HOSPITAL COMARCAL “MARINA ALTA”. DENIA. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Concepto <ul><ul><ul><li>Paciente que ha sufrido traumatismo tan intenso que ha provocado múltiples lesiones en su organis...
<ul><li>Variabilidad </li></ul><ul><li>Complejidad </li></ul><ul><li>Proceso multidisciplinario </li></ul><ul><li>Incertid...
<ul><li>Componentes del grupo : </li></ul><ul><li>Profesionales implicados en el manejo de estos pacientes </li></ul><ul><...
<ul><li>1ª. Fase de elaboración: </li></ul><ul><li>Elaboración de la guía clínica </li></ul><ul><ul><li>Basada en la evide...
Hoja de recogida de datos
<ul><li>Ubicación </li></ul><ul><li>Material </li></ul><ul><li>Identificación </li></ul><ul><li>Personal: </li></ul><ul><u...
Reparto de tareas
Catástrofe <ul><li>Llegada de tres o más enfermos con lesiones severas en la escala de trauma revisada como para requeri...
Valoración inicial <ul><li>De la severidad: Escala revisada del traumatismo </li></ul><ul><li>Esquema ABC y valoración de ...
Escala revisada de severidad del traumatismo <ul><li>Escala de Glasgow </li></ul><ul><li>Tensión arterial </li></ul><ul><l...
Escala de Glasgow
Escala revisada de severidad del traumatismo <ul><li>Escala de Glasgow </li></ul><ul><li>Tensión arterial </li></ul><ul><l...
Tensión arterial sistólica
Escala revisada de severidad del traumatismo <ul><li>Escala de Glasgow </li></ul><ul><li>Tensión arterial </li></ul><ul><l...
Frecuencia respiratoria
Valoración inicial <ul><li>De la severidad: Escala modificada de severidad </li></ul><ul><li>Esquema ABC y valoración de p...
Diagrama politraumatismo . Subproceso afectación vía aerea Politraumatismo Triage/Tto urgencia Asegurar vía aerea permeab...
Afectación de vías aéreas <ul><li>Intubación no reglada: </li></ul><ul><ul><li>Parada cardio-respiratoria establecida. </l...
Intubación reglada <ul><li>Evitar colocación de SNG previa </li></ul><ul><li>Medicación: </li></ul><ul><ul><li>Inducción: ...
Diagrama politraumatismo . Subproceso Shock Politraumatismo Triage/Tto urgencia Asegurar vía aerea permeable y correcta v...
<ul><li>TA media < 50 mm Hg </li></ul><ul><li>Signos clínicos y analíticos de mala perfusión periférica (lactato sérico y ...
<ul><ul><li>Canalizará 2 vías venosas calibre  16 </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfundirá al ritmo indicado </li></ul></...
Shock. Tareas a realizar por el médico <ul><ul><li>Solicitudes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Analítica </li></ul></ul><...
Solicitud de analítica <ul><li>Hemograma </li></ul><ul><li>Coagulación </li></ul><ul><li>Pruebas cruzadas </li></ul><ul><l...
Shock. Tareas a realizar por el médico <ul><ul><li>Solicitudes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Analítica </li></ul></ul><...
Shock. Tratamiento de la hipovolemia <ul><li>Solución cristaloide </li></ul><ul><ul><li>Inicialmente 1000 cc en 10 min. <...
Shock. Tareas a realizar por el médico <ul><ul><li>Solicitudes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Analítica </li></ul></ul><...
Shock. Causas <ul><li>Hipovolemia </li></ul><ul><li>Shock cardiogénico </li></ul><ul><li>Shock obstructivo: </li></ul><u...
Shock. Buscar la causa <ul><li>Rx. de tórax inmediata </li></ul><ul><li>Sistemática a seguir: </li></ul><ul><ul><li>1º. ...
Shock. Buscar la lesión en tórax ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS VENTANA PERICÁRDICA PACIENTE AGÓNICO SÍ NO SOSPECHA CL...
Shock. Alteraciones en el mediastino <ul><li>Buscar y tratar cualquier causa de shock antes de atribuir éste a lesión de ...
Shock. Alteraciones en el mediastino ¿CAUSA ABDOMINAL? VALORACIÓN DEL ABDOMEN BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK ECOCARDIOGRAF...
Shock. Buscar la lesión en tórax ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS VENTANA PERICÁRDICA PACIENTE AGÓNICO SÍ NO SOSPECHA CL...
Shock. Valoración del abdomen CLINICAMENTE QUIRÚRGICO HERIDA ABIERTA SÍ NO PLP LAPAROTOMÍA INMEDIATA LAPAROTOMÍA INMEDIA...
