Preservativo
femininodas políticas globais
à realidade brasileira
Núcleo de Estudos de População (NEPO)
O NEPO, da Univers...
Preservativo
femininodas políticas globais
à realidade brasileira
Realização
NEPO, ABIA, UNFPA
Junho de 2011
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Preservativo feminino : d...
Apresentação
O preservativo ou condom feminino chegou no Brasil no final dos anos 1990 acom-
panhado de grande expectativa...
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Núcleo de Estudos de População (NEPO)
O NEPO, da Universidade Estadual de Campinas, foi criado em 1982
com o objetivo de...
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Índice
Siglas e abreviaturas mais utilizadas 5
Introdução 6
Ampliando as opções das mulheres 7
Tipos de preservativo fem...
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Parte III
Evidências sobre o uso do preservativo feminino em três
pesquisas nacionais: PCS 2005, PNDS 2006 e PCAP 2008
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Siglas e abreviaturas mais utilizadas
ARV Antirretroviral
ATSM Área Técnica de Saúde da Mulher
CF Condom Feminino ou Cam...
Introdução
INTRODUÇÃO
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Ampliando as opções das mulheres
preservativo feminino integra o contexto de desenvolvimento
de novas estraté...
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aos estados, municípios e ONGs. No total, até 2009 foram adquiridos 16 ...
INTRODUÇÃO
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Para isso, um grupo de pesquisadores, sob a coordenação de Regina Maria
Barbosa e Angela Donini, foi convidad...
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Tipos de preservativo feminino
condom feminino (female condom — FC, ou...
INTRODUÇÃO
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comercialização nos EUA em março de 2009 e passou a ser comercializado no
Brasil desde então.
O preservativo...
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Na China, a Condombao Medical Polyurethane produz e distribui o
preser...
INTRODUÇÃO
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MODELOS DE PRESERVATIVO FEMININO
COMO SÃO CHAMADOS MATERIAL DE QUE SÃO FEITOS
FC Female Condom, FC1, Reality...
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Fabricantes e representantes comerciais no Brasil
A Female Health Comp...
INTRODUÇÃO
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Referências bibliográficas
Barbosa, R.M. & Perpétuo, I.H.O. (2010). Contribuições para a análise das
estraté...
I
O cenário global do
preservativo feminino:
mudanças recentes,
iniciativas relevantes
e obstáculos
CENÁRIO GLOBAL
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Objetivo e metodologia do estudo
as próximas páginas são apresentados os resultados de um
breve estudo, ...
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 Unidade de Gênero do Programa de HIV/Aids do PNUD (EUA, em Viena,
ju...
CENÁRIO GLOBAL
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Trajetória do PF: 1993 -2010
trajetória do PF pode ser dividida em duas etapas. A
primeira se segue à ap...
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atrapalha o prazer sexual (quando existe essa possibilidade), as mulhe...
CENÁRIO GLOBAL
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investindo na compra, distribuição e programação de condons em nível mundial ao
longo da primeira metade...
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acelerar os prazos e reduzir os custos de certificação, considerados l...
CENÁRIO GLOBAL
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O “desaparecimento” do Reddy: explicações parciais
Ao longo do estudo, o PF Reddy (L’amour no Brasil) fo...
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Quadro 1 — Compras de PF realizadas entre 2004 e 2009.
Comprador Quant...
CENÁRIO GLOBAL
AF = ÁFRICA SUBSAARIANA
AP = ÁSIA PACÍFICO BMZ/KFW = Federal German Ministry for Economic Cooperation and D...
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Iniciativas globais relevantes
ão três as iniciativas globais voltadas...
CENÁRIO GLOBAL
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de HIV/Aids e saúde reprodutiva.
 Criar um clima social e político favorável à tecnologia iniciada pela...
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As principais parcerias nas ações da Iniciativa Global para Condons sã...
CENÁRIO GLOBAL
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 Advocacy internacional: conexões e aprendizagem. O UAFC considera que
a advocacy internacional é bem-s...
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Experiências bem-sucedidas
Zimbábue e Camarões são os países mais cita...
CENÁRIO GLOBAL
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Atualmente, a maior iniciativa da Change diz respeito aos investimentos e
programação da USAID em termos...
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O PF na Conferência Internacional de Aids de Viena (2010)
Os esforços ...
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Obstáculos que persistem
mbora o incremento das compras e a maior visibilidade do PF
nos debates atuais ...
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É tremendo constatar que pressionamos pelos PFs desde Barcelona e mesmo com
todos os avanços recentes nã...
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A percepção negativa sobre o PF
Um dos primeiros obstáculos listados f...
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estruturais que obstaculizam tanto a ampliação do acesso e do uso do PF, quanto
o desenvolvimento de nov...
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A mesma análise é desenvolvida por nossa entrevistada da Athena Networ...
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química perversa entre o clima anticamisinha da era Bush e a atuação das igrejas
evangélicas conservador...
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Recuperando os debates ocorridos na Conferência Internacional de Aids ...
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circuncisão, a demanda por maior acesso a PFs apareceu de forma significativa
espontaneamente. Não fomos...
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Claramente não há competição...
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entrevistada do UNFPA:
Como escolhas ampliadas aumentam a demanda, é necessário mais investimento
para o...
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Regulação e certificação: um ponto cego
No momento atual, a FDA e o Gr...
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O UAFC também enfatiza a necessidade de melhorar a capacidade das
autoridades nacionais de certificação....
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como mais uma opção possível num leque mais amplo de alternativas. Vár...
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introdução pode exigir estudos de percepção de produto e marketing que são
custosos. Assim, ao calcular ...
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Recomendações
Preço, compras, monopólio, certificação
No debate sobre ...
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públicas de produtos certificados pelas autoridades brasileiras. Talvez haja aí um
caminho possível para...
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 As estratégias de disseminação e distribuição devem ser múltiplas pa...
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Referências bibliográficas
Barbosa, R.M., Kalckmann, S., Berquó, E.S. & Stein, Z. (2007). Notes on the
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Avaliação da oferta do
preservativo feminino
no Brasil
AVALIAÇÃO DA OFERTA
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Objetivo e metodologia do estudo
esta Parte II são apresentados os principais resultados de um
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gestores/as e técnicos/as de saúde estaduais e das capitais de São Pau...
AVALIAÇÃO DA OFERTA
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No total, foram realizadas 28 entrevistas semiestruturadas (Quadro 1). A
maior dificuldade encontra...
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Mudanças no plano normativo da SDPF
o MS, as ações relacionadas ao PF ...
AVALIAÇÃO DA OFERTA
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A SDPF envolve fundamentalmente cinco aspectos:
 Visão do PF como uma tecnologia complementar de p...
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1. Profissionais do sexo: estão em relações desiguais de poder, nas qu...
AVALIAÇÃO DA OFERTA
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No mesmo documento, chama-se a atenção para a necessidade de controlar
a distribuição de PMs em eve...
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Em 2007, com o lançamento do Plano Integrado de Enfrentamento da
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DST/HIV/Aids e da gravidez não planejada e/ou indesejada” (Brasil, MS/SPM,
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AVALIAÇÃO DA OFERTA
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Como funciona o Plano de Necessidades de Insumos de
Prevenção
O objetivo imediato do PNIP é identif...
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Preservativo feminino das políticas globais à realidade brasileira junho 2011

HIV/Aids - 2012 Depto DST/Aids HV - DHRV Direitos Humanos, Risco e Vulnerabilidade
Published on: Mar 4, 2016
Published in: Health & Medicine      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Preservativo feminino das políticas globais à realidade brasileira junho 2011

  • 1. Preservativo femininodas políticas globais à realidade brasileira Núcleo de Estudos de População (NEPO) O NEPO, da Universidade Estadual de Campinas, foi criado em 1982 com o objetivo de produzir e divulgar conhecimento nas áreas de estudos de população e demografia a partir de uma perspectiva multidisciplinar. Desenvolve pesquisas que subsidiam direta ou indiretamente a atuação de órgãos públicos e movimentos sociais, colabora com outras instituições de ensino e pesquisa, estabelece intercâmbio entre a comunidade científica e a sociedade, forma e capacita quadros para a pesquisa no âmbito da investigação interdisciplinar e do ensino da demografia. Para mais informações, acesse: www.nepo.unicamp.br Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (ABIA) A ABIA, fundada em 1987, é uma ONG de utilidade pública que atua na mobilização da sociedade para o enfrentamento da epidemia de HIV/Aids no Brasil, na luta por acesso a tratamento e assistência e na defesa dos direitos humanos das pessoas que vivem com HIV e Aids. Atua ainda no acompanhamento de políticas públicas, na formulação de projetos de educação e prevenção ao HIV/Aids e acesso à informação. Produz publicações e promove campanhas de prevenção Núcleo de Estudos de População (NEPO) O NEPO, da Universidade Estadual de Campinas, foi criado em 1982 com o objetivo de produzir e divulgar conhecimento nas áreas de estudos de população e demografia a partir de uma perspectiva multidisciplinar. Desenvolve pesquisas que subsidiam direta ou indiretamente a atuação de órgãos públicos e movimentos sociais, colabora com outras instituições de ensino e pesquisa, estabelece intercâmbio entre a comunidade científica e a sociedade, forma e capacita quadros para a pesquisa no âmbito da investigação interdisciplinar e do ensino da demografia. Para mais informações,
  • 2. Preservativo femininodas políticas globais à realidade brasileira Realização NEPO, ABIA, UNFPA Junho de 2011
  • 3. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Preservativo feminino : das políticas globais à realidade brasileira. -- Brasília : UNFPA-Fundo de População das Nações Unidas, 2011. Vários colaboradores. Realização: NEPO, ABIA, UNFPA ISBN 978-85-98579-11-5 1. AIDS (Doença) - Prevenção 2. Doenças sexualmente transmissíveis 3. Mulheres 4. Preservativos. 11-11688 CDD-613.95 Índices para catálogo sistemático: 1. Mulheres : Doenças sexualmente transmissíveis : Prevenção : Uso de preservativos : Promoção da saúde 613.95 Copyright © UNFPA – Fundo de População das Nações Unidas 2011 Coordenação geral Regina Maria Barbosa (NEPO/Unicamp) Angela Donini (UNFPA) Coordenação técnica e científica Regina Maria Barbosa (NEPO/Unicamp) Pesquisadores Sonia Corrêa (O cenário global do preservativo feminino) Ana Paula Portella (Avaliação da oferta do preservativo feminino no Brasil) Ignez Helena Oliva Perpétuo e Mitti Koyama (Evidências sobre o uso do preservativo feminino em três pesquisas nacionais: PCS 2005, PNDS 2006 e PCAP 2008) Mônica Malta, Iliana Alexandra Ângulo Arreola e Francisco Inácio Bastos (Revisão sistemática de estudos sobre aceitabilidade e eficácia do condom feminino) Edição Silvana Afram Colaboração Área Técnica de Saúde da Mulher — Ministério da Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais — Ministério da Saúde Secretaria de Políticas para as Mulheres da Presidência da República Coordenação Estadual de DST/Aids de São Paulo e de Pernambuco Coordenação Municipal de DST/Aids de São Paulo e de Recife O presente estudo “Preservativo feminino: das políticas globais à realidade brasileira” foi concluído em dezembro de 2010 Capa Duo Design Supervisão editorial Ulisses Lacava Apoio UNFPA Fernanda Lopes Gabriela Borelli Graziela Mello Jennifer Gonçalves Luciano Carvalho Marcelo Britto Realização Núcleo de Estudos de População — NEPO/Unicamp Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids — ABIA Fundo de População das Nações Unidas — UNFPA 1ª. Edição É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Disponível on-line em formato PDF em: www.unfpa.org.br Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (ABIA) Av. Presidente Vargas, 446 - 13º andar, Centro - Rio de Janeiro - RJ CEP: 20071-907 – Fone: (21) 2223 1040 - Fax: (21) 2253 8495 Website: www.abiaids.org.br Núcleo de Estudos da População Universidade Estadual de Campinas – NEPO/Unicamp Cidade Universitária Zeferino Vaz, Av. Albert Einstein, 1300 Campinas – SP - Cx. Postal 6166 CEP: 13081-970 – Fone: (19) 3521 5893 - Fax: (19) 3521 5900 Website: www.nepo.unicamp.br/nepo.html UNFPA - Fundo de População das Nações Unidas EQSW 103/104, Bloco C, Lote 1, 2ºandar Setor Sudoeste, Brasília, DF CEP: 70670-350 - Fone: (61) 3038 9252 - Fax: (61) 3038 9269 Website: www.unfpa.org.br
