Prevalencia de síndrome metabólico en niños y
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25. Bueno G, Bueno O, Moreno LA, García R, Tresaco B, Garagorri JM. Diversity of
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Síndrome Metabólico: un problema de salud con
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Metabolic syndrome: a health problem with many defini...
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22. Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, Ford E, Ganda OP, Handelsman Y, et al.
American College of Endocrinology position stat...
Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart,
Lung, and Blood Institute; American Heart A...
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Prevalencia

Published on: Mar 4, 2016
Source: www.slideshare.net


Transcripts - Prevalencia

  • 1. Prevalencia de síndrome metabólico en niños y adolescentes que consultan por obesidad Prevalence of metabolic syndrome in children and adolescents who consult with obesity Francisca Eyzaguirre1,2 , Ricardo Silva2 , Rossana Román2 , Ana Palacio2 , Marcela Cosentino2 , Vanessa Vega2 , Hernán García1,2 1 Unidad de Endocrinología Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile. 2 Centro Endocrinológico Clínica Santa María (CSM). Santiago de Chile. Dirección para correspondencia Background: The higher prevalence of chüdhood obesity has led to search for metabolic syndrome (MS) in this age group. Aim: To study the prevalence of MS in obese children and adolescents. Material ana Methods: Cross sectional study of 255 obese children and adolescents aged 11.3 ± 2.4 years, 45% males, 60% pubertal, with a body mass Índex (BMI) z score of 2.7 ± 0.6, who were evaluated for obesity. MS was defined as the presence of at least three of the following criteria, according to Ferranti: fasting glucose (FG) ≥ 100 mg/dl, triglycerides (TG) ≥ 100 mg/dl, HDL < 50 mg/dl, waist circumference (WC) > percentile (p) 75 and blood pressure (BP) > p90. Patients were also classified using Cook criteria: FG ≥100 mg/dl, TG ≥ 110 mg/dl, HDL < 40 mg/dl, WC > p 90, BP > p 90. Results: MS was observed in 45 and 22.7% of patients, according to Ferranti and Cook definitions, respectively. WC was the most frequent criteria and glucose was the most uncommon. Males had higher body mass Índex, WC and TG levéis than femóles. According to Ferranti and Cook áefinitions, MS prevalence was 53.5 and 28% in males and 37.6 andl8.4% in fernales (p < 0.05). Fifty and 26.1% of pubertal patients exhibited MS vs 36.9 and 17.5% in pre-pubertal subjects (p < 0.05) using Ferranti and Cook criteria, respectively. The frequency of MS increased along with a higher BMI. Conclusions: MS is a prevalent condition in obese children and adolescents, especially in males and pubertal children. It is necessary to have a better and universal definition for MS in pediatrics including all ages, in order to be focused in obesity prevention and treatment. Key words: Adolescent; Child; Metabolic syndrome X; Obesity. El sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes también denominado "malnutrición en exceso" se está transformando en un importante problema de salud pública en todo el mundo. En Estados Unidos de Norteamérica aproximadamente 18,4% de los niños a los 4 años presentan obesidad1 y 18% de los niños escolares tienen esta condición (índice de masa corporal (IMC) > percentil 95 en las curvas del CDC) y otro 18% presenta sobrepeso (IMC entre los percentiles 85 y 95)2 . En Chile, según datos del Ministerio de Salud, el sobrepeso y obesidad en niños de 2 a 5,9 años aumentaron desde el año 1994 al 2004 desde 14,9% y 5,9%,
  • 2. a 15,5 y 8,2%, respectivamente. El año 2007 en niños menores de 6 años las cifras de sobrepeso alcanzaron 21,6% y obesidad 9,6%3 . Aproximadamente en el mundo hay más de 110 millones de niños con obesidad4 . El exceso de peso en la infancia se asocia con alteraciones en el perfil lipídico, resistencia a la insulina, alteraciones de la glicemia, hipertensión arterial, así como a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, obesidad y mortalidad en su vida adulta5-7 . El síndrome metabólico fue descrito inicial-mente como una agrupación de factores de riesgo cardiovascular (aumento de triglicéridos, disminución de colesterol HDL, hipertensión arterial y obesidad abdominal) asociado a resistencia a la insulina, cuyos componentes en conjunto predicen riesgo cardiometabólico mejor que en forma individual8 . Posteriormente, fue definido en adultos por el Adult Treatment Panel III (ATP III) con criterios diagnósticos que consideran los niveles de triglicéridos, colesterol HDL, presión arterial, circunferencia de cintura y glicemia en ayunas9 , tomando en cuenta que los adultos que cumplen 3 o más de los cinco criterios, clasifican como portadores de este síndrome que se asocia a mayor riesgo cardiovascular10 y diabetes mellitus a largo plazo11 . El incremento explosivo de la obesidad infantil y adolescente en todo el mundo en las últimas décadas, ha traído consigo el desarrollo de sus complicaciones a edades cada vez más tempranas. Asimismo, durante los últimos años se han propuesto diversas definiciones de SM para niños y adolescentes. Si bien existe un consenso para definirlo publicado el año 2007 por la International Diabetes Federation (IDF), éste incluye niños sólo entre 10 y 15 años12 . Por lo tanto, aún no existen criterios aplicables a los otros grupos etarios. El objetivo de este trabajo fue evaluar a un grupo de niños y adolescentes que consultan por obesidad para estudiar la prevalencia de síndrome metabólico de acuerdo a dos diferentes criterios ampliamente utilizados; los de De Ferranti et al13 y los de Cook et al14 . Material y Método Se estudió mediante un corte transversal a 255 niños y adolescentes que consultaron en forma consecutiva por obesidad en el Centro Endocri-nológico de la Clínica Santa María entre marzo de 2007 y febrero de 2009. Se excluyeron pacientes con historia o síntomas de diabetes, dislipidemia, y desórdenes genéticos asociados con sobrepeso (por ejemplo: Síndrome Prader Willi). Todos los pacientes fueron evaluados por endocrinólogos pediatras. En su evaluación se realizó un examen físico completo y se registraron los datos antropométricos; el peso fue evaluado con una balanza Seca® con una variación intraensayo de ± 100 gr. La estatura fue medida con un estadiómetro de precisión fijo en la pared (Harpender® cuya variación es de ± 0,2 cm). Se calculó el índice de masa corporal (IMC; kg/m2 ) y su puntaje z del IMC o desviación estándar (DE). Estos datos fueron clasificados en percentiles utilizando las curvas del National