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AVALIAÇÃO DOS
TRAUMATIZADOS
CRÂNIO-ENCEFÁLICOS
DOCUMENTO E.B.I.S.
EUROPEAN BRAIN INJURY SOCIETY
E. B. I. S.
D.N. BROOKS ...
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O DOCUMENTO E.B.I.S.: FIABILIDADE E VALIDADE
■ Toda a escala de avaliação de doentes deve obedecer a critérios de fiabil...
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DOCUMENTO E.B.I.S.: FIABILIDADE E VALIDADE
Vivência subjectiva (Figuras 4 e 5):
■ Como mostra a figura 4, os membros da ...
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ANEXO 1: PARTICIPANTES
■ Este documento foi elaborado no decorrer de reuniões de trabalho em Bruxelas (1988, 1991), com ...
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REPRESENTANTES NACIONAIS E. B. I. S.
ALBÂNIA
Dr. E. ASDURIAN
Neurochirurgien
50 Haven Avenue
NEW-YORK NY 10032
U.S.A.
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AVALIAÇÃO DOS TRAUMATIZADOS CRANIANOS
DOCUMENTO E.B.I.S.
EUROPEAN BRAIN INJURY SOCIETY
INFORMAÇÃO PRELIMINAR
I A informa...
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AVALIAÇÃO DOS TRAUMATIZADOS CRANIANOS
DOCUMENTO E.B.I.S. - PRIMEIRA PARTE
ENTREVISTA PRELIMINAR
Explique o interesse des...
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1 ESTADO INICIAL
Esta parte (parâmetros 1 a 52) deve ser preenchida na primeira avaliação e, se possível, durante a
hosp...
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10 Actividade antes do acidente........................................................................................I...
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16 Epilepsia..............................................................................................................
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Familiar ou amigo morto..................................... 2
Outra pessoa gravemente ferida.............................
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1.4.2 CONSEQUÊNCIAS INICIAIS
29 Traqueotomia..............................................................................
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Outra lesão focalizada..........................................3
Outra lesão difusa......................................
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Traumatismos extra-cranianos (descrever as lesões)
43 Torax ( excluídas fracturas simples das costelas)...................
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J., BOULANGER Y. L., 1993. Morada: Institut de Réadaptation de Montréal, 6300, avenue
Darlington, Montréal, Québec, CAN...
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AVALIAÇÃO DOS TRAUMATIZADOS CRANIANOS
DOCUMENTO E.B.I.S. - SEGUNDA PARTE
2. SEGUIMENTO MÉDICO-SOCIAL
Um novo exemplar d...
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2.2 SITUAÇÃO ACTUAL
Este parágrafo deve ser preenchido durante a hospitalização inicial e em cada fase do seguimento
mé...
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Generalizada................................................................1
Focalizada..................................
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69 Anti-epilépticos.......................................................................................................
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1 = Moderada: Significa que uma actividade quotidiana independente é possível para todos os
actos elementares da vida q...
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Perturbação moderada de todos os membros................................................. 3
Perturbação grave de todos ...
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Codifique como no parâmetro 92 (Defeito de campo visual)
Especifique os nervos e os tratamentos: ______________________...
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expressão oral informativa............…………….. 3
Afasia grave ..................................……………..4
Alterações múlt...
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108 II....................................................................................................................
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Salvo indicação em contrário, o código é:
0 = Nenhuma alteração
1 = Alterações descritas pelo acompanhante ocorridas no...
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no decurso dos últimos 3 meses? Dê um ou mais exemplos:
_______________________________________________________________...
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1 -------------------------------------------------------------------------------------------------------
2 -----------...
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OPÇÃO Pode ser útil, para um fim clínico e/ou médico-legal, pedir ao traumatizado para preencher, com a
ajuda dos seus ...
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150 Foi perturbado o equilíbrio das crianças (não feridas no acidente)?........................I___I 20
Não...............
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Sim..................................................................………………………….1
Impossível..............................
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162 Problemas com a polícia...............................................................................................
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Especifique o número de horas por dia da terceira pessoa:____________________
Especifique a qualificação da terceira pe...
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Muito satisfeito Moderamente satisfeito Muito insatisfeito
173 Opinião do acompanhante sobre a qualidade de vida do doe...
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Indique as suas propostas nos seguintes domínios:
- Investigações suplementares
- Tratamento médico e/ou cirúrgico
- Re...
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nadia slaides

Published on: Mar 3, 2016
Source: www.slideshare.net


Transcripts - nadia slaides

  • 1. 1 AVALIAÇÃO DOS TRAUMATIZADOS CRÂNIO-ENCEFÁLICOS DOCUMENTO E.B.I.S. EUROPEAN BRAIN INJURY SOCIETY E. B. I. S. D.N. BROOKS E J.-L. TRUELLE com a colaboração do grupo de trabalho E.B.I.S. e o apoio da Direcção Geral da Ciência, da Investigação e do Desenvolvimento - DG XII - da Comissão da União Europeia (Contrato M.R. 4* 10201) Agradecemos a M. E. Faguer pela sua colaboração técnica Copyright D. N. Brooks, J.-L. Truelle & coll - 1994 Todos os direitos de reprodução, de tradução e adaptação reservados para todos os países Versão em português: Santos, M. E. e Guerreiro, M. Laboratório de Estudos de Linguagem, Centro de Estudos Egas Moniz, Lisboa, Portugal
  • 2. 2 O DOCUMENTO E.B.I.S.: FIABILIDADE E VALIDADE ■ Toda a escala de avaliação de doentes deve obedecer a critérios de fiabilidade e de validade. A fiabilidade refere-se à estabilidade dos resultados entre os diferentes examinadores. A validade é a capacidade da escala medir com precisão o que é suposto medir. ■ Para testar a fiabilidade, dois observadores utilizaram o documento para avaliar os mesmos doentes (o que foi feito com 15 doentes) e foram identificadas diferenças entre os dois examinadores. Os parâmetros nos quais existiam diferenças foram modificados ou (mais frequentemente) simplesmente suprimidos. ■ A validade é habitualmente medida em relação a um padrão de referência. Mas, em matéria de traumatismo craniano, tais padrões não existem. Neste caso, avalia-se a “validade de constructo”. Isso é feito estabelecendo previsões, baseadas nas melhores informações clínicas e de investigação, sobre a maneira como as diferentes partes do documento devem estar correlacionadas. Por exemplo, sabe-se que quanto mais grave é o traumatismo, maior é a incapacidade; quanto mais acentuados forem os problemas de comportamento mais acentuada será a tensão vivenciada pelo meio familiar. A população (Figuras 1 e 2): ■ Esta base de dados contém, actualmente (Janeiro 1994), 562 casos provenientes de vários países da Europa, a maior parte de França (313), do Reino Unido (120) e de Itália (53). Na sua maior parte, os casos eram muito graves (figura 1). A maior parte dos doentes podiam ser avaliados entre 3 e 5 na escala de coma de Glasgow, na categoria "muito grave”. O mesmo acontece em termos de amnésia pós- traumática, pois a maior parte dos doentes tiveram uma amnésia pós-traumática com mais de 60 dias. A maior parte eram jovens (figura 2), o que está de acordo com a epidemiologia conhecida dos traumatizados cranianos. Gravidade do traumatismo e evolução futura (Figura 3): ■ Analisámos três factores essenciais da gravidade do traumatismo: as funções cognitivas, as deficiências e incapacidades fisícas e as actividades elaboradas da vida diária. Cada factor foi composto pela soma dos pontos obtidos nos vários parâmetros especifícos do documento. A gravidade do traumatismo foi medida pela amnésia pós-traumática, como mostra a figura 3. Observa-se uma correlação altamente significativa entre a amnésia pós-traumática e cada um dos três factores escolhidos.
  • 3. 3 DOCUMENTO E.B.I.S.: FIABILIDADE E VALIDADE Vivência subjectiva (Figuras 4 e 5): ■ Como mostra a figura 4, os membros da família exprimem uma tensão emocional muito elevada, enquanto que os doentes exprimem uma tensão menor. A figura 5 mostra que existe uma correlação entre os níveis elevados de tensão familiar e as alterações de comportamento do doente, em especial no que diz respeito à agressividade, à falta de iniciativa e à depressão. Estes resultados estão de acordo com os dados da literatura sobre o peso que recai na família. O estudo do comportamento foi feito combinando vários parâmetros, em função de uma análise de principais componentes, de maneira a agrupar os parâmetros que estão ligados uns com os outros. Regresso ao trabalho (Figura 6): ■ Na literatura é salientado um certo número de indicadores de regresso ao trabalho: a gravidade do traumatismo, as perturbações cognitivas e as alterações emocionais e do comportamento. A figura 6 mostra que os doentes que puderam retomar a sua actividade profissional anterior, ao mesmo nível, tinham níveis de alterações do comportamento significativamente inferiores aos outros doentes. Por outras palavras, tinham um traumatismo menos grave. RESUMO A base de dados E.B.I.S. comporta um grande número de casos. Este documento constitui um recurso para os profissionais que avaliam traumatizados cranianos e a base de dados permite abordar questões clínicas no que diz respeito à natureza, à gravidade e à previsão de incapacidades e desvantagens (“handicaps”) depois de um traumatismo craniano.
