin มาตลอด ตรวจ FBS =105mg/dl 2...
Complication :Pregestational Diabetes Mellitus (PGDM)  Malformation :  Caudal regression syndrome...
Complication :Pregestational Diabetes Mellitus (PGDM)Maternal effect : Chronic hypertension Pre...
Complication :Pregestational Diabetes Mellitus (PGDM)Maternal effect : Ketoacidosis: (insulin resist...
Complication :Pregestational DiabetesMellitus (PGDM)Maternal effect : Infection (DM type 1) Common infection : candi...
ManagementGoal : to lower the likelihood of Macrosomia To reduce neonatal hypoglycemia Suchila...
Management :Pregestational Diabetes Mellitus Prepregnancy counseling Glycemic control during gestation : Diet ,insul...
Prepregnancy counseling Optimal care and patient education : prevent early pregnancy loss and congenital malformatio...
Glycemic management during pregnancyPGDM The management of diabetes in pregnancy must focus on excellent glucose con...
Glycemic management during pregnancy PGDM Caloric requirement :  usually require 30–35 kcal/kg/d. Caloric c...
Fetal assessment Early US : fetal viability and to accurate date the pregnancy Target US GA 18 – 20 weeks Peri...
Indication for delivery in diabetes pregnancyFetal  Non reactive , positive CST  Reactive positive CST,...
Timing and route of delivery Early delivery may be indicated :  in patients with vasculopathy, nephropathy  p...
Timing and route of delivery To prevent traumatic birth injury : Cesarean delivery may be considered if the EFW >...
INFECTION OF PREGNANCY
โจทย์ หญิงอายุ 34 ปี มีอาการปัสสาวะแสบขัดและเจ็บที่บริเวณช่องคลอด ตรวจร่างกายพบ vesicular lesion with shallowulcer at vulv...
Genital Herpes Candidiasis vulvovaginitis Syphilis ulcer
Central dimpling bumps multiple umbilicated flesh-Diameter 2-5 mm, firm colored or hypopigmentedPainless ...
Candida vulvovaginitis Hx : Vulvar pruritus is the dominant feature of vulvovaginal candidiasis PE : erythema of ...
โจทย์ GA 20 weeks มีกลิ่นและคันที่ช่องคลอดมา 2สัปดาห์ ตรวจร่างกายพบว่า แดงที่ปากช่องคลอด ตกขาวสีเหลืองเขียว มีฟอง ช่องคลอด...
Vulvaginal infections in pregnancy Bacterial vaginosis :  In pregnancy, it is associated with preterm birth  ...
Vulvaginal infections in pregnancy Trichomoniasis :  Characteristic : foamy leukorrhea with pruritus and irritati...
โจทย์ ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์อายุ 19 ปี GA 40 wk. มีgenital lesion herpes เป็นครั้งแรก จะวางแผนดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไร ...
Rx Dx BV CV TV Metronidazole Clotrimazole(100mg) Me...
Genital HSV infection and pregnancy Fetal and neonatal effect :  Fetal infection : congenital HSV (hydrops fetalis ...
Risk factors for neonatal herpes The risks are greatest : women with primary genital herpes in the 3rd trimester...
Approach pregnant women with Hx HSV infection women without symptoms and signs of genital herpes or ...
Recommendation of CDC and ACOG Cesarean delivery should be offe...
Approach pregnant women with Hx HSV infection Cesarean delivery not recommended for ...
Treatment In women with first episode genital HSV : Acyclovir (400 mg PO three times daily) 7 - 14 days , regardless...
Recommended doses of antiviral medication for Herpes in pregnancy Indication Acyclovir ValacyclovirPrim...
A. ส่งUAหา UTIB. ใช้ถุงยางอนามัยเวลามีเพศสัมพันธ์C. ตรวจculture GC จากcervix,urethraD. แนะนาให้สามีมาตรวจSTDE. ต...
โจทย์ ผู้หญิงอายุ 28 ปี อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ตรวจ VDRL reactivetiter = 1:32, FTA-ABS positive ให ้การรักษาเป็น Benzathinep...
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์มี genital wart จงให้การดูแลรักษา A. Podophyllin B. Trichloroacetic acid C. Interferon D....
 Podophyllin : a plant-based resin that blocks cell division at metaphase and leads Trichloroacetic acid : destro...
Genital wart during pregnancy Three important issues  Worsening of the disease in the pregnant state  Choic...
External genital warts during pregnancy During pregnancy  impaired immune  increased proliferation of condylomata....
Treatment Aims of treatment : debulking symptomatic genital warts. Eradical of warts during pregnancy is not a...
TreatmentEffective regimen for genital warts :  80-90% TCA solution applied typically once a week  Cryotherapy ...
Route of deliveryCurrent OB data : Data support the rarity of perinatal HPV transmission ไม่แนะนาให้ Limitat...
 ถ้าเห็น genital condyloma ในเด็กอาจ เนื่องจาก สัมผัสlesionในระหว่างคลอดทางช่อง คลอด ถ้าในเด็กโตให้ ru...
Rubella in pregnancyสิ่งที่ต้องรู้ การแปลผลเลือด คนที่ไปสัมผัสโรคมา อายุครรภ์ที่แม่เป็นผื่นและทารกในครรภ์มีโอกาสติด ...
Rubella in pregnancy สตรีอายุ 26 ปี เป็นครูระดับประถมศึกษา มาปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ เรื่องหัดเยอรมัน ท่านจะแนะนาอ...
Rubella & pregnancy การติดเชื้อของทารก ผ่านทางรกในขณะตั้งครรภ์ เป็นสาเหตุที่ทาให้เกิดความพิการของทารกแต่กาเนิด ที...
 Incubation period 12-23 days 20 – 50 % of infections may be asymptomatic
ผลต่อทารก ความเสี่ยงของทารกในครรภ์ที่จะติดเชื้อและมี ความพิการแต่กาเนิดขึ้นกับอายุครรภ์ขณะที่แม่ เป็นผื่น Risk of feta...
 Consequence of fetal infection  spontaneous infection  seropositive , normal –appearing infan...
Congenital rubella infectionFindings :  Eye : cataract and congenital glaucoma  Heart disease : pulmonary artery steno...
ผลต่อทารก ความเสี่ยงของทารกในครรภ์ที่จะมีความพิการแต่ กาเนิด (congenital rubella syndrome)  ถ้าทารกติดเชื้อที่...
การวินิจฉัย ควรตรวจantibodyตั้งแต่ ภายใน2-3วันหลังผื่นเริ่ม ขึ้น และตรวจซ้าหลังจากนั้นอีก 1 สัปดาห์เพื่อดูการ ...
เมื่อผู้ป่วยมีลักษณะทางคลินกสงสัยว่าติดเชื้อหัดเยอรมัน ิ ระยะเวลาที่มาพบ 1...
รายที่มีประวัติไปสัมผัสโรคมา 1st HAI 2nd HAI แปลผล <1:8(1:10) เท่าเดิม ...
Prevention Rubella vaccination should be avoided 1 month before or during pregnancy (attenuated live virus) (CDC ...
TWIN PREGNANCY
โจทย์ Most common cause of perinatal death in twin pregnancya. Antepartum hemorrhageb. Birth asphyxiac. IUGRd. ...
โจทย์ “Locked twins”ทารกแฝดคนที่หนึ่ง และสองจะอยู่ในท่าใดa. Cephalic – Breechb. Breech – Breechc. Cephalic – Cep...
―Locked twins‖ Breech – Cephalic ✔
โจทย์ the most common presentation at delivery of near term twins are vertex - vertex ...
OTHERS
หญิงไทย G2 มาฝากครรภ์ GA 18 wk ตรวจเลือดแม่ A- พ่อ B+ (อาจสลับกัน ประมาณนี) ถาม ้ทาไรต่อ ...
 The direct Coombs test : detection of antibody on the surface of the RBC The indirect Coombs’test : detection an...
Isoimmunization Etiology : maternal Ab production in response to exposure to RBC Ag Rh isoimmunization : Ab again...
Rh isoimmunization Fetus : Rh positive Mother : Rh negative and RBC ...
Hemolytic disease of the newborn(Erythroblastosis fetalis
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 20 ปี G1P0 GA 38 wk. caraccident มาที่ห้องฉุกเฉิน มีเลือดออกทางช่องคลอด ต่อมาคลอดบุตร เสียเลือด 90...
Kleihauer-Betke test : the number of fetal red cellsin the maternal circulation to measure the amount offetal Hb transferr...
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 27 ปี G1P0 GA 27 wk. มาที่ERเนื่องจากอุบัติเหตุจากรถMC ไม่มีอาการปวดท้อง ท้องแข็ง ไม่มีเลือดออกFHS...
Indication for Anti-D immunoglobulin inunsensitized pregnant women Abortion Ectopic pregnancy Antepartum bleeding...
Management : maternal Rh negwith unsensitized Treat with Rh immunoglobulin at GA 28 wk. and after delivery(within /7...
Management : maternal Rh negwith sensitized Assess GA by US C...
โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 31ปี GA 4 wk. ,kANCunderlying disease SLEมา 5 ปี กิน low dosePrednisone มี renal insufficiency(Cr ...
