+
Sebészi narkózis
Siki Laura (V. OH)
2
+
Narkózis jellemzői
n Analgézia (fájdalommentesség)
n Amnézia (emlékezet kiesés)
n Hipnózis (öntudatvesztés)
n Szenzoro...
3
+
Szakaszai
n Bevezetés – a beavatkozáshoz alkalmas állapot eléréséig.
●
Legtöbb szövődmény
●
Legkockázatosabb szakasz
n...
4
+
Stádiumai:
n 1. Bódulati szakasz (stadium analgesiae)
●
narkózis megkezdésétől az öntudat elvesztéséig tart
●
substant...
5
+ n 2. Izgalmi szakasz (stadium excitationis)
●
megszűnik a kéreg normális gátló hatása
●
fokozott izgalmi állapot: a b...
6
+ n 3. Sebészi narkózis szakasza (stadium tolerantiae)
●
a formatio reticularis sejtjeinek progresszív
gátlása indítja e...
7
+ n 4. Tulaltatás, hűdéses szakasz
(stadium asphyxia, paralyticum)
●
légző- és vasomotor kp. gátlása miatt alakul ki
●
...
8
+
WHO szerinti beosztás
n Tudatvesztés
n Tudatvesztés, enyhe hiperreaktivitás
n Enyhe sebészi narkózis
n Mérsékelt sebés...
9
+
n American Society of Anesthesiologists (1963)
n A beteg műtét előtti egészségének felméréséhez
n Műtéti rizikóbecsl...
10
+
Inhalációs anesztetikumok
11
+
n Narkotikus hatásu gázok és illékony folyadékok
n Nincs specifikus receptoruk, az agyi neuronok aktivitás ↓,
EPSP↓, ...
12
+
n Hatékonyság függ a MAC (minimális alveoláris koncentrációtól)
~: az a koncentráció, melynek alkalmazásakor a fájdal...
13
+
n Bróm tartalmu, fényre bomló illékony folyadék
n Relatíve gyors és kellemes indukció és ébredés
n CV: bradycardia, R...
14
+
n Színtelen, édes, nem gyulékony, halogénezett éter
n Gyors és kellemes indukció és ébredés
n CV: RR ↓, arrhythmia ↓
...
15
+
n Enfluran izomer, egyik leggyakraban választott szer
n Kellemetlen szagu, irritáló illékony folyadék
n Gyors és kell...
16
+
n Rendkívül alacsony vér/gáz megoszlási arány
n Leggyorsabb az indukció és ébredés
n Gyenge illékonyság → melegített ...
17
+
n Vérben rosszul oldódik, nem irritáló, tolerálható szag
n Nagyon gyors az indukció és ébredés
n CV: kevésbé arrhythm...
18
+
n Dietil-éter (Morton 1846)
●
Gyulékony, irritáló
●
Hosszadalmas, kellemetlen indukció és ébredés
n Kloroform (Simpso...
19
+
n Színtelen, édeskés szagu, nem irritáló gáznarkotikum
n Gyors az indukció és ébredés, rosszul oldódik vérben
n Nagyo...
20
+
n Második gáz effektus:
– Ha N2
O mellé másik erős inhalációs ágenst adunk,
annak szükséges koncentrációja csökkenthe...
21
+
Intravénás anesztetikumok
22
+
n Alkalmazás: iv. egyszeri vagy ismételt bólus, vagy folyama-
tos infuzió formájában
n Hatás: keringésfüggő, egy 'kar...
23
+
n Csak indukcióra alkalmazzák, ultrarövid hatásu barbiturát
n Mechanizmus: GABAA
receptor barbiturát kötőhelyén hatva...
24
+
n Főként: diazepam, lorazepam, flunitrazepam, midazolam
n Intravénásan és per os is alkalmazhatók
n Mechanizmus: GABA...
25
+
n 1989-ben vezették be, leggyakrabban használt szer
n Fehér színű, tejszerű emulsió
n Alkalmazás:
●
iv. bolusban (e...
26
+
n fentanyl, alfentanil, remifentanyl, sufentanyl, morfin, pethidin
n Analgetikus, anxiolítikus, antitusszív hatás, am...