  • 4. 4 ANEXO 1: PARTICIPANTES ■ Este documento foi elaborado no decorrer de reuniões de trabalho em Bruxelas (1988, 1991), com a colaboração de numerosos especialistas (ver a seguir) representando principalmente os doze países da C.E.E. e oriundos dos mais diversos ramos profissionais (médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, representantes de associações de famílias, etc...). A coordenação foi assegurada pelo Doutor D. N. BROOKS (Northampton, REINO UNIDO) e pelo Professor J. L. TRUELLE (Paris-Suresnes, FRANÇA). Agradecemos: Andrews (GB), Arga (F), Attal (F), de Barsy (B), Berrol ✝ (USA), Betts (IRE), Bori (SP), Boucand (F), Bricolo (I), Brooks (GB), Bryden (GB), Castro-Caldas (P), Chadan (F), Chevrillon (F), Chiron (F), Courros (F), Danzé (F), Dartigues (F), Dessertine (F), Drouin (CAN), Eames (GB), Eyssette (F), Fugl-Meyer (S), Gerhard (D), Grondard (F), Guerreiro (P), Hall (GB), Hamonet (F), Held (F), Janzik (D), Jennett (GB), Joseph (F), de Labarthe (F), Laloua (F), Lamas (SP), Lay (B), Leclercq (B), McKinlay (GB), McLellen (GB), Maguet (F), Mathé (F), Mazaux (F), Meurant (F), Mondain-Monval (F), Morris (GB), Nadeau (F), Potagas (GR), Rémy-Néris (F), Richer (F), Schmieder (D), Stehman (B), Talbott (GB), Thomsen (DK), Truelle (F), Vanier (CAN), Van Zomeren (HOL). ANEXO 2: ESCALA DE EVOLUÇÃO DE GLASGOW Os critérios tomados em consideração para os diferentes níveis são os seguintes: Boa recuperação (níveis superior e inferior por cada categoria) (0 e 1) ■ Corresponde ao reassumir da vida normal, mesmo que subsistam ligeiras deficiências motoras ou mentais. Será utópico considerar que o retorno ao trabalho corresponde ao principal critério de avaliação porque pode dar origem a esperanças irrealistas; por outro lado, depende muito do contexto económico e cultural. Além disso, alguns doentes com uma taxa de incapacidade elevada podem vir a trabalhar a tempo inteiro, quer devido a modificações no posto de trabalho, quer porque o trabalho é compatível com um certo tipo de incapacidade, quer ainda porque o empregador foi generoso e propôs um trabalho leve. Outros aspectos da evolução social devem ser aqui avaliados, tais como actividades de lazer e relações com o meio envolvente. Incapacidade moderada (incapacitado mas independente) (2 e 3) ■ Estes doentes podem utilizar os transportes públicos e trabalhar num meio protegido. São portanto, independentes no seu dia-a-dia. As incapacidades incluem diferentes graus de afasia, hemiparésia ou ataxia e também perturbações a nível intelectual e de memória, bem como, as alterações de personalidade e as modificações de ordem emocional e comportamental. Estas incapacidades podem provocar uma ruptura grave no seio da família. Incapacidade grave (incapacitado e dependente) (4 e 5) ■ Estes doentes necessitam da assistência de uma terceira pessoa nas actividades da vida diária, devido às suas incapacidades fisícas ou mentais (ou ambas). Não conseguem passar 24 horas sem serem ajudados. São numerosos aqueles que necessitam de ser colocados em centros para deficientes mas, a este nível, isso não deve ser um critério de avaliação da incapacidade pois muitas famílias fazem consideráveis esforços para que o doente permaneça em casa. É importante assinalar que uma incapacidade mental grave pode colocar nesta categoria um doente com uma incapacidade fisíca ligeira ou mesmo nula. ANEXO 3: CÓDIGOS TELEFÓNICOS NACIONAIS Alemanha 49 Irlanda 353 Bélgica 32 Itália 39 Dinamarca 45 Luxemburgo .352 Espanha 34 Holanda31 França 33 Portugal 351 Grécia 30 Reino Unido 44
  • 5. 5 REPRESENTANTES NACIONAIS E. B. I. S. ALBÂNIA Dr. E. ASDURIAN Neurochirurgien 50 Haven Avenue NEW-YORK NY 10032 U.S.A. ALEMANHA Mme H. SCHMIEDER-WASMUTH M.A. Psychothérapeute Kliniken Schmieder 78262 GAILINGEN BÉLGICA Pr Th. De BARSY Neurologue Centre Wili DINAMARCA Pr A.L. CHRISTENSEN Psychologue Center for Rehabilitation of Brain Injury University of Copenhagen, Amager Njalsgade 88 2300 COPENHAGENS ESPANHA Dr I. BORI DE FORTUNY Médecin de Rééducation Fonctionnelle Departement de Rehabilitació Hospital de Traumatología I Rehabilitació Passeig Vall d’ Hebron s/n 08035 BARCELONA FRANÇA Pr J.-L. TRUELLE Neurologue Hôpital Foch 40, rue Worth, B.P. 36 92151 SURESNES CEDEX GRÉCIA Dr C. POTAGAS Neurologue 3 rue Premetis 16121 ATHENES HOLANDA Dr A.D. VAN ZOMEREN Neuropsychologue University Hospital 9713 EZ GRONINGEN IRLANDA Me B.L. O’ FLAHERTY Avocat 13 Stradbrook Lawn Blackrock Co. DUBLIN ITÁLIA Pr A. MAZZUCCHI Médicin de Rééducation Neurologique Istituto di Neurologia Universita di Parma, Via del Quartiere 4 43100 PARMA LUXEMBURGO Dr G. SANDAT Neurochirurgien C.H.L., 4 rue Barblé 1210 LUXEMBOURG NORUEGA Pr A. FINSET Psychologue Dep. Of Behavioural Sciences and Rehabilitation Medicine University of Oslo - P.O. Box 1111 BLINDEN 0317 OSLO PORTUGAL Pr A. CASTRO-CALDAS Neurologue Language Research Laboratory Centro de Estudos Egas Moniz Hospital Santa Maria 1600 LISBOA REINO UNIDO Dr D. N. BROOKS Psychologue Kemsley Unit - St Andrew’s Hospital Billing Road NORTHAMPTON NN1 5DG ROMÉNIA Dr M. MARINESCU Neurologue Service du Pr J.L. Truelle Hôpital Foch - 40, rue Worth, B.P. 36 92151 SURESNES CEDEX SUÉCIA Pr A.R. FUGL-MEYER Médecin de Rééducation Departement of Physical Medicine University of Umea 901 85 UMEA
  • 6. 6 AVALIAÇÃO DOS TRAUMATIZADOS CRANIANOS DOCUMENTO E.B.I.S. EUROPEAN BRAIN INJURY SOCIETY INFORMAÇÃO PRELIMINAR I A informação contida neste documento é inteiramente confidencial. Este documento não deve ser entregue a ninguém sem autorização do doente ou da pessoa por ele responsável. II Este documento têm dois objectivos: 1. Clínico: Obter um perfil das capacidades e incapacidades nos diferentes estadios após o traumatismo e durante a reabilitação e, assim, guiar os diferentes profissionais ligados à reabilitação e reinserção do doente. O documento cobre todos os aspectos - médicos e sociais - do traumatismo craniano e pode ser usado como instrumento global de avaliação (e por isso deve ser repetida a sua aplicação) e para fins médico-legais. 2. Científico: Fornecer dados que melhorem os conhecimentos sobre o traumatismo craniano e as suas consequências; definir as necessidades específicas dos doentes; julgar a eficácia da reabilitação e definir os padrões de qualidade dos programas de intervenção. O objectivo principal é definir linhas directrizes para uma avaliação mínima do traumatizado craniano susceptíveis de representar uma base comum para a maior parte dos profissionais e dos centros que têm a cargo estes doentes. Isto quer dizer que a avaliação clínica de cada doente necessita muitas vezes de investigações complementares. São feitas sugestões em cada sector de avaliação sob o título “Opção”. III Para preencher o documento, são necessários 3 participantes: ■ um profissional familiarizado com a intervenção na área dos traumatismos crânio-encefálicos, ■ o próprio traumatizado, ■ um acompanhante (se possível o familiar que após o traumatismo foi ou é responsável pelo doente). O documento pode ser preenchido, na sua maior parte, através de uma entrevista. Convém que seja preenchido por uma só pessoa (mas para os dados médicos, pode ser necessário o apoio de um médico). A informação inicial e o seguimento médico-social são preenchidos, habitualmente, em etapas diferentes. Cada uma das partes do documento demora cerca de uma hora a ser preenchida. Agradecemos que enviem ao Dr. D.N. BROOKS uma cópia dos documentos preenchidos, pelo menos os 12 primeiros. Eles serão incluídos numa base de dados que pode ser consultada para obter dados estatísticos gerais ou dados relativos ao seu centro. Agradecemos que preencham os documentos com caneta preta para facilitar a leitura dos dados. A elaboração deste documento foi patrocinada pela Comissão das Comunidades Europeias (MR4* 10201) e foi coordenada pela E.B.I.S. ( European Brain Injury Society). Este documento está disponível em disquette em Word Perfect 5.1 e em Microsoft Word para Windows 2.0, em francês e em inglês. Em disquette Microsoft Word para Windows 7.0 em português. Pode ser adquirido junto da E.B.I.S.: E.B.I.S. 17 rue de Londres 1050 BRUXELLES BÉLGICA Telefone (32) 2 502 34 88 Fax (32) 2 514 47 73 Doutor D.N. BROOKS Antigo Presidente da E.B.I.S. Kemsly Unit St Andrew’s Hospital Billing Road NORTHAMPTON NN1 5DG INGLATERRA Telefone (44) 60 42 96 96 Fax (44) 60 42 62 49 _____________________________________________ _ Professor J.-L. Truelle Antigo Presidente da E.B.I.S. Service de Neurologie Centre Médico-Chirurgical Foch 40, rue Worth, B.P. 36 92151 SURESNES CEDEX FRANÇA Telefone (33) 1 46 25 24 15 Fax (33) 1 46 25 21 54
  • 7. 7 AVALIAÇÃO DOS TRAUMATIZADOS CRANIANOS DOCUMENTO E.B.I.S. - PRIMEIRA PARTE ENTREVISTA PRELIMINAR Explique o interesse desta avaliação e o método que vai ser seguido (refira-se à folha precedente). Em seguida deixe que o traumatizado e o acompanhante exprimam, com as suas próprias palavras, a sua história, os seus problemas e as suas necessidades. Registe os aspectos mais importantes desta aproximação preliminar. HISTÓRIA EXPRESSÃO ESPONTÂNEA DAS QUEIXAS E DAS NECESSIDADES DO DOENTE PONTO DE VISTA DO ACOMPANHANTE Copyright D. N. Brooks, J.-L. Truelle & coll - 1994 Versão em português: Santos, M. E. e Guerreiro, M., Laboratório de Estudos de Linguagem, Centro de Estudos Egas Moniz, Lisboa, Portugal
