CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIALCONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIALDIN-A4CJAAPP-IAC28/07/11ANNEX II / ANEX...
CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIALCONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIALDIN-A4CJAAPP-IAC28/07/11ANNEX II / ANEX...
of 2

Portal 1

Published on: Mar 4, 2016
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Portal 1

  • 1. CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIALCONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIALDIN-A4CJAAPP-IAC28/07/11ANNEX II / ANEXO IIPREFERÈNCIES DEL SOL·LICITANT SOBRE EL SERVICI OPRESTACIÓ QUE DESITJA REBREPREFERENCIAS DEL SOLICITANTE SOBRE EL SERVICIO OPRESTACIÓN A RECIBIRA DADES DIDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓNCOGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNIDOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CPLOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO E-MAILDADES DEL REPRESENTANT LEGAL O GUARDADOR DE FET / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O GUARDADOR DE HECHOCOGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNIB SERVICIS O PRESTACIONS / SERVICIOS O PRESTACIONESDe les prestacions i servicis que formen el catàleg del Sistema per a lAutonomia i Atenció a la Dependència en la Comunitat Valenciana, enumereper orde de preferència (donant el número 1 a la seua preferència principal i així successivament) les que desitjaria rebre, tenint en compte lesincompatibilitats establides en la normativa vigent:De las prestaciones y servicios que conforman el catálogo del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en la Comunitat Valenciana,enumere por orden de preferencia (dando el número 1 a su preferencia principal y así sucesivamente) las que desearía recibir, teniendo en cuentalas incompatibilidades establecidas en la normativa vigente:Servicis de promoció de lautonomia personal (especificar el servici):Servicios de promoción de la autonomía personal (especificar el servicio):Servici de teleassistènciaServicio de teleasistenciaServici dajuda domiciliàriaServicio de ayuda domiciliariaPrestació econòmica vinculada al servici dajuda domiciliària (el servici haurà de comptar amb lacreditació per a latenció de persones en situació de dependència)Prestación económica vinculada al servicio de ayuda domiciliaria (el servicio deberá contar con la acreditación para la atención de personas en situación dedependencia)Servici de centre de dia (indiqueu-ne 3 per ordre de preferència):Servicio de centro de día (indicar 3 por orden de preferencia):1r1º2n2º3r3ºPrestació econòmica vinculada al servici de centre de dia (el servici haurà de comptar amb lacreditació per a latenció de persones en situació de dependència)Prestación económica vinculada al servicio de centro de día (el servicio deberá contar con la acreditación para la atención de personas en situación dedependencia)Servici datenció residencial (indiqueu-ne 3 per ordre de preferència):Servicio de atención residencial (indicar 3 por orden de preferencia):1r1º2n2º3r3ºPrestació econòmica vinculada al servici de residència (el servici haurà de comptar amb lacreditació per a latenció de persones en situació de dependència)Prestación económica vinculada al servicio de residencia (el servicio deberá contar con la acreditación para la atención de personas en situación de dependencia)Prestació econòmica per a cures en lentorn familiar i suport a cuidadors no professionalsPrestación económica para cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores no profesionalesPrestació econòmica dassistència personalPrestación económica de asistencia personalC SOL·LICITUD / SOLICITUDEl sol·licitant o el seu representant declara, sota la seua responsabilitat, lexactitud de les dades ressenyades en esta sol·licitud, i manifesta laseua prioritat en la prestació o servici que desitja rebre.El solicitante o su representante declara, bajo su responsabilidad, la exactitud de los datos reseñados en la presente solicitud, y manifiesta suprioridad en la prestación o servicio a recibir.Les dades de caràcter personal que conté limprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com atitular responsable del fitxer, en lús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en làmbit de les seues competències. Així mateix, se linformade la possibilitat dexercir els drets daccés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa lart. 5 de la LleiOrgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órganoadministrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de suscompetencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello deconformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de14/12/99).REGISTRE DENTRADAREGISTRO DE ENTRADADATA DENTRADA EN LÒRGAN COMPETENTFECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE, d delFirma:<bodyxmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p>(1/2)EXEMPLARPERALADMINISTRACIÓ/<spanstyle="font-style:italic">EJEMPLARPARALAADMINISTRACIÓN</span></p></body>