27
+
n Különböző opioidok
hatáserőssége, hatástartama,
hozzáférhetősége és egyéb
tulajdonságai egymáshoz
viszonyítva
Opioi...
28
+ Etomidat
n Ultrarövidhatásu, nem vízoldékony szer
n Szedatohipnotikus, de nem analgetikus hatásu
n Alkalmazás:
●
gyor...
29
+ Ketamin (Calypsol)
n Ultrarövidhatásu szer, disszociált anesztéziát okoz
n Mérsékelt hipnotikus és jó analgetikus hat...
30
+
Lippincott's Pharmacology: 5th
Edition, 2012
31
+ Teljes intravénás anesztézia (TIVA)
n Bevezetés és fenntartás is iv. anesztetikumokkal történik
n Összetevői:
●
hypno...
32
+
n Depolarizáló: succinylcholin – líneáris ACh struktura
– Mechanizmus: agonista hatás, a motoros véglemez
tartós depo...
33
+
n Nem depolarizáló: (cis)atracurium, rocuronium, vecuronium
– kettős ACh struktura, merev gyűrűs szerkezet
– Mechan...
34
+
Köszönöm a figyelmet!
of 34

Narkózis gyógyszertan

Sebészi narkózis gyógyszertana, áttekintés, farmakológia gyakorlat, SZOTE
Published on: Mar 3, 2016
Published in: Science      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Narkózis gyógyszertan

  • 1. + Sebészi narkózis Siki Laura (V. OH)
  • 2. 2 + Narkózis jellemzői n Analgézia (fájdalommentesség) n Amnézia (emlékezet kiesés) n Hipnózis (öntudatvesztés) n Szenzoros és vegetatív reflexek hiánya n Harántcsíkolt izmok relaxációja n Anesztetikumok típusai: hipnotikus hatásu bealtató- és fenntartó szerek, szedatívumok, neuroleptikumok, narkotikus analgetikumok (opioidok), izomrelaxánsok, inhalációs (gáz halmazállapotu és volatilis) anesztetikumok. n Narkózis lehet intravénás, inhalációs, és kevert (balanszírozott)
  • 3. 3 + Szakaszai n Bevezetés – a beavatkozáshoz alkalmas állapot eléréséig. ● Legtöbb szövődmény ● Legkockázatosabb szakasz n Fenntartás – mélység biztosítása, életfunkciók fenntartása. ● Ne legyen emléke ● Ne legyen fájdalomra adott vegetatív reakció n Befejezés – a beteg felébresztése. ● Rövid hatásu szerekkel felgyorsítható ● Farmakokinetika, farmakodinámia fontossága! ● Spontán légzés visszatérése, extubálás
  • 4. 4 + Stádiumai: n 1. Bódulati szakasz (stadium analgesiae) ● narkózis megkezdésétől az öntudat elvesztéséig tart ● substantia gelatinosa sejtjeinek aktivitása ↓ ● fájdalom nagymértékben ↓ ● pulzus ↑, esetleg irreguláris ● normális tágasságu pupillák ● kisebb sebészi beavatkozások elvégezhetők
  • 5. 5 + n 2. Izgalmi szakasz (stadium excitationis) ● megszűnik a kéreg normális gátló hatása ● fokozott izgalmi állapot: a beteg kis ingerre is hevesen reagál, menekülni próbál, izomtónusa fokozott, kiabál, hallucinál ● megtartottak a garat-/gégereflexek (hányás) ● pulzus és légzés szaporább , az arc kipirul ● tág, fényre jól reagáló pupillák, esetleg nystagmus