  • 8. 8 1 ESTADO INICIAL Esta parte (parâmetros 1 a 52) deve ser preenchida na primeira avaliação e, se possível, durante a hospitalização inicial; caso não seja possível, pode reconstituir-se esta avaliação inicial. O examinador não deve hesitar em completar as respostas codificadas acrescentando os seus próprios comentários, de preferência no espaço deixado livre à direita. A informação em falta ou inapropriada deve ser sempre codificada 9, 99, 999, etc... Nome do examinador Morada e telefone Qualificação Serviço/Departamento 1.1 IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE 01 Código de identificação........................................I___I___I___I___I___I___I___I___I 01-08 Para o país (ver anexo 3), País Centro Nº utilizar o código telefónico internacional 02 Data de nascimento (d/m/a).................................................I___I___I___I___I___I___I 09-14 03 Idade no dia do exame......................................................................................I___I___I 15-16 04 Data do exame (d/m/a).........................................................I___I___I___I___I___I___I 17-22 05 Data do acidente (d/m/a)......................................................I___I___I___I___I___I___I 23-28 06 Sexo:...........................................................................................................................I___I 29 Masculino........................................................... 0 Feminino..............................................................1 07 Situação familiar......................................................................................................I___I 30 Solteiro..................................................................0 Viúvo (a)...............................................................1 Casado (a)............................................................. 2 Em coabitação...................................................... 3 Divorciado(a)/Separado(a)................................... 4 08 Domicílio:.................................................................................…..............................I___I 31 Onde dormia o traumatizado nas noites antes do acidente? Domicílio pessoal................................................ 0 Domicílio dos pais...............................................1 Domicílio do cônjuge (se diferente do domicílio pessoal)......................2 Lar ou residência com objectivos terapêuticos....3 Hospitalização......................................................4 Outro....................................................................5 Especifique______________________________ 09 Número de anos de escolaridade normal........................................................I___I___I 32-33 (incluindo escola, instituto, universidade) Pode acrescentar informação qualitativa específica do seu país.
  • 9. 9 10 Actividade antes do acidente........................................................................................I___I 34 Codifique as donas de casa de acordo com a sua actividade antes do casamento. Como para o parâmetro precedente, pode acrescentar a informação qualitativa própria do seu país e especificar a profissão exacta do traumatizado. - Grandes empresários, profissões liberais, quadros superiores.......................................…. 0 - Profissões intermédias,quadros médios, grandes agricultores.......................................... 1 - Trabalhadores qualificados, comerciantes, artesãos, pequenos agricultores, operários qualificados..................................….2 - Trabalhadores semi-qualificados, empregados..3 - Tabalhadores não qualificados......................… 4 - Estudantes ou crianças na escola.......................5 - Outra..................................................................6 - Especifique_____________________________ 11 Situação no momento do acidente.................................................................................I___I 35 Actividade a tempo completo.............................. 0 Actividade a tempo parcial.................................. 1 Reformado (a)......................................................2 Desempregado (a)................................................3 Inválido (a)...........................................................4 Dona de casa........................................................5 Criança não escolarizada..................................... 6 Criança escolarizada/Estudante........................... 7 Outro................................................................... 8 Especifique______________________________ 1.2 ANTECEDENTES PRÉ-TRAUMÁTICOS De acordo com a sua apreciação clínica, há evidência, nos antecedentes pré-traumáticos, de problemas ou de doenças que tenham tido consequências funcionais significativas? Para cada parâmetro, indicar a natureza do problema no espaço à esquerda da codificação. Salvo indicação em contrário: Não = 0 e Sim = 1 12 Informante......................................................................................................................I___I 36 O próprio doente..................................................0 Cônjuge................................................................1 Pai ou mãe............................................................2 Amigo...................................................................3 Tutor.................................................................... 4 O doente e outra pessoa....................................... 5 Outro....................................................................6 Especifique______________________________ 13 Problema médico ou cirúrgico tratado no hospital.............................................…...I___I 37 14 Traumatismo craniano anterior com sequela(s)...................................................…..I___I 38 15 Antecedentes psiquiátricos tratados por um especialista ou num hospital........….. I___I 39
  • 10. 10 16 Epilepsia................................................................................................................…….I___I 40 17 Toxicomania (álcool/droga).............................................................................….…......I___I 41 18 Deficiência física ou sensorial pré-existente.........................................................……I___I 42 19 Deficiência mental pré-existente...................................................................................I___I 43 20 Instabilidade familiar (e.g. separação ou divórcio do traumatizado ou dos seus pais).I___I 44 21 Instabilidade social.........................................................................................................I___I 45 (e.g. problemas com o tribunal ou com a polícia) 22 Instabilidade profissional ou escolar.............................................................................I___I 46 (Despedimentos, desemprego repetido ou prolongado) (Mais de uma reprovação ou ensino especial) ASPECTOS POSITIVOS O examinador deve investigar os aspectos positivos e relevantes da situação pré-traumática (profissional, social, sindical, escolar, desportiva). Indique os êxitos, os sucessos, as responsabilidades que podem constituir, posteriormente, suportes da reabilitação. 1.3 CIRCUNSTÂNCIAS DO ACIDENTE 23 Tipo de acidente:............................................................................................................I___I 47 Acidente na via pública: - Condutor de automóvel ou camião....................0 - Passageiro de automóvel ou de camião.............1 - Peão................................................................... 2 Outro acidente da via pública: - Moto.................................................................. 3 - Bicicleta.............................................................4 Desporto ou lazer.................................................5 Acidente doméstico..............................................6 Agressão (inclui factos de guerra)....................... 7 Outro................................................................... 8 Especifique______________________________ 24 Acidente de trabalho......................................................................................................I___I 48 Não.......................................................................0 Durante o trajecto para o trabalho....................... 1 No local de trabalho.............................................2 25 Outros feridos graves ou mortos no acidente......................................….....................I___I 49 Nem familiar nem amigo ferido...........................0 Familiar ou amigo ferido......................................1
  • 11. 11 Familiar ou amigo morto..................................... 2 Outra pessoa gravemente ferida...........................3 Outra pessoa morta.............................................. 4 Combinação.........................................................5 Especifique______________________________ 1.4 GRAVIDADE DO TRAUMATISMO Esta parte deve ser preenchida por um médico ou através de registos médicos. 1.4.1 ALTERAÇÕES DA VIGILÂNCIA Escala de coma de Glasgow 1. Abertura dos olhos 2. Resposta motora 3. Resposta verbal ausência de resposta........1 ausência de resposta...…1 ausência de resposta...…..1 à dor.................................2 extensão..........................2 incompreensível..........….2 sob comando verbal.........3 flexão..............................3 inapropriada................….3 espontânea.......................4 fuga.................................4 confusa........................….4 localiza o estímulo....…..5 orientada.............…...…..5 obedece a ordens.......…..6 26 Pontuação de Glasgow......................................................................................I___I___I 50-51 Indicar a pontuação mais baixa registada na escala de coma de Glasgow (ECG) nas primeiras 24 horas. (minímo: 3; máximo: 15) 27 Duração do coma........................................................................................I___I___I___I 52-54 Número de dias até que o doente possa obedecer a ordens simples (e não uma simples abertura de olhos) 28 Amnésia pós-traumática...........................................................................................I___I 55 (Intervalo de tempo entre o traumatismo e a recuperação das memórias do dia a dia) Esta avaliação pode ser feita retrospectivamente 0 a 1 hora.................................... 0 1h a 1 dia.....................................1 1 a 7 dias..................................... 2 8 a 28 dias................................... 3 29 a 60 dias................................. 4 Mais de 60 dias........................... 5 OPÇÃO: Um estudo científico da amnésia pós-traumática necessita de uma escala como a de G.O.A.T. (LEVIN H.S. et al. The Galveston Orientation and Amnesia Test, Journal of Nervous and Mental Diseases, 1979, 167, 675-684. Morada: Neurosurgery University Center, Baltimore, Maryland 21201-1595, USA). Incluir aqui o resumo ou a conclusão dos resultados das neuro-imagens (TAC, RNM, ...)
