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Prevención de accidentes NKY (2010)

Ponencia en Semana Nal PyME Mexico 2010 sobre el modelo Nagamachi Kiken Yochi Training para prevencion de accidentes, basado en la teoria del cerebro y las causas que explican su efecto en el factor humano.
Published on: Mar 4, 2016
Published in: Business      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Prevención de accidentes NKY (2010)

  • 1. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 NOMBRE EXPOSITOR: DR. RICARDO HIRATA OKAMOTO TITULO: PREVENCION DE ACCIDENTES CON NKY FECHA: NOVIEMBRE 5, 2010. PREVENCION DE ACCIDENTES CON EL MODELO NKY Y LA TEORIA DEL CEREBRO. Dr. Ricardo Hirata Okamoto. 2010.11.04Keisen Consultores 1
  • 2. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 REDUCCION DE ACCIDENTES, INCIDENTES y ERRORES INDICADORES E IMPACTOS 3 www.keisen.com © Keisen Consultores - SCG ¿Cuál es el impacto o efecto de un accidente, incidente y errores? • No. de accidentes (por nivel). • No. de incidentes • No. de días de incapacidad por accidentes. • Tiempo muerto. • ¿Otros? • Productividad. • Paros de máquina. • No. de mejoras por persona. 4 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 2
  • 3. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 PRINCIPIOS BÁSICOS © Keisen Consultores - México www.keisen.com 5 Principios básicos (1). • Los errores NO se cometen, se INDUCEN. • Los errores no son la causa de, sino una consecuencia de otras causas. CAUSAS / FACTORES EFECTO / DAÑO / IMPACTO / ERROR KPI / RESULTADO / INCIDENTE DESVIACIÓN DEFECTO / ACCIDENTE 6 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 3
  • 4. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 El error humano... • NO es una causa de los problemas. • ES una consecuencia de otras causas. Hay que enfocarse en los factores que causan o inducen los errores. 7 www.keisen.com © Keisen Consultores - México Pirámide de 1 riesgos FATAL FATAL 30 MAYORES DAÑO MAYOR (Acc. Incapacitante) 300 DAÑOS ACCIDENTES MENORES REGISTRADOS 3,000 ENCUENTRO CERCANO / CORTES, GOLPES, PRIMEROS AUXILIOS RASGUÑOS 30,000 ENCUENTRO CERCANO, PELIGROS, RIESGOS CUASI ACCIDENTE, Acto inseguro / Condición Insegura INCIDENCIAS 8 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 4
  • 5. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 Ejemplo de un incidente. • La persona A, DESACTIVA un interruptor al realizar una operación ya que dicho interruptor estorba. • Al terminar la operación, OLVIDA reactivarlo. • La persona B que entra a la línea, se da cuenta y la Activa. Luego llena un reporte. • Diálogo: – El Jefe “C”: “¿Cómo pudo olvidarse de activar la alarma al termino de su operación? Tenga más cuidado.” – La persona D: “¡Debió estar muy distraída! Debe usted estar más atento.” – El colega E: Si la persona A es muy despistada. Le falta seriedad.” – La persona A contesta: “Lo siento mucho. Voy a estar más atento para que esto no se vuelva a repetir.” 9 www.keisen.com © Keisen Consultores - México Luego las medidas más populares: 1. Distribuir un comunicado o hablar en una reunión para que el personal “Tenga más cuidado”. 2. Colocar carteles que digan “Seguridad es Primero”. 3. Organizar seminarios sobre el tema de Seguridad y su importancia. Es mejor que nada....... Pero no esperen resultados espectaculares !. 10 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 5
  • 6. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 ¡El error es inducido! • En una circunstancia dada, aumenta la posibilidad de que cualquier persona cometa un error. – Ejemplo: Equipos que tienden a inducir el error humano • Palanca de cambios de un automóvil automático – Ejemplo: Manual de instrucciones difícil de entender • Programación de la hora de video – instrucciones sobre la programación de la hora – Ejemplo: Turno de noche • La mente no está despejada en la madrugada. – Ejemplo: Equipo • Cree en algo porque así lo dicen todos. 11 www.keisen.com © Keisen Consultores - México Principios básicos (2) Factor Sistémico, Factor Humano Estructural / / Psicológico Administrativo Factor Físico: Maq., Equip., Instalac. Entorno Accidente / Daño 12 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 6
