N Engl J Med 2012;366:1914-22.
 Mujer de 62 años es atendida una semana después de un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. La paciente ...
N Engl J Med 2012;366:1914-22.
 Fue tratada con un activador del plasminógeno tisular recombinante por vía intravenosa y derivada a su domicilio...
N Engl J Med 2012;366:1914-22.
 En todo el mundo, el ACV es la segunda causa más común de muerte luego del infarto de miocardio. Es, además, ...
 Un metaanálisis mostró que el riesgo de ACV alcanzó el 12,8% durante la primera semana después del AIT. Se ha...
 El ACV se clasifica como ACV isquémico (80% de los casos), hemorrágico intracerebral (15%), hemorrágico subaracn...
Causas: Cardioembolismo (más comúnmente proveniente de la fibrilación auricular) Enfermedad de las grandes arterias Oc...
Diagnóstico de isquemia agudaRNM es mucho más sensible que la tomografía computarizada , aunque esta última está más ampl...
 INTERSTROKE10 factores de riesgo comprendían el 90% de los factores de riesgo del ACV: hipertensión, tabaquismo, re...
En la prevención secundaria se prefieren TRES ESTRATEGIAS principales para ser aplicadas tempranamente en todos los paci...
N Engl J Med 2012;366:1914-22.
 La presión arterial es el factor de riesgo modificable más importante, tanto para la prevención primaria del ACV...
Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study (PROGRESS)28% menos de riesgo de ACV durante un períod...
 El descenso del colesterol con estatinas, las cuales con efectivas en la prevención primaria del ACV, también ha...
 Heart Protection Study. Colesterol de al menos 135 mg/dL mostró que la simvastatina (en dosis de 40 mg/día), com...
 Las guías para la prevención secundaria recomiendan el tratamiento de los pacientes con niveles de colesterol LD...
 Para la prevención secundaria del ACV, a menos que la anticoagulación esté indicada, los pacientes deben recibir...
 Aspirina de 75-325 mg/día son tan efectivas como las dosis más elevadas par reducir el riesgo de ACV, con menor riesgo...
La endarterectomía carotídea está indicada para el tratamiento de los pacientes con antecedentes de AIT o ACV isquémi...
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) los participantes con un alto grado de estenosis carotí...
La colocación de un stent es menos invasiva que la endarterectomía y se asocia con una recuperación más rápida.Sin embar...
En los pacientes >70 años, la endarterectomía carotídea es superior al stent carotideo, mientras que en los pacientes ≤7...
 La fibrilación auricular causa al menos el 15% de los ACV isquémicos. El tratamiento de elección ha sido hasta a...
 Dabigatran (un inhibidor directo de la trombina), en dosis de 150 mg, 2 veces por día, fue superior a la warfari...
 Ensayos aleatorizados también han demostrado la eficacia de los inhibidores del factor Xa en la reducción del ri...
N Engl J Med 2012;366:1914-22.
N Engl J Med 2012;366:1914-22.
 La paciente fue derivada inmediatamente para ser sometida a una endarterectomía carotídea. Los autores comentan...
N Engl J Med 2012;366:1914-22.