  • 12. 12 1.4.2 CONSEQUÊNCIAS INICIAIS 29 Traqueotomia.............................................................................................................I___I 56 Não...........................................0 Sim.......................................…1 30 Respiração assistida.......................................................................................................I___I 57 Não.......................................................................0 Sim.......................................................................1 31 Sedação precoce..............................................................................................................I___I 58 Não......................................................................... 0 < 24 horas............................................................... 1 1 a 7 dias.................................................................2 > 7 dias................................................................... 3 32 A vigilância diminuiu relativamente ao nível inicial?.................................................I___I 59 ( excluir os efeitos da sedação) Não...................................................................... 0 Sim.......................................................................1 Lesões ósseas do crânio 33 Fractura da base.............................................................................................................I___I 60 Não...................................................................... 0 Sim.......................................................................1 34 Outra fractura................................................................................................................I___I 61 Ausente................................................................ 0 Linear...................................................................1 Cominutiva......................................................….2 Linear + cominutiva.............................................3 Outra situção........................................................4 Especifique______________________________ Lesões cerebrais 35 Ferida penetrante………...............................................................................................I___I 62 Ausente................................................................ 0 Dura-mater visível............................................... 1 Cérebro exposto.................................................. 2 36 Hematoma (excluídas as contusões hemorrágicas)......................................................I___I 63 Ausente................................................................ 0 Extra-dural...........................................................1 Sub-dural..............................................................2 Intracerebral.........................................................3 Associação........................................................... 4 Especifique______________________________ 37 Outras lesões (para além dos hematomas)...................................................................I___I 64 Nenhuma..............................................................0 Contusão hemorrágica focalizada........................1 Contusão hemorrágica difusa.............................. 2
  • 13. 13 Outra lesão focalizada..........................................3 Outra lesão difusa................................................ 4 (lesões axiais difusas identificáveis nas neuro-imagens, TAC ou RNM).....................5 Combinação.........................................................6 Especifique______________________________ 38 Localização da lesão principal (Hematoma ou outra).................................................I___I 65 Ausência de lesão identificável na neuro-imagem..................................................0 Frontal direita.......................................................1 Frontal esquerda...................................................2 Frontal bilateral....................................................3 Hemisférica posterior direita............................... 4 Hemisférica posterior esquerda......................…. 5 Fossa posterior.....................................................6 Peri-ventricular.................................................... 7 Difusa...................................................................8 39 Intervenção neurocirúrgica (excluída a medição da pressão intra-craniana)..........I___I 66 Não.......................................................................0 Hematoma............................................................1 Outra.................................................................... 2 Especifique______________________________ Complicações extra-cranianas 40 Cardio-vasculares...........................................................................................................I___I 67 Não.......................................................................0 Choque ou paragem cardíaca...............................1 Tromboflebite ou embolia (excepto pulmonar)...2 Múltiplas............................................................. 3 Outra.................................................................... 4 Especifique______________________________ 41 Pulmonares.....................................................................................................................I___I 68 Não...................................................................... 0 Hemo ou pneumotorax.........................................1 Embolia pulmonar................................................2 Infecção................................................................3 Múltiplas..............................................................4 Outra.................................................................... 5 Especifique______________________________ 42 Infecções (excepto pulmonares)....................................................................................I___I 69 Não.......................................................................0 Urinárias...............................................................1 Buco-faciais......................................................... 2 Septicémia............................................................3 Múltiplas..............................................................4 Outra.................................................................... 5 Especifique______________________________
  • 14. 14 Traumatismos extra-cranianos (descrever as lesões) 43 Torax ( excluídas fracturas simples das costelas).......................................................I___I 70 Não.......................................................................0 Sim.......................................................................1 44 Abdómen.........................................................................................................................I___I 71 Não.......................................................................0 Sim.......................................................................1 45 Bacia...............................................................................................................................I___I 72 Não.......................................................................0 Sem lesão do aparelho urinário............................1 Com lesão do aparelho urinário...........................2 46 Coluna vertebral..................................................................…….................................I___I 73 Nenhuma lesão.....................................................0 Lesão sem complicação neurológica....................1 Complicação neurológica.....................................2 47 Membro superior direito...............................................................................................I___I 74 Nenhuma lesão.....................................................0 Osso..................................................................... 1 Tendões................................................................2 Músculos e/ou pele...............................................3 Lesões múltiplas...................................................4 48 Membro superior esquerdo (cf. 47)....................……………………….......................I___I 75 49 Membro inferior direito (cf. 47).......………………………....................................I___I 76 50 Membro inferior esquerdo (cf. 47).................………………………..........................I___I 77 51 Face e mandíbula............................................................................................................I___I 78 Nenhuma lesão.....................................................0 Dentes.................................................................. 1 Mandíbula............................................................2 Outros ossos da face.............................................3 Tendões................................................................4 Músculos ou pele.................................................5 Lesões múltiplas.................................................. 6 Especifique_______________________________ 52 Queimaduras implicando investigação ou intervenção...............................................I___I 79 Não...................................................................... 0 Sim.......................................................................1 OPÇÃO Para um estudo mais detalhado da gravidade do traumatismo pode utilizar-se o ISS (BAKER SP. O' NEILL B. HADDON W, LONG WB. The Injury Severity Score: a method of describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14: 187- 197). Para um estudo mais detalhado do estado inicial pode utilizar-se o documento canadiano: "Histoire et Examen des Traumatisés Crânio-encéphaliques", version neurochirurgicale abrégée, PROVOST
  • 15. 15 J., BOULANGER Y. L., 1993. Morada: Institut de Réadaptation de Montréal, 6300, avenue Darlington, Montréal, Québec, CANADA. Atenção! O examinador deve incluir aqui o resumo conciso das lesões cranianas e extra-cranianas que permita a preparação de um relatório médico inicial:
  • 16. 16 AVALIAÇÃO DOS TRAUMATIZADOS CRANIANOS DOCUMENTO E.B.I.S. - SEGUNDA PARTE 2. SEGUIMENTO MÉDICO-SOCIAL Um novo exemplar deste segundo capítulo deve ser preenchido em cada avaliação. Principais etapas de avaliação sugeridas: hospitalização inicial, 3 meses +/- 1 mês, 6 meses +/- 1 mês, 1 ano +/- 1 mês, 3º ano, 5º ano. Quando do exame inicial, esta segunda parte deve ser preenchida da forma mais completa possível. Para os traumatismos mais graves, este capítulo só pode ser parcialmente preenchido. A participação de um membro da família é essencial ( se possível, a pessoa responsável pelo doente). Relembramos que a informação inexistente ou inadequada deve ser codificada 9, 99, 999, etc... Se o acompnhante e/ou o examinador não são os mesmos, relativamente ao exame inicial, indique: Nome Profissão Serviço/Departamento Morada e Telefone REGISTO 2 53 Seguimento médico-social.........................................................................................I___I 01 Primeiro exame...........................................................1 Segundo exame...........................................................2 Terceiro exame...........................................................3 etc... 54 Código de identificação.........................................I___I___I___I___I___I___I___I___I 02-09 Para o país (ver anexo 3) País Centro Nº 55 Data (d/m/a)...........................................................................I___I___I___I___I___I___I 10-15 2.1 QUEIXAS Peça ao traumatizado sem lhe fazer sugestões, para descrever os problemas de que se queixa no seu dia-a-dia. Faça o mesmo pedido ao acompanhante sobre os problemas do traumatizado ( interrogando-o sózinho, se necessário): DOENTE: ACOMPANHANTE: Copyright D. N. Brooks, J-L Truelle & coll - 1994 Versão em português: Santos, M. E. e Guerreiro, M., Laboratório de Estudos de Linguagem, Centro de Estudos Egas Moniz, Lisboa, Portugal
