POLITRAUMATIZADO:
PERSPECTIVAS ACTUALES
DR. MARIO FERNANDO CANTELLI ZUÑIGA
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B : Ventilación.
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¿Cómo Evaluar LA BOMBA
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¿Dónde se coloca el transductor?
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FOLEY Y DREN PENROSE O SONDA DE SENGSTAKEN.
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¿Alguna Pregunta?
¿Alguna Pregunta?
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∗ Hay que tener siempre Flexibilidad
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∗ Es decir, buscar intencionalmente nuevas
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“ Si ya sabes lo que tienes que
hacer y no lo haces, entonces, estás
peor que antes ”
CONFUCIO
MUCHAS GRACIAS
Politraumatizado heysen emergencia 28.11.13
Politraumatizado heysen emergencia 28.11.13
Politraumatizado heysen emergencia 28.11.13
Politraumatizado heysen emergencia 28.11.13
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Politraumatizado heysen emergencia 28.11.13

CONFERENCIA EN CURSO DE EMERGENCIAS
Published on: Mar 4, 2016
Published in: Health & Medicine      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Politraumatizado heysen emergencia 28.11.13

  • 1. POLITRAUMATIZADO: PERSPECTIVAS ACTUALES DR. MARIO FERNANDO CANTELLI ZUÑIGA SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI Chciclayo, 28 de Noviembre del 2013
  • 2. El transporte inmediato y la reanimación limitada en ruta es lo mas conveniente para el PP. Cirujano General Vol. 34 Supl. 1 - 2012
  • 3. CADA SERVICIO DE EMERGENCIA REQUIERE UN SISTEMA DE ABORDAJE QUE SE ADAPTE A SU REALIDAD, SEGÚN RECURSOS Y BASADO EN LA MEJOR EVIDENCIA POSIBLE.
  • 4. ∗ ∗ ∗ ∗ Personal: Medico Enfermera técnicos
  • 5. ∗ Laboratorio: Hemograma, hematocrito. ∗ Imágenes: ∗ Ecografía FAST ∗ Radiografías ∗ Tomografía ∗ PRIMERO ESTABILIZAR EL PACIENTE LUEGO MOVILIZAR a Rayos X
  • 6. EVALUACION PRIMARIA A : Vía aérea y control de columna cervical. B : Ventilación. C : Circulación y control de hemorragias. D : Déficit neurológico (AVDI) E : Exposición y examen. 2010: REVISION RCPC CAMBIO C - B- A. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary Jerry P. Nolana,∗ , Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Böttigeri, on behalf of the ERC Guidelines Writing Group1
  • 7. Cambios con respecto a las anteriores ediciones: Los despachadores deben ser entrenados para interrogar a las personas que llaman con estrictos protocolos para obtener información. Esta información debería centrarse en el reconocimiento de la falta de respuesta y la calidad de la respiración. En combinación con la falta de respuesta, o ausencia de respiración cualquier anomalía de la respiración deberían iniciar un protocolo para sospecha de paro cardíaco. La importancia de la disnea como signo de paro cardíaco se acentúa.
  • 8. Todos los reanimadores, entrenados o no, deberían proporcionar compresiones torácicas a las víctimas de paro cardiaco. Un fuerte énfasis en las compresiones torácicas de calidad sigue siendo esencial. El objetivo debería ser presionar a una profundidad de al menos 5 cm a una velocidad de al menos 100 compresiones por minuto, permitir que el pecho se expanda, y minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas. Personal entrenado debe proporcionar ventilaciones con una índice compresión-ventilación de 30:2.
  • 9. Toracotomía para resucitación Inútil si el tiempo de paro prehospitalario es mayor a 30 min, trauma penetrante torácico mayor de 15 minutos, trauma penetrante torácico que requiere RCPC por 5 minutos. Sobrevida 7.8 %.
  • 10. La colocación de fármacos a través de un tubo endotraqueal ya no está recomendado, si el acceso intravenoso no se puede lograr, los fármacos deben administrarse por vía intraósea. La atropina ya no se recomienda para uso rutinario en asistolia o actividad eléctrica sin pulso.