  • 7. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 Análisis de Causas de un Accidente • Equipos. Regla de 5W Causas Directas • Instalaciones. y 1H: Físicas y • Herramientas. ambientales • Entorno. • QUE. Indirectas • QUIEN. • CUANDO. • Error humano. • DONDE. Directas • Descuido. • POR QUE. Causas • Concentración. • COMO. Psicológicas y • Consciencia. • CUANTO. Humanas. • Habilidad y competencia. Indirectas Para la definición del • Organigrama y estructura. problema y Causas Directas • Administración y modelos de gestión. para la estructurales • Modelos de inspección, verificación y estrategia de o sistémicas retroalimentación. solución. de la • Modelo de mejoramiento continuo. empresa Indirectas • Estilos de dirección e instrucción. • Disciplina organizacional. 13 www.keisen.com © Keisen Consultores - México 14 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 7
  • 8. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 Accidente del tren. • Recta y luego curva. Causas Físicas Directas • Gobernador de velocidad. (Equipo, • Bomba de frenos. instalación, herramental, • entorno) Indirectas • Experiencia en el manejo. • Stress por el retraso. Directas • Incumplimiento de metas. Causas • “No pasará nada” Psicológicas • Otro compañero ya había tenido retrasos. Indirectas • Miedo de afectar al equipo de compañeros. • Método de concientización (elaboración de reporte). Causas Directas • No se encuentran las causas raíz. estructurales o sistémicas de la empresa • Ganarle al sistema privado de trenes (reducción de tiempos, Indirectas aumento de viajes. • Política de bonos. 15 www.keisen.com © Keisen Consultores - México Accidente de transito • Ligera curva hacia la izquierda (no se veía que estaban parados 2 Causas Físicas Directas autos). (Equipo, • Las 19:00 hrs. Y ligeramente oscuro. instalación, herramental, • Muchachas guapas, saliendo de un restaurante. entorno) Indirectas • Hablando por el celular. • “No pasa nada”. Directas • Urge llegar a la casa (un compromiso) y acelera. Causas Psicológicas • La persona que rebaso, también estaba hablando por teléfono. Indirectas • • (propiamente no hay). Causas Directas • No hay programa de seguridad vial que recomiende a su personal estructurales o sobre el uso del celular durante el manejo. sistémicas de la empresa • Indirectas 16 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 8
  • 9. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 El error humano... • NO es una causa de los problemas. • ES una consecuencia de otras causas. Hay que enfocarse en los factores que causan o inducen los errores. 17 www.keisen.com © Keisen Consultores - México Origen de las acciones • AFFORDANCE (posibilidades de acción). – El entorno nos envía estímulos que son percibidos por la persona. – El entorno nos envía el origen de las emociones. 18 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 9
  • 10. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 El Entorno nos envía el origen de las emociones. 19 www.keisen.com © Keisen Consultores - México 20 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 10
  • 11. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 Affordance • El psicólogo James J. Gibson introduce el término en 1977 en su artículo: “La teoría de Affordance”(1) y explicado a detalle en su libro “The Ecological Approach to Visual Perception” (2) • El define “Affordance” como todas las “acciones posibles” latentes en el entorno, medibles objetivamente e independientes de las habilidades individuales para reconocerlas, pero siempre en la relación con el actor y dependiente de sus capacidades. • (1) James J. Gibson (1977), The Theory of Affordances. In Perceiving, Acting, and Knowing, Eds. Robert Shaw and John Bransford, ISBN 0-470- 99014-7. • (2) Gibson, J.J. (1979). The Ecological Approach to Visual Perception, Houghton Mifflin, Boston. (Actualmente publicado por Lawrence Eribaum, Hillsdale, NJ.) 21 www.keisen.com © Keisen Consultores - México 22 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 11
  • 12. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 Affordance (2) • En 1988, Donald Norman ubica el término en el contexto de la Interacción Humano – Maquina (HCI) refiriéndose únicamente a las posibles acciones que son percibidas por el actor o sujeto. • En su libro The Design of Everyday Things (3) esta interpretación es la más popular en el medio del diseño interactivo y HCI. El concepto de Affordance, es dependiente de las capacidades físicas del actor, pero también de sus metas, planes, valores, creencias y experiencia pasada. – Ejemplo: Silla y pelota de Softball. (3) Donald Norman, The Design of Everyday Things, ISBN 0-465-06710-7. Originally published under the title The Psychology of Everyday Things, often abbreviated to POET (1988) 23 www.keisen.com © Keisen Consultores - México Affordance (3) • La definición de Affordance (percibidos por el usuario) sugieren como se puede interactuar con el objeto. • Es una definición relacionada con el entorno, más que subjetiva o intrínseca y es más pertinente para el diseño desde el enfoque de factores humanos. • Para Gibson, las Affordances son relaciones y existen naturalmente, no necesariamente son visibles, conocidas o deseadas. • Para Norman, desde un enfoque de diseño, los Affordances son en realidad “Affordances percibidos” como acciones que el usuario percibe como posibles más allá de las acciones realmente posibles. 24 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 12
