Le priapisme<br />Pr Papa Ahmed FALL<br />
Définitions<br />« érection prolongée, douloureuse et irréductible survenant en dehors de toute stimulation sexuelle et n’...
Urgence urologique<br />Nécessité prise en charge avant les 4 heures<br />Syndrome invalidant<br />Sujets jeunes ++<br />E...
Le risque de DE séquellaire<br />par fibrose des corps caverneux<br />fonction du délai écoulé<br />bonnes chances de succ...
Physiologie de l’érection<br />Corps érectiles (caverneux et spongieux)  muscle lisse dont activité dépend du système ner...
Physiologie de l’érection<br />Maintien érection et rigidité <br />facilité par contraction muscles striés ischio et bulbo...
Physiologie de l’érection<br />Autres facteurs concourant à érection :<br />Albuginée et fascia de Buck  compression vein...
Physiopathologie<br />Priapisme altération mécanique circulatoire de la verge<br />3 types de priapismes<br />Priapisme à...
Physiopathologie<br />Priapisme à bas débit ou ischémique<br />Le plus fréquent <br />ne concerne que les corps caverneux....
Physiopathologie<br />Priapisme à bas débit ou ischémique<br />Modification hémodynamique sang intra caverneux <br />hyper...
Physiopathologie<br />Priapisme à bas débit ou ischémique<br />Trouble neuromusculaire : déséquilibre végétatif (déséquili...
Physiopathologie<br />Priapisme à haut débit<br />Traumatisme pénien ou périnéal <br />Atteinte artère caverneuse et forma...
Physiopathologie<br />Priapisme récidivant<br />Maladies hématologiques (drépanocytose++), neurologiques (centrale ou péri...
Etiologies <br />Hémopathies <br />Drépanocytose: <br />crise vaso-occlusive hématologique la plus fréquente<br />Falcifor...
Etiologies<br />Autres hémopathies<br />Thalassémie majeure<br />Polyglobulie majeur primitive (maladie de Vaquez) ou seco...
Etiologies<br />Causes vasculaires<br />Thrombophlébite infectieuse <br />point de départ pelvien (infections périurétrale...
Etiologies<br />Causes néoplasiques: <br />cancers pelviens: verge, prostate, vessie, testicules<br />Métastases de cancer...
Etiologies<br />Causes neurologiques<br />Centrales: <br />traumatisme crânien, tumeur cérébrale, traumatisme rachidien av...
Etiologies<br />Causes toxiques:<br />Mécanismes incertains, dépendants du toxique en cause<br />Alphabloquants, antiHTA, ...
Etiologies<br />Priapisme iatrogène<br />IIC drogues érectogènes ++<br />Papavérine +++, PGE1 +/-, mélange papavérine, PGE...
Etiologies<br />Priapisme idiopathique<br />30 à 50% des cas, jeunes garçons++<br />Traumatisme parfois difficile à mettre...
Etiologies <br />Priapisme chez l’enfant<br />Drépanocytose++,<br />mais étiologies peuvent être très variées<br />Crises ...
Clinique <br />Priapisme ischémique (bas débit) :<br />Erection douloureuse et prolongée. <br />Corps caverneux tendus, co...
Clinique <br />Priapisme non ischémique (haut débit) :<br />forme peu ou pas douloureuse <br /><ul><li>Intéresse le corps ...
Imagerie : échographie doppler périnéale, artériographie honteuse interne
présence flux artériel (fistule) alors que retour veineux et gaz du sang normaux.</li></li></ul><li>Clinique<br />Priapism...
Souvent nocturnes
Parfois plusieurs épisodes par semaine.
peut s’étendre sur plusieurs mois voire années</li></li></ul><li>Diagnostic différentiel <br />  <br />Envahissement corps...
Traitement<br />Buts : <br />Prévenir la survenue du priapisme<br />Obtenir la détumescence<br />Eviter la récidive immédi...
Traitement<br />Prévention <br />Eviter surdosage lors IIC drogues vasoactives<br />Contrôle rapide des crises de priapism...