  • 11. ∗ Laboratorio: Hemograma, hematocrito. ∗ Imágenes: ∗ Ecografía FAST ∗ Radiografías ∗ Tomografía ∗ PRIMERO ESTABILIZAR EL PACIENTE LUEGO MOVILIZAR A RAYOS X
  • 12. Manejo radiológico del paciente politraumatizado. Evolución histórica y situación actual . Radiología.2010;52(2):105–114
  • 13. LUXACION C5 C6 70 % DE LESIONES NO SE VEN EN RADIOGRAFIA SINO EN TC CERVICAL Manejo radiológico del paciente politraumatizado. Evolución histórica y situación actual . Radiología.2010;52(2):105–114
  • 14. Manejo radiológico del paciente politraumatizado. Evolución histórica y situación actual M. Martı´DeGraciaa, J.M.ArtigasMartınb, A.VicenteBartulosc y M.CarrerasAjad. RADIOLOGIA 2010.
  • 15. La ecografía es una herramienta valiosa en la evaluación del politraumatizado. El Hemoperitoneo, hemoneumotórax y taponamiento cardíaco pueden ser diagnosticados de forma fiable en minutos. La pericardiocentesis prácticamente ha desaparecido de la práctica clínica.
  • 16. ∗ Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension ∗ Ecografía Rápida para Shock e Hipotensión
  • 17. ¿Cómo Evaluar LA BOMBA Corazón ¿Dónde se coloca el transductor?
  • 18. ¿Cómo Evaluar EL TANQUE ¿Dónde se coloca el transductor?
  • 19. 3. LAS TUBERIAS ¿Qué debo BUSCAR? A. Aorta toracica y Abdominal RUPTURA B. Venas Femoral y Poplitea Coágulos Los Vasos
  • 20. FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) ENTUSIASMO INICIAL METAANALISIS: BAJA SENSIBILIDAD Stengel et al. Radiology 2005 Útil en pacientes hemodinámicamente inestables
  • 21. HEMATOMA PERIESPLENICO
  • 22. LIQUIDO LIBRE EN ESPACIO SUBHEPATICO
  • 23. LIQUIDO LIBRE EN PELVIS
  • 24. LIQUIDO LIBRE EN ESPACIO SUBFRENICO
  • 25. El traumatismo cráneo-encefálico (TCE) es la primera causa de muerte en menores de 45 años y responsable de la mitad de muertes en PP, Cuando la puntuación Glasgow (GCS) es inferior a 9 o hay midriasis o signos de descerebración, la búsqueda de una lesión cerebral debe ser prioritaria, siempre que los signos vitales lo permitan, con el fin de realizar descompresión urgente. La TC permite identificar otras posibles lesiones craneales asociadas, monitorizar su evolución y respuesta al tratamiento y realizar una valoración pronostica.
  • 26. INDICACIONES DE TOMOGRAFÍA TORÁCO ABDOMINAL
  • 27. INDICACIONES DE TOMOGRAFIA CORPORAL EN POLITRAUMATIZADO
  • 28. Fractura del cuerpo vertebral D5 con acuñamiento. Fractura del manubrio esternal.
  • 29. Fractura del techo del cotilo izquierdo.
  • 30. Hematoma mesentérico.Aumento de densidad de la grasa mesentérica con vasos de morfologıá arrosariada por lesión vascular mesentérica. Engrosamiento e hipercaptación de asas de yeyuno sugestivo de isquemia(flecha). Balón de sonda Foley de localizaci ón extravesical(puntas de flecha) po rotura vesical complicando fracturapelviana –no mostrada–.
  • 31. Múltiples focos de sangrado activo en bazo.