  • 4. Apresentação O preservativo ou condom feminino chegou no Brasil no final dos anos 1990 acom- panhado de grande expectativa, tanto pelo seu potencial como insumo de prevenção das DST/aids, quanto pelo seu significado em termos de autonomia para o exercício dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres. Passada mais de uma década, o preservativo feminino segue em um complexo proces- so de consolidação, que tem dificultado sua utilização em larga escala. Entender esse processo, considerando o preservativo feminino em sua interação com os cenários global e local, é o caminho desafiador que esta publicação nos convida a percorrer. Os capítulos que seguem tratam do contexto atual do preservativo feminino, desde sua produção até os resultados da revisão sistemática de sua eficacácia, efetividade e aceitabilidade. As políticas públicas nacionais para o preservativo feminino ganham destaque por meio de um es- tudo de caso que aproxima as realidades de um estado do Sudeste e outro do Nordeste brasileiro. O documento traz ainda uma série de recomendações da equipe responsável pela pesquisa. Esperamos que este trabalho possa contribuir para a liderança global que o Brasil tem condição de assumir na promoção do acesso universal e equitativo a esse importante insumo que, ofertado em um contexto de atenção integral à saúde da mulher, torna-se funda- mental para o exercício dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, bem como para a prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e da aids. Harold Robinson Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA) Regina Maria Barbosa Núcleo de Estudos de População (NEPO/Unicamp) Richard Parker Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (ABIA)
  • 5. 2 Núcleo de Estudos de População (NEPO) O NEPO, da Universidade Estadual de Campinas, foi criado em 1982 com o objetivo de produzir e divulgar conhecimento nas áreas de estudos de população e demografia a partir de uma perspectiva multidisciplinar. Desenvolve pesquisas que subsidiam direta ou indiretamente a atuação de órgãos públicos e movimentos sociais, colabora com outras instituições de ensino e pesquisa, estabelece intercâmbio entre a comunidade científica e a sociedade, forma e capacita quadros para a pesquisa no âmbito da investigação interdisciplinar e do ensino da demografia. Para mais informações, acesse: www.nepo.unicamp.br Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (ABIA) A ABIA, fundada em 1987, é uma ONG de utilidade pública que atua na mobilização da sociedade para o enfrentamento da epidemia de HIV/Aids no Brasil, na luta por acesso a tratamento e assistência e na defesa dos direitos humanos das pessoas que vivem com HIV e Aids. Atua ainda no acompanhamento de políticas públicas, na formulação de projetos de educação e prevenção ao HIV/Aids e acesso à informação. Produz publicações e promove campanhas de prevenção para rádio e TV. Para mais informações, acesse: www.abiaids.org.br Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA) O UNFPA é uma agência de cooperação internacional para o desenvolvimento que promove o direito de cada mulher, homem, jovem e criança a ter uma vida saudável, com igualdade de oportunidades para todos. Apoia os países na utilização de dados sociodemográficos para a formulação de políticas e programas de redução da pobreza. Contribui para assegurar que todas as gestações sejam desejadas, todos os partos sejam seguros, todos os jovens fiquem livres do HIV e da Aids e todas as meninas e mulheres sejam tratadas com dignidade e respeito. Para mais informações, acesse: www.unfpa.org.br
  • 6. 3 Índice Siglas e abreviaturas mais utilizadas 5 Introdução 6 Ampliando as opções das mulheres 7 Tipos de preservativo feminino 10 Referências bibliográficas 15 Parte I O cenário global do preservativo feminino: mudanças recentes, iniciativas relevantes e obstáculos 16 Objetivo e metodologia do estudo 17 Trajetória do preservativo feminino: 1993-2010 19 Iniciativas globais relevantes 26 Obstáculos que persistem 33 Recomendações 48 Referências bibliográficas 51 Parte II Avaliação da oferta do preservativo feminino no Brasil 52 Objetivo e metodologia do estudo 53 Mudanças no plano normativo da SDPF 56 Síntese dos resultados dos estudos de caso 66 Desafios e sugestões para o aprimoramento da SDPF 75 Referências bibliográficas 82
  • 7. 4 Parte III Evidências sobre o uso do preservativo feminino em três pesquisas nacionais: PCS 2005, PNDS 2006 e PCAP 2008 85 Objetivo e metodologia do estudo 86 Resultados 93 Considerações finais 106 Referências bibliográficas 109 Anexos 110 Parte IV Revisão sistemática de estudos sobre aceitabilidade e eficácia do condom feminino 113 Objetivo e metodologia do estudo 114 Aceitabilidade do condom feminino 119 Eficácia do condom feminino 139 Elementos para a discussão 151 Referências bibliográficas 154 Anexo 1 — Tabela 1: estudos de aceitabilidade 161 Anexo 2 — Tabela 2: estudos de eficácia 175
  • 8. 5 Siglas e abreviaturas mais utilizadas ARV Antirretroviral ATSM Área Técnica de Saúde da Mulher CF Condom Feminino ou Camisinha Feminina CM Condom Masculino ou Camisinha Masculina CN-DST/Aids Coordenação Nacional de DST/Aids CRT Centro de Referência e Treinamento CTA Centro de Testagem e Aconselhamento DST Doença Sexualmente Transmissível FC1, FC2 Female Condom 1 e 2 FDA Food and Drug Administration FHC Female Health Company IST Infecção Sexualmente Transmissível MS Ministério da Saúde PE-DST/Aids Programa Estadual de DST/Aids PF Preservativo Feminino PM Preservativo Masculino PM-DST/Aids Programa Municipal de DST/Aids PN-DST/Aids Programa Nacional de DST/Aids PNIP Plano de Necessidades de Insumos de Prevenção PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento SDPF Sistemática de Disponibilização do Preservativo Feminino SES Secretaria Estadual de Saúde SMS Secretaria Municipal de Saúde SPM Secretaria de Políticas para as Mulheres SUS Sistema Único de Saúde UNAIDS Programa das Nações Unidas para HIV/Aids UNFPA Fundo de População das Nações Unidas
  • 9. Introdução
  • 10. INTRODUÇÃO 7 Ampliando as opções das mulheres preservativo feminino integra o contexto de desenvolvimento de novas estratégias para ampliar as opções de proteção das mulheres diante da epidemia de HIV/Aids. A importância de seu advento se deve ao fato de ser um dispositivo de prevenção sob controle da mulher (Stein, 1990), ou, melhor dizendo, um método iniciado pela mulher (Barbosa & Perpétuo, 2010). O produto chegou ao mercado brasileiro em dezembro de 1997, ano em que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou seu registro para comercialização. A Secretaria Municipal de Saúde de São Vicente, em São Paulo, introduziu o preservativo feminino em sua rede de saúde em 1998 e o Ministério da Saúde (MS) passou a fornecê-lo para as Secretarias Estaduais de Saúde a partir de 2000, a fim de ser distribuído a mulheres de populações consideradas prioritárias para a prevenção das DSTs/Aids. Para tanto, o Programa Nacional de DST/Aids (PN-DST/Aids)1 elaborou um documento com as diretrizes orientadoras da política voltada para a Sistemática de Disponibilização do Preservativo Feminino (SDPF). Desde então, o MS vem adquirindo 4 milhões de preservativos femininos a cada dois anos para distribuição 1 O Programa Nacional de DST/Aids, inicialmente chamado de Coordenação Nacional de DST/Aids, passou a denominar-se Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais em 2009. O
  • 11. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 8 aos estados, municípios e ONGs. No total, até 2009 foram adquiridos 16 milhões de preservativos femininos, e Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde também passaram a fazer aquisições complementares a partir de 2007. Em 2004 foi solicitado pelo então PN-DST/Aids um estudo de avaliação dessa política a fim de identificar estratégias para aprimorá-la e fortalecer as ações voltadas ao uso do método. Seus resultados constam do relatório final do Estudo da Política de Distribuição e Acesso ao Preservativo Feminino, que traça um amplo panorama da política nos níveis federal, estadual e municipal por meio de estudos de caso em oito estados brasileiros (Perpétuo et al, 2005). No final de 2009, diante da perspectiva de uma nova compra de preservativo feminino pelo MS e de mudanças no contexto político-normativo introduzidas pelo Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de Aids e outras DSTs, elaborado em 2007, foi realizada uma série de reuniões que envolveram o DN-DST/Aids e a Área Técnica de Saúde da Mulher — ambos do MS —, a Secretaria de Políticas para as Mulheres, o UNFPA, pesquisadores e ativistas em saúde e direitos sexuais e reprodutivos, a fim de discutir estratégias para fortalecer as ações voltadas para o uso do insumo. Nessas discussões se evidenciou a necessidade urgente de atualizar as informações referentes aos debates políticos em torno do preservativo feminino no âmbito nacional e internacional, aos diferentes tipos do insumo existentes nos dias atuais, à oferta e ao uso do método no Brasil, bem como de realizar uma revisão sistemática da literatura sobre o tema. Dessa forma, estabeleceu-se uma parceria entre o NEPO, a ABIA e o UNFPA, com o apoio e a colaboração do Ministério da Saúde e da Secretaria de Políticas para as Mulheres, para desenvolver um projeto que pudesse, num curto espaço de tempo, produzir esse conjunto de informações.
  • 12. INTRODUÇÃO 9 Para isso, um grupo de pesquisadores, sob a coordenação de Regina Maria Barbosa e Angela Donini, foi convidado a contribuir com o projeto nos seus diferentes componentes, cujos resultados são apresentados neste relatório. Além desta introdução — que traz ainda os diferentes tipos de preservativo feminino disponíveis no mercado brasileiro e mundial —, o documento é composto de quatro partes e das considerações finais. A Parte I apresenta a síntese dos resultados da pesquisa realizada por Sonia Corrêa acerca do cenário global sobre as iniciativas relevantes e obstáculos à implementação do preservativo feminino em diferentes países. A Parte II traz os principais dados do estudo conduzido por Ana Paula Portella sobre a avaliação da oferta do método no Brasil. Na Parte III são apresentadas as evidências sobre o uso do preservativo feminino em três pesquisas de âmbito nacional, analisadas por Ignez Helena Oliva Perpétuo e Mitti Koyama . Da Parte IV constam os resultados da revisão sistemática sobre a aceitabilidade e eficácia do método, realizada por Mônica Malta, Iliana Arreola e Francisco Inácio Bastos. Neste relatório se utilizam os termos preservativo feminino (PF), condom feminino (CF) e camisinha feminina (CF) indistintamente. Agradecemos a todos os técnicos/as de organizações governamentais e não governamentais e agências de cooperação internacional. Em especial, aos técnicos/as e gestores/as da Área Técnica de Saúde da Mulher e do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, do Ministério da Saúde, da Secretaria de Políticas para as Mulheres e das coordenações estadual e municipal de DST/Aids de São Paulo, Pernambuco e Recife, que permitiram o acesso às informações necessárias para a elaboração deste relatório.
  • 13. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 10 Tipos de preservativo feminino condom feminino (female condom — FC, ou FC1) foi produzido originalmente como um tubo de poliuretano fino, resistente, transparente e pré-lubrificado, com cerca de 17cm de comprimento e 7,8 cm de largura. Possui dois anéis flexíveis, e um deles fica solto dentro do tubo para ajudar sua inserção e fixação junto ao colo do útero. O protótipo do FC1 foi desenvolvido no final dos anos 80 por uma equipe de dinamarqueses e, em 1992, a empresa norte-americana Female Health Company (FHC) passou a comercializá-lo com o nome de Femidom. Em 1993, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou sua comercialização nos Estados Unidos, onde passou a ser chamado de Reality. No Brasil, o FC1 também foi comercializado como Reality a partir de dezembro de 1997. Esse modelo esteve disponível no mercado de 142 países e parou de ser fabricado no final de 2009, quando foi substituído pelo FC2. Com um design muito semelhante ao FC1, o FC2 foi desenvolvido pela FHC com aprimoramentos técnicos que aumentaram sua aceitabilidade (diminuição do barulho durante o coito, por exemplo). Esse novo modelo é produzido com látex sintético (borracha nitrílica) por meio de um sistema altamente automatizado, o que a princípio possibilitaria reduzir seu custo. Foi aprovado pela FDA para O
  • 14. INTRODUÇÃO 11 comercialização nos EUA em março de 2009 e passou a ser comercializado no Brasil desde então. O preservativo feminino VA-WOW (worn of women), mais conhecido como Reddy e L’amour, foi desenvolvido pela empresa Medtech Products, com sede na Índia. Trata-se de um tubo transparente de látex natural lubrificado, com cerca de 9 cm de comprimento e 7,5 cm de largura. Essa versão de condom feminino traz uma esponja de poliuretano em seu interior para facilitar sua inserção e manutenção durante a relação sexual. Possui a abertura em forma de “V” e por isso também é chamado de VA-Feminine Condom. Essa abertura possui um material mais rígido, não flexível, que ajuda a manter o condom posicionado. O Reddy obteve certificação da Comunidade Europeia (CE Mark) e foi introduzido de forma limitada na Alemanha e na Espanha em 2002 e, mais tarde, entrou no mercado de alguns países da África. No Brasil recebeu o nome de L’amour e obteve autorização da Vigilância Sanitária para comercialização em 2006. Em outubro de 2010 foi divulgado que sua fabricação havia sido interrompida. Produtos não disponíveis no Brasil ou em fase de testes A camisinha feminina Cupid, feita de látex natural, possui desenho similar às anteriores. É produzida pela Cupid Limited na Índia e conta com certificação da Comunidade Europeia e da agência reguladora indiana, estando em processo de avaliação pelo comitê de certificação da Organização Mundial da Saúde (OMS). Além da Índia, é comercializada em alguns países europeus.