Protocole ambulatoire de prévention du priapisme aigu pour les patients drépanocytaires présentant des crises de priapisme...
Traitement<br />Petits moyens <br />Douche tiède<br />Effort physique (montée et descente escaliers)<br />Ejaculation<br /...
Traitement<br />Sympathomimétiques : injection intra- caverneuse <br />Dopamine : ampoule 50mg/10ml <br />Phényléphrine (N...
Traitement<br />Anti-ischémiques : en per os<br /> <br />Torental (Pentoxyfiline) : comprimé de 400 mg <br />Hydergine (Di...
Traitement<br />Ponction des corps caverneux :<br />Bord latéral de la verge ou directement en trans-glandulaire (anastomo...
Traitement<br />Traitements á visée étiologique +++ <br />Drépanocytaires, traitement médical spécifique<br />oxygène nasa...
Traitement<br />Traitement chirurgical<br />Drainage ++<br />système à haute pression (corps caverneux) vers système à bas...
Traitement<br />La technique de Winter : bloc pénien<br />Ponction aspiration corps caverneux<br />+/- irrigation au sérum...
Traitement<br />Technique d’Ebbehoj<br />
Traitement<br />Anastomose caverno-spongieuse distale selon Al Ghorab<br />
Traitement<br />Anastomose caverno-spongieuse proximale selon Quackels<br />
Traitement<br />L’anastomose saphéno-caverneuse : <br />dérivation corps caverneux dans système veineux périphérique <br /...
Traitement / Indications<br />
Age moyen :22,4 ans (3 et 68 ans).<br />Etude rétrospective <br />63 cas de priapisme <br />répartition des cas en foncti...
6 heures à 41 jours 2 patients (3,2%) ont consulté à la 6ème heure les 80,9% ont consulté après les 24 premières heures.<b...
Drépanocytose 46%IIC drogues vaso actives 3,2%<br />
Résultats à distance<br />51 patients évaluables après un recul moyen de 8 mois : <br />23 érections satisfaisantes (45,1%...
Etude rétrospective colligeant 22 dossiers de patients drépanocytaires, <br />Patients revus immédiatement en post opérato...
Age moyen 19,5 ± 9,9 ans, (16 jours et 41 ans)<br />Répartition en fonction de l’âge<br />
Délai moyen de consultation était de 89,68 ± 103,17 heures (4 heures et 384 heures).<br />Répartition selon le délai de co...
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Priapismes

Published on: Mar 4, 2016
Published in: Health & Medicine      Business      
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Priapismes

  • 1. Le priapisme<br />Pr Papa Ahmed FALL<br />
  • 2. Définitions<br />« érection prolongée, douloureuse et irréductible survenant en dehors de toute stimulation sexuelle et n’aboutissant pas à une éjaculation», <br />Actuellement  «érection pathologique provoquée par diverses anomalies de l’hémodynamique érectile»<br />
  • 3. Urgence urologique<br />Nécessité prise en charge avant les 4 heures<br />Syndrome invalidant<br />Sujets jeunes ++<br />Echec ou retard prise en charge  Risque altération grave et définitive fonction érectile<br />
  • 4. Le risque de DE séquellaire<br />par fibrose des corps caverneux<br />fonction du délai écoulé<br />bonnes chances de succès dans les 24 1ères heures<br />Au-delà de 48 heures, 60% de risque de troubles érectiles majeurs. <br />Risque de survenue DE dépend âge du patient, 25% à 20 ans, 80% à 60 ans<br />
  • 5. Physiologie de l’érection<br />Corps érectiles (caverneux et spongieux)  muscle lisse dont activité dépend du système nerveux autonome. <br />Contraction sous commande SN orthosympathique et relâchement par le parasympathique.  <br />Etat flaccide assuré par tonus sympathique permanent maintenant contraction. <br />Activation système parasympathique  myorelaxation,<br /> chute brutale résistances tissulaires et afflux de sang dans les corps érectiles. Il s’agit du stade de la tumescence<br /> <br />