  • 6. 6 + n 3. Sebészi narkózis szakasza (stadium tolerantiae) ● a formatio reticularis sejtjeinek progresszív gátlása indítja el, a hatás ráterjed a kéreg alatti motoros területekre ● gerincvelői reflexek ↓, izomrelaxiáció ↑ ● I. Szabályos légzés, megtartott szemmozgások, szűkülő pupillák, nincs conjunctiva reflex ● II. Légzés ↓, szemek középre fixáltak, pupillák kp. tágasak, fényre reagálnak, vázizomtónus ↓ ● III. Légzés végül megszűnik, 3 fázisuvá válik, tág, fényre alig reagáló pupillák ● IV. Bordaközi izmok bénulása→ a spontán légzés megszűnéséig tart. Túladagolás jelei: 3 fázisu légzés, tág, fénymerev pupillák, pulzus↑, RR↓→ cyanosis, sulyos keringési zavar alakul ki
  • 7. 7 + n 4. Tulaltatás, hűdéses szakasz (stadium asphyxia, paralyticum) ● légző- és vasomotor kp. gátlása miatt alakul ki ● pulzus szapora, könnyen elnyomható, RR ↓ ● cyanoticus, hideg verítékkel borított bőr ● tág, fénymerev pupillák ● teljes légzésbénulás, bradycardia, szívmegállás
  • 8. 8 + WHO szerinti beosztás n Tudatvesztés n Tudatvesztés, enyhe hiperreaktivitás n Enyhe sebészi narkózis n Mérsékelt sebészi narkózis n Mély sebészi narkózis n Légzés/keringési zavarok n Reverzibilis klinikai halál n Irreverzibilis klinikai halál
  • 9. 9 + n American Society of Anesthesiologists (1963) n A beteg műtét előtti egészségének felméréséhez n Műtéti rizikóbecslésre alkalmas n 5 + 1 kategória – ASA I. – egészséges egyén – ASA II. – enyhe szisztémás betegség – ASA III. – sulyos szisztémás betegség – ASA IV. – sulyos szisztémás, életet veszélyeztető betegség – ASA V. – moribund, műtét nélkül nincs tulélési esélye – ASA VI. – agyhalott, transzplant donor ASA klasszifikáció
  • 10. 10 + Inhalációs anesztetikumok
  • 11. 11 + n Narkotikus hatásu gázok és illékony folyadékok n Nincs specifikus receptoruk, az agyi neuronok aktivitás ↓, EPSP↓, akciós potenciál terjedés ↓ n A megfelelő agyi koncentráció elérése függ: - Oldékonyság: minél kisebb a vér-gáz oldódási index, annál gyorsabb az elalvás és az ébredés. ● vérben rosszul oldódó: kis mennyiség elég (PTF) ● vérben jól oldódó: több szer szükséges (légzés) - Anesztetikum parciális nyomása a belélegzett levegőben - Tüdőventilláció és tüdőkeringés - Anesztetikum cc. grádiense az artériás és vénás vér közt Inhalációs anesztetikumok
  • 12. 12 + n Hatékonyság függ a MAC (minimális alveoláris koncentrációtól) ~: az a koncentráció, melynek alkalmazásakor a fájdalmas stimulus a betegek 50%-ában nem vált ki reakciót. n Minél kisebb a MAC, annál potensebb a szer n A MAC és a lipidoldékonyság közt egyenesarányosság áll fenn n A MAC értéket befolyásoló tényezők, néhány példa: n Ha MAC > 100 azt jelenti, hogy 1 MAC csak hyperbarikus körülmények közt érhető el.