  • 15. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 12 Na China, a Condombao Medical Polyurethane produz e distribui o preservativo feminino Phoenurse. Feito de poliuretano, seu grande diferencial em relação aos modelos anteriores consiste de uma haste que auxilia sua inserção. É certificado apenas pela agência reguladora chinesa. Um outro modelo, também feito de poliuretano, é o Women’s Condom, desenvolvido pela organização norte-americana PATH (Program for Appropriate Technology in Health) que, em 2008, estabeleceu uma parceria comercial com a empresa chinesa Dahua. Sua comercialização está sendo aguardada com entusiasmo, pois seu novo desenho permite uma inserção mais fácil. O tubo de poliuretano termina no formato de um tampão envolto por uma cápsula que se dissolve após a inserção, liberando o condom dentro da vagina. Esse produto ainda está em fase de testes e a previsão é de que seja submetido em breve à agência reguladora chinesa para certificação. Fabricado na Colômbia pela Natural Sensation, o preservativo feminino Panty tem certificação da Comunidade Europeia desde 2003. É feito de resina de polietileno e tem o modelo de uma calcinha. Além da Colômbia, em 2006 era comercializado em outros países da América Latina, Inglaterra e Espanha. Até novembro de 2010, a reutilização dos preservativos femininos não havia sido aprovada por nenhum órgão de certificação.
  • 16. INTRODUÇÃO 13 MODELOS DE PRESERVATIVO FEMININO COMO SÃO CHAMADOS MATERIAL DE QUE SÃO FEITOS FC Female Condom, FC1, Reality, Femidom. Poliuretano Female Condom 2, FC2. Látex sintético (borracha nitrílica) VA-WOW, V’Amour Female Condom, L’amour, Reddy, VA-Feminine Condom. Látex natural Cupid Látex natural Phoenurse FC Poliuretano Women’s Condom, PATH WC, WC. Poliuretano Natural Sensation Panty Condom, Panty. Resina de polietileno
  • 17. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 14 Fabricantes e representantes comerciais no Brasil A Female Health Company, com sede em Chicago (EUA), era a fabricante e também comercializava o FC1 até 2009, quando o substituiu pelo FC2. A empresa possui direitos mundiais para ambos os modelos, incluindo patentes emitidas nos EUA, Reino Unido, Japão, França, Itália, Alemanha, Espanha, China, Canadá, Coreia do Sul e Austrália, entre outros. A fábrica da FHC está situada na Malásia. A empresa brasileira Semina importa e vende o FC2 para o setor público e privado, sendo, portanto, a representante comercial da FHC no Brasil. A Support é o braço institucional da FHC e facilita a comunicação entre Semina e FHC, fazendo também a revisão técnica dos materiais informativos. Além disso, responde às demandas técnicas do setor de saúde sobre o preservativo feminino. Até o momento, as grandes aquisições foram feitas através da modalidade de compra direta pelo Ministério da Saúde e Female Health Company. A DKT é a representante no Brasil da Medtech, empresa sediada na Índia que fabricava o L’amour. Esse preservativo feminino começou a ser distribuído no Brasil em 2008, sendo uma alternativa mais barata ao primeiro modelo. A DKT era a representante da FHC na época em que o FC1 foi introduzido no Brasil, na segunda metade da década de 1990.
  • 18. INTRODUÇÃO 15 Referências bibliográficas Barbosa, R.M. & Perpétuo, I.H.O. (2010). Contribuições para a análise das estratégias de prevenção da disseminação do HIV entre mulheres no Brasil: o preservativo feminino em foco. In Brasil. Presidência da República. Secretaria de Políticas para as Mulheres. Compromissos do governo brasileiro com a plataforma da CIPD: rumos ao Cairo + 20 (pp. 137-155). Brasília: Presidência da República. Secretaria de Políticas para as Mulheres. Beksinska, M. et al. (2010). Female condom technology: new products and regulatory issues. Contraception. Female Health Company. (2009). Comunicado à imprensa: Female Health Company recebe aprovação da FDA para o FC2 Female Condom®. Chicago: FHC. Perpétuo, I.H.O., Abreu, D.M.X. & Perpétuo, G.R.O. (2005). Estudo da política de distribuição e acesso ao preservativo feminino. Brasília: MS-PN-DST/Aids. The female condom: significant potential for STI and pregnancy prevention. (2006). Outlook, 22 (2). http://www.path.org/publications/pub.php?id=1266. Stein, Z.A. (1990). HIV prevention: the need of methods women can use. American Journal of Public Health, 80 (4).
  • 19. I O cenário global do preservativo feminino: mudanças recentes, iniciativas relevantes e obstáculos
  • 20. CENÁRIO GLOBAL 17 Objetivo e metodologia do estudo as próximas páginas são apresentados os resultados de um breve estudo, desenvolvido entre março e outubro de 2010, sobre o preservativo feminino (PF) no plano global, no que diz respeito à evolução de produtos e políticas, atores relevantes, obstáculos e iniciativas mais significativas em curso que visam ampliar o acesso ao método. Vários aspectos aqui tratados têm sido objeto da literatura internacional sobre o tema, mas é preciso ressaltar que a presente análise está apoiada sobretudo em entrevistas realizadas com informantes privilegiadas/os das seguintes instituições:  International Women´s Health Coalition — IWHC (EUA, entrevista realizada em Nova York, março de 2010).  Population Services International — PSI (Índia/EUA, em Viena, julho/2010).  Universal Access to Female Condom Joint Program — UAFC (Holanda, em Viena, julho/2010).  International Center for Research on Women — ICRW (Índia, em Viena, julho/ 2010).  Center for Health and Gender Equity — Change (EUA, em Viena, julho/2010). N
  • 21. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 18  Unidade de Gênero do Programa de HIV/Aids do PNUD (EUA, em Viena, julho/2010).  Athena Network (EUA, em Viena, julho/2010).  Women and Aids Network do Maláui (em Viena, em julho/2010).  Programa do Comprehensive Condom Program (CCP) do UNFPA (por e-mail, outubro/2010). Também foram revisados alguns documentos referenciais, que constam da bibliografia. Uma última fonte de informação fundamental foi a observação de debates globais relevantes sobre o tema que aconteceram recentemente: uma sessão paralela da Comissão do Status da Mulher (CSW, março de 2010) e, em especial, eventos realizados durante a Conferência Internacional de Aids de Viena (julho de 2010), quando a maior parte das entrevistas foi feita. As informações referentes ao UNFPA foram obtidas através de publicações indicadas por nossa informante da instituição e por um pequeno questionário respondido por ela. Nas entrevistas, na revisão de literatura e na observação de debates, os aspectos centrais examinados pelo estudo foram: trajetória do debate e advocacy em relação ao PF; produtos atualmente existentes; maiores compradores, principais instituições envolvidas na distribuição, volumes de compras e ampliação da oferta; iniciativas globais em curso que estão dedicadas a superar os obstáculos existentes e suas propostas; experiências bem-sucedidas realizadas em outros países em âmbito nacional; obstáculos que impedem a ampliação da oferta e uso do condom feminino (CF).
  • 22. CENÁRIO GLOBAL 19 Trajetória do PF: 1993 -2010 trajetória do PF pode ser dividida em duas etapas. A primeira se segue à aprovação, em 1993, do primeiro produto, o FC1, criado e produzido pela Female Health Company (FHC), e vai até os anos 2005–2008, quando foram lançadas iniciativas globais de maior fôlego em relação ao método. Embora aprovado em 1993, o FC1 só começaria a ter repercussões efetivas em termos de política pública na segunda metade dos anos 1990. São ilustrações significativas de políticas adotadas nesse período:  O programa de marketing social da Population Services International (PSI), muito bem-sucedido em alguns países, inclusive no Zimbábue, que é hoje considerado um modelo de programação estratégica para o PF;  A experiência pioneira do Brasil de introdução do PF no sistema público de saúde, numa escala mais ampla que outras experiências até então em curso. Contudo, em que pesem as experiências de introdução consideradas positivas e exemplares nos anos 1990 e na primeira metade dos anos 2000, a maioria das pessoas entrevistadas considera que, lamentavelmente, essa primeira etapa de disseminação do PF produziu também um efeito de percepção negativa sobre o produto, sintetizada na frase: ―a camisinha feminina é feia, faz barulho, A
  • 23. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 20 atrapalha o prazer sexual (quando existe essa possibilidade), as mulheres não gostam (nem seus parceiros)‖. Essa percepção, que continua muito ativa nos âmbitos institucionais e sociais, constitui um dos obstáculos importantes a ser superado para que o PF possa se tornar, de fato, um produto amplamente aceito e utilizado. Outro aspecto negativo a ser pontuado com relação a esse primeiro ciclo é que a disseminação e aceitação do método sofreram efeitos inevitáveis do traço moralista das políticas norte-americanas para o HIV/Aids que marcou a administração Bush, iniciada em 2001. Como se sabe, definições restritivas ao uso dos preservativos em geral, a chamada política ABC, foram adotadas em 2003, quando o PEPFAR (President's Emergency Plan for Aids Relief) foi aprovado. Entre os efeitos deletérios do PEPFAR contabilizam-se a ênfase na abstinência e a associação do uso de preservativos (masculinos e femininos) com as chamadas populações de alto risco para quem eram prioritariamente disponibilizados. Ou seja, reativou-se uma vinculação forte entre preservativo e ―mau comportamento sexual‖, que continua presente em muitos contextos. Apesar da política ABC, a USAID continuou comprando e distribuindo volumes importantes de PF entre 2003 e 2009 para a disseminação entre populações em contextos de maior vulnerabilidade e, sobretudo, para o programa do Zimbábue. Essa contradição pode ser explicada por dois fatores: o PEPFAR sob Bush não prestou tanta atenção aos PFs e oficiais de programa da USAID, comprometidos com a disseminação do PF, parecem ter conseguido driblar as restrições estabelecidas pelo PEPFAR, especialmente no caso do Zimbábue, país que absorveu o maior volume de PFs comprados pela USAID ao longo dos anos 2000. A despeito das políticas norte-americanas, as agências da ONU continuaram
  • 24. CENÁRIO GLOBAL 21 investindo na compra, distribuição e programação de condons em nível mundial ao longo da primeira metade dos anos 2000. Além disso, o investimento dos doadores europeus foi ampliado. Em 2002, o UNFPA assumiu o papel de agência líder para a disseminação de condons masculinos e femininos. Essa atividade é desenvolvida a partir da Divisão de HIV, que lidera o trabalho de Programação Integrada de Condons (Comprehensive Condom Programing — CCP) em parceria com a Divisão de Segurança de Commodities e Compras (procurement), sediada em Copenhague. Mas a segunda fase, iniciada em 2005, de fato corresponde a uma etapa mais rica e intensa de iniciativas especificamente voltadas para o PF. Naquele momento já estava disponível um segundo produto desenvolvido pela FHC: o FC2, desenhado para superar os problemas do FC1, ou seja, seu alto custo. O FC2 tem uma produção mais barata, oferece mais conforto e seu uso é menos barulhento. Além do FC2, outros produtos estavam disponíveis ou sendo projetados. Os fatos mais relevantes do período podem ser assim resumidos:  Em 2005, quando cerca de 13 milhões de PFs eram distribuídos globalmente, o UNFPA lançou a Iniciativa Global para Condons, que não só incluía o PF como definiu estratégias para ampliar o acesso ao método (scaling–up).  No mesmo ano, o Program for Appropriate Technology in Health (PATH), em parceria com o UNFPA, organizou uma consulta global sobre aceitação do PF em que foram apresentados os novos modelos disponíveis e resultados de pesquisas. Dessa consulta resultou o documento Female Condom: A Powerful Tool for Protection, que pode ser acessado em: http://www.path.org/files/RH_female_condom.pdf  Em 2006 foi criado o Grupo de Certificação de Preservativos Femininos da Organização Mundial da Saúde (OMS), que teve, entre outras motivações,
  • 25. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 22 acelerar os prazos e reduzir os custos de certificação, considerados longos e elevados no caso da aprovação pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, que é a referência global de certificação. Esses prazos e custos decorrem do fato de que, diferentemente do preservativo masculino (PM), o PF é considerado pela FDA um método anticoncepcional, o que implica requisitos muito mais rigorosos de pesquisa clínica prévia.  Em 2007 o FC2 foi certificado pela OMS e, dois anos depois, foi aprovado pela FDA.  Em 2008 foi criada, por iniciativa da Oxfam-Novib, World Population Foundation e governo da Holanda, o Programa Conjunto pelo Acesso Universal ao Condom Feminino (Universal Access to Female Condom Joint Program — UAFC), que também conta com o apoio de países nórdicos e da Alemanha.  Desde 2006, a ONG feminista norte-americana Change vem investindo em advocacy global pelo PF, inicialmente junto ao UNFPA e, após 2009, focalizando suas intervenções no âmbito do PEPFAR e das operações da USAID. Esses fatos e eventos têm como pano de fundo a maior visibilidade da problemática do HIV/Aids entre mulheres e meninas, que teve como um de seus momentos icônicos a Conferência Internacional de Aids de Toronto (2006). Finalmente, é preciso contabilizar o fim da administração Bush e a flexibilização da política ABC a partir de 2009. Os resultados dessas várias iniciativas e processos podem hoje ser mensurados em termos do aumento substantivo de financiamento para as compras e distribuição de PFs e experiências nacionais bem-sucedidas.