Shock. Manejo de fracturas pélvicas NO SÍ TRASLADO PARA ARTERIOGRAFÍA Y EMBOLIZACIÓN ESTABILIZACIÓN (FIJADORES) ¿Estabili...
Diagrama politraumatismo . Subproceso lesión en tórax Politraumatismo Triage/Tto urgencia SHOCK <ul><li>SUBPROCESOS LESIÓ...
Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MED...
Lesión en tórax. Valoración del E.C.G MONITORIZACIÓN E.C.G DURANTE 24 H ALTERACIONES ECG FIN DE PROCESO ALTERACIONES ECG ...
Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MED...
Lesión en tórax. Hemo o neumotórax TAC SI HAY SOSPECHA DE LESIÓN VASCULAR INGRESO DRENAJE PLEURAL ¿HEMORRAGIA QUIRÚRGICA?...
Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MED...
Lesión en tórax. Volet costal y Contusión pulmonar ANALGESIA INTERCOSTAL. VALORAR V.M INGRESO EN SALA ¿INSUFICIENCIA RESP...
Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MED...
Lesión en tórax. Alteraciones del mediastino HIPOTENSIÓN INDUCIDA FIN DE PROCESO ALTERACIONES DEL MEDIASTINO HEMATOMA MED...
Diagrama politraumatismo . Subproceso lesión en abdomen Politraumatismo Triage/Tto urgencia VALORACIÓN INICIAL: -Tratamie...
Lesión en abdomen. EXPLORACIONES CLÍNICAS REPETIDAS ECOGRAFÍA LAPAROSCOPIA LAPAROTOMÍA O LAPAROSCOPIATERAPÉUTICA LESIÓN AB...
Diagrama politraumatismo . Subproceso TCE Politraumatismo Triage/Tto urgencia VALORACIÓN INICIAL: -Tratamiento inicial -B...
SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>Exploración neurológica </li></ul><ul...
SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad. Categorias
SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad. Categorias
SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad. Estrategias ESTRATIFICACIÓN SÍ NO GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 RX CR...
SubprocesoTCE . Traslado a Neurocirugía <ul><li>Si existe coma con un Glasgow menor de 10 se procederá a realizar: </li><...
Diagrama politraumatismo . Subproceso Lesión Raquis Cervical Politraumatismo Triage/Tto urgencia VALORACIÓN INICIAL: -Tra...
Subproceso Lesión Raquis Cervical . Situaciones de alarma <ul><li>Dolor a la palpación de la zona posterior del cuello </...
Subproceso Lesión Raquis Cervical . Estrategia en el PACIENTE CONSCIENTE MANIFESTACIONES DE ALARMA <ul><li>NO REQUIERE C...
Subproceso Lesión Raquis Cervical . Estrategia en el PACIENTE INCONSCIENTE <ul><li>Sistemáticamente se realizará: </li><...
Subproceso Lesión Raquis Cervical . Estrategia en el paciente con LESIÓN MEDULAR <ul><li>Si existe evidencia de lesión me...
Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. <ul><li>Postransfusionales </li></ul><ul><li>Tromboembólicas </li></ul><ul><l...
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones postransfusionales <ul><li>Normas para la administración de plasma: </li></...
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones postransfusionales <ul><li>Normas para la administración de plaquetas: </li...
Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. <ul><li>Postransfusionales </li></ul><ul><li>Tromboembólicas </li></ul><ul><l...
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones tromboembólicas <ul><li>Profilaxis antitrombótica: </li></ul><ul><li>Indica...
Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. <ul><li>Postransfusionales </li></ul><ul><li>Tromboembólicas </li></ul><ul><l...
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones renales <ul><li>Prevención de complicaciones renales: </li></ul><ul><li>Ade...
Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. <ul><li>Postransfusionales </li></ul><ul><li>Tromboembólicas </li></ul><ul><l...
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Hemorragia digestiva <ul><li>Prevención de la hemorragia digestiva: </li></ul><ul><li>Rani...
Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. <ul><li>Postransfusionales </li></ul><ul><li>Tromboembólicas </li></ul><ul><l...
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Infecciones <ul><li>Profilaxis antibiótica: </li></ul><ul><li>Heridas abiertas. </li></ul>...