Center for Health Statistics (NCHS), que contaban con la aprobación del Ministerio de Salud de Chile para ser aplicadas a la población pediátrica chilena15,16 . Los pacientes fueron clasificados con sobrepeso si el IMC estaba entre los percentiles 85 y 95 de dichas curvas y obesos cuando era superior al percentil 95 de las mismas. La etapa puberal se definió de acuerdo a los estadíos de Tanner17 . La circunferencia de cintura se midió con una cinta métrica de material no extensible en el punto medio entre la 12ª costilla y la cresta ilíaca y los valores obtenidos se compararon con los percentiles publicados para población pediátrica norteamericana18 . La presión arterial se midió con un esfigmomanómetro con un mango apropiado para la longitud del brazo y la edad de los pacientes y fueron clasificados de acuerdo a los valores normales para edad, sexo y estatura publicados por la Task Force en el año 200419 . Se obtuvo un consentimiento informado de al menos uno de los padres para utilizar la
  • 3. información de sus hijos en forma anónima en el estudio. Se extrajo sangre con el paciente en ayunas para la medición de glicemia, insulina y colesterol total, triglicéridos, HDL y LDL. Todas las muestras fueron tomadas y medidas en el laboratorio de la Clínica Santa María. La glicemia y el perfil lipídico fueron cuantificados con Refl otron™ System of Diagnosis (Roche™ Diagnostics). La insulina fue medida con radioinmunoensayo (RIA Diagnostic Systems Lab). De acuerdo a los resultados obtenidos de la evaluación clínica y de laboratorio, los pacientes fueron clasificados como portadores de SM si reunían 3 o más criterios diagnósticos, o no portadores de SM si tenían menos de 3 criterios. Para el análisis se utilizaron dos diferentes grupos de criterios diagnósticos: los definidos por De Ferranti et al y los de Cook et al (Tabla 1). Se decidió disminuir el punto de corte de glicemia de 110 mg/ dl que estos autores utilizaron, ya que la Asociación Americana de Diabetes el año 2003 definió como glicemia normal un valor inferior a 100 mg/dl20 . Estadística Los resultados están expresados en promedio ± desviación estándar (DE). La distribución normal de las variables fue evaluada usando el test de Kolmogorov- Smirnov. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con test de t de Student o ANOVA para las variables con distribución normal y con test no paramétrico de Mann-Whitney para las variables sin esa distribución. La comparación de proporciones se realizó con test exacto de Fisher. Se obtuvo el puntaje z del IMC corregido por sexo y edad de acuerdo a las curvas del CDC utilizando el programa Growth Analyzer versión 3.5 (Build 197, Java HotSpot(TM) Client VM 1.4.2_06-b03, Dutch Growth Foundation). El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS para Windows (versión 13.0; SPSS, Chicago, IL). Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Resultados El grupo estudiado estuvo conformado por 255 niños y adolescentes de 11,3 ± 2,4 años (rango 5,4-18 años), 44,7% de pacientes varones y 59,6% en etapa puberal.
  • 4. Se observó SM en 45% y 22,7% de los pacientes, de acuerdo a los criterios de De Ferranti y Cook, respectivamente. La distribución de los criterios para ambas definiciones se observa en la Figura 1, donde la circunferencia de cintura fue el criterio presente con mayor frecuencia en ambos casos, así como la glicemia > 100 mg/dl fue el menos frecuente. Ningún paciente de nuestra serie presentó niveles de glicemia en rango de diabetes mellitus. El 95,7% de los obesos consultantes presentó al menos uno de los criterios diagnósticos de SM. El 62,8 vs 67,2%, seguidos de 34,5 vs 29,3% y 2,7 vs 3,5% de los pacientes diagnosticados con SM presentaron 3, 4 y los 5 criterios de De Ferranti y Cook, respectivamente. Los hombres presentaron una obesidad más severa, una circunferencia de cintura mayor y más altos niveles de TG que las mujeres (Tabla 2). Utilizando ambas definiciones, tanto De Ferranti como Cook, la prevalencia de SM fue significativamente mayor en hombres: 53,5 y 28% vs 37,6 y 18,4% en mujeres (p = 0,008 y p = 0,047) así como en pacientes puberales; 50 y 26,1% vs 36,9 y 17,5% en prepúberes (p = 0,026 para criterios de De Ferranti), respectivamente. Al hacer el análisis considerando sexo y estadío puberal, la frecuencia de SM fue significativamente mayor en los hombres que en las mujeres tanto prepúberes (p = 0,025) como púberes (p = 0,045) de acuerdo a los criterios de De Ferranti. No se observaron estas diferencias aplicando los criterios de Cook.
  • 5. Los pacientes fueron divididos de acuerdo a la severidad de la obesidad, utilizando el puntaje z de IMC en 3 grupos; el primero presentaba z de IMC entre 1,5-2,5, el segundo entre 2,6 y 3 y el tercero > 3. El diagnóstico de SM fue más frecuente a mayor grado de obesidad según ambos grupos de criterios utilizados (Tabla 3). Los niveles de TG fueron significativamente más altos en el grupo con obesidad más severa, sin diferencias en los niveles de glicemia, insulina, LDL, HDL y colesterol total. Asimismo este grupo presentó una cintura mayor a los otros dos grupos.
  • 6. Discusión En este trabajo se muestra la prevalencia de SM entre niños y adolescentes que consultan por obesidad en un centro endocrinológico en Santiago, Chile. Se utilizaron dos grupos de criterios diagnósticos, dado que la definición de la IDF del año 200712 considera niños sólo entre 10 y 15 y los criterios seleccionados en este trabajo han sido ampliamente utilizados en población pediátrica. La diferencia principal entre ambos grupos de criterios es el criterio de circunferencia de cintura y los niveles de TG, que es más exigente para Cook (superior a percentil 90 y mayor a 110 mg/dl, respectivamente). En los criterios del otro autor, el criterio de circunferencia de cintura es mayor a percentil 75, lo que determina que el 100% de nuestros pacientes con SM presentara este criterio. Sin embargo, un nivel mayor a p90 lo alcanzó el 94,8% de los niños, confirmando que en estos pacientes la obesidad abdominal es una característica importante. Si bien no contamos con valores normales de circunferencia de cintura en niños chilenos, para hacer la comparación se utilizaron tablas de población normal norteamericana, observándose en los nuestros valores aun más altos, y que son significativamente mayores a mayor severidad de la obesidad. Respecto a los TG, los criterios de Cook consideran un punto de corte más alto (110 mg/dl) y se vio un elevado porcentaje (96,6%) de aquellos diagnosticados con SM con esa definición que cumplió ese criterio. Es llamativa la elevación de los niveles de TG en este grupo de pacientes obesos.