  • 26. CENÁRIO GLOBAL 23 O “desaparecimento” do Reddy: explicações parciais Ao longo do estudo, o PF Reddy (L’amour no Brasil) foi mencionado por várias pessoas como um exemplo positivo de desenvolvimento de novos produtos e abertura de mercados. Entretanto, no final de 2010 tivemos a informação de que a indústria que o fabricava na Índia (Medtech) foi fechada, e esforços para elucidar o motivo não resultaram em esclarecimentos completos. Evolução de compras e aspectos relacionados As compras globais evoluíram de 13 milhões de unidades em 2005 para 39 milhões em 2009. Entre janeiro de 2004 e dezembro de 2009 foram feitas compras públicas globais de aproximadamente 74 milhões de PFs, sendo os maiores compradores a USAID (39,7 milhões) e o UNFPA (25,9 milhões). O Quadro 1 apresenta dados sobre os maiores compradores entre 2004 e 2009. Quando se examina a evolução mais recente das compras feitas por grandes compradores, como é o caso da USAID, verifica-se o incremento depois de 2008. Do total do investimento feito no período (aproximadamente 56 milhões de dólares), 38 milhões (67% do total) foram investidos em 2009, ano em que o UNFPA ofertou 14 milhões de unidades e a USAID, 15 milhões. Em agosto de 2010 a USAID já havia comprado outros 8,4 milhões de unidades. Ou seja, os níveis de procurement estão crescendo rapidamente, e não parece excessivo atribuir esse efeito a uma combinação virtuosa, em que são fatores os esforços de advocacy implementados desde 2005 e a mudança da política americana, a partir de 2009.
  • 27. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 24 Quadro 1 — Compras de PF realizadas entre 2004 e 2009. Comprador Quantidade Valor (em US$) Asia Development Bank 50.000 31.500 African Development Bank 3.000 3.646 Banco Mundial 1.147.800 994.169 CARE 62.000 52,632 CNCS 100.000 74.000 DFID 33.000 36.221 Global Fund 4.007.000 2.776.300 IPPF 861.702 690.939 KFW 10.000 9.750 MOH 1.284.100 989.220 MSI 2.000 1.572 Governo Holandês 65.000 60.570 Outros governos 800 1.577 Outros 456.000 318.484 Operações de Paz da ONU 105.200 85.827 UNAIDS 3.000 2.243 UNDP 183.001 154.218 UNFPA 25.997.343 17.812.572 UNICEF 14.000 12.741 USAID 39.715.000 32. 083.647 TOTAL 74.099.946 56.191.828,00 Fonte: http://www.rhsupplies.org Embora essa tendência seja muito positiva, continua a existir uma brutal disparidade entre as compras e distribuição de condons masculinos e femininos. Em 2009, enquanto as compras globais dos primeiros foram da ordem de 2,7 bilhões, apenas 29 milhões de PFs foram comprados (UNFPA, 2009a). As figuras 1 e 2 mostram que há menos doadores envolvidos no financiamento de PF. A distribuição regional também é muito desequilibrada, pois o volume absorvido pela África subsaariana supera em muitas vezes a distribuição feita nas demais regiões. Isso se aplica tanto a camisinhas masculinas quanto a femininas, o que se explica pelo caráter generalizado da epidemia (figuras 3 e 4). Mas o viés é mais acentuado no caso do PF, pois a região recebeu, em 2009, 89% das unidades compradas globalmente.
  • 28. CENÁRIO GLOBAL AF = ÁFRICA SUBSAARIANA AP = ÁSIA PACÍFICO BMZ/KFW = Federal German Ministry for Economic Cooperation and Development AL = AMÉRICA LATINA AE = MUNDO ÁRABE /LESTE EUROPEU DFID = UK Department for International Development Fonte: Donor Support for Contraceptives and Condoms for STI/HIV Prevention. UNFPA, 2009a.
  • 29. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 26 Iniciativas globais relevantes ão três as iniciativas globais voltadas para a ampliação do acesso e uso do PF em foco neste estudo: a Iniciativa Global para o Condom Feminino, coordenada pelo UNFPA; o Programa Conjunto pelo Acesso Universal ao Condom Feminino (Universal Access to Female Condom Joint Program — UAFC); e os esforços desenvolvidos pela Change. Iniciativa Global para o Condom Feminino — UNFPA O UNFPA tem longa tradição de compra e logística em métodos anticoncepcionais, sendo, portanto, natural seu papel como líder, entre as agências da ONU, no que diz respeito ao PF. A Iniciativa Global para o Condom Feminino, lançada em 2005, visou ampliar o acesso ao método em 23 países. Em três anos (2005-2008) a iniciativa conseguiu dobrar a compra e distribuição de 13 milhões para 25,9 milhões de unidades. Os objetivos definidos em 2005 foram os seguintes:  Expandir o acesso como método de dupla proteção para prevenir tanto a gravidez quanto as Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs), inclusive o HIV.  Integrar a programação de PF como parte essencial das políticas nacionais S
  • 30. CENÁRIO GLOBAL 27 de HIV/Aids e saúde reprodutiva.  Criar um clima social e político favorável à tecnologia iniciada pelas mulheres. Ao longo desses anos, o UNFPA vem trabalhando em colaboração com parceiros selecionados nos países em que atua, sejam eles governamentais, agências de cooperação, ONGs ou instituições que trabalham com mercado social, a fim de definir planos estratégicos para ampliar o acesso a condons masculinos e femininos. Essa estratégia buscou evitar a demanda pública que não pode ser respondida por falta de insumos e a retenção de insumos não utilizados nos almoxarifados devido à inexistência de redes de distribuição efetivas. Em aproximadamente metade dos 71 países em que atua, a estratégia investe também no acesso a PFs. Os maiores ganhos desse investimento do UNFPA, segundo nossa entrevistada, poderiam ser sintetizados em torno dos seguintes aspectos:  Os doadores aumentaram seu apoio de forma substancial e o UNFPA ampliou significativamente a distribuição do insumo.  O UNFPA investiu alguns milhões de dólares adicionais em programação e logística nos níveis nacionais.  Um dos efeitos desses esforços foi a queda do preço médio unitário do PF para 0,60 dólares. A estratégia adotada pelo UNFPA integra preservativos masculinos e femininos e nisso difere dos investimentos feitos pela Change junto à USAID e pela Campanha UAFC, que se dedicam exclusivamente a promover o acesso ao PF.
  • 31. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 28 As principais parcerias nas ações da Iniciativa Global para Condons são USAID, Durex, PSI, John Snow Inc (JSI), Family Health International (FHI), UNAIDS, World Bank, Support, The Condom Project; no que diz respeito especificamente ao CF, o International Planned Parenthood Federation (IPPF) e a Associação Cristã de Mulheres (IWCA) são as organizações mais citadas. Programa Conjunto pelo Acesso Universal ao Condom Feminino — UAFC Lançado em 2008, o Programa Conjunto UAFC foi desenhado para atuar originalmente num horizonte de quatro anos (2008-2012). É coordenado pela Oxfam–Novib em parceria com +1 Solutions (grupo especializado em acesso a tecnologias médicas) e o governo holandês, mas envolve também a World Population Foundation (WPF) e conta com apoio financeiro dos países nórdicos. Os objetivos do UAFC compreendem:  Pesquisa, desenvolvimento e posicionamento do PF no mercado. Segundo o UAFC, a implementação desse componente terá êxito quando mais empresas começarem a produzir maior variedade de PFs e trazê-los ao mercado por um preço menor e mais acessível.  Dois grandes programas nacionais de acesso aos PFs: Nigéria e Camarões. Os programas nacionais de grande escala são geridos por um comitê de direção nacional e implementados por um conjunto de atores locais: uma combinação de organizações da sociedade civil, governo, agências da ONU e do setor privado. Planos nacionais de longo prazo serão implementados se os dois países conseguirem aumentar a demanda e criar acesso ao PF de forma sustentável.
  • 32. CENÁRIO GLOBAL 29  Advocacy internacional: conexões e aprendizagem. O UAFC considera que a advocacy internacional é bem-sucedida quando se amplia concretamente o apoio político ao PF e observa-se aumento estrutural do apoio financeiro para a programação de sua distribuição. Conexões e aprendizagem visam tornar mais eficazes os grandes programas nacionais do PF. Para atingir esses objetivos, o UAFC está trabalhando em várias frentes complementares. Faz ações de advocacy junto a agências da ONU e países doadores. Segundo nossa informante, um dos impactos mais relevantes dos esforços do UAFC nesse plano foi a incorporação definitiva do PF na programação do UNAIDS e, portanto, do Fundo Global. O UAFC também participa de eventos relevantes para ampliar o debate sobre o PF. Sobretudo, tem investido sistematicamente nos dois programas nacionais: na Nigéria e nos Camarões. A proposta é que esses programas produzam evidências sólidas de que é possível e produtivo investir nos PFs como método de prevenção e anticoncepção. O UAFC investe também em desenvolvimento e certificação de produtos e ampliação de mercados. Tem monitorado de perto o Grupo de Certificação da OMS. Está desenvolvendo ainda uma pesquisa de funcionalidade com quatro modelos de preservativos — Reddy, Cupid, PATH e o FC2, considerado um produto de referência. O estudo está sendo desenvolvido na China e na África do Sul.
  • 33. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 30 Experiências bem-sucedidas Zimbábue e Camarões são os países mais citados como experiências que podem ser usadas como exemplo e inspiração. Embora as condições sejam muito diferentes das brasileiras — nos aspectos políticos e culturais, e porque a resposta ao HIV é quase completamente dependente da cooperação internacional em ambos os casos —, vale a pena conhecer melhor essas experiências, na medida em que ilustram uma articulação efetiva entre ONGs, órgãos governamentais e agências de cooperação internacional em relação tanto a uma programação estratégica bem feita como a ações de disseminação e distribuição múltiplas. Para saber mais sobre a experiência do Zimbábue, acesse: http://www.unfpa.org/public/News/pid/3913 Para conhecer a dos Camarões, acesse: http://www.condoms4all.org/category/s/Where%3A_Cameroon/15 Change As iniciativas de advocacy desenvolvidas pela ONG feminista Change, sediada em Washington, estão em curso desde 2006-2007 e hoje se concentram na pressão sobre o governo americano: a Coordenação Global de Aids (Office of Global Aids Coordination — OGAC, ex-PEPFAR) e a USAID. Essa intervenção foi muito relevante ao longo da administração Bush no sentido de contestar o caráter restrito e moralista das políticas então adotadas (PEPFAR/OGAC/USAID).