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211 - Politraumatizado

Published on: Mar 4, 2016
Published in: Health & Medicine      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - 211 - Politraumatizado

  • 1. HOSPITAL COMARCAL “MARINA ALTA”. DENIA. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
  • 2. Concepto <ul><ul><ul><li>Paciente que ha sufrido traumatismo tan intenso que ha provocado múltiples lesiones en su organismo y éstas amenazan su vida. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Escala revisada de gradación del traumatismo < 12 puntos o parcial < 4 puntos </li></ul></ul></ul>
  • 3. <ul><li>Variabilidad </li></ul><ul><li>Complejidad </li></ul><ul><li>Proceso multidisciplinario </li></ul><ul><li>Incertidumbre </li></ul><ul><li>Demandas legales </li></ul>Peculiaridades
  • 4. <ul><li>Componentes del grupo : </li></ul><ul><li>Profesionales implicados en el manejo de estos pacientes </li></ul><ul><li>Designación de asesores temporales </li></ul><ul><li>Designación de propietario o responsable. </li></ul>Metodología: Grupo de trabajo
  • 5. <ul><li>1ª. Fase de elaboración: </li></ul><ul><li>Elaboración de la guía clínica </li></ul><ul><ul><li>Basada en la evidencia científica </li></ul></ul><ul><ul><li>Adaptada a las particularidades del Hospital </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilización de escalas objetivas de valoración </li></ul></ul><ul><li>Diseño de medios de almacenamiento: </li></ul><ul><ul><li>Hoja de recogida de datos </li></ul></ul><ul><ul><li>Base de datos. </li></ul></ul><ul><li>Elaboración de indicadores para evaluación tanto del proceso como del resultado. . </li></ul><ul><li>2ª. Fase de implantación </li></ul><ul><li>3ª. Fase de recogida de datos </li></ul><ul><li>4ª. Fase de revisión: </li></ul><ul><li>Fijación de calendario de revisión de indicadores. </li></ul>Metodología: Diseño de la guía clínica
  • 6. Hoja de recogida de datos
  • 7. <ul><li>Ubicación </li></ul><ul><li>Material </li></ul><ul><li>Identificación </li></ul><ul><li>Personal: </li></ul><ul><ul><li>¿Quién lo atiende? </li></ul></ul><ul><ul><li>Tareas de cada profesional </li></ul></ul>Subproceso “llegada a Urgencias”
  • 8. Reparto de tareas
  • 9. Catástrofe <ul><li>Llegada de tres o más enfermos con lesiones severas en la escala de trauma revisada como para requerir atención multidisciplinaria. </li></ul><ul><li>Comité de catástrofe : </li></ul><ul><ul><li>Director médico vs. Jefe de Guardia </li></ul></ul><ul><ul><li>Director de enfermería vs. Supervisor General </li></ul></ul><ul><ul><li>Anestesista </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatólogo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirujano </li></ul></ul><ul><li>Funciones del Comité: </li></ul><ul><ul><li>Organización de recursos humanos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Preparación de quirófanos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoración de las necesidades del Banco de Sangre </li></ul></ul><ul><ul><li>Organización del personal para traslados </li></ul></ul><ul><ul><li>Información a familiares y medios </li></ul></ul>
  • 10. Valoración inicial <ul><li>De la severidad: Escala revisada del traumatismo </li></ul><ul><li>Esquema ABC y valoración de posible lesión medular. </li></ul>
  • 11. Escala revisada de severidad del traumatismo <ul><li>Escala de Glasgow </li></ul><ul><li>Tensión arterial </li></ul><ul><li>Frecuencia respiratoria </li></ul>Puntuación < 12 o alguna parcial < 4
  • 12. Escala de Glasgow
  • 13. Escala revisada de severidad del traumatismo <ul><li>Escala de Glasgow </li></ul><ul><li>Tensión arterial </li></ul><ul><li>Frecuencia respiratoria </li></ul>Puntuación < 12 o alguna parcial < 4
  • 14. Tensión arterial sistólica
  • 15. Escala revisada de severidad del traumatismo <ul><li>Escala de Glasgow </li></ul><ul><li>Tensión arterial </li></ul><ul><li>Frecuencia respiratoria </li></ul>Puntuación < 12 o alguna parcial < 4
  • 16. Frecuencia respiratoria
