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Porous tta. Guía de usuario

Descripción de la nueva cuña porosa POROUS TTA desarrollada para la realización del Adelanto de la Tuberosidad Tibial (TTA) en perros. Su gran potencial es el uso de estructuras metálicas porosas en la cuña, de tal forma que fomenta la estabilidad y relleno de la osteotomía mediante el crecimiento del hueso en el interior de la retícula metálica en un plazo de tiempo muy rápido. Se ofrecen diversos tamaños de cuñas de Ti6Al4V ELI (ISO 5832-3)., que cubren diversas medidas de adelanto, ancho y longitud. Para la fijación de la cuña sólo se requiere una placa y dos tornillos. Esta técnica dispone de más de 50 casos clínicos. La técnica ha cosechado unos resultados excelentes. La técnica es mínimamente invasiva y ofrece a los perros un mejor postoperatorio. Entre sus ventajas, cabe reseñar las siguientes: 1. Dicha cuña facilita a través de sus porosidades la osteoconducción y relleno acelerado del defecto creado. Tal y como puedes apreciar en las imágenes del cótilo implantado, el proceso de penetración del hueso en la estructura porosa es muy rápido, por lo que se obtiene una óptima estabilidad en un breve espacio de tiempo. No estamos hablando de uniones en una interfase metal hueso, en el que una vez perdida esa unión se produce un aflojamiento del implante. Aquí el hueso invade el implante y queda atrapado en su interior, por lo que se consigue una fijación idónea. 2. Simplicidad de la técnica: el no realizar osteotomía completa de la cresta de la tibia, ayuda en la estabilidad posterior de la fijación, reduciendo drásticamente el tamaño de la placa posterior así como el número de tornillos a utilizar. 3. Mejora de la convalecencia: el relleno del defecto creado tras el avance de la cresta de la tibia con una cuña de titanio porosa, evita cualquier tipo de discusión sobre si introducir esponjosa en dicho defecto o no. 4. La reducción del tamaño del implante reduce el tipo de incisión dando mayor confortabilidad posterior del paciente (Artiles 2012). 5. Optimización de recursos: la realización de la técnica se ve favorecida por el uso de materiales frecuentes en la clínica de cualquier traumatólogo, sin tener que realizar desembolsos especiales en material específico para su desarrollo. A su vez el set cuña de titanio-placa-tornillo es el que mejor precio actual de mercado ofrece para el veterinario.
Published on: Mar 4, 2016
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Porous tta. Guía de usuario

  • 1. T é c n i c a Q u i r ú r g i c a P O R O U S T T A Página 1POROUS TTADesarrollada por :poroustta@itccanarias.org
  • 2. T é c n i c a Q u i r ú r g i c a P O R O U S T T A Página 21. Presentación de la técnicaUno de los motivos de consulta más habituales en los centros veterinarios es la cojera de unaextremidad posterior. En general, se asume que quizás la primera causa de dicha claudicación sea laafección de la rodilla, por encima incluso de la articulación coxofemoral. Desde principios del siglopasado, mucho se ha hablado de la rotura del ligamento cruzado anterior en pacientes caninos. Se hanllenado muchas horas de congresos de la especialidad para hablar de todos los misterios que rodean alorigen de la rotura del LCA, así como a su diagnóstico y tratamiento que ofrezca la mayor eficacia. Ladiscusión científica al respecto no ha lanzado aún resultados muy concluyentes. ¿Por qué se le rompenlos ligamentos cruzados a los pacientes? ¿Cómo diagnosticar realmente su afección? Y finalmente, si seconcluye que el paciente tiene afección del ligamento cruzado anterior, ¿cómo solucionarlo;tratamiento conservador o quirúrgico? Y en el caso de que fuera quirúrgico: ¿técnicas intracapsulares,extracapsulares u osteotomizadoras ?.Al respecto del origen de la afección del ligamento cruzado empieza a haber consenso: la mayoría de lospacientes observados y tratados de dicha afección, no tienen un origen traumático.Entendiéndose el