of 31

Prevención secundaria en acv

Published on: Mar 4, 2016
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Prevención secundaria en acv

  • 1. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 2.  Mujer de 62 años es atendida una semana después de un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. La paciente se presentó en otro hospital con disfasia y debilidad del hemicuerpo derecho. La resonancia magnética nuclear (RNM) mostró un infarto reciente en la corteza parietal izquierda y la angiografía por tomografía computarizada (ATC) mostró una estenosis de alto grado en la carótida interna proximal izquierda, con vasos intracraneanos normales. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 3. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 4.  Fue tratada con un activador del plasminógeno tisular recombinante por vía intravenosa y derivada a su domicilio con indicación de aspirina y una estatina. Había dejado de fumar 12 años atrás. La semiología mostró una presión arterial de 145/90 mm Hg y leve torpeza residual en la mano derecha. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 5. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 6.  En todo el mundo, el ACV es la segunda causa más común de muerte luego del infarto de miocardio. Es, además, una causa importante de discapacidad adquirida. Más del 85% de los ACV fatales ocurre en los países de ingresos bajos y medios. El riesgo de ACV es más elevado en el período inmediato posterior al episodio agudo. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 7.  Un metaanálisis mostró que el riesgo de ACV alcanzó el 12,8% durante la primera semana después del AIT. Se ha calculado que se podría prevenir al menos el 80% de los episodios recurrentes . Modificaciones en la dieta, ejercicio, descenso de la presión arterial, tratamiento antiplaquetario y tratamiento con estatinas. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 8.  El ACV se clasifica como ACV isquémico (80% de los casos), hemorrágico intracerebral (15%), hemorrágico subaracnoideo (5%). N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 9. Causas: Cardioembolismo (más comúnmente proveniente de la fibrilación auricular) Enfermedad de las grandes arterias Oclusión de los pequeños vasos (ACV lacunar) ACV por otras causas determinadas (por ej., la disección arterial, el ACV relacionado con drogas o un trastorno por hipercoagulación) ACV de causa indeterminada (2 o más causas identificadas o una evaluación negativa o incompleta)Aun cuando se haya investigado exhaustivamente, hasta el 30% de los casos de isquemia cerebral permanece sin explicación (“ACV criptogenético”). N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 10. Diagnóstico de isquemia agudaRNM es mucho más sensible que la tomografía computarizada , aunque esta última está más ampliamente disponible.Es frecuente la necesidad de obtener imágenes arteriales mediante la ecografía Doppler carotídea, la ATC o la angioresonancia magnética.El ECG se hace de rutina. Para detectar una fibrilación auricular paroxística, es muy útil el monitoreo ambulatorio.La ecocardiografía transtorácica o transesofágica se suelen usar parra detectar el origen cardíaco de un embolismo distinto de la fibrilación auricular. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 11.  INTERSTROKE10 factores de riesgo comprendían el 90% de los factores de riesgo del ACV: hipertensión, tabaquismo, relación cintura:cadera elevada, puntaje de riesgo proveniente de la dieta elevado, falta de actividad física regular, diabetes mellitus, consumo excesivo de alcohol, estrés psicológico o depresión, causas cardíacas (infarto de miocardio o fibrilación auricular previos) y, relación apolipoproteína B:apolipoproteína A elevada. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 12. En la prevención secundaria se prefieren TRES ESTRATEGIAS principales para ser aplicadas tempranamente en todos los pacientes: Descenso de la presión arterial Descenso del colesterol con estatinas Terapia antiplaquetaria (excepto en los pacientes que tienen indicado tratamiento anticoagulante). N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 13. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 14.  La presión arterial es el factor de riesgo modificable más importante, tanto para la prevención primaria del ACV como para la secundaria. Los beneficios han sido relacionados con la reducción absoluta de la presión arterial de aproximadamente 10/5 mm Hg. Debido a que hay datos que muestran la aparición de riesgos inmediatamente después del descenso de la presión arterial, es necesario tener precaución durante el tratamiento del cuadro agudo. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 15. Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study (PROGRESS)28% menos de riesgo de ACV durante un período de 4 años en el grupo IECAReducción promedio de la presión arterial de 9/4 mm Hg. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 16.  El descenso del colesterol con estatinas, las cuales con efectivas en la prevención primaria del ACV, también ha probado ser efectivo para la prevención secundaria luego del ACV o AIT. A pesar del beneficio general, las estatinas se han asociado con un leve aumento del riesgo de hemorragia intracerebral, y su uso puede estar contraindicado en los pacientes con esta enfermedad. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 17.  