  • 7. Si se comparan nuestros resultados con el trabajo original de De Ferranti13 , en el cual los niños y adolescentes entre 12 y 19 años que tenían un IMC superior a p85 presentaron una prevalencia de SM de 31,2%, este valor es inferior al obtenido en nuestro estudio. En este caso los criterios de elevación de la presión arterial y glicemia también fueron los menos frecuentes, pero los más prevalentes fueron los bajos niveles de HDL, altos niveles de TG y finalmente la obesidad abdominal, diferente a lo observado en nuestro grupo. Una diferencia importante puede estar en que nuestro grupo corresponde a niños que presentaban un percentil de IMC mayor a 95 y que consultaron por su obesidad motivados por ellos o sus padres en un centro especializado en su manejo, comparado con el grupo de De Ferranti que corresponde a un estudio realizado en población general (NHANES III). Al comparar nuestros resultados con el trabajo original de Cook et al14 la prevalencia de SM fue 28,7% en niños y adolescentes entre 12-19 años del NHANES III con IMC mayor a p95 y 6,8% con IMC entre p85 y 95. Este estudio consideró un grupo etario más estrecho y sujetos con peso normal, sobrepeso y obesidad. Considerando el subgrupo de niños entre 12 y 19 años en nuestro estudio, éste presentó una prevalencia de SM de 33,3%, lo cual también podría explicarse por la severidad de su obesidad y por tratarse de un grupo seleccionado y no de la población general. Los criterios más frecuentes que ellos encontraron fueron los elevados niveles de TG, lo mismo que se observó en nuestro grupo y niveles bajos de HDL, que fue el tercer criterio más frecuente en el actual estudio. Existen datos chilenos de Burrows et al21 donde se estudió la prevalencia de SM en niños entre 6 y 16 años que también consultaron a un centro para manejo de su obesidad. En este grupo la prevalencia de SM de acuerdo a los criterios de De Ferranti y Cook fue respectivamente 45,6 y 26,8%. En ellos la obesidad abdominal fue el criterio más frecuente, seguido de la hipertrigliceridemia y la glicemia fue el menos frecuente. Estos resultados son muy semejantes a los obtenidos en nuestro estudio, ya que la población es de origen chileno y de características nutricionales muy similares a la nuestra. En ellos también se observó una mayor prevalencia de SM a mayor grado de obesidad, así como datos publicados por Cali et al22 . Sin embargo, a diferencia de nuestros resultados, Burrows et al no encontraron diferencias entre prepúberes y púberes y entre hombres y mujeres. En nuestro estudio las diferencias por sexo probablemente están dadas por el hecho que los hombres presentaron una obesidad más severa. Esto coincide con otros estudios en los que se ha descrito mayor frecuencia de SM en niños y adolescentes varones23 . En niños y adolescentes obesos europeos, utilizando la definición de De Ferranti, se encontró una prevalencia de SM de 35,7%24 , y en un grupo de niños españoles, la prevalencia de SM fue 50% con los criterios de De Ferranti et al y 29,9% con los criterios de Cook et al25 . Asimismo, una cohorte de la población general de niños y adolescentes en Corea mostró la prevalencia de SM de 14% y 6,1% con dichos criterios, respectivamente26 . Estas diferencias podrían estar dadas por tratarse de poblaciones de diferentes orígenes étnicos, pero también dependen de la definición seleccionada para su clasificación, destacando la diversidad de prevalencias que se pueden obtener aplicando una u otra definición, lo que hace muy necesario contar a futuro con criterios universalmente aceptados en edad pediátrica27 . Otros marcadores que podrían ser de utilidad en el estudio de estos pacientes son la adiponectina y la proteína C reactiva (PCR) ultra sensible, factores que no fueron medidos en nuestros pacientes y que aún no forman parte de los criterios diagnósticos. Es posible que a futuro se incluyan como criterios diagnósticos, ya que se ha demostrado que los niveles bajos de adiponectina representan un marcador biológico independiente para SM y que podría tener un rol en la fisiopatología de éste28 . Asimismo, los altos niveles PCR se relacionan con la severidad de la obesidad y con el diagnóstico de SM en niños y adolescentes29,30 .
  • 8. Podemos concluir que en niños y adolescentes que consultan por obesidad el SM es una condición de alta prevalencia, especialmente en hombres y púberes. La disparidad de los resultados obtenidos según las diferentes definiciones seleccionadas hacen necesaria la realización de un consenso que permita hacer el diagnóstico de manera precisa en la población pediátrica incluyendo un amplio rango etario, a diferencia del consenso vigente, y así intervenir dirigidamente para prevenir las complicaciones a largo plazo, dentro de la cuales destacan el hígado graso, la diabetes mellitus tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares. Referencias 1. Anderson SE, Whitaker RC. Prevalence of obesity among US preschool children in different racial and ethnic groups. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163 (4): 344- 8. [ Links ] 2. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the United States 1999-2004. JAMA 2006; 295 (13): 1549-55. [ Links ] 3. http://www.minsal.cl [ Links ] 4. Cali AM, Caprio S. Obesity in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93 (11): S31-6. [ Links ] 5. Must A, Strauss RS. Risks and consequences of child-hood and adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999; 23 S2: S2-11. [ Links ] 6. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP3rd, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med 1998; 338 (23): 1650-6. [ Links ] 7. Engeland A, Bjørge T, Tverdal A, Søgaard AJ. Obesity in adolescence and adulthood and the risk of adult mortality. Epidemiology 2004; 15 (1): 79- 85. [ Links ] 8. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37 (12): 1595-607. [ Links ] 9. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Adult Treatment Panel III. JAMA 2001; 285: 2486- 97. [ Links ] 10. Somaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsén B, Lahti K, Nissén M, Groop L. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24 (4): 683-9. [ Links ] 11. Haffner SM, Valdez RA, Hazuda H P, Mitchell BD, Morales PA, Stern M P. Prospective analysis of the insulin resistance syndrome (syndrome X). Diabetes 1992; 41 (6): 715-22. [ Links ] 12. Zimmet P, Alberti G, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S. International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention of Diabetes: The
  • 9. metabolic syndrome in children and adolescents. Lancet 2007; 369: 2059- 61. [ Links ] 13. De-Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwig DS, Neufeld EJ, Newburger JW, Rifai N. Prevalence of the metabolic syndrome in American adolescents: fi ndings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 2004; 110 (16): 2494-7. [ Links ] 14. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157 (8): 821-7. [ Links ] 15. Youlton R, Valenzuela C. Growth patterns in height and weight in children aged 0 to 17 years and cranial circumference in children aged 0 to 2 years from medium high and high socioeconomic status in Santiago: Comparison with growth in children from medium low and low status in the Northern area of Santiago. Rev Chil Pediatr 1990; Spec N°: 1-22. [ Links ] 16. http://www.cdc.gov/GrowthCharts/ [ Links ] 17. Tanner JM. Growth and maturation during adolescence. Nutr Rev 1981; 39 (2): 43-55. [ Links ] 18. Fernández JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB. Waist circumference percentiles in nationally representa-tive samples of African American, European American and Mexican American children and adolescents. J Pediatr 2004; 145 (4): 439-44. [ Links ] 19. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555-576. [ Links ] 20. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (11): 3160- 7. [ Links ] 21. Burrows R, Leiva L, Weistaub G, Ceballos X, Gattas V, Lera L. Síndrome metabólico en niños y adolescentes: asociación con sensibilidad insulínica y con magnitud y distribución de la obesidad. Rev Med Chile 2007; 135 (2): 174- 181. [ Links ] 22. Cali AM, Caprio S. Ectopic fat deposition and the metabolic syndrome in obese children and adolescents. Horm Res 2009; 71 S1:2-7. [ Links ] 23. Johnson WD, Kroon JJ, Greenway FL, Bouchard C, Ryan D, Katzmarzyk PT. Prevalence of risk factors for metabolic syndrome in adolescents: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001-2006. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163 (4): 371-7. [ Links ] 24. Bokor S, Frelut ML, Vania A, Hadjiathanasiou CG, Anastasakou M, Malecka- Tendera E. Prevalence of metabolic syndrome in European obese children. Int J Pediatr Obes 2008; 3 Suppl 2: 3-8. [ Links ]