trauma como acto violento, sí que se entiende cada vez más que la rodilla se veafectada por procesos inflamatorios/degenerativos, que acompañados de sucesivos microtraumasconllevan la afección de la ultraestructura colagénica del LCA y la consiguiente pérdida de funcionalidad.El diagnóstico de esta enfermedad del sistema muscoesquelético ha pasado principalmente por laexploración clínica del paciente (observar la marcha, cómo se sienta, palpación...), seguido del uso deradiografías junto a otros métodos de diagnósticos más actuales: artroscopia, Resonancia Magnética,TC, ecografía...... dónde bien se observa directamente la rotura del LCA o bien los cambios producidosen la articulación por afección de éste.Una vez determinada la patología del LCA: ¿qué hacer? Quizás a esta pregunta sea a la que másdedicación se le ha prestado en los últimos 40 años en veterinaria. Han surgido durante todos estosaños multitud de técnicas que amparadas en resultados más o menos avalados, discutían sobre mejoresresultados inmediatos, conllevando a la larga un retraso en la enfermedad degenerativa articular. Estedesarrollo de múltiples técnicas quirúrgicas se justifica por el simple entendimiento de que los métodosdiagnósticos evolucionan, el material quirúrgico, los implantes, la biocompatibilidad de los materialesempleados en cirugía veterinaria, la cualificación de los cirujanos, y sobre todo, ”el que no existe unatécnica que proporcione resultados 100% satisfactorios en todos los pacientes”.El avance de la tuberosidad tibial fue descrito por primera vez por el Dr. Maquet en 1976, cirujanobelga que defendía que dicho avance disminuía las fuerzas de contacto femorotibiales en extensión ala vez que disminuía las presiones retrorotulianas en pacientes con artrosis de rodilla. Más adelanteMontavón, Tepic et al. (2002), defendieron que una situación parecida ocurría en el perro, y que elavance de la tuberosidad tibial (TTA), neutralizaría las fuerzas de cizalladura tibiofemorales cranealesen una articulación de rodilla deficiente en ligamento cruzado anterior. Mediante la TTA, se buscaconseguir un ángulo de 90º entre el tendón rotuliano y la meseta de la tibia para un ángulo de 135ºde extensión de la rodilla.Se empleó un estudio sobre modelo de reconstrucción 3D de elementos finitos no lineales sobre laarticulación de la rodilla de cadáver de humano. Con dicho estudio no sólo se demostró la disminución
  • 3. T é c n i c a Q u i r ú r g i c a P O R O U S T T A Página 3en las fuerzas de contacto femororotulianas tras la TTA, sino también de las fuerzas de contactofemorotibiales con la articulación de la rodilla en extensión.Recientemente se ha demostrado experimentalmente una disminución de la presión retrorotuliana enel perro tras la TTA (Hoffmann et al 2009). En teoría, esa disminución de la fuerza puede proteger alcartílago articular de la rótula y el fémur de lesiones posteriores.2. Ventajas de la técnica1. Simplicidad de la técnica: el no realizar osteotomía completa de la cresta de la tibia, ayuda en laestabilidad posterior de la fijación, reduciendo drásticamente el tamaño de la placa posterior asícomo el número de tornillos.2. Mejora de la convalecencia: el relleno del defecto creado tras el avance de la cresta de la tibia conuna cuña de titanio porosa, evita cualquier tipo de discusión sobre si introducir esponjosa en dichodefecto o no.3. Dicha cuña facilita a través de sus porosidades la osteoconducción y relleno acelerado del defectocreado.4. La reducción del tamaño del implante reduce el tipo de incisión dando mayor confortabilidadposterior del paciente (Artiles 2012).5. Optimización de recursos: la realización de la técnica se ve favorecida por el uso de materialesfrecuentes en la clínica de cualquier traumatólogo, sin tener que realizar desembolsos especiales enmaterial específico para su desarrollo. A su vez el set cuña de titanio-placa-tornillo es el que mejorprecio actual de mercado ofrece para el