Review asupra
Programului National de
Control al Tuberculozei
din Romania
Ema Pascariu
Alina Cisleanu
Aurelia Marza
Oana-C...
Cuprins
 Introducere
 Controlul tuberculozei
 Identificarea cazurilor si diagnosticul TB
 Tuberculoza la copil
 Tuber...
I. Introducere
 Romania este una dintre cele 18 tari cu prioritate ridicata a controlului tuberculozei, in
cadrul Regiuni...
 Un numar mare de realizari a fost observat, comparativ cu datele din anul
2009, fiind mai putine cazuri de tuberculoza n...
Principalele provocari:
1. pacientii trebuie sa astepte o lunga perioada de timp pentru a vedea un
medic de familie, fiind...
 Potrivit celor mai recente estimari OMS
In anul 2012:
 incidența TB a fost de 94 ( 77-112 ),
 prevalența TB a fost 144...
Recomandari
 sa se asigure accesul la diagnostic rapid de TB si TB-MDR;
reteaua laboratoarelor de TB reproiectata
 punct...
II. Controlul tuberculozei
Masuri administrative:
 separarea pe etaje diferite a pacientilor cu suspiciune de TB de cei c...
NTD recomanda:
 actualizarea planului national de control al TB 2011-2015
 evaluari de baza ale riscului de transmisie a...
Managementul medicamentelor
Finantarea: achizitionarea tuberculostaticelor:
 bugetul de stat: doar tuberculostaticele inr...
Depozitarea, distribuția și asigurarea calității
 furnizorii locali lunar, fiecare spital avand o farmacie responsabila d...
Recomandari ale Ministerului Sanatatii:
 achizitii centralizate eficiente si furnizarea neintrerupta a tuturor
tuberculos...
Recomandari NTP:
 sistem electronic de informatii – distribuirea, disponibilitatea
medicamentelor in cadrul unui judet (o...
Monitorizare si evaluare
Registrul national TB imbunatatit prin:
 includerea TB MDR conform celor mai recente recomandari...
III. Tuberculoza la copii
A scăzut incidenţa la ½ : 2002 - 47 cazuri si 2011 – 24 de cazuri/100.000
2012: episod de creşte...
IV. Tuberculoza şi infecţia HIV
 Incidenţa infecţiei cu HIV a cresut în ultimii ani (aprox 400 cazuri în 2009 la
821 în 2...
 Există un Protocol Naţional TB/HIV - semnat în aprilie 2011 cu scopul de
a întări colaborarea între cele două programe n...
Probleme întâmpinate Recomandări OMS
- Colaborare sub nivelul optim între cele două
Programe Naţionale
-Trebuie revizuit p...
V. Tuberculoza multidrog rezistentă
 Descreştere a numărului de cazuri de TB MDR (nu reflectă situaţia actuală
- acces li...
 România a primit sprijin de la Fondul Global pentru perioada 2007-2012 (a fost
posibilă îmbunătăţirea controlului TB MDR...
Probleme întâmpinate Recomandări OMS
-Există un acces limitat la testele de
susceptibilitate la medicamente
-Asigurarea te...
V. Identificarea cazurilor si
diagnosticul de tuberculoza
Identificarea cazurilor - limitata in Romania
 identificarea co...
Identificarea contactilor
 spitalul: informatiile de contact
 epidemiologul
 medicul de familie/medicul de medicina mun...
Identificarea pasiva a cazurilor
Persoanele care platesc asigurare de sanatate:
• medicul de familie
• direct in serviciil...
Diagnosticul TB
= examenul clinic, de laborator si Rx torace
+/- bronhoscopie sau alte investigatii
Ordinul Ministerului d...
Laboratoarele si serviciile de TB (105 de unitati)
14 de nivel I: diagnosticul direct in microscopie optica (in apropierea...
Majoritatea laboratoarelor utilizeaza coloratie Ziehl-Nielsen, si mai putin cu auramina si
microscopie cu flourescenta.
PA...
Rezultatele din laboratoare, personalul medical si mediul de
lucru
Cazurile de TB cu istoric de tratament: (a) confirmate ...
Evaluarea retelei de laboratoare de catre
Programul National de TB din 2013
 O mica parte din personal a fost instruiti i...
Planul de relationare al serviciilor de laborator
 inchiderea laboratoarelor de nivel I, dar pana la sfarsitul anului 201...
Concepuerea unei noi retea de laboratoare
TB astfel:
 8 laboratoare de nivel III la nivel regional (care realizeaza micro...
Controlul calitatii laboratoarelor - verificari interne si
externe
 la nivel national pentru rifampicina si isoniazida s-...
Protocolul de diagnostic line probe care va fi
coordonat prin intermediul Retelei Europeane de
Laboratoare de Referinta pe...
Siguranta biologica - guvernarea Ministerului Sanatatii
sub Ordinul Nr. 1302/2007
 indica necesitatea utilizarii clasei d...
Recomandari
 Ghidurile: investigarea contactilor in concordanta cu standardele internationale.
 Accesul universal: diagn...
 laboratoarele de nivel II si III ar trebui echipate cu centrifuge cu containere de
siguranta biologica care functioneaza...
 fondurile pentru reteaua de laboratoare ar trebui prioritizata astfel:
 sa asigure consumabile suficiente cu reactivi p...
Managementul de tratament
 cazuri de categoria I si III pentru cazuri noi de TB pulmonara cu sputa
pozitiva si sputa nega...
Recomandari
Programul national de TB
Ghidurile nationale de tratament TB actualizate conform recomandarilor cele mai recen...
VI. Controlul tuberculozei în penitenciare
 38 de centre penitenciare in România; decembrie 2013 - 33 434 de deținuți
(16...
 In fiecare închisoare există o unitate medicală mica în care sunt efectuate
controale medicale la începutul și în timpul...
Administrația Națională a Penitenciarelor colaborează cu Programul National
de Tuberculozai si este alimentata cu toate me...
Recomandările Ministerului Sănătății
 Controlul TB - o prioritate pentru sectorul penitenciar și finanțarea durabilă
prev...
Alte populații vulnerabile și factorii sociali
Oamenii săraci și cei care locuiesc în mediul rural
 nu primesc suficient ...
Etnia roma
 2011: 619 000 de persoane de etnie romă în România - o subestimare!
 Un studiu de prevalenta a constatat că ...
Persoanele care folosesc droguri injectabile
 Numarul estimat a crescut.
 In București: 2x in 1an
 2010-2012: prevalenț...