  • 10. 25. Bueno G, Bueno O, Moreno LA, García R, Tresaco B, Garagorri JM. Diversity of metabolic syndrome risk factors in obese children and adolescents. J Physiol Biochem 2006; 62 (2): 125-33. [ Links ] 26. Seo SJ, Lee HY, Lee SW. The prevalence of the metabolic syndrome in Korean children and adolescents: comparisons of the criteria of Cook et al Cruz and Goran and Ferranti et al. Yonsei Med J 2008; 49 (4): 563-72. [ Links ] 27. Cook S, Auinger P, Li C, Ford ES. Metabolic syndrome in the United States adolescents from National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2002. J Pediatr 2008; 152 (2): 165-70. [ Links ] 28. Shaibi GQ, Cruz ML, Weigensberg MJ, Toledo-Corral CM, Lane CJ, Kelly LA. Adiponectin independently predicts metabolic syndrome in overweight Latino youth. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92 (5): 1809-13. [ Links ] 29. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med. 2004; 350(23): 2362-74. [ Links ] 30. De-Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwig DS, Newburger JW, Rifai N. Inflammation and changes in metabolic syndrome abnormalities in US adolescents: findings from the 1988-1994 and 1999-2000 National Health and Nutrition Examination Surveys. Clin Chem 2006; 52 (7): 1325-30. [ Links ] _________________ Recibido el 20 de julio de 2010, aceptado el 21 de marzo de 2011. Correspondencia a: Dr. Hernán García Bruce. Dirección: Bartolomé de las Casas 2119. Teléfono: 2282782. Fax: 3543402. E-mail: hgarciab@med.puc.cl Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons Sociedad Médica de Santiago Bernarda Morín 488, Providencia, Casilla 168, Correo 55 Santiago - Chile Tel.: (56-2) 2753 5520 Tel./Fax: (56-2) 2753 5524
  • 11. Síndrome Metabólico: un problema de salud con múltiples definiciones Metabolic syndrome: a health problem with many definitions Dra. Berta Bello Rodríguez,I DrC. Gilberto Sánchez Cruz,II Dr. Alberto Campos Ferreira Pinto,I Dra. Esther G. Báez Pérez,III Dr. José Fernández Morín,III Dr. Fernando Achiong EstupiñanI I Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Matanzas, Cuba. II Policlínico Universitario Samuel Fernández. Matanzas, Cuba. III Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas. Matanzas, Cuba. RESUMEN El síndrome metabólico comprende un conjunto de factores de riesgo cardiovascular representado por obesidad central, dislipidemias, anormalidades en el metabolismo de la glucosa e hipertensión arterial, estrechamente asociado a resistencia a la insulina; actualmente no existe un criterio único para definirlo. La presente revisión se propuso mostrar los diferentes grupos de criterios diagnósticos que más se utilizan para definir a este síndrome, y las variaciones que existen en su prevalencia en dependencia del criterio utilizado, con posicionamiento de los autores. Se exponen diferentes valoraciones relacionadas con los criterios propuestos por cinco organismos internacionales o locales de expertos, y los resultados de investigaciones internacionales que los utilizan. Se concluyó que a pesar de existir diferentes grupos de criterios para diagnosticar este síndrome, el más utilizado en estudios poblacionales es el del Tercer Reporte del Programa de Educación sobre el colesterol, actualizado en el año 2005; que la prevalencia del síndrome varía en dependencia del criterio que se utiliza, aún en una misma población, y de la población objeto de estudio; que la importancia clínica de su diagnóstico se relaciona con el potencial impacto que tiene en la morbilidad y mortalidad al constituir un indicador de elevado riesgo cardiovascular; y que se necesita un consenso internacional sobre el uso de un mismo criterio para diagnosticar este síndrome de manera uniforme. Palabras clave: diabetes mellitus, riesgo cardiovascular, síndrome metabólico. ABSTRACT
  • 12. The metabolic syndrome comprises a group of cardiovascular risk facts represented by central obesity, dyslipidemias, anomalies in the glucose metabolism and arterial hypertension, tightly associated to the insulin resistance; at the present there is not a unique criteria to define it. The current review was aimed to show the different groups of diagnostic criteria that are used the most to define this syndrome, and the existent variation in its prevalence in dependence of the used criteria, with author’s positioning. We expose different valuations related with the criteria proposed by five international or local experts organisms, and the results of the international investigations that use them. We concluded that in spite of that there are different groups of criteria to diagnose this syndrome, the most used one in population studies is the Third Report of the Educational Program on cholesterol, updated in 2005; that the syndrome prevalence changes in dependence of the used criteria; that the clinical importance of the research is related with the potential impact it has in the morbidity and mortality because it is an indicator of high cardiovascular weight; and that we need an international consensus on the usage of a same criteria to diagnose this syndrome in a uniformed way. Key words: cardiovascular risk, diabetes mellitus, metabolic syndrome. INTRODUCCIÓN En la reunión de los jefes de Estado y de Gobierno de las Naciones Unidas, celebrada los días 19 y 20 de septiembre de 2011, se examinó la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles en todo el mundo como parte del seguimiento de los resultados de la Cumbre del Milenio. En su declaración final expresaron que la carga y la amenaza mundial de las enfermedades no transmisibles forman parte de los principales obstáculos para el desarrollo en el siglo XXI; también manifestaron que estas enfermedades socavan el desarrollo social y económico en todo el mundo y ponen en peligro la consecución de los objetivos de desarrollo convenidos internacionalmente.(1) En esa declaración, además, se expresó preocupación relacionada con la estimación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), referente a que de los 57 millones de muertes registradas en el mundo en el 2008, 36 millones se debieron a enfermedades no transmisibles, principalmente por enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes. Esa cifra incluyó aproximadamente a 9 millones de personas fallecidas antes de los 60 años de edad, de las que el 80 % ocurrieron en países en desarrollo; las enfermedades no transmisibles figuraron entre las principales causas evitables de morbilidad y discapacidad relacionada.(1) En ese contexto de las enfermedades no transmisibles se inserta el síndrome metabólico (SM). Este síndrome comprende un conjunto de factores de riesgo cardiovascular representado por obesidad central, dislipidemias, anormalidades en el metabolismo de la glucosa e hipertensión arterial (HTA), estrechamente asociado a resistencia a la insulina.(2) El mismo se considera como predictor de morbilidad y
  • 13. mortalidad cardiovascular, y un estado que predispone a la evolución futura de diabetes mellitus (DM) tipo 2.(3-5) No se trata de una enfermedad única, sino de la asociación de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo individuo. En la etiología del SM se atribuye la combinación de factores genéticos y ambientales, asociados al estilo de vida; la resistencia a la insulina se considera el componente fisiopatogénico fundamental.(4,6,7) La presencia del SM se relaciona con un incremento significativo del riesgo de padecer de DM tipo 2, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, además de disminuir la supervivencia.(8-13) Según un reciente meta-análisis, la presencia del SM se asocia con un incremento de 2 veces del riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares y de 1,5 veces por todas las etiologías.(14) Debido al impacto negativo del SM sobre la salud pública, en los últimos años se han realizado importantes investigaciones que han contribuido al conocimiento del mismo. La identificación de personas con SM es un imperativo moral, médico y económico que no se debe soslayar. El diagnóstico temprano de esta afección permitirá aplicar intervenciones precoces para propiciar cambios a estilos de vida saludables, así como tratamientos preventivos que impidan las complicaciones de la diabetes y de la enfermedad cardiovascular.