  • 32. Fractura compleja de pelvis
  • 33. LESIONES INADVERTIDAS ∗ ATLS SISTEMATIZACION ∗ 0.5 – 65 % CASOS ∗ ENDERSON: REVISION TERCIARIA – 1990 ∗ ERRORES EN VALORACION CLINICA Y RADIOLOGICA MAS FRECUENTES ∗ VALORACION CLINICA CIRCUNSTANCIAS DE LA LESION Y NO REV 2RIA. ∗ RADIOLOGICA: NO COMUNICACIÓN CON RADIOLOGO. ∗ COLUMNA ABDOMEN EXTREMIDADES. ∗ Factores de riesgo: INESTABILIDAD HEMODINAMICA ESCALA DE GLASGOW MENOR DE 8 IOT INTOXICACION ∗ CORRECTIVO: EVALUACION TERCIARIA. REPETIR EXAMENES. ∗ NAVARRO, EDIT. CIR ESP 2005
  • 34. INTUBACION EN SECUENCIA INTUBACION EN SECUENCIA RAPIDA RAPIDA REVISION DE LA EVIDENCIA REVISION DE LA EVIDENCIA
  • 35. PRESENTE PRESENTE ∗ La ISR significa la base del dominio de la práctica de la Medicina de Emergencias ∗ Es la clave en el éxito de manejo de la ”A” en la secuencia del ABC ∗ Incrementa las posibilidades de Intubación Exitosa y minimiza los Riesgos. ∗ Pero el manejo de la vía aérea no es sinónimo de ISR
  • 36. Intubación en Secuencia Rápida Intubación en Secuencia Rápida Definición Definición Estómago Lleno No se Utiliza Ventilación Previa PreOxigenación Maniobra Sellick
  • 37. Intubación en Secuencia Rápida Intubación en Secuencia Rápida CONTRAINDICACIONE CONTRAINDICACIONE S S ∗ Se Predice una VIA AEREA DIFICIL ∗ Paciente en Coma o inminente Paro Respiratorio ∗ INEXPERIENCIA ∗ Técnicas y Equipo Inadecuado para manejar una Vía Aérea Difícil
  • 38. Intubación en Secuencia Rápida Intubación en Secuencia Rápida ∗ ∗ LA EVIDENCIA LA EVIDENCIA No hay Nivel 1 de evidencia Ensayo randomizado A. propofol + opiáceo B. propofol + opiáceo + relajante muscular RESULTADO: Dosis altas de A se necesitaron para aproximarse a las condiciones que brinda B Collins, 2000
  • 39. Intubación en Secuencia Rápida Intubación en Secuencia Rápida LA EVIDENCIA LA EVIDENCIA ∗ Estudios Retrospectivos y Observacionales Prospectivos ∗ National Emergency Airway Registry (NEAR) ∗ Series de > 6000 intubaciones en emergencia ∗ 26 hospitales universitarios ∗ 88.1% en adultos y 81.1% de intubaciones en niños realizadas por el médico de Emergencia
  • 40. Intubación en Secuencia Rápida Intubación en Secuencia Rápida LA EVIDENCIA LA EVIDENCIA Dufour y cols estudiaron su experiencia en: 219 Intubaciones - Ninguna mortalidad atribuida a el uso de Relajantes Neuromusculares - La complicación más frecuente Hipotensión Arterial Transitoria
  • 41. DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA CONTROL DE HEMORRAGIA CATASTROFICA ES LA PRIORIDAD, EVITAR LA TRIADA MORTAL (COAGULOPATIA, ACIDOSIS, HIPOTERMIA) DIAGNOSTICO DE ACIDOSIS POR AGA. EN COAGULOPATIA USO DE ANALISIS DE HEMOSTASIA VISCOELASTICA ( TROMBOELASTOMETRIA Y TROMBOELASTOGRAFIA)
  • 42. RESUSCITACION POR CONTROL DE DAÑOS SE INCORPORA HIPOTENSION PERMISIVA POR MEDIO DE RESUSCITACION HIPOTENSIVA, PARA EVITAR HEMORRAGIA POR DISRUPCION DE COAGULO, DILUCION DE SANGRE. REPOSICION SANGUINEA PERDIDA POR PERDIDA O PAQUETE O - EN PLENA RESUSUCITACION. ESTO HASTA DEFINIR UN CONTROL DE HEMORRAGIA EXHAUSTIVO.
  • 43. EXCEPCIONES A RESUSCITACION HIPOTENSIVA PACIENTES EXPUESTOS A TIEMPOS DE EVACUACION LARGOS (MAS DE UNA HORA). USO DE SOLUCION SALINA ES SUPERIOR SOBRE DEXTRANO HIPERTONICO.