 2007: Tratamentul dependenței de droguri a fost furnizat începând cu anul 2007 in
aproximativ 50-60 de centre de preveni...
Persoanele fără adăpost
 Institutul Național de Cercetare a Calității Vieții al Academiei Române: 11
000 de copii, tineri...
Lucrătorii emigranți
 Unii pacienți TB care se deplasează în străinătate nu mai sunt monitorizati,
se pierd. Cei care emi...
 Extinderea beneficiul de boală pentru pacienții salariați, cel puțin pentru a
se potrivi duratei tratamentului - MDR-TB ...
VII. Dezvoltarea resurselor umane
 Serviciile TB sunt asigurate printr-o retea de
laboratoare si facilitati terapeutice d...
Recomandari:
 Adoptarea unui plan de dezvoltare a resurselor umane pentru TB in
conformitate cu ghidurile NTP care sa inc...
 Programul de baza al cercetarii operationale este deja inclus in
Planul Strategic National de control al TB 2012- 2016,c...
• Un grup operativ ad-hoc sa puncteze prioritatile in cercetarea
operationala ,subliniind principalele provocari ale NTP c...
• Valorile etice se refera la modul in care indivizii,profesionistii si corporatiile
aleg sa interactioneze unii cu altii ...
• Performanta slaba si distributia inegala a medicilor de familie, lipsa
laboratoarelor TB precum si serviciilor tehnice p...
• Intreruperea stocului de medicamente este o incalcare majora a
drepturilor pacientilor de a fi vindecati si o amenintare...
Ingrijiri paliative
• Cand optiunile de tratament ale pacientilor sunt limitate, ei nu-si permit
procurarea altora mai scu...
Recomandari:
- accesul la diagnostic si tratament sa fie universal;
- acces rapid si de calitate in diagnosticarea TB – in...
Incurajarea pacienților și a comunităților in scopul combaterii TB-MDR
- activități ACSM ( advocacy, comunicare și mobiliz...
VIII. Sustinere, comunicare, mobilizare
sociala (SCMS)
 Eforturile de promovare si implicare a comunitatii s-au centrat p...
Nivelul de educatie cu privire la TB
 4 studii limitate:
 chiar asistente medicale credeau ca TB se poate transmite prin...
Recomandari SCMS (1)
1. Dezvoltarea unei strategii nationale pentru SCMS
2. Actualizarea materialelor informative TB, cu i...
Recomandari SCMS (2)
5. Asigurarea de fonduri pentru sustinerea proiectelor locale
6. Implicarea mai multor organizatii in...
Organizarea sistemului de sanatate
 Nu exista stimul financiar pentru efectuarea de anchete epidemiologice.
 Exista un e...
Administrarea sistemului sanitar
 Majoritatea spitalelor nu mai sunt administrate de ministerul sanatatii –
functioneaza ...
Cheltuielile din sanatate
 Fondurile publice acopera 93% din costurile serviciilor medicale si doar 40%
din costurile leg...
Platile informale
 Platile informale continua sa fie oferite
 Studiu din 2007:
 60% dintre pacientii spitalizati au fac...
Rambursarea CNAS
 Cazurile TB nu sunt rambursate in functie de complexitate folosind sistemul DRG (diagnosis-
related gro...
Recomandari
 Sistemul de plati al CNAS ar trebui revizuit pentru a preveni internarile fara
indicatie
 Promovarea de mas...
of 70

Prezentare review tb

Pt medicii pneumologi
Published on: Mar 4, 2016
Published in: Education      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Prezentare review tb

  • 1. Review asupra Programului National de Control al Tuberculozei din Romania Ema Pascariu Alina Cisleanu Aurelia Marza Oana-Cristina Melinte Maria Popa Alina Neagu Stefan Cristian Stanel
  • 2. Cuprins  Introducere  Controlul tuberculozei  Identificarea cazurilor si diagnosticul TB  Tuberculoza la copil  Tuberculoza si infectia HIV  Tuberculoza multidrug rezistenta  Controlul tuberculozei in penitenciare  Alte populații vulnerabile și factorii sociali  Nivelul de educatie cu privire la TB  Sustinere, comunicare, mobilizare sociala (SCMS)  Organizarea sistemului de sanatate
  • 3. I. Introducere  Romania este una dintre cele 18 tari cu prioritate ridicata a controlului tuberculozei, in cadrul Regiunii Europene a OMS  Programul national de control al tuberculozei (PNCT) a obtinut  o rata buna de detectare si succes in tratamentul cazurilor noi de TB sensibila la tratament,  dar o rata scazuta in ceea ce priveste cazurile noi de TB multidrog rezistenta (TB MDR).
  • 4.  Un numar mare de realizari a fost observat, comparativ cu datele din anul 2009, fiind mai putine cazuri de tuberculoza notificate  Au fost elaborate planuri, ghiduri si exista un numar tot mai mare de pacienti cu tuberculoza MDR tratati, iar achizitiile de medicamente au fost revizuite 20.000 cazuri noi ce apar in fiecare an, Romania are cea mai mare incidenta a TB din UE (de 6 x mai mare decat media). Majoritatea cazurilor raspund la tratament, dar exista 800 cazuri de TB MDR/an (estimat in anul 2012), dintre care doar 62% sunt detectate 20% tratate cu succes
  • 5. Principalele provocari: 1. pacientii trebuie sa astepte o lunga perioada de timp pentru a vedea un medic de familie, fiind nevoiti sa caute ingrijire medicala in spital; 2. diagnosticul este intarziat 3. rezistenta la tuberculostatice nu este testata la ½ din pacienți; 4. diagnosticul nu este susținut de proceduri de laborator de calitate standardizate; 5. pacientii sunt internati in spital pentru o lunga perioada de timp, cei cu TB impartind aceeasi incapere cu pacientii cu o alta patologie; 6. multi pacienti nu primesc tratament supravegheat și cele mai multe nu au parte de sprijin pentru a continua tratamentul in afara spitalului.