  • 17. 17 2.2 SITUAÇÃO ACTUAL Este parágrafo deve ser preenchido durante a hospitalização inicial e em cada fase do seguimento médico-social. 2.2.1 VIDA ACTUAL (no momento do exame) 56 Actividade quotidiana actual......................................................................................I___I 16 Trabalho/Escola....................................................0 Formação profissional.................................….…1 Serviço de reabilitação.........................................2 Hospital (excepto reabilitação)............................3 Centro psiquiátrico..........................................….4 Em casa , sem actividade................................….5 Centro de dia.........................................…….......6 Instituição para pessoas com deficiência.............7 Outra situação...................................................... 8 Especifique______________________________ 57 Onde dorme habitualmente o traumatizado?.........................................................I___I 17 Domícilio pessoal.................................................0 Domícilio familiar................................................1 Alojamento c/ objectivos terapêuticos/repouso.. 2 Alojamento institucional/Lar...............................3 Outro................................................................... 4 Especifique______________________________ 58 Duração do internamento hospitalar………………………..…..….I___I___I___I___I 18- 21 (em dias)(excluindo a reabilitação) 59 Número de dias de internamento em centros de reabilitação.........I___I___I___I___I 22-25 60 Número de dias em ambulatório........................................................I___I___I___I___I 26-29 (e.g. centro de reabilitação ou ocupacional) O examinador deve indicar aqui, com a respectiva morada, a lista de todos os serviços e centros frequentados pelo traumatizado (Incluíndo os tratamentos iniciais, a reabilitação e a reinserção): 2.2.2 COMPLICAÇÕES Neurológicas 61 Epilepsia pós-traumática..........................................................................................I___I 30 Não..............................................................................0
  • 18. 18 Generalizada................................................................1 Focalizada....................................................................2 Combinação.................................................................3 62 Frequência das crises.....................................................................................................I___I 31 Nenhuma.....................................................…......0 Só 1 crise durante a 1ª. semana........................….1 Só 1 crise depois da 1ª. semana............................ 2 Mais de 1 crise depois da 1ª. semana...............….3 63 Meningite ou meningo-encefalite.................................................................................I___I 32 Não...................................................................... 0 Sim sem sequelas.............................................…1 Sim com sequelas.................................…........... 2 Especifique______________________________ 64 Hidrocefalia....................................................................................................................I___I 33 Não.......................................................................0 Sim, tratado com sucesso.....................................1 Outra.................................................................... 2 Especifique______________________________ 65 Hematoma sub-dural crónico........................................................................................I___I 34 Nenhum................................................................0 Tratado com sucesso............................................1 Outra.................................................................... 2 Especifique______________________________ 66 Urinárias.........................................................................................................................I___I 35 Nenhuma.........................................................….0 Infecção................................................................1 Outra.................................................................... 2 Especifique______________________________ 67 Cutâneas.........................................................................................................................I___I 36 Nenhuma..............................................................0 Apenas cicatrizes residuais..................................1 Escaras necessitando tratamento......................... 2 Escaras necessitando ciurgia................................3 Combinação.....................................................…4 Especifique as localizações_____________________________________________ ___________________________________________________________________ 68 Outras complicações......................................................................................................I___I 37 Não...................................................................... 0 Sim.......................................................................1 Especifique (traqueais, endocrinas, ____________________________ outras complicações neurológicas e ortopédicas): ____________________________ 2.2.3 TRATAMENTO ACTUAL (em relação com o acidente) Salvo indicação em contrário: Não = 0 e Sim = 1 Tratamento medicamentoso
  • 19. 19 69 Anti-epilépticos.........................................................................................................….I___I 38 70 Neurolépticos.............................................................................................................….I___I 39 71 Benzodiazepinas ou outros tranquilizantes/hipnóticos..............................................I___I 40 72 Anti-depressivos.............................................................................................................I___I 41 73 Analgésicos.....................................................................................................................I___I 42 74 Outros (anti-espásticos, etc...).......................................................................................I___I 43 Especifique__________________________________________________________ Intervenção pluridisciplinar (no decurso dos 3 meses que precedem o exame actual) 75 Fisioterapia....................................................................................................................I___I 44 76 Terapia ocupacional..................................................................................................…I___I 45 77 Terapia da fala e/ou de outras funções intelectuais................................................…I___I 46 78 Psiquiatria, psicologia...............................................................................................…I___I 47 79 Fisiatra............................................................................................................................I___I 48 80 Assistente social e/ou técnico de orientação vocacional/profissional....................….I___I 49 81 Outra terapia..................................................................................................................I___I 50 Especifique__________________________________________________________ 82 Tratamento cirúrgico.....................................................................................................I___I 51 Se se tratar da primeira avaliação: especifique todas as intervenções cirúrgicas consequentes do acidente. Se se tratar da segunda avaliação ou de uma avaliação posterior: especifique as intervenções efectuadas desde a avaliação precedente. Nenhuma..............................................................0 Neurocirurgia.......................................................1 Ortopedia............................................................. 2 Cirurgia plástica...................................................3 Outra intervenção.................................................4 Associação de vários tipos de intervenção.........................….5 Especifique a natureza e a data_________________________________________ __________________________________________________________________ 2.3 DEFICIÊNCIAS E INCAPACIDADES (segundo a classificação da O.M.S.) A maior parte dos parâmetros deste capítulo reflecte as deficiências mas, a quantificação da gravidade da perturbação é deliberadamente baseada nos critérios de incapacidade, com o objectivo de planificar a intervenção. Baseie a sua apreciação em primeiro lugar no exame do traumatizado, seguidamente na informação dada pelo acompanhante e pelo traumatizado. Se não houver concordância, exerça o seu julgamento clínico. É necessário apreciar a gravidade das deficiências e das incapacidades em função das suas consequências funcionais. Salvo indicação em contrário, o código é o seguinte: 0 = Nenhuma
  • 20. 20 1 = Moderada: Significa que uma actividade quotidiana independente é possível para todos os actos elementares da vida quotidiana (cf p. 12). 2 = Grave: impede uma actividade quotidiana independente, pelo menos para uma dessas actividades. 2.3.1 ESTADO FISÍCO REGISTO 3 83 Lateralidade...............................................……....I___I 01 Dextro............................................…….. 0 Canhoto............................................…… 1 Ambidextro.........................................…. 2 Deficiências motoras que originam alterações funcionais Ortopédicas 84 Limitação da amplitude articular dos membros.I___I 02 Nenhuma.............................................…..0 Moderada sobre uma só articulação....….1 Grave sobre uma só articulação..........…. 2 Moderada em mais que uma articulação..3 Grave em mais que um articulação......… 4 Outra....................................................….5 Especifique________________________ Indique, no esqueleto, as articulações funcionalmente afectadas. Para uma avaliação mais precisa (médico-legal) utilize um goniómetro para registar a(s) amplitude(s) articular(es). 85 Causa(s) da (s) deficiência(s) articular(es)…….I___I 03 Nenhuma.............................................…..0 Osteoma(s)...........................................….1 Retracções tendinosas.........................…..2 Complicações das fracturas iniciais (osteonecrose, infecção,...)..............…….3 Outra..................................................….. 4 Especifique________________________ Complicações múltiplas.....................….. 5 Especifique________________________ Neurológicas 86 Hemiparésia (com ou sem espasticidade).....................................................................I___I 04 Nenhuma.........................................................................................................0 À direita: moderada........................................................................................1 À esquerda: moderada....................................................................................2 À direita: grave...............................................................................................3 À esquerda: grave...........................................................................................4 Dupla hemiparésia: moderada....................................................................…5 Grave de um dos lados................................................................................... 6 Grave dos dois lados...................................................................................... 7 Outra paralisia de origem central(paraparésia, tetraparésia).......………….. 8 Especifique___________________________________________________ 87 Espasticidade..................................................................................................................I___I 05 Nenhuma.........................................................................................................0 Perturbação moderada unilateral da utilização de um membro superior e/ou de um membro inferior........................................ 1 Perturbação grave unilateral...........................................................................2