  • 13. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 25 www.keisen.com © Keisen Consultores - México Características de un Affordance (Hazard) 1. Affordance está escondido en el entorno. 2. Affordance que emerge en una situación mental emocional (flojera, aburrido, atareado, pensativo). 3. A las personas que no están interesadas en el entorno les serán desapercibidos los Affordance (piso mojado, tubería colgante, vibraciones). 4. El entorno en sí es un riesgo y peligro para aquellas personas que no están conscientes de las posibles acciones (Affordance). 5. Los cambios en las condiciones de trabajo se convierten en fuentes de Affordance (reducción de velocidad, reducción de ritmo de trabajo). 26 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 13
  • 14. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 NAGAMACHI KIKEN YOCHI MODELO NKY Cerebro “ROJO” y Cerebro “BLANCO”. 27 www.keisen.com © Keisen Consultores - México Principios básicos (3) Neo Cortex SHIROMISO SHIRO = Blanco MISO = Cerebro Old Cortex AKAMISO AKA = Rojo © Mitsuo Nagamachi MISO = Cerebro Cerebro Humano 28 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 14
  • 15. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 SHIROMISO-AKAMISO Definition SHIROMISO • Utiliza la tecnología para la seguridad. • Conoce y respeta las reglas de seguridad. • Reconoce los “affordance” implícitos. • Es consciente de las acciones seguras. AKAMISO • Grande y fuerte “Cerebro Rojo”. • Se motiva y desmotiva fácilmente. • Generalmente es “flojo”. • No reconoce los “affordance” implícitos. • Realiza acciones sin cuidado (con “affordance”). 29 www.keisen.com © Keisen Consultores - México Comportamiento Seguro Reconocimiento de Influencia de Shiro la Seguridad AKAMISO miso Influencia de SHIROMISO Safety Attitude / Actitud Segura Actitud Segura Actitud Insegura Akamiso Reacciones por Emociones © Mitsuo Nagamachi SHIROMISO-AKAMISO Theory 30 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 15
  • 16. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 Relaciones entre SHIROMISO y AKAMISO Shiro miso Safety Attitude / Actitud Segura Akamiso 31 www.keisen.com © Keisen Consultores - México NKY ① Encontrar elementos relacionados a riesgos Shiro miso ④ Plan Foto de acción Ilustración Safety Comic Attitude / Video Actitud ③ Construir Segura el valor de la Seguridad Akamiso ② Descubrir el AKAMISO propio (Affordance) Triángulo S-A 32 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 16
  • 17. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 Pasos. 1. Definir un área de oportunidad (foto, imagen, gemba). 2. Determinar los factores de peligro y el las reacciones AKAMISO. • Llevar al nivel consciente los factores y condiciones (Affordance). • Llevar al nivel consciente las reacciones consecuencia del AKAMISO. • ¿Qué puede pasar? 3. Discusión en Grupo: Experiencias personales. • Incidentes o accidentes. • Propias o ajenas. • Con apertura y sin pena. • Socializar y concientizar. 4. Discusión en Grupo: Análisis y búsqueda de soluciones. • ¿Qué y cómo hacer en forma correcta y segura? 5. Discusión en Grupo: Estandarización de la operación. • Proceso con la descripción de los pasos seguros. • Incluir la estandarización (detallada). 6. Discusión en Grupo: Determinación de metas de comportamiento. • Metas del Grupo. • Metas personales. 33 www.keisen.com © Keisen Consultores - México NKY formato. <Paso 1> Encontrar los Affordance ¿Qué puede pasar en el siguiente ¿Qué AKAMISO se relaciona? momento? Describa. Incidencias o accidentes posibles. Respuestas Emocionales Min. 10 por grupo AKAMISO. Mínimo un AKAMISO por cada incidencia. 34 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 17
  • 18. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 NKY formato. <Paso 2> Discuta su historia AKAMISO (personal) <Paso 3> Discuta lo que se puede hacer ¿Qué se podría hacer? Describa las acciones correctas. Los COMOS Ideas sobré QUE se puede hacer SHIROMISO Acciones, procedimientos (específicos). 35 www.keisen.com © Keisen Consultores - México NKY formato. <Paso 4> Plan de acciones. 36 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 18