  • 6.  Potrivit celor mai recente estimari OMS In anul 2012:  incidența TB a fost de 94 ( 77-112 ),  prevalența TB a fost 144 ( 67-251 ) și  mortalitatea TB a fost de 5,6 ( 5,5-5,6 ) la 100.000 locuitori
  • 7. Recomandari  sa se asigure accesul la diagnostic rapid de TB si TB-MDR; reteaua laboratoarelor de TB reproiectata  puncte de colectare a sputei iar transportul probelor sa fie realizat prompt  algoritmii de diagnostic ai TB revizuiti:  sa includa detectarea rapida a TB si TB MDR si  sa asigure recalificarea si educarea a personalului, inclusiv a medicilor de familie
  • 8. II. Controlul tuberculozei Masuri administrative:  separarea pe etaje diferite a pacientilor cu suspiciune de TB de cei cu infectii non-TB  masuri de limitare a raspandirii infectiei in spatiile publice (toalete, cafenele, camere de asteptare sau diagnostic) Ministerul Sanatatii - masuri de mediu: - masurile de control ale TB introduse in toate unitatile de diagnostic si tratament ale TB (revizuirea ordinului nr.19/26 iulie 2006)
  • 9. NTD recomanda:  actualizarea planului national de control al TB 2011-2015  evaluari de baza ale riscului de transmisie a TB: in marile spitale si revizuirea planurilor specifice ale acestora  lampi cu ultraviolete in toate saloanele cu pacienti TB  Intretinerea corecta a ventilatiei, lampilor cu ultraviolete si echipamentelor din laboratoare  Achizitionarea echipamentelor de testare a pesonalului medical si testarea acestora annual  educatie medicala continua pentru personalul medical
  • 10. Managementul medicamentelor Finantarea: achizitionarea tuberculostaticelor:  bugetul de stat: doar tuberculostaticele inregistrate in Romania  + fonduri suplimentare de la donatori internationali (GDF, Fondul Global si Norvegia). Cuantificarea necesarului:  tuberculostaticele de linia I: fiecare spital are un contract pe 2 ani cu NHIH (consumul anterior si cantitatea disponibila in depozite)  tuberculostaticele de linia II: pe baza morbiditatii estimate si procedurilor standard GDF
  • 11. Depozitarea, distribuția și asigurarea calității  furnizorii locali lunar, fiecare spital avand o farmacie responsabila de inregistrarea, stocarea si distributia in cadrul spitalului;  tuberculostaticele achizitionate prin Fondul Global:  sunt importate, stocate si distribuite prin UNIFARM, o companie nationala contractata de RAA, care le distribuie apoi la toate spitalele.
  • 12. Recomandari ale Ministerului Sanatatii:  achizitii centralizate eficiente si furnizarea neintrerupta a tuturor tuberculostaticelor recomandate;  medicamente auxiliare gratuite (pentru interior si ambulator)  studiu cost-eficacitate ce evalueaza beneficiile de achizitii publice international;  actualizarea listei medicamentelor esentiale (regimurile de tratament adoptate de NTP)  mecanism de urgenta care permite achizitionarea neautorizata de medicamente antiTB
  • 13. Recomandari NTP:  sistem electronic de informatii – distribuirea, disponibilitatea medicamentelor in cadrul unui judet (ofera date pentru analiza si planificare informata la unitatea centrala NTP)  UNIFARM folosit si pentru medicamentele achizionate prin intermediul bugetului de stat  sistemul de inregistrare si raportare rationalizat, revizuirea bazei nationale de date TB  procesarea exclusiv electronica a datelor TB (↓ volumul e munca si ↑calitatea datelor)
  • 14. Monitorizare si evaluare Registrul national TB imbunatatit prin:  includerea TB MDR conform celor mai recente recomandari international  stabilirea unei legaturi oficiale cu Registrul National HIV, Registrul de Evidenta a Populatiei  dictionar de date – extinderea analizei datelor pentru toate codurile de intrare disponibile  utilizarea SOFT – monitorizarea si planificarea adecvata la toate nivelurile, mai ales la nivel judetean  termene de referinta bine definite + proceduri standard de operare pentru coordonatorii de TB si fondurile adecvate pentru vizitele de supraveghere de la Ministerul Sanatatii si CNAS
  • 15. III. Tuberculoza la copii A scăzut incidenţa la ½ : 2002 - 47 cazuri si 2011 – 24 de cazuri/100.000 2012: episod de creştere a numărului de cazuri cu efecte adverse raportate (limfadenită) – suspendare temporară şi evaluare a riscului. Concluzia: vaccinarea BCG trebuie continuată. Probleme întâmpinate Recomandări OMS - Dificultăţi întâmpinate în diagnosticul TB la copii - Formele de prezentare pediatrice ale antiTB nu sunt incluse pe lista medicamentelor esenţiale - Părinţii: plătesc şederea în spital -Asigurarea vaccinului BCG - Teste IDR - Forme de prezentare pediatrică - Şederea gratuită a părinţilor însoţitori - Există ghiduri pentru TB la copii care nu au mai fost actualizate din 2006 -Revizuirea ghidurilor naţionale - Instruirea personalului după noile recomandări
  • 16. IV. Tuberculoza şi infecţia HIV  Incidenţa infecţiei cu HIV a cresut în ultimii ani (aprox 400 cazuri în 2009 la 821 în 2012)  A crescut şi numărul consumatorilor de droguri iv  TB este principala afecţiune care „anunţă” stadiul SIDA  În România există 9 centre HIV pentru diagnosticul şi tratamentul infecţiei şi al patologiei asociate  Terapia antiretrovirală (TAR) - disponibilă şi oferită gratuit pacienţilor HIV + CD4 < 500/mmc  Probleme de disponibilitate (accesul a fost afectat de criza economică) şi complianţă
  • 17.  Există un Protocol Naţional TB/HIV - semnat în aprilie 2011 cu scopul de a întări colaborarea între cele două programe naţionale (TB şi HIV)  La Protocol se adaugă schiţa Planului Naţional de Strategie 2013-2017 cu următoarele activităţi: 1. Pacienţii cu TB – testaţi HIV 2. Pacienţii HIV+ : screening pentru TB 3. După confirmare: tratamentul antiTB e prioritar! 4. Terapia profilactică cu HIN – cei cu risc↑ de infecţie