 Chorioretinitis : Toxoplasmosis infection,CMV infection Ebstein’s anomaly (malformation of the tricuspid val...
ULTRASOUND IN OB
โจทย์ หญิงอายุ 26 ปี อายุครรภ์ 8 สัปดาห์ การตรวจultrasoundเพื่อประเมินอายุครรภ์ ข้อใดแม่นยาที่สุด a. Femur length ...
การประเมินอายุครรภ์และลักษณะที่พบในระยะไตรมาสแรก(TVS) 4 - 5 wk by LMP : เห็น gestational sac 5 – 6 wk by LMP: เห็น y...
การประเมินอายุครรภ์ในระยะไตรมาสแรกCrown – rump – length(CRL) เหมาะสมสาหรับการประเมิน อายุครรภ์ 7 – 14 สัปดาห์ มี ควา...
การประเมินอายุครรภ์ในระยะไตรมาสที่สองและสาม BPD , HC A ...
โจทย์ Transvaginal USG at GA 8 wk พบ sac 30 mm. ไม่มี embryonic echo ทาอะไรA.Transquillizer and restB.Progestin and restC....
Abnormal pregnancy during 1st trimester Viable pregnancy : เห็น yolk sac , fetal echo.fetal heart Nonviable pre...
Mean gestational sac diameter MSD(mm) GA(wk) 2 4 5 ...
National licensce ii 2554 print meng
of 198

National licensce ii 2554 print meng

Published on: Mar 3, 2016
Published in: Health & Medicine      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - National licensce ii 2554 print meng

  • 1. NATIONAL LICENSE II 2554 Sritippayawan S.
  • 2. PRENATAL DIAGNOSIS
  • 3. Prenatal diagnosis ที่ควรรู้ Thalassemia Abnormal fetal karyotype Other fetal anomalies : NTDs,heart diseases,cleft lip/cleft palate
  • 4. How to approach History taking : patient history,family history,ethnic background Risk factors: advanced maternal , prior affected pregnancy,drugs and toxin exposure
  • 5. Diagnostic tests Screening test : maternal serum markers, US(NT) Diagnostic test : US , Amniocentesis , CVS,cordocentesis
  • 6. DDx Chromosome anomalies :  Autosomal: Trisomy 13,18,21  Sex chromosome : 45,X,47,XXY Genetic disorders :  AD  AR : thalassemia  X-linked dominant  X-linked recessive  Multifactorial : NTD ,cleft lip/cleft palate,heart disease
  • 7. Procedures Invasive procedure :  CVS  Amniocentesis  Cordocentesis
  • 8. ComplicationComplication : Mother : Placental abruption , Isoimmunization Fetus : prematurity,stillbirthPrognosis : depend on diagnosis
  • 9. Management Option of terminate pregnancy,further investigation,delivery at tertiary center Genetic counseling Pediatric surgery consultation Rho(D) Immune Globulin for prevent isoimmunization Subsequent management : recurrent rate
  • 10. Prenatal Diagnosis of thalassemia Thalassemia  Screening test – interpretation  Diagnostic test – interpretation  Who are couple at risk for severe thalassemia
  • 11. Prenatal diagnosis of NTDWho have risk of fetal NTDs?How to know ?
  • 12. Prenatal Diagnosis of Down syndrome  Down syndrome  Who have risk of Abnormal fetal karyotype?  Screening test : NT,serum markers.US  First trimester  Second trimester  Diagnostic test  First trimester : CVS  Second trimester : amniocentesis
  • 13. THALASSEMIA INPREGNANCY SRITIPPAYAWAN S.
  • 14. Severe thalassemia in Thailand Hb Bart ‗s hydrops fetalis Homozygous beta thalassemia Beta thalassemia Hb E
  • 15. Alpha thalassemia diseases THALASSEMIA GENOTYPEHb Bart ‗s hydrops fetalis -thal 1 / -thal 1)Hb H disease -thal 1 / -thal 2Hb H disease with -thal 1 / Hb CSHb Constant SpringHomozygous Hb Constant Hb CS / Hb CSSpring
  • 16. Screening thalassemia OF test , MCV DCIP , Hb E screening
  • 17. การเขียนgenotype Beta thalassemia Normal Heterozygous Beta thalassemia (beta trait) Homozygous Beta thalassemia Beta thalassemia hemoglobin E (Beta thal Hb E)
  • 18. การเขียนgenotype Beta thalassemia สัญลักษณ์ หมายถึง  orA or N Gene  globin ปกติ T orthal Gene  thalassemia  0 – thalassemia OR 0 or+ +- thalassemia E Gene Hb E
  • 19. การเขียนgenotype Beta thalassemia สัญลักษณ์ หมายถึง E/E HbE homozygoys A/E HbE heterozygous A/+/0 or A/ thal  thal heterozygous +/0/E or thal/E  thal /Hb E disease A/A normal homozygous  thal thal /thal or +/0/+/0 disease
  • 20. การเขียนgenotype Alpha thalassemia สัญลักษณ์ หมายถึง  Gene  globin ปกติ Gene  globin ที่ 2 ตาแหน่ง  (globin haplotype)- -, or  -thal 1  -thal 1 haplotype- ,or  -thal 2  -thal 2 haplotype  cs Gene Hb constant Spring  cs Hb constant Spring haplotype
  • 21. โจทย์ พ่อเป็นthal-1 trait (- - / ) แม่เป็น thal-2 trait (-  / ) ลูกคนแรกเป็น Hb H disease (- - / - ) ถ้าจะมีลูกคนต่อไปจะมีโอกาสเป็น Hb H disease กี่ % A. 0% B. 25%  C. 50% D. 75% E. 100%
  • 22. การคานวณอัตราเสี่ยงของลูกต่อสามีต่อการมีgenotype ชนิดต่างๆ ของอัลฟา ธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินผิดปกติ genotype genotypeแม่ อัตราเสี่ยงของลูกต่อการมีgenotypeชนิดต่างๆ พ่อ --/- -  /  --/- - - /  -/- -  /  Hb H - thal2 trait Hb H - thal 1 trait homozygous   - thal2 trait disease (OF -) disease(1/4) (1/4) - thal2 (1/4) (1/4) (OF +) cs/ - -/CS - - /  - /cs -  /  Hb CS trait Hb H disease - thal 1 trait  - thal2 / Hb  - thal2 trait (OF - ) with Hb CS (1/4) CS(1/4) (1/4) (1/4) - - /  -  /  --/- - - /  -  /  /  - thal 1  - thal2 trait Hb H - thal 1 trait  - thal2 trait normal (1/4) trait (OF -) disease(1/4) (1/4 ) (1/4)(OF +)
  • 23. โจทย์ ผลการตรวจคัดกรองธาลัสซีเมียในคู่สมรส พบว่าแม่ : OFT +,DCIP -,%HbA2 = 2.8 Not exclude -thal1trait)พ่อ : OFT -,DCIP +,%HbA2 = 22 Hb E trait 1. จงแปลผล 2. เป็นคู่เสี่ยงธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงหรือไม่
  • 24. ถ้าเลือดเก่าเกิน 3 วัน อาจให้ผลลบลวงได้ OF ทั้งที่จริง ๆ แล้วเป็นพาหะ OF positive  OF negative   - thal trait (~100%)  Hb E trait (30-  - thal trait (~100%) 40%)  Hb E trait (60-70%)  ไม่ได้เป็นพาหะธาลัสซีเมียDCIPผลบวก : Hb E, Hb H
  • 25. ผลตรวจคัดกรองที่เป็นบวก(ผิดปกติ) MCV < 80 fL or OF positive And / or DCIP positive Work up : confirm test ตามสามีมาตรวจ
  • 26. Hb A 2 Result HbA2 Normal <4%  thal - 1 trait < 4%  thal trait 4-8% Hb E trait 10 – 30 % thal/HbE disease 30-60 %Homozygous Hb E > 60 %
  • 27. โจทย์ คู่เสี่ยงธาลัสซีเมียชนิดไหน OFT HbE PCR HbENo MCV DCIP % A2 -1 -1  ? ? ?ญ. + ve X Xช. - ve ? ชาย % A2thal/HbE? Further investigation หญิง Hb E /DCIP
  • 28. PRENATAL DIAGNOSIS OF NTDS
  • 29. Neural tube defect(NTD) NTDs result from failure of the neural tube to close normally between the 3rd and 4th weeks after conception (the 5th and 6th weeks of gestation). Type of NTD :  Spine (Spina bifida, meningomyelocele or myelomeningocele ) , cranium(Anencephaly ,exencephaly, Encephalocele )  Open NTDs : often involve spine and cranium  Closed NTDs are usually localized and confined to the spine
  • 30. NTDs & AFP AFP : glycoprotein is synthesized by  Fetal yolk sac  Fetal GI tract and liver AFP in fetal serum and AF  until GA 13 wk. then  and AFP in maternal serum after 12 wk., peaks between GA 28 -32 weeks and then 
  • 31. NTDs & AFP NTDs , ventral wall defects permit AFP to leak into the AF, maternal serum AFP in maternal serum and AF Women who carry fetuses with NTDs have :MSAFP at GA 16 – 18 wk. > 2.5 MoM