(12) Sin embargo, las múltiples definiciones existentes provocan confusión e impiden comparar entre sí muchos de los estudios realizados. En función de la definición que se emplee, el diagnóstico y, consecuentemente, la estimación de la prevalencia puede variar, así como la predicción del riesgo cardiovascular (RCV);(3-5,10-14) esto no solo dificulta la comparación de los resultados obtenidos en las diferentes investigaciones, sino también la conducta a seguir. Lo anteriormente expresado permite justificar la revisión bibliográfica que se expone en el presente artículo, al considerarla de valor para los médicos de familia, internistas, sanitaristas en general y otros especialistas vinculados a este problema de salud; la misma se realizó con el objetivo de mostrar los diferentes criterios diagnósticos (anexo) que con mayor frecuencia actualmente se utilizan a nivel internacional para el SM, así como las variaciones en los valores de prevalencia de acuerdo a los diferentes criterios encontrados en la literatura revisada, con posicionamiento de los autores. DISCUSIÓN El concepto de SM o agrupación de factores asociados a mayor riesgo cardiovascular viene gestándose desde hace mucho tiempo. Como expresaran Alberti y cols.,(15) la primera descripción corresponde a Kylin en 1923 cuando definió un síndrome consistente en hipertensión, hiperglicemia e hiperuricemia; posteriormente, en 1947, Vague llamó la atención sobre la distribución de la obesidad en el trastorno metabólico, sin embargo, no fue hasta la década de los ochenta en que adquirió mayor interés. En 1988, Reaven describió un síndrome que se basa en un conjunto de anormalidades con mayor riesgo cardiovascular y propuso el término de síndrome X; se refirió a la resistencia a la insulina como el común denominador, así como a la hipercoagulabilidad, los estados proinflamatorios y la microalbuminuria.(16)
  • 14. A lo largo de los años se han añadido otros componentes a la definición de este síndrome, a la vez que comenzó a recibir nuevas denominaciones como fueron la de Síndrome X plus, Cuarteto mortífero, Síndrome plurimetabólico, Síndrome de insulinorresistencia, Síndrome de OROP (dislipidemia, resistencia a la insulina, obesidad e hipertensión arterial, por sus siglas en inglés) y otros.(4,15,17) En 1998, un grupo consultor de la OMS propuso que se denominara Síndrome Metabólico y sugirió una definición de trabajo que fue la primera designación unificada del mismo.(18) Este síndrome se caracteriza por la presencia de insulinoresistencia e hiperinsulinismo compensador asociados a trastornos del metabolismo hidrocarbonato, cifras elevadas de presión arterial, alteraciones lipídicas (hipertrigliceridemia, descenso del colesterol-lipoproteína de alta densidad (cHDL), presencia del colesterol-lipoproteína de baja densidad tipo B, aumento de ácidos grasos libres y lipemia postprandial) y obesidad, con un incremento de la morbimortalidad de origen ateroesclerótico, aunque aún no se ha determinado con certeza el riesgo absoluto conferido por el SM en las diferentes poblaciones.(18) Por otra parte, la resistencia a la insulina (RI) se define, clínicamente, como la incompetencia de una determinada concentración de insulina para conseguir el control de la glucosa en sangre. La RI es la base fisiopatológica de la diabetes pero no unifica a todos los aspectos etiológicos del SM; es una anormalidad celular compleja que implica fundamentalmente a los tejidos adiposo, hepático y muscular esquelético. En sus aspectos etiológicos, además de la susceptibilidad genética se involucran la presencia de otros factores ambientales:(8)  Obesidad central o abdominal.  Sedentarismo.  Dieta hipercalórica rica en grasas y carbohidratos.  Tabaquismo. Otros factores relacionados con la RI y el SM son:  Hiperuricemia o gota.  Hipercoagulabilidad y defectos de la fibrinolisis.  Hiperleptinemia o resistencia a la leptina.  Y también: homocisteína (papel controvertido en la RI), leucocitosis, elevación del volumen de sedimentación globular (VSG), hiperandrogenismo, hígado graso, cálculos biliares, osteoporosis, acantosis nigricans, síndrome del ovario poliquístico. A nivel internacional, en la actualidad no existe un criterio único para definir el SM. Desde la aparición de su primera definición oficial, hasta la actualidad, han surgido disímiles propuestas con el objetivo de identificar a los individuos que lo presentan y de estimar su prevalencia en diferentes poblaciones. Esos conceptos muestran diferencias, no solo con relación a los componentes que se proponen para su diagnóstico, sino también con respecto a los puntos de corte fijados para cada uno de ellos.(7,11,12,18) En la literatura consultada se encontraron cinco grupos de criterios, propuestos por organismos internacionales o locales de expertos, para el diagnóstico del SM; estas fueron las siguientes: 1. World Health Organization (Organización Mundial de la Salud, OMS)(18) 2. European Group for Study of Insulin Resistance (EGIR)(19) 3. National Cholesterol Education Programme (NCEP-ATP III)(20) 4. International Diabetes Federation Consensus Panel (IDF)(21) 5. American College of Endocrinology (ACE)(22)
  • 15. Todas las definiciones, de los organismos anteriormente citados, tienen en común el agrupar una serie de anormalidades en un mismo individuo, que le imprimen un mayor riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular, teniendo como base la resistencia insulínica.(8,11,17) A continuación se describen los diferentes criterios diagnósticos establecidos por dichas organizaciones. (Véase tabla) Organización Mundial de la Salud En el año 1998 la OMS estableció una definición provisional del SM que aún mantiene vigencia. Los criterios diagnósticos son los siguientes:(18) La presencia obligada de una de las cuatro condiciones que se relacionan a continuación: diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa, hiperglicemia en ayunas y resistencia a la insulina. Se considerarán los casos con el diagnóstico previo de DM aunque el individuo en el momento del estudio esté euglicémico como consecuencia del efecto terapéutico medicamentoso o no medicamentoso; las otras alteraciones en la regulación de la glucosa estarán dadas por una glicemia en ayunas ≥110 mg/dl (6,1 mmol/L) y/o por una glicemia a las 2 horas de poscarga de 75 g de glucosa ≥140 mg/dl (7,8 mmol/L). La RI se establece con la medición de la sensibilidad a la insulina, observándose una captación de glucosa por debajo del 25 percentil de la población en estudio, para los individuos en condiciones euglicémicas (hiperinsulinemia euglicémica con disminución en la captación de glucosa). Además del criterio anterior será necesario la existencia de dos o más de los siguientes criterios: 1. Presión arterial (PA) ≥140/90 mmHg. 2. Dislipidemia: triglicéridos (TG) ≥1,695 mmol/L, y/o cHDL en hombres ≤0,9 mmol/L y en mujeres ≤1,0 mmol/L. 3. Obesidad central: relación cintura/cadera en hombres >0,90 m y en mujeres >0,85 m, y/o índice de masa corporal (IMC) >30 kg/m2. 4. Microalbuminuria: excreción urinaria de albúmina ≥20 mg/min o relación albúmina/creatinina en orina ≥30 mg/g en 24 h. La OMS considera a la microalbuminuria como un elemento de considerable valor predictivo del RCV.(18) La utilización de esta definición del SM demanda realizar estudios del laboratorio no siempre disponibles, por su alto costo y complejidad técnica como es la evaluación de la RI. Por esa razón, en la actualidad tiene poca aplicación en la práctica médica diaria y su uso generalmente se circunscribe a las investigaciones científicas.(8,17,23) European Group for Study of Insulin Resistance (EGIR) A continuación de la definición de la OMS, en 1999, el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina realizó un comentario proponiendo excluir a la DM entre los criterios diagnósticos del SM. Posteriormente, en el año 2002, este grupo publicó su versión modificando los criterios de la OMS. Los criterios del EGIR son los siguientes:(19) 1. La obligatoria presencia de RI entre los individuos no-diabéticos, definida como el incremento del 25 % de los valores de insulina en ayunas. 2. Al anterior criterio deben asociarse dos o más de las siguientes condiciones: 3. Obesidad central: diámetro de cintura en los hombres ≥94 cm y en las mujeres ≥80 cm. 4. Dislipidemia: TG ≥2,0 mmol/L y/o cHDL <1,0 mmol/L, o estar en tratamiento por dislipidemia.