  • 17. Valoración inicial <ul><li>De la severidad: Escala modificada de severidad </li></ul><ul><li>Esquema ABC y valoración de posible lesión medular. </li></ul>
  • 18. Diagrama politraumatismo . Subproceso afectación vía aerea Politraumatismo Triage/Tto urgencia Asegurar vía aerea permeable y correcta ventilación SHOCK <ul><li>SUBPROCESOS LESIÓN EN... </li></ul><ul><li>TÓRAX </li></ul><ul><li>ABDOMEN </li></ul><ul><li>TCE </li></ul><ul><li>RAQUIS </li></ul><ul><li>PELVIS </li></ul>SUBPROCESO SHOCK SÍ NO Asegurar vía aérea permeable y correcta ventilación
  • 19. Afectación de vías aéreas <ul><li>Intubación no reglada: </li></ul><ul><ul><li>Parada cardio-respiratoria establecida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Paciente agónico </li></ul></ul><ul><li>Intubación reglada (anestesista) </li></ul><ul><ul><li>Glasgow < 9 </li></ul></ul><ul><ul><li>Shock con acidosis incoercible. </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria </li></ul></ul>
  • 20. Intubación reglada <ul><li>Evitar colocación de SNG previa </li></ul><ul><li>Medicación: </li></ul><ul><ul><li>Inducción: Ketamina (adultos: 2-3 mg/kg; niños: 0,5-1,5 mg/kg) ó Propofol . Si shock o TCE: Etomidato (0,3 mg/kg). </li></ul></ul><ul><ul><li>Relajante: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar la succinil-colina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rocuronio (1 mg/kg) o Cisatracurio (Adultos: 0,15 mg/kg; niños: 0,1 mg/kg) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Para mantenimiento en urgencias se recomienda evitar perfusiones , siendo preferibles los bolos de: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rocuronio 0,3 mg / kg / media hora </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cisatracurio 0,1 mg / kg / media hora </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Para mantener el estado de hipnosis , se aconsejan bolos de Midazolan 15 mg / h en adultos y 5 mg / h en niños. Si se usa perfusión, administrar Propofol 2% 10-20 cc / h.. </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia con mórficos , siendo de elección la Dolantina 100 mg / 4 h en adultos y 50 mg / 4 h en niños. </li></ul></ul>
  • 21. Diagrama politraumatismo . Subproceso Shock Politraumatismo Triage/Tto urgencia Asegurar vía aerea permeable y correcta ventilación SHOCK <ul><li>SUBPROCESOS LESIÓN EN... </li></ul><ul><li>TÓRAX </li></ul><ul><li>ABDOMEN </li></ul><ul><li>TCE </li></ul><ul><li>RAQUIS </li></ul><ul><li>PELVIS </li></ul>SUBPROCESO SHOCK SÍ NO SUBPROCESO SHOCK
  • 22. <ul><li>TA media < 50 mm Hg </li></ul><ul><li>Signos clínicos y analíticos de mala perfusión periférica (lactato sérico y déficit de base< -5) </li></ul>Shock Definición <ul><li>Médico de urgencias </li></ul><ul><li>Anestesista (Cirujano en el shock hipovolémico) </li></ul>Responsables de la asistencia
  • 23. <ul><ul><li>Canalizará 2 vías venosas calibre  16 </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfundirá al ritmo indicado </li></ul></ul><ul><ul><li>Extraerá sangre para analítica </li></ul></ul><ul><ul><li>Controlará que las peticiones de sangre sean vehiculadas adecuadamente </li></ul></ul>Shock. Tareas a realizar por enfermería
  • 24. Shock. Tareas a realizar por el médico <ul><ul><li>Solicitudes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Analítica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Radiología según guía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Avisará al cirujano y al anestesista de guardia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traspasará la responsabilidad al cirujano </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento de la hipovolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Buscar la causa del shock </li></ul></ul>
  • 25. Solicitud de analítica <ul><li>Hemograma </li></ul><ul><li>Coagulación </li></ul><ul><li>Pruebas cruzadas </li></ul><ul><li>Bioquímica </li></ul><ul><li>Gasometría venosa </li></ul>