  • 34. CENÁRIO GLOBAL 31 Atualmente, a maior iniciativa da Change diz respeito aos investimentos e programação da USAID em termos de compras públicas de PF. Essa atuação é crucial em razão do peso relativo da USAID como compradora e distribuidora global do insumo. Em 2008, a Change publicou o relatório Saving Lives NOW — Female Condoms and the role of U.S. Foreign AID, uma referência inequívoca sobre o tema. Monitora sistematicamente os programas da USAID, inclusive compras e programação nos países, e tem promovido debates sobre o PF no Congresso norte-americano. Mais recentemente tem feito campanhas locais para ampliar o conhecimento e uso do método nos EUA, em especial entre grupos mais vulneráveis. A Change também tem apoiado grupos de mulheres, sobretudo HIV positivas, em países africanos em seus esforços de advocacy para ampliação de acesso ao PF. Os objetivos da Change são ampliar o volume de compras do PF e, sobretudo, persuadir a OGAC e a USAID de que as compras são fundamentais mas insuficientes, pois é essencial investir em programação estratégica e logística. Na maioria dos países para os quais a USAID compra PF há enormes obstáculos nesse plano. Um dos efeitos positivos da atuação da Change foi a criação, em outubro de 2009, de um posto específico na OGAC para a programação estratégica de preservativos, inclusive femininos. Além disso, o documento de diretrizes que vai orientar os investimentos da OGAC/USAID em 2011 nos países que recebem apoio (Fiscal Year 2011 Country Operational Plan Guidance) também menciona a ampliação do acesso ao PF.
  • 35. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 32 O PF na Conferência Internacional de Aids de Viena (2010) Os esforços de advocacy desenvolvidos desde 2005 se refletem tanto numa maior visibilidade do PF nas diretrizes de políticas globais quanto em debates e conferências internacionais, como as Conferências de Aids. As primeiras discussões sobre o PF aconteceram na Conferência de Barcelona, de 2002, quando houve uma forte demanda pelo insumo por parte de mulheres vivendo em situações de conflito e desastre natural. Além disso, uma das ―conversas centrais‖ de Toronto (2006) foi ―colocar a prevenção nas mãos das mulheres‖, embora isso não tenha de fato significado priorização do PF por nenhum grande doador. O PF teve um pouco mais de visibilidade no México, em 2008, mas, de fato, a Conferência de Aids de Viena, em 2010, pode ser considerada um pequeno ―salto para a frente‖. Houve três sessões sobre o tema — um painel na Aldeia Global, uma conferência de imprensa e uma oficina de trabalho. Além disso, em todas as atividades e produtos da campanha Condomize, coordenada pela Durex em parceria com o UNFPA, o PF teve bastante visibilidade. Além das duas zonas de aprendizagem sobre uso de preservativos, foram exibidos vídeos em vários pontos, inclusive no acesso aos banheiros. Nas zonas de aprendizagem houve grande curiosidade sobre o PF, especialmente por parte de participantes masculinos africanos. Vários boxes (PSI, PATH, Support) também ofereciam informação sobre o PF. Contudo, o PF não foi o tema principal de Viena no que diz respeito a assegurar que a ―prevenção do HIV esteja nas mãos das mulheres‖. Inequivocamente, o grande sucesso em termos de curiosidade científica e de mídia foi o anúncio dos primeiros resultados confirmando os efeitos de proteção do microbicida.
  • 36. CENÁRIO GLOBAL 33 Obstáculos que persistem mbora o incremento das compras e a maior visibilidade do PF nos debates atuais sobre prevenção sejam sinais muito positivos, o que foi feito desde 2008 ainda não é suficiente, tanto do ponto de vista de redução dos preços quanto da ampliação do acesso na proporção e ritmo desejáveis, sobretudo nos contextos onde as taxas de infecção femininas pelo HIV continuam a crescer. No que diz respeito ao acesso, a Change, por exemplo, informa que no caso da África subsaariana — onde o número de mulheres infectadas supera o de homens — as compras feitas em 2009 correspondem a um PF/ano para cada 300 potenciais usuárias. Também ao refletir sobre a evolução do tema na administração Obama nossa informante aponta o quanto é difícil superar as barreiras em relação a políticas públicas do PF: Quando se trata do PF as coisas são sempre muito complicadas. Durante a era Bush, ironicamente, a USAID estava comprando e distribuindo o insumo, mas não se pode dizer que hoje a camisinha feminina é uma superprioridade do governo Obama. Não houve grandes mudanças em relação a como a USAID toma decisões sobre compra e distribuição de preservativos em geral e de PFs em particular. A cada dois anos a USAID faz um survey junto aos escritórios sobre quantidades, e é com base nisso que os preservativos são comprados e enviados. Ou seja, se os E
  • 37. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 34 escritórios pedem PFs eles serão comprados, se não, não. Esse método nos parece muito precário, pois se no escritório há alguém que não gosta do PF ele nunca vai estar disponível. Existe um compromisso forte da USAID no sentido de comprar e oferecer PFs nos países onde a agência opera, mas a agência não é proativa. Resulta daí que, quando investigamos a percepção e investimento dos escritórios da USAID nos países, a coisa é muito diferente. Em Washington tudo parece ótimo, eles nos dão as folhas com informações sobre as compras e para onde os PFs foram enviados. Mas, quando se chega nos países, o cenário é quase sempre muito problemático. Nossa informante do PNUD, analisando a situação do PF na nova estratégia definida para gênero e HIV pelo sistema ONU e Fundo Global — que hoje inclui a prioridade para ações de prevenção e tratamento de mulheres e meninas —, também tem uma visão bastante pessimista: De fato, hoje há muito mais conversações sobre o PF no plano global, mas eu diria que não são tantas quanto seria necessário. Com todas as repercussões que teve a nova estratégia de gênero e HIV, poderíamos ter esperado mais. Por exemplo, nos países em que a Iniciativa Interagência para Acesso Universal a Mulheres e Meninas está atuando, a demanda pelo PF ainda não apareceu de maneira robusta (Etiópia, Ruanda, Suazilândia, Maláui, Índia, Namíbia, Madagascar, Zâmbia). A iniciativa é implementada em parceria e supõe que os países a assumam. As agências mobilizam os atores nacionais, especialmente ONGs, e respondem à demanda deles. Até onde sei, em nenhum desses países o PF apareceu na lista das grandes prioridades. E é preciso investigar por que isso acontece. Da mesma forma, nossa informante da Athena Network também avalia que muito mais precisa ser feito:
  • 38. CENÁRIO GLOBAL 35 É tremendo constatar que pressionamos pelos PFs desde Barcelona e mesmo com todos os avanços recentes não é excessivo dizer que até hoje eles continuam fora da corrente principal das políticas globais de resposta ao HIV. A “economia política” do preservativo feminino O estudo dedicou bastante atenção a explorar a questão do preço como o maior impedimento à ampliação da demanda e uso do PF, bem como em que medida esse fator restritivo seria fundamentalmente resultado de um ―monopólio‖ da Female Health Company. Embora a questão do preço seja, de fato, um dos obstáculos prioritários a serem superados, uma análise restrita a essa dimensão não dá conta da interseção complexa entre a percepção distorcida e seus efeitos sobre o produto, gênero e sexualidade, ideologias de atores determinantes da política global de HIV/Aids, dificuldades para o desenvolvimento de produtos e mercados, regulação e certificação, desafios de logística e programação. Segundo todas as pessoas entrevistadas, é essa combinação de fatores que determina a ―economia política‖ do PF, a qual não deve ser reduzida à questão do preço, decorrente de um suposto monopólio. Cada um desses elementos é tratado a seguir, com base nas opiniões e análises das pessoas entrevistadas. Essa opção se justifica pela qualidade da análise desenvolvida por elas, que oferece, por si só, parâmetros de referência sólidos para compreender os obstáculos para a disseminação e uso do PF nos dias atuais.
  • 39. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 36 A percepção negativa sobre o PF Um dos primeiros obstáculos listados foi a percepção sobre o PF (FC1), que parece estar muito cristalizada no imaginário social e mais especialmente das instituições envolvidas com saúde sexual e reprodutiva e HIV/Aids. Segundo nossa informante do PNUD, ―hoje o que prevalece ainda são as ideias fixadas pela primeira geração do produto. Isso significa que para ampliar a demanda é preciso desconstruir o imaginário do passado, pois hoje as camisinhas são mesmo mais confortáveis e não fazem barulho. Isso não é uma tarefa simples, mas também abre uma janela de oportunidades‖. Quando a imagem de um novo produto por alguma razão se fixa de maneira negativa, são enormes os desafios para desfazer essa percepção. Todas/os que atuam no campo da anticoncepção sabem disso, pois a superação da percepção negativa acerca das primeiras pílulas só se deu, praticamente, depois de uma geração, e o mesmo se aplica ao DIU. Alterar a percepção negativa sobre um produto exige investimentos importantes de pesquisa e marketing. É muito forte, entre as pessoas ouvidas, a avaliação de que as estratégias específicas e de ―nicho‖ hoje utilizadas pelos programas de marketing social do PF não são suficientes para superar os ―mitos‖ sobre o método na escala necessária. Gênero, sexualidade, legados do PEPFAR, conservadorismo religioso Praticamente todas as pessoas ouvidas foram enfáticas em afirmar que as culturas dominantes de gênero e sexualidade devem ser consideradas como fatores
  • 40. CENÁRIO GLOBAL 37 estruturais que obstaculizam tanto a ampliação do acesso e do uso do PF, quanto o desenvolvimento de novos produtos. Nas palavras de nossa informante do PNUD: A camisinha exige que se fale abertamente de sexualidade feminina, o que ainda causa muita resistência. Para intensificar a produção e a demanda é preciso também reforçar a ideia de que as mulheres são seres sexuados, e é aí que as coisas se complicam. Ou seja, tanto barreiras de percepção negativa sobre a tecnologia, quanto barreiras das normas de gênero no caso da sexualidade feminina ainda são muito fortes. Claro, houve a política ABC e as restrições do Vaticano ao uso de camisinhas, mas, para além disso, as sociedades não consideram que é um problema maior os homens colocarem o pênis onde bem entenderem, e não é assim quando se trata das mulheres. Nossa entrevistada do ICRW, na Índia, corrobora essa opinião: Na Índia o PF não foi até agora priorizado, mesmo sendo produzido no país a custo muito baixo. O governo usa sempre o argumento convencional de que ele é muito mais caro que o PM. Mas os custos baixariam se o governo decidisse comprar milhões de unidades. Embora o PM não seja a melhor opção para as mulheres, hoje o PF só tem sido disseminado entre as trabalhadoras sexuais e nesse grupo parece já existir uma demanda. Mas ele não é ainda uma prioridade em termos de política pública para as mulheres em geral, pois ainda prevalece a suposição de que as mulheres casadas e monógamas não vão usá-los. Além disso há os problemas práticos, como usar, como inserir, o famoso mito do ―barulho‖. Há vários estudos mostrando que essas são barreiras importantes. Mas, ao fim e ao cabo, acho que o problema maior é mesmo que a prevenção do HIV entre as mulheres em geral não é, de fato, uma prioridade para o governo, inclusive porque a resposta é desenhada para dar conta de uma epidemia concentrada, e a lógica central ainda é a dos grupos de risco ou vetores.