  • 32. Risk factors of NTDs 95 % of NTDs occur in the absence of risk factor or family history NTDs : genetic causes and multifactorial disorders Recurrence rate  4 % : couple has previous child with NTD  5 % : either parent was born with NTD  10% : couple has 2 affected children Etiology in some population : mutation MTHFR  impaired homocysteine and folate metabolism
  • 33. Risk Factors for Neural-Tube DefectsFamily history of neural-tube defectsExposure to certain environmental agents Diabetes (hyperglycemia) Hyperthermia Drugs and medicationsGenetic syndrome with known recurrence riskSome racial or ethnic groups and/or living in high-riskgeographical regionsProduction of anti- folate receptor antibodies
  • 34. Some Risk Factors for NTDsGenetic cause•Family history—multifactorial inheritance•MTHFR mutation—677CT•Syndromes with autosomal recessive inheritance : Meckel-Gruber Roberts JoubertJarcho-Levin HARDE—hydrocephalus–agyria–retinal dysplasia–encephalocele•Aneuploidy Trisomy 13 Trisomy 18 TriploidyExposure to certain environmental agents•Diabetes—hyperglycemia•Hyperthermia Hot tub or sauna Fever (controversial)•Medications Valproic acid Carbamazepine Coumadin Aminopterin ThalidomideEfavirenzGeographical region—ethnicity, diet, other factor•United Kingdom ,India,China,Egypt,Mexico,Southern Appalachian United States
  • 35. Prenatal diagnosis of NTD Screening test : maternal serum AFP at 2nd trimester  GA 15 – 20 wk.  Upper normal limit of maternal serum AFP = 2.0- 2.5 MoM( Abnormal if > 2.0 – 2.5 MoM) Diagnosis test : ultrasound
  • 36. Screening test : MSAFP at 2nd trimester   MSAFP  risk for NTD and other disorders   MSAFP  risk for Down syndrome
  • 37. Factors influence of the maternal serum AFP level Maternal weight : reflect the volume of distribution GA : maternal serum AFP 15 % /wk. during the 2nd trimester Race or ethnicity : African American women have 10 %  serum AFP (but low risk NTDs) DM : serum AFP may be  than non DM women Twins :  use higher screening threshold (≥ 3.5 MoM)
  • 38. Unexplained  Abnormal MSAFP often forcasta poor pregnancy outcome Low birth weight Oligohydramnios Placental abruption Fetal death
  • 39. Maternal serum AFP (MoM) adjustedmarkers screening for maternal age , (triple screening AFP ≥2.0MoM BW,ethinicity,GA,test at GA 15 -20 twins,DM weeks US evaluate to AFP≥2.5 MoM exclude twins , fetal US (Abnormal result) death and recalculate AFP
  • 40. โจทย์ สตรีตั้งครรภ์ตรวจ AFP พบว่าเท่ากับ 3.0 MoMจะพบได้ในโรคใด a. Cystic fibrosis b. Down syndrome c. Polycystic kidney disease d. Neural tube defect e. Nephroblastoma
  • 41. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 18 ปี G2P1 GA 5 weeksประวัติบุตรคนแรก เป็น spina bifidaจะให้คาแนะนาอะไรเพื่อป้องกันการเกิดภาวะดังกล่าวซ้า a. Iron b. Zinc c. Folic acid d. B6 e. Thiamine
  • 42. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 31ปี ประวัติบุตรคนแรก ไม่มีกระโหลกศีรษะ มาตรวจการตั้งครรภ์ควรให้การดูแลรักษาอย่างไรa. ให้ตั้งครรภ์ต่อไปได้b. นาสามี ภรรยามาตรวจความผิดปกติของโครโมโซมc. ให้กินFolic acidเสริมd. ให้กินธาตุเหล็กเสริมe. ให้กินแคลเซียมเสริม
  • 43. Prevention of neural tube defects Periconceptional folic acid supplementation reduces the incidence of neural tube defects by 50 - 70 % Women who have risk for NTDs :  women with a previously affected child  Women who take anticonvulsant drugs  family history of NTD  insulin-requiring diabetes
  • 44. Prevention of neural tube defects Folic supplementation : started at least one month prior to conception and continue throughout the first trimester. Dose 4 mg daily
  • 45. Prevention of neural tube defectsPrimary prevention in low risk women Folic supplementation should be started at least one month prior to conception and continue throughout the first trimester. Dose 400g(0.4mg) daily
  • 46. DOWN SYNDROME ANDABNORMAL FETALKARYOTYPE
  • 47. Who should be worked up
  • 48. RISK FACTORS FOR GENETIC DISORDERS Advanced Maternal Age Previous Pregnancy Affected by Chromosomal Abnormality History of Early Pregnancy Loss Advanced Paternal Age Ethnicity Suchila Sritippayawan 2/1/2011
  • 49. Women with Increased Risk of Fetal AneuploidySingleton pregnancy and maternal age older than 35 at deliveryDizygotic twin pregnancy and maternal age older than 31 at deliveryPrevious autosomal trisomy birthPrevious 47,XXX or 47,XXY birthPatient or partner is carrier of chromosome translocationPatient or partner is carrier of chromosomal inversionHistory of triploidySome cases of repetitive early pregnancy lossesPatient or partner has aneuploidyMajor fetal structural defect by sonography
  • 50. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 40 ปี G1P0 GA 8 weeksมาฝากครรภ์ ครั้งแรก กังวลว่าลูกจะเป็นDownsyndromeจงบอกโอกาสที่จะทารกจะเป็น Down syndromeเมื่อคลอด a. 1:50 b. 1:100 c. 1:200 d. 1:300 e. 1:400
  • 51. Singleton Gestation—Maternal Age-Related Risk for Down Syndrome and Any Aneuploidy at Midtrimester and at Term Down Syndrome Any AneuploidyMaternal Age Midtrimester Term Midtrimester Term 35 1/250 1/384 1/132 1/204 36 1/192 1/303 1/105 1/167 37 1/149 1/227 1/83 1/130 38 1/115 1/175 1/65 1/103 39 1/89 1/137 1/53 1/81 40 1/69 1/106 1/40 1/63 41 1/53 1/81 1/31 1/50 42 1/41 1/64 1/25 1/39 43 1/31 1/50 1/19 1/30 44 1/25 1/38 1/15 1/24 45 1/19 1/30 1/12 1/19
  • 52. โจทย์ นางสมศรีอายุ 48ปี สามีอายุ 50ปี ประวัติมีลูกคนแรกเป็นDown syndrome ขณะนี้อายุ2ปี อยากมีลูกคนที2 ท่าน ่จะให้คาแนะนาอย่างไร a. ฝากครรภ์ตามปกติ b. ตรวจโครโมโซมเด็กทารก c. แนะนาผสมเทียมโดยใช้อสุจิผู้อื่น d. แนะนาทาIVFโดยใช้ไข่ของผู้บริจาค e. ไม่ต้องตั้งครรภ์
  • 53. Prenatal Diagnosisที่ควรรู้ Down syndrome  Screening test : NT,serum markers,US  First trimester  Second trimester  Diagnostic test  First trimester : CVS  Second trimester : amniocentesis
  • 54. Strategy Analytes DR (%)First-trimester screen NT, PAPP-A, hCG or free -hCG 79–87 NT (First trimester) NT 64–70 Triple test MSAFP, hCG or free -hCG, uE3 60–69Quadruple (Quad) test MSAFP, hCG or free -hCG, uE3, inh 67–81 First-trimester screen & Quad test— Integrated screen 94–96 results withheld until Quad test completed First-trimester screen & Quad test — 1% offered diagnostic test after first Stepwise sequential trimester screen — 99% proceed to Quad 90–95 screen test, results withheld until Quad test completed First-trimester screen & Quad test — 1% offered diagnostic test after first-Contingent sequential trimester screen — 15% proceed to Quad 88–94 screen test, results withheld until Quad test completed — 84% have no additional test after first-trimester screen
  • 55. First-Trimester Screening GA 11 - 14 weeks.  hCG or free -hCG  and PAPP-A(pregnancy-associated plasma protein A )  sonographic evaluation : NT  or a combination of both.In the first trimester, for Down syndrome fetus• serum hCG levels are >2.0 MoM• PAPP-A levels are < 0.4 MoM
  • 56. First-Trimester Screening NT measurement  3.5 mm with a normal karyotype  targeted us examination , fetal echocardiography or both measured between GA11(0/7)and 13(6/7) wks.