  • 13. 13 + n Bróm tartalmu, fényre bomló illékony folyadék n Relatíve gyors és kellemes indukció és ébredés n CV: bradycardia, RR ↓, PTF ↓, kontraktilitás ↓ n Légzés: légzésdeprimáló, bronchusrelaxáló n Vázizomzat: centrális izomrelaxáns, nem depolarizáló izomrelaxánsok hatását potencírozza n Malignus hyperthermia: ryanodin-rec. mutáció (Dantrolen!) n Egyéb: tocolysis, veseperfuzió ↓, vizeletretenció, ICP ↑ n Májtoxicitása miatt kiszorulóban van! (halothan hepatitis) Halothan (MAC 0,75%)
  • 14. 14 + n Színtelen, édes, nem gyulékony, halogénezett éter n Gyors és kellemes indukció és ébredés n CV: RR ↓, arrhythmia ↓ n Légzés: légzésdeprimáló, bronchusrelaxáló, secretio ↑ n Vázizomzat: centrális és perifériás izomrelaxáns n GI: hányinger, hányás előfordulhat (3-15%) n Egyéb: tocolysis, görcsök (epilepsziásnak ne!), ICP ↑, ritkán májkárosodás Enfluran (MAC 1,6%)
  • 15. 15 + n Enfluran izomer, egyik leggyakraban választott szer n Kellemetlen szagu, irritáló illékony folyadék n Gyors és kellemes indukció és ébredés n CV: jó hemodinamikai stabilitás, de dózis dependens RR ↓ perifériás vasodilatáció miatt n Légzés: légzésdeprimáló, laryngospazmust okozhat n Vázizomzat: izomrelaxáns n Malignus hyperthermia: ryanodin-rec. mutáció (Dantrolen!) n Egyéb: tocolysis, cerebralis perfuzió megtartott Isofluran (MAC 1,2%)
  • 16. 16 + n Rendkívül alacsony vér/gáz megoszlási arány n Leggyorsabb az indukció és ébredés n Gyenge illékonyság → melegített vaporizátorral adható n CV: nem arrhythmogén, kevés mellékhatás n Légzés: légzésdeprimáló, pulmonalis vascularis rezisztencia kissé ↑, laryngospazmust okozhat, secretio ↑ n Vázizomzat: izomrelaxáns n Egyéb: irritáló hatásu, ICP ↑, TPR ↓ Desfluran (MAC 6,0%)
  • 17. 17 + n Vérben rosszul oldódik, nem irritáló, tolerálható szag n Nagyon gyors az indukció és ébredés n CV: kevésbé arrhythmogén, ISZB esetén választandó szer n Légzés: légzésdeprimáló n Vázizomzat: izomrelaxáns n Csecsemők, kisgyermekek áltatásához, és rövid beavatkozásokhoz kiváló n Gyors ébredés miatt gyorsabban jelentkezik sebfájdalom → fájdalomcsillapítás! Sevofluran (MAC 2,0%)
  • 18. 18 + n Dietil-éter (Morton 1846) ● Gyulékony, irritáló ● Hosszadalmas, kellemetlen indukció és ébredés n Kloroform (Simpson 1847) ● Fatális kamrafibrillációt okoz ● Károsítja a myocardiumot n Methoxyfluran ● Nem tocolyticum, így szülésnél is alkalmazható ● Máj- és vesekárosító ● Nagyon lassu, kellemetlen indukció és ébredés Már nem használatos
  • 19. 19 + n Színtelen, édeskés szagu, nem irritáló gáznarkotikum n Gyors az indukció és ébredés, rosszul oldódik vérben n Nagyon gyorsan diffundál a test légtartalmu üregeibe így minden zárt légtartalmu tér térfogata a narkózis során megnövekedhet n Nem izomrelaxáns, nem toxikus, gyenge anesztetikum n Szimpatikotóniát idéz elő (HR ↑, RR ↑, PTF ↑) n Megaloblastos anaemia (metionin-szintáz inaktiválása) n Perifériás neuropathia, ICP ↑ n Szülési fájdalomcsillapításra, narkózis fenntartásra alkalmas Nitrogénoxydul (MAC 105,0%)
  • 20. 20 + n Második gáz effektus: – Ha N2 O mellé másik erős inhalációs ágenst adunk, annak szükséges koncentrációja csökkenthető – Az alveoláris gázból gyors a felvétele, így az egy időben adott halogénezett anesztetikum koncentrációja ↑ az alveolusban. n Diffuziós hypoxia: – Az adagolás hirtelen felfüggesztésekor a gáz a szövetekből és a vérből az alveolusokba áramlik, ahonnan kiszorítja a levegőt, így az O2 tenzió csökken. – Jelentős mértékű O2 adásával csökkenthető ez a hatás