Heart Protection Study. Colesterol de al menos 135 mg/dL mostró que la simvastatina (en dosis de 40 mg/día), comparada con el placebo, dio como resultado un 20% de reducción del riesgo de todos los puntos finales vasculares y un 25% de reducción del riesgo de ACV. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL). Colesterol-LDL basal de 100-190 mg/dL, los pacientes asignados al azar para recibir Atorvastatin (en dosis de 80 mg/día) tuvieron una reducción importante de los riesgo de ACV y de todos los cuadros cardiovasculares (reducción de riesgo absoluta: 2,2 puntos porcentuales y 3,5 puntos porcentuales, respectivamente, durante un período de 5 años). N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 18.  Las guías para la prevención secundaria recomiendan el tratamiento de los pacientes con niveles de colesterol LDL ≥100 mg/dL, con el objetivo de reducir los niveles al menos en un 50%, o alcanzar un nivel deseado <70 mg/dL. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 19.  Para la prevención secundaria del ACV, a menos que la anticoagulación esté indicada, los pacientes deben recibir tratamiento antiplaquetario. Estudios de pacientes con antecedente de ACV, la aspirina redujo el riesgo de episodios vasculares posteriores un 25%. Un metaanálisis de estudios específicamente de aspirina (vs. placebo), limitado a pacientes con ACV o AIT previo, redujo el riesgo de episodios vasculares posteriores en solo el 13%. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 20.  Aspirina de 75-325 mg/día son tan efectivas como las dosis más elevadas par reducir el riesgo de ACV, con menor riesgo de efectos tóxicos gastrointestinales. Las guías actuales indican que la aspirina sola, el clopidogrel y la aspirina más dipiridamol son opciones de primera línea aceptables para la prevención secundaria del ACV.Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 21. La endarterectomía carotídea está indicada para el tratamiento de los pacientes con antecedentes de AIT o ACV isquémico no discapacitante que tienen un alto grado de estenosis carotídea (70- 99%) o y en casos seleccionados con estenosis moderada (50 -69%) N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 22. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) los participantes con un alto grado de estenosis carotídea que fueron asignados al azar a la endarterectomía mostraron una reducción absoluta del 17% de riesgo de ACV en un período de 18 meses.Se recomiendan las intervenciones precoces dentro de las 2 semanas del comienzo de los síntomas. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 23. La colocación de un stent es menos invasiva que la endarterectomía y se asocia con una recuperación más rápida.Sin embargo, los estudios han mostrado que los riesgos que rodean al procedimiento (muerte y el ACV recurrente dentro de los 30 días) son significativamente mayores con el stent carotideo que con la endarterectomía carotídea. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 24. En los pacientes >70 años, la endarterectomía carotídea es superior al stent carotideo, mientras que en los pacientes ≤70 años, el riesgo de ACV y muerte peri procedimiento es similar para ambos procedimientos y el stent carotideo (realizado por intervencionistas con tasas de complicaciones aceptables) es una alternativa posible de la endarterectomía carotídea. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 25.  La fibrilación auricular causa al menos el 15% de los ACV isquémicos. El tratamiento de elección ha sido hasta ahora la warfarina en dosis ajustadas. Un metaanálisis de estudios comparativos de warfarina con placebo o aspirina mostró reducciones del riesgo de ACV del 60% y 40%, respectivamente, aunque los trabajos fueron principalmente de prevención primaria. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 26.  Dabigatran (un inhibidor directo de la trombina), en dosis de 150 mg, 2 veces por día, fue superior a la warfarina en la prevención del ACV con un riesgo de hemorragia intracraneana significativamente inferior. Con dosis más bajas (110 mg, 2 veces por día), el dabigatran no fue inferior a la warfarina, con un riesgo menor de hemorragia grave. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 27.  Ensayos aleatorizados también han demostrado la eficacia de los inhibidores del factor Xa en la reducción del riesgo de ACV en los pacientes con fibrilación auricular. Rivaroxaban no fue inferior a la warfarina, con un riesgo más bajo de sangrado. El apixaban fue superior a la warfarina, con reducciones del riesgo de sangrado y la mortalidad, y para las personas en quienes la warfarina provoca efectos adversos inaceptables, el apixaban fue superior a la aspirina. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 28. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 29. N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 30.  La paciente fue derivada inmediatamente para ser sometida a una endarterectomía carotídea. Los autores comentan que, dada su edad, también era razonable indicar la colocación de un stent. Se indició continuar su tratamiento con estatina, aspirina en dosis baja (81 mg por día) y descenso de la presión arterial. Basados en la evidencia, los autores prescribieron un IECA asociado a un diurético, aunque reconocen que aun no se ha establecido cuál es la estrategia más efectiva. Se aconsejó a la paciente modificar su estilo de vida mediante la evitación del consumo de cigarrillos, el manejo de la obesidad y la práctica regular de ejercicio físico N Engl J Med 2012;366:1914-22.
  • 31. N Engl J Med 2012;366:1914-22.

Related Documents