  • 57.   nuchal translucency is associated :  structural cardiac abnormalities  skeletal dysplasias
  • 58. 2nd trimester screeningTest values for triple markersscreen Test Unconjugated MSAFP hCG EstriolTrisomy 18    NTD  ↔ ↔Trisomy 21   
  • 59. Aneuploidy Risk Associated with Selected Major Fetal Anomalies Abnormality Approximate Population Aneuploidy Risk Common Aneuploidiesa Incidence (Percent) 1/300 Early US;1/2000Cystic hygroma 50 45X,21,18,13, triploidy BirthNonimmune hydrops 1/1500–4000 B 10–20 21,18,13,45X triploidyVentriculomegaly 1/700–3000 B 5–25 13,18,21, triploidyHoloprosencephaly 1/16,000 B 40–60 13,18,22, triploidyDandy Walker complex 1/30,000 B 30–50 18,13,21, triploidyCleft lip/palate 1/500–3000 B 5–15 18,13Cardiac defects 10–30 21,18,13,45X, 22q 5–8/1000 B microdeletionDiaphragmatic hernia 1/2500–10,000 B 5–15 18,13,21Esophageal atresia 1/2000–4000 B 10–40 18,21Duodenal atresia 1/5000 B 30–40 21Jejunal/ileal atresia 1/3000 B Minimal NoneGastroschisis 1/2000–5000 B Minimal NoneOmphalocele 1/4000 B 30–50 18,13,21, triploidyClubfoot 1/1000 B 5–20 18,13
  • 60. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์G2P0A1 GA 25 wk. G1 แท้งจากทารกบวมน้า จะตรวจว่าลูกในท้องมีภาวะบวมน้าได้อย่างไรA.AmniocentesisB.CordocentesisC.ตรวจfetal cells จากเลือดแม่D.Ultrasound
  • 61. Hydrops fetalisNon immune hydrops Immune hydrops Cardiovascular disease  Rh isoimmunization Abnormal fetal karyotype Chondrodysplasias Twin pregnancy Hematologic disease Williams Obstetrics, 23e Chapter 29. Thoracic Diseases and Injuries of the Fetus and Malformation sequence Newborn and genetic syndrome Metabolic Urinary tract Infection
  • 62. Diagnosis targeted sonographic laboratory evaluations
  • 63. HYPERTENSION INPREGNANCY
  • 64. APPROACHHYPERTENSION INPREGNANCY
  • 65. • Who have risk factor?• Classification of hypertension in pregnancy and criteria for diagnosis• Who should be investigation of preeclampsia?• How to management when preeclampsia occur ?• When and route of delivery ?• What are complication of preeclampsia?
  • 66.  Nulliparity Advanced maternal age Obesity African – American ethnicity Multifetal gestation Pregnancy-associated factors : Hydatidiform mole , Hydrops fetalis , Multifetal gestation Specific medical conditions: GDM, type I diabetes, obesity, chronic hypertension, renal disease, thrombophilias and APS
  • 67. โจทย์ Predisposing factor of pre-eclampsia is A. Anemia B. Multigravida C.Dead fetus in utero D.Multiple pregnancy E. Chronic renal failure
  • 68. Classifies HT in pregnancy Gestational hypertension Preeclampsia : mild / severe Eclampsia Chronic hypertension Chronic hypertension with superimposed preeclampsia HELLP syndrome
  • 69. โจทย์ Earliest sign of preeclampsiaA.HypertensionB.ProteinuriaC.HeadacheD.Visual disturbanceE.---
  • 70. Common pathophysiologic changes seen in patients with preeclampsia Cardiovascular effects: Vasoconstriction and  cardiac output.  BP the earliest clinical finding of preeclampsia
  • 71. โจทย์ ผู้ป่วยหญิงอายุ 33 ปี GA 33weeks มาฝากครรภ์วัดความดันโลหิตได้ 140 / 90 mmHg, พัก 15 นาทีวัดซ้าก็ยังได้เท่าเดิม ตรวจโปรตีนในปัสสาวะได้ 1 +จงให้การวินิจฉัย a. Eclampsia b. Mild preeclampsia c. Severe preeclampsia d. Gestational hypertension
  • 72. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-22. Suchila Sritippayawan 01/02/54 72
  • 73. Preeclampsia : Management Gestational ageTerm (GA ≥ 37 wks) Term (GA>37 wks) yesDelivery&MgSO4 Severe disease present ? no Expectant Rx until term
  • 74. Mild preeclampsia GA < 37 wk. Bed rest BP monitoring Urine monitoring Lab evaluation Fetal surveillance : NST
  • 75. การดูแลในระยะIntrapartum เฝ้าระวังภาวะsevere preeclampsia /eclampsia (BP, sign and symptom) Prophylaxis seizure : MgSO4 Controlled BP if BP ≥160/110 mmHg): Hydralazine /Antihypertensive drugs Monitor : vital signs,reflex,sign Magnesium toxicity Continuous fetal monitor
  • 76. Severe Preeclampsia :Management Admit Stabilized MgSO4 for seizure prevention BP control Work up lab Termination of pregnancy
  • 77. Severe Preeclampsia :Management(Preterm) No severe conditions which should immediately delivery GA 24 - wks. steroids delivery
  • 78. Severe preeclampsia :Management Termination of pregnancy when :  Term pregnancy  Severe preclampsia with sign of acute renal failure , thrombocytopenia , pulmonary edema,hepatic injury,DIC  Suspected abruptio placenta  Eclampsia  HELLP syndrome  Non reassuring fetal status  Severe IUGR  Labor or labor of rupture of membranes
  • 79. Indications for delivery in preeclampsiaด้านแม่ ด้านลูก อายุครรภ์ ≥ 38 สัปดาห์  มีภาวะ Severe fetal ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ growth restriction Severe preeclampsia  มีภาวะ Nonreassuring (อาการและอาการแสดง, lab) results from fetal Eclampsia testing HELLP syndrome Placental abruption  Oligohydramnios
  • 80. Route of delivery  Vaginal route delivery is preferred  Unfavorable cervix  ripening cervix  Depen on maternal and fetal condition  ข้อควรระวัง : ไม่ให้ ERGOMETRINE ให้oxytocin แทน C/S delivery reserved for OB indication01/02/54 Suchila Sritippayawan 81
  • 81. การดูแลในระยะPostpartum Most Rapid improved / Some may worsening Continue MgSO4 for 24 hr Monitoring of  Blood pressure Hydralazine or nifedipine PRN BP > 160/110  maternal symptoms  measurements of fluid intake and urine output. Follow up 2 wk after discharge If hypertension persist , give thiazide or beta- blockers or nifedipine
  • 82. Management : eclampsia Prevention of maternal hypoxia and trauma Blood pressure control Prevention of recurrent seizures Delivery when : stabilized and seizures have been controlled
  • 83. Management : eclampsiaMode of delivery depend on Gestational age Bishop score, whether the patient is in labor Fetal condition and position
  • 84. Management : eclampsia The definitive treatment of eclampsia is delivery, irrespective of gestational ageThe best way to treat the fetus is tostabilized the motherC/S should be reserved for OB condition
  • 85. Management : eclampsiaStabilizing the mother by administering anticonvulsant drugsand oxygen Treating severe hypertension (if present)can help the fetus recover in-utero from the effects ofmaternal hypoxia, hypercarbia, and uterine hyperstimulation if10 – 15 min with no improvement despite maternal and fetal resuscitative interventions occult abruption ? emergent delivery should be considered
  • 86. A. Oral antihypertensive drugB. DiureticsC. MgSO4D. Induction of laborE. Expectation with materno-fetal observe
  • 87. โจทย์ ผู้ป่วยหญิงอายุ 31 ปี GA 32weeks มาฝากครรภ์ตามนัดวัดความดันโลหิตได้ 130 / 90 mmHg, ตรวจโปรตีนในปัสสาวะได้ 1 +ไม่มีอาการปวดศีรษะ ตามัว จุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ไม่มีตกขาว คันช่องคลอดปัสสาวะไม่แสบขัด แพทย์แนะนาให้ไปวัดความดันโลหิตที่สถานีอนามัยใกล้บ้าน และนัดมาฝากครรภ์อีก 1 lสัปดาห์ต่อมาวัดความดันโลหิตได้ 170 / 110 mmHg, ตรวจโปรตีนในปัสสาวะได้ 3+ท่านจะให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไร a. ให้ MgSO4 b. ให้ Pethidine c. ให้ Oxytocin d. ให้ Diazepam
  • 88. โจทย์ A 32-week primigravida comes to the antenatal clinic for her regular appointment. The physical examination shows 2 kg weight gain in 2 wks, BP 160/110 mmHg, edema over all extremities, 3+ DTR, and 2+ proteinuria. The most appropriate initial management is A. Diazepam B. Furosemide C.Hydralazine D.Calcium gluconate E. Magnesium sulfate
  • 89. A. ObservedB. C/S emergencyC. MgSO4 then observeD. MgSO4then try NDE. MgSO4then C/S