veterinario.3. Implantes• Cuñas POROUS TTACuñas porosas de Ti6Al4V ELI (ISO 5832-3). Diferentes adelantamientos (5 medidas: 12, 9, 6.5, 4.5 y3 mm) y varios anchos para cada uno de ellos: 3 anchos diferentes para los adelantamientos de 12, 9y 6.5 mm, y 2 tamaños distintos de ancho para los adelantamientos pequeños: 4.5 y 3 mm.El cirujano cuenta con múltiples opciones de cuñas a la hora de ejecutar la técnica. Para ellos esimportante saber que la codificación del nombre de cada cuña recoge el valor de tres magnitudesfísicas: el espesor de la cuña (A), que coincide con el valor del adelantamiento de la tuberosidadtibial requerido, el ancho de la cuña (B) y la longitud de la misma (H)
  • 4. T é c n i c a Q u i r ú r g i c a P O R O U S T T A Página 412X23X30 12X20X30 12X17X309X20X26 9X17X26 9X14X266.5X17X20 6.5X147X20 6.5X11X204.5X11X13 4.5X8X133X7X8 3X5x8Nomenclatura cuñas: A x B x H• A: Adelantamiento• B: Ancho• H: Altura
  • 5. T é c n i c a Q u i r ú r g i c a P O R O U S T T A Página 5• PlacasLas placas son de Titanio (Ti CP Grade 4, ISO 5832-2), por lo que se pueden doblar, adaptándoseperfectamente a la anatomía del perro, aunque en la gran mayoría de los casos no es necesario.El set consta de 6 tamaños de placas, que se pueden dividir en dos grupos distintos según el anchode las mismas: 7 mm y 4 mm de ancho. Las de mayor ancho se usarán para perros más grandes, porlo que también presentan mayores agujeros para poder usarlas con tornillos de mayor diámetro.Las placas son curvadas, salvo la más pequeña que es recta (4R). Eso les da polivalencia a la hora decolocarlas, ya que permite adaptarse anatómicamente a la zona de la cresta.Salvo la 4R, disponen de dos orificios para implantar dos tornillos en la cresta de la tibia (ver códigode colores en la imagen: agujeros de 2.9 mm, en rojo; o de 2.2 mm, en verde)Tienen un solo agujero, de mayor tamaño, para implantar un tornillo en la tibia, salvo en la 4R, quelos dos agujeros son iguales (ver código de colores en la imagen: agujeros de 3.7 mm, en azul; de2.9 mm, en rojo; o de 2.2 mm , en verde).Respecto a la nomenclatura, el ancho de la placa (no confundir con el espesor, que es 1 milímetropara todas las placas) está asociado al número que aparece al inicio de sus nombres. La letra que lesigue hace referencia al tamaño: grande (L), mediana (M) o pequeña (S). La letra R es unaexcepcionalidad para describir la única placa que es recta.• Tornillos de cortical autorroscantesSon de aleación de Titanio (Ti6Al4V, ISO 5832-3). Son autorroscantes y con cabeza hexagonal Allen.El set consta de 4 tornillos de 4 diámetros distintos (3.5, 2.7, 2 y 1.5 mm) que a su vez disponen dediversas longitudes que se resumen en la siguiente tabla.Ancho: 7 mm Ancho: 4 mm
  • 6. T é c n i c a Q u i r ú r g i c a P O R O U S T T A Página 6Ø 1.5 mm Ø 2 mm Ø 2.7 mm Ø 3.5 mmØ 1.5 x 6 mm Ø 2 x 6 mm Ø 2,7 x 14 mm Ø 3,5 x 16 mmØ 1.5 x 8 mm Ø 2 x 8 mm Ø 2,7 x 16 mm Ø 3,5 x 18 mmØ 1.5 x 10 mm Ø 2 x 10 mm Ø 2,7 x 18 mm Ø 3,5 x 20 mmØ 1.5 x 12 mm Ø 2 x 12 mm Ø 2,7 x 20 mm Ø 3,5 x 22 mmØ 1.5 x 14 mm Ø 2 x 14 mm Ø 2,7 x 22 mm Ø 3,5 x 24 mmØ 2 x 16 mm Ø 2,7 x 24 mm Ø 3,5 x 26 mmØ 2,7 x 26 mm Ø 3,5 x 28 mmØ 3,5 x 30 mm4. Técnica quirúrgicaA continuación se explica la técnica quirúrgica paso a paso:Posicionamiento del paciente: decúbito lateralsobre el lado de la extremidad a intervenir, detal manera que se amarra la extremidadcontralateral hacia el lado opuesto. Seintervendrá por la cara medial de la tibia, detal manera que esta quede apoyada sobre sucara lateral en la mesa quirúrgica. En caso depaciente con rotura bilateral y cirugía deambas, el decúbito será supino para poderabordar medialmente ambas rodillas.Se va a realizar el Procedimiento de MaquetModificado, en el cual la osteotomía de lacresta de la tibia no es completa en sentidodistal. Se practica una incisión en la piel por lacara medial a 1 cm del borde craneal y desde 1cm proximal a la inserción del LCA hasta 1cmdistal a la parte final de la cresta de la tibia. Sitambién fuese necesario tratar una luxaciónrotuliana se ampliaría el abordaje.Se realiza una incisión en la fascia crural,retrayéndola muy bien del resto de la tibia,intentando minimizar el daño vascular. En lacara lateral no se toca la musculatura. Seprofundiza más en la zona caudal al ligamentorotuliano donde se ubicará posteriormente eldistractor-protector de dicho ligamentorotuliano.123