  • 18. Probleme întâmpinate Recomandări OMS - Colaborare sub nivelul optim între cele două Programe Naţionale -Trebuie revizuit protocolul de colaborare TB/HIV -colaborare formală între serviciile pentru TB şi HIV, cu vizite şi consultaţii frecvente din partea specialiştilor - Nu a fost întemeiată Comisia Naţională TB/HIV responsabilă cu coordonarea implementării Protocolului de Colaborare -Ar trebui înfiinţată Comisia Naţională HIV/TB - Trebuie stabilite comitete regionale eficiente de coordonare . Nu există centre unde întregul pachet de îngrijiri să fie pus la dispoziţia pacienţilor -Trebuie asigurată o capacitate adecvată şi resurse pentru testarea HIV, la care se adaugă consilierea pacienţilor . Informaţiile despre prevalenţa TB sunt insuficiente, şi pacienţii cu infecţie HIV nu primesc terapie preventivă cu HIN -Trebuie îmbunătăţită capacitatea de diagnostic a infecţiei TB active şi latente -iniţierea şi monitorizarea terapiei profilactice cu HIN
  • 19. V. Tuberculoza multidrog rezistentă  Descreştere a numărului de cazuri de TB MDR (nu reflectă situaţia actuală - acces limitat la testarea susceptibilităţii la medicamente)  Procentul TB XDR (TB cu rezistenţă extinsă la medicamente ) a rămas în jur de 10% din totalul cazurilor de TB MDR (probabil subdiagnosticate)  Diagnosticul şi iniţierea tardivă a terapiei , tratamentul incorect şi managementul ineficient al pacienţilor este cauza pricipală a TB MDR  Programului Naţional de TB a desemnat două centre de excelenţă pentru tratamentul TB MDR în România: Institutul „Marius Nasta”, Bucureşti şi Spitalul Bisericani, jud. Neamţ
  • 20.  România a primit sprijin de la Fondul Global pentru perioada 2007-2012 (a fost posibilă îmbunătăţirea controlului TB MDR→ Cohorte GLC)  În cohortele GLC (cu sprijin de la Fondul Global) rezultatele au fost promiţătoare, cu rate ale succesului de aproximativ 60% - tratament conform cu Ghidul OMS  În cohortele non-GLC, rata succesului a fost de doar 20%.  Au fost respectate recomandările primite după experienţa anterioară a misiunilor GLC (deşi există judeţe care încă folosesc ghidul din 2005). GLC - Green Light Committee
  • 21. Probleme întâmpinate Recomandări OMS -Există un acces limitat la testele de susceptibilitate la medicamente -Asigurarea testelor de susceptibilitate la medicamentele antiTB de primă linie pentru toate cazurile de TB confirmate bacteriologic şi la antiTB de linia a doua pentru toate cazurile cu TB MDR. - Acces limitat la medicaţie (medicamente scumpe sau neînregistrate pe piaţa românească – ex. capreomicina) - Tratamentul TB MDR nu se face conform recomandărilor OMS -Streptomicina şi ciprofloxacina nu trebuie folosite pentru tratamentul pacienţilor cu TB MDR -Lista naţională cu medicamente esenţiale ar trebui reevaluată -Ar trebui extinsă utilizarea agenţilor noi Anti TB (bedaquilina) -Ghidurile naţionale cu gestionarea TB MDR trebuie actualizate - Management incorect al pacienţilor MDR -Orice utilizare a medicaţiei de linia a doua, trebuie să fie autorizată de Comitetul rezistenţei medicamentoase - Nu este documentată întreruperea tratamentului la pacienţii cu reacţii adverse importante -Întreruperea tratamentul adecvat, din cauza reacţiilor adverse, ar trebui să fie limitată prin farmacovigilenţă
  • 22. V. Identificarea cazurilor si diagnosticul de tuberculoza Identificarea cazurilor - limitata in Romania  identificarea contactilor  screening-ul prizonierilor si al cadrelor medicale.
  • 23. Identificarea contactilor  spitalul: informatiile de contact  epidemiologul  medicul de familie/medicul de medicina muncii: contactii pacientului si informeaza dispensarul de pneumologie  dispensarul de pneumologie: scrisoare postala la toti contactii TB pentru o testare. Nu exista ghiduri specifice pentru aceste verificari si nu este obligatorie mentinerea unui registru strict.
  • 24. Identificarea pasiva a cazurilor Persoanele care platesc asigurare de sanatate: • medicul de familie • direct in serviciile de TB Ceilalti pacienti: • trebuie sa plateasca • se se prezinte direct in serviciile de Primire Urgente de la cel mai apropiat spital, care ofera servicii gratuite Intarzierile de declarare si dificultatea de acces la serviciile medicale explica cazurile frecvente de TB forma severa la momentul diagnosticului.
  • 25. Diagnosticul TB = examenul clinic, de laborator si Rx torace +/- bronhoscopie sau alte investigatii Ordinul Ministerului de Sanatate Nr. 916/27 iulie 2006: Rx torace nu e obligatorie in diagnosticul TB.
  • 26. Laboratoarele si serviciile de TB (105 de unitati) 14 de nivel I: diagnosticul direct in microscopie optica (in apropierea dispensarelor TB) 48 de nivel II: ofera diagnostic direct in m.o si cultura (in spitale) 43 de nivel III: m.o, cultura BK si testarea sensibilitatii la antibiotice. Printre ultimile doua: 2 Laboratoare Nationale de Referinta (LNR), si doua laboratoare in inchisorile din Jilava si Targu Ocna. La Bucuresti si la Cluj, cele 2 LNR (1997), nu au fost oficial recunoscute de Ministerul Sanatatii. Conform Programul National de TB acestea trebuie: - functionare intr-un spital - un control extern al catitatii - o supraveghere a retelei de TB. Aceste activitati sunt platite din bugetul spitatelor unde functioneaza. Coordonatorul national a retelei de laboratoare LNR se afla la Cluj, care functioneaza non-profit.
  • 27. Majoritatea laboratoarelor utilizeaza coloratie Ziehl-Nielsen, si mai putin cu auramina si microscopie cu flourescenta. PAN-microscopie: doar la spitaulul Bisericani. Laboratoarele de nivel III: - ABG la prima linie de tuberculostatice (isoniazida si rifampicina) prin aplicarea metodei concentratiilor absolute - LNR isi exdind testarea prin metoda proportiilor la etanbutol si streptomicina si pentru principalele antibiotice anti-TB (kanamicina, mikacinam capreomicina si etionamida). Confirmarea pezentei complexului BK: Diagnosticul Standard TB cu Testul rapid AgMTP64 pentru identificarea TB. Lipsa reactivilor specifici prin lipsa de fonduri, uneori laboratoarele isi prepara proprii reactivi!