  • 16. 5. Hipertensión arterial: PA ≥140/90 mmHg o estar bajo tratamiento antihipertensivo. 6. Glucosa plasmática en ayunas ≥6.1 mmol/L (≥110 mg/dl) Las principales diferencias de los criterios establecidos por este grupo europeo,(19) con relación a los de la OMS,(18) están dadas porque el mismo se diseñó para utilizarse solamente en los pacientes no diabéticos. Al considerar el hiperinsulinismo en ayunas como el criterio obligatorio único para establecer el diagnóstico del SM en esos casos, sin requerir la medida de la sensibilidad a la insulina ligada a condiciones euglicémicas, lo convierte en un instrumento de mayor utilidad para las investigaciones epidemiológicas. Sin embargo, al requerirse la cuantificación de la insulinemia, técnica solamente disponible en laboratorios especializados, al igual que para los criterios de la OMS, se dificulta su utilización en la asistencia médica sistemática. Por otra parte, en los criterios del EGIR se elevan ligeramente los puntos de corte para los niveles de los lípidos sanguíneos, por lo que algunos casos considerados con SM según los criterios de la OMS quedarían excluidos al aplicarle los criterios del EGIR; lo mismo sucede para la circunferencia abdominal en el sexo masculino, y lo contrario ocurre para el sexo femenino, debido a las modificaciones que establece en los niveles de esa variable para considerar la obesidad abdominal. National Cholesterol Education Programme (NCEP-ATP III) En el año 2001, en el Tercer Reporte del Programa de Educación sobre el Colesterol, el Panel de Expertos en Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos (Third Report of the National Cholesterol Education Program -NCEP- Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults -ATP III-) propuso nuevos criterios diagnósticos para el SM. Estos se basaron en la presencia de tres o más de las siguientes alteraciones: obesidad abdominal, presión arterial elevada, glucosa plasmática en ayunas aumentada, triglicéridos sanguíneos elevados y cHDL disminuido en sangre. Posteriormente, en el año 2005, esos criterios se revisaron y se redujo el nivel de glicemia de 6,1 a 5,6 mmol/L en concordancia con el límite normal de glicemia en ayunas establecido por la Asociación Americana de Diabetes.(20) Los criterios de la NCEP-ATP III revisados son unos de los más utilizados en la actualidad.(20) Como se expresó anteriormente, para el diagnóstico del SM se considera la presencia de al menos tres de cualquiera de los siguientes elementos: 1. Obesidad abdominal: diámetro de cintura en los hombres >102 cm y en las mujeres >88 cm. 2. Presión arterial: valores ≥130/85 mmHg para ambos sexos, o que esté recibiendo tratamiento antihipertensivo. 3. Triglicéridos en ayuna: valores sanguíneos ≥1,70 mmol/L (≥150 mg/dl), o que esté recibiendo tratamiento farmacológico para la hipertrigliceridemia. 4. c-HDL en ayuna: valores sanguíneos <1,04 mmol/L (<40 mg/dl) en los hombres y <1,29 mmol/L (<50 mg/dl) en las mujeres, o que esté recibiendo tratamiento farmacológico para la hipercolesterolemia. 5. Glicemia en ayuna: valores plasmáticos ≥5,6 mmol/L (≥100 mg/dl) para ambos sexos; o que esté con un diagnóstico previo y adecuado de diabetes mellitus o de alteración a la tolerancia de la glucosa, encontrándose o no bajo un régimen terapéutico hipoglicemiante medicamentoso o no medicamentoso.