  • 44. Difusión de la resuscitación oral y del empleo de reanimación micro-volumétrica con soluciones hipertónicas, permitiendo la manifestación máxima del nuevo concepto de “hipotensión permisiva”; donde a diferencia de lo recomendado a principios de los 90, la meta no es mantener una PAM 65 mmHg, sino de 50 mmHg.
  • 45. PROTOCOLOS DE TRANSFUSION MASIVA TRANSFUSION MASIVA: MAS DE 10 UNIDADES EN 24 HS. (UTILIDAD DISCUTIBLE) TRANSFUSION 1:1 DE PLASMA FRESCO CONGELADO Y PAQUETE GLOBULAR ES MEJOR PARA AUMENTAR LA SUPERVIVENCIA, DEBIDO A LA DISMINUCION DE LA INMUNOSUPRESION, EL ENVEJECIMIENTO DE LA SANGRE QUE ES AGENTE CAUSAL DE SEPSIS, FALLA MULTIPLE Y MUERTE.
  • 46. PREVENCION COAGULOPATÍA TRAUMÁTICA AGUDA RELACIÓN DE TIEMPO DE PROTROMBINA > 1,2. SE ASOCIA CON EL AUMENTO DE LA MORTALIDAD Y NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN. MONITOREO CON ANALISIS VISCOELASTICOS DE HEMOSTASIA
  • 47. CRASH 2 PROBO EL USO DE ACIDO TRANEXAMICO (TRANSAMIN 10%) 1G 10 ML, REDUCE LAS MUERTES POR HEMORRAGIA EN TRAUMA, USO DENTRO DE LAS 1AS 8 HS DE LA INJURIA. 1 G EN INFUSION EN 10 MINUTOS LUEGO 1 GR CADA 8 HORAS.
  • 48. ∗ Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial ∗ Interpretation Tranexamic acid safely reduced the risk of death in bleeding trauma patients in this study. On the basis of these results, tranexamic acid should be considered for use in bleeding trauma patients. ∗ www.thelancet.com Published online June 15, 2010
  • 49. PREVENCION Y CORRECCION DE LA ACIDOSIS LA TRANSFUSION DE SANGRE ANTIGUA EMPEORA LA ACIDOSIS
  • 50. Resuscitation. 2012 Jul 24. [Epub ahead of print] A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock: Does it really reflect clinical reality? Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, Wafaisade A, Wyen H, Peiniger S, Paffrath T, Bouillon B, Maegele M; the TraumaRegister DGU. Source Department of Trauma and Orthopedic Surgery, Cologne-Merheim Medical Center (CMMC), Cologne, Germany. Abstract AIM: The aim of this study was to validate the classification of hypovolaemic shock given by the Advanced Trauma Life Support (ATLS). METHODS: Patients derived from the TraumaRegister DGU(®) database between 2002 and 2010 were analyzed. First, patients were allocated into the four classes of hypovolaemic shock by matching the combination of heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP) and Glasgow Coma Scale (GCS) according to ATLS. Second, patients were classified by only one parameter (HR, SBP or GCS) according to the ATLS classification and the corresponding changes of the remaining two parameters were assessed within these four groups. Analyses of demographic, injury and therapy characteristics were performed as well. RESULTS: 36,504 patients were identified for further analysis. Only 3411 patients (9.3%) could be adequately classified according to ATLS, whereas 33,093 did not match the combination of all three criteria given by ATLS. When patients were grouped by HR, there was only a slight reduction of SBP associated with tachycardia. The median GCS declined from 12 to 3. When grouped by SBP, GCS dropped from 13 to 3 while there was no relevant tachycardia observed in any group. Patients with a GCS=15 presented normotensive and with a HR of 88/min, whereas patients with a GCS<12 showed a slight reduced SBP of 117mmHg and HR was unaltered. CONCLUSION: This study indicates that the ATLS classification of hypovolaemic shock does not seem to reflect clinical reality accurately.
  • 51. PREVENCION Y CORERECCION DE HIPOTERMIA LA HIPOTERMIA REDUCE LA ACTIVACION Y ADHERENCIA PLAQUETARIA Y AUMENTA EL SECUESTRO. SE CORRELACIONA DIRECTAMENTE CON LA MORTALIDAD.