  • 90. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 18ปี G1P0 อายุครรภ์ 30สัปดาห์ มาห้องคลอดด้วยอาการปวดศีรษะวัดBPได้ 160/110 mm Hgเจาะเลือดตรวจ พบว่ามีelevated liver function testและPlatelet count 60,000/mm3การดูแลที่เหมาะสมสาหรับผู้ปวยรายนี้คือ ่ a. ให้oral antihypertensive therapy b. platelet transfusion c. MgSO4 therapy and induction of labor d. IV Immunoglobulin therapy
  • 91. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 30ปี G1P0 อายุครรภ์ 29สัปดาห์ มาฝากครรภ์ตามนัด วัดBPได้ 140/90 mm Hgเจาะเลือดตรวจ liver function test และPlatelet countปกติ Urine protein 2+การดูแลที่เหมาะสมสาหรับผู้ปวยรายนี้คือ ่ a. Induction of labor b. Cesarean section c. Antihypertensive therapy d. Expectant management
  • 92. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 25ปี G1P0 อายุครรภ์ 38สัปดาห์ มีอาการปวดศีรษะ รู้สึกว่าลูกดินน้อยลง ้วัดBPได้ 180/110 mm Hg uterine size ~ date ,DTR +3,Urine protein 2+ควรให้ยาใด a. Diazepam b. MgSO4 c. Antihypertensive drug d. ------ e. -------
  • 93. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 26ปี G2P1อายุครรภ์ 32สัปดาห์ มาฝากครรภ์ตามนัดแพทย์ให้นอนโรงพยาบาลเพราะวัด BPพบว่าBPได้170/110 mm Hg ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ หลังพัก วัด BPซ้า =150/98 mmHg proteinuria = 1 + แพทย์สงlabและให้นอนพัก ่ในโรงพยาบาล ข้อใดเป็นขั้นตอนต่อไปของการดูแลผู้ป่วยรายนี a. Induced labor : vaginal delivery b. Cesarean section c. Phenytoin d. Labetalol e. Dexamethasone
  • 94. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 32 ปี G3P2 GA 35 wk.underlying CHT ช่วงANC BPไม่เกิน 140/90 mmHg,noproteinuria มาANC ครั้งล่าสุด BP > 140/83 mmHg urineprotein 24ชม.=0.35 gการดูแลขันตอนต่อไปคือ ้ (A) Administer oral furosemide (B) Prepare for emergent delivery (C) Restart the patient‘s prepregnancy antihypertensive regimen (D) Restricted activity and close monitoring as an outpatient following initial inpatient evaluation (E) Start hydralazine
  • 95. DM IN PREGNANCY
  • 96. Approach Diabetes in pregnancy97 2/1/2011
  • 97.  Finding : who has risk of DM in pregnancy  Screening GDM : 50 gm GCT  Confirm diagnosis : who has positive 50gm GCT(100gm OGTT)  Classified type of DM : GDM A1,A2 ,PGDM  Management :  antepartum ,intrapartum ,postpartum  Maternal and fetus98 2/1/2011
  • 98. สิ่งที่ควรรู้ Classification of DM : overt DM (PGDM),GDM Screening GDM : who,when ,how Complication of DM : Maternal , fetus Interpretation of BS Management : control DM , monitor complication,time of delivery and route of delivery
  • 99. โจทย์ ผู้ป่วยหญิงอายุ 39 ปี น้าหนัก 65 กก.สูง 152 ซม.ป้าเป็นเบาหวาน ลูกคนแรกน้าหนักแรกคลอด 4200 ก.ข้อใดเป็นความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานของผู้ป่วยรายนี้มากทีสุดa. อ้วนb. เตี้ยc. ป้าเป็นเบาหวานd. ลูกคนแรกเป็นmacrosomiae. อายุแม่> 25ปี
  • 100. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 30 ปี G3P2 GA 25wk. มีประวัติครรภ์ที่แล้วเป็นGDMครรภ์นี้ เมื่อ GA 10 wk.FBS=110 mg/dL,no glucouriaผู้ป่วยคุมอาหารเอง 2-3 wk.PTA มีอาการpolyuria,fatigueจะดูแลผู้ปวยรายนี้อย่างไรต่อไป ่(A) Administer a 3-hour glucose tolerance test(B) Administer a 50-g 1-hour glucose tolerance test(C) Begin insulin therapy(D) Check a urinalysis and start insulin if urinalysisreveals glucose in the urine(E) Prescribe metformin to be taken daily
  • 101. กลุ่มความเสี่ยงต่า (พบทุกข้อต่อไปนี้) ที่แนะนาว่า อาจไม่จาเป็นต้องตรวจคัดกรอง102  หญิงตั้งครรภ์อายุ<25ปี  มีเชื้อชาติที่มีความเสี่ยงต่า ( ยกเว้นเชื้อชาติ Hispanic, African, Native American, South or East Asian origins)  ไม่มีประวัติครอบครัว ญาติใกล้ชิดเป็นเบาหวาน  นน.ก่อนตั้งครรภ์และนน.ที่เพิ่มระหว่างตั้งครรภ์ปกติ (BMI< 26 kg./m2)  ไม่มีประวัติทางสูติศาสตร์ที่ผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับ GDM(macrosomia,stillbirth,malformation)  ไม่เคยมีประวัติระดับน้าตาลในเลือดผิดปกติ ADA ,Diabetic Suchila Sritippayawan care 2004;(Suppl 1):S88 – 90 2/1/2011 2/1/2011 Chula
  • 102. Recommended Screening Strategy Based on Risk Assessment for Detecting Gestational Diabetes High Risk Perform blood glucose testing as soon as feasible. If gestational diabetes is not diagnosed, blood glucose testing should be repeated at 24-28 weeks or at any time a patient has symptoms or signs suggestive of hyperglycemia High risk — women with marked obesity, strong family history of type 2 diabetes, prior gestational diabetes, or glucosuria103 2/1/2011
  • 103.  The best time to screen for DM during pregnancy :  GA 24 – 28 weeks  Patient with ≥ 1 risk factors for developing GDM should be screened at  The first prenatal visit and  GA 24 – 28 weeks or  symptoms or signs suggestive of104 hyperglycemia 2/1/2011
  • 104. Who have risk factor of GDM 50 gm glucose challenge test for 80% detection ค่าผิดปกติ ≥ 140 mg/dL 100 gm OGTT Diagnostic test105 Suchila Sritippayawan 2/1/2011 2/1/2011
  • 105. 100 gm OGTT Fasting plasma glucose 105 mg/dL 1 hour 190 mg/dL 2 hour 165mg/dL 3 hour 145mg/dL ผิดปกติ ตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป GDMA1 GDM106 Suchila Sritippayawan GDMA2 2/1/2011 2/1/2011
  • 106. โจทย์ ผู้ปวยหญิงอายุ38ปี เป็นเบาหวาน ตั้งครรภ์ GA ่30wks. มาด้วยเจ็บครรภ์คลอดและปัสสาวะบ่อย ตรวจพบมดลูกอยู่ระดับลินปี่ คลาส่วนของทารกไม่ชัด FHS ้152/min Uterine contraction 1ครั้งใน 30นาทีPV: cervix dilated 1cm , effacement 50% อยากทราบว่าสาเหตุที่ทาให ้เกิด ลักษณะในผู้ปวยรายนี้คือ ่ A. Macrosomia B. Twin pregnancy C. Myoma uteri D. Polyhydramnios E. Urinary tract infection
  • 107. Etiology of polyhydramnios Etiology % Idiopathic 60 Maternal DM 19 Multiple 7.5 gestation(TTTS) Blood group 5 incompatibility Congenital 8.5 malformation
  • 108. Fetal malformations associated with polyhydramnios anencephaly , encephalocele Iniencephaly CNS defects ,hydranencephaly esophageal atresia, duodenal atresia ,small bowel obstruction ,omphalocele , GI obstruction gastroschisis,cleft palate, diaphragmatic hernia cystic adenomatoid malformation of theRespiratory tract lungs,chylothorax Fetal renal harmatoma, Unilateral GU tract ureteriopelvic junction obstructionCardiovascular vulvular incompetence,Ebstein’s anomaly , system arrythmias,TTTS fetal akinesia , skeletal dysplasia,myotonicMusculoskeletal dystrophy system
  • 109. Diagnosis polyhydramnios Technique cm. AFI >24 - 25 cmVertical single deepestpocket volume :  Mild 8 -11cm (80%)  Moderate 12 – 15 cm (15%)  Severe ≥ 16 cm (5%)
  • 110. Evaluation Screening DM  Detailed sonographic examination for anomalies  Fetal karyotype (in case severe polyhydramnios,fetal anomaly)  Coombs’test : Rh isoimmunization  Infection screening : syphilis
  • 111. Screening GDM 50 g GCT Positive screening :  140 mg/dL
  • 112. กลุ่มความเสี่ยงต่า (พบทุกข้อต่อไปนี้) ที่แนะนาว่า อาจไม่จาเป็นต้องตรวจคัดกรอง113  หญิงตั้งครรภ์อายุ<25ปี  มีเชื้อชาติที่มีความเสี่ยงต่า ( ยกเว้นเชื้อชาติ Hispanic, African, Native American, South or East Asian origins)  ไม่มีประวัติครอบครัว ญาติใกล้ชิดเป็นเบาหวาน  นน.ก่อนตั้งครรภ์และนน.ที่เพิ่มระหว่างตั้งครรภ์ปกติ (BMI< 26 kg./m2)  ไม่มีประวัติทางสูติศาสตร์ที่ผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับ GDM(macrosomia,stillbirth,malformation)  ไม่เคยมีประวัติระดับน้าตาลในเลือดผิดปกติ ADA ,Diabetic Suchila Sritippayawan care 2004;(Suppl 1):S88 – 90 2/1/2011 2/1/2011 Chula
  • 113. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 32 ปี มาANC GA 22 wk. มีประวัติเป็นDM มา 3 ปีใช้ insulinมาตลอด FBS 105 mg/dL,2hr.PP BS139 mg/dL จะinvestigation อะไรเพิ่มเติมA. BPPB. Maternal serum triple screening testC. Maternal serum AFPD. Fetal Doppler USE. Fetal echocardiography 
  • 114. a. อ้วน BMI 28.1 กก./ตารางเมตรb. เตี้ยc. ป้าเป็นเบาหวานd. ลูกคนแรกเป็นmacrosomiae. อายุแม่> 25ปี