  • 21. 21 + Intravénás anesztetikumok
  • 22. 22 + n Alkalmazás: iv. egyszeri vagy ismételt bólus, vagy folyama- tos infuzió formájában n Hatás: keringésfüggő, egy 'kar-agy-idő' alatt alakul ki n Mechanizmus: megszakítják a szinaptikus transzmissziót. A legtöbb szer fokozza a gátló transzmissziót, főként a GABAA receptoron keresztül. n Jellemző a gyors indukció és lassabb elimináció n Alkalmazhatók kombinációban inhalációs anesztetikum nélkül (TIVA), illetve önmagukban rövid beavatkozásokhoz és diagnosztikus eljárásokhoz n Plazmafehérjéhez nem kötött, zsíroldékony, nem ionizált molekulák jutnak át legjobban a vér-agy gáton, majd a KIR-be jutva kifejtik hatásukat Intravénás anesztetikumok
  • 23. 23 + n Csak indukcióra alkalmazzák, ultrarövid hatásu barbiturát n Mechanizmus: GABAA receptor barbiturát kötőhelyén hatva növelik a megnyílási időtartamot (Cl- influx ↑, gátlóhatás ↑) n Nátriumsóját használják < 2,5%-os koncentrációban (frissen!) n Erősen lugos (pH 11), szövetnecrosist, endarteritist, gangrénát okozhat artériába adva n Nem analgeticum, nincs antidotum és akkumulálódhat is n MH: agyi metabolizmus, keringés, O2 fogyasztás, ICP ↓, dózisfüggő vasodilatáció, RR ↓ és légzésdepresszió n KI: érzékenység, porphyria, asthma, keringési elégtelenség Barbiturátok (Thiopental)
  • 24. 24 + n Főként: diazepam, lorazepam, flunitrazepam, midazolam n Intravénásan és per os is alkalmazhatók n Mechanizmus: GABAA receptor BZD kötőhelyén hatva növelik a megnyílási frekvenciát (Cl- influx ↑, gátlóhatás ↑) n Alkalmazás: premedikáció, adjuvansként, indukció n Erős plazmafehérje kötődés n Antidotum: flumazenil (légzésdepresszió ellen alig hat) n MH: dózisfüggő RR ↓ és légzésdepresszió, acidózis n Átjutnak a placentán és az anyatejbe is Benzodiazepinek
  • 25. 25 + n 1989-ben vezették be, leggyakrabban használt szer n Fehér színű, tejszerű emulsió n Alkalmazás: ● iv. bolusban (egyszeri, ismételt) vagy infuzióban ● narkózis indukció és fenntartás (kombinációban) ● gyors indukció (30-40 s), rövid hatásu (t1/2 = 30-60 min) n Előnyei: kellemes indukció és ébredés, eufória, antiemetikus hatás n Mechanizmus: GABAA receptor aktivitás ↑ + Na+ -csatorna blokkoló n MH: RR ↓ és légzésdepresszió, bradycardia, ICP ↓, lokális irritáció n Fospropofol: vízoldékony prodrog, irritáció Ø, hosszabb indukció! n Átjut a placentán, de biztonságos Propofol
  • 26. 26 + n fentanyl, alfentanil, remifentanyl, sufentanyl, morfin, pethidin n Analgetikus, anxiolítikus, antitusszív hatás, amnesia elmarad n Alkalmazás: ● intravénás, vagy inhalációs anesztetikumokat kiegészítve ● iv. bolusban (egyszeri, ismételt) vagy infuzióban ● iv., epidurál, vagy intrathecalis használat ● kívánt hatástartam alapján választunk n Mechanizmus: opioid receptoron (μ, κ, δ) hatnak n Antidotum: naloxon (t1/2 = 1-2h), naltrexon (t1/2 = 10h) n MH: miosis, RR ↓ és légzésdepresszió, izommerevség, hányinger, hányás, bélperisztaltika ↓, obstipatio, Oddi-sphincter tónus ↑ Opioidok