  • 28. Rezultatele din laboratoare, personalul medical si mediul de lucru Cazurile de TB cu istoric de tratament: (a) confirmate prin cultura si (b) investigate cu Testare a Sensibilitatii la Antibiotice
  • 29. Evaluarea retelei de laboratoare de catre Programul National de TB din 2013  O mica parte din personal a fost instruiti in anul precedent, cel mult li s-a adus la cunostinta informatiile necesare in timpul serviciului sau prin intermediul participarii la conferinte platite de fiecare in parte;  Investigatiile prin microscopie/luna precum si numarul de culture:  Concluzia: laboratoarele nu pot sustine o practica de buna calitate Rata mica de pozitivitate:  numarului mare de pacienti cu patologie pulmonara cu suspiciune de TB pulmonara, sputa cu un QS mic, calitatea proasta a invetigatiilor de laborator  viteza prea mica de centrifugare a izolatelor primare de BK Rata relativ mare de pozitivitate:  pacientii cu prezumtie de TB au fost selectati de specialist  contaminari in laborator
  • 30. Planul de relationare al serviciilor de laborator  inchiderea laboratoarelor de nivel I, dar pana la sfarsitul anului 2013 doar trei din ele (din 17) au fost inchise  1 laborator de microscopie optica la 100.000 de locuitori (in Romania 220)  1 laborator de cultura la 5 milioane de locuitori (5 in Romania) Insa, luand in considerare rata TB in tara si nevoia de mai multe TSBK: 8 laboratoare de nivel III si 2 LNR (care fac TSBK pentru tuberculostatice de linia II) propuse de programul propus de Planul National pentru TB sunt rezonabile.
  • 31. Concepuerea unei noi retea de laboratoare TB astfel:  8 laboratoare de nivel III la nivel regional (care realizeaza microscopie, cultura si Testare a Sensibilitatii a BK) si 2 LNR care realizeaza de asemenea Testare a Sensibilitatii pentru tuberculostaticele de linia II, in locul celor 43 de laboratoare de nivel III care exista in prezent;  30 maxim de 35 de laboratoare de nivel II (care realizeaza m.o si cultura si care trimite toate rezultatele pozitive la laboratoarele de nivel III pentru TSBK) distribuite in mod egal in tara si dotate cu platforma GeneXpert pe baza incidentei locale de TB si de MDR-TB, accesibilitate, prezenta populatiei cu risc la echipament si la personalul implicat in diagnostic;  niciun laborator de nivel I (cele 14 exiatente ar trebui inchise).
  • 32. Controlul calitatii laboratoarelor - verificari interne si externe  la nivel national pentru rifampicina si isoniazida s-a desfasurat in 2009 si in 2012 de catre LNR de la Cluj  La nivel extern  se face controlul prin Laboratorul Supranational de Referinta de la Stockholm, Suedia; pentru LNR, ambele au atins o concordanta de 100% a rezultatelor la ultima referire din 2013  2013: Laboratorul Supranational de Referinta Borstel, Germania : controlul extern al calitatii, dezvoltarea procedurilor standard de diagnostic, identificarea bacilului Calmette-Guerin (BCG) si alcatuirea protocoalelor de testare a rezistentei la tuberculostatice  Oficiul Regional al Initiativei de Laboratoare Europene pentru TB (European Tuberculosis Laboratory Initiative of the Regional Office) si cu Reteaua Europeana de Laboratoare de Referinta pentru TB (Reference Laboratory Network for TB) al ECDC
  • 33. Protocolul de diagnostic line probe care va fi coordonat prin intermediul Retelei Europeane de Laboratoare de Referinta pentru TB  Acesta este un corp acrediat national, RENAR, pentru toate activitatile medicale, inclusiv cele de laborator; bine organizat si asigura prezenta cerintelor pentru calitate si competenta in laboratoarele medicale ale Organizatiei Internationale pentru Standardizare.
  • 34. Siguranta biologica - guvernarea Ministerului Sanatatii sub Ordinul Nr. 1302/2007  indica necesitatea utilizarii clasei de siguranta biologica de ordin II, inclusiv viteza curentilor de aer care trebuie verificate de Biroul Roman de Metrologie  Pe rapoarte, un numar de laboratoare 2/14 de nivel I, 33/48 de nivel II si 43/43 de nivel III care fac cultura si TSBK fara conditii adecvate.
  • 35. Recomandari  Ghidurile: investigarea contactilor in concordanta cu standardele internationale.  Accesul universal: diagnistic rapid al TB si MDR-TB prin utilizarea tehnicilor de PCR in laboratoarele de nivel scazut si/sau punctele de colectare a sputei la cei cu risc crescut pentru TB si/sau MDR-TB (cum ar fi inchisori, spitale de specialitate, centre HIV) si protocolul line probe in laboratoarele regionale reprezentative. Reteaua de laboratoare TB ar trebui reorganizata si rationalizata pana la sfarsitul 2015.  Reteaua de laboratoare TB ar trebui reorganizata sa contina 8 laboratoare regionale de nivel III, 2 LNR si maxim 35 de laboratoare de nivel II.  punctele de colectare a sputei si un transport promt al probelor, tinand cont de faptul ca mediile de transport utilizate in prezent se vor inlocui in urmatorii 5-15 ani.  Algoritmul national de diagnostic ar trebui revizuit sa includa detectarea rapida a TB si MDR- TB si sa asigure instruirea constanta a personalului medical, inclusiv a medicilor de familie.  M.o ar trebui inlocuita cu PAN-microscopie.
  • 36.  laboratoarele de nivel II si III ar trebui echipate cu centrifuge cu containere de siguranta biologica care functioneaza la 3000xg.  TSBK extinsa astfel incat toate cazurile noi si cele tratate anterior sa aiba teste confirmate biologic pentru rezistenta la isoniazida si rifampicina.  implementate ghidurile WHO pentru izolara TB (2 probe de sputa si o viteza de centrifugare adecvata) si pentru controlul calitatii microscopiei.  Colaborarea ce RENAR revizuita sa contina in protocoale proceduri adecvate si cu siguranta biologica (in special containere biologice).  Specialistii de laborator in TB ar trebui sa primeasca instruire interationala in mentinerea sigurantei biologice a containerelor.  plan detaliat al laboratoarelor TB pana la sfarsitul 2014: sa descrie procesul si metoda de rationalizare a retelei de laboratoare si sa i-a in considerare innoirea si intretinerea echipamentelor de laborator, siguranta biologica, asigurarea calitatii si supravegherea si instruirea personalului.