  • 115. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 30 ปี G2P1 12 weeks มาฝากครรภ์เคยคลอดทารกหนัก 3900 กรัม มีป้าเป็นเบาหวานผู้ป่วยหนัก 72 กก. สูง 155 ซม.ข้อใดเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ต้องคัดกรองเบาหวาน a. อ้วน BMI 29.96 กก./ตร.เมตร b. เตี๊ย c. ป้าเป็นเบาหวาน d. เคยคลอดทารกตัวโต
  • 116. โจทย์ ข้อใดไม่ใช่ indication ในการตรวจ screening GCT in pregnancy A. History of preterm labour B. History of stillbirth C.History of LGA D.Family history of DM E. Persistent glucosuria
  • 117. DIABETES INSULI DURATI VASCULAR CLASS ONSET AGE N ON (Y) DISEASE (Y) NEEDGestational diabetes A1 Any Any 0 0 A2 Any Any 0 +Pregestational diabetes B >20 <10 0 + C 10-19 or 10-19 0 + D <10 or >20 + + F Any Any + + R Any Any + + T Any Any + + H Any Suchila Sritippayawan Any 2/1/2011 + +
  • 118. โจทย์ หญิง 32 ปี มาฝากครรภ์ครั้งแรกตอนนี้อายุครรภ์ 22 wksผู้ป่วยเป็นเบาหวานมา 3 ปี ได้ Insulin มาตลอด ตรวจ FBS =105mg/dl 2 hour glucose = 139 mg/dl จะ investigation อะไรเพิ่มเติม 1. BPP 2. Maternal serum triple test 3. Maternal serum AFP 4. Fetal Doppler U/S 5. Fetal echography
  • 119. Complication :Pregestational Diabetes Mellitus (PGDM)  Malformation :  Caudal regression syndrome (rare)  Sirenomelia (rare)  cardiovascular malformations (↑occur 2- 5 fold compared to the non-diabetic population)  genitourinary tract  musculoskeletal anomalies Suchila Sritippayawan 2/1/2011
  • 120. Complication :Pregestational Diabetes Mellitus (PGDM)Maternal effect : Chronic hypertension Preeclampsia Microalbuminuria and diabetic nephropathy may complicate pregnancy prognosis Diabetic retinopathy Suchila Sritippayawan 2/1/2011
  • 121. Complication :Pregestational Diabetes Mellitus (PGDM)Maternal effect : Ketoacidosis: (insulin resistance  insulin deficiency)  Common risk factors : new onset diabetes; infections(influenza and UTI); poor patient compliance; insulin pump failure; and treatment with β-mimetic tocolytic medications and antenatal corticosteroids Suchila Sritippayawan 2/1/2011
  • 122. Complication :Pregestational DiabetesMellitus (PGDM)Maternal effect : Infection (DM type 1) Common infection : candida vulvovaginitis , UTI , URI ,puerperal and pelvic infection 4% antepartum pyelonephritis develop (with DM type 1)  screening for asymptomatic bacteriuria Suchila Sritippayawan 2/1/2011
  • 123. ManagementGoal : to lower the likelihood of Macrosomia To reduce neonatal hypoglycemia Suchila Sritippayawan 2/1/2011
  • 124. Management :Pregestational Diabetes Mellitus Prepregnancy counseling Glycemic control during gestation : Diet ,insulin Fetal assessment Timing and mode of delivery Glycemic management during labor Postpartum care and lactation Contraception Suchila Sritippayawan 2/1/2011
  • 125. Prepregnancy counseling Optimal care and patient education : prevent early pregnancy loss and congenital malformation Preconceptional glucose control  Prepandial glucose : 70 – 100 mg/dl  Postpandrial glucose : 1 hr. < 140 mg/dl 2 hr. < 120 mg/dl  Glycated Hb : within 3 SD of normal mean Folic acid supplement 400 g/day (periconception – during early pregnancy) to decrease NTD Suchila Sritippayawan 2/1/2011
  • 126. Glycemic management during pregnancyPGDM The management of diabetes in pregnancy must focus on excellent glucose control achieved using a careful combination of diet, exercise, and insulin therapy Suchila Sritippayawan 2/1/2011
  • 127. Glycemic management during pregnancy PGDM Caloric requirement :  usually require 30–35 kcal/kg/d. Caloric composition includes  40–50% from complex,high-fiber carbohydrates  20% from protein  30–40% from primarily unsaturated fats. Suchila Sritippayawan 2/1/2011
  • 128. Fetal assessment Early US : fetal viability and to accurate date the pregnancy Target US GA 18 – 20 weeks Periodic US : to confirm fetal growth Antepartum fetal monitoring :  Initiation of testing at GA 32–34 weeks  Earlier GA in high risk conditions.  Daily fetal movement count Suchila Sritippayawan 2/1/2011
  • 129. Indication for delivery in diabetes pregnancyFetal  Non reactive , positive CST  Reactive positive CST, mature fetus  GA 40 – 41 weeks  U/S evidence of Fetal growth arrest  Decline in fetal growth rate with decreased AFMaternal  Severe preeclampsia,  Mild preeclampsia mature fetus  Markedly falling renal function( Cr clearance < 40 ml/min)Obstetric  Preterm labor with failure of tocolysis  Mature fetus , inducible cervix Suchila Sritippayawan 2/1/2011
  • 130. Timing and route of delivery Early delivery may be indicated :  in patients with vasculopathy, nephropathy  poor glucose control  prior stillbirth patients with well-controlled may be allowed to progress to their expected date of delivery as long as antenatal testing remains reassuring Suchila Sritippayawan 2/1/2011
  • 131. Timing and route of delivery To prevent traumatic birth injury : Cesarean delivery may be considered if the EFW > 4,500 g in women with diabetes. Notify neonatologist Stop insulin after placental was removal Beware shoulder dystocia Suchila Sritippayawan 2/1/2011
  • 132. INFECTION OF PREGNANCY
  • 133. โจทย์ หญิงอายุ 34 ปี มีอาการปัสสาวะแสบขัดและเจ็บที่บริเวณช่องคลอด ตรวจร่างกายพบ vesicular lesion with shallowulcer at vulvaจงให้การวินิจฉัยA. Herpatic vulvaB. Molluscum contagiosumC. Candiadiasis at vulvaD. Syphilis
  • 134. Genital Herpes Candidiasis vulvovaginitis Syphilis ulcer
  • 135. Central dimpling bumps multiple umbilicated flesh-Diameter 2-5 mm, firm colored or hypopigmentedPainless papules.
  • 136. Candida vulvovaginitis Hx : Vulvar pruritus is the dominant feature of vulvovaginal candidiasis PE : erythema of the vulva and vaginal mucosa and vulvar edema Discharge : thick, adherent, and "cottage cheese-like
  • 137. โจทย์ GA 20 weeks มีกลิ่นและคันที่ช่องคลอดมา 2สัปดาห์ ตรวจร่างกายพบว่า แดงที่ปากช่องคลอด ตกขาวสีเหลืองเขียว มีฟอง ช่องคลอดแดง cervix สีแดงคล้า (ไม่บอกว่ามี curd) จะให้ยาอะไรรักษา 1. oral doxycycline 2. oral tinidazole 3. oral ketoconazole 4. oral fluconazole 5. clotrimazole Vg
  • 138. Vulvaginal infections in pregnancy Bacterial vaginosis :  In pregnancy, it is associated with preterm birth  treatment does not reduce preterm birth, and routine screening is not recommended  Rx(symptomatic) : Metronidazole 500 mg twice daily orally for 7 days Candidiasis :  Asymptomatic colonization : no treatment  Characteristic : profuse, irritating discharge associated with a pruritic, tender, edematous vulva  Topical treatment is recommended (Clotrimazole, miconazole, nystatin, and terconazole)
  • 139. Vulvaginal infections in pregnancy Trichomoniasis :  Characteristic : foamy leukorrhea with pruritus and irritation  (Some studies) In pregnancy, it is associated with preterm birth but treatment has not decreased this risk  screening and treatment of asymptomatic women is not recommended during pregnancy  Rx : single 2-g dose of Metronidazole
  • 140. โจทย์ ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์อายุ 19 ปี GA 40 wk. มีgenital lesion herpes เป็นครั้งแรก จะวางแผนดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไร a. Cesarean section b. Oxytocin c. Prostaglandin d. Amniotomy e. รอจนเจ็บท้องคลอด
  • 141. Rx Dx BV CV TV Metronidazole Clotrimazole(100mg) MetronidazoleNon pregnanct (500mg) 1X2 oral 1tab vg 2 g orally in a x7 days suppo.x7days single dose The same as non Treat (symptom) pregnant Treat (symptom) pregnantSexual partner Not treat Not treat Treat The same as HIV The same as HIV The same as HIV neg HIV neg neg When persist or F/U no no recur within 2 mo.