  • 6. Physiologie de l’érection<br />Maintien érection et rigidité <br />facilité par contraction muscles striés ischio et bulbo-caverneux. <br />existe un état d’équilibre, entre flux artériel et drainage veineux. <br />Rigidité  chute du débit sanguin et augmentation pression intra caverneuse (110 mmHg).  <br />Détumescence puis flaccidité par contraction muscle lisse érectile (stimulation orthosympathique). <br />
  • 7. Physiologie de l’érection<br />Autres facteurs concourant à érection :<br />Albuginée et fascia de Buck  compression veines dorsales verge.<br />Le monoxyde d’azote (NO)  principal neuromédiateur<br />autres neuromédiateurs impliqués dans la physiologie de l’érection  dopamine, prolactine, norépinephrine ...<br /> <br />Détumescence résulte arrêt libération NO, dégradation GMPc par les phosphodiestérases et décharge sympathique lors éjaculation <br />
  • 8. Physiopathologie<br />Priapisme altération mécanique circulatoire de la verge<br />3 types de priapismes<br />Priapisme à bas débit ou ischémique<br />Priapisme à haut débit<br />Priapisme récidivant<br />
  • 9. Physiopathologie<br />Priapisme à bas débit ou ischémique<br />Le plus fréquent <br />ne concerne que les corps caverneux. <br />Absence de traitement rapide  nécrose muscles corps caverneux avec fibrose et DE<br />
  • 10. Physiopathologie<br />Priapisme à bas débit ou ischémique<br />Modification hémodynamique sang intra caverneux <br />hyperviscosité sanguine <br />d’origine hématologique (drépanocytose, polyglobulie…) ou iatrogène (solutés hyperlipidiques en nutrition parentérale)<br />Stase sanguine et ischémie objectivée par gaz du sang du produit de drainage. <br />Sang recueilli est noirâtre, visqueux et incoagulable<br />Acidose avec PO2 basse et PCO2 élevée. <br />
  • 11. Physiopathologie<br />Priapisme à bas débit ou ischémique<br />Trouble neuromusculaire : déséquilibre végétatif (déséquilibre balance ortho/parasympathique)  blocage contraction muscle lisse caverneux <br />causes neurologiques, musculaires ou endothéliales [IIC de drogues érectogènes, prises médicamenteuses (α bloquants, androgènes, agonistes cholinergiques et dopaminergiques) <br />secondaire à la prise de toxiques (alcool, cocaïne..)]<br />
  • 12. Physiopathologie<br />Priapisme à haut débit<br />Traumatisme pénien ou périnéal <br />Atteinte artère caverneuse et formation fistule artèriocaverneuse (périnéale ++, pénienne +/-) <br />Sang court circuite artères hélicines et passe directement dans le corps caverneux<br />Bonne tolérance clinique, Doppler ++<br />Idiopathique ?<br />
  • 13. Physiopathologie<br />Priapisme récidivant<br />Maladies hématologiques (drépanocytose++), neurologiques (centrale ou périphérique) et intoxication médicamenteuse<br />Généralement à bas débit et anoxique<br />Episodes érections prolongées < 3 heures<br />Parfois évolution vers priapisme ischémique<br />
  • 14. Etiologies <br />Hémopathies <br />Drépanocytose: <br />crise vaso-occlusive hématologique la plus fréquente<br />Falciformation, sans hémolyse, favorisant thrombose veineuse.<br />LMC: leucose la plus rapportée<br />Hyperviscosité sanguine par hyperleucocytose<br />Envisager atteinte neurologique par infiltration blastique<br />
  • 15. Etiologies<br />Autres hémopathies<br />Thalassémie majeure<br />Polyglobulie majeur primitive (maladie de Vaquez) ou secondaire<br />Thrombocytémie essentielle<br />Sphérocytose congénitale (maladie de Minckowski Chauffard)<br />