  • 41. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 38 A mesma análise é desenvolvida por nossa entrevistada da Athena Network: Sim, há um problema com a sexualidade feminina. Se você começa a falar de PF tem que reconhecer que as mulheres exercitam a sexualidade, que tem vaginas, tocam suas vaginas e podem ter controle sobre seus corpos e sua sexualidade. Nos debates da ―corrente principal‖ sobre saúde materna, anticoncepção e prevenção do HIV ainda não está instalada, de fato, uma perspectiva que reconhece o direito das mulheres a ter autonomia sobre seus corpos e suas vidas. A autonomia sexual das mulheres é sempre contestada. As vaginas são invisíveis, exceto quando se trata de salvar os bebês. Outro dia li um artigo antigo sobre os primeiros tampões e me lembrei que naquela época os médicos homens diziam: ―Esse produto é chocante, as mulheres nunca vão enfiar isso nas suas vaginas. Isso é grotesco, isso é anti-higiênico‖. A linguagem é muito parecida com o que se escuta hoje sobre o PF entre médicos. E, como sabemos bem, o tampão foi uma revolução. Eu sinto falta de uma elaboração acadêmica um pouco mais sofisticada que possa examinar as barreiras profundas que fazem com que o PF não esteja disponível e acessível como deveria estar. Essa informante também destaca o efeito da política ABC, implementada com vigor entre 2003 e 2008, como fator que produz obstáculos: Um último aspecto que eu queria examinar nesse debate é a herança ampla e profunda do PEPFAR, por exemplo na África. Ontem eu conversava com uma pessoa que está avaliando clínicas para jovens na Suazilândia e ela verificou que esses serviços estão enchendo ônibus de jovens para serem levados para as clínicas de circuncisão. E o discurso educativo é: agora você está circuncidado, mas deve assim mesmo praticar abstinência ou ser fiel, e só usar camisinha, em última instância, se não conseguir se abster de sexo. Ou seja, nesses contextos, a própria camisinha masculina é vista como suja e imoral. Além disso vem se dando uma
  • 42. CENÁRIO GLOBAL 39 química perversa entre o clima anticamisinha da era Bush e a atuação das igrejas evangélicas conservadoras em todos os países mais afetados da África. Ou seja, há a herança de políticas, programas e projetos da era Bush que ―mataram‖ as camisinhas e agora as campanhas pela criminalização da transmissão do HIV, o ataque a pessoas LGBT e, em vários lugares, ataques abertos contra meios anticonceptivos para mulheres. Essas barreiras brutais devem ser reconhecidas, analisadas e superadas, se realmente quisermos fazer do PF um método amplamente conhecido e utilizado. A lógica subjacente ao desenvolvimento de produtos de prevenção A economia política do desenvolvimento de novos produtos de prevenção e saúde sexual e reprodutiva é um aspecto estrutural a ser considerado quando se examinam os obstáculos à ampliação do acesso e uso do PF. Recuperando a experiência do desenvolvimento de métodos anticonceptivos, nossa entrevistada da Athena Network lembra que: Há quanto tempo não se inventa um novo contraceptivo bom feminino? Parece não haver interesse da indústria de produtos médicos em pesquisar e investir em produtos para mulheres. Claro, se há só um ou dois produtos não há competição. Se houvesse mais vontade política, investimento e demanda, quem sabe teríamos outros produtos: camisinhas femininas reutilizáveis, mais baratas. Especificamente sobre o desenvolvimento de produtos de prevenção do HIV, os problemas observados em relação ao desenvolvimento de novos PFs, em termos de formação de preços e de mercado, devem ser situados no cenário mais amplo dos novos investimentos em ―prevenção baseada em evidência‖.
  • 43. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 40 Recuperando os debates ocorridos na Conferência Internacional de Aids de Toronto (2006), nossa fonte sublinha a posição e os efeitos possíveis das prioridades então definidas pela Fundação Gates: Em Toronto, em 2006, Melinda e Bill Gates fizeram uma grande agitação quanto a colocar o poder de negociação nas mãos das mulheres, mas o investimento que fizeram foi em microbicida e circuncisão masculina, e não em PF. Os recursos Gates são hoje determinantes das tendências em saúde global, e mais especialmente em HIV/Aids. Passados quatro anos temos, em Viena, a notícia da eficácia de 38% do microbicida e todo mundo acha isso fenomenal. Ninguém lembra que, para chegar a esse resultado sofrível, os custos foram gigantescos e foi preciso realizar milhares de testes clínicos muito caros e complicados, quando tudo o que os PFs necessitam é de aprimoramento e ampliação do número de produtores. Há aí um enorme viés. De um lado o PF existe, foi aprimorado, as mulheres estão pedindo e parece que há esforços para reduzir preço. Mas, neste momento, todo mundo só fala do microbicida. Por quê? Porque o PF não é tão ―sexy‖ quanto a circuncisão masculina, que só protege os homens. Porque o PF não reforça a estrutura do poder médico, nem mantém as coisas no ambiente do sistema de saúde, que é onde as instituições preferem deixar essas questões — ou seja, nas mãos dos médicos. Trata-se de um viés brutal, o dinheiro não está sendo investido nos lugares apontados pelo discurso de Toronto (...). Hoje, na África, é possível encontrar antirretrovirais [ARVs] mesmo em lugares onde não existem sistemas formais de saúde e há serviços de circuncisão masculina em lugares onde não existem serviços decentes de pré-parto, mas não é possível encontrar PF quase em lugar nenhum. Eu estou envolvida num projeto de monitoramento do ―scaling up‖ da circuncisão masculina em cinco países africanos: África do Sul, Suazilândia, Namíbia, Quênia e Uganda. Nas discussões com as mulheres HIV positivas com quem estamos conversando sobre o significado e impacto da
  • 44. CENÁRIO GLOBAL 41 circuncisão, a demanda por maior acesso a PFs apareceu de forma significativa espontaneamente. Não fomos nós que sugerimos. Quando consideramos que a proteção das mulheres que resulta da circuncisão é duvidosa, seria importante associá-la ao PF nos contextos de epidemia generalizada. Mas não há facilidade para conseguir PFs em nenhum dos países onde estamos trabalhando. Preço e aspectos relacionados Todas as pessoas ouvidas concordam que o preço do PF é um enorme obstáculo para a ampliação de seu acesso e uso, sobretudo porque esse é o argumento utilizado por doadores e governos para não investir mais no produto. Não é possível oferecer aqui uma base detalhada de preço, pois ele varia não apenas em relação ao produto, mas sobretudo ao tamanho da compra realizada. Os números do Quadro 1, por exemplo, indicam que os preços médios pagos pelos dois maiores compradores — UNFPA e USAID — foram de 0,59 dólares e 0,80 dólares, respectivamente, mas o PNUD, que comprou apenas 3 mil unidades, pagou 0,74 dólares cada. Há, portanto, um investimento a ser feito na relação entre preço e compras públicas, pois há oscilações que precisam ser mais bem entendidas. Nos dados fornecidos pelas pessoas ouvidas, os preços variavam de 0,38 euros para o Reddy (UAFC) aos 0,60 dólares, em média, pagos pelo UNFPA, aos 0,85 dólares pagos pela USAID pelo FC2, em 2008. Nenhuma das pessoas entrevistadas considera razoável ou produtivo caracterizar as dificuldades observadas em termos de preço, desenvolvimento de produtos e mercados como apenas efeito de um potencial monopólio da Female Health Company. Para elas, é apressado e inadequado falar em monopólio porque não houve desenvolvimento de mercado e demanda suficiente. Na visão de uma
  • 45. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 42 das entrevistadas da Change, por exemplo: Claramente não há competição. Mas devemos nos perguntar por que nenhuma outra companhia quer chegar ao mercado para dizer com orgulho: ―Nós criamos o melhor PF do mundo‖. Em relação a isso não há como não retomar as análises feministas clássicas: o PF é um produto que deve ser iniciado pelas mulheres, e tudo indica que as sociedades e as indústrias não estão convencidas de que a autonomia e a agência sexual das mulheres são uma boa ideia para ampliar a produção e o consumo. Eu acho que a cultura de gênero e sexualidade informa e impacta o desenvolvimento de produtos e de mercados. Da mesma forma, nossa informante do PNUD faz a mesma avaliação: É antes uma questão de escala de mercado. Assim como foi feito com o PM, seria importante investir na produção local, garantindo-se o controle de qualidade. Não acho que seja um problema de monopólio; os mercados, inclusive locais, precisam ser ampliados para que a produção seja estimulada. Mas isso nunca vai acontecer se, ao mesmo tempo, as normas de gênero e sexualidade, das sociedades e das instituições, não forem questionadas. Para a nossa entrevistada do UAFC é essencial desenvolver novos produtos, pois é preciso haver competição e variedade de opções. Contudo, ela também avalia que não é adequado responsabilizar a FHC pela situação atual, pois a empresa teve o mérito de desenvolver e aprimorar um produto no qual ninguém mais estava interessado. Essa é uma iniciativa de risco e que inclui investimentos pesados no processo de certificação. Aspectos relacionados a desenvolvimento de produtos e certificação são hoje possivelmente o fator estrutural mais urgente a ser enfrentado para superar os obstáculos de produção, preço, criação de mercado e demanda. Segundo nossa
  • 46. CENÁRIO GLOBAL 43 entrevistada do UNFPA: Como escolhas ampliadas aumentam a demanda, é necessário mais investimento para o desenvolvimento e certificação de novos PFs. Hoje há três modelos com grande potencial, mas ainda precisam de apoio financeiro para completar os requisitos de pesquisa exigidos pelo Grupo de Certificação da OMS. O UAFC e a Change reiteram ainda que o desenvolvimento e a certificação de produtos devem ser acompanhados de medidas que tratem das demais dimensões, como percepções, cultura, programação, logística, entre outras. Porém, mesmo quando enfatizam esse conjunto amplo de fatores, ambos avaliam que é possível reduzir o preço, mesmo sem intervir nos demais fatores, pela via da coordenação sistemática entre grandes compradores. A FHC informa que o preço do FC2 pode baixar significativamente se compras de 50 milhões de unidades ou mais forem licitadas, o que representa o dobro do que USAID e UNFPA compraram em 2009. No material distribuído em Viena, o UAFC também fez um apelo ao ―pool de compras públicas‖: A política de várias organizações internacionais é comprar PFs apenas quando os governos parceiros solicitam. Daí resultam licitações pequenas e preços mais altos. Pools de compras públicas e negociações mais firmes podem reduzir esses gastos. Na visão da Change, o UNFPA, como agência multilateral, seria a instituição mais bem qualificada e posicionada para mobilizar esse esforço de coordenação. O UNFPA, por sua vez, considera que já cumpre esse papel. A coordenação entre doadores ou grandes compradores não é facilmente alcançável, pois muitas vezes esse esforço é contaminado por dinâmicas e tensões externas ao núcleo de negociação. Mas é uma proposta a ser considerada com atenção.
  • 47. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 44 Regulação e certificação: um ponto cego No momento atual, a FDA e o Grupo de Certificação da OMS são as duas únicas organizações certificadoras. Por outro lado, a USAID, as agências da ONU e outros grandes compradores têm regras segundo as quais só podem licitar produtos certificados por uma ou outra, ou preferencialmente pelas duas. Essas regras são, em geral, seguidas pela maioria dos países, inclusive o Brasil. Em relação à FDA, o problema refere-se basicamente aos requisitos de aprovação do PF, que são mais exigentes, demorados e custosos do que os aplicados ao PM. Isso porque, como já foi exposto, o PF está classificado como método anticoncepcional, cuja certificação demanda testes de eficácia mais complexos e mais caros. Esses requisitos fazem com que muito poucas companhias tenham condições de enfrentar o processo de certificação. O FC2 foi aprovado de maneira mais ou menos rápida em 2009 porque a FDA aceitou como base de referência os testes realizados para o FC1, já que o desenho era o mesmo. Para superar esse obstáculo, a USAID está apoiando o Programa Conrad num projeto para desenvolver uma metodologia de certificação simplificada, menos custosa e mais rápida. Nosso informante do grupo +1 Solutions — que faz parte da coordenação do UAFC — avalia que foi importante o Grupo de Certificação da OMS ter sido criado como alternativa à FDA. Mas também considera que o processo de certificação tal como é feito hoje não é objetivo e transparente o suficiente, pois está fundamentalmente apoiado na opinião de um grupo de experts. O UAFC está investindo para que os requisitos de certificação da OMS sejam modificados e a expectativa é de que novas regras e procedimentos estejam em vigor dentro de um ano e meio ou dois, o que, segundo ele, vai facilitar a chegada de novos produtos ao mercado.
  • 48. CENÁRIO GLOBAL 45 O UAFC também enfatiza a necessidade de melhorar a capacidade das autoridades nacionais de certificação. Por exemplo, na República dos Camarões, o grupo de coordenação nacional usou a introdução do PF Reddy como oportunidade para melhorar a capacidade técnica da agência nacional de certificação. Também é interessante ter como referência os métodos adotados na União Europeia, pois aí os preservativos são considerados dispositivos médicos e por essa razão estão sujeitos a regras mais flexíveis de certificação que os produtos químicos farmacêuticos. Por exemplo, os requisitos são menos rigorosos para condons e mais rigorosos para ARVs do que as regras da FDA. Para um produto como preservativo ser introduzido no mercado, basta que consiga o Selo Europeu, seja aprovado por uma autoridade nacional de certificação e tenha um representante legal que responda por reclamações de qualidade ou eficácia.1 Os desafios da programação estratégica Em todos os debates e entrevistas enfatizou-se a importância nodal da programação estratégica e da logística. Ou seja, não é suficiente baixar o custo e resolver a questão das compras. É preciso desenhar estratégias que permitam superar as diversas barreiras aqui identificadas, que podem variar segundo contextos. Também é fundamental assegurar a logística para evitar que os PFs acabem perdendo a validade nos depósitos de produtos médicos das ONGs, farmácias e sistemas de saúde. Uma recomendação forte que emerge das muitas conversas é não considerar o PF uma solução mágica ou ―bala de prata‖. Ele deve ser oferecido 1 O PF Reddy, por exemplo, contava com esses requisitos. Já o Cupid ainda não dispõe dessas condições.