  • 37.  fondurile pentru reteaua de laboratoare ar trebui prioritizata astfel:  sa asigure consumabile suficiente cu reactivi pentru mediile de cultura lichide disponibile in prezent si diagnosticul rapid al rezistentei la tuberculostatice (line probe assays – protocoale linie proba?);  sa optimizeze biosiguranta prin asigurarea unei intretineri adecvate;  sa intensifice diagnosticul rapid al rezistentei la tuberculostatice;  sa detina centrifuge adecvate pentru izolarea TB (3000xg si containere de siguranta);  sa procure alte echipamemte, reactivi si instruire.  laboratoare din penitenciarele din Bucuresti, sa i-a in considerare diagnosticul PCR si sa se trimita probele pentru cultura catre LNR.  Capacitatea LNR din Cluj extinsa la supervizarea retelei de laboratoare TB
  • 38. Managementul de tratament  cazuri de categoria I si III pentru cazuri noi de TB pulmonara cu sputa pozitiva si sputa negativa sau TB extrapulmonara  categoria II pentru cazuri care au mai primit tratament TB  pacientii sunt spitalizati intr-un spital de TB: 37 de zile formele sensibile si 120 de zile formele rezistente;  dispensarul de penumologie: auto-administrarea intermitenta a tratamentului antituberculos (administrat 1 data la 2 zile) printr-o aprovizionare saptamanala / lunara  daca pacientul este de acord cu aceasta colaborareinstituirea unui tratament supervizat DOT (Tratament sub Directa Observare)
  • 39. Recomandari Programul national de TB Ghidurile nationale de tratament TB actualizate conform recomandarilor cele mai recente WHO.  categoria III abandonata; categoria I pentru toti pacientii indiferent de localizatea TB (pulmonara sau extrapulmonara) si infectiozitatea (probe de sputa-negativ sau pozitiv);  tratametul repetat, in special la cei cu un risc credcut de MDR-TB sa fie ghidat de rezultatele culturii sputei si TSBK in locul regimului de tratament;  regimul de tratament pentru toti pacientii cu probe pozitive de sputa la sfarsitul fazei intensive de tratament sa fie reevaluat si ghidat de rezultatele de la cultura sputei si de TSBK;  tratametul intermitent sa fie inlocuit cu tratamentul zilnic in timpul fazei de continuare, in special cand nu este direct supervizat, iar numarul de pacienti sub DOT ar trebui extinsi prin implicarea medicilor de familie.
  • 40. VI. Controlul tuberculozei în penitenciare  38 de centre penitenciare in România; decembrie 2013 - 33 434 de deținuți (167 /100 000 de locuitori)  Numărul deținuților a crescut progresiv de la 26 212 raportat în 2008  2013 - doar 160 de cazuri de TBC au fost raportate în închisori  Numarul a scăzut semnificativ de la 2967 la 100 000 de deținuți în anul 2002 (20,8 ori mai mare decât în populația generala) la 479 la 100 000 de deținuți în 2013 (doar 6,5 ori mai mare), mult mai rapid decât în populația generală.  Numărul de persoane infectate HIV în penitenciare a crescut - 76 pozitiv în 2010, 99 în 2011, 194 în 2012 și 288 în 2013.  In 2013, doar 125 dintre acestia (43%) au fost infectati cu HIV înainte de detenție.
  • 41.  In fiecare închisoare există o unitate medicală mica în care sunt efectuate controale medicale la începutul și în timpul detenției.  Există 6 spitale penitenciare, din care 2 au paturi de TB si sunt trimise toate cazurile de TB ( Bucuresti și în Târgu-Ocna).  Toți deținuții sunt evaluati la intrarea în închisoare printr-un chestionar și examen clinic, care se repetă în fiecare an.  Când exista suspiciune de TB: probele de sputa si Rx torace sunt trimise la laboratorul local al unui spital de pneumologie, dispensar sau închisoare TB;  Cei cu TB confirmat: la cele două spitale penitenciare TB și stau acolo pe tot parcursul tratamentului lor.  Orice alti deținuți sau personalul închisorii care intra în contact cu un pacient TB in ultimele trei luni - testați pentru TB + dispensarizare TB
  • 42. Administrația Națională a Penitenciarelor colaborează cu Programul National de Tuberculozai si este alimentata cu toate medicamente anti-TB de la Ministerul Sanatatii  2012: Plan National pentru prevenirea si controlul TB în închisori. - programul de educație pentru sanatate: care a instruit din 2004, 840 de gardieni, asistenți sociali și asistente medicale, iar in 2006 instruite peste 4000 de persoane din personalul de securitate.  Nu există o colaborare oficială între Programul național de HIV, hepatita B și C si Administrația Națională a Penitenciarelor.  Detinutii cu HIV sunt eligibili pentru terapie preventiva cu izoniazida numai dacă au test pozitiv la tuberculina.
  • 43. Recomandările Ministerului Sănătății  Controlul TB - o prioritate pentru sectorul penitenciar și finanțarea durabilă prevăzuta pentru Administrația Națională a Penitenciarelor pentru punerea în aplicare trebuie mentinuta inclusiv după încheierea granturilor Fondului Global PNT  Administrația Națională a Penitenciarele ar trebui să lucreze cu Comisia Națională TB / HIV si sa creeze o comisie pentru activitățile specifice din inchisori.  Testarea pentru HIV și hepatita B si C - sporita în închisori.  Posibilități crescute pentru deținuți pentru a lua parte la educație pentru sănătate - organizații non-guvernamentale și organizațiile societății civile si pentru integrarea socială și reducerea efectelor nocive ale drogurilor injectabile.
  • 44. Alte populații vulnerabile și factorii sociali Oamenii săraci și cei care locuiesc în mediul rural  nu primesc suficient ajutor pentru a avea acces la finalizarea tratamentului.  grupuri de populație din mediul rural sunt marginalizate  lipsa de acces la asistență medicală  lipsa serviciilor de îngrijire primară în aceste regiuni.  aceste persoane sunt fara ocupatie sau șomeri nu sunt eligibile pentru plati în timpul tratamentului tuberculozei;  familia nu se poate sustine financiar în cazul în care susținătorului familiei este spitalizat sau nu este capabil să lucreze  angajat, durata concediului de boală nu corespunde duratei tratamentului TB. Nu există nici un sistem de protecție socială.
  • 45. Etnia roma  2011: 619 000 de persoane de etnie romă în România - o subestimare!  Un studiu de prevalenta a constatat că 27 000 din 100 000 de persoane de etnie romă au fost infectate cu TB  In 2000, incidența TBC a fost de 2x mai mare în rândul romilor vs. populația generală. Nu au acces la diagnostic și tratamentul precoce tuberculozei.  proiecte și programe finanțate de diferite organizații internaționale în parteneriat cu PNT: pentru a îmbunătăți accesul și sensibilizarea lor la problemele de sănătate si TB- centre comunitare (nu există acoperire națională).