  • 16. Etiologies<br />Causes vasculaires<br />Thrombophlébite infectieuse <br />point de départ pelvien (infections périurétrales++)<br />Infections postopératoires+ ++<br />Etats d’hypercoagulabilité<br />patients traités par héparine non fractionnée<br />Thrombopénie immunoallergique induite par héparine  thrombose distale par agrégation plaquettaire<br />
  • 17. Etiologies<br />Causes néoplasiques: <br />cancers pelviens: verge, prostate, vessie, testicules<br />Métastases de cancer urologique (rein) ou digestif<br />Causes traumatiques<br />Priapismes à haut débit++<br />Traumatisme pénien ou périnéal (selle de bicyclette, chute, traumatisme scrotal violent ou passé inaperçu, rapports sexuels prolongés…)<br />Ponction des corps caverneux (traumatisme vasculaire)<br />
  • 18. Etiologies<br />Causes neurologiques<br />Centrales: <br />traumatisme crânien, tumeur cérébrale, traumatisme rachidien avec atteinte médullaire, tumeur médullaire, myélite, spinabifida, sclérose en plaques…<br />Périphériques: <br />épine irritative entraînant l’arc réflexe de l’érection : urétrite, prostatite, rétrécissement urétral, corps étranger urètre ou accident endoscopique,<br />
  • 19. Etiologies<br />Causes toxiques:<br />Mécanismes incertains, dépendants du toxique en cause<br />Alphabloquants, antiHTA, NLP, antidépresseurs, anesthésiques, corticoïdes<br />Psychodysleptiques: alcool, cocaïne, marijuana<br />Solutés hyperlipidiques utilisés dans la nutrition parentérale totale par<br />Augmentation directe coagulabilité sanguine<br />Augmentation adhésion et agrégation plaquettaire par modification forme hématies, microembolies gazeuses<br />
  • 20. Etiologies<br />Priapisme iatrogène<br />IIC drogues érectogènes ++<br />Papavérine +++, PGE1 +/-, mélange papavérine, PGE1, phentolamine<br />Information patients traités par IIC sur risques de priapisme++<br />Consultation en urgence même si érections prolongées<br />Pas de corrélation entre dose injectée, réponse obtenue et la survenue d’un priapisme<br />Rares cas de priapismes secondaires à une chirurgie de revascularisation pénienne <br />
  • 21. Etiologies<br />Priapisme idiopathique<br />30 à 50% des cas, jeunes garçons++<br />Traumatisme parfois difficile à mettre en évidence devant priapisme à haut débit<br />
  • 22. Etiologies <br />Priapisme chez l’enfant<br />Drépanocytose++,<br />mais étiologies peuvent être très variées<br />Crises trompeuses souvent négligées, <br />épisodes intermittents tuméfaction verge, indolores<br />Information familles ++<br />sur signification priapisme intermittent et sur possibilité survenue priapisme « aigu » est capitale<br />
  • 23. Clinique <br />Priapisme ischémique (bas débit) :<br />Erection douloureuse et prolongée. <br />Corps caverneux tendus, congestifs et douloureux à la palpation. <br />Corps spongieux (gland) mou et non intéressé par le processus <br />Sang noirâtre, visqueux, incoagulable <br />Gaz du sang : acidose avec PO2 et PCO2<br />
  • 24. Clinique <br />Priapisme non ischémique (haut débit) :<br />forme peu ou pas douloureuse <br /><ul><li>Intéresse le corps spongieux
  • 25. Imagerie : échographie doppler périnéale, artériographie honteuse interne
  • 26. présence flux artériel (fistule) alors que retour veineux et gaz du sang normaux.</li></li></ul><li>Clinique<br />Priapisme intermittent<br /><ul><li>érections prolongées patfois douloureuses, cédant parfois spontanément
  • 27. Souvent nocturnes
  • 28. Parfois plusieurs épisodes par semaine.