  • 27. 27 + n Különböző opioidok hatáserőssége, hatástartama, hozzáférhetősége és egyéb tulajdonságai egymáshoz viszonyítva Opioidok http://en.wikipedia.org/wiki/Opioid#Pharmacology http://web.squ.edu.om
  • 28. 28 + Etomidat n Ultrarövidhatásu, nem vízoldékony szer n Szedatohipnotikus, de nem analgetikus hatásu n Alkalmazás: ● gyors, kellemes indukciót eredményez ● propilén-glikol oldatban alkalmazható ● szívbetegek, hemodinamikailag instabil betegek altatására kiváló (Ø myocardium depresszió) n Mechanizmus: ismeretlen, GABAA receptor moduláló hatás? n MH: legkevesebb kardiovaszkuláris mellékhatás, ICP ↓, izomrángás, hányinger, hányás, reverzibilis 11-β-hidroxiláz gátlás (kortizol, aldoszteron ↓)
  • 29. 29 + Ketamin (Calypsol) n Ultrarövidhatásu szer, disszociált anesztéziát okoz n Mérsékelt hipnotikus és jó analgetikus hatás n Alkalmazás: ● propofollal, droperidollal vagy BZD-nel együtt adandó ● hypovolemiás/cardiogén shock, asthma esetén kiváló ● gyerekekben, idősekben rövid beavatkozásokban n Mechanizmus: feltehetően NMDA-receptor gátlása n MH: szimpatikotónia, hallucinációk, rémálmok, delirium, fokozott gége- és garatreflexek, megtartott izomtónus, nyálelválasztás ↑, agyi keringés ↑
  • 30. 30 + Lippincott's Pharmacology: 5th Edition, 2012
  • 31. 31 + Teljes intravénás anesztézia (TIVA) n Bevezetés és fenntartás is iv. anesztetikumokkal történik n Összetevői: ● hypnoticum (pl. propofol) ● potens analgeticum (intermittálva/folyamatosan) ● izomrelaxáns (intermittálva/folyamatosan) ● pozitív nyomásu lélegeztetés (O2 + levegő) n Előnyök: ha inhalációs szer kontraindikált, nem függ a légzéstől, ha beteg felébresztendő műtét közben, ismert a beadott adag, hányás gyakorisága ↓, környezetszennyezés ↓ n Hátrányok: gyógyszer koncentráció mérésre nincs lehetőség, beadott adag nem módosítható, cardiodepresszió gyakoribb, egyén eltérések (kor, nem, genetika), gyakoribb az allergia
  • 32. 32 + n Depolarizáló: succinylcholin – líneáris ACh struktura – Mechanizmus: agonista hatás, a motoros véglemez tartós depolarizációja nACh-receptorhoz való kötődés által (Na+ -csatorna nyílás ↑) – Lebomlás: diffuzió és plazma/máj pszeudokolin-észteráz általi hidrolízis – I. fázis: Na+-csatorna nyílás ↑, fasciculatio – II. fázis: repolarizáció, deszenzitizációs blokk, flaccid paralysis – Végtagok→nyakizmok→légzőizmok→arc-, garat- és gégeizmok – MH: brady-, majd tachycardia, malignus hyperthermia, (!) hyperkalemia, izomfájdalom ● - inotróp és chronotróp hatás (M2 -rec. izgalom) ● + inotróp és chronotróp hatás (symp. ggl. izgalom) Perifériás izomrelaxánsok
  • 33. 33 + n Nem depolarizáló: (cis)atracurium, rocuronium, vecuronium – kettős ACh struktura, merev gyűrűs szerkezet – Mechanizmus: antagonista hatás, membránstabilizálók, ACh kompetitív gátlása a nACh-receptoron – Lebomlás: AChE-gátló vegyületek adása (ACh tulsuly lesz), sugammadex változatlan formában üríti ki (nagyon drága!) – Első ismert a curare volt, 1940-es évektől d-tubocurare – Fej-, nyakizmok→végtagok→hasizom→légzőizmok→rekesz – Oldódás fordított (decurarizáció) – MH: izomfáradás, öntudat és fájdalomérzés megtartott, hisztamin-felszabadulás – Műtét után: ● Neostigmin: maradék hatás feloldására ● Atropin: felszabaduló ACh muszakarinszerű hatásának feloldására Perifériás izomrelaxánsok
  • 34. 34 + Köszönöm a figyelmet!

Related Documents