  • 46. Persoanele care folosesc droguri injectabile  Numarul estimat a crescut.  In București: 2x in 1an  2010-2012: prevalența infecțiilor virale a crescut (VHB, VHC, HIV)  Astfel de creșteri sunt considerate a fi parțial legată de utilizarea tot mai mare de etnobotanice și de reducere serviciilor de scadere a riscurilor ca urmare a crizei economice.  Exista o creșterea rapidă a infectiilor cu virusului hepatitei C și HIV în rândul persoanelor care folosesc droguri injectabile, spitalizate în perioada 2010- 2013, precum și a asocierea cu TB, în special în formele sale extrapulmonare și difuze.
  • 47.  2007: Tratamentul dependenței de droguri a fost furnizat începând cu anul 2007 in aproximativ 50-60 de centre de prevenire, evaluare si consiliere și cinci centre de dependenta integrate.  Proiectul Empowering public health system and civil society to fight tuberculosis epidemic among vulnerable groups - TUBIDU care a crescut gradul de conștientizare a TB la persoanele infectate HIV si cele care folosesc droguri injectabile în România până la sfârșitul lui mai 2014.
  • 48. Persoanele fără adăpost  Institutul Național de Cercetare a Calității Vieții al Academiei Române: 11 000 de copii, tineri și adulți sunt persoane fără adăpost, aproximativ 5000- 6000 în București.  2011- în București, aproximativ 50 de ori mai mare decât în populația generală .  proiecte pentru persoane fără adăpost cu TB activă ce vizează persoane fără adăpost, copii ai străzii și tineri din București, Craiova, Iasi si Timisoara.  Personalul Salvati Copiii evalueaza riscul TB și ii raporteaza la medicii de familie și medicii pneumologi pentru diagnostic si sunt implicati in informare și educare privind TB în adaposturile de zi și noapte.
  • 49. Lucrătorii emigranți  Unii pacienți TB care se deplasează în străinătate nu mai sunt monitorizati, se pierd. Cei care emigreaza în UE au acces la serviciile de TB, cei care emigrează în alte țări nu au acces la informatii. Recomandările Ministerului Sănătății  Servicii de TB de informare - identificare, diagnostic, prevenire, DOT și sprijin social.  Ministerul Muncii și Protecției Sociale, în colaborare cu Ministerul Sănătății și PNT- un sistem de protecție socială pentru pacienții TB si familiile lor  Sprijinul ar trebui să fie susținut pentru continuarea activităților legate de preventie și acordarea de sprijin social pentru copiii străzii, tineri și adulți.
  • 50.  Extinderea beneficiul de boală pentru pacienții salariați, cel puțin pentru a se potrivi duratei tratamentului - MDR-TB (24 luni) și XDR-TB (36 luni).  Șomerii sau liber profesioniști trebuie să primească în mod automat o pensie echivalentă unei pensii de o boală pentru progresul satisfăcător al tratamentului.  Sa se asigure resurse adecvate pentru a susține activitățile din centrele comunitare de romi și trebuie luat în considerare cum modul activității în diferite județe poate fi extins și oferă o acoperire mai largă a populației rome.  Serviciile de TBC și HIV să fie integrate și asociate cu un tratament pentru dependența de droguri
  • 51. VII. Dezvoltarea resurselor umane  Serviciile TB sunt asigurate printr-o retea de laboratoare si facilitati terapeutice din care fac parte o echipa dedicata de medici pneumologi si asistente, microbiologi, pediatrii, medici de familie.
  • 52. Recomandari:  Adoptarea unui plan de dezvoltare a resurselor umane pentru TB in conformitate cu ghidurile NTP care sa includa: - o imagine cuprinzatoare a intregului personal si nivelului de instruire precum si identificarea unor lacune ce s-ar putea ivi si prevenirea acestora;  Redirectionarea ingrijirilor ambulatorii catre spital precum si revizuirea materialului si metodelor de instruire; - Se ia in considerare costul si transportul instructorilor precum si posibilitate de inavamant la distanta;  TB ar trebui inclusa in educatia medicala continua a medicilor si asistentelor;  NTP ar trebui acreditat de un furnizor EMC.
  • 53.  Programul de baza al cercetarii operationale este deja inclus in Planul Strategic National de control al TB 2012- 2016,ca o interventie majora.  Conceperea si realizarea cercetarilor operationale la nivel local poate ajuta la identificarea problemelor in NTP,stabilirea de solutii viabile si testarea lor pe teren.  Instrumente noi ( ca vaccinurile, medicamente sau instrumente de diagnosticare) pot deveni disponibile pe viitor , iar pt a fi introduse cat mai rapid in practica medicala este esentiala o colaborare intre managerii de program si cercetatori. Cercetarea operationala
  • 54. • Un grup operativ ad-hoc sa puncteze prioritatile in cercetarea operationala ,subliniind principalele provocari ale NTP care au nevoie de finantare; • Stabilirea unor acorduri de colaborare cu institutiile publice de sanatate pentru a sprijini tehnic si financiar NTP; Se vor lua in considerare urmatoarele: - eficacitatea urmaririi contactilor; - motive de intarziere in diagnosticare; - factori de risc si factori sociali,inclusiv migratia; - asteptarile pacientilor in ceea ce priveste ingrijirea TB; - contaminarea incrucisata in laboratoare precum si transmirerea nozocomiala; Recomandari:
  • 55. • Valorile etice se refera la modul in care indivizii,profesionistii si corporatiile aleg sa interactioneze unii cu altii iar drepturile omului sunt garantii legale care protejeaza indivizii si grupurile de persoane impotriva actiunilor care interfera cu libertatile fundamentale si demnitatea umana. • Problemele majore asociate TB atat din perspective etice cat si rezultate din drepturile umane sunt: accesul universal la servicii de buna calitate,conditii de munca si mediu sanatoase precum si implicarea pacientului si a comunitatii. Etica si drepturile omului
  • 56. • Performanta slaba si distributia inegala a medicilor de familie, lipsa laboratoarelor TB precum si serviciilor tehnice precare din Romania , limiteaza accesul la diagnostic. Acest lucru duce la intarzierea diagnosticarii si a acordarii ingrijirilor avand ca rezultat forme severe de TB. • Rezultatele aparute dupa saptamani de asteptare sunt cauzele internarilor prelungite in spital cu consecinte economice si sociale severe • Controlul sarac al infectiilor din spital duc la suprainfectii ale pacientilor TB Accesul la diagnosticul TB
  • 57. • Intreruperea stocului de medicamente este o incalcare majora a drepturilor pacientilor de a fi vindecati si o amenintare la prevenirea si controlul MDR-TB in tara. • Acei pacienti care NU au avut inclus in tratament GLC, rata de succes a vindecarii a fost de mai putin de 20% ,explicandu-se prin conditiile necesare tratarii cu GLC care presupune o lunga sedere in una din cele 2 centre din tara ( Bucuresti si Piatra Neamt). • Din grupul 5 de medicamente anti TB, doar Claritromicina este utilizata pe scara larga pentru tratarea TB in Romania. Accesul la tratamentul TB
  • 58. Ingrijiri paliative • Cand optiunile de tratament ale pacientilor sunt limitate, ei nu-si permit procurarea altora mai scumpe sau refuza medicatia din cauza efectelor adverse. Romania nu are o strategie de ingrijiri paliative pentru bolnavii de TB. Cand nu mai exista nici o optiune de tratament ei sunt trimisi acasa sau raman in spital , cei contagiosi fiind o amenintare pentru ingrijitori si alti pacienti. Pacientii care refuza tratamentul • De obicei sunt refuzate medicamentele anti-TB de linia a IIa care provoaca greata( cele orale) precum si dureri severe,pierderea auzului ( cele injectabile). • Sunt necesare eforturi suplimentare de a-I educa cu privire la intreruperea sau refuzul medicatiei.