  • 26. Shock. Tareas a realizar por el médico <ul><ul><li>Solicitudes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Analítica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Radiología según guía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Avisará al cirujano y al anestesista de guardia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traspasará la responsabilidad al cirujano </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento de la hipovolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Buscar la causa del shock </li></ul></ul>
  • 27. Shock. Tratamiento de la hipovolemia <ul><li>Solución cristaloide </li></ul><ul><ul><li>Inicialmente 1000 cc en 10 min. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si no hay mejoría: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>500 cc en 5 min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ajustar según respuesta </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Si hay estabilización: 50 cc/h. </li></ul></ul><ul><li>Sangre según situación clínica y comorbilidad a fin de mantener hb > 7-8 g/dl </li></ul><ul><li>Plasma o plaquetas sólo en caso de coagulopatía </li></ul>
  • 28. Shock. Tareas a realizar por el médico <ul><ul><li>Solicitudes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Analítica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Radiología según guía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Avisará al cirujano y al anestesista de guardia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traspasará la responsabilidad al cirujano </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento de la hipovolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Buscar la causa del shock </li></ul></ul>
  • 29. Shock. Causas <ul><li>Hipovolemia </li></ul><ul><li>Shock cardiogénico </li></ul><ul><li>Shock obstructivo: </li></ul><ul><ul><li>Neumotórax a tensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolia grasa masiva </li></ul></ul><ul><li>Shock medular </li></ul>
  • 30. Shock. Buscar la causa <ul><li>Rx. de tórax inmediata </li></ul><ul><li>Sistemática a seguir: </li></ul><ul><ul><li>1º. Centrar la atención hacia una posible lesión intratorácica </li></ul></ul><ul><ul><li>2º. Asumir la existencia de lesión intra-abdominal si se descarta origen torácico </li></ul></ul>
  • 31. Shock. Buscar la lesión en tórax ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS VENTANA PERICÁRDICA PACIENTE AGÓNICO SÍ NO SOSPECHA CLÍNICA DE TAPONAMIENTO SE CONFIRMA TAPONAMIENTO HEMO O NEUMOTÓRAX DRENAJE PLEURAL ALTERACIONES MEDIASTINO HEMORRAGIA QUIRÚRGICA MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES DEL MEDIASTINO TORACOTOMÍA INMEDIATA O TRASLADO VALORAR TORACOTOMÍA INMEDIATA VALORACIÓN DEL ABDOMEN SÍ SÍ SÍ NO NO NO SÍ SÍ MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES DEL MEDIASTINO
  • 32. Shock. Alteraciones en el mediastino <ul><li>Buscar y tratar cualquier causa de shock antes de atribuir éste a lesión de grandes vasos </li></ul><ul><li>Inducir estado de hipotensión </li></ul><ul><li>Trasladar a Cirugía vascular sólo si se ha descartado y tratado cualquier otra posible causa de shock </li></ul>
  • 33. Shock. Alteraciones en el mediastino ¿CAUSA ABDOMINAL? VALORACIÓN DEL ABDOMEN BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK ECOCARDIOGRAFÍA VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICAS LAPAROTOMÍA ¿ESTABILIZACIÓN? HIPOTENSIÓN INDUCIDA TAC TORÁCICO TRASLADO A CIRUGÍA CARDIOVASCULAR SÍ NO SÍ
  • 34. Shock. Buscar la lesión en tórax ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS VENTANA PERICÁRDICA PACIENTE AGÓNICO SÍ NO SOSPECHA CLÍNICA DE TAPONAMIENTO SE CONFIRMA TAPONAMIENTO HEMO O NEUMOTÓRAX DRENAJE PLEURAL ALTERACIONES MEDIASTINO HEMORRAGIA MASIVA MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES DEL MEDIASTINO TORACOTOMÍA INMEDIATA O TRASLADO VALORAR TORACOTOMÍA INMEDIATA VALORACIÓN DEL ABDOMEN SÍ SÍ SÍ NO NO NO SÍ SÍ VALORACIÓN DEL ABDOMEN
  • 35. Shock. Valoración del abdomen CLINICAMENTE QUIRÚRGICO HERIDA ABIERTA SÍ NO PLP LAPAROTOMÍA INMEDIATA LAPAROTOMÍA INMEDIATA SÍ _ + + _ BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK ECOCARDIOGRAFÍA VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICAS VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICAS NO ¿SE DISPONE DE ECOGRAFÍA INMEDIATA? ECO