  • 2. CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIALCONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIALDIN-A4CJAAPP-IAC28/07/11ANNEX II / ANEXO IIPREFERÈNCIES DEL SOL·LICITANT SOBRE EL SERVICI OPRESTACIÓ QUE DESITJA REBREPREFERENCIAS DEL SOLICITANTE SOBRE EL SERVICIO OPRESTACIÓN A RECIBIRA DADES DIDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓNCOGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNIDOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CPLOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO E-MAILDADES DEL REPRESENTANT LEGAL O GUARDADOR DE FET / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O GUARDADOR DE HECHOCOGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNIB SERVICIS O PRESTACIONS / SERVICIOS O PRESTACIONESDe les prestacions i servicis que formen el catàleg del Sistema per a lAutonomia i Atenció a la Dependència en la Comunitat Valenciana, enumereper orde de preferència (donant el número 1 a la seua preferència principal i així successivament) les que desitjaria rebre, tenint en compte lesincompatibilitats establides en la normativa vigent:De las prestaciones y servicios que conforman el catálogo del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en la Comunitat Valenciana,enumere por orden de preferencia (dando el número 1 a su preferencia principal y así sucesivamente) las que desearía recibir, teniendo en cuentalas incompatibilidades establecidas en la normativa vigente:Servicis de promoció de lautonomia personal (especificar el servici):Servicios de promoción de la autonomía personal (especificar el servicio):Servici de teleassistènciaServicio de teleasistenciaServici dajuda domiciliàriaServicio de ayuda domiciliariaPrestació econòmica vinculada al servici dajuda domiciliària (el servici haurà de comptar amb lacreditació per a latenció de persones en situació de dependència)Prestación económica vinculada al servicio de ayuda domiciliaria (el servicio deberá contar con la acreditación para la atención de personas en situación dedependencia)Servici de centre de dia (indiqueu-ne 3 per ordre de preferència):Servicio de centro de día (indicar 3 por orden de preferencia):1r1º2n2º3r3ºPrestació econòmica vinculada al servici de centre de dia (el servici haurà de comptar amb lacreditació per a latenció de persones en situació de dependència)Prestación económica vinculada al servicio de centro de día (el servicio deberá contar con la acreditación para la atención de personas en situación dedependencia)Servici datenció residencial (indiqueu-ne 3 per ordre de preferència):Servicio de atención residencial (indicar 3 por orden de preferencia):1r1º2n2º3r3ºPrestació econòmica vinculada al servici de residència (el servici haurà de comptar amb lacreditació per a latenció de persones en situació de dependència)Prestación económica vinculada al servicio de residencia (el servicio deberá contar con la acreditación para la atención de personas en situación de dependencia)Prestació econòmica per a cures en lentorn familiar i suport a cuidadors no professionalsPrestación económica para cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores no profesionalesPrestació econòmica dassistència personalPrestación económica de asistencia personalC SOL·LICITUD / SOLICITUDEl sol·licitant o el seu representant declara, sota la seua responsabilitat, lexactitud de les dades ressenyades en esta sol·licitud, i manifesta laseua prioritat en la prestació o servici que desitja rebre.El solicitante o su representante declara, bajo su responsabilidad, la exactitud de los datos reseñados en la presente solicitud, y manifiesta suprioridad en la prestación o servicio a recibir.Les dades de caràcter personal que conté limprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com atitular responsable del fitxer, en lús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en làmbit de les seues competències. Així mateix, se linformade la possibilitat dexercir els drets daccés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa lart. 5 de la LleiOrgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órganoadministrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de suscompetencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello deconformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de14/12/99).REGISTRE DENTRADAREGISTRO DE ENTRADADATA DENTRADA EN LÒRGAN COMPETENTFECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE, d delFirma:

Related Documents