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Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012En EEUU* en el año 2000 se produjeron 225.000 ...
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Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 MODELO TRADICIONAL vs ACTUAL DE DIAGNÓSTICO ...
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Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012En el diagnóstico: el efecto de la l cascada...
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Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012Cuando un valor está fuera de la f d l referencia…...
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Recordando a Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Fe...
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Bibliografía.Kuehlein, T., Sghedoni, D., Visentin, G GéK hl i T S h d i D Vi ti G., Gérvas, J J ...
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Prevencion cuaternaria

Published on: Mar 4, 2016
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Prevencion cuaternaria

  • 1. Prevención Cuaternaria C t iJavier Alejandre Carmona “Un desafío profesional, clínicoAmaya Álvarez Lanseros y conceptual para los médicosJuan José Fernández Casares del siglo XXI” gMaría José López GallegoMaría Molina Reynolds C.S. C S La Paz Badajoz Paz. 23 de Febrero de 2012
  • 2. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012Prudencio, 62 años y sano hasta la fecha. Ha leído en una revistaque le di l dieron en lla f farmacia que están aumentando los casos de i tá t d l dpacientes de su edad con Ca de próstata. Pide una prueba decribado con PSA, este análisis no lo cubre su seguro, pero estádispuesto a pagarlo. No tiene clínica prostática. DRelata; “Usted sabe, siempre he tenido buena salud. Pero estoyhaciéndome mayor y mi mujer me dice que tengo que empezar ahacer algo para seguir sano” sano¿¿Qué debería aconsejar su médico? j
  • 3. Prevención Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012“Medidas destinadas no solamente a Medidas prevenir la aparición de la enfermedad, enfermedad tales como lareducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y D atenuar sus consecuencias una vez establecida” establecida (OMS, 1998)
  • 4. Niveles de prevención Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 •Toda aquella intervención que evita la enfermedad Primario •Intervención que logra el diagnóstico y tratamiento di ó ti t t i t D precoz de la enfermedadSecundario en su fase asintomática •Intervención que logra la reinserción social del paciente. Terciario
  • 5. ¿Q ¿Qué es laprevencióncuaternaria? Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
  • 6. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 Identificar paciente en riesgoProtegerlo de nuevas D intervencionesSugerir intervenciones éticamente aceptables
  • 7. Prevención cuaternaria Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012Introduce una nueva estrategiaall combinar la visión del médico bi l i ió d l édi(enfermedad) y la del paciente (enfermar).La percepción del enfermar no siempre cuadra con lla i d D valoración médica de una enfermedad. WONCA Dictionary of General Practice (2003)
  • 8. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 Evento dede Salud Evento Salud o Enfermedad o Enfermedad Antes Después D Tiempo Primaria Secundaria TerciariaPrevención Screening Rehabilitación Cuaternaria
  • 9. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 DPrevención cuaternaria, actividad del médico general. Kuehlein, T., Sghedoni, D., Visentin, G., Gérvas, J., Jamoule, M. [PrimaryCare. 2010; 10(18): 350-4.
  • 10. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012Enfermar sin enfermedad (QP) ( ) Este enfermar y estos síntomas abren la puerta a actividades diagnósticas sin fin, con resultados normales, en el límite o falsos positivos. D En consecuencia se refuerzan las mismas i f l i actividades diagnósticas y se empleanmedicamentos sin probada eficacia pero con bien conocidos efectos adversos.
  • 11. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 D
  • 12. Justicia Autonomía No Beneficencia maleficiencia Principios éticosÁrea Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 D
  • 13. Autonomía Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y deactuar bajo la dirección de lasdecisiones que puedan tomar. D Todos los individuos deben sertratados como seres autónomos y las personas que tienen la autonomía mermada tienen derecho a la protección.
  • 14. Beneficiencia Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 Hacer el bien, la obligación moral deactuar en beneficio de los demás. DCurar el daño y promover el bien o el bienestar.
  • 15. Justicia Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 Equidad en la distribución de obligaciones y beneficios.Se valora si la actuación es equitativa. DDebe ser posible para todos aquellosque la necesiten. Incluye el rechazo a la discriminación por cualquier motivo.
  • 16. No maleficiencia Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012Prevenir el daño de la asistencia, es decir, cumplir el viejo aforismo: “Primum Non Nocere” Primum Nocere D ANTE TODO NO PROVOCAR DAÑO
  • 17. es tan relevante? y…, ¿por quéÁrea Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 D
  • 18. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012La iatrogenia se ha convertido en unproblema principal de salud pública enlos países ricos.De acuerdo con el Instituto de Medicinade EEUU supondría la 5ª y 6ª causa de 5 6 Dmuerte.3ª causa d muerte si se iincluyen llos de t i lefectos adversos no atribuibles a erroresmédicos.