  • 36. Shock. Manejo de fracturas pélvicas NO SÍ TRASLADO PARA ARTERIOGRAFÍA Y EMBOLIZACIÓN ESTABILIZACIÓN (FIJADORES) ¿Estabilización hemodinámica? INGRESO EN PLANTA <ul><li>LAPAROTOMÍA: </li></ul><ul><li>REVISIÓN. </li></ul><ul><li>DESCARTAR OTRAS LESIONES. </li></ul><ul><li>TAPONAMIENTO PÉLVICO </li></ul>¿Estabilización hemodinámica? BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK SÍ NO
  • 37. Diagrama politraumatismo . Subproceso lesión en tórax Politraumatismo Triage/Tto urgencia SHOCK <ul><li>SUBPROCESOS LESIÓN EN... </li></ul><ul><li>TÓRAX </li></ul><ul><li>ABDOMEN </li></ul><ul><li>TCE </li></ul><ul><li>RAQUIS </li></ul><ul><li>PELVIS </li></ul>SUBPROCESO SHOCK SÍ NO Asegurar vía aerea permeable y correcta ventilación <ul><li>SUBPROCESOS LESIÓN EN... </li></ul><ul><li>TÓRAX </li></ul><ul><li>ABDOMEN </li></ul><ul><li>TCE </li></ul><ul><li>RAQUIS </li></ul><ul><li>PELVIS </li></ul>
  • 38. Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MEDIASTINO ALTERACIONES ECG
  • 39. Lesión en tórax. Valoración del E.C.G MONITORIZACIÓN E.C.G DURANTE 24 H ALTERACIONES ECG FIN DE PROCESO ALTERACIONES ECG PERSISTENTES ECOCARDIOGRAMA LESIÓN CARDIACA VALORACIÓN DE TRASLADO A CIRUGÍA VASCULAR SÍ NO SÍ NO NO SÍ
  • 40. Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MEDIASTINO HEMO Ó NEUMOTÓRAX
  • 41. Lesión en tórax. Hemo o neumotórax TAC SI HAY SOSPECHA DE LESIÓN VASCULAR INGRESO DRENAJE PLEURAL ¿HEMORRAGIA QUIRÚRGICA? TRASLADO A CIRUGÍA TORÁCICA NO SÍ HEMO Ó NEUMOTÓRAX
  • 42. Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MEDIASTINO VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR
  • 43. Lesión en tórax. Volet costal y Contusión pulmonar ANALGESIA INTERCOSTAL. VALORAR V.M INGRESO EN SALA ¿INSUFICIENCIA RESPIRATORIA? (pO2 < 50) INGRESO EN U.C.I NO SÍ VOLET / COTUSIÓN PULMONAR ¿VOLET COSTAL? ¿CONTUSIÓN PULMONAR? FIN DE PROCESO NO SÍ NO
  • 44. Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MEDIASTINO ALTERACIONES DEL MEDIASTINO
  • 45. Lesión en tórax. Alteraciones del mediastino HIPOTENSIÓN INDUCIDA FIN DE PROCESO ALTERACIONES DEL MEDIASTINO HEMATOMA MEDIASTÍNICO / LESIÓN GRANDES VASOS TRASLADO A CIRUGÍA VASCULAR SÍ NO TAC helicoidal
  • 46. Diagrama politraumatismo . Subproceso lesión en abdomen Politraumatismo Triage/Tto urgencia VALORACIÓN INICIAL: -Tratamiento inicial -Buscar la lesión -Estratificación de la severidad SHOCK <ul><li>SUBPROCESOS LESIÓN EN... </li></ul><ul><li>TÓRAX </li></ul><ul><li>ABDOMEN </li></ul><ul><li>TCE </li></ul><ul><li>RAQUIS </li></ul><ul><li>PELVIS </li></ul>SUBPROCESO SHOCK SÍ NO <ul><li>SUBPROCESOS LESIÓN EN... </li></ul><ul><li>TÓRAX </li></ul><ul><li>ABDOMEN </li></ul><ul><li>TCE </li></ul><ul><li>RAQUIS </li></ul><ul><li>PELVIS </li></ul>
  • 47. Lesión en abdomen. EXPLORACIONES CLÍNICAS REPETIDAS ECOGRAFÍA LAPAROSCOPIA LAPAROTOMÍA O LAPAROSCOPIATERAPÉUTICA LESIÓN ABDOMEN ABDOMEN CLÍNICAMENTE QUIRÚRGICO TRATAMIENTO LOCAL DE LA HERIDA SÍ NO RX. TÓRAX ¿TRAUMATISMO CERRADO? EXPLORACIÓN LOCAL DE HERIDA LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA PENETRACIÓN EN CAVIDAD SOSPECHA DE LESIÓN DE VÍSCERA HUECA O HEMORRAGIA? LAPAROTOMÍA ECO / TAC ¿LESIÓN? ALTA INGRESO SÍ NO NO SÍ SÍ NO SÍ NO
  • 48. Diagrama politraumatismo . Subproceso TCE Politraumatismo Triage/Tto urgencia VALORACIÓN INICIAL: -Tratamiento inicial -Buscar la lesión -Estratificación de la severidad SHOCK <ul><li>SUBPROCESOS LESIÓN EN... </li></ul><ul><li>TÓRAX </li></ul><ul><li>ABDOMEN </li></ul><ul><li>TCE </li></ul><ul><li>RAQUIS </li></ul><ul><li>PELVIS </li></ul>SUBPROCESO SHOCK SÍ NO <ul><li>SUBPROCESOS LESIÓN EN... </li></ul><ul><li>TÓRAX </li></ul><ul><li>ABDOMEN </li></ul><ul><li>TCE </li></ul><ul><li>RAQUIS </li></ul><ul><li>PELVIS </li></ul>
  • 49. SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>Exploración neurológica </li></ul><ul><li>Escala de Glasgow </li></ul><ul><li>Estudios radiológicos complementarios </li></ul>