  • 49. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 46 como mais uma opção possível num leque mais amplo de alternativas. Várias pessoas sugerem que a dicotomia clássica camisinha feminina versus camisinha masculina também deve ser superada. Estudos realizados pelo Population Council no Quênia (Brady, 2009) e pelo Ministério da Saúde no Brasil (Barbosa et al, 2007) indicam, por exemplo, que a oferta conjunta dos dois insumos tem resultados positivos, levando à diminuição do número de relações sexuais desprotegidas. No que diz respeito à relevância da programação estratégica como um todo, o UAFC avalia que a compra pública é um aspecto importante, mas não o único. Programação é crucial, no entanto a maioria dos doadores investe sobretudo em compra e não se preocupa com programação, que deve ser múltipla, variada e flexível, segundo a maioria dos entrevistados. Para que seja efetiva, devem-se considerar todas as barreiras e intervir para superá-las de maneira simultânea. Avaliando as experiências bem e malsucedidas, as pessoas ouvidas enfatizam a necessidade de estratégias múltiplas de disseminação que permitam ―normalizar‖ a presença e uso do PF em todos os contextos, no imaginário e na prática social, assim como aconteceu com o PM. É preciso lembrar que 20 anos atrás havia muita resistência cultural ao PM e que as estratégias desde então adotadas permitiram que ela fosse superada. Algumas vozes, inclusive, sugerem que pode haver mais sucesso quanto menos medicalizada for a estratégia de disseminação do PF. As entrevistadas e alguns documentos recomendam ainda que seja enfatizado o valor erótico do PF, na linha dos trabalhos que vêm sendo desenvolvidos pelo Pleasure Project. Como bem exposto no relatório da Change (2008), a programação estratégica não é nada trivial. O PF é um bom método, mas, como todos os outros, enfrenta resistências institucionais e culturais. Em alguns contextos, sua
  • 50. CENÁRIO GLOBAL 47 introdução pode exigir estudos de percepção de produto e marketing que são custosos. Assim, ao calcular o custo do PF, não basta contabilizar apenas o preço da compra pública, é preciso considerar os custos de programação estratégica. O UNFPA também enfatiza esse aspecto no esboço de relatório Prevention Gains Momentum: Successes in Female Condom Programming (2009b): O custo do planejamento, implementação e gerenciamento de programas de preservativos, especialmente nos países mais pobres, corresponde aproximadamente a quatro vezes o custo dos insumos. E esses custos são mais altos nas fases iniciais. (…) Conseguir o acesso universal a preservativos masculinos e femininos é essencial e os doadores e governos devem fazer investimentos imediatos (na programação estratégica). Mas compras e suprimento de insumos de qualidade são apenas uma parte de uma rede mais complexa de atividades. Se não houver investimento para reforçar capacidades locais, criar demanda, assegurar distribuição, os preservativos de qualidade vão ficar empoeirados e perder sua validade nas prateleiras dos depósitos. Outro aspecto sublinhado pelas pessoas ouvidas é que as programações estratégicas bem-sucedidas requerem articulação e divisão de trabalho entre uma gama variada de instituições e atores da sociedade civil, inclusive aqueles que atuam no marketing social e no mercado.
  • 51. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 48 Recomendações Preço, compras, monopólio, certificação No debate sobre obstáculos ao acesso ao PF, não é produtivo interpretar a questão do preço na perspectiva do monopólio, pois tudo indica que a situação de produção e mercado do insumo não é comparável ao que se observa no caso dos ARVs. Parece mais produtivo avaliar as sugestões feitas para a ação coordenada de compra pública a fim de aumentar os volumes e reduzir os preços do FC2, enquanto outro produto não estiver disponível para compra através das plataformas UNFPA ou Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Recomenda-se fortemente que a questão das normas existentes de certificação como requisito de compra pública seja revisitada à luz da experiência europeia, que simplificou o processo de certificação, e do observado quanto ao processo da OMS. Nesse sentido, talvez o Brasil possa também tornar-se um ator proativo no sentido de fazer com que o processo de certificação da OMS seja mais transparente e objetivo, de modo a favorecer o desenvolvimento de novos produtos. Também cabe avaliar quais são os limites e possibilidades de estabelecer novas regras para compras públicas com base em critérios estabelecidos pelas autoridades nacionais de certificação. Ou seja, regras que autorizassem compras
  • 52. CENÁRIO GLOBAL 49 públicas de produtos certificados pelas autoridades brasileiras. Talvez haja aí um caminho possível para reduzir os custos tanto das compras nacionais quanto daquelas realizadas pelos estados e municípios. Essas dificuldades se acentuam com o ―desaparecimento‖ do preservativo L’amour (Reddy), mas medidas nesse sentido devem ser consideradas pensando-se na potencial chegada ao mercado de outros produtos, como o Women’s Condom da PATH, nos próximos dois ou três anos. Sem dúvida há espaço para o desenvolvimento de novos produtos e mercados. Mas sugere-se que iniciativas nesse sentido sejam precedidas de uma revisão de experiências anteriores e diálogo com as instituições e grupos que trabalham nesse campo, especialmente o UAFC e o UNFPA. Programação estratégica  O PF é não só uma ótima opção de proteção contra as ISTs, inclusive HIV/Aids, como também contra a gravidez. Contudo, como qualquer método, não é perfeito e, portanto, deve ser oferecido dentro de um leque mais amplo de opções.  Os esforços de programação estratégica devem considerar as barreiras culturais de sexualidade e gênero e a percepção negativa sobre o método, tanto no que se refere ao fato de a camisinha ser ―ruim e barulhenta‖, quanto a se destinar apenas a grupos ―de risco‖ ou ―em risco‖.  É produtivo, especialmente no Brasil, enfatizar os aspectos eróticos do PF.  A reintrodução do insumo deve ser objeto de estratégias e desenhos de marketing mais sofisticados do que os utilizados até agora.
  • 53. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 50  As estratégias de disseminação e distribuição devem ser múltiplas para assegurar que o PF passe a ser um produto ―normal‖, comum e amplamente conhecido, assim como acontece com o PM: marketing social, mercado formal, iniciativas da sociedade civil e serviços de saúde.  Embora seja importante que os PFs estejam disponíveis no sistema público de saúde, as experiências bem-sucedidas em outros países indicam que não é recomendável que fiquem aí ―confinados‖ e sujeitos a uma lógica medicalizada de promoção e disseminação.  A exemplo da experiência internacional e considerando-se a escala brasileira, pode ser produtivo desenhar experiências-piloto de reintrodução do PF que possam ser sistematicamente avaliadas e ajustadas.
  • 54. CENÁRIO GLOBAL 51 Referências bibliográficas Barbosa, R.M., Kalckmann, S., Berquó, E.S. & Stein, Z. (2007). Notes on the female condom: experiences in Brazil. International Journal of STD and Aids, 18 (4), 261-66. Beksinska, M.E. & Smit, J. (2006). The global consultation on the female condom. Cervical Barrier Advancement Society Newsletter, 3 (1). Brady, M. (2009). Female-initiated prevention: Integrating female condoms into HIV risk-reduction activities in Kenya. Nairobi: Population Council. http://www.popcouncil.org/pdfs/PGY_FIPMReport.pdf Change. (2008). Saving lives NOW – female condoms and the role of U.S. Foreign AID. Washington. GLOBAL CAMPAIGN FOR MICROBICIDES. (s/d). Expanding acesss to female condoms in Africa. (Mimeo). UNFPA. (2009a). Donor support for contraceptives and condoms for STI/HIV Prevention. New York. UNFPA. (2009b). Prevention gains momentum: Successes in female condom programming. New York. (Mimeo). UNFPA. (2007). The right of women and girls to remain HIV free: female condoms, a powerful tool for protection. New York.
  • 55. II Avaliação da oferta do preservativo feminino no Brasil
  • 56. AVALIAÇÃO DA OFERTA 53 Objetivo e metodologia do estudo esta Parte II são apresentados os principais resultados de um breve estudo que objetivou analisar a oferta do preservativo feminino (PF) pelo Ministério da Saúde (MS), nas suas dimensões de gestão e logística de distribuição, no período de 2005 a 2010. O projeto contemplou a realização de análise documental e entrevistas com gestores/as, coordenadores/as e técnicos/as para identificar os processos de articulação entre diferentes instâncias de gestão e os fluxos de distribuição do PF. Para estudar a articulação entre a esfera federal de gestão e aquelas referentes aos estados e municípios optou-se pela realização de dois estudos de caso, que visaram identificar especificidades locais do ponto de vista do modelo de organização para implementar as ações previstas na Sistemática de Disponibilização do Preservativo Feminino (SDPF). O projeto foi submetido e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Centro de Referência e Tratamento a DST/Aids (CRT-DST/Aids) de São Paulo. O levantamento de informações foi realizado entre fevereiro e julho de 2010 e constou de entrevistas com gestores/as e técnicos/as públicos federais da Secretaria de Políticas para as Mulheres (SPM), do Departamento de DTS, Aids e Hepatites Virais e da Área Técnica de Saúde da Mulher (ATSM), do MS, com N
  • 57. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 54 gestores/as e técnicos/as de saúde estaduais e das capitais de São Paulo e Pernambuco e com representantes no Brasil dos fabricantes dos PFs. A escolha de Pernambuco e São Paulo se deu porque, entre os estados avaliados em 2004, estes foram considerados estruturados em termos da disponibilização do PF, recebiam volumes razoáveis do método e suas capitais realizavam compras do insumo com recursos próprios, o que nos garantiria que o processo de disponibilização pudesse ser avaliado em seus diferentes componentes. A referência central para a condução das reuniões e entrevistas foi o relatório final do Estudo da Política de Distribuição e Acesso ao Preservativo Feminino, realizado em 2004 por Perpétuo e colaboradores (2005). A análise dessa política foi solicitada pelo então PN-DST/Aids a fim de identificar estratégias para aprimorá-la e fortalecer as ações voltadas para o uso do método. O estudo traça um panorama bastante amplo da política nos níveis federal, estadual e municipal por meio da realização de estudos de caso em oito estados do Brasil, incluindo São Paulo e Pernambuco, podendo, portanto, ser tomado como uma linha de base para a presente análise. Foram tomados como referência também a Política Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos (2005), o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de Aids e outras DSTs (2007, 2009) e o Pacto Nacional pelo Enfrentamento à Violência contra a Mulher (2007). Tais documentos demonstram preocupação com o avanço da epidemia entre as mulheres e incluem diretrizes para a prevenção. Partiu-se da compreensão, portanto, de que essas diferentes iniciativas no nível federal requerem certo grau de articulação entre si de modo a se efetivarem satisfatoriamente nos níveis estadual e municipal.
  • 58. AVALIAÇÃO DA OFERTA 55 No total, foram realizadas 28 entrevistas semiestruturadas (Quadro 1). A maior dificuldade encontrada na realização do estudo referiu-se à coleta dos dados quantitativos relativos ao controle da distribuição do PF. Nenhuma secretaria enviou todos os dados quantitativos solicitados, sendo a principal razão para isso a dificuldade dos órgãos de gestão em realizar as estimativas das populações vulneráveis e as respectivas metas de cobertura, que constam do Plano de Necessidades de Insumos de Prevenção (PNIP). Como as equipes não se apropriaram do PNIP e tem muitas críticas a esse instrumento, é provável que tenha sido essa a razão para não se recorrer a ele em busca dessas informações. Quadro 1 – Número de pessoas entrevistadas, de acordo com o estado e órgão/instituição. Estado Órgão Nº de pessoas DF MS — Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais 02 DF MS — Área Técnica da Saúde da Mulher 02 DF Secretaria de Políticas para as Mulheres 02 PE Secretaria Estadual de Saúde 03 PE Secretaria Municipal de Saúde 02 SP Secretaria Estadual de Saúde 08 SP Secretaria Municipal de Saúde 05 SP Support/Female Health Company 01 SP DKT 03 Total 28 Esta Parte é composta por outras três seções. A primeira enfoca os aspectos normativos da SDPF, tal como formulada pelo PN-DST/Aids em 2000, e sua articulação com o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de Aids e outras DSTs, lançado em 2007 e revisto em 2009. Na segunda é apresentada uma síntese dos resultados obtidos a partir dos estudos de caso e das entrevistas. Na terceira são expostos os principais desafios e sugestões para o aprimoramento da SPDF.