  • 52. TRAUMA CERRADO DE TORSO INESTABILIDAD HEMODINAMICA, TENSION ABDOMINAL DIFUSA, CRITERIOS PARA LAPAROTOMIA EXPLORADORA. TAC CON CONTRASTE ORAL IMAGENOLOGIA DE ELECCION PARA DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO TRAUMA HEPATICO ESPLENICO Y DE VISCERA HUECA.
  • 53. TRAUMA ABIERTO DE TORSO 53 % DE LAPAROTOMIAS POR ARMA BLANCA Y 47 % POR ARMA DE FUEGO SON NEGATIVAS EAST: LAPAROTOMIA DE RUTINA NO ESTA INDICADA EN: HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON HERIDA DE ARMA BLANCA SIN SIGNOS DE PERITONITIS O TENSION ABDOMINAL DIFUSA. CON HERIDA POR ARMA DE FUEGO TANGENCIAL SIN SIGNOS DE PERITONITIS.
  • 54. TAC ABDOMINO PELVICA CON TRIPLE CONTRASTE PARA ANALISIS SERIADO DE PERITONITIS EN PACIENTES CON CRITERIO DE ALTA, CON NO PRESENCIA O LEVE TENSION ABDOMINAL.
  • 55. LESIONES INTESTINALES LESIONES NO DESTRUCTIVAS DE INTESTINO DELGADO O COLON (MENOS DE 50% DE CIRCUNFERENCIA) SE SOLUCIONAN CON CIERRE PRIMARIO EN LA LAPAROTOMIA DE CONTROL DE DAÑOS. ALTO REQUERIMIENTOS DE TRANSFUSION SANGUINEA ES FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE PARA FUGA ANASTOMOTICA.
  • 56. LESION ESPLENICA 80 % CON MNO (MANEJO NO OPERATORIO) POR 3 – 5 DIAS. LA FALLA DEL MNO ES DEL 60 % EN EL 1ER DIA Y 95 % AL 3ER DIA. ALTO RIESGO DE FALLO DE MNO: PSEUDO ANEURISMA TRAUMATICO EXTRAVASACION DE CONTRASTE ACTIVO EN LA TC. INJURIA DE GRADO 4 (MENOS DEL 50 % DE ÉXITO CON MNO) INJURIA DE GRADO 3 CON GRAN HEMOPERITONEO.
  • 57. LESIONES HEPATICAS ÉXITO DE 90 % CON MNO. FACTORES DE FALLO MNO: INJURIAS DE ALTO GRADO 1.9 DIAS DE ESPERA PARA ÉXITO EN MNO. TTO QX: EMPAQUETAMIENTO EN GRADO I Y II. MOVILIZACION EN 36 A 72 HS. MANIOBRA DE PRINGLE EXITOSA HASTA POR MAS DE 60 MINUTOS. COMPRESION MANUAL Y MANIOBRA DE PRINGLE Y SUTURA DIRECTA DE HEMORRAGIA. HEPATORRAFIA TIENE RIESGO DE INFARTO HEPATICO.
  • 58. TRAUMA PENETRANTES CON TRACTOS: USO DE SONDA FOLEY Y DREN PENROSE O SONDA DE SENGSTAKEN. EVITAR TRACTOTOMIAS
  • 59. Asensio, en una serie clínica consistente en 75 paciente con trauma hepático grave, reportó que el tratamiento multidisciplinario que incluya la A+AES, angiografía más angio-embolización selectiva, se tradujo en una disminución en la mortalidad de 36 a 12% (p = 0.074).
  • 60. ¿Alguna Pregunta? ¿Alguna Pregunta?
  • 61. UNA REFLEXION…. ∗ Hay que tener siempre Flexibilidad paradigmática ∗ Es decir, buscar intencionalmente nuevas formas de hacer las cosas. ∗ Cuando escuche algo “loco” sobre su campo de experiencia, preste atención. ∗ Cuando alguien vaya en contra de su paradigma, no se defienda, relájese y escuche.
  • 62. “ Si ya sabes lo que tienes que hacer y no lo haces, entonces, estás peor que antes ” CONFUCIO
  • 63. MUCHAS GRACIAS

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