  • 17. La cifra del perímetro de cintura, en ocasiones se ha modificado para Latinoamérica; se extrapolaron las mensuraciones aplicadas a la población asiática, considerándose anormal valores >90 cm en el hombre y >80 cm en la mujer.(17) No obstante, la mayoría de los autores consideran que se debe continuar utilizando los niveles establecidos y modificados por la NCEP-ATP III; esto permitirá comparar las investigaciones que se realicen en diversas regiones del mundo, teniendo en cuenta que los criterios de esta organización figuran entre los más utilizados debido a su utilidad práctica y eminentemente clínica; a ello se asocia la sencillez para realizar los exámenes de laboratorio que se requieren, lo que a diferencia de los criterios del grupo de trabajo de la OMS, la convierte en una factible herramienta aplicable en los estudios de pesquisaje masivo.(8,24,25) Álvarez CA y col.,(26) basados en estudios de prevalencia del SM en población española utilizando diferentes criterios diagnósticos, plantearon que aunque los principios del NCEP-ATP III son fáciles de aplicar en la consulta diaria en atención primaria, se deberían realizar estudios epidemiológicos para conocer su correlación con la resistencia a la insulina. Esto permitiría unificar criterios a la hora de su definición, base fundamental para los estudios de prevalencia del SM en distintas poblaciones, ya que de esta forma, con un tratamiento adecuado, se podría disminuir la morbimortalidad cardiovascular en determinada población. International Diabetes Federation Consensus Panel (IDF) Debido al enorme impacto del SM sobre la salud pública, en los últimos años se han realizado importantes investigaciones que originaron avances en el conocimiento de este complejo síndrome. Las dificultades antes apuntadas, con relación a la existencia de múltiples definiciones y los inconvenientes que traen al pretender establecer comparaciones con los resultados obtenidos en los diferentes estudios realizados, llevó a la Federación Internacional de Diabetes a elaborar una nueva definición que pudiera tener alcance universal. La nueva definición de consenso se presentó por la IDF durante el Primer Congreso Internacional de Prediabetes y Síndrome Metabólico, celebrado en Berlín, Alemania, en abril de 2005.(21) Esta definición comparte la mayoría de los criterios del NCEP-ATP III, pero en ella se instituye a la obesidad abdominal como condición indispensable, a la que se deben de asociar al menos otros dos criterios para establecer el diagnóstico del SM. Los criterios están definidos de la siguiente manera:(21) 1. Obesidad abdominal: criterio indispensable que se determina con medidas del perímetro abdominal específicas para los distintos grupos étnicos y no para el país de residencia; para Europa el límite se fija a ≥94 cm en varones y ≥80 cm mujeres. 2. Presión arterial: valores ≥130/85 mmHg para ambos sexos, o que esté recibiendo tratamiento antihipertensivo. 3. Triglicéridos en ayuna: valores sanguíneos ≥1,70 mmol/L (≥150 mg/dl), o que esté recibiendo tratamiento farmacológico para la hipertrigliceridemia. 4. c-HDL en ayuna: valores sanguíneos <1,04 mmol/L (<40 mg/dl) en los hombres y <1,29 mmol/L (<50 mg/dl) en las mujeres, o que esté recibiendo tratamiento farmacológico para la hipercolesterolemia. 5. Glicemia en ayuna: valores plasmáticos ≥5,6 mmol/L (≥100 mg/dl) para ambos sexos; o diabetes mellitus preexistente. La propuesta de este grupo toma en cuenta tanto las particularidades clínicas como los más recientes resultados científicos y establece criterios diagnósticos aplicables en diferentes contextos. Además, ofrece parámetros adicionales para los estudios epidemiológicos y de investigación. El grupo de consenso de la IDF estableció parámetros adicionales que deben emplearse en estudios investigativos para
  • 18. determinar su capacidad de pronosticar la enfermedad cardiovascular o la diabetes. Estas investigaciones también permitirán ajustar aun más la definición de SM y validar la nueva definición clínica en diferentes grupos étnicos.(12,21) Sin embargo, Assmann G y col.,(27) comparando los criterios de la NCEP-ATP III y la IDF en poblaciones europeas y norteamericanas, encontraron que los de los de la IDF tienen un bajo poder predictivo para eventos coronarios. American College of Endocrinology (ACE) En el año 2003, el Colegio Americano de Endocrinología publicó los criterios que consideraban de mayor importancia para el diagnóstico del SM. (22) Al igual que en la definición dada por el EGIR, en esta se excluyó a la DM tipo 2, y se le prestó mayor importancia al resto de los criterios que consideró la NCEP-ATP III; sin embargo, en la literatura revisada se encontraron escasas publicaciones que hacen referencia al uso de los criterios del ACE.(17,28) Prevalencia del Síndrome Metabólico con relación al criterio diagnóstico Los elementos anteriormente comentados, evidencian la existencia de múltiples denominaciones y criterios diagnósticos para el SM. Por tanto, la prevalencia de este síndrome varía en dependencia del criterio diagnóstico que se utiliza; no obstante, independientemente del concepto que se aplique se ha encontrado una progresión ascendente de las tasas de prevalencia en todo el mundo, la cual también se modifica según la población, el sexo y la etnia analizada.(29,30) Así, un estudio en pacientes cardiológicos en Argentina identificó frecuencias que oscilan entre el 45,7 %, aplicando los criterios de la NCEP-ATP III, y el 55,2 %, cuando se utilizaron los criterios de la IDF.(3) En los Estados Unidos de Norteamérica, en el National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III), la tasa de prevalencia ajustada a la edad al aplicar los criterios de la NCEP-ATP III fue de 23,9 % (hombres 24,2 % y mujeres 23,5 %), y al utilizar los criterios de la OMS fue de 25,1 % (hombres 27,9 % y mujeres 22,6 %); la prevalencia en afroamericanos y latinoamericanos (mexicanos) fue mayor al utilizar los criterios de la OMS, y la diferencia más pronunciada se observó en hombres afroamericanos, con una prevalencia de 16,5 % de acuerdo a la NCEP-ATP III y de 24,9 % con base a los criterios de la OMS.(30) En Colombia, en una población abierta, según los criterios de la NCEP-ATP III, se encontró que casi uno de cada cuatro adultos presentaba SM (22 %), sin mostrar diferencias significativas entre el sexo.(31) También se ha investigado que el SM es común en los adultos de mediana edad y mayores, y el predominio del mismo en estos últimos puede oscilar entre el 30 % y 50 % en los estudios poblacionales realizados en Japón.(32) En Chile, la Encuesta Nacional de Salud que se realizó en el 2003, utilizando la definición de la NCEP-ATP III, informó una prevalencia del SM de 23 % sin diferencias por sexo.(17) En España, recientemente se comunicó una prevalencia del SM para diabéticos tipo 2, según los criterios de la NCEP-ATP III de 63,2 %, y según la OMS de 81,1 %.(11) No existe una definición consensuada internacionalmente, y a veces se ha criticado que los criterios diagnósticos utilizados son ambiguos e incompletos, por ello tal vez sea más útil hablar del SM en términos de concepto que como entidad clínica, pues, entre otros aspectos, no existe un tratamiento farmacológico específico para este diagnóstico.(8) Si bien el problema de fondo sobre los componentes que integran el SM y la