  • 7. T é c n i c a Q u i r ú r g i c a P O R O U S T T A Página 7Ubicación del punto sobre el que basculará lacresta de la tibia y que establece el límite de laosteotomía a nivel distal.Este punto estará en la zona distal de la crestade la tibia, aproximadamente a 4 milímetrosdel borde craneal. En la imagen se muestra laubicación (con el orificio ya realizado)Tras haber ubicado la localización del orificio,de realizará un orificio con brocas del 2, 2.5 ó2.9 milímetros, en función del paciente. Altaladrar es importarte irrigar la zona paraevitar dañar el hueso y los tejidos circundantesPara disponer de un campo quirúrgico ampliose recomienda usar separadores, uno de loscuales va a proteger el tendón rotuliano,permitiendo a su vez que la guía de corte pasea través de él.Se debe localizar la parte más dorsal deltendón rotuliano para protegerlo e intentar notocarla ni dañarla. Para ello se utilizará undistractor.Para guiar la osteotomía se recomiendautilizar una guía de corte, que estandariza elcorte. Dispone de una ranura para introducirla hoja de sierra y un orificio circular que debecoincidir con el punto de pivote para su buenposicionamiento. Para posicionarla, se debeintroducir en el distractor, y usar la broca quepreviamente se usó para hacer el orificio yvolver a enhebrarla en el agujero de la guía,para así garantizar la estabilidad de la guíadurante la realización de la osteotomía. Deesta forman quedan alineados los agujeros delhueso y la guía, por lo que sólo se requiereestablecer el correcto ángulo de corte quevendrá determinado por la posición de la guíarespecto al punto de pivote. En el caso depacientes medianos-grandes colocaremos laguía de corte justo caudal al tendón rotuliano.4567
  • 8. T é c n i c a Q u i r ú r g i c a P O R O U S T T A Página 8Una vez posicionada la guía, se procederá arealizar la osteotomía, introduciendo unasierra oscilante de aproximadamente 0,7 mmen la ranura de la guía de corte. Se realizaráhasta llegar al orificio de distracción dondeestá ubicada la broca. Es fundamental realizarflushing durante todo el proceso.Se retira la guía de corte y habrá que revisar laosteotomía, ya que probablemente seanecesario repasar el corte para garantizar queefectivamente el corte se ha practicado entoda la sección. Se debe dejar colocado elseparador que protege el rotuliano para evitargenerar daños.Una vez realizada la osteotomía, se comenzaráel adelantamiento de la cresta. Se deberealizar la distracción de forma progresiva,utilizando la capacidad elástica del hueso, paraprevenir posible fracturas totales de la cresta.Para la distracción se deberá tener en cuentacuanto se debe adelantar la tuberosidad tibial.Se dispone de un distractor de aperturaregulable mediante el cual se pueden realizarlas distracciones que requieren las cuñas enfunción de su adelanto. Se recomiendadistraer 1 milímetro más del ancho de la cuñaa introducir y a una velocidad de 2 mm cada 2minutos. El distractor queda bloqueado en esaposición, dejando el espacio para introducir lacuña. Si no se dispone de este distractorregulable, se aconseja utilizar distractores demedida conocidas, introduciéndolosinicialmente en posiciones inclinadas, hasta irincrementando la longitud de la distracción.Elección del implante. La técnica disponen deimplantes con 5 medidas de adelantamiento:12, 9, 6.5, 4.5 y 3 mm (ver el apartado 3.Implantes), que a su vez disponen de 3versiones, de igual longitud, pero de diferenteancho, a intervalos de 3 mm de diferencia.Para la correcta elección de la cuña puede serútil medir la profundidad de la osteotomía,con un medidor de profundidad.891011