  • 142. Genital HSV infection and pregnancy Fetal and neonatal effect :  Fetal infection : congenital HSV (hydrops fetalis , fetal demise,survivor (skin lesion,CNS manifestration)  Neonatal infection : SEM ,manifestration , CNS manifestration (meningoencephalitis) , disseminated disease When the risk of neonatal infection occur Route of delivery Treatment for prevention or decreased risk of neonatal infection
  • 143. Risk factors for neonatal herpes The risks are greatest : women with primary genital herpes in the 3rd trimester particularly within 6 weeks of delivery),
  • 144. Approach pregnant women with Hx HSV infection women without symptoms and signs of genital herpes or prodromal symptoms They can be deliver vaginally
  • 145. Recommendation of CDC and ACOG Cesarean delivery should be offered Who have history of Who have ruptured of genital herpes membranes > 6 hours, Who have active lesions or (although the benefit is not prodromal symptoms at the time of delivery clearly proven)
  • 146. Approach pregnant women with Hx HSV infection Cesarean delivery not recommended for women with recurrent genital herpes and active nongenital HSV lesions
  • 147. Treatment In women with first episode genital HSV : Acyclovir (400 mg PO three times daily) 7 - 14 days , regardless of the timing of infection during pregnancy ( to decrease duration of lesion and viral shedding) In women with a history of recurrent genital HSV, or primary infection during pregnancy: suppressive Acyclovir (400 mg three times daily) be given at GA 36 weeks through delivery Women who do not have a history of genital herpes but HSV-2 seropositive : not recommend antiviral therapy
  • 148. Recommended doses of antiviral medication for Herpes in pregnancy Indication Acyclovir ValacyclovirPrimary or 1st 400 mg po tid 1 g bid for 7-14episode HSV for days 7-14 daysSymptomatic 400 mg po tid 500 mg po bidrecurrent HSV for 5 days for 5 daysDaily 400 mg po tid 500 mg po bidsuppressive from GA 36 from GA 36therapy wk.to delivery wk.to delivery Obstet Gynecol 2005;106:845-56
  • 149. A. ส่งUAหา UTIB. ใช้ถุงยางอนามัยเวลามีเพศสัมพันธ์C. ตรวจculture GC จากcervix,urethraD. แนะนาให้สามีมาตรวจSTDE. ตรวจเลือดscreen STD (syphilis,HIV)ตามปกติ
  • 150. โจทย์ ผู้หญิงอายุ 28 ปี อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ตรวจ VDRL reactivetiter = 1:32, FTA-ABS positive ให ้การรักษาเป็น Benzathinepenicillin 2.4 ล ้านหน่วย ทางกล้ามเนื้อเป็นเวลา 3 สัปดาห์ ต่อมาตรวจซ ้าตอน อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ VDRL = 1:8 ท่านจะให ้การรักษาที่เหมาะสมที่สุดอย่างไรต่อไปA. วัด VDRL ซ้า ตอนหลังคลอด 6 สัปดาห์B. ฉีด Benzathine penicillin ซ้าในขนาดและเวลาเท่าเดิมC. ฉีด Benzathine penicillin 2.4 หน่วย ครั้งเดียวD. ให ้penicillin หยดทางหลอดเลือดด า 1.2 ล ้านหน่วยระยะเวลา____E. เปลี่ยนยาเป็น erythromycin วันละ 2 กรัม 30 วัน
  • 151. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์มี genital wart จงให้การดูแลรักษา A. Podophyllin B. Trichloroacetic acid C. Interferon D. 5-FU E. Imiquimod
  • 152.  Podophyllin : a plant-based resin that blocks cell division at metaphase and leads Trichloroacetic acid : destroy the wart tissue via chemical coagulation of tissue proteins 5-FU :a pyrimidine antimetabolite that interferes with DNA synthesis Imiquimod :a positive immune response modifier, which acts by local cytokine induction
  • 153. Genital wart during pregnancy Three important issues  Worsening of the disease in the pregnant state  Choice of safe and effective treatment  Potential vertical transmission to the fetus
  • 154. External genital warts during pregnancy During pregnancy  impaired immune  increased proliferation of condylomata. During the post-partum period  spontaneous regression.
  • 155. Treatment Aims of treatment : debulking symptomatic genital warts. Eradical of warts during pregnancy is not always necessary
  • 156. TreatmentEffective regimen for genital warts :  80-90% TCA solution applied typically once a week  Cryotherapy  Laser ablation ?Podophyllin resinPodofilox – gel or solution are not recommended in5-FU cream pregnancyImiquimod cream
  • 157. Route of deliveryCurrent OB data : Data support the rarity of perinatal HPV transmission ไม่แนะนาให้ Limitation understanding of ➙ ผ่าตัดคลอดเพื่อ ลดการติดเชื้อ the development of laryngeal papillomatosis การติดเชื้อของทารกไม่เกี่ยวข้องกับ route of delivery
  • 158.  ถ้าเห็น genital condyloma ในเด็กอาจ เนื่องจาก สัมผัสlesionในระหว่างคลอดทางช่อง คลอด ถ้าในเด็กโตให้ rule out sexual abuse ด้วย
  • 159. Rubella in pregnancyสิ่งที่ต้องรู้ การแปลผลเลือด คนที่ไปสัมผัสโรคมา อายุครรภ์ที่แม่เป็นผื่นและทารกในครรภ์มีโอกาสติด เชื้อ อายุครรภ์ที่มีโอกาสเกิดcongenital rubella syndrome
  • 160. Rubella in pregnancy สตรีอายุ 26 ปี เป็นครูระดับประถมศึกษา มาปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ เรื่องหัดเยอรมัน ท่านจะแนะนาอย่างไร -Hx ก .ไม่มีความเสียงไม่ต้องตรวจเลือด ่ -Serologic testing : ข. ฉีดวัคซีน ไม่ต้องคุมกาเนิด IgG ค. ฉีดวัคซีน คุมกาเนิด 1 เดือน -ถ้าไม่มภูมิคุ้มกัน ฉีดวัคซีนและ ี ง. ส่งตรวจrubella Ig M คุมกาเนิดประมาณ 1 เดือน จ. ส่งตรวจrubella IgG
  • 161. Rubella & pregnancy การติดเชื้อของทารก ผ่านทางรกในขณะตั้งครรภ์ เป็นสาเหตุที่ทาให้เกิดความพิการของทารกแต่กาเนิด ที่รุนแรง ถ้าสตรีตงครรภ์ไม่มีภูมิคุ้มกัน มีการติดเชื้อ ั้  จะตรวจพบไวรัสในเลือดก่อนมีอาการ ของโรค ประมาณ1สัปดาห์  หลังผื่นเริ่มขึ้น 1-2 สัปดาห์จะเป็นช่วงที่ มีระดับ antibodyสูงสุด
  • 162.  Incubation period 12-23 days 20 – 50 % of infections may be asymptomatic
  • 163. ผลต่อทารก ความเสี่ยงของทารกในครรภ์ที่จะติดเชื้อและมี ความพิการแต่กาเนิดขึ้นกับอายุครรภ์ขณะที่แม่ เป็นผื่น Risk of fetal infection  GA < 12 wks. Risk = 80%  GA 13-14 wks. Risk = 54%  2nd trimester Risk = 25%
  • 164.  Consequence of fetal infection  spontaneous infection  seropositive , normal –appearing infant(infection may remain subclinical for months)  Congenital rubella infection
  • 165. Congenital rubella infectionFindings :  Eye : cataract and congenital glaucoma  Heart disease : pulmonary artery stenosis  Sensorineural deafness : the most common single defect  CNS defect : microcephaly,paraencephalitis, brain calcification, mental retardation  Pigment retinopathy  purpura  Hepatosplenomegaly and jaundice  Radiolucent bone disease  Symmetrical IUGR
  • 166. ผลต่อทารก ความเสี่ยงของทารกในครรภ์ที่จะมีความพิการแต่ กาเนิด (congenital rubella syndrome)  ถ้าทารกติดเชื้อที่GA < 11 wks. พบพิการทุกราย  ถ้าทารกติดเชื้อที่ GA 13-16 wks. พบพิการ = 35%  ถ้าทารกติดเชื้อที่ GA > 16 wks. จะไม่พบความ พิการเลย
  • 167. การวินิจฉัย ควรตรวจantibodyตั้งแต่ ภายใน2-3วันหลังผื่นเริ่ม ขึ้น และตรวจซ้าหลังจากนั้นอีก 1 สัปดาห์เพื่อดูการ เพิ่มขึ้นของระดับantibody IgM จะพบได้ตั้งแต่เริ่มมีผื่นจนกระทั่ง4 สัปดาห์หลัง เริ่มมีผื่น IgG พบได้ตั้งแต่เริมมีผื่นและยังคงอยู่ตลอดชีวต ่ ิ