  • 59. Recomandari: - accesul la diagnostic si tratament sa fie universal; - acces rapid si de calitate in diagnosticarea TB – incluzand metode bazate pe ADN; - toti pacientii M/XDR-TB ar trebui sa aiba acces la toata medicatia anti-TB de care au nevoie; - pacientii cu multiple esecuri terapeutice ar trebui sa primeasca tratament DTS complet si consiliere adecvata pentru a intelege importanta noului tratament; - sa beneficieze de transport si sprijin social pentru a finaliza cu succes tratamentul; - farmacovigilenta trebuie bine consolidata pentru a monitoriza reactiile adverse ale medicatiei anti-TB
  • 60. Incurajarea pacienților și a comunităților in scopul combaterii TB-MDR - activități ACSM ( advocacy, comunicare și mobilizare socială) - activități specifice în comunități rurale sărace, inclusiv cu populație rroma, formarea de mediatori rroma și asistenți comunitari în probleme de DOT, prevenție și educație TB (finanțare externă) - pagina web, cont Facebook, conferințe de presă, materiale tipărite (finanțare externă).
  • 61. VIII. Sustinere, comunicare, mobilizare sociala (SCMS)  Eforturile de promovare si implicare a comunitatii s-au centrat pe alte probleme de sanatate si sociale: traficul de fiinte umane, sanatatea mamei si copilului, paliatie.  Ultima campanie nationala de educare cu privire la TB s-a incheiat in 2007.  Majoritatea ONG-urilor din domeniul TB activeaza in Bucuresti.
  • 62. Nivelul de educatie cu privire la TB  4 studii limitate:  chiar asistente medicale credeau ca TB se poate transmite prin vesela, obiecte personale, mancare si contact fizic  proportie semnificativa dintre participanti nu avea nici o informatie legata de transmiterea si tratamentul TB  Materiale educationale TB au fost gasite doar in centrele de tratament a TB
  • 63. Recomandari SCMS (1) 1. Dezvoltarea unei strategii nationale pentru SCMS 2. Actualizarea materialelor informative TB, cu includerea drepturilor pacientilor si diseminarea lor larga 3. Distribuirea materialelor informative si in alte locatii in afara de centrele de tratament TB 4. Activitatile SCMS trebuie extinse, implicand si pacientii cu TB
  • 64. Recomandari SCMS (2) 5. Asigurarea de fonduri pentru sustinerea proiectelor locale 6. Implicarea mai multor organizatii in SCMS: biserica, asociatii de fosti pacienti cu TB, administratia scolara etc. 7. Intarirea Parteneriatului STOP TB – organizarea mai buna, includerea de noi parteneri 8. Un singur website actualizat cu informatii legate de TB pentru publicul larg
  • 65. Organizarea sistemului de sanatate  Nu exista stimul financiar pentru efectuarea de anchete epidemiologice.  Exista un exces de spitale care depaseste posibiltatile financiare ale tarii.  Bugetul sanatatii este alocat in functie de clasificarea spitalelor. Acest lucru forteaza spitalele sa mentina numarul de paturi si sa intre in competitie pentru pacienti, care pot uneori sa fie internati fara a avea o nevoie reala sau sa fie adresati de la un spital la altul, primind ingrijiri fragmentate.
  • 66. Administrarea sistemului sanitar  Majoritatea spitalelor nu mai sunt administrate de ministerul sanatatii – functioneaza dezcentralizat.  Functionarea descentralizata nu este foarte flexibila:  deschiderea si inchiderea unor sectii necesita autorizarea ministerului sanatatii  Ministerul Sanatatii poate de asemenea decide cresterea salariilor, care mareste cheltuielile spitalului.
  • 67. Cheltuielile din sanatate  Fondurile publice acopera 93% din costurile serviciilor medicale si doar 40% din costurile legate de produsele medicale (medicamente si dispozitive).  Pacientii din Romania platesc personal multe dintre aceste produse medicale (cea mai mare cheltuiala „din buzunar” din UE).
  • 68. Platile informale  Platile informale continua sa fie oferite  Studiu din 2007:  60% dintre pacientii spitalizati au facut plati informale si aceste plati au reprezentat 41% din totalul costurilor suportate de catre pacienti.  unul dintre motivele pentru care pacientii nu apeleaza la serviciile de sanatate cand prezinta simptome de boala
  • 69. Rambursarea CNAS  Cazurile TB nu sunt rambursate in functie de complexitate folosind sistemul DRG (diagnosis- related group).  CNAS ramburseaza ingrijirile pentru TB pentru maximum 37 zile in cazul TB non-rezistente si 120 zile in cazul TB drog-rezistente, cu 200 RON (~45 euro) pe zi de spitalizare.  Se forteaza ca pacientii sa fie tinuti internati pentru numarul maxim legal de zile, chiar daca starea lor ar permite externarea.  Tratamentul TB in faza initiala poate justifica ingrijiri mai lungi: 60 zile pentru TB non- rezistenta, 160 zile pentru MDR-TB.  Reinternarea la o zi dupa externare in multe spitale, pentru a continua ingrijirile.
  • 70. Recomandari  Sistemul de plati al CNAS ar trebui revizuit pentru a preveni internarile fara indicatie  Promovarea de masuri administrative pentru controlul infectiei TB  Distributia adecvata a laboratoarelor TB in teritoriu  Stimulente financiare pentru medicii de familie pentru urmarirea cazurilor TB