  • 29. peut s’étendre sur plusieurs mois voire années</li></li></ul><li>Diagnostic différentiel <br />  <br />Envahissement corps érectiles par processus néoplasique de voisinage.<br /> <br />Le patient non interrogeable porteur d’une prothèse pénienne.<br /> <br />L’érection prolongée<br />
  • 30. Traitement<br />Buts : <br />Prévenir la survenue du priapisme<br />Obtenir la détumescence<br />Eviter la récidive immédiate et á distance<br />Eviter les séquelles érectiles<br />
  • 31. Traitement<br />Prévention <br />Eviter surdosage lors IIC drogues vasoactives<br />Contrôle rapide des crises de priapisme intermittent patients drépanocytaires <br />Le protocole thérapeutique associe une prise orale d’étiléfrine et/ou IIC étiléfrine. <br />Prise médicamenteuse unique, le soir au coucher, car crises intermittents surtout nocturnes.<br />
  • 32. Protocole ambulatoire de prévention du priapisme aigu pour les patients drépanocytaires présentant des crises de priapisme intermittents (P.I.).[61]<br />Consulter : dès que le nombre d’épisodes de P.I. est supérieur à 2 par mois.<br /> <br />Petits moyens : douche tiède, effort, éjaculation, montée des escaliers...<br /> <br /> Instituer : Effortil® per os solution buvable dès que les épisodes intermittents gênent la vie quotidienne et/ou deviennent de plus en plus fréquents.<br />Posologie :<br />* Enfant d’àge inférieure à 12 ans : 0,5 mg/kg<br />* Adultes et Adolescents : 30 mg/jour.<br />Apprentissage de la technique d’injection intracaverneuse à tout drépanocytaire ayant eu un priapisme aigu ou se plaignant d’épisodes intermittents.<br /> <br />Quand doit-on s’injecter ?<br /> <br />- Quand le P.I. a une durée supéreure à 60 mn<br />- Quand le P.I. devient douloureux.<br />- Quand un épisode de P.I. ne cède pas à une prise orale optimale de solution d’Effortil®.<br /> <br /> Si les P.I. restent invalidants, et qu’il existe une hypoxémie nocturne: Instituer:<br /> <br />- l’oxygénothérapie nocturne à domicile.<br />- Injection : aiguille 19 Gauge, 1 ml soit 10 mg d’Effortil® (etiléfrine) chez l’adulte / 5 mg, chez le jeune enfant à répéter 20 minutes plus tard si nécessaire.<br />
  • 33. Traitement<br />Petits moyens <br />Douche tiède<br />Effort physique (montée et descente escaliers)<br />Ejaculation<br />Compression de la verge<br />Application de glace<br />Ne doivent pas retarder la prise en charge++++<br />
  • 34. Traitement<br />Sympathomimétiques : injection intra- caverneuse <br />Dopamine : ampoule 50mg/10ml <br />Phényléphrine (Néosynéphrine) : <br />ampoule 5 mg/1ml : 1mg/1litre de sérum salé. 20 à 30 ml sont régulièrement injectée toutes les 15 mn jusqu’à détumescence.<br />Ephédrine : 3 mg : 1mg/1litre de sérum salé <br />Norépinephrine (Noradrénaline) 8 mg/4ml<br />Effortil (Etiléfrine) 10 mg/ml adulte et 5 mg enfant<br />
  • 35. Traitement<br />Anti-ischémiques : en per os<br /> <br />Torental (Pentoxyfiline) : comprimé de 400 mg <br />Hydergine (Dihydroergotoxine) : <br />comprimé de 4,5 mg ou solution buvable 1mg/ml <br />Anxiolytiques myorelaxants : Valium(diazépam) per os<br />
  • 36. Traitement<br />Ponction des corps caverneux :<br />Bord latéral de la verge ou directement en trans-glandulaire (anastomose caverno-spongieuse.) <br />Sang d’autant plus noir et visqueux que épisode aura duré plus longtemps. <br />Masser doucement verge et laisser couler sang. <br />Aiguille retirée quand sang rouge apparaît.<br />