  • 50. SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad. Categorias
  • 51. SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad. Categorias
  • 52. SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad. Estrategias ESTRATIFICACIÓN SÍ NO GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 RX CRÁNEO ¿FRACTURA? ALTA ¿SIMPLE? GRADO 1 GRADO 3 <ul><li>OBSERVACIÓN </li></ul><ul><li>GLASGOW C/H (4 H) </li></ul>¿CAMBIOS? GRADO 0 GRADO 2,3 TAC ¿LESIÓN? GRADO 1 GRADO 3 TAC TRASLADO A NEUROCIRUGÍA NO SÍ NO NO SÍ SÍ
  • 53. SubprocesoTCE . Traslado a Neurocirugía <ul><li>Si existe coma con un Glasgow menor de 10 se procederá a realizar: </li></ul><ul><ul><li>Intubación </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperventilación hasta pCO2 < 30 mm Hg </li></ul></ul><ul><ul><li>Administración de manitol 20% 100 cc en 20 min. </li></ul></ul>
  • 54. Diagrama politraumatismo . Subproceso Lesión Raquis Cervical Politraumatismo Triage/Tto urgencia VALORACIÓN INICIAL: -Tratamiento inicial -Buscar la lesión -Estratificación de la severidad SHOCK <ul><li>SUBPROCESOS LESIÓN EN... </li></ul><ul><li>TÓRAX </li></ul><ul><li>ABDOMEN </li></ul><ul><li>TCE </li></ul><ul><li>RAQUIS </li></ul><ul><li>PELVIS </li></ul>SUBPROCESO SHOCK SÍ NO <ul><li>SUBPROCESOS LESIÓN EN... </li></ul><ul><li>TÓRAX </li></ul><ul><li>ABDOMEN </li></ul><ul><li>TCE </li></ul><ul><li>RAQUIS </li></ul><ul><li>PELVIS </li></ul>
  • 55. Subproceso Lesión Raquis Cervical . Situaciones de alarma <ul><li>Dolor a la palpación de la zona posterior del cuello </li></ul><ul><li>Déficit focal neurológico </li></ul><ul><li>Fracturas en otros lugares cuyo dolor distraiga la valoración </li></ul><ul><li>Anormalidad en el estado de conciencia (estupor o coma) </li></ul><ul><li>Intoxicación por drogas o alcohol </li></ul>
  • 56. Subproceso Lesión Raquis Cervical . Estrategia en el PACIENTE CONSCIENTE MANIFESTACIONES DE ALARMA <ul><li>NO REQUIERE COLLARÍN </li></ul><ul><li>ALTA </li></ul>RX CERVICAL (3-P) SOSPECHA LESIÓN TAC CERVICAL <ul><li>RETIRAR COLLARÍN </li></ul><ul><li>EXPLORACIÓN RX CERVICAL EN FLEXO-EXTENSIÓN POR TÉCNICO DE RX </li></ul>MOVILIDAD > 30º <ul><li>COLLARÍN </li></ul><ul><li>CITA COT 2 SEM </li></ul>COLLARÍN CERVICAL <ul><li>NO REQUIERE COLLARÍN </li></ul><ul><li>ALTA </li></ul>NO SÍ SÍ NO NO SÍ
  • 57. Subproceso Lesión Raquis Cervical . Estrategia en el PACIENTE INCONSCIENTE <ul><li>Sistemáticamente se realizará: </li></ul><ul><ul><li>TAC craneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Exploración RX de raquis cervical en 2-P </li></ul></ul><ul><li>Si hay sospecha de lesión: </li></ul><ul><ul><li>TAC cervical sagital desde la base al occipucio </li></ul></ul><ul><li>Si ambas exploraciones son normales: </li></ul><ul><ul><li>Exploración RX cervical en flexo-extensión pasiva aplicada por el médico </li></ul></ul>
  • 58. Subproceso Lesión Raquis Cervical . Estrategia en el paciente con LESIÓN MEDULAR <ul><li>Si existe evidencia de lesión medular: </li></ul><ul><ul><li>Bolo de 30 mg/kg de Metilprednisolona en 15 min, seguido de 5,4 mg/kg/h durante 23 h </li></ul></ul><ul><ul><li>Traslado inmediato a hospital con neurocirugía y RMN </li></ul></ul>
  • 59. Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. <ul><li>Postransfusionales </li></ul><ul><li>Tromboembólicas </li></ul><ul><li>Renales </li></ul><ul><li>Hemorragia digestiva </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Postransfusionales </li></ul>
  • 60. LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones postransfusionales <ul><li>Normas para la administración de plasma: </li></ul><ul><li>Nunca se administrará en primera instancia </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Pacientes anticoagulados </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulopatía conocida (hemofilia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulopatía detectada en analítica (TTPA > 1,5 veces el control o fibrinógeno < 150 mg/dl) </li></ul></ul><ul><li>Controles analíticos cada 4 concentrados transfundidos </li></ul><ul><ul><li>Bioquímica (riesgo de hipocalcemia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulación: Plaquetas, TP, TTPA y fibrinógeno. </li></ul></ul><ul><li>Ritmo de administración : 10-15 mg/kg, con control analítico a los 30-60 min. para calcular los requerimientos y posteriormente cada 6 h. </li></ul>