  • 19. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 Administración exitosa de la Seguridad Shiro SHIROmiso miso Safety Attitude / Actitud Actitud Segura Segura Reforzamiento e Innovación AKA Akamiso miso Cerebro Original Cerebro Seguro 37 www.keisen.com © Keisen Consultores - México HERRAMIENTAS Y MEDIOS UTILES 38 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 19
  • 20. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 10 tipos de errores humanos. 1. Olvido. 2. Mal entendimiento. 3. Identificación (visual). 4. Amateurs, novatos o principiantes. 5. Violación de reglas, procedimientos, normas (o ignorarlas). 6. Descuido (inadvertido, desapercibido). 7. Lentitud (en toma de decisiones). 8. Falta de estándares. 9. Eventos inesperados (sorpresa). 10. Intencionales (crimen y sabotaje). 39 www.keisen.com © Keisen Consultores - México (1) POKA YOKE • Introducido por Shigeo Shingo en 1961 como ingeniero en Toyota Motor Corp. • Son mecanismos utilizados para eliminar errores en los procesos. • Idealmente, los Poka Yoke garantizan condiciones previas a la ejecución de un proceso (previenen las causas de los defectos). • En la realidad, también detectan defectos en los procesos una vez que se generan (formas económicas para inspeccionar). • Busca la eliminación del defecto o accidente. • En general, previene los errores o los hace sumamente evidentes. 40 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 20
  • 21. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 Conectores 41 www.keisen.com © Keisen Consultores - México (2) TBM (Tool Box Meeting) • Reunión corta (entre 5 y 15 minutos) en el lugar de trabajo, antes de iniciar la operación para tratar principalmente sobre el tema de la “seguridad” • Se requiere la participación de todos los miembros como actividades del grupo pequeño. 42 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 21
  • 22. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 (3) Análisis de los Factores que inducen al error y al accidente. • Causas estructurales o del sistema. • Causas Físicas (equipo, instalaciones, materiales, entorno). • Causas psicológicas. Factor • Directas. Factor Sistémico, Humano / Estructural / • Indirectas. Psicológico Administrativ o Factor Físico: Maq., Equip., Instalac. Entorno Accidente / Daño 43 www.keisen.com © Keisen Consultores - México (4) 5S • SEIRI, SEITON, SEISO, SEIKETSU Y SHITSUKE • CLASIFICAR, ORGANIZAR, LIMPIAR PARA INSPECCIONAR, MANTENER Y DISCIPLINA. • Medios para reducir las “Affordance” o posibilidades de acción. • Medios para promover el “RESPETO POR LO ESTABLECIDO”. • Medios para desarrollar el SHIROMISO. 44 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 22
  • 23. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 Ejemplos. 45 www.keisen.com © Keisen Consultores - México OJO - TIPS 1. Más que poner cuidado, mejor encontrar las causas del peligro (riesgo, incidente, suceso). 2. Concentración y atención: Intensiva o panorámico. 3. Importancia de “señalar con el dedo”. 4. Trabajo de los ojos. 5. El efecto de la edad vs. los sentidos. 6. Akamiso – Shiromiso (separar y balancear). 7. Affordance: posibilidades de acción. 8. Vencer la ignorancia. 9. Modelo de mejora continua. 10. Respeto por lo establecido. 46 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 23
  • 24. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 Administra Calidad, ción de la Individual y Costo, Seguridad Sensibilidad y Acciones Trabajo en Seguridad, Centrada Conciencia de Mejora Equipo Satisfaccion en el en trabajo Humano 47 www.keisen.com © Keisen Consultores - México Conclusiones • Las personas por mas racionales que tratemos de ser, usualmente tenemos comportamientos irracionales. • El error humano no es una causa, sino un efecto de otros factores inductores que debemos eliminar (controlar). • Hay que dedicar tiempo para construir entornos que promuevan la seguridad y eliminen los factores inductores. • Es importante reducir los “Affordance” (posibles acciones que un individuo puede tomar). • Siempre estar consciente que los accidentes le suceden a cualquiera. • El reto es modificar los valores y creencias que guían los comportamientos. 48 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 24
  • 25. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 49 www.keisen.com © Keisen Consultores - México 50 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 25
  • 26. www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010 51 www.keisen.com © Keisen Consultores - MéxicoKeisen Consultores 26

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