  • 37. Traitement<br />Traitements á visée étiologique +++ <br />Drépanocytaires, traitement médical spécifique<br />oxygène nasal, <br />antalgiques (Paracétamol, AINS …)<br />une hyperhydratation <br />une alcalinisation.<br />Echanges transfusionnels<br />
  • 38. Traitement<br />Traitement chirurgical<br />Drainage ++<br />système à haute pression (corps caverneux) vers système à basse pression (corps spongieux ou système veineux périphérique)<br /> Doit être pratiqué en dernier recours <br />
  • 39. Traitement<br />La technique de Winter : bloc pénien<br />Ponction aspiration corps caverneux<br />+/- irrigation au sérum salé<br />Produit d’aspiration rouge  aiguille retirée et aiguille Tru-Cut introduite.<br />« Biopsies » multiples à l’aveugle<br />
  • 40. Traitement<br />Technique d’Ebbehoj<br />
  • 41. Traitement<br />Anastomose caverno-spongieuse distale selon Al Ghorab<br />
  • 42. Traitement<br />Anastomose caverno-spongieuse proximale selon Quackels<br />
  • 43. Traitement<br />L’anastomose saphéno-caverneuse : <br />dérivation corps caverneux dans système veineux périphérique <br />de moins en moins utilisée car sacrifie veine saphène<br />résultats médiocres. <br />Embolisation sélective <br />Ligature chirurgicale artérielle<br />
  • 44. Traitement / Indications<br />
  • 45. Age moyen :22,4 ans (3 et 68 ans).<br />Etude rétrospective <br />63 cas de priapisme <br />répartition des cas en fonction de l’âge.<br />
  • 46. 6 heures à 41 jours 2 patients (3,2%) ont consulté à la 6ème heure les 80,9% ont consulté après les 24 premières heures.<br />Répartition selon le délai de consultation<br />
  • 47. Drépanocytose 46%IIC drogues vaso actives 3,2%<br />
  • 48. Résultats à distance<br />51 patients évaluables après un recul moyen de 8 mois : <br />23 érections satisfaisantes (45,1%)<br />28 dysfonctions érectiles (54,9%)<br />
  • 49. Etude rétrospective colligeant 22 dossiers de patients drépanocytaires, <br />Patients revus immédiatement en post opératoire <br />2 heures après ponction des corps caverneux associée ou non à une injection d’alpha stimulants <br />12 heures après une anastomose caverno-spongieuse, u n examen physique a été fait à la recherche  <br />Recul moyen : 3,86 ± 1,49 ans, <br />Evaluation fonction érectile sur existence érections nocturnes et matinales, l’examen clinique et IIEF-5. <br />
  • 50. Age moyen 19,5 ± 9,9 ans, (16 jours et 41 ans)<br />Répartition en fonction de l’âge<br />
  • 51. Délai moyen de consultation était de 89,68 ± 103,17 heures (4 heures et 384 heures).<br />Répartition selon le délai de consultation<br />
  • 52.
  • 53. 4 patients avaient une activité sexuelle normale avec des délais de consultation (D.C) de 4, 8,13 et 16 heures (IIEF-5: 30; 27; 26; 26.)<br /> <br />2 patients avaient un dysfonctionnement érectile (D.E) léger avec des D.C de 72 heures (IIEF-5: 25; 23.)<br /> <br />3 dysfonctionnements érectiles légers à modéré avec des D.C de 72 heures, 6 et 15 jours (IIEF-5: 20; 19; 19.)<br /> <br />2 dysfonctionnements érectiles modérés avec des D.C 96 heures et 6 jours (IIEF-5: 16; 15.)<br /> <br />2 patients avaient un dysfonctionnement érectile sévère (présence de fibrose pénienne chez ces deux patients) avec des D.C de 48 et 72 heures (IIEF-5: 10; 8.). <br />
  • 54. Conclusion<br />Prévalence maladie drépanocytaire 10 % au Sénégal, <br />Sous-évaluation prévalence priapisme drépanocytaire  <br />Ignorance, tabous, déficit en structures sanitaires spécialisées  consultations tardives.<br />Risque de DE séquellaire d’autant plus élevé que l’instauration du traitement aura été plus tardive. <br />

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