  • 21. 21 Perturbação moderada de todos os membros................................................. 3 Perturbação grave de todos os membros........................................................4 Outra.............................................................................................................. 5 Especifique___________________________________________________ 88 Paralisia de origem periférica (excluindo nervos crânianos).....................................I___I 06 Nenhuma..............................................................0 Parcial do plexo braquial direito..........................1 Parcial do plexo braquial esquerdo......................2 Completa do plexo braquial direito..................... 3 Completa do plexo braquial esquerdo................. 4 Outra paralisia parcial periférica (por exemplo: ciático popliteo externo)...............5 Outra paralisia completa......................................6 Especifique______________________________ Paralisias múltiplas..............................................7 Especifique______________________________ 89 Sindroma cerebeloso, discinésia, tremor......................................................................I___I 07 distonia ou outra perturbação da coordenação motora Codifique como no parâmetro 87 (Espasticidade) Descreva os problemas: 90 Alterações da marcha....................................................................................................I___I 08 Nenhuma............................................................…………………..0 Alteração moderada do equilíbrio mas não identificada no exame. 1 Alteração moderada do equilíbrio, identificada no exame mas permitindo uma actividade quotidiana independente.............. 2 Alteração da marcha perturbando moderamente a actividade quotidiana independente.............................................. 3 Alteração grave da marcha impedindo a actividade quotidiana independente............................................….4 91 Perturbação da acuidade visual..................................................................................I___I 09 Nenhuma..............................................................0 À direita, moderada (acuidade visual > 3/10)......1 À esquerda, moderada..........................................2 À direita, grave (acuidade visual ≤ 3/10)............ 3 À esquerda, grave.................................................4 Perturbação moderada bilateral…....................... 5 Perturbação grave bilateral….............................. 6 Combinação.........................................................7 Especifique______________________________ 92 Defeito de campo visual.................................................................................................I___I 10 Nenhum............................................................…0 Moderado.........................................................…1 Grave....................................................................2 Especifique______________________________ 93 Defeito óculo-motor........................................................................................................I___I 11
  • 22. 22 Codifique como no parâmetro 92 (Defeito de campo visual) Especifique os nervos e os tratamentos: ___________________________________ ___________________________________________________________________ 94 Perturbações auditivas...................................................................................................I___I 12 Codifique como no parâmetro 92 (Defeito de campo visual) OPÇÃO A menor anomalia visual ou auditiva justifica um exame especializado oftalmológico e/ou ORL (incluindo um audiograma). Com efeito, estas perturbações são muitas vezes ignoradas pelo doente e, por vezes, são de natureza complexa e eventualmente incapacitante. 95 Perturbações olfactivas e/ou gustativas........................................................................I___I 13 Codifique como no parâmetro 92 (Defeito de campo visual) 96 Perturbações de outros nervos cranianos....................................................................I___I 14 Codifique como no parâmetro 92 (Defeito de campo visual) Especifique o(s) nervo(s) afectado(s) (V, VII; VIII, Vestib., IX, X, XI, XII) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 97 Dores crónicas................................................................................................................I___I 15 Codifique como no parâmetro 92 (Defeito de campo visual) Especifique a localização: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2.3.2 COGNIÇÃO Salvo indicação em contrário, o código é o seguinte: 0 = Nenhuma alteração 1 = Alteração moderada: descrita pelo traumatizado e/ou pelo acompanhante, como tendo acontecido durante o último mês, mas não observada pelo examinador 2 = Alteração grave: observada pelo examinador ou por outro técnico Nos parâmetros em que o doente é questionado codifique a primeira resposta. 98 Atenção...........................................................................................................................I___I 16 O doente mostra uma das alterações seguintes: dificuldade em manter a atenção, fadiga mental durante o exame ou incapacidade de seguir uma conversa com mais de duas pessoas? Nenhuma.........................................…………….0 Moderada.........................................…………… 1 Grave................................................……………2 99 Controlo mental.............................................................................................................I___I 17 Peça ao doente para contar ao contrário, de 7 em 7, a partir de 100 até 72 (100, 93, 86, 79, 72). Registe o número de erros (máx. 4) Comunicação 100 A expressão oral é compreensível?..............................................................................I___I...18 Sim................................................…………….. 0 Disartria e/ou disfonia moderadas..……………. 1 Disartria e/ou disfonia graves..........…………… 2 Afasia moderada permitindo uma
  • 23. 23 expressão oral informativa............…………….. 3 Afasia grave ..................................……………..4 Alterações múltiplas.......................……………. 5 Especifique______________________________ 101 Compreensão oral.....................................................................................................I___I 19 Demonstra dificuldades (afasia) em compreender o que se lhe diz? 102 Fluência verbal..................................................................................................I___I___I...20-21 Peça ao doente para dizer o maior número possível de animais, em 60 segundos. Registe o número de animais citados. Pontuação média para sujeitos de controlo: 18 ± (4) (DP) (Goodglass). 103 Leitura.......................................................................................................................I___I 22 Peça ao doente para ler em voz alta o texto seguinte: “Houve um incêndio num grande armazém de Lisboa, na avenida da Liberdade. A gerente, D. Isaura Silva, pensa que tenha sido um cigarro mal apagado que pegou o fogo na cave.” Registe a leitura da seguinte forma: Nenhuma dificuldade...........................................…………….0 Dificuldade moderada (omissão ocasional ou paralexia, mas a compreensão não está perturbada)……………………. 1 Difilculdade grave (pelo menos uma frase incompreensível).. 2 104 Escrita.......................................................................................................................I___I 23 Peça ao doente para escrever uma frase à sua escolha __________________________________________________________________ Nenhuma alteração............................................……………. 0 Alteração motora moderada.............................…………….. 1 Alteração motora grave (escrita ilegível).........…………….. 2 Alteração moderada da ortografia ou da sintaxe…………… 3 Alteração grave da ortografia ou da sintaxe......……………. 4 Alterações múltiplas..........................................……………. 5 Especifique_______________________________________ Orientação, Memória e Aprendizagem Se a amnésia pós-traumática não foi ainda avaliada, responda ao parâmetro 28. 105 O doente perde-se?..................................................................................................I___I 24 Não....................................................................……………. 0 Nos trajectos não familiares.............................…………….. 1 Nos trajectos familiares..................................……………… 2 106 Orientação Temporo-Espacial................................................................................I___I 25 O doente sabe a data exacta e o local do exame? (nome do estabelecimento) Nenhuma alteração (é aceitável um erro de 2 dias na data)... 0 Alteração moderada (1 parâmetro errado).........…………….1 Alteração grave..................................................…………….2 Memória e aprendizagem Apresente oralmente e de modo sucessivo as palavras abaixo indicadas (1 palavra por segundo) e peça ao doente para as fixar. Diga ao doente: “Vou dizer-lhe 10 palavras para fixar. Assim que eu acabe de as dizer, diga-me o maior número possível das palavras que ouviu, em qualquer ordem”. Repita a instrução uma segunda e uma terceira vez. No registo do resultado, o examinador deve indicar, por baixo de cada palavra, a ordem pela qual foi repetida (1, 2, 3,…) Rosa Noite Vagão Papel Neve Cão Garrafa Olho Relógio Cadeira 107 I......................................................................................................................…I___I___I 26-27
  • 24. 24 108 II.....................................................................................................................…I___I___I 28-29 109 III.......................................................................................................................I___I___I 30-31 Indique as palavras que o doente produzir, para além das da lista indicada: ___________________________________________________________________ 110 Percepcão, Construção..................................................................................................I___I 32 O doente reproduz os três triângulos, copiando-os? MODELO CÓPIA 1 ponto para cada triângulo reproduzido - 1 ponto para o triângulo pequeno bem colocado 2 pontos para a intersecção correcta dos dois triângulos grandes. Nota de 0 a 6 - Pontuação normal: 6 Raciocínio lógico 111 O Pedro tem 4 maçãs o João tem mais 3 que o Pedro.Quantas maçãs têm ao todo?I___I 33 Correcto.................…0 Errado....................…1 112 O que é que existe de comum entre um barco e um automóvel?…………………..I___I 34 Correcto.................…0 Errado..................…. 1 OPÇÃO Se identificou problemas cognitivos no decorrer deste curto exame, peça uma avaliação especializada, por exemplo, neuropsicológica ou de linguagem, realizada de preferência por um técnico treinado na avaliação de traumatizados cranianos. Funcionamento mental, Raciocínio 113 Encadeamento do pensamento...............……..................................................…........I___I 35 Demonstra mudanças rápidas de ideias, tem ideias não relacionadas com o assunto? 114 Perda de auto-crítica.....................................................................................................I___I 36 Tem consciência quando as suas palavras ou os seus actos causam embaraço? 115 Negação, anosognosia………………………................................................................I___I 37 Nega ou minimiza os seus problemas fisícos, cognitivos ou de comportamento? 116 Funções estratégicas ou “executivas”..................................................................…....I___I 38 O doente é capaz de executar uma tarefa simples sequencial, como fazer um café ou um prato simples? 2.3.3 ESTADO EMOCIONAL, COMPORTAMENTO REGISTO 4 A preencher 3 meses ou mais depois do acidente. As perguntas são formuladas para identificar as modificações mais frequentes a nível emocional e do comportamento e o nível de “stress” do doente. Considere unicamente os problemas que surgiram ou aumentaram depois do acidente.