  • 19. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012En EEUU* en el año 2000 se produjeron 225.000 225 000muertes provocadas por efectos iatrógenos: D 12.000 cirugías no necesarias. 7.000 errores de medicación en hospitales. 20.000 otros errores en hospitales. 80.000 infecciones intrahospitalarias. 106.000 106 000 debidas a un efecto pernicioso de los medicamentos. * Barbara Starfield. Is US health really the best in the world? JAMA 2000; 284(4): 483-4
  • 20. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 Pretende que la actividad sanitaria no sea un factor patógeno cuando en nombre de patógeno, la prevención o curación se inician D cadenas diagnósticas o terapeúticas innecesarias o imprudentes que acaban produciendo muchas veces un daño innecesario• Pérez-Fernández M, Gérvas J. El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas. Med Clin(Barc) 2002;118(2):65-7
  • 21. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012La enfermedad es, en una época esdeterminada y en una sociedad concreta,aquello que se encuentra práctica yteóricamente medicalizado. D
  • 22. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012¿Qué es la medicalización? Q é l di li ió ? Es parte del modelo biomédico y consumista de la salud y la enfermedad. D
  • 23. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012¿Cuándo h que iintervenir? C á d hay t i?Puesto que no hay intervención sin riesgos riesgos,conviene la prudencia y el rigor científico p para evitar las cascadas diagnósticas y g D terapéuticas innecesarias. Malicia sanitaria típico “chequeo” indiscriminado del individuo sano.
  • 24. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012“Frente al vicio de Frentela malicia sanitariaestá la virtud de la D prevención cuaternaria cuaternaria”
  • 25. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012Potencialmente población de riesgo somos todos Con esta mirada del problema en elnombre de la prevención el 100% de las personas son candidatas a cuidados D médicos. Riesgo de medicalización
  • 26. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 A los estudiantes se les enseña que es preferible hacer siempre de más en el buen supuesto de que la intervención médica diagnóstica o terapéutica, tiene escasos riesgos o ninguno. Se prefiere convertir a un sano en enfermo que deja dejar a e e os s d ag os ca y tratar. enfermos sin diagnosticar aa. D La búsqueda heróica de enfermedades infrecuentes suele ser reflejo d una practica i f t l fl j de ti clínica de baja calidad; reflejo de pereza y desidia es la realización de pruebas sistemáticas, así como el cumplimiento ciego de protocolos y algorítmos.• Pérez-Fernández M, Gérvas J. El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas. Med Clin(Barc) 2002;118(2):65-7
  • 27. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012Programas de Cribado Mamográfico¿ os beneficios justifican os esgos?¿Los be e c os jus ca los riesgos?* Mamografías periódicas a mujeres de entre 50-64 años. (45 a en caso de AF de Ca. Mama). Dos Corrientes de opinión: 1. Argumentos a favor: D - Problema salud pública - No FR conocidos - Único método aceptado como cribado que ha demostrado disminuir la mortalidad - Permite el diagnóstico de tumores de pequeño tamaño. 2. Argumentos en contra: - Reducción en torno a un 10% de la mortalidad atribuible a cancer de mama, pero en ningún caso disminuye la mortalidad en la población cribada. - Potencial yatrogenia de la radiación. - Sobrediagnósticos y excesos de Falsos Positivos Positivos. • Alvarez M, Segura A. Programa de cribado mamográfico: ¿los beneficios justifican los riesgos? Rev Fis Med 2011; 12(2):119-122 • Gérvas J, Ripoll MA. Cáncer de mama y cribado mamográfico. Med Clín (Barc). 2007;129:199.
  • 28. de Ulises El síndromeÁrea Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 D
  • 29. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012EL SINDROME DE ULISESConjunto de situaciones que se presentanen un paciente como resultado de unabien intencionada pero excesivainvestigación diagnóstica DLos pacientes comienzan sanos o conhallazgos i lh ll irrelevantes, para luego t lsometerse a una larga travesía deinvestigaciones y tratamientos, algunos g gpeligrosos, para luego volver a su puntode partida.
  • 30. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012¿Cuál es el punto de partida del í d d l síndrome de Ulises? d Uli ? UN RESULTADO FALSO POSITIVO O CLÍNICAMENTE IRRELEVANTE.. D“No hay viento favorable para el que no sabe donde va” No va Séneca (5 a.C.) Filosofo hispanolatino.
  • 31. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 MODELO TRADICIONAL vs ACTUAL DE DIAGNÓSTICO MÉDICO MODELO TRADICIONAL MODELO ACTUALMedicina como arte. Medicina tecnológica.Basada en anamnesis y Importancia a favor de pruebas Dexploración. complementarias.No importa tanto la certeza Importa mucho el diagnósticodiagnóstica. certero.Medicina poco efectiva y Medicina muy efectiva pero efectiva,relativamente segura. relativamente peligrosa.Modelo de enseñanza Modelo de enseñanza actualtradicional
  • 32. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
  • 33. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012En el diagnóstico: el efecto de la l cascada clínica d lí i Descrito por Mold en 1986. 1986 Solicitud de una prueba diagnóstica ante la incertidumbre incertidumbre. D Hallazgo no esperado o no relacionado con el episodio episodio. Demanda de más pruebas diagnósticas. Más riesgo de detectar “anormalidades” Demanda de más estudios….