  • 19. importancia que asumen como riesgo para eventos vasculares y su progresión a DM tipo 2 parece estar resuelto, la cuestión de forma continúa en discusión, debido principalmente, a la falta de unanimidad para acordar el punto de corte que defina la obesidad, ya que entre las otras variables no parece haber discordancia significativa. La obesidad abdominal (perímetro de cintura), el componente más relacionado con la insulinorresistencia, ha dejado de ser un componente obligatorio en la definición del SM, pero el punto de corte ha quedado librado a la población y etnia en estudio. Este hecho, sumado a las diferencias de sexo, la genética y las pautas ambientales, socioeconómicas y culturales, hace que la prevalencia del SM varíe según las poblaciones estudiadas.(33) Por otra parte, el SM implica un aumento del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, en pacientes con o sin antecedentes de acontecimientos cardiovasculares. La enfermedad cardiovascular y sus complicaciones, como resultado de la aterosclerosis, constituyen la causa principal de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con diabetes tipo 2. El SM constituye, por tanto, uno de los principales problemas, no solo para los pacientes diabéticos, sino para la población general.(11,17) El RCV del SM depende de los factores de riesgo presentes en ese individuo y no es mayor que la suma de los componentes que lo determinan, pero por lo general triplica el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (hasta el 80 % de los pacientes que padecen SM mueren por complicaciones cardiovasculares). También se asocia a un incremento global de la mortalidad por cualquier causa.(8) En España, Rodríguez A y col.(11) observaron, en los pacientes con SM, un incremento del riesgo relativo de padecer una cardiopatía coronaria del 47 %; cuantos más criterios cumpliera un paciente, de acuerdo con cualquiera de las tres definiciones (OMS, IDF o NCEP-ATP III), mayor era el riesgo promedio de presentar una cardiopatía coronaria. El RCV de los pacientes con SM es variable y difícil de calcular al no contemplarse en las tablas algunos factores incluidos en la definición del síndrome (obesidad, hipertrigliceridemia o alteraciones glucémicas); utilizando los criterios del NCEP-ATP III el RCV es algo menor que cuando se utilizan los criterios de la OMS; según datos del estudio Framingham, el RCV a los 10 años en los varones con SM generalmente está entre el 10-20% y en las mujeres se situaría por debajo del 10 %.(8) La constante revisión de los aspectos conceptuales del SM ha generado múltiples interrogantes; algunas de ellas son: ¿cuál definición debería utilizarse para su diagnóstico?; si bien es cierto que el diagnóstico de SM es preciso, ¿necesita serlo?; ¿es necesario hacer el diagnóstico de SM en la práctica clínica?; ¿los criterios diagnósticos propuestos son adecuados?; ¿cómo está afectada la población con este síndrome? La importancia clínica del diagnóstico del SM se ha debatido en los últimos años; recientemente un panel de expertos de la OMS opinó que el SM es más un concepto fisiopatológico que una herramienta de uso clínico. Más allá de este debate, existe consenso en que la identificación de individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes o eventos cardiovasculares, por presentar un mayor grado de RI e hiperinsulinemia compensadora, es el tema central.(34) No obstante, los elementos epidemiológicos mostrados en esta revisión patentizan la importancia de utilizar el concepto de SM en la práctica médica asistencial, fundamentalmente como herramienta de trabajo en la atención primaria de salud para el diseño de estrategias de promoción y prevención. De igual manera, en ese y otros niveles de atención médica, la evaluación del SM pudiera emplearse como factor pronóstico no solo para el desarrollo de eventos
  • 20. cardiovasculares primarios, sino para la evolución clínica de los mismos en cuanto al desarrollo de complicaciones, mortalidad, recurrencia y otros aspectos. Por otra parte, cuando solamente coexisten algunos de los factores, pero no se cumplen todos los criterios para diagnosticarlo, constituye una alerta para mantener la vigilancia del paciente. Por tanto, su diagnóstico completo o parcial, de solo algunos criterios, promueve la generación de acciones por parte del personal de salud y del propio individuo. En resumen, a pesar de existir diferentes grupos de criterios para el diagnóstico del SM, el más utilizado en estudios poblacionales es el de la NCEP-ATP III. La prevalencia de este síndrome varía, en una misma población, en dependencia del criterio diagnóstico utilizado. La importancia clínica de su diagnóstico se relaciona con el potencial impacto que tiene en la morbilidad y mortalidad cardiovascular, en pacientes con y sin diabetes, al constituir un indicador de elevado RCV. Se necesita llegar a un consenso internacional sobre los criterios que se deben utilizar para diagnosticarlo de manera uniforme. ANEXO Resumen de los criterios diagnósticos del síndrome metabólico según los diferentes grupos internacionales Criterios diagnósticos OMS EGIR NCEP-ATP III IDF Insulinoresistencia e hiperinsulinismo compensador Disminución de la captación de glucosa en condiciones euglicémicas, con hiperinsulinemia* Insulinemia >25% de los valores en ayunas en no- diabéticos* No lo considera No lo considera Metabolismo hidrocarbonato Glicemia en ayunas (mmol/L) ≥6.1* ≥6.1 ≥5.6 ≥5.6 PTG (mmol/L) ≥7,8* No lo considera Alterada previamente No lo considera Otros DM* No lo considera DM DM Metabolismo lipídico Triglicéridos (mmol/L) ≥1,695 ≥2,0 o tratamiento ≥1,70 o tratamiento ≥1,70 o tratamiento cHDL (mmol/L) M ≤0.9 F ≤1.0 <1.0 o tratamiento M<1.04 F<1.29 o tratamiento M<1.04 F<1.29 o tratamiento Presión arterial (mmHg) ≥140/90 ≥140/90 o HTA ≥130/85 o HTA ≥130/85 o HTA Obesidad CA (cm) M >90 F >85 M ≥94 F ≥80 M>102 F>88 Variable según grupo étnico* IMC (kg/m2) >30 No lo considera No lo considera No lo considera Otros Microalbuminuria Positiva No lo considera No lo considera No lo considera
  • 21. *Criterio de obligatoriedad para establecer el diagnóstico del Síndrome Metabólico, que para la OMS se requiere la presencia de al menos uno de los cuatro criterios de obligatoriedad: M-sexo masculino; F-sexo femenino; cHDL-colesterol asociado a lipoproteína de alta densidad; CA-diámetro de cintura abdominal; IMC-índie de masa corporal; DM-diagnóstico previo de diabetes mellitus; HTA-diagnóstico previo de hipertensión arterial aunque esté normotenso en el momento del estudio; Tratamiento- se refiere a presentar valores normales de los lípidos en el momento del estudio pero está bajo tratamiento por diagnóstico previo; Microalbuminuria positiva- se considera cuando la excreción de albúmina ≥20 mg/min o la relación albúmina/creatinina en orina es ≥30 mg/g en 24 h. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización de Naciones Unidas. Proyecto de resolución presentado por el Presidente de la Asamblea General. Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles. 16 de septiembre de 2011. 2. Barrera MP, Pinilla AE, Cortés E, Mora G, Rodríguez MN. Síndrome metabólico: una mirada interdisciplinaria. Rev Colomb Cardiol. 2008;15(3):111-26. 3. Vicario A, Cerezo GH, Zilberman, Del Sueldo M. Prevalencia del síndrome metabólico en la consulta cardiológica y utilidad de la percepción médica como herramienta diagnóstica. Estudio CARISMA (Caracterización y Análisis del Riesgo en Individuos con Síndrome Metabólico en la Argentina). Rev Fed Arg Cardiol [Internet]. 2011 [citado 10 Nov 2011];40(2):152-7. Disponible en: http://www.fac.org.ar/1/revista/11v40n2/art_orig/arorig03/vicario.pdf 4. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet. 2005;366 (9491):1059-62. PubMed; PMID: 16182882. 5. Gimeno JA, Lou Arnal LM, Molinero Herguedas E, Boned Julián B, Portilla Córdoba DP. Influencia del síndrome metabólico en el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes tipo 2. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2004 [citado 10 Nov 2011];57(6):507- 13. Disponible en:http://www.revespcardiol.org/sites/default/files/elsevier/pdf/25/25v57n06a1306 2916pdf001.pdf 6. Schnell M, Domínguez Z, Carrera C. Aspectos genéticos, clínicos y fisiopatológicos del Síndrome Metabólico. An Venezuel Nutric. 2007;20(2):92-8. 7. Vindas G. Síndrome Metabólico. Rev Med Costa Rica y Centro América. 2006;LXIII(575):77-9. 8. Alonso AA. Síndrome Metabólico [Internet]. Fisterra. Guías Clínicas 2008;8(44). Disponible en:www.fisterra.com/guias2/Smetabolico.asp Guías Clínicas/ 9. López ME, Sosa MA, María NP. Síndrome Metabólico. Rev Posgrad de la Cátedra de Med [Internet]. 2007 [citado 10 Nov 2011];(174):12-5. Disponible en: http://med.unne.edu.ar/revista/revista174/3_174.pdf
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