  • 25. 25 Salvo indicação em contrário, o código é: 0 = Nenhuma alteração 1 = Alterações descritas pelo acompanhante ocorridas no decurso do último mês (excluir a opinião do doente nesta parte). 2 - Alterações observadas pelo examinador Se qualquer das alterações indicadas em cada parâmetro se manifestar, pontue de acordo com a classificação. 117 Perda do controlo emocional.........................................................................................I___I 01 O doente tem um modo de falar agressivo? Fica furioso sem motivo ou por motivos fúteis? Não controla as suas reacções quando alguma coisa o afecta? 118 Excitação mental, falar em demasia………………………………………………….I___I 02 119 Falta de higiene pessoal.................................................................................................I___I 03 Encontra-se sujo, descuidado, mal vestido? 120 Apragmatismo…............................................................................................................I___I 04 Falta-lhe iniciativa ou espontaneidade? As suas reacções emotivas estão diminuidas? Fica durante muito tempo inactivo? 121 Depressão........................................................................................................................I___I 05 Exprime tristeza, ideias negativas, pessimistas, um sentimento de desespero ou incapacidade, perda de estima por si próprio? 122 Ansiedade........................................................................................................................I___I 06 Está ansioso ou preocupado? 123 Comportamento sexual..................................................................................................I___I 07 Há mudanças no interesse sexual (libido) em relação ao estado anterior ao acidente? Não há mudanças.................................................0 Excitação moderada.............................................1 Excitação importante.......................................... 2 Diminuição moderada do interesse.................… 3 Diminuição importante do interesse................... 4 124 "Trabalho de aceitação" e reconstituição de uma nova identidade do doente.........I___I 08 O doente aceita não ser o mesmo depois do acidente ou, pelo contrário, não aceita a sua situação actual e espera ainda poder ser o que era antes do acidente? O examinador deve apreciar “o trabalho de luto” do doente: Aceitação suficiente................................................0 Aceitação insuficiente............................................ 1 Aceitação ausente................................................... 2 125 "Trabalho de aceitação" do acompanhante.................................................................I___I 09 O examinador deve em seguida apreciar “o trabalho de luto” do acompanhante: O acompanhante aceita que o doente não seja mais o mesmo? (Este parâmetro deve ser preenchido com um membro da família) Codifique como no parâmetro precedente 126 Motivação do doente......................................................................................................I___I 10 O doente esteve empenhado activamente na sua reabilitação
  • 26. 26 no decurso dos últimos 3 meses? Dê um ou mais exemplos: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ O examinador deve avaliar este empenhamento: Empenhamento activo...................................….. 0 Empenhamento limitado..............................……1 Nenhum empenhamento…………………..…… 2 127 Motivação do acompanhante...................................................................................I___I 11 O acompanhante esteve empenhado activamente na reabilitação do doente no decurso dos últimos 3 meses? Dê um ou mais exemplo(s): _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ O examinador deve apreciar o empenhamento do acompanhante Codifique como no parâmetro precedente 128 Memória verbal..................…………...............................................................I___I___I 12-13 Peça ao doente para dizer as 10 palavras que tinha aprendido (cf. parâmetro 107) - (Pontuação normal: Mínimo 5 palavras) 129 Memória visuo-espacial…………………………………………….……………...I___I 14 Peça agora ao doente para desenhar de memória os três triângulos: DESENHO DE MEMÓRIA Codifique como no parâmetro 110 - Registe a pontuação (normal: 6) 130 Vivência subjectiva do traumatizado…………………………………………….I___I 15 Peça ao traumatizado, na ausência do acompanhante, para na escala abaixo, medir de 0 a 6 o que sente face às consequências do acidente. Codifique de 0 a 6 no espaço previsto para o efeito 6 5 4 3 2 1 0 I_________________I_________________I “Stress” grave “Stress” moderado “Stress” nulo 2.4 SINTESE A PREENCHER PELO EXAMINADOR Considerando as deficiências e incapacidades fisícas, cognitivas e comportamentais do traumatizado, quais são, na sua opinião, os problemas mais graves? Indique, tanto quanto possível, os problemas em termos de diagnóstico anatómico ou etiológico (por exemplo, sindroma frontal) e identifique os três principais (sem esquecer os outros).
  • 27. 27 1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2 -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Outros --------------------------------------------------------------------------------------------------------- OPÇÃO Se identificou problemas de comportamento durante este exame, pode ser útil completá-lo através de investigações mais aprofundadas e, em particular, pela aplicação da escala neurocomportamental de H. LEVIN Neurobehavioural Rating Scale, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1987, 50, 183- 193 (Versão francesa revista-1993) - Morada: EAP 6bis rue André Chénier 92130 - Issy-Les-Moulineaux, França 2.5 INCAPACIDADES E DESVANTAGENS (“HANDICAPS”) Atenção! Esta parte deve ser prenchida no momento em que o doente tem alta do hospital ou numa data posterior. Destina-se a ajudar o examinador a identificar os serviços que serão necessários. Dá também ideias para utilizar os recursos existentes de maneira adequada e imaginativa. Baseia-se nos dados do exame e na opinião do acompanhante relativa aos 3 meses precedentes. Se estes dois dados forem diferentes, o examinador deve exercer o seu julgamento clínico. Salvo indicação em contrário, o código é: 0 = Normal/Independente 1 = Independente,apesar de uma certa limitação(e.g. lentidão ou necessidade de uma ajuda técnica) 2 = Parcialmente dependente (necessita por vezes de ajuda humana ou de estimulação) 3 = Totalmente dependente (em grande parte das situações e do tempo) Pontue cada parâmetro se qualquer dos problemas estiver presente. 2.5.1 ACTIVIDADES DA VIDA DIÁRIA O objectivo é avaliar a autonomia nos aspectos fisícos e também nos aspectos mentais. Actos elementares da vida diária REGISTO 5 131 Alimentação e bebida..............................................................................................…...I___I 01 132 Controlo dos esfincteres.........…..............................................................................…..I___I 02 Pontue 1 para: aumento da frequência urinária, urgência, incontinência. 133 Higiene..............…..........................................................................................................I___I 03 134 Vestuário....................................................................................................................….I___I 04 135 Transferências (levantar, deitar, passagem da cama para o sofá...)...................………I___I 05 136 Mobilidade em casa……................................................................................................I___I 06 Actos mais elaborados da vida diária 137 Mobilidade no exterior...........…............................….............................................…..I___I 07 138 Fazer compras…….............................................................................................….…..I___I 08 139 Usar transportes públicos……...............................................................................…..I___I 09 140 Conduzir automóvel….........................................................................................….....I___I 10 141 Escrever uma carta.............................................................................................……...I___I 11 142 Gestão financeira e tarefas administrativas………...........................................….....I___I 12
  • 28. 28 OPÇÃO Pode ser útil, para um fim clínico e/ou médico-legal, pedir ao traumatizado para preencher, com a ajuda dos seus familiares, um relatório das suas actividades rotineiras (higiene, refeições, dormir, reabilitação) ou não habituais (saídas, viagens) com os respectivos horários e duração para um período de uma semana (como se fosse uma agenda). Uma incapacidade grave, particularmente a nível físico, pode justificar a utilização de uma escala mais aprofundada como a de FIM (Functional Independance Measurement). GRANGER C.V. Functional Assessment in Rehabilitation Medicine, Williams & Wilkins ed., Baltimore 1984, 14-25. Versão francesa: MIF (Mesure d’ Indépendence Fonctionnelle). Imprimerie Louis Beyron 9 Carrefour Saint Roch, 42140 CHAZELLES-SUR-LYON. Terceira pessoa 143 O doente precisa de uma terceira pessoa por razões de ordem fisíca?.....................I___I 13 Não...................................................................…0 Ocasionalmente...............................................….1 Continuamente...............................................…. 2 144 O doente precisa de uma terceira pessoa por razões de ordem mental?……...........I___I 14 Pontue como no parâmetro precedente. 145 Protecção legal................................................................................................................I___I 15 Não necessária..................................................... 0 Desejável mas inexistente................................... 1 Em curso………………......................................2 Fixada...................................................................3 Especifique a natureza desta protecção e a pessoa designada: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2.5.2 FAMÍLIA, AMBIENTE E HABITAÇÃO Como resultado do traumatismo e das suas consequências... 146 Um membro da família teve de procurar ajuda ou de tomar medicamentos?..........I___I 16 Não...................................................................... 0 Sim.......................................................................1 147 A família teve encargos financeiros suplementares?..…………….............................I___I 17 Não..................................................................… 0 Sim..................................................................….1 148 Um membro da família interrompeu ou modificou o seu emprego ou a sua formação para se ocupar do doente?.............................................................I___I 18 Não...................................................................…0 Sim.......................................................................1 149 Houve uma mudança significativa de papéis na família?…………….......................I___I 19 (e.g. a esposa tornou-se chefe de família, quando antes não o era) Não.................................................................…..0 Sim.......................................................................1 Especifique______________________________