  • 59. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 56 Mudanças no plano normativo da SDPF o MS, as ações relacionadas ao PF encontram-se na confluência entre as áreas de prevenção às DSTs/Aids e de saúde da mulher, no que se refere ao seu uso como método de prevenção das DST/Aids e de planejamento reprodutivo. No Brasil, foi a partir da política nacional de enfrentamento da epidemia de Aids liderada pelo PN- DST/Aids que o MS tomou a iniciativa de incorporar a distribuição do PF em suas políticas de prevenção às DSTs/Aids, em abril de 2000, quando um conjunto de diretrizes foi elaborado visando orientar a distribuição do método, que ficou conhecido como Sistemática de Disponibilização do Preservativo Feminino (Perpétuo et al, 2005). A SPM passou a ser um ator importante desse contexto a partir da elaboração do Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de Aids e outras DSTs, lançado em 2007 e revisado em 2009. Nesse documento, o PF aparece como um mecanismo importante de garantia da saúde e de ampliação da autonomia das mulheres no campo da sexualidade e da reprodução. A SDPF integra as diretrizes do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais em conjunto com outros programas do Sistema Único de Saúde (SUS), como parte de uma política de acesso aos insumos estratégicos de prevenção à epidemia da Aids. N
  • 60. AVALIAÇÃO DA OFERTA 57 A SDPF envolve fundamentalmente cinco aspectos:  Visão do PF como uma tecnologia complementar de prevenção voltada para as mulheres.  Oferta acompanhada de ação educativa.  Sistema de logística adequado às necessidades locais.  Mecanismos de acompanhamento que permitam seu monitoramento.  Acesso ao insumo baseado em critérios de vulnerabilidade. Para o MS, as principais diferenças entre o processo de disponibilização do preservativo masculino (PM) e do PF deveriam estar nas ações educativas e no acompanhamento mais sistemático das usuárias. Em relação ao primeiro aspecto, “(...) é dada uma grande ênfase a esta etapa de sensibilização, na qual se procura fazer com que a mulher participe ativamente das intervenções educativas”; quanto ao acompanhamento das mulheres, “rotineiramente, a cada nova entrega dos preservativos, são colhidas e anotadas informações numa ficha padronizada sobre a pessoa e características de uso dos preservativos. Essas fichas de acompanhamento permitem avaliar o tempo de permanência das mulheres na estratégia, e assim obter outros dados, tal como o quantitativo acessado e a frequência do uso” (MS-PN-DST/Aids, 2008). As populações prioritárias para a distribuição do PF foram definidas pela Norma Técnica Nº 01/2002 (Portaria Nº 2314, de 20 de dezembro de 2002), que regula o incentivo federal ao enfrentamento da epidemia de HIV/Aids e outras DSTs, com base em critérios de vulnerabilidade. São elas:
  • 61. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 58 1. Profissionais do sexo: estão em relações desiguais de poder, nas quais o sexo desprotegido alcança um valor mais alto no mercado sexual. Além disso, sofrem maior exposição ao risco de infecção pelo exercício do seu trabalho. 2. Mulheres em situação de violência doméstica e/ou sexual: nesse caso, a epidemia está associada à ausência de relações sexuais seguras, em que pese o fato de que não sejam acontecimentos sobrepostos, mas pode-se inferir uma interface, pelo menos de uma mútua nutrição, entre um fenômeno e outro. 3. Mulheres soropositivas e parceiras de homens soropositivos: pela clara necessidade de que essas mulheres precisam se proteger de uma reinfecção tanto quanto proteger seus parceiros e se protegerem. 4. Mulheres usuárias de drogas e parceiras de usuários de drogas injetáveis: as drogas tornam as pessoas mais vulneráveis a situações de risco, inclusive ao cuidado com a própria saúde e de seus parceiros. 5. Mulheres com DST e mulheres de baixa renda, usuárias dos serviços de atenção a saúde da mulher: que percebam-se em risco a partir da aquisição de uma DST e/ou tenham dificuldade de negociar o uso do preservativo masculino com seus parceiros. Observe-se que a inclusão do último grupo — mulheres de baixa renda — amplia o escopo da definição de vulnerabilidade de forma a praticamente universalizar a necessidade de oferta, considerando a população usuária do SUS.
  • 62. AVALIAÇÃO DA OFERTA 59 No mesmo documento, chama-se a atenção para a necessidade de controlar a distribuição de PMs em eventos de grande público, observando-se as prioridades dos projetos e serviços, de modo a evitar o desperdício. No caso do PF, em função do seu custo elevado, a distribuição em eventos de massa não é recomendada (MS, 2002). A SDPF se efetiva por meio de uma rede que deve incluir:  Serviços de saúde de planejamento familiar, centros de referência para o atendimento a mulheres em situação de violência sexual e/ou doméstica, clínicas de DSTs, serviços de atendimento especializado e centros de testagem anônima para DSTs/Aids.  ONGs que trabalham com profissionais do sexo.  Projetos de redução de danos. Os princípios do SUS são evocados para reforçar a necessidade da ação preventiva direta na comunidade. No documento Política de Distribuição do Preservativo Masculino na Prevenção ao HIV/Aids e DST no Brasil, que também trata do PF, afirma-se que “a rede básica é porta de entrada do Sistema de Saúde e para ser resolutiva deve estar capacitada no seu nível de competência para realizar o diagnóstico de saúde local, identificando e priorizando os problemas detectados, atuando e buscando resolvê-los em parceria com a comunidade e com os demais setores institucionais. Este mesmo princípio pode ser aplicado às ações de promoção e prevenção às DST/Aids” (MS, 2002). Na maior parte dos documentos do MS aqui analisados encontram-se recomendações relacionadas à importância da rede básica de saúde para a ampliação e a resolutividade das ações de prevenção.
  • 63. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 60 Em 2007, com o lançamento do Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de HIV/Aids e outras DSTs, o PF assume, no plano normativo, um protagonismo nas estratégias voltadas para a população feminina, ao ser defendido como um mecanismo importante de garantia da saúde e de ampliação da autonomia das mulheres no campo da sexualidade e da reprodução. Para garantir essa oferta, o plano inclui, entre suas metas, a aquisição de 10 milhões de PFs, com vistas à ampliação de seu uso. Nos dois anos seguintes são elaborados planos estaduais nos quais, contudo, nem sempre o PF assume o protagonismo sugerido pelo âmbito federal. No entanto, o plano, na visão de vários técnicos/as das esferas estadual e municipal, trouxe muitas contribuições para a organização das ações de prevenção em DSTs/Aids e deu mais nitidez às ações voltadas para as mulheres e à importância do PF. Ao mesmo tempo, ressaltam que o plano apenas reúne diretrizes e não gera novas ações — tratando-se, antes, de um grande articulador das estratégias já existentes das áreas executivas. Em 2009, o plano é revisado e nova versão do documento é divulgada. Neste, mantém-se a ênfase na importância do PF e reforça-se a necessidade de integração entre as áreas de saúde da mulher e de DSTs/Aids, introduzindo-se, assim, a recomendação explícita de articulação entre as ações de planejamento reprodutivo e de prevenção de DSTs/Aids. A oferta sistemática e extensiva de métodos de dupla proteção para as mulheres passa a ser estratégia assumida no plano normativo e “deve ser feita usando um método anticoncepcional (pílula, injetável, DIU, diafragma, laqueadura tubária, vasectomia, entre outros) associado ao preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais. (...) Os serviços e profissionais de saúde devem incentivar a adoção da dupla proteção, de modo a garantir a prevenção das
  • 64. AVALIAÇÃO DA OFERTA 61 DST/HIV/Aids e da gravidez não planejada e/ou indesejada” (Brasil, MS/SPM, 2009). Ao mesmo tempo, o documento só assume ações estratégicas mais específicas voltadas para a ampliação do uso do PF nas agendas afirmativas elaboradas para “mulheres vivendo com HIV” e “mulheres prostitutas”. Além disso, nas metas estabelecidas para 2011 em conjunto pelo MS e SPM, e constantes no anexo do documento,1 só são assumidos compromissos de cobertura com relação às mulheres vivendo com HIV e aquelas vivendo nas unidades prisionais. Nesses dois casos está previsto oferecimento de PFs a 100% das unidades que atendem esses grupos de mulheres. Para outros grupos de mulheres não há metas de cobertura. Estudo para estabelecer indicadores e estimativas de necessidades para a ampliação do acesso ao PF para a prevenção das DSTs/Aids consta igualmente como compromisso assumido pelo referido documento. Em termos de compra, o plano destaca o compromisso com a aquisição de 20 milhões de PFs entre 2008 e 2011 (Brasil, MS/SPM, 2009). A logística de distribuição do PF, de acordo com o MS, prevê o envio do método diretamente para as Secretarias Estaduais de Saúde (SESs), que, por sua vez, decidem se irão fazer a distribuição local por meio da área de saúde da mulher, das ações de planejamento familiar, e/ou da coordenação de DSTs/Aids. O percurso geral de disponibilização do PF é: o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais envia para SESs e para as secretarias de saúde das capitais, em geral diretamente para os almoxarifados. As SESs redistribuem para as secretarias de saúde de municípios com mais de 500 mil habitantes, para os serviços 1 O anexo, na verdade, refere-se a um conjunto de metas acordadas entre MS e SPM inseridas em políticas, ações, programas e projetos relacionados ao enfrentamento da feminização da epidemia de Aids e outras DSTs e assumidas como essenciais para a efetivação do plano.
  • 65. PF: DAS POLÍTICAS GLOBAIS À REALIDADE BRASILEIRA 62 especializados, para as regionais de saúde e ONGs. As Secretarias Municipais de Saúde (SMSs) reproduzem esse percurso, redistribuindo para as unidades de saúde e ONGs. Em 2009, a Nota Técnica nº 094 estabeleceu as recomendações para a descentralização integrada dos insumos estratégicos de prevenção para os municípios e capitais, prevendo o planejamento compartilhado e o estabelecimento de fluxos e gestão dos insumos (MS, 2009b). Com isso, as capitais passaram a receber os preservativos diretamente do MS. Para aprimorar o controle e o planejamento da necessidade de aquisição do PF e dos outros insumos de prevenção, enfatizou-se, a partir de 2005, a necessidade de construção dos Planos de Necessidades de Insumos de Prevenção. O PNIP foi concebido, segundo documento do MS, como um instrumento de gestão com o objetivo de operacionalizar as ações de prevenção pactuadas nos Planos de Ações e Metas e constitui um “esforço conjunto entre o Programa Nacional de DST e Aids e das Coordenações Estaduais de DST e Aids para orientar o processo contínuo de aquisição e distribuição de insumos de prevenção” (MS, 2006b). Parte, portanto, das indicações dos gestores locais para o planejamento da compra centralizada e da distribuição dos insumos de prevenção de DSTs e Aids, entre os quais se incluem os PMs e PFs. Os demais insumos de prevenção são gel lubrificante, kit de redução de danos, material educativo e informação qualificada. Para viabilizar o controle e o planejamento da distribuição desses insumos foi desenvolvido um sistema informatizado (on-line), com planilhas que devem ser alimentadas mensalmente pelas instituições municipais e/ou regionais de saúde que distribuem os insumos de prevenção, com as informações necessárias de estoque por meio da Rede Pública de Insumos de Prevenção.
  • 66. AVALIAÇÃO DA OFERTA 63 Como funciona o Plano de Necessidades de Insumos de Prevenção O objetivo imediato do PNIP é identificar os quantitativos de insumos que deverão ser adquiridos pelos gestores nas três esferas de governo. Já a Rede Pública de Insumos de Prevenção tem como propósito “orientar os serviços de logística dos estados e municípios promovendo o acesso aos insumos de prevenção nos serviços públicos de saúde. Seu principal objetivo é a manutenção da logística dos Insumos de Prevenção disponíveis à população, democratizando as informações de saúde tornando-as disponíveis, através de um sistema que integre produto, recursos financeiros, recursos humanos capacitados e planos de ações e metas para os procedimentos mais adequados à demanda do estado em relação às ações preventivas. Para alcançá-las são necessárias pactuações nas três esferas governamentais” O PNIP é construído em três etapas: estimativas populacionais, avaliação da cobertura das ações de prevenção em cada segmento populacional e atualização da formalização de contrapartida nas instâncias de gestão e controle social do SUS (MS, 2006b). Existem cinco campos de desafios logísticos para o bom funcionamento do PNIP, segundo técnicos/as do MS. Um primeiro e importante desafio está no plano da programação. Em geral, fazer estimativas de populações específicas é um grande desafio para a gestão de programas e ações em saúde pública; consequentemente, há a dificuldade no estabelecimento de metas factíveis e adequadas para a distribuição dos insumos. Essas dificuldades resultaram, por

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