  • 168. เมื่อผู้ป่วยมีลักษณะทางคลินกสงสัยว่าติดเชื้อหัดเยอรมัน ิ ระยะเวลาที่มาพบ 1st HAI titer 2nd HAI titer แปลผล แพทย์หลังผื่นขึน ้ <1:8(1:10) เท่าเดิม ไม่ใช่rubella , no immune <3วัน <1:8(1:10) 4-fold เป็น rubella(ตรวจซ้าอีกใน1wk) ≥ 1:8(1:10) เท่าเดิม ไม่ใช่rubella , มีimmune <1:8(1:10) เท่าเดิม ไม่ใช่rubella , no immune 3-7วัน 1:8-1:32(ตรวจซ้าอีกใน1wk) (1:10-1:140) เท่าเดิม ไม่ใช่rubella , มีimmune ≥1:64(1:80) สูงกว่าเดิม ไม่แน่ ,ตรวจIgM <1:8(1:10) - ไม่ใช่rubella , no immune >7วัน 1:8-1:32 (1:10-1:140) - ไม่ใช่rubella , มีimmuneมาฟังผลใน1-2wk. ≥1:64(1:80) - อาจเป็นrubella,ตรวจIgM
  • 169. รายที่มีประวัติไปสัมผัสโรคมา 1st HAI 2nd HAI แปลผล <1:8(1:10) เท่าเดิม ไม่ติดเชื้อ,ยังไม่มีภูมิ <1:8(1:10) สูงกว่าเดิม ติดเชื้อ ≥ 1:8(1:10) เท่าเดิม ไม่ติดเชื้อ,มีภูมิแล้ว ≥ 1:8(1:10) 1:64(1:80) ตรวจหาIgM1st HAI <1:8 เจาะเลือดครั้งที่สองเมื่อครบ 1ด หลังไปสัมผัสโรคมา1st HAI ≥ 1:8 เจาะเลือดครั้งที่สองในวันที่มาฟังผลIgM ผล + = เพิ่งเป็นrubellaมา 4-6wks.IgM ผล - = เป็นrubellaมาเกิน 4-6wks
  • 170. Prevention Rubella vaccination should be avoided 1 month before or during pregnancy (attenuated live virus) (CDC 2000)
  • 171. TWIN PREGNANCY
  • 172. โจทย์ Most common cause of perinatal death in twin pregnancya. Antepartum hemorrhageb. Birth asphyxiac. IUGRd. Prematuritye. Twin – twin transfusion
  • 173. โจทย์ “Locked twins”ทารกแฝดคนที่หนึ่ง และสองจะอยู่ในท่าใดa. Cephalic – Breechb. Breech – Breechc. Cephalic – Cephalicd. Breech – Cephalice. Cephalic - Transverse
  • 174. ―Locked twins‖ Breech – Cephalic ✔
  • 175. โจทย์ the most common presentation at delivery of near term twins are vertex - vertex 40%a. Both cephalic ✔ vertex - breech breech - vertex 26% 10% breech - breech 10%b. Both breech vertex - transverse 8% others 6%c. One cephalic , one breechd. One cephalic , one transversee. One breech , one transverse
  • 176. OTHERS
  • 177. หญิงไทย G2 มาฝากครรภ์ GA 18 wk ตรวจเลือดแม่ A- พ่อ B+ (อาจสลับกัน ประมาณนี) ถาม ้ทาไรต่อ 1. Anti D 2. Cordocentesis 3. direct comb 4. Amniocentesis 5. indirect coomb
  • 178.  The direct Coombs test : detection of antibody on the surface of the RBC The indirect Coombs’test : detection antibodies against RBCs that are present unbound in the patients serum. The indirect Coombs’test is used to screen pregnant women for antibodies that may cause hemolytic diseasee of the newborn
  • 179. Isoimmunization Etiology : maternal Ab production in response to exposure to RBC Ag Rh isoimmunization : Ab against to Rh group Rh Ag are present on fetal cells by the 38th day postconception
  • 180. Rh isoimmunization Fetus : Rh positive Mother : Rh negative and RBC sensitization Hemolytic disease
  • 181. Hemolytic disease of the newborn(Erythroblastosis fetalis
  • 182. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 20 ปี G1P0 GA 38 wk. caraccident มาที่ห้องฉุกเฉิน มีเลือดออกทางช่องคลอด ต่อมาคลอดบุตร เสียเลือด 900ml ขณะนี้ผู้ป่วยรายนี้ปลอดภัยแล้วทราบข้อมูลจากการฝากครรภ์ พบว่าRh negative Anti Dnegativeขั้นตอนต่อไปในการดูแลผู้ป่วยรายนี้ a. Perform CBC b. Transfuse PRC c. Performed Kleihauer-Betke test d. Give additional Rh immune globulin e. Assess neonatal Rh Ag status
  • 183. Kleihauer-Betke test : the number of fetal red cellsin the maternal circulation to measure the amount offetal Hb transferred from a fetus to a mothersbloodstream• the differential resistance of fetal hemoglobin toacid•Positive test : the rosette test•Maternal red blood cells appear as pale "‖
  • 184. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 27 ปี G1P0 GA 27 wk. มาที่ERเนื่องจากอุบัติเหตุจากรถMC ไม่มีอาการปวดท้อง ท้องแข็ง ไม่มีเลือดออกFHSอยู่ในเกณฑ์ปกติ ตรวจร่างกาย Abd :not tenderPV cervix:os close no effacement ,no bleeding per vaginaLab : Rh +(ไม่รู้ผลของพ่อ) ไม่มีHx blood transfusion ,Kleihauer-Betke test shows a combinationof pale and stained RBCs.(A) Administer an appropriate dose of IM Rh0(D) immune globulin(B) Amniocentesis to measure the amniotic fluid bilirubin level(C) Emergent cesarean section(D) Induction of vaginal labor with prostaglandins and oxytocin(E) Treatment with betamethasone
  • 185. Indication for Anti-D immunoglobulin inunsensitized pregnant women Abortion Ectopic pregnancy Antepartum bleeding(1st ,2nd trimester) Abdominal trauma After amniocentesis,CVS After external cephalic version
  • 186. Management : maternal Rh negwith unsensitized Treat with Rh immunoglobulin at GA 28 wk. and after delivery(within /72 hr.) if the Fetal is Rh positive Dose 300g of Rh immunoglobulin can protect from an exposure of up to 30 ml of fetal blood
  • 187. Management : maternal Rh negwith sensitized Assess GA by US Check paternal blood type Paternal Rh : Paternal homozygous for D or Rh neg heterozygous for D No further Assess manageme prior OB nt Hx Serial maternal Ab titer ,US ,MCA Doppler velocimetry
  • 188. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 31ปี GA 4 wk. ,kANCunderlying disease SLEมา 5 ปี กิน low dosePrednisone มี renal insufficiency(Cr = 1.3 mg/dL)clinical SLE stableมาประมาณ 6 เดือนทารกมีความเสี่ยงในข้อใดต่อไปนี้เพิ่มขึ้น(A) Acute renal failure(B) Chorioretinitis(C) Complete heart block(D) Ebstein’s anomaly(E) Rash
  • 189.  Chorioretinitis : Toxoplasmosis infection,CMV infection Ebstein’s anomaly (malformation of the tricuspid valve and right ventricle) : Lithium Rash : neonatal lupus มี erythematous annular lesions on the scalp and periorbital area. the rash is typically mild and resolves by 6–8 months of age.
  • 190. ULTRASOUND IN OB
  • 191. โจทย์ หญิงอายุ 26 ปี อายุครรภ์ 8 สัปดาห์ การตรวจultrasoundเพื่อประเมินอายุครรภ์ ข้อใดแม่นยาที่สุด a. Femur length b. Biparietal diameter c. Crown rump length d. Abdominal circumference e. Head circumference
  • 192. การประเมินอายุครรภ์และลักษณะที่พบในระยะไตรมาสแรก(TVS) 4 - 5 wk by LMP : เห็น gestational sac 5 – 6 wk by LMP: เห็น yolk sac (hCG ~7,200 mU/ml) 6 – 7 wk by LMP : เห็น fetal echo ,fetal heart beat  MSD > 20 mm.  hCG ~10,800 mU/ml  CRL ตั้งแต่ 5 mm.ควรจะเห็นfetal heart beat ทุกราย 7 – 8 wk. by LMP : เห็น fetal movement ได้  MSD > 30 mm. Rhombencephalon จะเด่น 8 – 9 wk. by LMP : เห็น physiologic omphalocele ,แขนขา choroid plexus,แนวไขสันหลัง
  • 193. การประเมินอายุครรภ์ในระยะไตรมาสแรกCrown – rump – length(CRL) เหมาะสมสาหรับการประเมิน อายุครรภ์ 7 – 14 สัปดาห์ มี ความแม่นยาในการทานาย มาก ✔ มีความแม่นยาที่สุดที่อายุ ครรภ์ 6.5 – 10 สัปดาห์  Menstrual age (weeks) = CRL (cm) + 6.5
  • 194. การประเมินอายุครรภ์ในระยะไตรมาสที่สองและสาม BPD , HC A FL C
  • 195. โจทย์ Transvaginal USG at GA 8 wk พบ sac 30 mm. ไม่มี embryonic echo ทาอะไรA.Transquillizer and restB.Progestin and restC.LaparoscopyD.Medical or surgical termination of pregnancyE.Serial B-HCG
  • 196. Abnormal pregnancy during 1st trimester Viable pregnancy : เห็น yolk sac , fetal echo.fetal heart Nonviable pregnancy : early embryonic death , blighted ovum, ectopic pregnancy,molar pregnancy Diagnosis early embryonic death : TAS CRL 9 mm ไม่เห็น fetal heart TVS CRL 5 mm ไม่เห็น fetal heart
  • 197. Mean gestational sac diameter MSD(mm) GA(wk) 2 4 5 5 10 ต้องเห็น yolk 6 sacแล้ว 20 7 25 8

Related Documents