  • 29. 29 150 Foi perturbado o equilíbrio das crianças (não feridas no acidente)?........................I___I 20 Não...................................................................... 0 Sim...................................................................…1 151 A família sente que o doente precisa de períodos de descanso de curta ou longa duração?……………………………………………………………………………… I___I 21 Não...................................................................... 0 Sim.......................................................................1 152 Avalie a atitude do acompanhante................................................................................I___I 22 Adaptada............................................................. 0 Superprotectora................................................... 1 Distante............................................................... 2 Agressiva............................................................. 3 Combinação/Outra...............................................4 Especifique______________________________ 153 Vivência subjectiva do acompanhante....……..………....……....................................I___I 23 Pergunte agora ao acompanhante: "Como se tem sentido face às consequências do acidente? Numa escala de 0 a 6 como classifica o que sente?” Codifique de 0 a 6 no local previsto para o efeito 6 5 4 3 2 1 0 I_________________I_________________I “Stress” grave “Stress” moderado “Stress” nulo 154 A habitação foi arranjada em função do “handicap”?................………...................I___I 24 Não……………………………………………………………………..0 Sim.....................................................................………………………..1 Quais as mudanças?__________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ OPÇÃO A avaliação do “handicap” e da situação familiar podem justificar uma visita ao domicílio do doente. 2.5.3. ESCOLA E TRABALHO OPÇÃO Pode ser útil recorrer a um centro de orientação escolar, vocacional ou profissional. 155 As aptidões reais do doente foram testadas no contexto da escola e do trabalho?......................……..............................................I___I 25 (e.g. escola, antigo emprego, centro orientação profissional, etc.) Não...............................................................………………………….. 0 Sim…………………………………………………………………….. 1 Especifique________________________________________________ Não necessário………………………………………………………… 2 156 O professor ou o patrão do doente antes do acidente faz parte do programa de reinserção?….........................……………………………............I___I 26 Não....................................................................………………………..0
  • 30. 30 Sim..................................................................………………………….1 Impossível.........................................................……………………….. 2 Já escolarizado ou no trabalho........................………………………… 3 157 Tipo de actividade actual...............................................................................................I___I 27 Trabalho a tempo inteiro....................................……………………….0 Trabalho a tempo parcial devido ao traumatismo…………………….. 1 Trabalho a tempo parcial por outras razões.….………………………. 2 Formação ou treino de apredizagem……………………………………3 Escola.................................................................……………………….4 Sem actividade profissional ou escolar.............………………………..5 158 Escola/trabalho: Qual a descrição que define melhor o doente?.…..........................I___I 28 - Retorno sem ajuda ao mesmo nível....................……………………….0 - Retorno ao mesmo nivel mas com ajuda inicial……………………….. 1 - Retorno ao mesmo nível mas com ajuda permanente…………………. 2 - Retorno a um nível inferior ou a tempo parcial, sem ajuda…………….3 - Retorno a um nível inferior ou a tempo parcial com ajuda permanente..4 - Trabalho protegido ou escolaridade especial para deficientes.……….. 5 - Sem actividade profissional ou escolar...............……………………… 6 159 Remuneração do trabalho.............................................................................................I___I 29 - Salário idêntico/superior....................................………………………..0 - Salário inferior...................................................………………………..1 - Apenas subsídio terapêutico……..........….........………………………. 2 - Não remunerado/voluntário………..................…………………………3 - Não trabalha......................................................…………………….…..4 160 Sem actividade escolar ou profissional:........................................................................I___I 30 Qual a descrição que melhor define o doente? - Competência comprovada para trabalhar ou frequentar a escola, com as mesmas capacidades, mas não existe trabalho ou escola disponíveis..…………. 0 - Pode ser que seja capaz de trabalhar ou de estudar, com as mesmas capacidades, mas não existe trabalho ou escola disponíveis………….. 1 - Com capacidade para trabalhar ou estudar, a um nível inferior, mas não existe trabalho ou escola disponíveis................................…….2 - Orientação em curso.........................................................................……3 - Retomou a escola ou o emprego mas foi excluído..........................…….4 - Cedo demais para trabalhar…………………................................……..5 - Incapaz de trabalhar ou estudar.......................................................…….6 - Em actividade.................................................................................….….7 161 Tutor................................................................................................................................I___I 31 Alguém foi designado para desenvolver e orientar um processo de regresso à escola ou ao trabalho? Não..................................................................................................…….. 0 Sim.......................................................................................................….. 1 Não necessário..................................................................................……. 2 Nome e qualificação:___________________________________________________ Morada e telefone: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2.5.4 ASPECTOS SOCIAIS
  • 31. 31 162 Problemas com a polícia................................................................................................I___I 32 Não...................................................................….. 0 Sim...................................................................….. 1 163 Abuso de álcool ou de droga..........................................................................................I___I 33 Não....................................................................…..0 Sim....................................................................…..1 164 O doente pratica actividades desportivas ou de lazer?……………………………..I___I 34 Actividades antigas e novas...........................…….0 Actividades antigas...........................................…..1 Actividades novas.............................................…..2 Nenhuma...........................................................…..3 2.5.5 ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS 165 Existe uma terceira pessoa responsável pelo acidente?..............................................I___I 35 Não....................................................................…. 0 Provavelmente..................................................….. 1 Sim.....................................................................….2 166 Foi exigida alguma indemnização legal?.................….................................................I___I 36 Não, impossível...................................................... 0 Não, mas possível...................................................1 Sim, a decorrer através do seguro……………….. 2 Sim, a decorrer, no tribunal.................................... 3 Sim, fixada pelo seguro……………………...........4 Sim, fixada pelo tribunal.........................................5 Outra...........................................................…..….. 6 Especifique________________________________ 2.5.6 RECURSOS Atenção! O examinador deve informar-se sobre os recursos existentes para o público em geral, sobre os serviços para as pessoas deficientes e, em particular, os destinados aos traumatizados cranianos. O examinador deverá recomendar o caminho a seguir. 167 O doente tem recursos financeiros pessoais.................................................................I___I 37 (salário, indemnização ou subsídios)? Não..............................……………………………0 Sim..............................……………………………1 Especifique a origem e o montante de cada um dos recursos: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 168 O doente beneficia do apoio de alguém pago para o efeito?………….………..……I___I 38 Não...............................................……………….. 0 Sim....................................................……………..1
  • 32. 32 Especifique o número de horas por dia da terceira pessoa:____________________ Especifique a qualificação da terceira pessoa:______________________________ Especifique o total dos custos mensais: ___________________________________ 169 Alguém (“case manager”).......……………………………...........................................I___I 39 foi designado para coordenar a ajuda necessária, de pessoas e serviços? Não, ninguém disponível...........................……….0 Não, mas possível.......................................………1 Não, mas já alguém foi indicado.....................….. 2 Sim.............................................................……….3 Não é necessário........................................………. 4 Pessoa designada ou proposta: Nome e qualificação Morada e telefone _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ 170 O doente frequenta algum centro para deficientes?……...........................................I___I 40 (Codifique como no parâmetro precedente) Nome e morada do centro existente ou proposto: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 171 O doente e a sua familia são ajudados por um grupo ou por uma associação?…….I___I 41 Não é necessário.................................................. 0 Associação destinada a traumatizados cranianos.1 Associação não específica……............................2 Nenhuma associação implicada ou disponível.... 3 Nome e morada do grupo/associação existente ou proposto(a): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2.5.6 QUALIDADE DE VIDA Antes de registar uma resposta, ponha a seguinte questão ao doente e ao acompanhante:”Actualmente sentem-se felizes, satisfeitos, têm projectos? Tendo em conta todos os aspectos da vossa vida actual, quer no plano familiar, quer nos planos social e profissional, como classificam o vosso grau de satisfação perante a vida, na escala seguinte?" 172 Qualidade de vida do doente..........................................................................................I___I 42 Codifique de 0 a 10 no local à direita previsto para o efeito 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 I_____________________________ I ____________________________I
  • 33. 33 Muito satisfeito Moderamente satisfeito Muito insatisfeito 173 Opinião do acompanhante sobre a qualidade de vida do doente................................I___I 43 Codifique como no parâmetro precedente 174 Opinião do acompanhante sobre a sua própria qualidade de vida actual.................I___I 44 Codifique como no parâmetro precedente OPÇÃO Estes parâmetros são inspirados na escala de RNLI de Wood-Dauphinee (The Reintegration to Normal Life Index - Arch. Phys. Med. Rehabil., 1988, 69, 583-590) que pode ser aplicada ao doente e ao acompanhante. 175 Pontuação na "Escala de evolução de Glasgow"………..…......................................I___I 45 Atenção! ver Anexo 2 para codificar de 0 a 6 Boa recuperação: Nível superior......................................................... 0 Nível inferior.......................................................... 1 Incapacidade moderada: Nível superior......................................................... 2 Nível inferior.......................................................... 3 Incapacidade grave: Nível superior......................................................... 4 Nível inferior.......................................................... 5 Estado vegetativo persistente............….............. 6 2.6 CONCLUSÕES DO EXAMINADOR Síntese da avaliação Faça um resumo analisando: - a natureza e a gravidade do traumatismo - o estado anterior (situação socio-profissional, personalidade e doenças) - as deficiências físicas, cognitivas e comportamentais, as incapacidades e desvantagens (“handicaps”), a situação familliar - os recursos disponíveis e/ou necessários - a opinião final do doente e do acompanhante sobre a situação e as necessidades Plano de acção
  • 34. 34 Indique as suas propostas nos seguintes domínios: - Investigações suplementares - Tratamento médico e/ou cirúrgico - Reabilitação e orientação - Trabalho e lazer, aspectos familiares e de habitação - Recursos suplementares (e.g. família, associação, centro de apoio, etc...) - Aspectos médico-legais e financeiros - Opinião pessoal do doente e do acompanhante sobre o seu novo projecto de vida DATA ASSINATURA DO EXAMINADOR

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