  • 9. T é c n i c a Q u i r ú r g i c a P O R O U S T T A Página 9Después de realizar una correcta distracción seprocede a colocar la cuña, insertándola através del espacio que deja el distractor. Debequedar totalmente insertada en el hueso.La cara medial de la cuña debe de apoyarse,total o parcialmente, en la cortical medial. Elextremo proximal de la cuña estará por debajodel extremo proximal de la tuberosidad tibial.Asegúrese de que no hay atrapamiento de lostejidos blandos. Otro aspecto importante es laaltura a la que debe quedar la cuña. La quemuestra la imagen radiográfica es apropiada,aunque ésta es una variable con la que sepuede jugar para alcanzar adelantamientosintermedios entre los tamaños estándar quepresenta esta técnica.Una vez colocada se retira el distractor.Elección de la placa. El sistema dispone de 6placas, de dos anchos diferentes; 7 y 4 mm.Hay 3 versiones de cada ancho, con distintaslongitudes; L (larga), M (mediana) y S(pequeña). Las placas presentan una pequeñacurvatura, salvo la versión más pequeña de 4mm, que es recta (4R). En función del tamañodel perro se deberá escoger la placa.Todas, salvo la 4R, disponen de agujeros paraponer dos tornillos en la cresta de la tibia yuno de mayor tamaño en la tibia. Los agujerospermiten el uso de tornillos de cortical dediámetro 3.5, 2.7, 2 y 1.5 mm.En la imagen se puede ver como en las placasde 7 mm de ancho, el agujero de la tibia es de3.7 mm y los dos de la cresta de 2.9 mm. Enlas de 4 mm de ancho, los agujeros de la crestason de 2.2 mm de diámetro, mientras que elde la tibia es de 2.9 mm en las curvas y de 2.2mm en la recta (4R).Colocación de la placa para estabilizar laosteotomía. El posicionamiento de la placatiene una notable influencia en la transmisiónde cargas. Primero se colocará el tornillo distaldel eje largo de la tibia. Su ubicación debeestar siempre al menos a 1 cm por debajo delextremo distal de la osteotomía (en direccióndel eje axial). No se apretará el tornillo hastael fondo, sino que sólo se precoloca.121314
  • 10. T é c n i c a Q u i r ú r g i c a P O R O U S T T A Página 10Después se colocará el tornillo del fragmentoproximal de la cresta, haciendo primero unaligera compresión del fragmento de crestacontra la cuña porosa. Ello facilitará laestabilidad de la cuña porosa.Su ubicación depende de la anatomía de lacresta. La placa se orientará de tal forma quehaya 40° entre el eje axial de la tibia y el ramalde la cresta. Se deberá hacer el agujero,mediante el uso de una broca del tamañoadecuado al diámetro del tornillo a implantar.La técnica dispone de tornillos de corticalautorroscantes de 4 diámetros distintos: 3.5,2.7, 2 y 1.5 mm, con diversas longitudes, por loque habrá que medir para determinar lalongitud adecuada. Se debe tener cuidado, yaque salvo en la placa 4R, los agujerosdestinados a los tornillos tibiales son de mayordiámetro, por lo que permiten implantartornillos de mayor diámetro, por lo habrá queusar una broca diferente a la anterior.Se rosca el tornillo hasta el fondo, yposteriormente se rosca también el tornillotibial previamente implantado. Sólo seránecesario colocar el tornillo distal de la crestade la tibia en caso de perros muy activos, opara tener una mayor garantía en caso de quefracasara uno de los dos.Se realiza el cierre de la incisión quirúrgica. Altratarse de un abordaje mínimamenteinvasivo, el tamaño de la cicatriz es reducido.5. Cuidados postoperatoriosSe toman medidas mínimas de reposo moderado durante seis semanas. Paseos diarios, perosiempre con correa.Para la correcta valoración evolutiva del proceso quirúrgico realizado, será FUNDAMENTAL realizarradiografías al menos laterales a las 4 y 8 semanas postquirúrgicas.6. Consultas técnicasPara cualquier duda técnica relacionada con dicha intervención, realizar la consulta al siguiente mail:poroustta@itccanarias.org (teléfono: 928189613)1516

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