  • 34. ¿Por qué es difícil el Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 diagnóstico?Papel central de la actividad médica médica.Síntomas o signos de difícil abordaje. DResultados de estudios sesgados o no bien diseñados.Dificultad del diagnóstico etiológico.Accesibilidad a las pr ebas complementarias pruebas complementarias.Falta de formación y de confianza.
  • 35. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 ¿Por qué este deseo de diagnosticar? di ti ?Búsqueda de la certeza diagnóstica. Noquedarnos con dudas.Disponibilidad d tDi ibilid d de tecnología. l í DDemanda de pacientes/familiares.Evitar ser demandado por mal ejercicio.Ignorancia de las características de laspruebas. bTolerancia al falso negativo (“que se nosescapen enfermos”) enfermos )
  • 36. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012Cuando un valor está fuera de la f d l referencia… i Un resultado anormal puede estarindicando un problema. D Si ese problema no es buscado,conviene valorarlo en su contexto yconfirmarlo si es preciso preciso. Ha habido alguna otra cuestión notenida en cuenta: demoras preanalíticas, p ,mal procesamiento, citolisis… La relevancia clínica del hallazgo.
  • 37. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012¿Qué necesitamos aprender? Q é it d ? No pidas sin saber lo que buscas buscas. No pidas si no sabes interpretar lo que encuentras. t D No pidas si no vas a emplear el resultado en una toma de decisión.
  • 38. Recordando a Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012 Prudencio… ¿solicitamos PSA?Riesgo de Cáncer para cualquier PSA. Se elevatambién en patologías no cancerosas.American Urological Association American Association, DCancer Society: informar de beneficios y riesgosdel screning y decidir según la preferencia delpaciente.Ensayos clinicos que concluyen que el cribado delPSA no es significativo en la reducción demortalidad global ni especifica por cáncer y quesolo diagnostica cáncer en estadio precoz acosta de altas tasas de sobrediagnostico ysobretratamiento.
  • 39. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012Para concluir…Pensar en la prevención cuaternaria en lapractica clínica diaria.Evitar b diE it sobrediagnóstico y sobretratamiento. ó ti b t t i tAconsejar sobre intervenciones.Prevenir el efecto cascada cascada. DPrevenir la medicalización (grupos de g )riesgo)Aceptar el manejar situaciones clínicas encondiciones de alta incertidumbre.
  • 40. Bibliografía.Kuehlein, T., Sghedoni, D., Visentin, G GéK hl i T S h d i D Vi ti G., Gérvas, J J J., Jamoulle, M P ll M. Prevención cuaternaria, ió t i Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012actividad del médico general. PrimaryCare. 2010; 10(18): 350-4.Barbara Starfield. Is US health really the best in the world? JAMA 2000; 284(4): 483-4Alvarez M, Segura A. Programa de cribado mamográfico: ¿los beneficios justifican los riesgos?Rev Fis Med 2011; 12(2):119-122Gilbert Welch H. Screening mammography – A long run for a Short slide? N Engl J Med2010;363:1276-9Gérvas J. Malicia sanitaria y prevención cuaternaria. Gac Med Bilbao 2007;104:93-96Pérez Fernández M, Gérvas. El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas yéticas.éticas Med Clin (Barc) 2002;118:65 7 (Barc). 2002;118:65-7Starfield B, Hyde J, Gérvas J, Heath I. The concept of prevention: a good idea gone astray? JEpidemiol Community Health 2008;62:580-83Gérvas J, Ripoll MA. Cáncer de mama y cribado mamográfico. Med Clín (Barc). 2007;129:199.Gérvas J, Pérez-Fernández M. Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor Dde riesgo, en relación con la prevención cuaternaria. Gac Sanit 2006;20(Supl 3):66-71Jamoulle M. Information et informatisation en médecine générale [Computer andcomputerisation in general practice]. Dans: Les informa-g-iciens. Namur, Belgium: PressesUniversitaires de Namur. 1986:193-209.Jiménez Alés, R y cols. Uso juicioso de pruebas complementarias en atencion primaria. VoxPaediatrica 2010; 17(2):28-3Lumbreras, B y cols. Iatrogenia atribuible a las pruebas diagnósticas. Rev Calidad Asistencial.2007;22(6):272-6Aranaz JM, Aibar C, Gea MT, Leon MT. Efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Unarevisión crítica Med Clin (Barc) 2004;123(1):21 5 crítica. 2004;123(1):21-5Mendoza-Patiño, N. Iatrogenia. Rev Fac. Med. UNAM. Vol.46 No.6 Noviembre-Diciembre, 2003Gonozarky, S. El sindrome de Ulises y el riesgo de falso positivo en la práctica de laneurología pediatrica. Arch. argent. pediatr. 2006; 104(1):80-88Mette K, Marvin Z, Frodis L, Hans-Olov A. Effects of screening mammography on Breast-Cancer g g p yMortality in Norway. N Engl J Med 2010; 363(13):1203-10

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