  • 61. LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones postransfusionales <ul><li>Normas para la administración de plaquetas: </li></ul><ul><li>Nunca se administrará en primera instancia </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Trombopenia inferior a 50.000 asociada a hemorragia activa </li></ul></ul><ul><li>Control analítico a los 30-60 min. y posteriormente cada 6 h. </li></ul><ul><li>Cada pool aumenta la cifra de plaquetas en 30-40.000/mm³ </li></ul><ul><li>El objetivo es detener la hemorragia y no intentar normalizar la cifra de plaquetas </li></ul>
  • 62. Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. <ul><li>Postransfusionales </li></ul><ul><li>Tromboembólicas </li></ul><ul><li>Renales </li></ul><ul><li>Hemorragia digestiva </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Tromboembólicas </li></ul>
  • 63. LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones tromboembólicas <ul><li>Profilaxis antitrombótica: </li></ul><ul><li>Indicaciones: En todos los casos en que no exista contraindicación </li></ul><ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Sangrado activo evidente o sospechado (se esperará 12-36 h.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrado intracraneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrado intraespinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulopatía no corregida (trombopenia < 50.000, TTPA > 1,5 veces control o fibrinógeno < 150 mg/dl) </li></ul></ul><ul><li>Medicación: Heparina de bajo peso molecular s.c (enoxaparina) a dosis de 40 mg/24 h. o 30 mg/12 h. </li></ul>
  • 64. Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. <ul><li>Postransfusionales </li></ul><ul><li>Tromboembólicas </li></ul><ul><li>Renales </li></ul><ul><li>Hemorragia digestiva </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><ul><li>Renales </li></ul></ul>
  • 65. LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones renales <ul><li>Prevención de complicaciones renales: </li></ul><ul><li>Adecuada perfusión con líquido i.v </li></ul><ul><li>Evitar en lo posible los contrastes nefrotóxicos </li></ul><ul><li>Si hay evidencia o sospecha de rabdomiolisis severa: Manitol 20% 100 cc. en 20 min. (dosis única). </li></ul>
  • 66. Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. <ul><li>Postransfusionales </li></ul><ul><li>Tromboembólicas </li></ul><ul><li>Renales </li></ul><ul><li>Hemorragia digestiva </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia digestiva </li></ul></ul>
  • 67. LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Hemorragia digestiva <ul><li>Prevención de la hemorragia digestiva: </li></ul><ul><li>Ranitidina i.v- </li></ul><ul><li>Evitar en lo posible el omeprazol que no tiene ventajas, es más caro y tiene más efectos secundarios </li></ul><ul><li>Nutrición enteral + Ranitidina oral en cuanto se restablezca el tránsito </li></ul><ul><li>Se desaconseja el uso sistemático de antibióticos porque aún no es evidente que la alcalinización del estómago favorezca la neumonia por aspiración. </li></ul>
  • 68. Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. <ul><li>Postransfusionales </li></ul><ul><li>Tromboembólicas </li></ul><ul><li>Renales </li></ul><ul><li>Hemorragia digestiva </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul>
  • 69. LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Infecciones <ul><li>Profilaxis antibiótica: </li></ul><ul><li>Heridas abiertas. </li></ul><ul><li>Lesión de vísceras huecas. </li></ul><ul><li>Traumas de tórax que requieran ventilación mecánica programada. </li></ul><ul><li>Traumas de tórax que requieran tubo endopleural mantenido </li></ul>

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